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ACCESOS VASCULARES A) PACIENTES ADULTOS y PEDIATRICOS Bibliografía:
CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. 2011 http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsiguidelines-2011.pdf Draft IFIC. Prevention of Intravascular Device-Associated Infections. Chapter 17. 2016. INS: infusion Nurses Society. Infusión Therapy Standars of Practice. Journal of Insusion Nuirsing. Jeanuary/February 2016. Vol 39. Nº 1S. ISSN 1533-1458.
Introducción Los catéteres vasculares son indispensables en la práctica médica, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, pueden ocasionar varias complicaciones como infecciones locales y sistémicas: infección del sitio de inserción, bacteriemia primaria, tromboflebitis, infecciones metastásicas, endocarditis. Las normas a continuación reducen estos riesgos. Sitios de contaminación del sistema de administración de fluidos Contaminación intrínseca y extrínseca de los fluidos
Puerto de medicación Contaminación intrínseca o Puerto de del extrínseca deconexión los fluidos circuito
conector
Sitio de inserción Sitio de conexión
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RECOMENDACIÓN PREVIA AL LEER ESTA ACTUALIZACIÓN
Contemplar los riesgos-beneficios de colocar un acceso vascular Retirar los accesos vasculares tan pronto como la situación del paciente lo permita. No dejar el acceso vascular “por las dudas se necesite” Los profesionales enfermeros y médicos son responsables de evaluar la continuidad del acceso vascular central o periférico SELECCIÓN DEL TIPO DE CATÉTER Y DEL SITIO DE INSERCIÓN
Seleccionar el tipo de catéter de acuerdo al propósito y duración del tratamiento, conocimiento de las complicaciones infecciosas y no infecciosas (flebitis, infiltración) y la experiencia del operador.
Acceso venoso periférico
Colocar un catéter venoso periférico, cuando la terapia intravenosa no excede los 7 días. En pacientes adultos seleccionar las extremidades superiores para colocar el catéter periférico En pacientes pediátricos y neonatos seleccionar las extremidades superiores o inferiores.
Acceso venoso central insertado en forma periférica
Usar catéteres centrales de inserción periférica, (PICC) en lugar de CVP cuando la terapia IV excede los 8 días Para los PICC, seleccionar la vena cubital media, cefálica, basílica y vena braquial. En pacientes adultos, se recomienda contemplar la relación vena-catéter, igual o menor a 45% En pacientes neonatos o pediátricos, también están indicadas las venas axilar, temporal, y auricular posterior en la cabeza. Además las venas safena y poplítea en las extremidades inferiores No colocar estos catéteres en áreas de dolor, quemadura, o heridas en la vena. Tampoco en venas cuyo trayecto haya estado comprometido, como infiltración previa, flebitis, esclerosada o engrosada. No colocar estos accesos en pacientes con enfermedad renal crónica, por el riesgo de estenosis u oclusión en la vena, además para preservar las venas para futuras fístulas La utilización de ultrasonido para visualizar la vena ayuda a la selección y previene complicaciones posteriores.
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Acceso venoso central
No utilizar la vena femoral para la colocación de CVC. Usar vena subclavia, antes que yugular. Sin embargo se debe contemplar otros riesgos cuando se selecciona la vena subclavia (neumotórax, hemotórax; trombosis, etc.) Si se selecciona la vena yugular, tratar de seleccionar la vena yugular externa y luego la interna. Punzar en un área a mitad del cuello, esto es porque de lo contrario dificulta la curación posterior y el CVC tiene riesgo de infectarse. (ej. No debe quedar detrás o debajo de la oreja, suturado en el rostro, etc.) Colocar el CVC del menor número de lúmenes, que resuelva el tratamiento. No dejar o colocar CVC con lúmenes innecesarios No hay preferencia para el sitio de colocación de un AVC en niños o neonatos La utilización de ultrasonido para visualizar la vena ayuda a la selección y previene complicaciones posteriores.
