Historial de Salud y Formulario de Consentimiento El nombre del niño (a) : ___________________________ Segundo nombre:

Apellido:

¿Cómo se enteró de la Van Dental? ( ) Oficina del Doctor ( ) Personal del EDCHC ( ) Escuela ( ) De otra manera Escuela del Niño: Sexo: Femenino Masculino Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Ano): Es hispano a su hijo(a)?: Si No Es su hijo(a) indio americano? : Si

/

/

Seguro Social #:

No idioma principal:

Domicillio (Coreo): Calle/PO Box

Ciudad

Codigo postal

Calle/PO Box

Ciudad

Codigo Postal

Direccion (Casa): Madre Celular: (

Padre )

Trabajo (

Telefono: (

)

___ _____

) ________________________________________________

Persona de contacto en caso de emergencia : (Nombre)___________________________________________Relacion_______________________telefono ________________ Seguro Dental :

Numero de Poliza (Requerido)

(Requerido)

Tiene otro seguro dental su nino (a) ? Si No En caso afirmativo, Cual es? Numero de personas en su casa Sueldo mensual ? _________________________________ Does your child have, or has your child had:

Una tos persistente

S

N

S N Una alergia al latex

S N

N

Una enfermedad del Corazon congenita Una enfermedad rumatica del corazon

Un dolor de garganta persistente

S

S N El Asma

S N

Una fiebre persistene

S

N

Un soplo cardiaco

S N

Las vacunas de MMR & TD

S

N

Prolapse de la valvula Mitral

S N Diabetes Problemas de S N sangrar

Una prueba en la piel para TB (Tuberculosis)

S

N

Ha sido expuesto a una enfermedad o contaminacion en el aire? S N VIH or SIDA

Resultados de la prueba

S

N

La epilepsia o ataques

+

-

La ansiedad o algun problema mental S N Anemia

Toma vitaminas de fluor

S N Hepatitis

S N S N S N S N

Si su hijo tuvo una prueba positiva de tuberculosis, recibio una radiografia de sup echo? Si No Explique: ______________________________________________ ¿Toma medicamentos su nino (a)? Si

No Si es que si ¿Cuáles son?

Su hijo ha sido hospitalizado en el último año? Si

______________________________________________________________

No En caso firmativo, ¿para qué?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo experimento cualquier complicación mientras en el hospital? Si No Explique: ____________________________________________ ¿Su hijo tiene alguna alergia (incluyendo alergias a medicamentos como la penicilina)? Si

No ___________________________________

Si es que sí, qué alergias? ___________________________________________________________________________________________________________________ ¿Su hijo está experimentando algún problema dental? Si

No _________________________________________________________________________

¿Hay algo más que deberíamos saber sobre la salud de su hijo?

___________________________

La información que he presentado en este formulario es verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Doy mi consentimiento para que mi hijo(a) sea tomado(a) de la clase por empleados de la Van Dental para ser visto en el Dental Van de los Niños para un examen dental que puede incluir lo siguiente: radiografías, examen dental, tratamientos de fluoruro, limpieza dental, selladores (cobertura protectora sobre los dientes), o las restauraciones terapéuticas temporales. Voy a revisar las recomendaciones de tratamiento dental que se envían a casa con mi hijo después del examen. Yo entiendo que seré contactado(a) para obtener mi consentimiento para llevar a cabo las recomendaciones de tratamiento dental, para confirmar la cita de seguimiento de mi hijo(a) o por cualquier razón con respecto al tratamiento de mi hijo(a). Yo autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directament al El Dorado Community Health Center. Tambien autorizo a El Dorado Community Health Center y/o a la compania de seguro para que puedan divulger informacion requerida para procesar mis cobros. Entiendo que soy responsible de mantener mi elegibilidad de seguro y de los gastos incurridos durante el tratmento dental que no pueden ser cubiertos por la orginizacion de seguros. Doy mi consentimiento para el personal del dental van libere información de mi hijo(a) de cualquiera de los socios involucrados con la van dental. Esto incluye, pero no se limita al El Dorado County Community Health Center, EDCOE, Head Start, EDC Public Health Division. Me comprometo a notificar a la clínica 24 horas de anticipación para cancelar o cambiar una cita. Si la clínica se le da menos aviso para reprogramar otro paciente en mi lugar, mi cita será considerada como una cita perdida. Entiendo que a la cita se toma muy en serio. Al faltar 2 citas sin aviso adecuado dentro del mismo año calendario requerirá una carta escrita al director del programa para progamar citas en el futuro. Nombre de padre o tutor legal Frima:

Relacion al paciente

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Fecha: ___________________________________________________________

Por la presente dejo constancia que he recibido el Aviso de Practicas de Privacidad del El Dorado Community Health Centers. Frima:

Fecha: