VALORACIÓN KINÉSICA DEL PACIENTE RESPIRATORIO Métodos de valoración – Disnea – Tos – Expectoración – Estática y la dinámica de la caja torácica y la columna dorsal – Patrón ventilatorio - Ruidos respiratorios – Músculos respiratorios – Volúmenes y flujos pulmonares – Maniobra inhalatoria – Capacidad funcional y tolerancia a la actividad Física -

INTRODUCCION Uno de los puntos más importantes dentro de la intervención asistencial en fisioterapia lo constituye la valoración del paciente. Es en función de los datos obtenidos de la misma que el kinesiólogo puede seleccionar aquellas técnicas de tratamiento que considere más adecuadas a cada caso en particular a fin de obtener los resultados perseguidos. En la actualidad a los clásicos procedimientos de valoración, como la escala de Sadoul para la valoración de la disnea, la auscultación y la palpación para la localización de secreciones y la toracometría para valoración de la capacidad de expansión torácica se le suman otros como son la espirometría y la medición de las presiones espiratorias estáticas máximas, cuyo uso no se circunscribe únicamente al diagnóstico de la función respiratoria sino que se aplican para la planificación del tratamiento kinésico, el control de la evolución de los pacientes y de la eficacia de las técnicas utilizadas. Los parámetros de valoración del paciente respiratorio son los siguientes: - La disnea - La tos - La expectoración - La estática y dinámica de la caja torácica y la columna dorsal - El patrón ventilatorio - Los ruidos respiratorios - La musculatura respiratoria - Los volúmenes y flujos pulmonares

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La maniobra inhalatoria La saturación de oxígeno La capacidad funcional y tolerancia a la actividad física

VALORACIÓN DE LA DISNEA La disnea se describe como una sensación subjetiva de falta de aire, asociada a una percepción de mayor trabajo respiratorio. Durante la misma se pierde el automatismo de la respiración, que pasa a un plano conciente como una respiración dificultosa con relación al nivel de actividad física desarrollada. El hecho de que se trate de una sensación subjetiva la hace mas difícil de valorar. Escala de Sadoul Grado 0: Ausencia de disnea Grado 1: Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de escaleras Grado 2: disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en una ligera subida Grado 3: disnea durante la marcha normal en terreno llano. Grado 4: la disnea se presenta con la mancha lenta Grado 5: la disnea se presenta ante mínimos esfuerzos. Además de su intensidad es necesario valorar otros aspectos relacionados a este síntoma: la forma de instauración, la presencia de factores desencadenantes específicos, la presencia de ruidos respiratorios acompañantes y la existencia de variaciones a lo largo del día.

La relación entre el origen de la disnea con alteraciones en la mecánica ventilatoria y la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios, determina que el abordaje terapéutico esté encaminado fundamentalmente hacia las técnicas de kinesioterapia respiratoria que corrijan las alteraciones en la mecánica ventilatoria, mejoren la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios y disminuyan el trabajo ventilatorio. VALORACIÓN DE LA TOS La tos es un acto reflejo de defensa que sobreviene en respuesta a la irritación de los receptores químicos y mecánicos de la vía aérea por diferentes estímulos. Su mecanismo de producción se resume en un escape brusco de aire generado por la apertura repentina de la glotis tras un aumento de las presiones intratorácica e intrabdominal por contracción de la musculatura abdominal. Los principales aspectos que el kinesiólogo tiene que valorar en relación con la tos son el tipo de tos y la eficacia de la misma. - Tipo de Tos La tos puede ser irritativa o ineficaz, seca , persistente y con sensación de quemazón en la vía aérea o productiva o eficaz, que moviliza secreciones y va acompañada de expectoración. - Eficacia de la tos En ciertas condiciones patológicas la eficacia de la tos disminuye, circunstancias tales como la depresión del centro respiratorio, la debilidad de la musculatura respiratoria, el dolor, las alteraciones bronquiales que ocasionan una disminución de los flujos espiratorios o la propia falta de colaboración del paciente. El kinesiólogo ha de analizar las causas de la ineficacia de la tos, pues es a través de sus técnicas que podrá eliminar algunas como por ejemplo el dolor

