Universidad Nacional del Nordeste
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VIRUS ZOONÓTICOS Y VIRUS TRANSMITIDOS POR ARTROPODOS Luis A. Merino, Marcelo Medina, Tamara Meyer INTRODUCCIÓN En el presente capítulo trataremos sobre algunos virus cuyo reservorio en la naturaleza son los animales (Virus Junín y Fiebre Amarilla) y/o cuyos vectores son los artrópodos, especialmente los mosquitos (Virus de la Fiebre Amarilla y Virus Dengue), siendo el hombre sólo un huésped accidental. VIRUS DENGUE El virus Dengue es un virus ARN que pertenece a la Familia Flaviviridae. Todos los flavivirus comparten determinantes antigénicos comunes que parecen estar asociados con la nucleocápside. El virión del Virus Dengue presenta 3 proteínas estructurales: la proteína C de la nucleocápside o proteína del núcleo, la proteína M de la membrana y la proteína E de la envoltura de adentro hacia fuera. Existen otras proteínas no estructurales: NS1, NS2, NS3, NS4, NS5, cuyas funciones no están totalmente definidas y posiblemente participen en la replicación viral y tengan importancia inmunológica. Se conocen cuatro serotipos del virus Dengue denominados 1, 2, 3, y 4.
Nucleocápside icosaédrica
Cubierta
Epidemiología Aedes aegypti es el vector del virus del dengue, de este mosquito infectado se obtuvieron los cuatro serotipos del virus del dengue. Es un mosquito doméstico que se caracteriza por reproducirse en recipientes artificiales, en el hábitat humano o en los alrededores de éste. La especie está extensamente distribuida por el mundo, generalmente dentro de los límites se los 45º de latitud norte y de los 30º de latitud sur. En la actualidad sólo Uruguay y Chile no tienen en América el vector del dengue. También puede ser transmitido por A. albopictus, una especie menos difundida en nuestro país y con hábitos principalmente selváticos. En nuestro país las provincias con más casos notificados de dengue en el último año son Chaco y Salta, aun que en casi todo el país se han notificado casos de la enfermedad y esta patología alcanza altos valores de incidencia en Paraguay, Bolivia y Brasil.
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Patogénesis Tras la picadura por el mosquito, el virus pasa a sangre y se fija a las células susceptibles.Los monocitos constituyen la célula diana de la infección por los virus del Dengue, durante la infección primaria el virus se fusiona y penetra en los monocitos y macrófagos utilizando receptores específicos de la superficie de éstos. Durante la infección secundaria el virus se une a anticuerpos no neutralizantes y éstos complejos se fijan y penetran en la célula a través de los receptores Fc, éste último mecanismo facilita la infección de una mayor cantidad de células en presencia de anticuerpos heterotípicos (es decir de serotipos diferentes), fenómeno conocido como inmunoampliación mediada por anticuerpos. Este fenómeno caracteriza a la infección secundaria del Dengue hemorrágico. Los anticuerpos IgM contra el virus del dengue son producidos transitoriamente, tanto en la infección primaria como en la secundaria; su detección en una muestra de suero indica una infección activa o reciente. La IgG anti-dengue también es producida tanto en la infección primaria como en la secundaria, pero la cantidad producida en ésta es mucho mayor que en la primera y su elevación es mucho más precoz. La Enfermedad Los seres humanos son los únicos capaces de expresar clínicamente la infección por el virus Dengue, quien causa una enfermedad que produce desde formas clínicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y choque. Fiebre por dengue o dengue clásico: luego de introducir el mosquito el virus en la piel, hay un período de incubación de 4 a 5 días; siendo sus primeros síntomas: fiebre, cefalea y malestar general. La enfermedad suele durar de 3 a 7 días. El dengue clásico es benigno y autolimitado. Dengue hemorrágico: el dengue hemorrágico es mas frecuente en los menores de 15 años aunque también se presenta en adultos. El principal factor de riesgo es la infección previa por un serotipo diferente de virus Dengue. Es una enfermedad más complicada con afectaciones hematológicas y alta mortalidad. Diagnóstico El laboratorio es imprescindible para la confirmación del diagnóstico que incluye: a) el aislamiento del virus del dengue del suero, del material de autopsia o de ambos, b) un incremento cuádruple del título de anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina G (IgG) o de la inmunoglobulina M (IgM) contra uno o más antígenos del virus del dengue en muestras de sueros pareados. Deben tomarse 2 muestras de suero: una de fase aguda que se extrae durante los primeros 5 días de la enfermedad y otra de la fase convaleciente, 2 a 3 semanas más tarde. La inhibición de la hemaglutinación, las técnicas de inmunofluorescencia y las técnicas de E.L.I.S.A. han alcanzado una gran utilización en el diagnóstico de virus del dengue. c) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utiliza para la determinación del serotipo de los virus del dengue. Prevención La inmunización activa por medio de vacunas aún no está definida; se está investigando sobre vacunas tetravalentes con virus vivos atenuados de los cuatro serotipos o de diseño genético. Actualmente lo único aplicable son medidas preventivas basadas en la vigilancia permanente del vector, su control y eventual eliminación, centrado en tres actividades básicas: a) eliminación de criaderos,
