ANESTHESIA  CONSENT    

Consent  for  services  provided  by  Galloway  Anesthesia  &  Associates,  LLC    

I   hereby   authorize   and   direct   Galloway   Anesthesia   &   Associates,   LLC   and   individual   anesthesia   provider   to   care   for   me,   and   to   administer   those   medications   deemed   necessary   to   render   me   insensible   to   pain   and   the   recollection  of  this  procedure.   I  understand  that  the  medications  used  are  widely  accepted  for  this  procedure  and  are  given  to  me  in  order   that   I   may   tolerate   this   procedure   with   little   or   no   discomfort.   I   further   understand   and   agree   that   in   order   to   achieve  this  goal  I  may  for  short  periods  of  time  during  the  procedure  be  unaware  of  my  surroundings,  insensible   to  spoken  word,  or  the  stimulation  and  pain  caused  by  the  procedure.   I  am  satisfied  with  my  understanding  of  the  nature  of  the  anesthesia  plan  of  care  and  the  more  common   risks   and   complications   associated   with   it.   These   may   include,   but   are   not   limited   to:   swelling,   bleeding   or   discomfort  at  the  site  of  injection;  phlebitis  or  other  damage  to  blood  vessels;  nerve  damage;  allergic  reactions  to   the   anesthetic   agents;   memory   dysfunction/memory   loss;   nausea   and   vomiting;   dental   trauma;   and   prolonged   recovery  from  anesthesia.    There  is  also  a  rare  potential  for  serious  harm,  including  difficulty  breathing,  respiratory   support,  permanent  organ  damage,  cardiac  arrest  and  death.   It   is   the   understanding   of   the   undersigned   that   the   nurse   anesthetist   will   have   full   charge   of   administration   of  the  medication  and  techniques  used  to  maintain  my  comfort,  and  that  this  is  an  independent  function  from  the   procedure  I  am  having  done.    I  have  been  given  the  opportunity  to  ask  questions  about  the  Anesthesia.    

Lifetime  authorization  for  Medicare/Insurance  Certification  for  Payment    

I   certify   that   the   information   given   for   payment   under   Title   XVII   of   the   SSA   is   correct.   I   authorize   Galloway   Anesthesia   &   Associates   and   their   agent’s   and   contractor’s   to   use   this   signature   as   a   release   to   the   Social   Security   Administration   or   its   intermediaries   or   carriers,   or   to   the   billing   agent   of   anesthesia   claims   or   suppliers,   any   information   needed   for   this   or   a   Medicare   claim.   I   request   that   the   benefits   be   made   on   my   behalf.  I  permit  a  copy  of  this  to  be  used  in  place  of  the  original.  I  may  revoke  this  authorization  by  notifying   Galloway  Anesthesia  &  Associates  in  writing.  I  request  that  this  authorization  apply  to  all  other  insurance.    

Medigap  Authorization    

I  request  that  payment  of  authorization  Medigap  benefits  be  made  on  my  behalf  to  Galloway  Anesthesia  &   Associates  and  their  agents  and  contractors  for  any  services  furnished  to  me.  I  authorize  any  holder  of  medical   information  about  me  and  or  information  needed  to  determine  these  benefits  payable  for  related  services  to   release  it  to  my  Medigap  insurer.    

SIGNATURE  OF  PATIENT    ____________________________________________________________   WITNESS    ________________________________________________________________________   DATE    __________________________________    

TIME    _____________________________  

I  certify  that  I  have  discussed  the  administration  of  anesthesia,  risks,  and/or     alternatives  with  the  patient  and/or  their  representatives.    

