FICHA DE INSCRIPCION TAI KAI ARGENTINA 2012 Nombre: __________________________ Apellido: __________________________ Fecha de nacimiento: ____/____/_____

Nacionalidad: ______________________

E-Mail: ______________________________________ Teléfono: _______________ Teléfono Móvil: __________________________ Graduación:__________________ Dojo al que perteneces o Instructor: _______________________________________

Detalles de inscripción: Clase Especial Taikai. Viernes 18 de mayo Participación desde 4 kyu inclusive en adelante. Valores con Membership: 50 u$s (dólares) Valores sin Membership: 60 u$s (dólares)

Si

No

Taikai Argentina. Sábado 19 y Domingo 20 de mayo Valores con membership: 130 u$s (dólares) Valores sin membership: 170 u$s (dólares)

Si

No

Taikai más Clase Especial Valores con membership: 160 u$s (dólares) Valores sin membership: 190 u$s (dólares) Remera Oficial Taikai Argentina 2012 Valor Especial pre venta: 70 $ (pesos)

Si

Si Coloca tu Talle: _______

No

No

Monto a pagar según tu inscripción: Total: _________

Fecha de inscripción: ___/___/ 2012

Importante: Por favor presenta tu membership al momento de ingreso al evento. Declaro que soy totalmente responsable de mis actos, mi estado de salud y seguridad, tanto dentro como fuera del área de entrenamiento. Y declino toda responsabilidad a los organizadores del Taikai Argentina 2012. Firma: ________________________

Aclaración: ____________________________

DNI: _________________________

Organización Bujinkan Shihan Marcelo Fabián Ferraro & Juan Manuel Gutiérrez