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QUINTA ENTREGA: ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA TRANSMISION DE Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) EN LAS INSTITUCIONES DE CUIDADOS AGUDOS Suplemento: SHEA / IDSA recomendaciones prácticas 2008 David P. Calfee, MD, MS; Cassandra D. Salgado, MD, MS; David Classen, MD, MS; Kathleen M. Arias, MS, CIC; Kelly Podgorny, RN, MS, CPHQ; Deverick J. Anderson, MD, MPH; Helen Burstin, MD; Susan E. Coffin, MD, MPH; Erik R. Dubberke, MD; Victoria Fraser, MD; Dale N. Gerding, MD; Frances A. Griffin, RRT, MPA; Peter Gross, MD; Keith S. Kaye, MD; Michael Klompas, MD; Evelyn Lo, MD; Jonas Marschall, MD; Leonard A. Mermel, DO, ScM; Lindsay Nicolle, MD; David A. Pegues, MD; Trish M. Perl, MD; Sanjay Saint, MD; Robert A. Weinstein, MD; Robert Wise, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH

Mientras usted lee las Estrategias Para Prevenir la Transmisión de SAMR en instituciones de cuidados  agudos, encontrará cuadros con notas editoriales realizadas por el equipo de CODEINEP. El fin de estas es  aclarar o remarcar algunos puntos que deberían ser contemplados antes de implementar las estrategias.  

Sección 1: Fundamento y presentación del tema.

1. Importancia de las infecciones asociadas al cuidado de la salud causadas por SAMR en las instituciones de cuidado agudos. a. En EE UU, la proporción de infecciones hospitalarias asociadas a S. aureus causadas por

cepas resistentes a la meticilina se ha incrementado rápidamente. En el año 2004, SAMR causó el 63% de las infecciones hospitalarias causadas por S aureus. 1 b. Aunque la proporción de infecciones asociadas al cuidado de la salud causadas por S. aureus entre los pacientes de unidades de cuidados intensivos que tienen cepas resistentes a la meticilina se ha incrementado (una medición relativa del problema), datos recientes sugieren que la incidencia de bacteriemias asociadas a catéter venoso central causadas por SAMR (una medición absoluta del problema) ha disminuido en varios tipos de unidades de cuidados intensivos desde 2001 2 Aunque estos hallazgos sugieren que han habido éxitos en la prevención de la transmisión e infección nosocomial por SAMR, distintos grupos de pacientes continúan en riesgo por tal trasmisión.

2. Resultados asociados de las infecciones asociadas al cuidado de la salud por SAMR.

Las infecciones asociadas al cuidado de la salud causadas por SAMR están asociadas con una significativa morbilidad y mortalidad 3-5 a. Comparando pacientes con bacteriemia causada por S. aureus sensible, aquellos con bacteriemia por SAMR tienen una tasas de mortalidad 2 veces mayor 3, estadía hospitalaria significativamente más larga 5, y una media de costos hospitalarios significativamente mayor 6. b. Comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico causados por S. aureus sensible con aquellos con infección del sitio quirúrgico causado por SAMR, estos últimos tienen 3.4 veces más riesgo de morir y la media de costos hospitalarios es casi dos veces mayor 4 c. La alta tasa de morbilidad y mortalidad asociada con SAMR no necesariamente se incrementa por la virulencia de las cepas, pero si puede ser por otros factores, tales como retraso en el inicio de una terapia antimicrobiana adecuada; terapia antimicrobiana poco

                                                                                       Página 2 de 25  efectiva para una infección causada por una cepa resistente, y elevada severidad de la patología de base entre las personas con infecciones causadas por cepas resistentes.

3. Riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud por SAMR entre los pacientes colonizados con SAMR.

Una sustancial proporción de pacientes colonizados con SAMR desarrollan subsecuentemente una infección por SAMR 7,8 a. Un estudio realizado con personas colonizadas con SAMR las cuales fueron identificadas durante hospitalizaciones previas, reportó que el riesgo de desarrollar una infección por SAMR, como bacteriemia, neumonía e infección de tejidos blandos, dentro de los 18 meses posteriores a la detección de colonización con SAMR fue de 29% 7

4. Factores de riego para colonización e infección asociada al cuidado de la salud por SAMR.

Los factores de riesgo tradicionales para la colonización con SAMR incluyen varias enfermedades de base o comorbilidades, estadía prolongada en el hospital, exposición a antimicrobianos de amplio espectro, presencia de cuerpos extraños, tales como accesos venosos centrales, contacto frecuente con el sistema de salud o personal de salud. a. La presión de colonización (razón entre días portadores de SAMR y el total de días paciente) se identifico como un factor de riesgo independiente de adquisición del microorganismo 9 b. SAMR de la comunidad, el cual es genéticamente y clínicamente distinto de las cepas asociadas al cuidado de la salud, es ahora un problema creciente entre personas sin factores de riesgo tradicionales relacionados con el cuidado de la salud 10-12 c. La transmisión de SAMR de la comunidad puede suceder en los hospitales. Un reciente estudio hallo que en el 15,7 % de los hospitales, las infecciones invasivas por SAMR fueron causadas por USA300 13, la cepa más frecuentemente asociada con SAMR de la comunidad.

5. Reservorios para la transmisión en las instituciones de cuidados agudos.

En las instituciones de salud el uso de antimicrobianos brindan la ventaja de selección para que SAMR pueda sobrevivir, y la transmisión ocurre ampliamente con la dispersión de paciente a paciente. a. Los pacientes colonizados o infectados con SAMR rápidamente contaminan el medio ambiente, el personal de salud que toma contacto con ellos o medioambiente , y así rápidamente contaminan sus manos 14, ropa y equipos 15-19 Sección 2: Estrategias para detectar SAMR

1. Definiciones de vigilancia

a. Deberían utilizarse las definiciones estandarizadas para clasificar los primeros aislamientos de SAMR para cada paciente que se detecta en el hospital o de la comunidad. Aunque no hay sistemas de clasificación que brinden una completa exactitud, para los propósitos de la vigilancia de SAMR, las recomendaciones para clasificar el primer aislamiento de SAMR en un paciente (observando si el aislamiento representa una infección clínica o una colonización) se debe realizar de acuerdo a la Sociedad de Epidemiólogos Hospitalarios de América (SHEA), utilizando las siguiente definiciones basadas en el tiempo 20: i. SAMR adquirido en el hospital: el primer aislamiento de SAMR en un paciente se clasifica como un nuevo caso de “SAMR adquirido en el hospital” si se identifica de una muestra obtenida luego del tercer día calendario de hospitalización, teniendo en cuenta el día de la admisión como día calendario numero 1 (la fecha de admisión se define como la fecha en que el paciente ocupa la habitación durante todo un día, no el día de estadía ambulatoria o visita a la sala de emergencia/guardia) Por ejemplo: si un paciente que no estuvo colonizado o

                                                                                       Página 3 de 25  infectado con SAMR ingresa un lunes, un aislamiento con SAMR se consideraría asociada a la internación si la muestra fue obtenida del paciente el día viernes o luego. ii. SAMR adquirido en la comunidad: el primer aislamiento de SAMR en un paciente se clasifica como un nuevo caso de “SAMR adquirido en la comunidad” si se identifica de una muestra obtenida el tercer día calendario o antes de la hospitalización, teniendo en cuenta el día de la admisión como día calendario numero 1) 1. Para propósitos de vigilancia de SAMR. El término SAMR adquirido en la comunidad se usa para indicar que el aislamiento de SAMR no coincide con la definición de vigilancia para la indicación de SAMR adquirido en el hospital. El aislamiento de SAMR puede ser atribuido a la comunidad o a otra institución de salud) b. Las definiciones clínicas también pueden usarse para clasificar aislamientos de SAMR y/o episodios de infecciones por SAMR como asociadas al cuidado de la salud o asociadas a la comunidad 20. Desafortunadamente las definiciones basadas en el tiempo descriptas arriba, con las cuales se toma en cuenta la cantidad de tiempo para la recolección de la muestra en relación al tiempo de la admisión al hospital, requieren de la evaluación de la historia clínica del paciente y exposición previa al cuidado de la salud.

2. Métodos para la detección de pacientes colonizados o infectados con SAMR.

El reservorio para la transmisión de SAMR está compuesto ampliamente por 2 grupos de pacientes, aquellos con infección por SAMR y un grupo de pacientes que están simplemente colonizados. Para identificar uno o ambos grupos se utilizan varios métodos de detección. a. Revisión rutinaria de los datos de muestras clínicas: pueden detectarse pacientes clínicamente infectados y algunos colonizados, en el aislamiento de SAMR de muestras clínicas enviadas al laboratorio de microbiología. b. Revisión de los datos de vigilancia: los testeos de vigilancia activa para SAMR se definen como la realización de pruebas diagnósticas con el propósito de detectar pacientes colonizados con SAMR. Sección 3: Estrategias para la prevención la transmisión de SAMR.

1. Guías y recomendaciones existentes.

a. Varias organizaciones gubernamentales, de salud pública y de profesionales han publicado guías y/o políticas basadas en la evidencia para la prevención y control de la transmisión de SAMR 21-24. Estas guías incluyen recomendaciones similares, difiriendo primariamente con la observación del uso rutinario de vigilancia activa para detectar pacientes colonizados con SAMR. b. Las guías recomiendan las medidas de prevención, aunque específicamente, la forma de implementarlas en los hospitales no está mencionada. c. El Instituto para el Mejoramiento del Cuidado de la Salud (IHI) y la Asociación de Profesionales de Control de Infecciones y Epidemiologia (APIC) desarrollaron sugerencias prácticas para la implementación y el monitoreo de varias medidas especificas basadas en la evidencia 25-26.

2. Infraestructura necesaria.

a. La infraestructura necesaria para el programa de prevención de transmisión de SAMR incluye: i. Un programa de control y prevención de infecciones activo con suficiente cantidad de personal entrenado que permita la implementación y continuidad de la vigilancia de SAMR y esfuerzos de prevención sin comprometer otras actividades de control de infecciones. ii. Un sistema de tecnología de información para permitir la notificación rápida a médicos y personal de control de infecciones sobre los nuevos aislamientos de SAMR, recolección de los datos necesarios para la vigilancia de SAMR, cálculo de tasas e identificación de pacientes colonizados con SAMR en la nueva admisión.

                                                                                       Página 4 de 25  iii. Suficientes insumos para el lavado de manos y precauciones de contacto (ejemplo: camisolines y guantes) iv. Recursos para brindar entrenamiento y educación al personal de salud, pacientes y visitas. v. Adecuado soporte de laboratorio. Sección 4: Recomendaciones para la implementación de estrategias de prevención y monitoreo. Las recomendaciones para prevenir y monitorear la transmisión de SAMR se resumen en la siguiente sección. Están diseñadas para ayudar a los hospitales de cuidados agudos en la priorización e implementación de sus esfuerzos para la prevención de la trasmisión de SAMR. Los criterios para otorgar el grado de solidez de las recomendaciones y la calidad de la evidencia se describen en la Tabla 1. Las recomendaciones en primera instancia tienden a controlar la transmisión de SAMR en instituciones en donde es endémico; sin embargo, estas pueden ser aplicadas en brotes de SAMR. Estas recomendaciones coinciden y son complementarias con otras medidas de prevención de infecciones, tales como “bundles” para prevenir bacteriemias asociadas a catéter central y para prevenir neumonía asociada a respirador. Nota editorial: Un BUNDLE es un conjunto de prácticas necesarias, para cuidar en forma segura y eficiente a los pacientes con distintos factores de riesgo. Es un conjunto de varios elementos esenciales, con sustento científico cuyo cumplimiento mejoraría los resultados clínicos. Para obtener mayor información sobre este tema se sugiere ver en página web de CODEINEP, sección exclusiva para subscriptores, artículos traducidos: Superar Los Obstáculos Utilizando Un “Conjunto De Medidas De Para El Cuidado De La Salud” (Bundles), Implementación De Un Conjunto De Medidas Para El Cuidado (Bundle) De Pacientes Con Catéteres Centrales), Implementación De Un Conjunto De Medidas Para El Cuidado (Bundle) De Pacientes Con Asistencia Respiratoria Mecánica.

