Número de Política Fecha de Emisión Fechas de Revisión Fechas de Revisión

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 02/2016

Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera I.

Objetivo Esta política proporciona reglas generales de la asistencia financiera para la prestación de servicios elegibles Médicamente Necesarios, gratis o con descuento, a los pacientes que cumplan con ciertos criterios de elegibilidad y demuestren su incapacidad de pagar.

II.

Alcance Esta política aplica a todos los pacientes que son residentes de Louisiana o Mississippi y reciban Servicios Profesionales o Servicios Técnicos en Ochsner Health System (Ochsner) que sean Médicamente Necesarios y que cumplan con ciertos criterios de elegibilidad.

III.

Definiciones A. Condiciones Médicas de Emergencias– Definidas dentro de lo establecido en la sección 1867 de la Ley del Seguro Social. B. Pagos esperados- Todos los reclamos autorizados por las aseguradoras. C. Ingreso familiar– Determinado por la Oficina del Censo, el cual incluye salarios, compensación por desempleo, indemnización laboral, Seguro Social, Ingreso Suplementario de Seguridad, asistencia pública, pagos de veteranos, beneficios para sobrevivientes, ingreso de pensión o jubilación, interés, dividendos, alquileres, regalías, ingreso de herencias, fideicomisos, asistencia educativa, pensión conyugal, pensión alimenticia para niños, asistencia proveniente de fuera del hogar, y otros recursos diversos antes de la deducción de impuestos. La Oficina del Censo excluye lo siguiente del cálculo de Ingreso Familiar: 1. Beneficios no monetarios (como cupones de alimentos y subsidios de vivienda); 2. Ganancias o pérdidas de capital; y 3. No parientes, tal como compañeros de vivienda. D. Nivel Federal de Pobreza (FPL)– Es la cantidad mínima fija de ingreso bruto que una familia necesita para obtener alimentos, ropa, transporte, vivienda y otras necesidades, y varía según el tamaño de la familia según lo establecido por el Departamento de Salud y Servicios Humanos. E. Asistencia Financiera– Se refiere a los servicios de atención médica proporcionados por Ochsner, sin costo alguno o con descuento, a los pacientes que califiquen.

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Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera F. Cargos brutos– El total de cargos a la tarifa completa establecida por la institución por la prestación de atención médica al paciente, antes de aplicar las deducciones a los ingresos. G. Médicamente necesarios– Los servicios que son razonables o necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. La Necesidad Médica será determinada por el médico tratante. H. Porción del paciente- La cantidad que el paciente es financieramente responsable, después de que el pago del seguro ha sido aplicado a la factura por los servicios prestados. I.

Servicios profesionales- servicios provistos por un médico o un profesional clínico.

J.

Descuento para pacientes sin seguro– Descuento aplicado a los montos que deben los pacientes por servicios no cubiertos por un seguro.

K. Servicios técnicos- equipo médico o técnico, suministros, o servicios. L. Sin suficiente seguro– El paciente tiene cierto tipo de ayuda de un tercero, pero todavía tiene gastos que pagar de su bolsillo que superan su capacidad de pagar. M. No asegurado– El paciente no tiene ayuda de un tercero que le ayude con la responsabilidad financiera por servicios médicos. IV.

Declaraciones sobre la Política A. Ochsner está comprometido a proporcionar Asistencia Financiera para Atención Médicamente Necesaria a personas que no están aseguradas, que no tienen seguro suficiente, no son elegibles para participar en un programa del gobierno, o que de otra manera no puedan pagar, y a quienes se ha determinado elegibles para Asistencia Financiera de acuerdo con esta política. Ochsner proporcionará, sin discriminar, la atención de Condiciones Médicas de Emergencia a individuos, sin tener en cuenta su elegibilidad para recibir Asistencia Financiera o asistencia del gobierno. B. Los pacientes a los que se ha determinado elegibles para Asistencia Financiera no se les diferirá la atención Médicamente Necesaria. C. Se espera que los pacientes cooperen con los procedimientos de Ochsner para obtener Asistencia Financiera u otras formas de pago, y que contribuyan con los costos de sus cuidados médicos basados en su capacidad individual de pagar. D. El otorgamiento de la Asistencia Financiera se basará en la determinación individualizada de necesidad financiera y no tomará en cuenta la edad, género, raza, estatus social o inmigratorio, orientación sexual, o afiliación religiosa.

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Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera V.

Procedimientos / Estándares y Funciones y Responsabilidades A. Elegibilidad para Asistencia Financiera 1. La Asistencia Financiera aplica a la responsabilidad del paciente solamente, incluyendo pero sin limitarse a deducibles, copagos, coaseguros, y está disponible para los residentes de Louisiana y Mississippi. La elegibilidad para Asistencia Financiera se determina basándose en el Ingreso Familiar del paciente, sus activos o bienes, y el tamaño de su familia. 2. Ochsner dará un descuento del 100% de Asistencia Financiera por servicios elegibles a pacientes cuyo Ingreso Familiar está en el 200% o menos de las Directrices del Nivel de Pobreza Federal (NPF). 3. Los pacientes cuyo Ingreso Familiar supere el 200% del NPF podrían ser elegibles para recibir tarifas con descuentos según el caso basándose en sus circunstancias específicas, tales como enfermedad catastrófica o indigencia médica, a discreción de Ochsner. Para excepciones, se puede requerir documentación para calificar para Asistencia Financiera. Las excepciones incluyen, pero no se limitan a: a. Medicamentos caros; b. Enfermedad terminal; o c. Múltiples hospitalizaciones. 4. El incumplimiento del proceso de selección de Ochsner para Asistencia Financiera y cobertura de Medicaid, de parte de los pacientes, los excluirá de su elegibilidad para Asistencia Financiera. 5. Se harán modificaciones a descuentos otorgados previamente si la información obtenida posteriormente indica que la información que se proporcionó a Ochsner era incorrecta. B. Servicios disponibles bajo esta Política 1. La Asistencia Financiera está disponible para todos los Servicios Profesionales y Servicios Técnicos, excepto los siguientes: a. Servicios de precio fijo, prepagados; b. Servicios de Trasplante; y c. Honorarios por Servicios Profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista del Anexo A.

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Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera C. Métodos que los pacientes pueden utilizar para solicitar Asistencia Financiera 1. Las solicitudes para Asistencia Financiera se pueden hacer poniéndose en contacto con el departamento de Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes, por teléfono, correo electrónico, facsímil, correspondencia por escrito, o visitando el Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, ubicado en las instalaciones de Ochsner Health Systems. 2. La necesidad financiera será determinada por una evaluación individual de necesidad financiera y puede: a. Incluir un proceso de solicitud (“Anexo B”), en el que se requiere que el paciente o el garante del paciente, coopere y suministre información personal, financiera y otra información y documentación relevante para tomar una determinación de necesidad financiera; i.

La solicitud de Asistencia Financiera es necesaria para proporcionar información adicional y permitir un análisis más a fondo de aprobaciones límites, casos de adversidad, y saldos grandes.

b. Incluir el uso de fuentes de datos externos públicamente disponibles que proporcionen información sobre la capacidad del paciente o de su garante para pagar (como el puntaje crediticio); c. Usar una tercera entidad cuando el paciente no haya proporcionado suficiente información, y podría usarse como la única fuente de documentación para tomar una determinación de Asistencia Financiera; d. Incluir esfuerzos razonables por parte de Ochsner para explorar fuentes alternativas apropiadas de pago y cobertura de programas privados y públicos, y ayudar a los pacientes a aplicar para tales programas; o e. Incluir una revisión de las cuentas por cobrar pendientes del paciente por servicios prestados previamente, y la historia de pago del paciente. 3. Las solicitudes para Asistencia Financiera son consideradas individualmente episodio-de-atención por episodio-de-atención. El paciente tiene 240 días desde la fecha de la primera factura, después de ser dado(a) de alta por un episodio de atención médica, para solicitar Asistencia Financiera para ese episodio de atención médica. D. Cantidades cobradas a los pacientes 1. A los pacientes que reciben asistencia financiera no se les puede cobrar más por los mismos servicios de lo que generalmente se les cobra a los pacientes asegurados. Los descuentos de Asistencia Financiera se calculan por separado

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Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera para cada instalación y representan el rendimiento promedio del pagador al revisar los Pagos Esperados y actuales comerciales y de Medicare (incluyendo la Porción del Paciente) durante el período anterior de doce meses como se demuestra más completamente en el Anexo C. E. Elegibilidad para presunta Asistencia Financiera 1. Además del proceso formal de solicitud de Asistencia Financiera, se puede presumir que los pacientes no asegurados también son elegibles para Asistencia Financiera para cargos por Servicios Técnicos basados en evidencia proporcionada mediante el uso de una herramienta evaluadora de una tercera entidad, que podría ser utilizada como la única fuente de documentación para tomar una determinación de Asistencia Financiera. 2. Los cargos por servicios Médicamente Necesarios que no sean cubiertos por Medicaid o por programas de atención para indigentes podrían suponerse elegibles para Asistencia Financiera. 3. Saldos de cuentas con pagos hechos anteriormente podrían ser considerados para Asistencia Financiera si se solicita a través de Servicios Financieros para Pacientes o del Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes; sin embargo, ellos no serán tomados en consideración mediante el proceso de presunta Asistencia Financiera. F. Facturación y Esfuerzos de Cobro 1. La política de Facturación y Cobro y copias traducidas pueden obtenerse: a. En línea en https://www.ochsner.org/patients-visitors/billing-and-financialservices/financial-assistance/ ó b. Mediante solicitud por escrito a: Ochsner Health System - Patient Financial Services, 1514 Jefferson Highway, New Orleans, LA 70121. 2. Ochsner no impondrá esfuerzos extraordinarios de cobro tal como embargo salarial, derechos prendarios sobre residencias principales, u otras acciones legales a ningún paciente, sin antes hacer intentos razonables para determinar si o no el paciente es elegible para Asistencia Financiera bajo esta política. G. Comunicado del Programa de Asistencia Financiera para los Pacientes y dentro de la comunidad 1. La información sobre el Programa de Asistencia Financiera se puede encontrar en los estados de cuenta del paciente, en el sitio web de Ochsner, visitando la oficina de Servicios Financieros de Pacientes ubicado en las instalaciones de Ochsner, o en el resumen del alta del paciente.

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Propietarios de la Política

Servicios Financieros para Pacientes

Asistencia Financiera VI.

Cumplimiento y Excepciones A. El incumplimiento de esta política puede resultar en medidas disciplinarias progresivas incluyendo la terminación de empleo para los empleados o terminación de contrato o servicio para el personal de una tercera entidad, estudiantes, o voluntarios.

VII. Referencias Internas OHS.REV.044 Política de Facturación y Cobro VIII. Referencias Externas HFMA 501(c)(3) Política y Procedimiento de Cuidado Caritativo de Hospital Oficina del Censo - Medición de la Pobreza https://www.census.gov/hhes/www/poverty/about/overview/measure.html 42.U.S.C. 1395dd 26 U.S.C 501, ver también 26 CFR Parte 1, 53 y 602, Requisitos adicionales para Hospitales de Caridad; Regla Final IX.

Historia de la Política OHS.REV.042 Asistencia Financiera (Julio 2014)

X.

Aprobado Warner Thomas, Presidente y Director Ejecutivo Scott Posecai, Vicepresidente Ejecutivo y Director de Finanzas

Revisores Stephanie Wells, Vicepresidenta del Sistema – Servicios de Ciclo de Ingresos Katherine Cardwell, Asistente de Vicepresidente – Ciclo de Ingresos Comité de Revisión de Políticas del Sistema, 10/26/2015

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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner Medical Center- Baton Rouge y clínicas Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Cherie, NNP Adhikari, Prabhat, MD Aikawa, Taro, MD Albares, Robert P., CRNA Alvarado, Maria D., MD Andermann, Jonathan M., MD Andrade, Kristine E., MD Antrobus, Stephen D., MD Arcement, Patrick V., PA-C Aucoin, Adrian P., MD Aultman, Chad J., MD Austin, LaTania Z., CRNA Aventura, Emily T., MD Awwad, Reem S., MD Bailey, Kirk M., MD Bains, Amy S., PA-C Baralt, Diana M., MD Baril, Robert T., DO Beard, Brent, CRNA Bergeron, Kimberly, PA-C Black, Andrew, MD Blackwood, Kevin M., MD Blanchard, Penny, NNP Borne, Tyler G., CRNA Boyer, Cynthia I., MD Brabham, Daron V., CRNA Bradshaw, Brady L., MD Breuer, Tuvia T., DO Bronstein, Yulia L., MD Brown, Lee, NNP Burkholz, Kimberly J., MD Burns, Sarah K., CRNA Caldemeyer, Karen S., MD Campo Jr., Nicholas, MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Champagne, Aaron J., CRNA Chapman, Eric D., MD Coll, Jonathan P., MD 04/17/2019