postcirugía torácica a través de técnicas de contención de la incisión, otras podrán ser minimizadas, y otras no tendrán solución dentro de nuestro campo de actuación del profesional. Otros aspectos a valorar en relación a la tos son su horario de aparición y las circunstancias desencadenantes. VALORACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN La expectoración se define como la expulsión por la boca de los productos de secreción, de exudación y de destrucción celular de las vías respiratorias que tienen lugar cuando su producción es superior a la fisiológica, estimada en 10 ml/día. Al valorar la expectoración hay que tener en cuenta: - Su procedencia, diferenciando las secreciones procedentes de las vías aéreas inferiores, de las procedentes de las vías aéreas superior y por tanto supraglóticas. - Su composición, las secreciones bronquiales están compuestas en un 90-95% de agua, en un 0,7-1,2% de elementos minerales y el resto por lípidos, ácidos, proteínas y mucinas. Las alteraciones en la composición química de las secreciones causan alteraciones en sus características físicas, produciendo cambios en su comportamiento como fluidos. - Su deglución, en determinados casos la expectoración se pierde al ser deglutida por el paciente. La valoración del volumen, aspecto, y olor de las secreciones se realiza recogiendo las secreciones del paciente en un recipiente transparente. La valoración de las propiedades reológicas comprende el estudios de la viscosidad (la resistencia de las secreciones a derramarse

uniformemente) y la filancia (la capacidad de formar hilos). La valoración de la viscosidad se realiza sometiendo al recipiente donde se recogieron las secreciones a diferentes maniobras de inversión e inclinación lateral, observando como se desplaza la secreción por acción de la gravedad. La escala de Keal establece cuatro grados de viscosidad en función del comportamiento de las secreciones ante dichas maniobras: Grado 1: secreciones fuertemente adheridas al las paredes del recipiente. Grado 2: desplazamiento lento por las paredes del recipiente. Grado 3: desplazamiento en bloque de las secreciones sin fragmentarse. Grado 4: La expectoración líquida se derrama fácilmente. El estudio de las características de las secreciones es de gran utilidad a la hora de realizar la selección de las técnicas de desobstrucción bronquial. VALORACIÓN DE LA ESTÁTICA Y DENÁMICA DE LA CAJA TORÁCICA Y LA COLUMNA DORSAL. - Inspección - Toracometría - Test de Shober dorsal La inspección del tórax se realiza con el tórax del paciente desnudo en los planos frontal y sagital. Por constitución existen dos clases de tórax: el largo y estrecho y el tórax ancho y corto. A través de la inspección detectamos anomalías en la configuración torácica fruto de alteraciones de la estática de la columna vertebral (como por ejemplo la cifosis y la escoliosis) o de situaciones patológicas concretas (como por ejemplo el tórax en tonel del enfermo pulmonar obstructivo crónico ) La toracometría permite la valoración de los perímetros torácicos y la capacidad de

expansión de la caja torácica a través de una cinta métrica. Se efectúa a tres niveles: nivel superior o axilar, nivel medio o xifoideo y nivel inferior o subcostal. El test de Shoeber dorsal nos informa sobre la flexibilidad de la columna dorsal (ver test de Shober – semiología de Columna vertebral) Las alteraciones en la estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal pueden ser corregidas y tratadas a través de técnicas de kinesioterapia respiratoria y kinesioterapia especial. VALORACIÓN DEL PATRON VENTILATORIO Se realiza fundamentalmente a través de la inspección. Los principales aspectos son: - la localización de la respiración: costal superior, costal inferior o diafragmático abdominal. - La coordinación entre el tórax y el abdomen: en condiciones normales tórax y abdomen se expanden durante la inspiración de manera simultánea. - El ritmo de la respiración: en condiciones normales el ritmo de la respiración es de 16 respiraciones por minuto, con una relación inspiraciónespiración de 1:2 y un volumen corriente de 500ml - El modo ventilatorio: respiración naso-nasal, naso-bucal o buco-bucal. Las alteraciones del patrón ventilatorio serán corregidas a través de las técnicas de kinesioterapia respiratoria que permiten al paciente tomar conciencia de los errores que comete en su patrón ventilatorio y realizar su corrección. VALORACIÓN DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Los ruidos respiratorios que produce el paso del aire a través de la faringe y el

