Consent and Release I understand and agree to the following terms and conditions which include, but are not limited to, allowing First Things First - Arizona Early Childhood Development and Health Board to use my story, name, picture, and/or video on its website, in emails and for other legislative, media and promotional purposes. I have read and fully understand the terms of this release. (If you are under 18 years of age, a parent or guardian must sign.)

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Printed Name / Nombre con Letra de Molde:



Minor’s Name (if applicable) / Nombre del Menor (si esto aplica):



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I hereby irrevocably grant in perpetuity to First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board, its legal representatives or assigns, affiliates and those acting under its permission and upon its authority, or those for whom First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board, is acting, the absolute right and permission to: (a) copyright, use, re‐use, publish, and republish, and to license the right to use, re‐use, publish and republish, photographic portraits or pictures of me or in which I may be included intact or in part, composite or distorted in character or form, in any medium or form of distribution without restriction as to changes or transformations in conjunction with my own or a fictitious name, or reproduction hereof in color or otherwise, made through any and all media now or hereafter known for any purposes whatsoever, including, without limitation, illustration, art, promotion, advertising or trade; (b) copyright, use, re‐use, publish and republish, and to license the right to use, re‐use, publish and republish my likeness and/or voice on film or videotape, to edit or change or alter such recording(s) at its sole discretion in which I may be included in whole or in part, or composite or distorted in character or form, in any medium or form of distribution without restriction as to changes or transformations in conjunction with my own or a fictitious name, or reproduction hereof in color or otherwise, made through any and all media now or hereafter known for any purposes whatsoever, including, without limitation, illustration, art, promotion, advertising or trade; and/or (c) copyright, use, re‐use, publish and republish, and to license the right to use, re‐use, publish and republish my testimonial and edit such testimonial in its sole discretion, in any medium or form of distribution without restriction as to changes or transformation in conjunction with my own or a fictitious name, made through any and all media now or hereafter known for any purposes whatsoever, including, without limitation, illustration, art, promotion, advertising or trade. It is my understanding that I will receive no compensation for my likeness or testimonial. I hereby waive any right that I may have to inspect and/or approve the finished product or the advertising copy or printed matter that may be used in connection with my likeness or testimonial or the use to which it may be applied. I agree that I have no rights to the photographs, reproductions, negatives, videos or films, and all rights to such materials belong to First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board. I hereby release, discharge and agree to save harmless First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board and its employees or agents, affiliates, legal representatives or assigns and all persons acting under its permission or upon its authority or for whom it is acting, from any liability by virtue of any publication of my likeness or testimonial, including, without limitation, claims for libel or invasion of privacy, as well as any liability arising by virtue of any blurring distortion, alteration, optical illusion of use in composite form, whether intentional or otherwise, that may occur or be produced in the making of such picture or recording(s) or in any processing tending towards the completion of the finished product. I hereby warrant that I am of full age and have every right to contract in my own name in the above regard. I state FURTHER that I have read the above AUTHORIZATION and release prior to its execution, and that I am fully familiar with the contents thereof. This agreement shall be binding upon me and my heirs, legal representatives and assigns. [FOR MINORS ONLY] If you are under 18 years of age, your parent or legal guardian must sign this Consent and Release Form and provide the information requested below. I certify that I am the parent or legal guardian of the individual submitting this content and I agree that I have read this document completely before agree to its terms and conditions and I understand its contents.

Consentimiento y Liberación Entiendo y estoy de acuerdo con los siguientes términos y condiciones, los cuales incluyen, pero no están limitados a, permitir que First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board use el relato de mi experiencia, nombre, foto, y/o video en su sitio Web, su correo electrónico o para otros propósitos de promoción, noticias o política. He leído y entiendo completamente los términos de esta liberación. (Si Ud. es menor de 18 años, su padre o tutor debe firmar.) Por la presente, concedo irrevocablemente y en perpetuidad a First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board, sus representantes legales o asignados, sus afiliados y personas actuando con su permiso o bajo su autoridad, o esos por quienes First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board, actúa, el derecho absoluto y permiso para: (a) registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar y extender el derecho a registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar, fotos o retratos fotográficos de mi o que me incluyan completa o parcialmente, compuesto o distorsionado en carácter o forma, en cualquier medio o forma de distribución sin restricción alguna en cuanto a cambios o transformaciones en conjunción con mi propio nombre o nombre ficticio, o la reproducción presente en color o de otra forma, hecha a través de todos y cada medio conocidos hoy o en lo sucesivo para cualquier propósito, incluyendo sin límite, ilustración, arte, promoción, mercadotecnia o comercio; (b) registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar y extender el derecho a registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar, mi semejanza y/o voz en película o video, editar, cambiar o alterar a su entera discreción cualquiera grabación que me incluya completa o parcialmente, compuesto o distorsionado en carácter o forma, en cualquier medio o forma de distribución sin restricción tocante cambios o transformaciones en conjunción con mi propio nombre o nombre ficticio, o la reproducción presente en color o de otra forma, hecha a través de todos y cada medio conocidos hoy y en lo sucesivo para cualquier propósito, incluyendo sin límite, ilustración, arte, promoción, mercadotecnia o comercio; y/o, (c) registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar y extender el derecho a registrar, usar, re-usar, publicar, y re-publicar mi testimonio y editar ese testimonio a su entera discreción en cualquier medio o forma de distribución sin restricción alguna en cuanto a cambios o transformaciones en conjunción con mi propio nombre o un nombre ficticio, o la reproducción presente en color o de otra manera, hecha a través de todos y cada medio conocidos hoy y en lo sucesivo para cualquier propósito, incluyendo sin límite, ilustración, arte, promoción, mercadotecnia o comercio. Entiendo que no recibiré compensación por mi apariencia o testimonio. Por la presente, renuncio cualquier derecho que pueda tener para inspeccionar y/o aprobar el producto final o material impreso o publicitario que podrán ser usados en conexión con mi apariencia o testimonio de gratitud o cualquier uso al cual se aplique. Estoy de acuerdo que no tengo derecho a las fotografías, reproducciones, negativos, videos o películas, y que todos los derechos a los mismos corresponden a First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board. Por la presente libero, autorizo y acepto mantener indemne o exento a First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board y sus empleados o agentes, afiliados, representantes legales o asignados, y personas actuando con su permiso o bajo su autoridad, o esos por quienes First Things First – Arizona Early Childhood Development and Health Board, actúa, de cualquiera responsabilidad asociada con la publicación de mi apariencia o imagen o testimonio, incluyendo, sin límites, reclamaciones por difamación o invasión de la privacidad, así como cualquier responsabilidad que surja por cualquier distorsión, alteración o ilusión óptica causada por la composición de la imagen, sea intencional o no, que pueda ocurrir o que resulte de la producción de dichas fotos o grabaciones o en cualquier proceso necesario para completar el producto final. Por la presente garantizo que soy mayor de edad y tengo todo derecho de contratar bajo mi propio nombre para este caso. También declaro que he leído la AUTORIZACION y liberación arriba mencionada antes de firmarla, y que entiendo completamente su contenido. Este acuerdo está vinculado a mí, mis herederos, y representantes legales o asignados. [SOLO PARA MENORES DE EDAD] Si Ud. tiene menos de 18 años, su padre o tutor deben firmar esta Liberación y Autorización y proporcionar la información que se pide. Declaro que soy el padre o tutor del individuo que está presentando esta información y garantizo que he leído este documento completamente antes de aceptar sus términos y condiciones y que comprendo su contenido. SE FIRMA AL REVERSO