Tabla 1: Solidez de las recomendaciones y calidad de la evidencia CATEGORÍA /GRADO

DEFINICIÓN

Solidez de la recomendación A

Buena evidencia para sustentar el uso de la recomendación

B

Moderada evidencia para sustentar el uso de la recomendación

C

Pobre evidencia para sustentar la recomendación

Calidad de la evidencia I II

III

Evidencia de ≥ 1 estudios controlados apropiadamente randomizados Evidencia de ≥ 1 estudios clínicos bien diseñados, sin randomización, estudio analítico de cohorte o caso-control (preferiblemente >1 centro); series múltiples de tiempo; o resultados de experimentos no controlados Evidencia de opiniones de autores respetados, basados en experiencias clínicas, estudios descriptivos, o reportes de comités de expertos.

Nota: adaptado del Grupo De Tareas Canadienses sobre la Examinación Periódica De La Salud

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I. Prácticas básicas para la prevención de la transmisión de SAMR: recomendaciones para todos los hospitales de cuidados agudos.

                                                                                       Página 5 de 25  A. Componentes del programa para la prevención de la transmisión de SAMR. 1. Llevar a cabo una evaluación de riesgo de SAMR (B-II)

a. Llevar a cabo una evaluación de riesgo de SAMR. La evaluación de riesgo brinda datos basales para subsecuentes evaluaciones y comparaciones. b. Entre los tipos de datos que pueden ser de utilidad para realizar la evaluación de riesgo de SAMR se incluyen: i. La proporción de aislamientos de S. aureus resistentes a la meticilina. ii. El número de nuevos casos de pacientes colonizados o infectados por SAMR en un periodo de tiempo determinado (incidencia) iii. El número de casos nuevos de 1 o más tipos de infecciones especificas (tal como bacteriemia) en un periodo de tiempo determinado (incidencia) iv. El Estudio de prevalencia para pacientes colonizados o infectados con SAMR. c .Utilizar los hallazgos de la evaluación de los riesgos para desarrollar la vigilancia en los hospitales, prevención y plan de control, y desarrollar objetivos para reducir la adquisición y transmisión de SAMR.

2. Implementar un programa para monitorear SAMR (A-II)

a. El programa debería desarrollarse para identificar y seguir pacientes con aislamientos de SAMR de cualquier muestra de clínica o de cultivos de vigilancia activa. b. Una estrategia común de detección utilizada por los programas de control de infecciones incluye la revisión diaria de los resultados de laboratorio para identificar pacientes con aislamientos de SAMR. c. Un método común de seguimiento de SAMR es un listado o contabilización de casos. El listado incluye el primer aislamiento de SAMR, teniendo en cuenta el sitio del cuerpo, por paciente, e incluye aislamientos identificados por cultivos clínicos y cultivos de vigilancia activa (cuando están disponibles). Estos aislamientos deberían clasificarse como adquiridos en la comunidad o en el hospital, mediante el uso de definiciones pre especificadas, como se describe arriba. Además, debe incluirse en el listado a los pacientes colonizados o infectados con SAMR sobre la base del testeo realizado en otra institución de salud. La información adicional que debe contener el listado puede incluir la identificación del paciente, fecha de recolección de la muestra en la cual se aisló SAMR, sitio donde fue obtenido, sala del hospital y hora de toma de muestra. Subsecuentemente los aislamientos de SAMR de un paciente pueden ser incluidos en el listado, pero debería identificarse para evitar contabilizarlo como un adicional de casos nuevos. El listado permitirá que los aislamientos de SAMR se monitoreen y se evalúen en la sala/unidad y nivel de organización. d. Más abajo en este documento se discute la medición de resultados relacionados con SAMR en los hospitales.

3. Promover el cumplimiento de las recomendaciones de lavado de manos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC) o de la Organización mundial de la Salud (A-II)

a. Implementar un programa para el cumplimiento del lavado de manos. b. La transmisión de SAMR entre paciente y paciente ocurre comúnmente a través del pasaje de las manos colonizadas del personal de salud; y algunos investigadores atribuyen la reducción de tasas de SAMR entre los pacientes hospitalizados a los esfuerzos realizados para mejorar las prácticas de lavado de manos 28,29 c. El cumplimiento de las prácticas de lavado de manos recomendadas por el CDC y la OMS son críticas para el control y prevención de la transmisión de SAMR. Se han publicado distintas recomendaciones basadas en la evidencia para la implementación y evaluación de programas de lavado de manos en instituciones de salud 30. En el año 2005 surgieron las guías de lavado de manos para el cuidado de la salud de la OMS; actualmente están disponibles en internet 31.

                                                                                       Página 6 de 25  d. La información sobre la promoción del cumplimiento del lavado de manos puede encontrarse en muchos materiales publicados, tales como en el IHI: “Como guiar: mejorando el lavado de manos” 32 Nota editorial: La OMS, en su página web presenta iniciativas para incrementar el lavado de manos en las instituciones de salud de todo el mundo. En http://www.who.int/gpsc/en/ usted podrá encontrar mayor información.  