Catéter umbilical (CU)
La colocación del catéter umbilical arterial y venoso, la debe realizar un médico calificado Utilizar el CU para infusión de medicación, nutrición parenteral e infundir sangre y productos de la sangre. Confirmar la ubicación del CU con radiografía, ultrasonografía o ecocardiografía, antes del uso
Acceso arterial periférico
Los Acceso arterial periférico se utilizan para monitoreo hemodinámico, análisis de gases en sangre y obtener muestras de sangre. Evaluar, como criterio de selección médico, la presencia de pulso y circulación distal En pacientes adultos la arteria radial es la más apropiada como sitio de canulación, seguida de la arteria braquial En pacientes pediátricos usar la radial, tibial posterior o pedia dorsal. Antes de punzar la arteria radial, evaluar la circulación de la mano No administrar la terapia de infusión en arterias
TIEMPO DE PERMANENCIA DE LOS ACCESOS VASCULARES Acceso vascular periférico: cada 7 días junto con el cambio de las tubuladuras. Además evaluar el retiro del catéter sobre las siguientes bases: a) Algún nivel de dolor o sensibilidad a la palpación o no. b) Cambio en el color, eritema o blanquecino c) Cambio en la temperatura de la piel, frío o calor
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d) e) f) g)
Edema Induración Filtración de fluido o drenaje purulento desde el sitio de inserción. Otro tipo de resistencia (resistencia cuando pasa la infusión, ausencia de retorno de sangre) h) Catéter colocado en condiciones no asépticas Si hay imposibilidad de colocar un nuevo catéter, considerar inmediatamente colocar un acceso vascular central o un PICC. Acceso venoso periférico intermitente: no tienen tiempo establecido de recambio. Considerar retirarlo en las mismas condiciones establecidas para los CVP y el PICC Acceso vascular central: evaluar y discutir diariamente la permanencia del CVC, sobre las siguientes bases: a) Inestabilidad clínica. b) Prescripción de terapia de infusión contínua c) Monitoreo hemodinámico d) Prescripción de terapia de infusión intermitente (ej. Anti infecciosos en pacientes con sospecha de infección. e) Historia documentada de dificultad de acceso periférico f) Retirar el CVC si hay sospecha de infección sin otro foco aparente; mal función del catéter, eventos de inflitración y extravasación. No se retiran con tiempo establecido de permanencia. Si se necesita continuar con la terapia de infusión, evaluar la posibilidad de insertar un PICC Acceso central de inserción periférica (PICC): remover el PICC cuando no hay indicación clínica para utilizarlo y si no se utilizó por 24 horas o más. Evaluar el retiro del catéter sobre las siguientes bases: i) Algún nivel de dolor o sensibilidad a la palpación o no. j) Cambio en el color, eritema o blanquecino k) Cambio en la temperatura de la piel, frío o calor l) Edema m) Induración n) Filtración de fluido o drenaje purulento desde el sitio de inserción. o) Otro tipo de resistencia (resistencia cuando pasa la infusión, ausencia de retorno de sangre) p) Catéter colocado en condiciones no asépticas Si hay imposibilidad de colocar un nuevo catéter, considerar inmediatamente colocar un acceso vascular central. Catéter umbilical: considerar retirar el CU entre 7 y 14 días. Tiempos mayores aumentan los riesgos de infección. Retirarlo a los 7 días y continuar la terapia de infusión con un PICC, reduce las tasas de bacteriemias. Retirar el CU lentamente, los últimos 5 cm deben ser retirados 1 cm por minuto para minimizar el riesgo de espasmo arterial
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Acceso arterial: evaluar diariamente la necesidad de continuar con el catéter. Removerlo si no es necesario.
SISTEMAS DE INFUSIÓN
PREPARAR LA MEDICACIÓN EN UN SECTOR EXCLUSIVO
Conectores ■ Utilizar mecanismos luer-locking que aseguran las conexiones, si se utiliza un sistema abierto ■ Usar sistemas cerrados con conectores sin aguja para proteger al personal de salud de las punciones ■ Los conectores son potenciales sitios de contaminación. ■ Realizar una profunda limpieza del conector, con alcohol o GC en alcohol cada vez que se accede al sistema. ■ Esperar que se seque el antiséptico. ■ Cambiar los conectores junto con el sistema de tubuladuras Uso correcto del conector
Uso INCORRECTO del conector
Filtros ■ Los sistemas de nutrición parenteral, utilizan un filtro en la guía de infusión, de acuerdo al tipo de solución que se administra. No se utilizan con propósitos de control de infecciones Preparación de fluidos parenterales Sector físico: El sector de preparación de fluidos parenterales, debe ser exclusivo, cerrado y con puerta. Debe contemplar un puesto para cada enfermera, pileta con canillas, jabón y toallas descartables. Separado de la pileta debe estar el alcohol para manos.
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Si el sector no es cerrado, deber ser un espacio ultra limpio, con bajo tránsito de personas, cuando se preparan soluciones parenterales o medicación inyectable. Bajo ningún concepto se deben colocar sobre este sector elementos como carpetas, papeles, elementos de limpieza, ropa, alimentación, etc. Este sector debe estar identificado como “SECTOR EXCLUSIVO PARA MEDICACIÓN”
Fluidos: Controlar todos los recipientes de fluidos parenterales observando turbidez, roturas, partículas de materia extraña y fecha de vencimiento. Usar medicación y/o aditivos de dosis única. Si se utilizan multidosis en ampollas, no deben ser reservadas para una aplicación posterior.
