DENGUE
12 de setiembre 2012
Susana Caillou •Profesora Asociada Virología. Facultad de Bioqca, Qca y Fcia •Responsable Laboratorio Referencia Dengue. SIPROSA
1. Virus 2. Vector 3. V ías de transmisi ón Vías transmisión 4. Manifestaciones cl ínicas clínicas 5. DIAGN ÓSTICO - Tratamiento DIAGNÓSTICO 6. PREVENCI ÓN y CONTROL PREVENCIÓN
ARBOVIRUS VECTORES
HUÉSPEDES VERTEBRADO S
V Virus
H
Flaviviridae Togaviridae
Mosquitos Garrapatas
Bunyaviridae
Jejenes Ácaros
Rhabdoviridae
Reoviridae
Mamíferos Aves Reptiles Anfibios
ARBOVIRUS Humanos
Vertebrados
Garrapata o Mosquito
Infecc inaparente: todos los flavivirus F. Hemorrágica: DEN, FA Enfer febril: DEN, WN Encefalitis: ESL, EJ, Rocío, WN
INFECCIONES POR ARBOVIRUS Síndromes Clínicos Fiebre: Dengue, Bussuquara Enfermedades SNC : Encef. de San Luis, Nilo Occidental, Encef. Japonesa, Rocío, Ilheus, Bussuquara FIEBRES HEMORRÁGICAS: Dengue, Fiebre Amarilla Poliartritis: Ross River, Mayaro y Chikungunya (Togaviridae)
Chikungunya
TAXONOMIA
00.026. Familia Flaviviridae G éneros Géneros
1.Flavivirus Flavivirus:: DENV, FA, ESL, NO 2.Pestivirus Pestivirus:: bovinos, cerdos, ovejas 3. Hepacivirus Hepacivirus:: Hepatitis C
Familia Flaviviridae Género Flavivirus
40-50 nm
Más de 70 virus (> mitad enfermedad humana)
Características Flavivirus Tres determinantes antigénicos: • Tipo específico
Cruces
• De complejo • De grupo
serológicos
FLAVIVIRUS de interés en SALUD PÚBLICA
1.Dengue 2.Fiebre amarilla 3.Encefalitis de San Luis 4.West Nile (Nilo Oeste)
Serotipos del virus dengue DENV 1 – DENV 2 – DENV 3 – DENV 4 ••C/serotipo C/serotipo ••C/serotipo C/serotipo
inmunidad espec ífica toda la vida específica inmunidad cruzada a corto plazo
••Todos Todos los serotipos
enfermedad grave /mortal grave/mortal
••Dentro Dentro de los serotipos ••Algunas Algunas variantes gen éticas genéticas
variaci ón gen ética variación genética m ás virulentas más
Genotipos
DENV2 DENV3 DENV1 DENV4
6 genotipos 4 genotipos 5 genotipos 2 genotipos
Diferencia en sus nucle ótidos no mayor del 6% nucleótidos
VECTOR del DENV
Condiciones ideales para Vector del Dengue:
1. Latitud:
350 norte 350 sur
2. Altitud:
2.200 Mts
3. Temperatura ambiental: 15 a 40° C 4. Humedad relativa alta y moderada
VIRUS DEL DENGUE Transmisi ón de la Enfermedad Transmisión
Aedes aegypti
PERSONA ENFERMA
PERSONA SANA
Otras vías transmisión Non vector-borne transmission modes of dengue Viroj Wiwanitkit . J Infect Dev Ctries 2010; 4(1):051-054
SANGRE
ACCIDENTE BIOLÓGICO
TRANSPLANTE
Causas de emergencia y reemergencia 1. Nuevos ambientes 2. Cambios en el Hu ésped Huésped 3. Cambios en los pat ógenos patógenos 4. Nuevas tecnolog ías tecnologías 5. Avances cient íficos científicos
comportamiento vulnerabilidad
Diagn óstico: Niveles de An álisis Diagnóstico: Análisis
1. Epidemiológico 1.Epidemiológico
2. Sindromático 2.Sindromático
3. Estudios complementarios 3.Estudios
DIAGNOSTICO de DENV ANAMNESIS
ÉÉnfasis nfasis datos epidemiol ógicos epidemiológicos
EXAMEN FÍSICO LABORATORIO Clínico Clínico Virol ógico Virológico
Información relevante para el Diagnóstico
• Fechas Inicio S íntomas / Toma de Muestra Síntomas • Historia de viajes - Ocupaci ón Ocupación • Datos de vacunaci ón contra FA vacunación • Infecciones previas con Dengue
Diagnóstico rápido
1-Confirmar circulación viral
2-Identificar serotipo y genotipo
IMPORTANTE efectividad del laboratorio de diagnóstico depende siempre de la calidad de las muestras recibidas. Médicos – Epidemiólogos – conocimiento de secuencia respuesta de Ac, y manejo de clínicos.