4. Uso de precauciones de contacto para pacientes colonizados o infectados con SAMR (A-II)

a. Ubicar a los pacientes colonizados o infectados en aislamiento de contacto para ayudar a reducir la dispersión de los microorganismos entre paciente y paciente dentro del hospital 22,23. i. Ubicar a los pacientes en una habitación individual cuando se encuentren disponibles. Es aceptable una cohorte de pacientes con SAMR cuándo no están disponibles las habitaciones. La cohorte no elimina la necesidad de cumplir con las guías de lavado de manos y otras medidas de control de infecciones. ii. Usar camisolín y guantes al entrar en la habitación del paciente. iii. Remover el camisolín y guantes antes de salir de la habitación. iv. realizar el lavado de manos al ingresar y al salir de la habitación del paciente. El uso de guantes no elimina la necesidad del lavado de manos. b. Alertar sobre los efectos adversos potenciales asociados con las precauciones de contacto. i. Educar al personal de salud sobre las precauciones de aislamiento, incluyendo los beneficios y potenciales efectos adversos asociados con las precauciones de contacto. ii. Varios estudios controlados reportaron que los pacientes en aislamiento son examinados menos frecuentemente y por periodos más breves, en comparación con los pacientes que no tienen aislamiento de contacto 24-36. Algunos estudios reportaron un incremento significativo en las tasas de depresión y ansiedad entre los pacientes 37. iii. Los pacientes aislados, específicamente los colonizados o infectados por SAMR, tienen más posibilidades de experimentar eventos adversos, tales como, ulceras por presión, caídas e inconvenientes electrolíticos, en comparación con los pacientes sin colonización o infección por SAMR 38. iv. Los autores de estos estudios enfatizan que son necesarios estudios adicionales para confirmar estos hallazgos. Algunos también sugirieron que los hospitales deben monitorear los eventos adversos potencialmente atribuidos a las precauciones de contacto 39. v. Estos eventos adversos potenciales no deberían considerarse una justificación para evitar el uso de las precauciones de contacto, pero si deberían servir como un recordatorio para asegurar que los pacientes con precauciones de contacto reciban un cuidado adecuado. vi. Asegurar que la cultura hospitalaria y el soporte de los lideres apunte al uso apropiado y refuerzo de la adherencia con las precauciones de contacto para SAMR. vii. Educar a los pacientes, familiares y visitas sobre las precauciones de aislamiento. c. Criterios para discontinuar las precauciones de contacto. i. La duración necesaria de las precauciones de contacto para pacientes colonizados o infectados con SAMR se mantiene como un punto no resuelto. ii. Estudios sugieren que los pacientes pueden permanecer con portación de SAMR por periodos prolongados (mediana de duración: 8.5 meses en un estudio 40), que la portación de SAMR puede ser intermitente y puede no ser detectado si solo se realiza un solo cultivo de vigilancia iii. Teniendo en cuenta la duración de las precauciones de contacto, las guías del HICPAC recomiendan: a. Cundo se realizan los cultivos de vigilancia para detectar pacientes colonizados con SAMR, las precauciones de contacto deberían continuarse durante la estadía en el hospital; en caso de discontinuar el aislamiento se debería documentar si no se detecta la presencia del SAMR con 3 o más cultivos de vigilancia en ausencia de la exposición a antimicrobianos 22. Es debatible cuándo re cultivar a los pacientes para documentar la ausencia, pero es comúnmente utilizado

                                                                                       Página 7 de 25  un plazo de 3-4 meses después del último cultivo. Algunos hospitales pueden elegir considerar a los pacientes colonizados con SAMR indefinidamente.

5. Asegurar la limpieza y desinfección de equipos y medio ambiente (B-II)

a. SAMR contamina el medio ambiente del paciente (ejemplo: mesas, barandas, muebles, piletas y piso) 41-46 y equipos para el cuidado del paciente (ejemplo: estetoscopios, manguito para control de presión arterial) 15, 16, 47-49. La exposición al medioambiente contaminado está asociada con la adquisición de SAMR 50. b. Desarrollar e implementar protocolos para la limpieza y desinfección de las superficies del medio ambiente. i. Seleccionar un agente limpiador y desinfectante apropiado para las superficies del medio ambiente. Guías recientes han mostrado protocolos de desinfección del medio ambiente 51. La limpieza y desinfección rutinaria del medio ambiente con desinfectantes hospitalarios utilizados de acuerdo con las indicaciones de los fabricantes, es adecuada para reducir la contaminación de SAMR. Nota editorial: Para conocer los criterios de selección de desinfectantes hospitalarios se sugiere ver en la página web de CODEINEP, control de infecciones: Medio Ambiente y Limpieza de Superficies 

ii. Desarrollar protocolos escritos para la limpieza y desinfección diaria y terminal de las habitaciones de los pacientes. c. Prestar atención a la limpieza y desinfección de superficies que se tocan frecuentemente en las aéreas de pacientes (ejemplo: barandas, carpetas, accesorios para el baño del paciente, picaportes y canillas accionadas manualmente) i. Para la limpieza terminal de las habitaciones de los pacientes colonizados o infectados con SAMR, prestar especial atención a asegurar la limpieza adecuada de las superficies del medio ambiente con los desinfectantes aprobados en diluciones apropiadas, durante un tiempo de contacto apropiado. ii. Es deseable contar con un sistema para monitorear la adherencia a la limpieza y desinfección del medio ambiente iii. Desarrollar e implementar protocolos para limpiar y desinfectar los equipos para el cuidado de los pacientes. iv. Para reducir la contaminación con SAMR, desinfectar los elementos portátiles para el cuidado de la salud, tal como estetoscopios y otoscopios, con una torunda con alcohol 70% u otro desinfectante luego de cada uso. d. Utilizar elementos no críticos individuales para los pacientes, tales como manguitos de presión arterial y estetoscopios. Cuando no es posible, asegurar la adecuada limpieza y desinfección de los elementos entre pacientes. e. Brindar entrenamiento apropiada al personal responsable de la limpieza y desinfección del medio ambiente y equipos.

