SUSAN PONCY MD, FACOG
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL PACIENTE Nombre: _______________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Edad: ____________ Dirección: _____________________________ Ciudad: ___________ Estado: ____Código Postal: _____ Teléfono particular: _________________ Teléfono celular: ____________ Raza/origen étnico: _________ Estado civil: _______ N.º SS: _______________________N.º de Licencia de conducir: ________________ Empleador:_______________________ Ocupación: ______________ N.º del trabajo: _________________ Nombre del cónyuge: ____________________ Empleador: _____________Teléfono: __________________ Contacto para caso de emergencia: __________________ Teléfono: _____________ Relación: __________ Nombre de la compañía de seguro primario: ____________________________________________________
Nombre y fecha de nacimiento del suscriptor: _________________________________________________ Nombre del médico de cabecera: _______________________________ Teléfono: ____________________ Referido por:______________________________________________________________________________
Nombre de la farmacia: ________________________
Teléfono de la farmacia: _____________________
Ubicación: _____________________________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________ Garantía de pago: Entiendo por completo que soy directamente responsable del pago a los médicos de este consultorio por todos los servicios médicos que se me presten. También entiendo que todas las facturas son pagaderas y vencen al momento en que se prestan los servicios, a menos que se hayan realizado otros arreglos. Acepto pagar todos los costos de cobro incluyendo honorarios razonables de abogado y costos en el caso que sea necesario presentar una demanda para efectuar el pago. Autorizo que los pagos se realicen directamente a mi médico. Autorización para divulgar información: Por la presente autorizo a los médicos de este consultorio a divulgar cualquier información obtenida durante mis exámenes o tratamiento a mi compañía de seguro con el fin de procesar cualquier reclamación de seguro. Asignación de beneficios de seguro: Si este consultorio presenta reclamaciones de seguro en mi nombre, por la presente autorizo el pago directo de los beneficios a los médicos de este consultorio por el tratamiento médico o quirúrgico que haya recibido. En esta circunstancia, entiendo que soy financieramente responsable por cualquier cargo que no cubra mi seguro. Permito que se use una copia de la autorización en lugar del original. Nombre en letra de molde: 1004 S. DIXIE HWY. SUITE 201, JUPITER. FL 33458
Firma:
Fecha: TELÉFONO: 561-745-7094 - FAX: 561-741-5584
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FORMULARIO DE HISTORIAL Nombre: _____
Fecha de nacimiento:
Fecha:
__
Motivo de la consulta: ________________________________________________________________________ ¿Qué medicamentos está tomando? (Incluyendo: hormonas, cremas, vitaminas y suplementos)
Alergias a medicamentos:_____________________________________________________________________ Indique todas las cirugías que ha tenido:_________________________________________________________ Historial menstrual: Edad de la primera menstruación: _____________ Edad del último período: ____________ Duración habitual (días): __________ Período:___________ Días:__________ Flujo: Ligero Moderado Intenso Dolores o calambres: Sí No Regular: Sí No ¿Qué anticonceptivo está usando? (Incluyendo vasectomía)____________________________________________ Fecha del último Papanicolau:_______ Mamografía: _______ Densidad ósea: _______ Colonoscopia: _________
Año
Indique los embarazos (incluyendo abortos naturales o provocados) Sexo Vaginal/Cesárea A término/prematuro Complicaciones
Historial familiar de enfermedades (incluyendo diabetes, cáncer, enfermedades mentales, etc.): Madre: Padre: Hermano: Hermana:
Vive/salud Vive/salud Vive/salud Vive/salud
ANTECEDENTES PERSONALES Marque las opciones que correspondan o si ha recibido tratamiento en el pasado: Asma