Collin, Carlos, MD Commander, Chelsea, NP Conway, Susan, MD Courtney, Casey W., PA-C Courtney, Russell T., MD Crapanzano, Michael S., MD Crouch, John E., MD Cunningham Jr, Michael, CRNA Daniel, Chaillie P., MD Davis, Ryan A., CRNA Davis, Steven W., MD Deland, Mary M., MD Desharnais, Shannon R., CRNA Diaz, Enrique, MD Dickerson, Mary, MD DiPoce, Jason M., MD Domangue, Meegan, PA-C Dorn, Callie S., CRNA Edson, Steven B., MD Ewen, Mitch, CRNA Faheem, Uzma S., MD Felner, Kevin, MD Fields, Carmen L., CRNA Firmin, Kristie L., PA-C Fortuna, Robert B., MD Fowler, Scott, CRNA Frederiksen, Ryan, MD Freeman, Kathryn E., PA Furubayashi, Jill K., MD Gautreaux, Chad P., CRNA Geatrakas, Christina S., MD Gerz, Erika A., MD Gibson, Aprile B., MD Gleason, Karey A., CRNA Goldstein, Baruch B., MD Goni, Michelle, MD Guedry, Alexandra T., PA-C Guillory, Brady K., MD Hall, O. C., DPM Hammonds, Mark, PA-C

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Hamner, Alisa D., PA-C Hansing, Duncan A., DO Hanson, Richard D., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Hardy, Darlene, CRNA Henderson, Patrick R., MD Henry, Charles S., MD Hodgkins, Emma L., NNP Hollis, Richard K., DO Holwager, Patrick, CRNA Hughes Jr., Douglas E., MD Hunt, Rebecca Z., NP Hymel, Brad J., MD Iannucci, Sarah E., DO Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jacomine, Christian P., PA-C Johnson Jr, Franklin R., MD Johnson, Amy M., CRNA Johnson, Jodie, CRNA Jones, Jeremy, CRNA Kaplan, Richard T., MD Karachalios, Michael D., MD Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Kato, Kambrie Y., MD Kemp, Benjamin M., DO Khalili, Michael, MD Khatod, Elaine G., MD King, Angela, MD Kirkpatrick, Brian W., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Lacombe Jr, Michael, CRNA Lamoureux, Christine A., MD Landry, Christina C., PA-C Landry, Cristel C., NP Lanier, Mark W., CRNA Lato, Scott M., MD Lauve, Andrew D., MD LeBourgeois, Erin, NNP Lee, David, MD Lee, Jonathon A., MD Lemoine, Jacklyn L., NP Lin, Michael C., MD Locascio, Lloyd F. Jr., MD Logothetis, Nickolas J., MD 04/17/2019

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Maddox, Judy, CRNA Mahmood, Omar A., MD Malik, Dawood I., MD Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD McGehee, Kathrine R., NNP Metrailer, Micah J., CRNA Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Kyle A., MD Miller, Robert L., MD Mittal, Vikrant, MD Mixon, Keely N., PA-C Mohan, Kinila T., MD Morris III, Hershel F., CRNA Morton-Howard, Jatandra, MD Musso, Katherine E., CRNA Nettles, Aaron K., CRNA Neumann, Matthew, MD Newberry, Michael, MD Nguyen, Victoria A., DO Nicell, Donald T., MD Pagoulato, Dimitri N., PA-C Pancoast, Bridget H., P.A.-C. Parada-Orrego, Sandra, MD Parikh, Khushboo N., MD Park, Christopher W., MD Patterson, Christiane M., CRNA Perkowski, Paul E., MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pollock, Max R., MD Porcelli, Matthew, MD Pratt, Alan G., MD Ra, Courtney C., NNP Rhoades, Amy L., NNP Rhoden, Sandra J., MD Riley, Ashley R., PA-C Robinette, Alison M., MD Rozenfeld, Michael N., DO Rudny, Kevin P., MD Rufini, William R., CRNA Russell, William E., MD Sana, Muddassir, MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD Schnebelen, Daniel J., NP

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Schoellerman, Manal M., MD Searle, Amanda, NNP Segura Jr, Charles F., CRNA Shaffett, Todd P., NP Shaffrey, Julie K., MD Shah, Sweta, MD Shakhatreh, Mohammed I., MD Sharpless, James, MD Shippy, Jennifer C., MD Shoptaugh, Mark, MD Shou, Jason, MD Simpson, Dustin L., MD Sonken, Ronald S., MD Spillers, Lisa A., PA-C Sprague, Thomas M., DO Staib Jr, Neil E., MD Strauchler, Daniel A., MD Strittmatter, Heather G., MD Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Tedesco, Kurtis L., MD Tetreault, Kathryn M., CRNA Thibodeaux, Michele R., NNP Thompson, Aubrey S., CRNA Thorla Jr, Ira H., MD Trahan, Dana C., CRNA

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Tsai, Sang-Ting, MD Verma, Sumeet, MD Vreeland, Brooke, CRNA, DNP Vreeland, Thomas H., MD Vridhachalam, Sanjeevi, MD Wagner, Kathryn R., MD Warr, Jennifer, CRNA Warren III, Walter A., CRNA, DNP Waters, Alexander I., CRNA Watson, Jerrica, PA-C Way, Matthew F., MD Weems, Danielle M., MD Wen, Clement C., MD White, Evan T., CRNA Whiteside, Michael B., MD Williams, Lindsay G., CRNA Williams, Matthew P., CRNA Williams, Pamela, MD Williams, Stanley, MD Wong, Waikeong P., MD Wong, William J., MD Wray II, Joseph A., CRNA Yourek, Adrienne M., MD Zachariah, Philip T., MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner Baptist y clínicas Los honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Adhikari, Prabhat, MD Adinolfi, Michael F., MD Aikawa, Taro, MD Ali, Murtuza J., MD Atluri, Prashanthi, MD Austin-Hosli, Michelle M., CRNA Aventura, Emily T., MD Awwad, Reem S., MD Ayers, Julie B., CRNA Beltz, Devon G., CRNA Blunck, Joshua T., D.O. Bradshaw, Brady L., MD Brandon, Nora, CRNA Breuer, Tuvia T., DO Bronstein, Yulia L., MD Budden, Brett C., MD Burkholz, Kimberly J., MD Cabiling, David, MD Caldemeyer, Karen S., MD Cangelosi, Robert J., MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Chen, James C., MD Clower, Renee M., NP Cohen, Megan E., CRNA Connolly, Christine W., MD Craigie, James E., MD Crefasi, Lynn M., RNFA Crouch, John E., MD Curtis, Bernadette R., MD Dann, Phoebe H., MD Dauterive Jr., Patrick B., CRNA Davae, Ketan C., MD Davis, Steven W., MD DiPoce, Jason M., MD Dym, Jean-Paul, MD Eagan, Michelle, MD Edson, Steven B., MD 04/17/2019