6. Educar al personal de salud sobre SAMR, incluyendo factores de riesgo, vías de transmisión, resultados asociados con la infección, medidas de prevención, epidemiologia local (B-III)

a. Modificar las conductas del personal de salud: varios componentes claves de un programa para la prevención de la transmisión de SAMR involucran la modificación de las conductas del personal de salud (ejemplo: cumplimiento con el lavado de manos, precauciones de contacto, desinfección del medioambiente, y protocolos de cultivos de vigilancia activa) b. Brindar un programa educativo con el deseo de fomentar el cambio de conductas 52, e incluir la discusión de factores de riesgo, vías de trasmisión, resultados asociados con la infección, medidas de prevención, epidemiologia (ejemplo: tasas de infección por SAMR) y datos actuales que observen el cumplimiento del personal de salud en relación con las medidas de prevención y control. c. Dirigir el programa de educación sobre las bases de las necesidades del personal de salud (ejemplo: profesionales y no profesionales) Varios programas educativos serán necesarios para

                                                                                       Página 8 de 25  brindar información adecuada de acuerdo al nivel del personal dado el amplio rango de conocimientos. Las subsecuentes sesiones y recomendaciones escritas pueden estar limitadas a un espectro determinado y pueden incluir datos relacionados con la medición de procesos y de resultado. d. Podría ser de utilidad incluir en el programa educacional y de modificación de conducta las opiniones de líderes y roles modelos.

7. Implementar un sistema de alerta basado en datos de laboratorio que notifique inmediatamente al personal de control de infecciones y a los médicos de los casos nuevos de pacientes colonizados o infectados con SAMR (B-III) a. Debería desarrollarse un sistema de alerta entre el personal de laboratorio, personal de control de infecciones y médicos, para ubicar a los pacientes colonizados o infectados con SAMR e indicar aislamiento de contacto de forma oportuna. b. El sistema de alerta debería notificar al personal de control de infecciones cuando se identifica a un paciente como SAMR positivo. Esto puede informarse por fax, teléfono, busca persona o radio llamado, o alertas electrónicas automáticas.

8. Implementar un sistema de alerta para identificar a pacientes readmitidos o transferidos colonizados o infectados con SAMR (B-III)

a. Un sistema de alerta permite observar información del estado de los pacientes en relación a SAMR, disponible en la admisión, antes de la asignación de la cama. b. La información puede obtenerse de una primera prueba o testeo del sistema hospitalario o información suministrada por la institución que deriva al paciente. Esta información puede integrarse dentro del sistema computarizado de base de datos usada al ingreso o puede existir en forma separada una base de datos electrónica o en papel. c. El alerta debería mantenerse hasta que no se detecte SAMR en el paciente, mediante subsecuentes cultivos u otras formas de testeo (Ver discusión sobre la duración de las precauciones de contacto) d. Implementar un sistema de comunicación sobre el estado de los pacientes con SAMR cuando se los traslada a otro hospital, para que se puedan aplicar las medidas apropiadas en la institución que lo acepta.

9. Brindar datos de SAMR y medición de resultados a los responsables, incluyendo el director, médicos y personal de enfermería (B-III)

a. La medición de proceso y de resultado deberían brindarse al personal y administradores del hospital. La frecuencia del reporte de los datos dependerá de la estructura de los reportes y el tipo de datos recolectados. Estos pueden adicionare a la evaluación de calidad y reportes de mejoramiento.

10. Educar a los pacientes y a sus familiares sobre SAMR, de forma apropiada (B-III)

a. Educar a los pacientes y a sus familiares puede ayudar a aliviar los temores observados cuando un paciente se encuentra en aislamiento 53. i. Incluir información sobre preguntas que se pueden anticipar: información general sobre SAMR, colonización versus infección, programas de prevención de transmisión de SAMR, componentes y fundamentación de las precauciones de contacto, riesgos de transmisión a familia y visitas mientras está hospitalizado y luego del egreso, etc. Entre los métodos de utilidad se incluyen la educación a través de folletos con lenguaje apropiado, canal educativo para los pacientes, sitios en internet, o presentación de videos.

B. Responsabilidades

                                                                                       Página 9 de 25  1. El director ejecutivo del hospital y el administrador son responsables de asegurar que el sistema que sustenta el programa de prevención y control de infecciones prevenga en forma efectiva la ocurrencia de infecciones asociadas al cuidado de la salud y la transmisión de patógenos epidemiológicamente significativos. 2. El administrador es responsable de asegurar el adecuado número de personal entrenado asignado para el programa de prevención y control de infecciones. 3. El administrador es responsable de asegurar que el personal de salud, incluyendo el personal profesional y no profesional, sean competentes en la realización de sus tareas. Nota Editorial: La implementación de cualquier estrategia para lograr la disminución de las infecciones debe contar con el compromiso de los directores y administradores de la institución. Si la prevención de las infecciones no es un objetivo institucional, la implementación de las medidas siempre será dificultosa y los logros serán escasos. El mejoramiento solo se logra si el compromiso institucional fluye de los altos estratos hacia las bases de la atención.