Bioquímicos: de viremia, especímenes
Diagn óstico Diferencial Diagnóstico
•Influenza a i c n l i a •Sarampi ón l r Sarampión i b g i e F V e •Rub éola Rubéola m o r d •Malaria Sín •Fiebre tifoidea •Leptospirosis •Meningococcemia •Infecciones por Rickettsias •Sepsis bacteriana •Otras fiebres hemorr ágicas virales hemorrágicas
¿¿Qué Qué m étodos aplicar en el métodos Laboratorio de Virolog ía? Virología?
1. Aislamiento 1.Aislamiento 2. Serología 2.Serología 3. Biología Molecular 3.Biología
DIAGN ÓSTICO: seg ún d ías de evoluci ón DIAGNÓSTICO: según días evolución Inicio Síntomas
Viremia
IgM
--3 3 ––2 2 ––1 1 0 1 2 3 4 55 6 7 8 9 10 // Inicio íntomas Inicio SSíntomas
IgG 11º º
30
60
>>90 90 ddías ías
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y LOS DÍAS DE EVOLUCIÓN EN DENGUE IgG 2º
Viremia IgM
IgG 1º
Aislam
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
RT-PCR Ag ELISA_IgM
+ + + + + + + + + _ _ _ _ _ _ _+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
ELISA_IgG
-3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 // Inicio Síntomas
30
60
>90 días
ROL DEL LABORATORIO DURANTE UN BROTE DE DENGUE GU ÍAS PARA ÓN Y OPS, PUBLICACI ÓN CIENT ÍFICA GUÍAS PARA LA LA PREVENCI PREVENCIÓN Y CONTROL CONTROL DEL DEL DENGUE DENGUE ((OPS, PUBLICACIÓN CIENTÍFICA N º548) Nº548)
SSíndrome índrome cl ínico clínico establecido establecido yy agente agente etiol ógico identificado etiológico identificado por por laboratorio laboratorio
BROTE DE DENGUE
Identificaci ón del Serotipo /Genotipo Identificación Serotipo/Genotipo Monitorear ón Monitorear duraci duración temporal temporal del del brote brote
Monitorear ón Monitorear introducci introducción nuevos rea nuevos serotipos serotipos en en áárea brote brote
Identificaci ón Identificación nuevas nuevas zonas zonas propaga propaga enfermedad enfermedad
Vigilancia Vigilancia todos todos casos casos graves graves yy mortales mortales
Intentar confirmación serológica o virológica de cada caso sospechoso de dengue, significa uso inadecuado recursos
Muestras para diagn óstico diagnóstico
Suero
0 a 5 ddías ías inicio ssíntomas íntomas
AISLAMIENTO Ag Á cido Nucleico Ácido
Suero
>>= = 6 ddías ías
SEROLOG ÍA SEROLOGÍA
inicio ssíntomas íntomas
(Anticuerpos)
SISTEMA TRIPLE ENVASE
Suero
Material de autopsia Inmediatamente despu és de la muerte después
••Hígado Hígado ••Corazón Corazón ••Bazo Bazo ••Pulmón Pulmón ••Sangre Sangre (p. card card))
Hielo seco Formol bufferado
Aislamiento viral / IHQ /RT-PCR
Respuesta Inmune Primaria: (susceptibles (susceptibles aa flavivirus flavivirus))
••IgM: IgM: 55ºº ddía ía (80%), 10 ía (99%) 10ºº ddía ••IgG: IgG: aparece, aumenta y permanece
Respuesta Inmune Secundaria (infecci ón previa (infección previa con con flavivirus flavivirus))
••IgG: IgG: altos niveles, aparece antes o junto M ••IgM: IgM: bajos niveles
Definición de CASOS
•Caso sospechoso •Caso probable •Caso Confirmado •Caso autóctono •Caso Importado
Laboratorio Nexo epidemiológico
Clasificación
antes Dengue cl ásico clásico Dengue hemorr ágico hemorrágico Shock por Dengue
ahora Dengue Dengue Grave CLÍNICA
dengue Enfermedad febril aguda que dura de 2 a 7 días, con dos o más de los siguientes signos o síntomas: -
Cefalea y/o dolor retrorbitario
-
Mialgia y/o artralgia
-
Erupción cutánea
-
Manifestaciones hemorrágicas
-
Leucopenia, Trombocitopenia
