Formulario de consentimiento de vacunación Nombre:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Ciudad:

Teléfono:

Varón Estado:

Mujer

Código postal:

Número de ID de la Parte B de Medicare:

Nombre y dirección del médico de atención primaria:_ Afecciones médicas:

Vacuna que desea recibir: SÍ

1. ¿Tiene algún malestar hoy? 2. ¿Alguna vez sufrió una reacción después de recibir una vacuna? Si la respuesta es afirmativa, describa la situación: _________________________ 3. ¿Es alérgico a algún medicamento, alimento (por ejemplo, huevos), al látex o a una vacuna y sus componentes (por ejemplo, neomicina)? ______________________ 4. ¿Tiene cáncer, leucemia, VIH/SIDA o algún otro problema del sistema inmunitario? 5. ¿Toma cortisona, prednisona, otros esteroides o medicamentos contra el cáncer, o se sometió a tratamientos de rayos X/radiación? 6. ¿Recibió el año pasado una transfusión de sangre o de hemoderivados, incluidos anticuerpos? 7. ¿Recibió alguna vacuna en las últimas 4 semanas? 8. ¿Padece un trastorno neurológico (por ejemplo, convulsiones), otros trastornos que afectan el cerebro o un trastorno neurológico provocado por una vacuna? 9. Para mujeres: ¿Está embarazada o existe la posibilidad de que quede embarazada en los próximos tres meses?

NO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Seleccione una de las siguientes opciones. Si no selecciona una de las siguientes opciones, se divulgará su información sobre vacunación a su médico de atención primaria (si se identifica a este profesional). Autorizo a que se divulgue mi información sobre vacunación a mi médico de atención primaria (si se identifica a este profesional). NO autorizo a que se divulgue mi información sobre vacunación a mi médico de atención primaria (si se identifica a este profesional). He leído las reacciones adversas relacionadas con la vacuna solicitada. Recibí una copia de la hoja de información de vacunación. Además, también tuve la oportunidad de formular preguntas sobre estas vacunas. Acepto permanecer en el área general de vacunación durante 20 minutos después de recibir mi vacuna en caso de que se produzcan reacciones inmediatas. Creo que los beneficios son mayores que los riesgos, y asumo voluntariamente toda la responsabilidad por cualquier reacción que pueda ocurrir. Solicito que me apliquen la(s) vacuna(s) a mí o a la persona que se nombra más abajo y de quien soy su tutor legal. Yo, en mi nombre, mis herederos, testamentarios, representantes personales y cesionarios, por medio de la presente, eximimos a The Great Atlantic and Pacific Tea Company, Inc., los sitios de venta minorista, farmacias, corporaciones, médicos o directores médicos y sus respectivas filiales, subsidiarias, divisiones, directores, contratistas, agentes y empleados de la responsabilidad que surja por cualquier reclamación que sea resultado de la administración de esta(s) vacuna(s) o que de alguna forma se relacione con estas. The Great Atlantic and Pacific Tea Company, Inc. y las otras partes mencionadas anteriormente no serán responsables, en ningún momento, en ninguna medida ni bajo ninguna circunstancia, de pérdidas, lesiones, muerte o daños sufridos por una persona en un momento dado en relación con este programa de vacunación o la administración de las vacunas descritas anteriormente, o como resultado de estos factores. The Great Atlantic and Pacific Tea Company, Inc. utilizará y divulgará su información de salud y personal para tratarlo a usted, recibir un pago por la atención que brindamos y por otras operaciones de atención médica. Las operaciones de atención médica generalmente incluyen aquellas actividades que realizamos para mejorar la calidad de la atención. Hemos preparado una Notificación de prácticas de privacidad y confidencialidad detallada para ayudarlo a comprender mejor nuestras políticas relacionadas con su información de salud personal. Declaro que he recibido o que me han ofrecido una copia de la Notificación de prácticas de privacidad y confidencialidad.

Firma del paciente

Fecha

Uso de farmacia únicamente Vacuna

Dosis

Lote n.°

Fecha de vencimiento

Vía

Grupo

Fabricante

Fecha de la versión de la declaración de información de vacunas (VIS)

Destinatario de la VIS/Fecha proporcionada

Médico encargado de la autorización (nombre completo)

Se informó al paciente que permanezca en el área de la farmacia durante 20 minutos después de la vacuna, para observación ______

Nombre del farmacéutico Responsable de administrar la vacuna/Cargo Dirección/Lugar de administración:

Firma del farmacéutico Responsable de administrar la vacuna

Fecha de administración

Rev. 08/14/12