Pap anormal
Ansiedad
Anemia
EPOC
Cáncer cervical
Depresión
Diabetes
Endometriosis
Epilepsia
Cáncer de mama
Herpes genital
Cardiopatía
Colesterol alto
VPH
Cáncer de ovario
Dolores de cabeza (migrañas)
Insuficiencia renal
Enfermedad de la tiroides
Accidente cerebrovascular
Cáncer de colon
Osteopenia
Osteoartritis
Osteoporosis
Paperas
Hipertensión arterial
Trastorno alimenticio
Úlceras gástricas
Sarampión
Otro:
ETS:
Usted es: Casada Soltera Separada Divorciada Viuda Ocupación:___________________________ Bebidas alcohólicas: Nunca Mod. Diariamente A veces ¿Fuma? No Sí, si fuma ¿cuánto?_____ Sexualmente activa: Sí No ¿Ha sido abusada sexualmente? __________________ 1004 S. DIXIE HWY. SUITE 201, JUPITER. FL 33458
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FORMULARIO ANUAL
Nombre: _____________________________________________ Fecha: ______________________________ ¿Ha recibido la vacuna de neumonía (Pneumovax)? Sí No
Si, sí, cuando:______________________
¿Refuerzo contra la vacuna de neumonía (Prevnar)? Sí No
Si, sí, cuando:______________________
¿Se ha caído en el último año (Si 65 años o más por favor respuesta)? Sí No Si es así, por favor escriba: 1 caída con lesión en el último año 2 o más caídas con lesiones en el último año 1 caída sin lesiones en el último año 2 o más caídas sin lesiones en el último año ¿Tiene poco interés o placer en hacer las cosas?
Sí No
¿Se siente triste, deprimido o sin esperanza?
Sí No
Si NO a las 2 preguntas anteriores, por favor parar aquí. En las últimas 2 semanas, ¿cuántas veces ha experimentado cualquiera de los siguientes problemas? Nunca 0
Varios Días 1
More than Half the days 2
Everyday 3
¿Problemas para conciliar o mantener el sueño o dormir demasiado? ¿Sensación de cansancio o tener poca energía? ¿Falta de apetito o comer en exceso? ¿Se siente mal consigo mismo, o que es un fracasado, o defraudado o que ha defraudado a su familia? Dificultad para concentrarse en las cosas, como leer el periódico o ver la televisión. ¿Se mueve o habla tan lentamente que otras personas pueden darse cuenta? O lo contrario, ¿esta tan inquieto o intranquilo que necesita moverse más de lo habitual? ¿Tiene pensamientos de que usted estaría mejor muerto, de hacerse daño de alguna manera? PUNTAJE TOTAL __________________ 1-4 depresión mínima 5-9 La depresión leve 10-14 depresión moderada 15-19 La depresión moderadamente grave 20-27 depresión severa 1004 S. DIXIE HWY. SUITE 201, JUPITER. FL 33458
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Aviso a nuestros pacientes de la visita de cuidado preventivo Muchas compañías de seguro ofrecen algunos beneficios de cuidado preventivo (también llamada visita anual, visita ginecológica o anual) y nos gustaría aprovechar esta oportunidad para informarle lo que incluye. Un examen de cuidado preventivo incluye una evaluación y un examen específicos para la edad, la extracción de una muestra para el Papanicolau y un examen de mamas. Esta visita también incluye temas específicos para su grupo etario pero no son extensos. Si tiene un problema que necesita atención inmediata, obtenga la derivación de su médico de cabecera si lo requiere su compañía de seguro y notifíquenos al momento de su llegada. Es posible que deba programar su visita de cuidado preventivo para otro día ya que las citas se programan según la naturaleza de la visita. Si no es un problema urgente, puede optar por hacer su visita preventiva ahora y volver otro día para la consulta para que podamos evaluar su problema de manera integral y exhaustiva. Si es una paciente de Medicare, Medicare ayuda a pagar una prueba de Papanicolaou, examen pélvico y examen clínico de mamas cada 24 meses. Para algunas mujeres, Medicare puede ayudar a pagar una prueba de Papanicolaou cada 12 meses. Asegúrese de hablar con su médico/proveedor de atención médica para saber con qué frecuencia necesita estos exámenes para mantenerse saludable. Medicare requiere que usted pague la parte restante del examen de cuidado preventivo o cualquier otro servicio no cubierto.
Gracias por su cooperación. Nombre del paciente: ___________________________________________ (En letra de molde) Firma del paciente: ________________________________________ Fecha: __________________
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Autorizo a divulgar mi información médica a un familiar/amigo: Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento
Dirección:
Ciudad:
Estado:
CÓDIGO POSTAL
Yo, __________________________, por la presente autorizo a Jupiter Medical Specialists Women’s Services a divulgar cualquiera y toda información protegida de salud {PHI} incluida en mi historia clínica a la(s) persona(s) indicadas a continuación. Esto incluye estado del paciente, consultas de tratamiento o financieras proporcionadas por Jupiter Medical Specialists Women’s Services. Nombre
Relación con el paciente
Las personas que no figuran abajo no están autorizadas para recibir información sobre mis servicios en este centro. Por lo tanto, libero a Jupiter Medical Specialists Women’s Services de toda responsabilidad legal u obligación por divulgar mi información protegida de salud {PHI} como se indica y autoriza en la presente. Esta autorización es válida hasta el año 20____ a menos que yo la revoque. {se requiere un año} Puedo revocar esta autorización en cualquier momento.
Firma del paciente:__________________________________________________ Fecha:___________________ (o representante personal) Relación con el paciente: _____________________________________________ Fecha:___________________ Testigo: ___________________________________________________________ Fecha:___________________
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Acuse de recibo del aviso de prácticas de privacidad/HIPAA Es la política de nuestra práctica que todos los médicos y el personal mantengan la integridad y la confidencialidad de la información protegida de salud {PHI} sobre nuestros pacientes. Esta política tiene el objetivo de asegurar que nuestra práctica y nuestros médicos y personal tengan la información médica y PHI necesarias para brindar la atención médica de la más alta calidad posible y al mismo tiempo proteger la confidencialidad de la PHI. Entiendo y acepto mi derecho como paciente de esta práctica sobre mi PHI. También entiendo que Jupiter Medical Specialists Women’s Services se reserva el derecho a cambiar las prácticas de privacidad que se describen en el Aviso de prácticas de privacidad. Estoy al tanto de que puedo obtener un aviso revisado de prácticas de privacidad al contactar con la oficina y solicitar que se me envíe una copia revisada por correo o al pedir una en el momento de mi visita.
Nombre en letra de molde del paciente o representante personal
Fecha
Firma del paciente o representante personal
Fecha
Información sobre la transfusión de sangre En raras situaciones de emergencia se puede necesitar sangre durante una cirugía. ¿La transfusión de sangre es aceptable en una emergencia? SÍ NO
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Acuse de recibo del Aviso de prácticas de privacidad Al firmar abajo, acepto que he revisado el Aviso de prácticas de privacidad de la compañía y sus subsidiarias y afiliados. Entiendo que hay copias del Aviso de prácticas de privacidad disponibles en el sitio web de la compañía y copias impresas disponibles en la oficina y que puedo llevarme una de ellas. Es obligatorio que me proporcionen el Aviso de prácticas de privacidad conforme a la Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico de 1996, con sus eventuales modificaciones, y su enmienda por la Ley de Tecnología de la Información de Salud para la Salud Económica y Clínica (la “Ley HITECH”), Título XIII de la División A y Título IV de la División B de la Ley de Recuperación y Reinversión Americana de 2009 y cualquier reglamento de aplicación.
Fecha de vigencia del aviso: 23 de septiembre de 2013
Paciente: ________________________________
Fecha: ______________________
(Nombre en letra de molde)
Firma del paciente:________________________
o
Representante del paciente: ___________________
Fecha: ______________________
Relación con el paciente: ____________________
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