ANESTHESIA CONSENT
Consent for services provided by Galloway Anesthesia & Associates, LLC
I hereby authorize and direct Galloway Anesthesia & Associates, LLC and individual anesthesia provider to care for me, and to administer those medications deemed necessary to render me insensible to pain and the recollection of this procedure. I understand that the medications used are widely accepted for this procedure and are given to me in order that I may tolerate this procedure with little or no discomfort. I further understand and agree that in order to achieve this goal I may for short periods of time during the procedure be unaware of my surroundings, insensible to spoken word, or the stimulation and pain caused by the procedure. I am satisfied with my understanding of the nature of the anesthesia plan of care and the more common risks and complications associated with it. These may include, but are not limited to: swelling, bleeding or discomfort at the site of injection; phlebitis or other damage to blood vessels; nerve damage; allergic reactions to the anesthetic agents; memory dysfunction/memory loss; nausea and vomiting; dental trauma; and prolonged recovery from anesthesia. There is also a rare potential for serious harm, including difficulty breathing, respiratory support, permanent organ damage, cardiac arrest and death. It is the understanding of the undersigned that the nurse anesthetist will have full charge of administration of the medication and techniques used to maintain my comfort, and that this is an independent function from the procedure I am having done. I have been given the opportunity to ask questions about the Anesthesia.
Lifetime authorization for Medicare/Insurance Certification for Payment
I certify that the information given for payment under Title XVII of the SSA is correct. I authorize Galloway Anesthesia & Associates and their agent’s and contractor’s to use this signature as a release to the Social Security Administration or its intermediaries or carriers, or to the billing agent of anesthesia claims or suppliers, any information needed for this or a Medicare claim. I request that the benefits be made on my behalf. I permit a copy of this to be used in place of the original. I may revoke this authorization by notifying Galloway Anesthesia & Associates in writing. I request that this authorization apply to all other insurance.
Medigap Authorization
I request that payment of authorization Medigap benefits be made on my behalf to Galloway Anesthesia & Associates and their agents and contractors for any services furnished to me. I authorize any holder of medical information about me and or information needed to determine these benefits payable for related services to release it to my Medigap insurer.
SIGNATURE OF PATIENT ____________________________________________________________ WITNESS ________________________________________________________________________ DATE __________________________________
TIME _____________________________
I certify that I have discussed the administration of anesthesia, risks, and/or alternatives with the patient and/or their representatives.
_____________________________________________________, CRNA
PERMISO PARA ANESTESIA
Permiso para los servicios de Galloway Anesthesia & Associates, LLC
Yo autorizo y permito que Galloway Anesthesia & Associates, LLC, y el proveedor de anestesia a mi cuidado me administre los fármacos o medicamentos necesarios para no sentir dolor y no recordar los detalles de este procedimiento. Yo entiendo que las medicinas empleadas están aceptadas e indicadas por la comunidad médica para este procedimiento, y se me administraran para que yo tolere este examen con incomodidad mínima. Más aun, entiendo que para llegar a esta condición, es posible que pierda la noción del medio ambiente, palabra hablada, o cualquier estimulo o dolor causado por este examen. Estoy conforme con mi comprensión acerca de la naturaleza del plan de anestesia y de los riesgos y complicaciones más comunes asociados a el mismo, los que incluyen, entre otros; posibilidad de trauma dental, dolor de garganta, sangrado o molestia en el sitio de la inyección, inflamación, flebitis u otros danos a los vasos sanguíneos, daño neuronal, compromiso respiratorio, estado inconsciente, efecto adverso de las medicinas o reacción alérgica, neumonía por aspiración (infección de los pulmones), nausea o vómito y en raras ocasiones se necesitaría apoyo respiratorio adicional. También existe una posibilidad poco frecuente de daño grave, y permanente a ciertos órganos, ataque cardiaco y muerte. Los riesgos, beneficios y alternativas han sido discutidos conmigo. Tengo entendido que el enfermero/a anestesista va a tener control completo de la administración de fármacos y técnicas para mi comodidad, y que esto es independiente del procedimiento endoscópico. He tenido la oportunidad de formular preguntas.
Autorización de por Vida para la Certificación de pago por Medicare o Aseguradora
Yo certifico que la información dada para el pago Title XVll del SSA esta correcta. Yo autorizo a Galloway Anesthesia & Associates, LLC, y a sus agentes y contratistas a usar esta firma para información del Social Security Administration y a sus intermediarios o agentes de cobro por cargos o abastecimientos de anestesia, cualquier información necesaria para este cobro de Medicare u orto cobro. Exijo que los beneficios se hagan a mi nombre. Yo permito que una copia sea usada en lugar del original. Yo puedo revocar esta autorización al notificarlo por escrito a Galloway Anesthesia & Associates, LLC. Pido que esta autorización se aplique a todos los seguros de salud.
Autorización de Medigap
Yo pido que el pago de los beneficios autorizados de Medigap se hagan a mi nombre para Galloway Anesthesia & Associates, LLC, y sus agentes y contratistas por los servicios que se me han dado. Yo autorizo que cualquier persona que tenga esta información medica acerca de mi o información necesaria para determinar estos beneficios de pagos por servicios relacionados a este, sean dirigidos a mi asegurador/a de Medigap.
FIRMA DE PACIENTE _________________________________________________________________ TESTIGO ___________________________________________________________________________ FECHA __________________________________
HORA ________________________
Yo certifico que he discutido los riesgos y alternativas relacionado con la administración de la anestesia con el paciente o su representante.
____________________________________________________, CRNA