Erhard, Heather A., MD Faheem, Uzma S., MD Fassihi, Amir A., MD Fox II, Stephen G., MD Geatrakas, Christina S., MD Germain, Lisa P., DDS Gibson, Aprile B., MD Gilmore, Jared Y. III, MD Green, Adam S., MD Grush, Lisa G., NP Haik, Kenneth G., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Hecht, Adam R., MD Henderson, Jannell F., MD Hollier, Larry H., MD Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Iannucci, Sarah E., DO Ittmann, Alyce L., CRNA Ivy, Cathleen A., MD Jain, Neeraj, MD Jain, Shelly, MD Jaligam, Vijayendra R., MD Kaplan, Richard T., MD Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Khatod, Elaine G., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Kopp, Alan J., MD Lama, Angela P., CRNA Lamoureux, Christine A., MD Lane, Amy P., CST Lanoux, Scott D., MD Lee, Jonathon A., MD Leggio, Christopher T., DPM Logothetis, Nickolas J., MD Lyons, Thomas R., MD Maggio, Stacy B., SA-C Mahmood, Omar A., MD Maki, Neil J., MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD Massiha, Hamid, MD Mauras, Cynthia P., OT McGee, Erin A., CRNA Miller, Kimberley S., MD Miller, Robert L., MD Missoi, Allen K., MD Mittal, Vikrant, MD Mohamed, Talaat H., MD Molbert, Paul A., CRNA Monroe, Karen F., CRNA Morais, Joshua D., MD Moran, Patrick J., CRNA Morley, Robert M., DO Mundinger, Gerhard S., MD Murphy, Erin S., CRNA Nguyen, Victoria A., DO Nicell, Donald T., MD Nissenbaum, Michael A., MD Ortega, Gerardo E., CRNA Otto, Tara M., MD Parkey, Joe E., MD Parro-Gottsegen, Leslie, DDS Paul, Marc H., MD Philip, Shailendri E., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Phillips, Mary L., MD Postal, Eric S., MD Rai, Surinder K., DO Reinoso, Maria A., MD Reyes, Jamie P., NP Rhoden, Sandra J., MD Rideau, Alecia M., MD Robinette, Alison M., MD Rulnick, Adam D., MD Sanfilipo, Michael P., MD Schexnayder, Heidi J., OT Schnell, Jeremy F., CSFA Sciuk, Adam A., MD Skinner, Kentucky R., CSFA Smiley, Shannon R., CRNA Sonken, Ronald S., MD Staib Jr, Neil E., MD Stolier, Alan J., MD Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Tran, Ann A., MD Vreeland, Thomas H., MD Wolfe, Gregory W., MD Wong, Waikeong P., MD Wong, William J., MD Wool, Brandon M., MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner Medical Center- Kenner y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Aikawa, Taro, MD Ali, Murtuza J., MD Alvarado, Maria D., MD Andrade, Kristine E., MD Armstead-Williams, Cassandra M., MD Atluri, Prashanthi, MD Aultman, Chad J., MD Aventura, Emily T., MD Awwad, Reem S., MD Baralt, Diana M., MD Baril, Robert T., DO Baudier, Sister Mary M., MD Berry, Susan J., MD Besch, Ceryl L., MD Blunck, Joshua T., D.O. Bradshaw, Brady L., MD Branch Jr, Lionel A., MD Breuer, Tuvia T., DO Bronstein, Yulia L., MD Burdette, David D., MD Burkholz, Kimberly J., MD Caldemeyer, Karen S., MD Caplan, Daniel I., MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Chen, James C., MD Chuang, Ion S., MD Clarke, Delphia M., MD Clarke, Richard C., MD Coll, Jonathan P., MD Collin, Carlos, MD Corley, Madison B., PA-C Cox-Alomar, Pedro R., MD Crouch, John E., MD Curtis, Bernadette R., MD Davae, Ketan C., MD Davis, Steven W., MD DeFelice, Kara M., MD 04/17/2019

Delahoussaye, Paul, MD Diaz, Enrique, MD DiPoce, Jason M., MD Dunaway, Kenneth W., PA-C Dym, Jean-Paul, MD Edson, Steven B., MD Ehle, Ryan M., MD Elsass, Kelcey D., MD Faheem, Uzma S., MD Fassihi, Amir A., MD Felner, Kevin, MD Fortuna, Robert B., MD Fox II, Stephen G., MD Frederiksen, Ryan, MD Freiberg, Terry A., DPM Furubayashi, Jill K., MD Geatrakas, Christina S., MD Gerz, Erika A., MD Gibson, Aprile B., MD Goldstein, Baruch B., MD Goni, Michelle, MD Grossman, Owen M., MD Ham, Paul S., MD Hanson, Richard D., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Hatipoglu, Mustafa, MD Hecht, Adam R., MD Helmcke, Frederick R., MD Helmstetter, John, MD Henderson, Jannell F., MD Henderson, Patrick R., MD Henry, Charles S., MD Hollis, Richard K., DO Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Hulkower, Jonathan L., MD Iannucci, Sarah E., DO Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jain, Neeraj, MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Jain, Shelly, MD Kaplan, Richard T., MD Kapoor, Vibhu, MD Karachalios, Michael D., MD Karpan, Daniel J., CRNA Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Kato, Kambrie Y., MD Kaye, Alan D., MD Kemp, Benjamin M., DO Kendrick, Rhonda F., MD Khalili, Michael, MD Khan, Toseef M., MD Khatod, Elaine G., MD Kirkpatrick, Brian W., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Kopp, Alan J., MD Kumar, Prem, MD La Brie-Brown, Carmen L., MD Lambert, Lee A., MD Lamoureux, Christine A., MD Landreneau, Stephen, MD Lee, David, MD Lee, Jonathon A., MD Lin, Michael C., MD Locascio, Lloyd F. Jr., MD Logothetis, Nickolas J., MD Maffei, Joanne T., MD Mahmood, Omar A., MD Majoria, Ryan N., MD Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD Markiewicz, Maria D., DPM Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD McDonnell, Kevin M., MD Melotti, Michelle K., MD Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Kimberley S., MD Miller, Kyle A., MD Miller, Robert L., MD Missoi, Allen K., MD Mohan, Kinila T., MD Morais, Joshua D., MD Morley, Robert M., DO Newberry, Michael, MD 04/17/2019