Frasco ampolla Colocar fecha a los frascos multidosis, una vez que fueron abiertos. Refrigerar los frascos de multidosis después que fueron abiertos, (salvo que el fabricante indique lo contrario) Utilizar elementos estériles cada vez que se accede a un frasco multidosis, evitando la contaminación antes de penetrar el tapón de goma. Si las multidosis están envasadas en frasco ampolla, se debe frotar vigorosamente el tapón de goma con alcohol al 70% o G. de Clorhexidina en alcohol cada vez que se accede al mismo. Esperar que seque para punzar Descartar los frascos de multidosis cuando están vacíos, se sospecha contaminación, cuando se alcanzó la fecha de vencimiento que figura en el envase o del medicamento y cada 28 días de uso como tiempo máximo.
Criterios para la administración de medicación La medicación preparada para ser administrada por vía IV, fuera de farmacia, deber ser administrada al paciente inmediatamente después de la preparación, contemplando que el lugar dónde se prepara sea el indicado en esta norma. Si se preparan varias medicaciones en jeringas, para administrar al mismo paciente, éstas deben ser preparadas en el momento previo a la administración y en jeringas diferentes. Nunca se debe colocar la misma medicación para varios pacientes en una sola jeringa. Rotular con el nombre del medicamento, cada jeringa en el momento que se prepara. Reconstituir la medicación SOLO CON AMPOLLAS de agua destilada o solución fisiológica. Nunca se debe utilizar un frasco de suero rígido o flexible para este fin, aunque tenga un buen cerramiento. Por ningún motivo se debe desconectar el sistema de infusión –que es cerrado y estéril y debe permanecer cerrado y estéril- para después volverlo a conectar. Nunca se debe colocar una aguja en el frasco de suero, a los efectos de permitir que la infusión fluya sin problemas. Se debe usar un envase flexible o una guía venteada Realizar la desinfección de los conectores frotando enérgicamente el tapón, con solución antiséptica.
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Verificar la permeabilidad del catéter antes de pasar la medicación, aspirando para evaluar el retorno de sangre. Si no hay retorno, utilizar solución fisiológica en cantidades menores 5 cc, aspirando primero, no presionando si no hay retorno de sangre. Si no hay retorno, evaluar posición correcta del catéter. Si es correcta retirarlo. NO DESTAPAR LOS ACCESOS VASCUALRES POR NINGÚN MOTIVO.
Medicación en paralelo Los frascos de infusión de medicación en paralelo deben rotularse Las tubuladuras en paralelo son V14 sin conectores. Las soluciones en paralelo no deben colocarse con una aguja como conector. Utilizar los conectores del sistema. Si es un sistema abierto, utilizar las llaves de tres vías con un conector cerrado. Desinfectar con alcohol u otro antiséptico, esperando que se seque antes de inyectar, el puerto del conector para administrar la medicación y/o colocar paralelos Minimizar el uso de paralelos por el set de infusión. Cada vez que se accede al sistema aumenta el riesgo de contaminación. Preparar y conectar el paralelo justo antes de la administración. Documentar cada vez que se accede al sistema y el porqué. Si la medicación en paralelo es continua, cambiar las tubuladuras V14 con todo el sistema de infusión. Si la medicación en paralelo es por dosis, después de administrar cada dosis de medicación, se descartarán las guías. Se colocará un sistema completo en la próxima administración Tiempo de permanencia de Fluídos y guías parenterales Reemplazar el sistema de infusión primario y el paralelo de infusión continua cada 7 días. Fluidos parenterales: El fluido parenteral debe permanecer colgado 24 horas como tiempo máximo. Nutrición parenteral: reemplazar las guías cada 24 horas, y cuando los lípidos se administran solos se debe completar la infusión antes de las 12 horas de colocada, reemplazando las guías de infusión también. Propofol: reemplazar las guías cada 6 o 12 horas, dependiendo de las instrucciones del fabricante Sangre y otros componentes de la sangre: reemplazar las guías con filtro y la sangre o sus productos cada 4 horas como tiempo máximo Monitoreo hemodinámico y de presión arterial: reemplazar el trasducer o domo y los otros componentes del sistema incluyendo el set de administración cada 96 horas y cada vez que se sospecha contaminación. Minimizar el número de accesos al sistema. Contaminación de Fluidos Parenterales Interrumpir inmediatamente cualquier infusión (sueros, medicación sangre o productos de la sangre) si el paciente presenta escalofríos y comunicarse con el supervisor de enfermería.