árbol traqueobronquial se valoran con un estetoscopio a través de la auscultación. Este método nos permite efectuar el control del paciente antes, durante y después de la intervención kinésica. Durante su realización, que será siempre ordenada, simétrica y bilateral, el kinesiólogo establecerá la intensidad de los ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, ruido laringotraqueal), su correcta localización y la presencia de ruidos agregados (sibilancias, roncus, estertores, etc). La auscultación nos permite fundamentalmente adecuar las técnicas de desobstrucción bronquial a cada caso en particular, así como también nos permite observar la ventilación y su evolución fruto de la aplicación de las técnicas de kinesioterapia respiratoria y el efecto de ciertos medicamentos suministrados por vía inhalatoria sobre la vía aérea (broncodilatadores) VALORACIÓN DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA Clasificación de los procedimientos  Analíticos: valorar de forma aislada cada uno de los músculos que intervienen en la respiración o Manuales o Instrumentales: estudio de la señal electromiográfica emitida por el músculo durante su contracción.  Globales: valoran de forma conjunta la musculatura respiratoria. o Métodos para medir la fuerza muscular (la determinación de la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima) o Métodos para medir la resistencia muscular (la determinación de la

máxima ventilación voluntaria)  Métodos analíticos manuales Dentro de los músculos respiratorios se destacan el diafragma y el transverso del abdomen dada su importante participación dentro de la mecánica respiratoria. En el caso del diafragma por ser el principal músculo inspiratorio, responsable del 60% del volumen corriente de un sujeto en decúbito supino. Su valoración se basa en la palpación por parte del kinesiólogo a nivel del ángulo epigástrico del descenso de las cúpulas diafragmáticas durante la inspiración, y la observación de la expansión del abdomen fruto del empuje en sentido caudal que ejerce el diafragma sobre las vísceras abdominales. En el caso del transverso del abdomen, su particular disposición en el abdomen hace que constituya una verdadera cincha que ejerce de sostén de las vísceras abdominales, ocasionando su contracción una depresión visible de la pared abdominal y un empuje en sentido craneal del diafragma, constituyéndose como su agonista más directo. 

Métodos globales de valoración de la fuerza muscular Se define a la fuerza muscular como la capacidad de un músculo para generar esfuerzos máximos. En el caso de los músculos respiratorios estos esfuerzos máximos se transforman en cambios de presión en el interior de la vía aérea, presión que puede medirse a nivel de la boca, con la glotis abierta y la vía aérea ocluida, utilizando para ello un manómetro de presión, una boquilla y una llave bidireccional que permita el control de la oclusión de la vía aérea durante la medición.

La medición de la fuerza de la musculatura respiratoria se expresa en centímetros de agua. La determinación de la presión inspiratoria máxima generada por los músculos inspiratorios se realiza solicitando al paciente un máximo esfuerzo inspiratorio partiendo del volumen residual. Para la determinación de la presión espiratoria máxima se solicita un máximo esfuerzo espiratorio partiendo de la capacidad pulmonar total. 

Método global de la valoración de la resistencia En 1986 Bryant define la resistencia de los músculos respiratorios como la capacidad que tienen estos de mantener un nivel ventilatorio superior al normal durante un periodo de tiempo relativamente largo sin llegar a la fatiga crónica. La prueba que somete a los músculos a este esfuerzo ventilatorio es la máxima ventilación voluntaria, que se define como la máxima cantidad de aire que un individuo normal ventila en un minuto y cuya determinación realiza a través de un espirómetro. La valoración de la musculatura respiratoria es fundamental en fisioterapia respiratoria, dado que de su estado dependerá que el paciente mantenga un patrón ventiltorio correcto que esté en condiciones de realizar una desobstrucción bronquial eficaz y el que su musculatura respiratoria no entre en fatiga. VALORACIÓN DE LOS VOLÚMENES Y FLUJOS PULMONARES Su valoración se realiza a través de la espirometría simple en le caso de los volúmenes y forzada en el caso de los flujos, siendo la diferencia entre ambas el tiempo de realización de la maniobra

