Traumatología y Neurocirugía

HOMBRO DOLOROSO M. Gil Arbiol (MIR Traumatología HVC), I.Orradre Burusco (MIR Traumatología HVC) RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL DEL HOMBRO El hombro es la articulación más móvil del organismo. El complejo funcional del hombro está constituido por varias articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, escápulo-torácica, y la escápulo-humeral que es la principal y con más movilidad. Al contrario que la cadera, el hombro posee una cavidad glenoidea plana que no proporciona por sí misma estabilidad a la articulación. Ésta estabilidad depende de una serie de estructuras fibrosas como el rodete glenoideo, la cápsula articular y ligamentos, y de otras estructuras dinámicas músculo-tendinosas que forman el llamado manguito o cofia de los rotadores (formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y el tendón de la porción larga del bíceps), de forma que cuando uno de éstos músculos ejerce su función, el resto se tensa para mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea. El manguito de los rotadores forma un sombrero o cofia que cubre la cabeza del húmero ocupando el espacio entre ésta y la cúpula constituida por el acromion y la coracoides unidos por el ligamento coracoacromial, y el músculo deltoides. Existe además una bursa subacromiodeltoidea que separa la cúpula ósea del manguito creando una falsa articulación. ETIOLOGÍA En el hombro se pueden producir dolores referidos, cuya causa sea un proceso visceral que irrita el diafragma, como el infarto de miocardio o la colecistitis. También pueden manifestarse en el hombro dolores irradiados: • Procesos neurológicos: o Patología de la columna cervical: hernias discales, cervicoartrosis, esguinces cervicales, síndromes de latigazo, cervicobraquialgias… Es necesario realizar exploración del raquis cervical y un estudio radiográfico para descartar estas patologías. o Meningitis o Tumores o Malformaciones • Compresiones vasculares y nerviosas: síndrome de la salida torácica, tumores… • Procesos reumáticos • Enfermedades hemáticas • Alteraciones posturales Pero en el tema que nos ocupa, vamos a tratar aquellos dolores que se originan en el hombro, cuyas causas son procesos intrínsecos y característicos de esta articulación, sin hacer hincapié en procesos reumáticos e infecciosos, ni traumatológicos como las fracturas, luxaciones o traumatismos. PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El llamado Síndrome Doloroso Subacromial o Síndrome de impingement fue descrito en 1972 por Neer. Se produce por un proceso de compromiso de espacio en la articulación del hombro, que sucede cuando abducimos el brazo a 90º: Al realizar este movimiento, existen una serie de factores anatómicos y funcionales del hombro que hacen que el manguito de los rotadores se aproxime a la estructura rígida formada por el acromion y al ligamento coracoacromial hasta comprimirse contra ella. Esto produce una irritación de la bursa subacromial y de los tendones del manguito, en una zona anatómicamente poco vascularizada, que va a iniciar un proceso de inflamación y desgaste de los tendones, que pueden llegar a romperse, a veces sin producir episodios de dolor previos. Afecta con más frecuencia a pacientes con predisposición anatómica para este proceso, como aquellos individuos que tengan un acromion ganchudo que disminuye el espacio subacromial, o Libro electrónico de Temas de Urgencia

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aquellos que trabajan con el brazo en elevación o abducción (deportistas, pintores…), y producen traumatismos repetidos contra el tendón. CLÍNICA: El dolor se puede desencadenar por un traumatismo o esfuerzo, o aparecer de forma insidiosa en forma de episodios, hasta hacerse constante. Típicamente cursa en tres fases que se corresponden con lesiones anatomopatológicas de distinto grado, y que no tienen que manifestarse de forma sucesiva. En todas las fases está presente el dolor y las pruebas de impingement positivas. •

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FASE 1: La fase inicial se caracteriza por un cuadro de dolor localizado en el muñón del hombro que irradia hacia la “V” deltoidea, que puede llegar hasta el codo o la mano. El dolor puede ser constante o cursar en episodios agudos; puede desencadenarse o aumentar con los movimientos, y es muy típico que duela más por la noche, pudiendo llegar a impedir el sueño (muchas veces refiere el paciente que tiene que dormir en el sillón), ya que al estar tumbado aumenta la congestión del hombro y el dolor. En esta fase se encuentra el tendón edematizado y con puntos hemorrágicos. El tratamiento es conservador y consiste en reposo con el brazo en cabestrillo, frío local y antiinflamatorios. FASE 2: En fases más avanzadas, la inflamación produce una fibrosis y puede llevar a la formación de una reacción cálcica en el seno del tendón degenerado, que hace que éste se engruese y la compresión con el acromion sea mayor. Se conoce como tendinitis cálcica y cursa típicamente con episodios agudos hiperálgicos que son muy limitantes para la actividad del paciente. El tratamiento en esta fase ha de ser conservador con frío y antiinflamatorios, incluyendo la fisioterapia para evitar retracciones capsulares que limitan la movilidad y empeoran el cuadro. Puede ser necesario en algunos casos la infiltración local de anestésicos y corticoides en los episodios de dolor agudo en los que el uso de antiinflamatorios tiene poca utilidad. En casos rebeldes al tratamiento conservador puede estar indicado el tratamiento quirúrgico para descomprimir el espacio comprometido. FASE 3: Si el proceso de degeneración continúa, puede producirse una rotura de las fibras tendinosas que puede ser parcial o total y afectar a un área más o menos grande, hasta llegar a ser masiva en casos muy severos. Las roturas tendinosas se producen típicamente en mayores de 40 años, y producen una limitación e incapacidad para los movimientos del hombro que será más o menos acusada dependiendo del tamaño del defecto. En esta fase de rotura, el tratamiento es quirúrgico para reparar el defecto y descomprimir el espacio subacromial.