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Nguyen, Victoria A., DO Nguyen, Viet H., MD Nicell, Donald T., MD Nissenbaum, Michael A., MD Novick, Michael K., MD O'Gwynn, Stephanie T., PA-C Pancoast, Bridget H., P.A.-C. Parent, Kriste L., NP Park, Christopher W., MD Parker, Bryan E., NP Parsel, Lauren J., CRNA Paul, Marc H., MD Penalver, Alberto A., MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pollock, Max R., MD Pratt, Alan G., MD Rai, Surinder K., DO Rhoden, Sandra J., MD Riccobono, Margaret A., PA-C Robinette, Alison M., MD Ron, Victoria, MD Rozenfeld, Michael N., DO Rubin, Ryan E., MD Rudny, Kevin P., MD Sanders Jr., Charles V., MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD Schoellerman, Manal M., MD Schuber, Scott B., MD Sciuk, Adam A., MD Shaffrey, Julie K., MD Shippy, Jennifer C., MD Shou, Jason, MD Simpson, Dustin L., MD Sonken, Ronald S., MD Sprague, Thomas M., DO Staib Jr, Neil E., MD Stark, Janell E., NP Stern, Timothy J., NP Strauchler, Daniel A., MD Strittmatter, Heather G., MD Stroder, Ryan A., DO Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Taylor, Stephanie N., MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Tedesco, Kurtis L., MD Tsai, Sang-Ting, MD Vreeland, Thomas H., MD Vridhachalam, Sanjeevi, MD Wagner, Kathryn R., MD Way, Matthew F., MD Wen, Clement C., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Whiteside, Michael B., MD Wills, Craig A., PA C Wolfe, Gregory W., MD Wong, William J., MD Yourek, Adrienne M., MD Zorn, Jeffrey G., MD

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Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner Medical Center- Northshore y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Adams, Stephen J., DO Adhikari, Prabhat, MD Adinolfi, Michael F., MD Aikawa, Taro, MD Alvarado, Maria D., MD Aventura, Emily T., MD Awwad, Reem S., MD Baralt, Diana M., MD Bernabo, Pamela A., CSFA Bishop, William E., CSFA Blunck, Joshua T., D.O. Bolisay, Crispin D., MD Borne, Charlene J., NP Bradshaw, Brady L., MD Bratton, Bert R., MD Breuer, Tuvia T., DO Brewer Jr., Byron L., RNFA Bronstein, Yulia L., MD Burkholz, Kimberly J., MD Cabiling, David, MD Caire IV, Arthur A., MD Caldemeyer, Karen S., MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Chen, James C., MD Collin, Carlos, MD Crouch, John E., MD Curtis, Bernadette R., MD Dauzat, Sr., Travis M., SA-C Davae, Ketan C., MD Davis, Steven W., MD Diaz, Enrique, MD DiPoce, Jason M., MD Dolhonde, Joni D., CSFA Donohue, Cary T., DPM Dym, Jean-Paul, MD Edson, Steven B., MD Elendu, Sebastine I., MD Faheem, Uzma S., MD Felner, Kevin, MD 04/17/2019

Foundas, Anne L., MD Fox II, Stephen G., MD Geatrakas, Christina S., MD Gibson, Aprile B., MD Goldstein, Baruch B., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Hebert, A. Foster, MD Hecht, Adam R., MD Henderson, Jannell F., MD Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Hulkower, Jonathan L., MD Iannucci, Sarah E., DO Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jain, Shelly, MD Jones, Destini L., CSFA Kaplan, Richard T., MD Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Khatod, Elaine G., MD Kimbell, Michael A., CSFA Kirkpatrick, Brian W., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Krausz, David J., MD Lagarde, Gina P., MD Lamoureux, Christine A., MD Lang, Danisha R., NP Lavigne, Michael E., MD Lee, Jonathon A., MD Lefran, Jose A., MD Logothetis, Nickolas J., MD Loyola, James A., DMD Maggio, Stacy B., SA-C Mahmood, Omar A., MD Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD Mancil, Zohreh, DPM Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Massett Jr., Edward, DDS McDonald, Kate, MD McGinty, Tina M., CSFA Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Robert L., MD Missoi, Allen K., MD Mittal, Vikrant, MD Mohan, Kinila T., MD Morley, Robert M., DO Newberry, Michael, MD Nguyen, Victoria A., DO Nicell, Donald T., MD Nissenbaum, Michael A., MD Ory, Bridget A., MD Palazzo, Anthony J., MD Parada-Orrego, Sandra, MD Parks, Megan G., NP Penalver, Alberto A., MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pratt, Alan G., MD Rai, Surinder K., DO Rhoden, Sandra J., MD Robinette, Alison M., MD Sanchez, Jorge J., MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Schnell, Jeremy F., CSFA Sciuk, Adam A., MD Shaffrey, Julie K., MD Shippy, Jennifer C., MD Skinner, Kentucky R., CSFA Sonken, Ronald S., MD Sprague, Thomas M., DO Staib Jr, Neil E., MD Stein, Dionne, FNP Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Tedesco, Kurtis L., MD Verma, Sumeet, MD Vreeland, Thomas H., MD Wagner, Kathryn R., MD Waring, Phyllis D., MD Warner, Jonathan W., CSFA Watson, Steven J., DPM Way, Matthew F., MD Weems, Danielle M., MD Westfall, Russell L., DDS Wolfe, Gregory W., MD Wong, William J., MD Yourek, Adrienne M., MD Zhang, Shumin, MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner Medical Center-West Bank y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Adhikari, Prabhat, MD Aikawa, Taro, MD Alvarado, Maria D., MD Aventura, Emily T., MD Awwad, Reem S., MD Baralt, Diana M., MD Blunck, Joshua T., D.O. Bradshaw, Brady L., MD Breuer, Tuvia T., DO Bronstein, Yulia L., MD Burkholz, Kimberly J., MD Caldemeyer, Karen S., MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Chakraborti, Champa, MD Chen, James C., MD Chuang, Ion S., MD Collin, Carlos, MD Crouch, John E., MD Culicchia, Carl F., MD Curtis, Bernadette R., MD Darling, Laurie Z., PhD Davae, Ketan C., MD Davis, Steven W., MD Deutsch, Jules S., MD Diaz, Enrique, MD DiPoce, Jason M., MD Dym, Jean-Paul, MD Edson, Steven B., MD Ehle, Ryan M., MD Faheem, Uzma S., MD Felner, Kevin, MD Ferguson Jr, Michael G., MD, DDS Fox II, Stephen G., MD Geatrakas, Christina S., MD Gershanik, Juan J., MD 04/17/2019

