ficha de inscripcion colonia de vacaciones 2019

PRESENTA TRASTORNOS FISICOS? r r. INFECCIONES. r r. CUAL? EPILEPSIA. r r. SI r NO r. FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR. ACLARACION. DNI. AUT.
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APELLIDO Y NOMBRE:______________________________________________________________

COLONO

DATOS DEL

FICHA DE INSCRIPCION COLONIA DE VACACIONES 2019

FECHA DE NACIMIENTO:__________________

EDAD:____________________

COLEGIO/ESCUELA:_________________________________ SALA 3 r SOCIO r

SALA 4 r

SALA 5 r

Nº __________

1º r

2º r

3º r

ESTADO______________

4º r

5º r

6º r

(CURSADO EN 2018)

NO SOCIO r

FAMILIARES

DATOS MEDICOS

EN LA COLONIA

DATOS

MADRE

AUTORIZACIONES

DNI:_______________________

PADRE

APELLIDO:_______________________________________________

APELLIDO:__________________________________________

NOMBRE:________________________________________

NOMBRE:___________________________________________

TEL. CELULAR: __________________________________

TEL. CELULAR:______________________________________

TEL. FIJO:________________________________________

TEL. FIJO:___________________________________________

E-MAIL:__________________________________________

E-MAIL:_____________________________________________

TURNO AL QUE ASISTE:

MAÑANA r

TARDE r

COMPLETO r

MES

1º QUINCENA

2º QUINCENA

ENERO

r

r

FEBRERO

r

r

COMO SE RETIRA SU HIJO DE LA COLONIA? PADRES:

r

PERSONA A CARGO: r NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________DNI_________________ NOMBRE Y APELLIDO: ____________________________________DNI_________________

SI

NO

PADECE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?

POSEE AFECCION ALERGICA?

r

r

ES CELIACO?

r

r

TOMA ALGUN MEDICAMENTO?

r

r

DIABETES

LLEVA ANTEOJOS?

r

r

CARDIOPATIAS CONGENITAS

r

r

PRESENTA TRASTORNOS FISICOS?

r

r

INFECCIONES

r

r

SI r

r

EPILEPSIA

CUAL? ______________________________

NO r

r

AUTORIZO A QUE MI HIJO __________________________________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA SEA ATENDIDO POR EL SERVICIO DE EMERGENCIAS Y TRASLADO, DE SER NECESARIO, AL HOSPITAL DEL NIÑO EN COMPAÑÍA DE PERSONAL DE LA COLONIA. SI r

NO

r

__________________________________

__________________________________

__________________________________

FIRMA DEL PADRE/MADRE/TUTOR

ACLARACION

DNI