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Desconectar la infusión evitando contaminarla, y enviarla cerrada al laboratorio de microbiología. Solicitar un hemocultivo periférico antes de colocar otro suero. Enviar al laboratorio de microbiología con la orden.
Administración de medicación por tubuladura Si el paciente no cuenta con un sistema cerrado, colocar en el puerto libre de la llave de tres vías, un conector. En todos los casos, desinfectar el conector con GC en alcohol o bien alcohol al 70% antes de la administración de la medicación. No se debe utilizar agujas con los conectores. Permitir que los antisépticos sequen antes de la punción o cuando se retira la tapa de la llave de tres vías.
PREPARAR LA MEDICACIÓN EN UN SECTOR EXCLUSIVO
Uso correcto del conector
Uso INCORRECTO del conector
CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO PREPARACIÓN
Equipo Catéter Venosos Periférico (CVP) Descartador de punzantes Caja de guantes Antiparras Recipiente de residuos al alcance del operador Antiséptico para la piel: GC solución alcohólica Tipo de Catéter: (de acuerdo al criterio del enfermero, seleccionar el mejor catéter para el propósito deseado) Un catéter bioseguro Nº18 o calibre mayor o Un catéter intermitente En cirugía se puede utilizar 1 catéter con mandril no bioseguro. (a solicitud de los anestesistas) Sistema de infusión cerrado: Sueros flexibles con 2 puertos
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Guías de infusión con dos o cuatro puertos conectores Sistema de Infusión abierto Sueros semirrígidos con un puerto En este caso se debe utilizar: Un porta sueros para sostener el frasco de suero Una tijera para abrir el frasco de suero PREPARAR LA MEDICACIÓN Una guía de infusión con filtro EN UN SECTOR EXCLUSIVO Conectar la guía al suero. Conectar la llave de tres vías a la guía. Retirar la tapa a rosca de la llave de 3 vías y colocar un conector Conectar el prolongador a la llave de tres vías. Conectar el catéter al sistema de infusión completo (frasco de suero, tubuladura, llave de tres vías y prolongador) Rotular sólo el prolongador Por ningún motivo conecte directamente el catéter a la tubuladura (perfus V 14) No corte tubuladuras, no punce el tapón de goma. Rotule el/los frascos de suero Limpiar la unión catéter guía de infusión con GC en alcohol o alcohol 70%, cada vez que se desconecten las tubuladuras para ser reemplazadas.
Colocación del CVP Los CVP se colocan en el lugar dónde se encuentra el paciente Seleccionar el mejor catéter para el propósito deseado
Higienizar las manos con solución alcohólica para manos, de la habitación de los pacientes. Colocarse antiparras si se sospecha salpicadura Colocarse guantes. Volver a realizar la antisepsia de la piel, si se debe re palpar la vena. Tener cerca un descartador de punzantes. Realizar antisepsia de la piel con alcohol al 70% o solución de clorhexidina en alcohol Colocar el catéter en la primera punción. De lo contrario se cambiará el catéter, porque se contaminó. Conectar el sistema de infusión previamente preparado y purgado. Realizar la curación con el apósito transparente. CAMBIO DE TUBULADURAS Y CUIDADO DEL SITIO DE INSERCIÓN El sistema de infusión, debe cambiarse cada 7 días. Colocar fecha. Si es necesario cambiar el CVP nunca se debe dejar el mismo sistema de infusión, éste debe ser reemplazado. Las tubuladuras utilizadas en paralelo, se dejan colgadas hasta la próxima administración y se reemplazan junto con la guía principal cada 7 días
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Cambiar las guías usadas para administrar sangre, fluidos de la sangre o lípidos en la solución, cuando termina de pasar el preparado y cada 24 horas si es continua.
Cuando reemplazar la curación: La curación se reemplaza cuando: a) se observa con sangre, mojada y/o despegada, b) se cambia el catéter venoso periférico. Baño del paciente El paciente con AVP no debe bañarse en la ducha ni por inmersión, bajo ningún concepto. Los pacientes con auto cuidado con accesos vasculares, conectados al sistema o intermitentes no deben ducharse. Se los educará para realizar la higiene en forma segura. Sin mojar los accesos, sin ducha y con paños de baño. No se debe desconectar el sistema de administración de fluidos para propósitos de higiene del paciente o traslado a sectores de imágenes, u otro sector. CONTROL AL TOMAR LA GUARDIA Que observar: La curación limpia, seca y pegada, sin tela adhesiva directamente sobre el sitio de inserción ni sobre el apósito transparente Signos de infección, flebitis, infiltración Contingencias: ¿Cómo proceder si el paciente llega al servicio con una curación no apropiada? Por ejemplo: curación con tela adhesiva sobre el sitio de inserción del catéter o sucia o mojada, se retira el AVP y se debe reemplazar lo antes posible por otro de acuerdo a normas. Debe comunicarse al supervisor del servicio de donde procede el paciente a los efectos de hacer conocer la situación para poder corregirla en acciones futuras y comunicarlo en el pase de guardia, dejarlo asentado en las notas de enfermería ¿Cómo proceder si no hay en existencia el sistema cerrado? Utilizar el sistema abierto ¿Cómo proceder cuando la infusión es un frasco rígido o semi flexible? Cuando el envase es rígido o semi flexible se debe solicitar una guía “venteada” con filtro. Las tubuladuras cerradas para infusión, ya cuentan con un filtro en el gotero de la tubuladura.