Gibson, Aprile B., MD Goldstein, Baruch B., MD Green, Adam S., MD Guy, Robert L., MD Ham, Paul S., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Harper, Vivian A., RD Hecht, Adam R., MD Helm, Michael J., MD Henderson, Jannell F., MD Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Hulkower, Jonathan L., MD Iannucci, Sarah E., DO Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jain, Shelly, MD Jaligam, Vijayendra R., MD Kaplan, Richard T., MD Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Kesler, John M., PA-C Khatod, Elaine G., MD Kirkpatrick, Brian W., MD Kitahama, Akio, MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Kopp, Alan J., MD Lamoureux, Christine A., MD LaNasa, Elaine M., MD Landry, Glenn R., MD Lange, Kim, NP Lee, Jonathon A., MD Logothetis, Nickolas J., MD Long, Daniel A., MD Madere, Earl J., MD Mahmood, Omar A., MD Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Marra, James P., MD Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD Mathews, Erin E., DPM Mathis, Jean A., MD Mehaffie, Douglas T., MD Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Kimberley S., MD Miller, Robert L., MD Minokadeh, Said, MD Mittal, Vikrant, MD Mohan, Kinila T., MD Moore, John L., MD Morais, Joshua D., MD Morley, Robert M., DO Newberry, Michael, MD Nguyen, Victoria A., DO Nicell, Donald T., MD Niles, Cherie S., MD Nissenbaum, Michael A., MD Norman, Jo Ann, NP Parkey, Joe E., MD Paul, Marc H., MD Penalver, Alberto A., MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pratt, Alan G., MD Prattini, Michele A., NP Rai, Surinder K., DO Rhoden, Sandra J., MD Rideau, Alecia M., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Rivera, Sherry L., NP Robinette, Alison M., MD Ron, Victoria, MD Rozas, Earl J., MD Rulnick, Adam D., MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD Sarai, Paul S., MD Sciuk, Adam A., MD Shaffrey, Julie K., MD Shippy, Jennifer C., MD Smith IV, Demarcus D., DDS Smith, Jerry R., MD Sonken, Ronald S., MD Sprague, Thomas M., DO Staib Jr, Neil E., MD Stroder, Ryan A., DO Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Tedesco, Kurtis L., MD Thaly, Kamalakant G., MD Vreeland, Thomas H., MD Vu, Truyen T., MD Wagner, Frank, MD Way, Matthew F., MD Wolfe, Gregory W., MD Wong, William J., MD Yourek, Adrienne M., MD Zhang, Shumin, MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Ochsner St Anne y clínicas Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Adhikari, Prabhat, MD Aikawa, Taro, MD Allemand, Sammy J., PA-C Alvarado, Maria D., MD Aultman, Chad J., MD Awwad, Reem S., MD Baralt, Diana M., MD Batten, Dean, MD Blunck, Joshua T., D.O. Bradshaw, Brady L., MD Breuer, Tuvia T., DO Bronstein, Yulia L., MD Burdette, David D., MD Burkholz, Kimberly J., MD Caldemeyer, Karen S., MD Casey, Kristin L., MD Cavazos, Cristina M., MD Ciabattoni, Steven E., MD Click Jr, Dean F., CSFA Collin, Carlos, MD Cooney, Michael J., MD Couvillon, Michael A., NP Crouch, John E., MD Curtis, Bernadette R., MD Davis, Steven W., MD Diaz, Enrique, MD DiPoce, Jason M., MD Dym, Jean-Paul, MD Edson, Steven B., MD Eluwole, Ayobami, MD Engbretson, Jon P., MD Eschette Pierce, Kelsey A., CSFA Faheem, Uzma S., MD Fox II, Stephen G., MD Geatrakas, Christina S., MD Gerz, Erika A., MD Gibson, Aprile B., MD Goldstein, Baruch B., MD 04/17/2019

Goni, Michelle, MD Gooding, Britta M., MD Green, Adam S., MD Gutstein, Laurie L., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Hecht, Adam R., MD Henderson, Jannell F., MD Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Hulkower, Jonathan L., MD Iannucci, Sarah E., DO Isaac, LaTonya L., NP Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jain, Shelly, MD Kaplan, Liat, MD Kaplan, Richard T., MD Kapoor, Vibhu, MD Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Khatod, Elaine G., MD Kirkpatrick, Brian W., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Kopp, Alan J., MD Lamoureux, Christine A., MD Landry, Emily R., NP Landry, Ronald A., MD Lee, Jonathon A., MD Locascio, Lloyd F. Jr., MD Logothetis, Nickolas J., MD Mahmood, Omar A., MD Maki, Neil J., MD Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD Mason, Glenn A., MD Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Kimberley S., MD Miller, Robert L., MD Missoi, Allen K., MD Mittal, Vikrant, MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Mohan, Kinila T., MD Morais, Joshua D., MD Morley, Robert M., DO Newberry, Michael, MD Nguyen, Victoria A., DO Nwankwo, John I., MD Olivier, Meryn A., NP Parada-Orrego, Sandra, MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pratt, Alan G., MD Rai, Surinder K., DO Reuss, Peter M., MD Rhoden, Sandra J., MD Rideau, Alecia M., MD Robinette, Alison M., MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD Sarai, Paul S., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Propietario de Política Servicios Financieros de Pacientes Sciuk, Adam A., MD Shaffrey, Julie K., MD Shippy, Jennifer C., MD Sonken, Ronald S., MD Staib Jr, Neil E., MD Strittmatter, Heather G., MD Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Tedesco, Kurtis L., MD Theriot, John David D., NP Tsai, Sang-Ting, MD Wagner, Kathryn R., MD Ware, David B., MD Way, Matthew F., MD Weimer, Katherine E., PA-C Wolfe, Gregory W., MD Wong, William J., MD Yourek, Adrienne M., MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

OCHSNER CLINIC FOUNDATION Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abad, Ellison B., NP Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Adhikari, Prabhat, MD Aikawa, Taro, MD Alvarado, Maria D., MD Amaraneni, Kumar K., MD Anderson, Margot, MD Atkinson, Christopher J., MD Aventura, Emily T., MD Awasthi, Deepak, MD Awwad, Reem S., MD Baralt, Diana M., MD Bean, Cynthia M., MD Belyaeva, Elizaveta A., MD Bethea, Morrison C., MD Bishop, William E., CSFA Block, Celeste A., DDS Bradshaw, Brady L., MD Breuer, Tuvia T., DO Brewer Jr., Byron L., RNFA Bronstein, Yulia L., MD Burkholz, Kimberly J., MD Caldemeyer, Karen S., MD Casey, Kristin L., MD Caspi, Joseph, MD Cavazos, Cristina M., MD Chen, James C., MD Chesson Jr, Ralph R., MD Chuang, Ion S., MD Collin, Carlos, MD Colon Vilar, Giancarlo, MD Crouch, John E., MD Curtis, Bernadette R., MD Dann, Phoebe H., MD Dauzat, Sr., Travis M., SA-C Davae, Ketan C., MD Davis, Steven W., MD Diaz, Enrique, MD Dionne, David A., NP Dym, Jean-Paul, MD Edson, Steven B., MD Ehle, Ryan M., MD