4. Los trabajadores de la salud (tales como médicos, enfermeros, ayudantes y terapeutas) y personal auxiliar (tales como personal de limpieza y personal que procesa equipos) son responsables de asegurar que las practicas de prevención y control de infecciones se usen todo el tiempo (incluyendo el lavado de manos, precauciones estándares y de aislamiento, limpieza y desinfección de equipos y del medio ambiente) 5. Los líderes del hospital y de las unidades son encargados de sostener la responsabilidad del personal sobre sus acciones. 6. Los profesionales que manejan el programa de prevención y control de infecciones son responsables de asegurar que se active un programa para la detección de SAMR, que se analicen los datos y regularmente se den estos a aquellos que pueden utilizar la información para mejorar la calidad del cuidado (ejemplo: médicos de planta, administradores hospitalarios), y que se incorporen al programa practicas basadas en la evidencia. 7. La educación de los trabajadores de la salud y de los pacientes debe realizarse en forma responsable para asegurar el adecuado entrenamiento; los programas educacionales para prevenir la transmisión de SAMR deben desarrollarse y brindarse al personal, pacientes y familiares. 8. Los profesionales del programa de prevención y control de infecciones, laboratorio, y el departamento de tecnología de la información son responsables de asegurar que el sistema utilizado sea de utilidad para el programa de vigilancia. II . Situaciones especiales para la prevención de la transmisión de SAMR. Este apartado especial brinda recomendaciones para el uso en situaciones y/o poblaciones dentro del hospital que tienen una inaceptable alta tasa de SAMR, a pesar de la implementación de las estrategias básicas de prevención que vimos arriba. Existen varias controversias sobre las medidas de prevención de la transmisión de SAMR. Como resultado, la implementación de las recomendaciones de las prácticas básicas para la prevención de la transmisión de SAMR debería individualizarse para cada institución. Las instituciones deberían jerarquizar las situaciones en las cuales las recomendaciones se instituyen individualmente o en grupos; si las tasas de SAMR no mejoran con la implementación de las mejores prácticas del primer escalón, se deben adicionar escalones adicionales.

                                                                                       Página 10 de 25  A. Cultivos de vigilancia activa: programa de detección de SAMR en los pacientes. Los cultivos de vigilancia activa están basados en la premisa de que los cultivos clínicos solo identifican en una pequeña proporción de pacientes del hospital colonizados con SAMR, y que estos sirven como portadores y como sustancial reservorio para la transmisión persona a persona en las instituciones de cuidados agudos. Varios estudios mostraron que el uso rutinario de cultivos clínicos solamente no identificó a todos los reservorios de los pacientes colonizados, subestimando la prevalencia global de la institución a más de 85% 54, y subestima el promedio mensual de SAMR en unidades de cuidados intensivos entre un 18,6%- 63,5% 55. Además, los cultivos de vigilancia activa pueden reducir la clasificación de aislamientos de SAMR mediante la identificación de pacientes que ya están colonizados en el momento de la admisión, por lo tanto los subsecuentes aislamientos de SAMR no son falsamente atribuibles a la adquisición dentro de la institución 55. La efectividad de los cultivos de vigilancia activa en la prevención de la transmisión de SAMR actualmente se encuentra en un área de controversia, y las estrategias de implementación óptimas (incluyendo el momento y la población) no están resueltos. Varios estudios publicados sobre poblaciones de alto riesgo o de alta prevalencia (incluyendo situaciones de brote) han demostrado asociación entre el uso de los cultivos de vigilancia activa para identificar y aislar pacientes colonizados con SAMR y el control efectivo de la transmisión y/o infección por SAMR 56-59 . Dos estudios recientes evaluaron el impacto de los cultivos de vigilancia activa a todos los pacientes al ingresar al hospital combinado con la administración de terapia de decolonización para los portadores y llegó a conclusiones conflictivas. Un estudio usó un diseño de cohorte observacional y reportó una reducción significativa de enfermedad asociada a SAMR luego de la introducción de cultivos de vigilancia activa en todos los pacientes y decolonización de los portadores 60. Un estudio utilizó un diseño de cohorte y no halló cambios significativos en la incidencia de infección nosocomial por SAMR entre pacientes quirúrgicos 61. Existen varias explicaciones posibles para diferenciar los resultados observados en los 2 estudios, incluyendo diferencias en los diseños de los estudios, población de pacientes, adherencia a las medidas de control de infecciones, y adherencia a los protocolos de terapia de decolonización. Un estudio multicéntrico, randomizado investigó el impacto de los cultivos de vigilancia activa de SAMR en unidades de cuidados intensivos, pero los resultados aún no han sido publicados. Este fue un estudio muy complejo: el análisis preliminar no demostró los beneficios de los cultivos de vigilancia activa durante un período de 6 meses bajo un protocolo de estudio específico. Los autores indican que los resultados preliminares no deberían utilizarse para concluir que los cultivos de vigilancia activa no son de utilidad o que los esfuerzos de control de SAMR son triviales 62. El análisis final se encuentra pendiente. Como los resultados de estos estudios son conflictivos y existen diferencias entre los hospitales de cuidados agudos y la asociación con la población de pacientes, no se puede hacer una recomendación sobre realizar cultivos de vigilancia activa a todos los pacientes. Los cultivos de vigilancia activa como única intervención en ausencia de una estrategia multifacética para la prevención de transmisión de SAMR (ejemplo: medidas básicas descriptas arriba) no es una estrategia efectiva en las instituciones de salud. Los cultivos de vigilancia activa, pueden sin embargo, ser de utilidad en las instituciones que tienen implementado un programa y optimizaron la adherencia a las medidas para reducir la transmisión de SAMR, pero que igualmente continúan con altas tasas de SAMR.

1. Implementar un programa de cultivos de vigilancia activa como parte de una estrategia multifacética para el control y prevención de la transmisión de SAMR cuando la evidencia sugiere que la transmisión continua a pesar de la implementación de prácticas básicas (B-II)

Evaluar la transmisión de SAMR como base para determinar si serían de utilidad los cultivos de vigilancia, en qué lugares y en qué momento. En general, los cultivos de vigilancia activa se consideran apropiados en una institución donde hay evidencia directa o indirecta de transmisión