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ACCESO VASCULAR CENTRAL A) Pacientes Adultos y Pediátricos
Considerar colocar un Cartel identificatorio para la puerta de los pacientes con catéter venoso central (PCVC) IDENTIFICACIÓN
La puerta de los pacientes con ACCESO VASCULAR CENTRAL, en los sectores de internación general, puede estar identificada con un cartel, a los efectos de recordar la importancia del cuidado y de evaluar la continuidad del catéter. La enfermera en atención directa del paciente y el médico de cabecera del paciente, deberán evaluar diariamente la continuidad del CVC. PREPARACIÓN Las unidades deben disponer un set preparado. Esto reduce las complicaciones y las infecciones. (Pronovost 2006) Set de colocación de catéteres Camisolín estéril Dos campos estériles LAS HELADERAS DE MEDICACIÓN, SON EXCLUSIVAS, Gasas estériles adicionales DEBEN ESTAR CON TERMÓMETRO DE MÍNIMA Y EN Jeringas y agujas PERFECTAS CONDICIONES DE LIMPIEZA Y ORDEN
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COLOCACIÓN DEL ACCESO VASCULAR CENTRAL Preparación de la piel de acceso vascular central Remover el exceso de vello o pelo, en el sitio de inserción del CVC, si es necesario para facilitar la curación posterior. Para este propósito utilizar la rasuradora de pacientes quirúrgicos. No utilizar máquina de afeitar tipo “prestobarba” Considerar la implementación de un equipo especializado para colocar el PICC.
Utilizar: Gluconato de Clorhexidina (GC) en solución alcohólica mayor a 0.5% y/o alcohol 70%. En recién nacidos de bajo peso al nacer (< 1000 gr) usar solamente alcohol al 70%. Una vez seleccionado el sitio de inserción, realizar la antisepsia de la piel. Esperar que el antiséptico seque. No repasar, no secar con una gasa, no soplar, no comenzar a colocar el catéter cuando la piel aún está húmeda con el antiséptico
TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE CVC, PICC Y ARTERIALES
Usar técnica estéril para la colocación de los catéteres centrales –que incluye camisolín estéril, guantes estériles, gorro, barbijo que cubra boca y nariz- y amplios campos estériles para reducir el riesgo de infección. La conducta “quirúrgica” de los operadores es esencial. El médico que coloca el catéter debe usar el cabello recogido y el camisolín atado en el cuello y la cintura. Los campos estériles deben permanecer estériles durante todo el proceso: no apoyar la gasa embebida en antiséptico ni elementos ya usados. Estos se deben descartar inmediatamente después del uso en descartadores o recipientes de residuos. Es fundamental el buen entrenamiento del personal que realiza esta técnica o bien estar acompañado por un médico entrenado que supervise la misma. El ayudante debe colocarse barbijo que cubra boca y nariz. Usar antiparras para prevenir salpicaduras de sangre sobre los ojos Disponer de medidas de seguridad durante la colocación de los accesos vasculares: descartador de punzantes cercano al médico, no dejar agujas o mandriles sobre el campo, etc.
Recomendaciones en el momento de la colocación No realizar más de 2 punciones en el mismo sitio de inserción Remover inmediatamente el CVC cuando: 1. Se sospecha punción de un nervio 2. Se accedió inadvertidamente a una arteria Uso de catéteres para alimentación parenteral No usar el catéter de alimentación parenteral para administrar otros fluidos. Si el catéter es de más de una luz, seleccionar una para la administración de la alimentación parenteral.
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Los catéteres de alimentación parenteral deben ser exclusivos para este fin, no se deben utilizar en paralelos ni extraer sangre del mismo.
TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
Cambio de las tubuladuras en Accesos Vasculares Centrales Cambiar cada 7 días las guías, incluyendo las usadas en paralelo, con la misma infusión, las llaves de tres vías, todo tipo de regla de medición de PVC, conectores y sus tubuladuras Cambiar las guías usadas para administrar sangre, fluidos de la sangre o lípidos en la solución, cuando termina de pasar el preparado y cada 24 horas si es continua. Las tubuladuras utilizadas en paralelo, se dejan colgadas hasta la próxima administración y se reemplazan junto con la guía principal cada 7 días Cada vez que se reemplaza el catéter, cambiar el sistema (tubuladuras, accesorios y líquidos de infusión) Curación del sitio de inserción del CVC La curación del sitio de inserción del catéter, inmediatamente después de colocado, la realiza el médico, colocando un apósito con Gluconato de Clorhexidina. Las curaciones siguientes las debe realizar el enfermero, con apósito transparente con Gluconato de Clorhexidina. Realizar la antisepsia de la piel cada vez que se realiza la curación con Gluconato de Clorhexidina en alcohol. Cuando reemplazar la curación: La curación se reemplaza: A) para cualquier tipo de curación: cuando se observa con sangre, está mojada y/o despegada, B) tiene apósito con gel de Gluconato de Clorhexidina: cada 15 días y cada vez que se presiona el gel y pierde memoria (se presiona con el dedo sobre el apósito transparente y no vuelve a su forma anterior) y cuando se observa con sangre que supera el tamaño del gel. C) no tiene apósito con gel de Gluconato de Clorhexidina y tiene un apósito tranparente, cada 7 días D) si la curación es con gasa y tela adhesiva: cada 48 horas. ¿Cómo colocar el apósito con CG? I. Retira el apósito de su envoltorio II. Medir la parte media del apósito III. Colocar el apósito de modo que el sitio de inserción quede centrado en la parte media del gel de Clorhexidina. IV. LA CLORHEXIDINA DEBE CUBRIR EL SITIO DE INSERCIÓN, NO EL SITIO DE FIJACIÓN O SUTURA (figura 1) V. Pasar el CVC por las ranuras y fijarlo con una tela adhesiva VI. Colocar fecha de curación sobre la curación
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Figura 1: uso correcto del apósito con GC
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Control del acceso vascular al tomar la guardia Al tomar la guardia, controlar que el acceso vascular se encuentre: Sin signos infección en el sitio de punción: sin calor, tumor o rubor. la curación se debe observar limpia, seca y pegada y con fecha. Sin tela adhesiva directamente sobre el sitio de inserción ni sobre el apósito transparente CUIDADO DE LA CURACIÓN EN ACCESOS VASCULARES CENTRALES Procedimiento Higienizar las manos con solución alcohólica para manos y colocarse guantes limpios, para realizar la curación de los accesos vasculares centrales No tocar el sitio de inserción con los guantes puestos. Evitar tocar el sitio de inserción del catéter cuando se cambia la curación. Si es necesario tocar el sitio de punción, colocarse guantes estériles. Realizar la antisepsia del sitio de inserción con G. Clorhexidina en solución alcohólica Colocar el apósito tranparente de GC sobre el sitio de inserción, Nunca se debe realizar una curación oclusiva, pues dificulta la visualización de signos de infección Frecuencia De Cambio De Los Catéteres No cambiar los catéteres venosos centrales rutinariamente.
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No cambiar los catéteres arteriales en forma rutinaria Cambiar los transductores cada 96 horas Usar una guía de alambre para el cambio del catéter cuando se sospecha mal funcionamiento o se quiere reemplazar por otro tipo de catéter, siempre que no haya evidencia de infección local. No usar rutinariamente la guía de alambre cuando se sospecha infección. La punta del catéter para cultivo, debe enviarse con un hemocultivo periférico extraído antes que el catéter. En pacientes pediátricos, no hay tiempo establecido para el recambio de catéteres centrales o periféricos. Bajo ningún concepto se tratará de “destapar” un catéter central o periférico. Si el fluído no avanza, se reemplazará por otro en otro sitio, aunque haya retorno de sangre o se “observe” sin problemas. Si el catéter es central avisar al médico y recordar “no destapar” aunque esté indicado. Retirar cualquier tipo de acceso vascular tan pronto como el paciente no lo necesite y cuando el paciente presenta signos de infiltración, rubor, calor o dolor en el sitio de punción o el catéter se encuentre tapado.