04/17/2019

Elendu, Sebastine I., MD Faheem, Uzma S., MD Falk, Nadja K., MD Felner, Kevin, MD Fox II, Stephen G., MD Frederick, Barry L., PA Frederick, Jeannine F., NP Geatrakas, Christina S., MD Gibson, Aprile B., MD Goldstein, Baruch B., MD Green, Adam S., MD Grewal, Perveshinder H., MD Ham, Paul S., MD Haranath, Sai P., MD, MPH Harper, Vivian A., RD Hecht, Adam R., MD Henderson, Jannell F., MD Henry, Charles S., MD Hintz, Megan C., RNFA Horwath, Ewald J., MD Hughes Jr., Douglas E., MD Hulkower, Jonathan L., MD Iannucci, Sarah E., DO Ivan, Mihaela, MD Ivy, Cathleen A., MD Jain, Shelly, MD Jampani, Shanti, MD Kaplan, Richard T., MD Karpan, Daniel J., CRNA Kasirajan, Lakshmipriya P., MD Khatod, Elaine G., MD Kidd, Laura R., MD Kimbell, Michael A., CSFA Kinsley, Elizabeth A., MD Kirkpatrick, Brian W., MD Klein, Jerome B., MD Kolesnikova, Natalia, MD Kopp, Alan J., MD Krieger, Bryan J., NP Lamoureux, Christine A., MD Lee, Jonathon A., MD Lilley, Jessica S., MD Logothetis, Nickolas J., MD

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Maggio, Stacy B., SA-C Mahmood, Omar A., MD Malik, Dawood I., MD Mallow, Jason D., MD Martin, Sonya L., MD Mason, Glenn A., MD Mattingly, Michael C., MD Mayhall Jr., Kim G., MD McGinty, Tina M., CSFA Meyer, Sharon L., MD Millan Sanchez, Martha N., MD Miller, Kimberley S., MD Miller, Robert L., MD Missoi, Allen K., MD Mittal, Vikrant, MD Mohan, Kinila T., MD Morais, Joshua D., MD Morley, Robert M., DO Nakanishi, Yukihiro, MD Nelson, Steve, MD Newberry, Michael, MD Nguyen, Victoria A., DO Nicell, Donald T., MD Nissenbaum, Michael A., MD Oberhelman, Richard A., MD Parkey, Joe E., MD Parsel, Lauren J., CRNA Paul, Christopher M., MD Paul, Marc H., MD Peeler, Ronald H., MD Penalver, Alberto A., MD Philip, Shailendri E., MD Phillips, Mary L., MD Pratt, Alan G., MD Rai, Surinder K., DO Ramos, Lina T., MD Zorn, Jeffrey G., MD

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

Propietario de Política Reinoso, Maria A., MD Rhoden, Sandra J., MD Ricks, Kevin M., PA-C Robinette, Alison M., MD Rodriguez, Ray J., MD Ron, Victoria, MD Rulnick, Adam D., MD Sanfilipo, Michael P., MD Santiago, Diana L., MD Sarai, Paul S., MD Sawyer, Amy S., DDS Schmieg III, John J., MD Sciuk, Adam A., MD Shippy, Jennifer C., MD Silio, Margarita B., MD, MPH Smith, Naomi R., DNP Sonken, Ronald S., MD Sprague, Thomas M., DO St Amant, Marshall S., MD Staib Jr, Neil E., MD Stroder, Ryan A., DO Strong, Benjamin W., MD Sullivan, Scott J., MD Sullivan, Spencer K., MD Tedesco, Kurtis L., MD Tian, Di, MD Vedanarayanan, Vettaikorumakankav V., MD Veillon Jr, Edward W., MD Vreeland, Thomas H., MD Wagner, Kathryn R., MD Warner, Jonathan W., CSFA Way, Matthew F., MD Wolfe, Gregory W., MD Wong, William J., MD Yourek, Adrienne M., MD Zhang, Shumin, MD

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04/17/2019

Adjunto A Servicios Profesionales No Cubiertos por la Política de Ayuda Financiera Política Número Fecha de emisión Fechas de repaso Fechas de revisión Propietario de Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 10/2015 Servicios Financieros de Pacientes

OUTPATIENT SURGERY SUITE-SLIDELL Honorarios por servicios profesionales prestados por los proveedores que aparecen en la lista a continuación no están cubiertos por la Política de Ayuda Financiera. Abda, Rafik B., DO Adams, Stephen J., DO Boxberger, Nicole R., DDS Burkholz, Kimberly J., MD Caire IV, Arthur A., MD Casey, Kristin L., MD Chen, James C., MD Curtis, Bernadette R., MD Fox II, Stephen G., MD Gibson, Aprile B., MD Hecht, Adam R., MD Kaplan, Richard T., MD Klein, Jerome B., MD Kopp, Alan J., MD Lang, Danisha R., NP Mallow, Jason D., MD Mancil, Zohreh, DPM Miller, Kimberley S., MD Missoi, Allen K., MD Morley, Robert M., DO Nicell, Donald T., MD Phillips, Mary L., MD Rai, Surinder K., DO Sciuk, Adam A., MD Staib Jr, Neil E., MD Sullivan, Scott J., MD Vreeland, Thomas H., MD Wagner, Kathryn R., MD Wolfe, Gregory W., MD Zorn, Jeffrey G., MD

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04/17/2019

Ayuda Financiera Proceso y Solicitud El Sistema de Salud Ochsner (“OHS”) se compromete a prestar ayuda financiera a pacientes que muestren necesidad o dificultad financiera, que hayan recibido servicios de salud médicamente necesarios proporcionados por OHS. Los servicios médicamente necesarios son servicios que son razonables o necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión. La necesidad médica la determinará el médico que examine al paciente. Esta solicitud no sirve como garantía de ayuda financiera o reducción de la deuda pendiente. Formularios que incluir:

•

Solicitud para Ayuda Financiera de OHS Atestación del Paciente de OHS

Documentación que incluir: 1) 2)

3) 4) 5) 6)

7) 8)