                                                                                       Página 11 de 25  de SAMR a pesar de la adecuada implementación y adherencia a las prácticas básicas de control de infecciones. Aunque el uso de los cultivos de vigilancia seriados brinda la medición más exacta de la transmisión de SAMR, cuando no se disponen de datos de cultivos de vigilancia activa pueden utilizarse otras métricas. Ejemplo: • Una alta o creciente prevalencia o incidencia de infecciones o colonización por SAMR adquirido en el hospital. • Incidencia de infección o colonización por SAMR adquirido en el hospital que no disminuye a pesar del uso de prácticas básicas. • Un incremento en la proporción de cepas de S .aureus que son resistentes a meticilina. • Identificación de unidades especificas del hospital en las cuales la presión de colonización (ejemplo: tasa de prevalencia de SAMR) está por encima del nivel asociado con el incremento del riesgo de transmisión 9. • Identificación de una población de pacientes especifica con alto riesgo de colonización o infección por SAMR a. Conformar un equipo multidisciplinario para revisar el riesgo de SAMR y planear el programa de vigilancia activa. i. Como la naturaleza del programa de vigilancia activa es multidisciplinaria, deberían involucrarse en el desarrollo representantes del laboratorio de microbiología, personal de control de infecciones, enfermeras, médicos, personal de servicios generales y de limpieza, administradores hospitalarios, personal de implementación y provisión de recursos. Para asegurar que el programa se implemente apropiadamente y no se interrumpa, deben realizarse consideraciones cuidadosas sobre los recursos necesarios. ii. Para desarrollar el programa, puede ser de utilidad la consulta con expertos con conocimientos sobre prevención y control de SAMR, en caso de que la persona no esté disponible dentro del hospital. iii. Antes de expandir el programa a varias áreas, implementar un programa piloto. Seleccionar una unidad piloto para evaluar los riesgos o prevalencia de SAMR en la unidad o sector con presencia de líderes motivados o con personal motivado. iv. Expandir el programa a unidades adicionales una vez que el programa piloto se evaluó y se ajustaron puntos a tener en cuenta y se alcanzaron los objetivos iníciales. b. Seleccionar e identificar la población de pacientes a ser estudiados. i. determinar los pacientes a estudiar (ejemplo: todos los pacientes versus pacientes de alto riesgo o pacientes de unidades de alto riesgo) a) Utilizar una evaluación de riesgo para SAMR para determinar si todos los pacientes deben ser admitidos al programa: pacientes admitidos a una unidad de riesgo especifica (ejemplo: unidades de cuidados intensivos), o población de alto riesgo (ver la ubicación). b) El factor de riesgo de los pacientes para colonización por SAMR (ejemplo: admisión reciente a un hospital o institución de salud, hemodiálisis por periodos prolongados, reciente terapia antimicrobiana) puede utilizarse para determinar la inclusión en el programa 63. c) Considerar la disponibilidad de infraestructura y características específicas del hospital (tamaño, personal de control de infecciones, laboratorio, enfermeras, población de pacientes, soporte tecnológico) ii. Desarrollar e implementar un sistema para identificar a los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión. a) Para que el programa sea exitoso es necesario un sistema fiable para la identificación de todos los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión. b) La identificación de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión para la búsqueda de SAMR puede ser más dificultosa cuando se utiliza el factor de riesgo del paciente en lugar de la unidad del paciente. Esta consideración debe tenerse en cuenta. Los hospitales con registros médicos electrónicos y otras bases de datos computarizadas pueden identificar a los pacientes utilizando algoritmos computarizados.

                                                                                       Página 12 de 25  c) Considerar el desarrollo e implementación de una lista de chequeo que se complete en la admisión para ayudar a identificar a los pacientes que deben ser incluidos. d) Determinar cómo se indicará la toma de muestra (ejemplo: orden de protocolo de admisión u orden individual por paciente), quien hará la orden (ejemplo: medico o enfermera), quien obtendrá las muestras (ejemplo: enfermera o personal del programa de monitoreo de SAMR). Esta decisión debe tomarse teniendo en cuenta las políticas hospitalarias, personal e infraestructura. c. Determinar cuándo se realizaran los cultivos de vigilancia. i. Como mínimo los cultivos de vigilancia deberían realizarse a la admisión al hospital o unidad específica en donde se está haciendo vigilancia. ii. Para detectar la transmisión mientras está en el hospital, adicionar cultivos de vigilancia a los pacientes con resultados iníciales negativos en periodos regulares (ejemplo: semanalmente) o al egreso del hospital o unidad. iii. Los cultivo de vigilancia realizados a intervalos regulares tienen el poder potencial de detectar a quienes adquieren SAMR durante la hospitalización temprana, en lugar de al egreso solamente, y por lo tanto permite la implementación de las precauciones de contacto para prevenir la transmisión. iv. Cuando los cultivos de vigilancia se realizan en intervalos regulares, es necesario determinar el día específico de la semana en que deben recolectarse las muestras. Esto simplifica el proceso y permitirá al laboratorio de microbiología anticiparse al incremento del volumen de muestras y organizar el personal y recursos. d. Determinar el sitio anatómico para incluir en el programa de detección. i. Identificar el sitio o sitios anatómicos a ser cultivados. a) Narinas anteriores: la sensibilidad de la vigilancia con muestras obtenidas de una variedad de sitios se ha evaluado en varias instituciones y poblaciones de pacientes. Aunque la búsqueda de más de un sitio permitirá detectar pacientes colonizados con SAMR, las narinas anteriores parecen ser el sitio más frecuentemente positivo, con un rango de sensibilidad de entre 73% y 93% 64-70. Como la accesibilidad al sitio es adecuada, las narinas anteriores son consideradas generalmente el sitio primario a estudiar en los programas de búsqueda de SAMR. a) Recolección de muestras de otros sitios del cuerpo, tales como heridas, sitios de salida de cuerpos extraños (ejemplo: gastrostomía o tubo de traqueotomía), garganta, área peri anal, y/o umbilical en neonatos 71, permitiría la identificación adicional de pacientes colonizados que no se identificaron mediante el cultivo nasal. e. Determinar los métodos de laboratorio y evaluar los requerimientos de recursos. i. Identificar el método de estudio a utilizar. ii. SAMR puede detectarse utilizando métodos de cultivos o métodos de diagnostico molecular, tales como reacción de la cadena de polimerasa (PCR). Cuando se determina que métodos de laboratorios se utilizaran deben considerarse muchos factores. Estos factores incluyen a los siguientes (entre otros): a) Características de la prueba ( ejemplo: sensibilidad y especificidad) b) Tiempo. c) Capacidad del laboratorio (si esta dentro del hospital o es un laboratorio de referencia) que podrá brindar el servicio. d) Numero de muestras que se procesan. e) Calculo de costo beneficio para las unidades hospitalarias. iii. Existe una discusión detallada de varios métodos para la detección de SAMR mas allá de este documento, pero algunas de las características claves de los métodos más comunes se discuten más abajo: a) Método basado en cultivos: esta técnica es la más usada en los programas de detección de SAMR. Numerosos medios de cultivo y técnicas se describieron para su uso en la detección de colonización por SAMR. Uno de los más comúnmente usados es un medio selectivo con agar con sal de manitol con o sin antimicrobiano (ejemplo: oxacilina o

