First Steps/Pregnancy Medical Information Sheet The DSHS Pregnancy Medical provides free medical, dental, and vision coverage (limited vision coverage for adults 21 and over) during a pregnancy and for two months after the pregnancy ends. After this time you will receive Family Planning Only coverage, which will provide free birth control for ten full months. First Steps Medical can be used as secondary insurance. It may be used to pay co-pays, prescriptions, and costs that primary insurance doesn’t cover. The Provider One Services Card will also cover your baby for his/her first year. Receiving First Steps Medical will not affect your immigration status.

How to Apply: Applying is easy! Fill out the paper application or apply online at www.parenthelp123.org. The application process will take 2-3 weeks. Applications can be processed more quickly in emergency situations at your local office or by calling the DSHS Customer Service Center at 1-877-501-2233. For more information about the program or application assistance call the Family Health Hotline at 1-800-322-2588. Be sure to include with your application:  Your social security number, if you have one. If you are not a US citizen, provide proof of your alien or residency status  Proof of income for the last 30 days: such as photocopied pay stubs, a current profit and loss statement, or a letter from your employer stating your gross monthly income. If you are not working, enclose a letter stating how you are supporting yourself.

DSHS-CSD Customer Service Center P.O. Box 11699 Tacoma, WA 98411-9905

Return the paper application to: (For status of your application call 1-877-501-2233. Hours: 8 am- 2 pm)

Pregnancy Medical Income Guidelines (effective April 1, 2011) Number of People in the Household (including pregnancy) Monthly Gross Income: 185% of the Federal Poverty Level

2

3

4

5

6

$2,268

$2,857

$3,446

$4,035

$4,624

For each additional family member add: $589

Revised 23 June 2011

Información del Programa de First Steps para el embarazo El seguro médico de First Steps de DSHS incluye seguro médico, dental, y visión (cobertura de visión es limitada para adultos mayores de 21 años) durante el embarazo y para dos meses después. En ese momento la cobertura cambia a planificación familiar, el cual ofrece anticonceptivos por diez meses. El seguro médico se puede usar como seguro secundario. Este seguro médico cubre co-pagos, recetas médicas, y otros gastos que el seguro primario no cubre. El niño tendrá cobertura médica completa por su primer año. El recibir el seguro médico para el embarazo no afecta su situación de inmigración.

Para solicitar: ¡Solicitar es fácil! Rellene la solicitud. El proceso toma entre 2 y 3 semanas. La solicitud puede ser procesada más rápido en situaciones de emergencia en su oficina local, o llamando a la línea del Servicio al Cliente del DSHS al 1-877-501-2233. Para más información del programa o asistencia con la solicitud llame al Family Health Hotline a 1-800-322-2588. Incluya fotocopias de:  Su número de seguro social. Si no tiene ciudadanía, incluya comprobante de su estatus de residencia (si lo tiene) Y  Comprobante de ingresos de los pasados 30 días como talones de cheques, un informe de los ingresos de un negocio personal, o una carta de su empleador con su sueldo mensual bruto. Si no está trabajando en este momento, incluya una carta explicando cómo está pagando sus gastos de vivienda.

Regrese la solicitud a:

DSHS-CSD Customer Service Center P.O. Box 11699 Tacoma, WA 98411-9905

(Para el estatus de su solicitud llame a 1-877-501-2233. Horas: 8 am – 2 pm)

Tabla de ingresos para el cupón médico para embarazo (efectivo 1 Abril 2011) Número de personas en el hogar (incluyendo al embarazo) Ingreso mensual bruto: hasta 185% del nivel de pobreza federal

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3

4

5

6

$2,268

$2,857

$3,446

$4,035

$4,624

Para cada persona más añade: $589

Revised 23 June 2011