_____________________________________________________,  CRNA

PERMISO  PARA  ANESTESIA    

Permiso  para  los  servicios  de  Galloway  Anesthesia  &  Associates,  LLC    

Yo   autorizo   y   permito   que   Galloway   Anesthesia   &   Associates,   LLC,   y   el   proveedor   de   anestesia   a   mi   cuidado   me     administre   los  fármacos   o   medicamentos   necesarios   para   no   sentir   dolor   y   no   recordar   los   detalles   de   este  procedimiento.   Yo  entiendo  que  las  medicinas  empleadas  están  aceptadas  e  indicadas  por  la  comunidad  médica  para  este   procedimiento,   y   se   me   administraran   para   que   yo   tolere   este   examen   con   incomodidad   mínima.   Más   aun,   entiendo  que  para  llegar  a  esta  condición,  es  posible  que  pierda  la  noción  del  medio  ambiente,  palabra  hablada,  o   cualquier  estimulo  o  dolor  causado  por  este  examen.   Estoy   conforme   con   mi   comprensión   acerca   de   la   naturaleza   del   plan   de   anestesia   y   de   los   riesgos   y   complicaciones   más   comunes   asociados   a   el   mismo,   los   que   incluyen,   entre   otros;   posibilidad   de   trauma   dental,   dolor  de  garganta,  sangrado  o  molestia  en  el  sitio  de  la  inyección,  inflamación,    flebitis  u  otros  danos  a  los  vasos   sanguíneos,   daño   neuronal,   compromiso   respiratorio,   estado   inconsciente,   efecto   adverso   de   las   medicinas   o   reacción  alérgica,  neumonía  por  aspiración  (infección  de  los  pulmones),  nausea  o  vómito    y  en  raras  ocasiones  se   necesitaría     apoyo   respiratorio   adicional.   También   existe   una   posibilidad   poco   frecuente   de   daño   grave,   y   permanente  a  ciertos  órganos,  ataque  cardiaco  y  muerte.  Los  riesgos,  beneficios  y  alternativas  han  sido  discutidos   conmigo.   Tengo   entendido   que   el   enfermero/a   anestesista   va   a   tener   control   completo   de   la   administración   de   fármacos  y  técnicas  para  mi  comodidad,  y  que  esto  es  independiente  del  procedimiento  endoscópico.    He  tenido  la   oportunidad  de  formular  preguntas.    

Autorización  de  por  Vida  para  la  Certificación  de  pago  por  Medicare  o  Aseguradora    

Yo   certifico   que   la   información   dada   para   el   pago   Title   XVll   del   SSA   esta   correcta.   Yo   autorizo   a   Galloway   Anesthesia  &  Associates,  LLC,  y  a  sus  agentes  y  contratistas  a  usar  esta  firma  para  información  del  Social  Security   Administration   y   a   sus   intermediarios   o   agentes   de   cobro   por   cargos   o   abastecimientos   de   anestesia,   cualquier   información  necesaria  para  este  cobro  de  Medicare  u  orto  cobro.  Exijo  que  los  beneficios  se  hagan  a  mi  nombre.  Yo   permito   que   una   copia   sea   usada   en   lugar   del   original.   Yo   puedo   revocar   esta   autorización   al   notificarlo   por   escrito   a  Galloway  Anesthesia  &  Associates,  LLC.  Pido  que  esta  autorización  se  aplique    a  todos  los  seguros  de  salud.      

Autorización  de  Medigap    

Yo  pido  que  el  pago  de  los  beneficios  autorizados  de  Medigap  se  hagan  a  mi  nombre  para  Galloway  Anesthesia  &   Associates,  LLC,  y  sus  agentes  y  contratistas  por  los  servicios  que  se  me  han  dado.  Yo  autorizo  que  cualquier   persona  que  tenga  esta  información  medica  acerca  de  mi  o  información  necesaria  para  determinar  estos  beneficios   de  pagos  por  servicios  relacionados  a  este,  sean  dirigidos  a  mi  asegurador/a  de  Medigap.    

FIRMA  DE  PACIENTE    _________________________________________________________________   TESTIGO    ___________________________________________________________________________   FECHA    __________________________________  

 

HORA    ________________________  

Yo  certifico  que  he  discutido  los  riesgos  y  alternativas  relacionado  con  la     administración  de  la  anestesia  con  el  paciente  o  su  representante.  

  ____________________________________________________,  CRNA