EXPLORACIÓN: Hay multitud de maniobras para explorar los distintos tendones del manguito rotador, pero vamos a explicar las más clásicas y sencillas: •

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Maniobra del arco doloroso: con el brazo en posición anatómica se realiza abducción activa y pasiva. Si aparece dolor entre los 70º y 120º, indica una lesión del músculo supraespinoso que se comprime contra el acromion en ese arco de movilidad. Si esta maniobra es dolorosa entre los 120º y 160º, es sugestivo de patología de la articulación acromio clavicular (muchas veces una artrosis acromio clavicular puede ser causa de compresión subacromial, y son dos patologías que se dan juntas frecuentemente). Maniobra de Neer: detrás del paciente, el examinador mantiene fija la escápula con una mano y con la otra eleva el brazo hacia delante. Si se produce dolor cuando el troquíter choca con el acromion, la prueba es positiva por compresión del supraespinoso. Maniobra de Jobe: con el brazo en abducción de 90º y antepulsión de 30º, se coloca en rotación interna. La prueba es positiva si aparece dolor cuando se hace fuerza para descender el brazo. Indica compresión del supraespinoso

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Prueba de Speed: con el brazo en posición similar a la prueba de Jobe, pero con la palma de la mano hacia arriba (en rotación externa). Si produce dolor al empujar hacia abajo contra resistencia, es positiva e indica compresión del tendón largo del bíceps. Maniobra de Patte: con el brazo pegado al cuerpo y el codo a 90º de flexión, se indica el paciente que haga rotación externa contra resistencia del explorador. El dolor en el hombro indica patología del músculo infraespinoso. Maniobra de Gerber: similar a la anterior pero forzando la rotación interna. Indica patología del músculo subescapular.

RADIOLOGÍA: Con la radiología simple podemos descartar otros procesos causantes del dolor. En una Rx simple en proyección AP podemos ver calcificaciones en el espesor del tendón del supraespinoso, próximos a la inserción en el troquíter (que es la zona de localización más frecuente) en caso de una tendinitis calcificante. A veces es necesario realizar proyecciones AP del hombro en rotación externa e interna para poder ver esas calcificaciones. También podemos ver osteofitos de tracción en el borde antero externo del acromion o en la cara inferior de la articulación acromio-clavicular, que disminuyen el espacio subacromial y sugieren un compromiso de espacio. Se pueden ver también signos indirectos de patología del manguito, como el ascenso de la cabeza humeral que se produce cuando el manguito de los rotadores está roto; geodas en la cabeza humeral u osteólisis en el acromion en caso de lesiones crónicas… La prueba de imagen más fiable para valorar el hombro con todas sus estructuras es la RMN, donde podemos ver tanto la inflamación de los tendones como posibles roturas, y valorar las relaciones anatómicas entre las distintas estructuras osteoligamentarias y tendinosas. No es necesaria la realización de una RMN en un servicio de urgencias para el estudio de estos cuadros ni para instaurar un tratamiento correcto. TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Los episodios agudos de dolor o reagudizaciones de los cuadros crónicos, son los que podrían llevar al paciente a necesitar una atención urgente por parte del médico. Como ya hemos mencionado, el tratamiento de estos episodios dolorosos es sintomático y consiste en: • Reposo relativo del brazo mediante cabestrillo incluso por la noche, indicando que de vez en cuando debe sacar el brazo y realizar movimientos pasivos, para evitar una posible disminución de la movilidad, o disminuir los efectos de una posible capsulitis retráctil. • Aplicación de frío local para disminuir la congestión y la inflamación que son la causa principal del dolor. Las aplicaciones han de ser de forma intermitente (de 3 a 5 veces al día) durante 10 ó 15 minutos y sobre un paño, nunca directamente sobre la piel. • AINEs orales. • Medidas posturales como dormir en posición sentada o semisentada, o elevando la cabecera de la cama para desminuir la congestión que se produce con el decúbito. • En casos muy dolorosos podemos realizar infiltraciones intraarticulares de anestésico local con corticoides. Hay que tener en cuenta el alto riesgo de infección articular si no se toman las medidas de asepsia adecuadas, y la degeneración tendinosa que pueden producir los corticoides locales administrados de forma repetida.

BIBLIOGRAFÍA: 9 9 9

Campbell. Cirugía ortopédica. 2004 Munuera, L. Introducción a la traumatología y cirugía ortopédica. McGraw-Hill Interamericana. 2002 Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología. Editorial Médica Panamericana. 2003

PÁGINAS WEB: 9

www.medicinadefamilia.net/diapos/hombdolor.htm Libro electrónico de Temas de Urgencia

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www.pulso.com/secot/19.htm www.institutferran.org/hombro_doloroso.htm

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