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b) tratamiento con larvicidas de los criaderos que no se pueden eliminar y c) destrucción de los mosquitos con insecticidas. Para la vigilancia entomológica se han usado ovitrampas y el índice de Breteau para evaluar la densidad larvaria en recipientes que acumulan agua en los ámbitos peridomiciliarios. El control de epidemias de dengue debe centralizarse en educación para la salud, educación médica al personal de salud en áreas afectadas, eliminación de criaderos e insectos adultos, vigilancia clínico-epidemiológica y apoyo de laboratorio con vigilancia activa en lucha antivectorial, control de casos y servicios de salud. VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA Es un virus ARN, esférico envuelto, con espículas en su superficie (hemaglutininas) que poseen propiedades antigénicas. Se lo clasifica dentro de la familia Togaviridae en el género Flavivirus junto con el Virus Dengue. . Epidemiología La Fiebre Amarilla (FA) es una enzootia principalmente de los monos (Alouatta caraya), entre los cuales se transmite por artrópodos selváticos (mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes). El hombre se infecta accidentalmente cuando se interna en la selva y de esta manera la fiebre amarilla llega a las ciudades donde los vectores son los mosquitos de la especie Aedes aegypti. Es decir que los huéspedes son el ser humano (ciclo urbano) y los primates (ciclo selvático). El virus sufre una parte de su ciclo en el mosquito, el cual puede transmitir la infección durante toda su vida. La principal distribución geográfica de la Fiebre Amarilla abarca Africa y Sudamérica. La Enfermedad La FA se caracteriza por comienzo brusco y evolución aguda, con ictericia febril por afectar predominantemente el hígado. La muerte sobreviene en el 10 a 15% de los casos debido a colapso circulatorio y coma hepático en 10 días. La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24-48 hs antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros tres a cinco días del cuadro. El mosquito puede tornarse infectante, tras un período de 9 a 12 días después de haber picado a una persona virémica, y permanecer así por el resto de su vida adulta, que es de 4 a más de 30 días según las condiciones ambientales. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva por anticuerpos maternos dura aproximadamente 6 meses. Diagnóstico Se debe sospechar fiebre amarilla en todo caso de síndrome febril, definido como un paciente de cualquier edad y sexo que presente fiebre de menos de 7 días de duración, acompañado de mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida, procedente de área de riesgo para fiebre amarilla y/o de ocurrencia de casos de fiebre amarilla y sin vacuna an-
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tiamarílica previa. El cuadro es más sospechoso aun en presencia de ictericia, signos de sangrado o insuficiencia renal. A los pacientes con sospecha de Fiebre Amarilla, se le deben solicitar los siguientes exámenes de laboratorio que ayudarán al diagnóstico de causa y de severidad: • Hemograma (con Plaquetas), • Hepatograma (GOT, GPT, bilirrubina), • Función renal La confirmación del diagnóstico de fiebre amarilla se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo del momento del inicio de los síntomas y la toma de la muestra:
Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas: • o Aislamiento del virus de la fiebre amarilla, o Detección de secuencias genómicas virales por PCR en suero. Si la muestra es tomada más de 5 días después de iniciados los síntomas: el diagnóstico serológico se realiza en muestras tomadas al principio y otras a las 2 y 4 semanas para detectar el aumento de por lo menos 4 veces de los anticuerpos de IgG del virus de la fiebre amarilla (seroconversión) en muestras de suero mediante inhibición de la hemaglutinación. En pacientes post mortem: o Detección del antígeno específico en tejidos por inmunohistoquimica o PCR de tejidos o aislamiento viral en muestras de suero tomadas por punción cardiaca.
Profilaxis El control de los vectores es fundamental como en toda enfermedad que presenta esa forma de transmisión. La principal medida de prevención es la aplicación de la vacuna que contiene virus vivo atenuado y tiene como base lotes derivados de la cepa original 17D. Se debe aplicar la vacuna a partir del año de vida y hasta los 60 años en todos aquellos que viven o viajan a zonas de riesgo. La vacuna es segura, tiene una eficacia del 95% y protege a partir de los 10 días de su aplicación. En lo posible no debe vacunarse durante el embarazo. De ser necesario vacunar, no aplicar antes to del 6 mes de embarazo, aunque no hay evidencias de que la vacuna cause anomalías en el feto. En los pacientes VIH positivos no está contraindicada la vacunación, pero no se recomienda en aquellos que presenten signos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida. La vacuna de la fiebre amarilla se puede administrar simultáneamente con cualquier vacuna, incluso con otras vacunas inyectables de virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, paperas, varicela), siempre y cuando sean aplicadas en sitios diferentes. Si la vacuna antiamarílica no se administra simultáneamente con las vacunas inyectables de virus vivos, se deberán aplicar respetando un intervalo mínimo de 4 semanas. Solamente está contraindicada su aplicación junto a la vacuna del cólera. Puede realizarse inmunización activa mediante una vacuna americana con la cepa tipo Rockefeller, muy segura, o la realizada con cepa Dakar, francesa que puede producir encefalitis. La inmunidad aparece a los 12 días y 15 a 20 años después aún pueden detectarse anticuerpos en suero. Deben vacunarse las personas que viajen a zonas endémicas, preferiblemente cada 10 años.
