delHudson independiente de la escuela Información de Salud Estudiante del Distritoy de Consentimiento Formulario de Información del Estudiante Apellido del Estudiante:

Nombre: (Círculo)

Fecha de Nacimiento:

Grado

Campus

Hombre / Mujer de padre Teléfono de

Nombre:casa:

Teléfono de trabajo:

Teléfono celular:

Nombre de la madre

Teléfono de casa:

Teléfono de trabajo :

Número de teléfono:

Contacto de Teléfono de

emergencia:casa:

Teléfono de trabajo

Teléfono celular:

Información médica del estudiante el médico de la historia ydel Estudiante: Teléfono:

hospital de preferencia: (Círculo)

CHI Memorial / Woodland Heights ¿Tiene el estudiante algún tipo de alergia a​medicamentos:___SI / NO__ medications:​____________________________________

​ Si es así por favor escriba ___________________________________ ___________________________________

¿Alguna vez el estudiante ha diagnosticado recientemente o ha recetado cualquiera de los siguientes: Enfermedad:

No

Sí

Enfermedad:

No

Asma

Diabetes

Corazón Condiciones

Sí

Alergias

de visión gafas-auditivas

audicióndel SIDA

Trastorno por Déficit de Atención(ADHD / ADD)

Otros: Por favor lista

Por favor escriba cualquier y todos los medicamentos incluidos inhaladores y nebulizadores: ___________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________________ ____________________________________________________________

Por

favor

explique

cualquier

otra

salud

concerns​:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ ___

Medical Autorización Si es necesario, yo aquí por consentimiento para el tratamiento médico de emergencia para mi hijo, así como autorizar a la salud información relacionada para ser lanzado al personal apropiado del distrito para el cuidado, la seguridad y el bienestar de mi hijotutor:.

Firma del padre o _____________________________________ fecha: ____________

Autorización para el suministro de Medicaiton PADRES,

Con el fin de cumplir con las recomendaciones de la Agencia de Educación de Texas y local Política del Consejo Escolar FFAC (LOCAL), los procedimientos siguientes serán seguidos para la administración de medicamentos a un estudiante. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Sólo aquellos personal escolar autorizado por el Superintendente puede administrar medicamentos a los estudiantes. Autorizado de la escuela el personal puede administrar los medicamentos con y sin prescripción (over-the-counter) de acuerdo con la política FFAC distrito localdías.; de la prescripción medicationmay ser administrado por un período de hasta diez Se requerirá una solicitud por escrito por un médico u otro profesional con autoridad para escribir recetas de cuidado de la salud cuando el medicamento debe ser administrado por un período de tiempo más largo. Prescripción medicationmust estar debidamente etiquetados y en el envase original. Una etiqueta de la receta adecuada contiene la siguiente información:. El nombre del estudiante, fecha, nombre del médico, las instrucciones del médico para la administración, y el nombre y la fuerza de la medicación Todo estudiante medicationprescribed por un médico debe ir acompañada de una nota firmada y fechada de un padre o tutor que solicite reciba el medicamento en la escuela. el exceso de medicamentos de venta libre ​proporcionada por padre puede ​elser administrado al estudiante a solicitud por escrito de los padres cuando están marcados correctamente y en su envase original. Over-the-counter administrados ​medicamentospor el Distrito puede administrar Sólo el personal autorizado de la escuela y de acuerdo con la orden permanente de un médico consultor. Ver ​Hudson ISD Junta política FFAC (local). una lista de todos los medicamentos proporcionados por el Distrito se incluye a continuación. Los padres tienen la oportunidad de abajo para dar su consentimiento para la administración de cada medicamento de venta libre, en forma individual. En cualquier momento el exceso de medicamentos de venta libre que ofrece el distrito se administra a un estudiante, notificación a los padres será enviada a casa con el estudiante.

NINGÚN MEDICAMENTO ( PRESCRIPCIÓN O DE OTRO TIPO) SE ADMINISTRARÁ A LOS ESTUDIANTES QUE NO TIENEN UNA CORRIENTE PARA TRATAMIENTO​ ARCHIVADA EN LA OFICINA DE LA ENFERMERA Y LOS PROCEDIMIENTOS ANTERIORES SEGUIDA!

FIRMADO INFORMACIÓN DE

SALUD PARA ESTUDIANTES Y FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

con el ther Medicamentos sin prescripción médica provistos por el Distrito por favor marque cualquiera de los siguientes más de los medicamentos que dar su consentimiento para Hudson ISD profesional capacitado para administrar: medicamentos: vaselina peróxido de hidrógeno Triple Antibiótico Motrin Tums Benadryl Claratin Zyrtec

No

Sí

Medicamento: Bactine spray de Frotar alcohol (91%) Tylenol Aleve (si es apropiado para la edad) la crema de hidrocortisona (1%) Sting Kill Lamisil Peptobismol

No

Sí

Si es necesario, por este medio consentimiento para la administración de los anteriores marcada sin receta, over-the-counter medicamentos para mi hijo y entender que después de tres días consecutivos de recibir medicamentos de venta libre que mi hijo tendrá que ser visto por un médico: Firma del padre / tutor: __________________________________________________ Fecha: _________________

de Autorización médica emergencia bajo dela supervisión de los distritos médicos, Hudson ISD ofrece los siguientes medicamentos de emergencia: medicamento Sí No el medicamentos No Sí Albuterol solución para nebulizador Epi-Pen o Epi-Pen Jr. el glucagón si oxígenoes necesario, doy mi consentimiento para la administración de la medicación de la prescripción señalada encima de mi Padre / hijo:tutor: __________________________________________________ Fecha: _________________