Baño del paciente ■ El paciente con AVP y/o AVC no debe bañarse en la ducha ni por inmersión, bajo ningún concepto ■ Para estos pacientes se debe utilizar un paño de baño sin agua. ■ Evite mojar la curación cuando baña al paciente. ■ No limpie durante el baño, el área dónde se encuentran sitios de inserción accesos vasculares, heridas abiertas, heridas tapadas o drenajes Contingencias: ¿En qué situaciones NO se realiza la curación con CG? Si el paciente presenta transpiración abundante, diaforesis o sangrado por el sitio de inserción, se retirará la curación con GC y se procederá a realizar una curación con gasa y tela adhesiva, Si el paciente no contaba previamente con una curación con GC previa ¿Cómo proceder si el sitio de inserción se observa con signos de infección? Si se observan signos de infección se debe avisar inmediatamente al médico tratante o de guardia, pues es necesario retirar ese catéter. En caso de no acudir el médico o no resolver la situación, retirar del CVC, antes de terminar la guardia, comunicarse inmediatamente con su jefe inmediato, anotarlo en la hoja de evolución de enfermería y pasar la situación al profesional que toma la guardia. ¿Qué utilizar en caso de falta de GC solución alcohólica? Utilizar alcohol 70% en envases de 100 cc ¿Cómo proceder si no hay ropa estéril?
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Farmacia y servicios generales cuentan con camisolines descartables estériles. Solicitarlos. RESÚMEN Acceso vascular central
Eliminar catéteres innecesarios Utilizar y facilitar las prácticas adecuadas de inserción Cumplir con las recomendaciones de higiene de las manos Usar preferentemente Gluconato de Clorhexidina para la antisepsia de la piel Seleccionar sitios de punción como vena subclavia y yugular anterior. Eliminar el sitio femoral para la colocación de accesos vasculares centrales Realizar adecuada desinfección de los conectores antes de ingresar sistema Proporcionar educación continua al personal de enfermería y médicos sobre la inserción y mantenimiento de la vía central También tener en cuenta: Baño con G. Clorhexidina Curación con G. Clorhexidina B) Catéter de Hemodiálisis
Selección del Catéter y sitio de colocación La colocación de un CVC para hemodiálisis, no son de elección. En hemodiálisis se debe colocar un CVC en las siguientes situaciones concretas: Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precisa un acceso vascular (AV) para hemodiálisis de forma urgente Necesidad de hemodiálisis con AV permanente en fase de maduración del shunt; mal lecho arterial o falta de desarrollo venoso Hemodiálisis por períodos cortos en espera de transplante renal de donante vivo Pacientes en circunstancias especiales como estado cardiovascular que contraindique la realización de un shunt No utilizar la vena subclavia para los pacientes en tratamiento de hemodiálisis y enfermedad avanzada renal Utilizar la fístula arterio-venosa para pacientes con diálisis renal crónica
Cuidados del CVC en Hemodiálisis Los CVC utilizados en hemodiálisis tiene los mismos cuidados que los CVC en otros pacientes. Sin embargo se deben tener en cuenta estas indicaciones: Los CVC para hemodiálisis deben ser usados únicamente para realizar sesiones de hemodiálisis y ese catéter debe ser exclusivo para este fin. Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado de las unidades de diálisis y con estrictas técnicas asépticas
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El sellado de los lúmenes del CVC entre sesiones de hemodiálisis, se realiza habitualmente con heparina.
C) Catéteres en Pacientes Neonatos Sector de colocación Unidad de neonatología Selección del sitio de inserción Basílica Cefálica Axilar Yugular Temporal Poplítea Equipo: Mesa de procedimiento Descartador de punzantes Alcohol al 70 % Clorhexidina alcohólica al 0,5% Set de colocación de percutánea: Contenido Camisolín estéril 2 Gorros 2 Barbijos Guantes estériles Gasas estériles Compresa fenestrada estéril Compresa estéril Jeringa de 5 cc Jeringa de 1 cc Aguja 25/8 Set de percutánea: contiene un centímetro, laso estéril, butterfly nº19 y catéter Solución fisiológica ampolla Pinza delicada estéril PREPARAR LA MEDICACIÓN Tijera estéril EN UN SECTOR EXCLUSIVO Apósito adhesivo transparente Técnica de colocación Es un procedimiento para realizar entre dos personas. Un operador y un ayudante
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Usar técnica estéril para la colocación de los catéteres centrales percutáneos- que incluye camisolín estéril, guantes estériles , gorro, barbijo que cubra boca y nariz El médico evaluara la posibilidad de sedar al paciente, para que no se mueva. El operador realiza Lavado de manos antiséptico con clorhexidina al 4% y el ayudante higiene con alcohol para manos El ayudante abrirá el set de colocación de percutánea que lo apoyara en la bandeja que se encuentra debajo de la mesa de procedimiento El ayudante asistirá al operador para la colocación del camisolín y guantes estériles El ayudante tomara el paquete del campo estéril y lo ofrecerá al operador. El operador lo extenderá en la mesa de procedimiento donde colocara el material estéril contenido en el set de colocación de percutánea. El operador carga con una jeringa de 5 cc solución fisiológica sostenida por el ayudante y purga el catéter sobre la mesa de procedimientos.