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VIRUS DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA ARGENTINA (VIRUS JUNIN) El Virus Junín pertenece a la Familia Arenaviridae, posee ARN monocatenario de polaridad negativa, con envoltura lipídica y proyecciones lipoproteicas que pueden inducir la síntesis de anticuerpos neutralizantes en el huésped. Epidemiología La incidencia de la Fiebre Hemorrágica Argentina (FHA) es mayor en el medio rural donde afecta a trabajadores agrícolas dedicados a la recolección de maíz, trigo, soja y girasol. En zonas urbanas su aparición es rara y se relaciona más con productos procedentes de zonas endémicas. En la figura de la derecha se muestra la zona endémica de FHA en nuestro país, siendo el sur de la provincia de Santa Fé la zona con mayor número de casos notificados. El reservorio y fuente de infección son los roedores de la familia Cricetidae, género Calomys (C. musculinus y C. laucha) y las condiciones ecológicas (mayor densidad de roedores) favorecen la presentación de la enfermedad. Los roedores son portadores de infecciones crónicas en sangre, eliminando el virus en forma persistente a través de la saliva y orina. No enferman ni mueren por la infección viral, habiendo entre ellos transmisión pues ésta es la forma de transmisión en la naturaleza. El hábitat de los roedores es el borde de los caminos, en los campos el rastrojo de las cosechas de maíz, en las áreas de malezas de las líneas de alambrados, molinos, tanques aguadas, y terrenos peridomiciliarios rurales. La reproducción de roedores aumenta en otoño por lo que se observa una mayor incidencia de la enfermedad en verano y otoño coincidiendo con la época de cosecha, por lo que se considera también una afección ocupacional. La enfermedad El virus puede ingresar por inhalación de aerosoles, a través de la mucosa orofauciales, conjuntivales o por escoriaciones de la piel mediante elementos contaminados con orina de los roedores. El período de incubación dura de 6 a 14 días. La enfermedad se inicia en forma leve pero luego aparecen complicaciones hemorrágicas, neurológicas y renales y hasta hace pocos años poseía una mortalidad de alrededor del 10% que en los últimos años se logró reducir al 1%, al conocerse mejor la enfermedad, su tratamiento y profilaxis, a través de la administración temprana de plasma de pacientes convalecientes y la vacunación a las poblaciones más expuestas Diagnóstico Existen datos como la plaquetopenia, leucopenia, albuminuria y cilindruria que pueden hacer pensar en una enfermedad hemorrágica. El diagnóstico etiológico puede realizarse por: a) métodos directos o sea aislar el virus en el período febril que coincide con la viremia mediante cultivos celulares o inoculación en animales de laboratorio. Para ello se envía sangre heparinizada antes de la administración de plasma inmune. La técnica de reacción en cadena de la
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polimerasa permiten identificar la secuencia de nucleótidos de ARN en los mononucleares circulantes y acceder así a un diagnóstico rápido. b) métodos indirectos consisten en demostrar la presencia de anticuerpos específicos. Es necesario tomar 2 muestras de suero, una al inicio de la enfermedad y otra durante la convalecencia a los 60días. Se puede hacer inmunofluorescencia y ELISA, comprobándose la seroconversión cuando la en 2da determinación el título aumenta 4 veces. Profilaxis Acciones sobre el hombre: Evitar cosecha manual, emplear vestimenta adecuada, higiene personal y educación sanitaria de los pobladores, no acostarse en el suelo o sobre bolsas y desmalezar el peridomicilio. Control sobre las fuentes de infección: Debe continuar la vigilancia de la actividad del virus Junín en reservorios roedores para determinar el área de riesgo y eliminar sectores de refugio y alimentos de roedores. Además debe mantenerse el equilibrio ecológico Vacunación: Si bien la FHA no puede ser erradicada, eficientes coberturas de vacunación resultaría en una situación de transmisión accidental. Existe una vacuna preparada con Virus Junín atenuados, la cepa Candid 1 de Barrera Oro, que es eficaz para el control de la enfermedad ya que ofrece una protección del 90% por más de 10 años con una sola dosis. Por ser una vacuna por virus atenuados no debe administrarse en embarazadas ni en pacientes inmunosuprimidos.