Copia de la declaración de impuestos más reciente, o Copia de tres (3) recibos de sueldo/talones de pago salarial más recientes. a. Si está desempleado(a), sírvase presentar una carta de su último empleador, Ó una copia de la carta de beneficio por desempleo, Ó una carta certificando negación de beneficios por desempleo del Departamento del Trabajo del estado pertinente Copia de la carta de concesión mensual de la Administración del Seguro Social Copia de la carta de concesión mensual por Incapacidad Copia de la tarjeta e información del seguro médico Cualquier otro ingreso: a. Manutención infantil o conyugal b. Propiedad alquilada c. Ingresos de inversión Carta de denegación de Medicaid del administrador del estado. Prueba de dependientes Sírvase enviar por correo la información completa a: Ochsner Health System Attn: 1514 Jefferson Hwy New Orleans, LA 70121

Información de ingreso: A continuación, complete la información del ingreso. Indique si el ingreso lo recibe por mes o por año. Si está casado(a), incluya la información del ingreso del cónyugue en la columna Co-Solicitante

Fuentes de ingreso

Empleo Seguro Social Incapacidad Desempleo Propiedad alquilada Inversiones Manutención conyugal

Manutención infantil

Solicitante $ $ $ $ $ $ $ $

Por Mes/Año

Co-Solicitante $ $ $ $ $ $ $ $

Por Mes/Año

Ingreso total combinado $

Información de Solicitante(s) Información de Solicitante/Garante Relación con el paciente:

Estado civil (*):

[ ] Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres

[ ] Soltero [ ] Casado [ ] Divorciado [ ] Separado

* Si es casado, por favor incluya la información e ingreso del cónyuge

Apellido

Fecha de Nacimiento

Primer Nombre

Número de Dependientes

Inicial Segundo Nombre

Edad de Dependientes

[ ] Sí [ ] No Ciudadano de EE.UU.

Número de teléfono actual

Ciudad, Parroquia, Estado

Dirección de Domicilio

Ciudad, Parroquia, Estado

Empleador Actual

Código Postal

Posición

Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?

Información de Co-solicitante Relación con el paciente: [ ]Paciente [ ] Cónyuge [ ] Padres

Apellido

Fecha de Nacimiento

Primer Nombre

Número de Dependientes

Inicial Segundo Nombre

Edad de Dependientes

Número de teléfono actual

Ciudad, Parroquia, Estado

Dirección de Domicilio

Empleador Actual

[ ] Sí [ ] No Ciudadano de EE.UU.

Ciudad, Parroquia, Estado

Si usted no está trabajando, ¿por cuánto tiempo ha estado sin empleo?

Posición

Código Postal

Atestación

•

He cumplido con el proceso de selección del Programa de Ochsner para Ayuda de Costos Médicos (“MCAP”) para determinar si puedo calificar para recursos alternativos (COBRA, Seguro Social, Medicaid, y Víctima de Crimen).

•

Tengo entendido que hasta que yo haya cumplido con el proceso de elegibilidad MCAP, o con el proceso de solicitud aplicable, yo calificaré para ayuda financiera.

•

Tengo entendido que los saldos adeudados por servicios que no son médicamente necesarios, tales como servicios cosméticos o puramente electivos, no califican para ayuda financiera y yo no he incluido ninguno de esos saldos en esta solicitud.

•

En caso de que yo haya incluido saldos adeudados por servicios cosméticos o puramente electivos, ellos no serán ajustados. En caso de que hayan sido ajustados por error, ellos serán reestablecidos.

•

De ser necesario, he proporcionado mi tarjeta de seguro más reciente/actualizada con la información apropiada para presentar reclamos pasados, presentes y futuros.

•

He proporcionado toda la documentación solicitada de la página 1 de esta solicitud. Testifico que toda la información proporcionada en esta solicitud, así como toda la documentación adicional es precisa y verdadera según mi leal saber y entender.

Nombre en letra de molde

Firma

Fecha de la solicitud

Teléfono/Contacto

Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal) Adjunto(s) Ochsner Programa de Ayuda Financiera

Verificación de ingreso / Declaración de apoyo

(Solicitante) está solicitando ayuda financiera con el Sistema de Salud Ochsner. El solicitante ha indicado que no recibe ingreso alguno ya sea mensual ó anual. El solicitante ha indicado que yo soy su único medio de respaldo. Según mi leal saber y entender, el solicitante no recibe ingresos y yo certifico que esta información es verdadera. Yo le estoy proporcionando alimento y albergue al solicitante y/o le estoy proporcionando ayuda financiera como se especifica a continuación (Relación con el solicitante-por ejemplo: Albergue, Madre, Padre, Otro) Le estoy proporcionando: •

Alimento y albergue

$

Total mensual aproximado

•

Ayuda financiera

$

Total mensual aproximado

•

Otro

$

Total mensual aproximado

Nombre en letra de molde (de colaborador)

Firma (del colaborador)

Fecha

Teléfono/Contacto

Dirección (Domicilio, Ciudad, Estado, Código Postal) En caso de tener alguna pregunta o inquietud, sírvase comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de Cuentas de Pacientes llamando al 504-842-4190. Ochsner Health System Attn: 1514 Jefferson Hwy New Orleans, LA 70121

Anexo C Descuentos de cantidades generalmente facturadas Política de Asistencia Financiera Número de Política Fecha de Emisión Fechas de Revisión Fechas de Revisión Propietarios de la Política

Instalación

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 02/2016 Servicios Financieros para Pacientes

Tasa calculada de descuento

Jeff Hwy, Baptist, & Westbank

68%

Baton Rouge

70%

Hancock

66%

Kenner

74%

Northshore

78%

St. Anne

47%

Cargos médicos

Tasa calculada de descuento

Jeff Hwy, Baptist, & Westbank

59%

Baton Rouge

59%

Hancock

63%

Kenner

59%

Northshore

59%

St. Anne

59%

Página 1 de 1 Fecha actualizada, 1/09/2019

Anexo C Descuentos de cantidades generalmente facturadas Política de Asistencia Financiera Número de Política Fecha de Emisión Fechas de Revisión Fechas de Revisión Propietarios de la Política

OHS.REV.042 07/2014 07/2014 07/2014, 02/2016 Servicios Financieros para Pacientes

OHS.REV.042 applies to the following hospital facilities and the associated provider based departments of each: Ochsner Medical Center Ochsner Baptist Medical Center Ochsner Medical Center Baton Rouge Ochsner Medical Center- Hancock Ochsner Medical Center Kenner Ochsner Medical Center - North Shore Ochsner St. Anne General Hospital Ochsner Medical Center - West Bank