Equipo Monitores Campamento ADAJA Coordinador: Javier Ceballos Aranda

FICHA DEL ACAMPADO Campamento Cuauhtémoc-Hernán Cortés 20 Julio- 8 agosto 2013 Castillo de Castilnovo, Condado de Castilnovo, 40318 Segovia A cumplimentar, firmar y entregar a la organización antes del inicio del campamento Nombre: __________________________ Apellidos:_________________________________________

Fecha de nacimiento: Día --- / Mes --- / Año -----Colegio: _________________________ Ciudad: --------------Nº de hermanos (contando él/ella):____ Puesto que ocupa: _____ Nombre de la madre: ________________ Nombre del padre:

________________

Localización de los padres durante el campamento: Dirección: ________________________________________________

Teléfonos: ____________ _______________ _________________ Correo electrónico: ___________________________

CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL ACAMPADO MOVILIDAD

SI

NO

OBSERVACIONES

¿Necesita algún tipo de apoyo?

ROPA ¿Necesita Pequeña ayuda al vestirse? ¿Conoce y cuida sus cosas?

HIGIENE PERSONAL ¿Necesita algún tipo de apoyo en la ducha?

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¡Pegar FOTO Actualizada por favor!

¿Necesita algún tipo de apoyo en los aseos diarios?

LENGUAJE

SI

NO

OBSERVACIONES

¿Sabe leer? ¿Sabe escribir? ¿Qué dificultades tiene para comunicarse con los otros? ¿Le gustan y responde positivamente a actividades de grupo?

RELACIÓN CON OTROS ¿Es Tímido/callado? ¿Se enfada fácilmente? ¿Es agresivo o puede llegar a agredir? Otros…

¿LLEVA GAFAS? EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS ¿Sabe montar en bicicleta? ¿Sabe nadar? ¿Ha montado en piragua? Otros deportes…

AFICIONES

RECHAZOS

Actitudes o comportamientos que le incomodan ¿Cómo se relaja? Manías ¿Sigue algún acompañamiento terapéutico?

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ALERGIAS

SI

NO

SI

NO

OBSERVACIONES

ALERGIAS ALIMENTICIAS Bebidas o comidas contraindicadas (coca cola, frutos secos…) Nota: Los acampados acaban cuanta comida se hayan servido en su plato a no ser que se especifiquen aquí los alimentos que no deba comer ¿Es celíaco?

ALERGIAS A MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS

ESPECIFICAR:

ALERGIAS DE OTRO TIPO

¿PRECISA MEDICACIÓN Y/O TRATAMIENTO MÉDICO? En caso afirmativo rellene el siguiente cuadro y adjunte las medicinas en cuestión. Serán de uso exclusivo del acampado y devueltas al final de la quincena Eneuresis nocturna

ESPECIFICAR:

Razón: Nombre medicamento

Cantidad Desayuno Comida Cena Otra hora Sí NO (traigan pañales)

Observaciones:

OTRAS ESPECIFICACIONES Grupo sanguíneo ¿Padece enfermedad infectocontagiosa?

Sí

Tiene la vacuna Antitetánica

Día:

¿Sufre ataques epilépticos?

Sí

No

¿Cuál?

Mes:

No

Año:

¿Con qué frecuencia?

¿Sufre asma? ¿Tiene ausencias?

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¿Viene con tratamiento antipiojos? ¿Es sonámbulo?

AUTOBÚS

SÍ

NO

OBSERVACIONES

NO

Nota: En caso de ser recogido por persona diferente a quien entrega al acampado, habrá de aportar su autorización escrita LO QUE DECIDA EL ACAMPADO

Acude al campamento con el grupo Regresa del Campamento con el grupo

MISA

SÍ

¿Queréis que vaya el domingo a misa?

OTROS DATOS DE INTERÉS:

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AUTORIZACIÓN PATERNA:

Con mi firma D./Dª _____________________________________________ Con DNI- pasaporte nº ______________________ En calidad de _______________ (padre – madre –tutor) del acampado _____________________________________ Certifico que todo lo escrito en esta ficha de acampado es acorde a las características de mi hijo/a o tutelado/a. Certifico que mi hijo/a o tutelado/a no padece enfermedad infectocontagiosa alguna y no acude al campamento con piojos ni liendres (a no ser que esté en tratamiento y lo haya informado previamente por escrito) Autorizo al Coordinador del Campamento a suministrar el tratamiento farmacológico especificado, así como aquel que, en su caso, pudiera ser prescrito por personal médico en el transcurso de la actividad. Autorizo al Coordinador del Campamento a emplear altruistamente imágenes en donde pueda aparecer mi hijo/a o tutelado/a para la promoción del campamento, ya sea en edición impresa, digital, video o página web o distribución entre los familiares de los asistentes. Nota. En caso de no autorizar este punto deberá especificarlo expresamente. Autorizo a mi hijo/a o tutelado/a participar en el Campamento Castilnovo que se desarrolla en la segunda quincena de julio y primera de agosto de 2013 conforme a las condiciones expuestas en el programa de actividades En ________________________________ a ______ de ___________ de 2013

Firma del padre/madre:

Notas: En caso de querer hacer algún comentario, puede escribir una nota para el monitor y/o coordinador del acampado La cumplimentación y entrega previa de la presente ficha es condición indispensable para participar en el Campamento en Castilnovo - El Campamento Hernán Cortés Cuauhtémoc es desarrollado por el equipo de monitores ADAJA. L.O.P.D. (Ley Orgánica de Protección de Datos): Todos los datos solicitados en éste documento serán incorporados a un fichero del que es responsable Campamentos ADAJA y serán tratados de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Los datos facilitados no serán objeto de cesión y serán tratados por personal autorizado por ADAJA, para conocer a los participantes y poder ofrecerles un servicio de máxima calidad, así como facilitarle información de nuestras actividades y programas. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos personales, mediante solicitud escrita y firmada dirigida a Campamentos ADAJA C/ Santa Cruz de Marcenado, 11, 7º dcha. 28015 Madrid.

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Cuestionario a rellenar por el propio acampado: Nombre: - Aficiones: ¿Qué te gusta hacer en tu tiempo libre?

-¿Has estado en algún campamento? (Por favor anota cuando y donde y su duración)

-¿Conoces algún otro acampado que venga en tu quincena?

-¿Te has leído el programa de actividades? Nada ___________Por encima _________ Entero ___________ -

¿Cómo vienes?: Obligado _______, Animado _____, Con muchas ganas ____

-¿Qué actividades te apetecen más del Campamento Castilnovo?

-¿Te gustaría aprender sobre algún tema en especial?

NOTAS: Si necesitas más espacio para tus respuestas puedes utilizar las hojas que quieras. Recuerda que conviene que traigas todas tus cosas marcadas con tu nombre, y tu mismo hagas tu mochila/bolsa supervisando que no se te olvida nada. Es bueno que te leas con detenimiento el programa de actividades 6 de 6