SECCION 2 – HISTORIAL DE SALUD INFANTIL (No necesita ser completado si su niño solo está recibiendo barniz de flúor) ¿Su niño alguna vez ha tenido o tiene alguno de los siguientes? SI NO SI NO Problemas del Corazón Enfermedad Renal Fiebre Reumática Problemas de Sangrado Soplo en el Corazón Anemia Falciforme

SI

NO

HIV+ Cáncer Lupus Trastornos Tuberculosis Epilepsia Temporomandibulares Asma Problemas Emocionales Autismo Diabetes Tratamientos Psiquiátricos ADD/ADHD Articulaciones Artificiales/ Hepatitis B Enfermedades de la Piel Pines/Tornillos Hepatitis (otro) SIDA Otras Necesidades Especiales Si su respuesta es Si, favor explique: ________________________________________________________________________________ Alergias SI NO Plata (raro) __________________________________________________________________________________ Cambio de Estaciones _________________________________________________________________________ Medicinas ___________________________________________________________________________________ Comida _____________________________________________________________________________________ Látex _______________________________________________________________________________________ Otro _______________________________________________________________________________________ Problemas del Corazón en el pasado y/o presente SI

NO Fiebre Reumática ___________________________________________________________________________ Murmullo en el Corazón _____________________________________________________________________ Prolapso de la Válvula Mitral __________________________________________________________________ Defecto Septal______________________________________________________________________________ Válvula Cardiaca Artificial ____________________________________________________________________ Enfermedad del Corazón _____________________________________________________________________

Desorden de Sangrado Diabetes Asma

SI

SI SI

NO NO

NO

¿En caso de que si, su niño depende de insulina?

¿Si es así, su niño necesita y que le mantengan un inhalador de rescate donde la enfermera?

SI

NO SI

NO

Consideraciones Especiales SI NO Problemas Psiquiátricos/Emocionales ___________________________________________________________ Discapacidad Física __________________________________________________________________________ Retraso en el Desarrollo_____________________________________________________________________ ADD/ADHD (Déficit Atencional/Hiperactividad) ___________________________________________________ Autismo __________________________________________________________________________________ Epilepsia __________________________________________________________________________________ Medicaciones-Favor indique todas las medicinas que su niño esta tomando y la dosis:

¿Requiere por su doctor que su niño tome predicamentos (antibióticos) antes del tratamiento dental? SI NO ¿Si es así, para que condición médica? _____________________________________________________________________________ Fecha de la última visita de su niño a un doctor______________________________________________________________________ Nombre del doctor y numero de teléfono: __________________________________________________________________________ Otra información: Favor nos dice cualquier cosa que piense que debamos saber sobre la salud de su niño o experiencias dentales anteriores Nos podrían ayudar a tratar a su niño o satisfacer sus necesidades específicas.

FIRMA DE LOS PADRES______________________________________

FECHA____________________