Limitaciones antigua clasificación Criterios diagnósticos rígidos Solo al final enfermedad Excluye formas graves : encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis Cambio en epidemiologia de enfermedad “Hemorrágico” se presta a confusion
Nueva clasificación
– Es
1 sola enfermedad que va
formas POCO APARENTES a formas GRAVES – Facilita manejo de c/ paciente mediante la identificación de signos de alarma
Dengue: Evolución de la enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Días de enfermedad Temperatura
Manifestaciones clínicas potenciales
40
Deshidratación Choque
Hemorragias
Reabsorción Sobrecarga de líquidos
Alteración de órganos
Plaquetas Laboratorio clínico
Hematocrito Viremia Ac IgM
Serología y virología Etapas de la enfermedad
Febril
Crítica
Extravasación de Plasma
Recuperación
Dengue Comorbilidades y riesgo social Comorbilidades: Embarazo, menores de 3 meses, adultos mayores (70 años y más), obesidad, diabetes, cardiopatías, otras condiciones clínicas (hemoglobinopatías, etc.) Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
Clasificación Dengue DENGUE ± Signos de Alarma
Sin
Diagnostico Presuntivo •Fiebre •Anorexia y náuseas •Exantema •Dolores Corporales •± Signos de alarma •Leucopenia •Prueba torniquete + Anteced den región o viaje a área endémica
Con Signos de Alarma
Signos de Alarma* •Dolor abdominal •Vómitos persistentes •Acumulación líquidos •Sangramiento mucosas •Letargia; intranquilidad
DENGUE SEVERO 1.Extravasación de plasma severo 2.Hemorragia severa 3.Afectación severa de órganos
1. Extravasación severa de plasma: •Choque (SCD) •Acúmulo líquidos c/ dificultad respiratoria 2. Sangramiento severo s/ criterio clínico 3. Afectación severa de órganos Hígado: TGOó TGO>=1000 SNC: afectación de la conciencia Corazón u otros órganos
Seguimos con CONTROL DE VECTORES
Métodos Químicos
ULV Larvicidas
Insecticidas - Repelentes
Evitar contacto huésped - vector
Control Biológico Principalmente experimental Pequeños peces que se comen
larvas en
ciertos recipientes Algunos países: control de las larvas con
copépodos, microcrustáceos invertebrados que se alimentan de larvas
Si el enfoque es el vector: •
Se limita el éxito
•
Se incrementan los costos
• Se asfixian los servicios de salud y los programas preventivos •
Se resigna a la transmisión continua
No se atacan las determinantes socioambientales •
Lecciones Programas de Prevenci ón Prevención
Las familias que viven en los
hogares
donde
se
reproduce el Aedes aegypti y quienes ayudan a crear los hhábitat ábitat larvarios son las
úúnicas nicas pueden mosquito
personas que controlar
el
VERDADERO
o FALSO
“El dengue más sangrado equivale al dengue GRAVE” “El Dengue mata sólo por hemorragia” “Los pacientes con dengue que no reciban tratamiento adecuado desarrollarán el Dengue grave” “El Dengue Hemorrágico es un problema de las familias de bajos recursos económicos”
VIGILANCIA Red Nacional Laboratorios de Dengue Red Programa Nacional Control de Vectores Programa Educación Sanitaria Educación Participación Comunitaria Participación
NO HAY Vacunas
VACUNAS TodavíaAAAAAA..
Eficacia contra los 4 serotipos del DEN Determinar la seguridad a largo plazo
Evaluar variaciones regionales, (ensayos en
Asia y Am érica ¿¿diferencias diferencias en presentaci ón América presentación cl ínica ?) clínica Variación temporal de serotipos circulantes Presencia de otros FLAVIVIRUS
Nos acercamos, pero aún falta Disponibilidad Vacunas No Elimina
VIGILANCIA CONTROL PREVENCIÓN
¿alcanza?
Yo no gasto en repelentes
gracias