espiratoria más rápida para la forzada que para la simple. En el caso de la simple, los datos de Volumen Corriente (VC), el Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI), Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) y Capacidad Vital (CV) son utilizados para programar los parámetros de manejo de los espirómetros incentivadores de volumen. La espirometría forzada aporta una mayor comprensión de los fenómenos producidos durante la espiración forzada y que limitan el flujo aéreo gracias fundamentalmente es la curva flujo volumen que pone en relación en un sistema de coordenadas los flujos espiratorios y los volúmenes a los que se produjeron. Los datos de Capacidad Vital Forzada (CVF), flujo espiratorio Forzado entre 25 y 75% de la CVF (FEF25-75%), Pico de Flujo Espiratorio (PEF) y Volumen Espiratorio Máximo en el primer segundo (VEF1) nos permiten adaptar las técnicas de variación de flujo aéreo (de desobstrucción bronquial) al grado de obstrucción de la vía aérea, comprobar la eficacia de los broncodilatadores y realizar el seguimiento y control de la evolución de los pacientes. VALORACIÓN DE LA MANIOBRA INHALATORIA El patrón ventilatorio empleado por un paciente para realizar la maniobra de inhalación de un fármaco, principal vía de administración de fármacos en los pacientes respiratorios, determina el grado de penetración en la vía aérea y su depósito en las paredes bronquiales, condicionando de este modo su eficacia. Por eso es importante valorar como es este patrón de inhalación, principalmente en relación con los volúmenes y flujos que maneja el paciente para su realización.

El kinesiólogo ha de enseñar al paciente a manejar los diferentes sistemas de aerosolterapia (Inhaladores a dosis controlada, cámaras de expansión,, inhaladores en polvo seco y nebulizadores) y controlar que la maniobra inhalatoria es efectuada con corrección. VALORACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO La saturación de oxígeno nos informa sobre el grado de oxigenación del paciente antes, durante y después de la kinesioterapia respiratoria, siendo importante que el paciente se mantenga siempre con unos niveles de saturación de oxígeno superiores al 90 –93%. La forma no invasiva de determinar la saturación de oxígeno es a través de la pulsioximetría, utilizando para ello un censor óptico sensible a los cambios de coloración de la Hb denominado pulsioxímetro, situado en una zona cutánea de gran capilaridad como son el pulpejo de los dedos o el lóbulo de la oreja. De no contar con un pulsioxímetro, nos orientará sobre el grado de oxigenación del paciente los signos clínicos tales como la cianosis, disnea, agitación, irritabilidad, trastornos del juicio y taquicardia. VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL La tolerancia del paciente a la actividad física se realiza a través de un test 6-12 minutos marcha, con el fin de cuantificar la máxima distancia que el paciente es capaz de recorrer espontáneamente y por terreno llano en 6 o 12 minutos. Si a su vez se efectúa el test con la pulsioximetría y tomando medidas de pico flujo espiratorio antes, durante y después de la prueba, esta se enriquece aportando datos sobre el nivel de

oxigenación y la broncomotricidad durante el esfuerzo. La información así obtenida resulta de gran importancia para la programación de la readaptación de los pacientes a las actividades de la vida diaria y la actividad física. CONCLUSIÓN La valoración Kinésica constituye una metodología sistemática a aplicar en todo paciente respiratorio. Esta valoración ha de complementarse con los datos aportados por la Historia Clínica del paciente (gases arteriales, radiografías, tratamiento farmacológico) La selección de las técnicas terapéuticas se realizará partiendo del análisis conjunto de los datos obtenidos fruto de esta valoración, que es la que respaldará siempre nuestra actuación profesional ante el paciente, ante nosotros mismos y ante el resto de los miembros del equipo sanitario en el que estemos integrado.

Prof. S. Souto Camba – L. Gonzalez Doniz – Artículo: Valoración Fisioterépica del paciente respiratorio – Revista Iberoamericana de FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA –Vol 2 – Nº1 – Año 1999