Preparación de la piel: el ayudante realizara una limpieza de la zona de punción con una gasa embebida en clorhexidina alcohólica al 0,5 %. Luego, el operador realizara la segunda antisepsia con una gasa estéril embebida en alcohol al 70 %. Con el centímetro que contiene el set de percutánea, medirá desde el sitio de punción a la posición central (vena cava superior a la entrada de la aurícula derecha o vena cava inferior), esto permite tener un parámetro de cuanto se debe introducir el catéter. El operador colocara el campo fenestrado en el sitio seleccionado de punción El ayudante colocara el lazo si fuera necesario. El operador efectuara la punción del vaso seleccionado con la aguja butterfly nº19 que se encuentra en el set de percutánea, tratando de que sea lejos del vaso. Para poder tunelizarlo con la aguja y así tener más apoyo, y evitar que se mueva. Una vez en vía, verificando el retorno sanguíneo, el ayudante retira el lazo y el operador introduce el catéter por la butterfly, con ayuda de la pinza delicada estéril, hasta la medida seleccionada. Se retirara con sumo cuidado la aguja butterfly desconectando la terminal desmontable del catéter. Se limpia la zona de punción, se pone una gasa estéril (recortada con la tijera estéril en forma de pantalón) y se tapa con un apósito transparente. Se hace un rulo con el catéter que sobro y se fija con el conector con un apósito transparente, con cuidado para no acodar ni fraccionar el catéter. Rotular con fecha y turno. Constatar la posición del catéter con una radiografía NO INFUNIDR rutinariamente contraste en los neonatos, los CVC son radiopacos y está contraindicado infundirlo. Una vez constatada la colocación del catéter, iniciar la infusión. Cuidado de enfermería Controlar los signos vitales del paciente antes y después del procedimiento.
Actualización sobre accesos vasculares
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Monitorizar la saturación durante el procedimiento. Utilizar estrategia para el tratamiento del dolor. Verificar la tolerancia del niño al procedimiento. Verificar y registrar fijación y ubicación del catéter. Controlar el sitio de punción y registrar en la planilla diaria de accesos percutáneo La curación del sitio de inserción se realizara cuando ésta se encuentre manchada con sangre, mojada o el apósito transparente se encuentre despegado. La curación se debe hacer con técnica antiséptica.
Contingencia ¿Qué hacer si al constatar la colocación del catéter por medio de radiografía este no se encuentra en la posición adecuada? Se retira el catéter hasta la posición adecuada, respetando las medidas antisépticas y se volverá a fijar con el mismo procedimiento arriba descripto. ¿Qué hacer si el catéter se tapa? Si el catéter se tapa, se debe retirar y si fuera necesario colocar uno nuevo. ¿Qué hacer si el catéter se “pincha”? Si el trayecto del catéter se “pincha”, esté se debe retirar y si es necesario colocar uno nuevo. NO cortar, ni enhebrar el Silastic bajo ninguna condición. Frecuencia de recambio del CV en neonatología En este servicio de neonatología el catéter se recambiara entre los 10 y 15 días, evaluando al paciente previamente.
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LAS HELADERAS DE MEDICACIÓN, SON EXCLUSIVAS PARA ESE USO, DEBEN ESTAR CON TERMÓMETRO DE MÍNIMA Y EN PERFECTAS CONDICIONES DE LIMPIEZA Y ORDEN
Heladeras de Medicación En el interior de la heladera: No se debe colocar alimentos en las heladeras de medicación No se debe colocar muestras de estudios microbiológicos en las heladeras de medicación. No se debe colocar medicación fraccionada en jeringas o ampollas Si hay medicación en frasco ampolla debe tener fecha de apertura. Control de la Tº de la heladera: Los termómetros de mínima, deben ser colocados en la parte interior media de la heladera y deben ser controlados al comienzo de cada turno. Llevar un registro en cada turno de la temperatura de las heladeras (deben estar entre 4 y 8ºC) Registro de la Tº: Asentar la temperatura de la heladera en una planilla mensual que debe permanecer pegada en la parte exterior de la heladera. Finalizado el mes archivarla por 3 meses. Limpieza de la heladera: Las heladeras de medicación deben ser descongeladas una vez por mes y limpiadas cada vez que sea necesario. Cuando se limpia la heladera, de debe retirar el contenido que debe quedar refrigerado. Usar para este fin una heladera portátil.