                                                                                       Página 13 de 25  cefoxitina) adicional para incrementar la especificidad para microorganismos resistentes a la meticilina. Otros pasos de enriquecimiento tales como incubación con caldo de soja, pude aumentar el rendimiento de los métodos estándares de cultivo. E l tiempo requerido para la detección de SAMR mediante el uso de estas técnicas es de aproximadamente 48 horas. Recientemente, se han desarrollado varios medios de agar cromogénico que permiten una detección rápida de SAMR, usualmente dentro de las 24 horas. Estudios que establecen la recolección de aislamientos y muestras clínicas mostraron a los medios cromogénicos como competidores o superiores a las técnicas microbiológicas más convencionales 73-81 b) Métodos de testeo molecular: en años recientes, han habido avances en los métodos de diagnostico molecular, tales como PCR en tiempo real, para la detección de colonización por SAMR. Al menos 2 ensayos sobre PCR para la detección directa de SAMR en muestras nasales, se han aprobado para usar. Estos ensayos de PCR mostraron una alta sensibilidad (90%-100%) y especificidad (91.7%-98.4%) comparado con los métodos de cultivos estándar 82-85. Aunque es más costoso que las técnicas basadas en cultivos, una potencial ventaja de esta tecnología es la posibilidad de obtener resultados en menos de 2 horas, aunque en la práctica actual el tiempo puede ser mayor por el número de muestras (lotes) Aunque al menos 1 estudio no controlado 86 y un modelo matemático 87 sugirieron que el testeo rápido permite un uso más efectivo de las precauciones de aislamiento y mejora la prevención de la transmisión de SAMR Un estudio recientemente publicado (randomizado) de detección de SAMR en todas las salas generales de internación, falló en identificar una diferencia en la tasa de adquisición entre el uso del testeo rápido, comparado con el uso de los métodos basados en cultivos 88. Estos datos sugieren que los beneficios clínicos y económicos del testeo rápido pueden variar entre los distintos hospitales y unidades. f. Clarificar como manejar a los pacientes mientras se aguardan los resultados de los cultivos. i. Antes de implementar el programa de detección, debería tomarse la decisión de qué hacer con los pacientes mientras se aguardan los resultados de la admisión. Existen 2 posiciones: a) Aguardar el resultado e implementar las precauciones de contacto solo si el resultado fuera positivo. b) Colocar al paciente en aislamiento de contacto empírico hasta tener el resultado negativo del cultivo de admisión. ii. Una posición inicial razonable es implementar el aislamiento de contacto en el momento de recibir un resultado positivo. Aunque las precauciones de contacto empíricas minimizan el riesgo de transmisión de SAMR, y ha mostrado contribuir con el control efectivo de SAMR 58, las dificultades logísticas están asociadas con esta posición. El uso de precauciones de contacto empíricas incrementa sustancialmente la necesidad de habitaciones individuales y una mayor cantidad de recursos para la práctica del aislamiento. Solo cuando una pequeña proporción de pacientes estudiados están colonizados con SAMR y las habitaciones individuales están limitadas en cantidad, un gran número de pacientes con resultado negativo deben ser movidos de su habitación individual para que esta pueda ser usada con otro paciente. La reasignación de habitaciones y la necesidad limpieza antes de que la habitación se vuelva a ocupar disminuye la velocidad del flujo de pacientes dentro del hospital. El uso de aislamiento de contacto empírico para todos los pacientes testeados mientras aguardan los resultados puede ser practicable en hospitales en los cuales hay una gran proporción de habitaciones individuales, tales como unidades de cuidados intensivos, en las cuales cada paciente tiene una habitación individual o espacio individual. A pesar de las potenciales dificultades logísticas, esta propuesta debería considerarse si la transmisión continua a pesar de la introducción de la programa de vigilancia., en el cual se implementan precauciones de contacto solo luego de un resultado positivo para SAMR. g. Evaluar la disponibilidad de habitación individual, y si es necesario, planificar una cohorte para pacientes colonizados o infectados.

                                                                                       Página 14 de 25  i. Cuando se desarrolla un programa de detección, es necesario dirigir la disponibilidad de habitaciones individuales para pacientes con SAMR, incluyendo cohortes con los pacientes colonizados o infectados con el mismo microorganismo, cuando las habitaciones individuales no están disponibles. Considerar lo siguiente: a) Priorizar los pacientes con SAMR que representan gran riesgo de transmisión (ejemplo: aquellos con heridas con supuración) b) Asegurar que los pacientes sospechados /confirmados de tener indicación de precaución de aislamiento (ejemplo: colonización o infección con otro OMR, influenza, o tuberculosis) no formen parte de la cohorte de pacientes con SAMR. c) Realizar una cohorte no elimina la necesidad del cumplimiento del lavado de manos y otras prácticas de prevención. h. Evaluar la disponibilidad de equipo protector para el personal y otros recursos. i. Asegurar que los camisolines, guantes, y elementos para el lavado de manos (ejemplo: solución alcohólica, jabón, toallas de papel) estén disponibles en forma continua para los trabajadores de la salud. El programa de detección no será efectivo si el personal de la salud no puede ser capaz de cumplir con las precauciones de contacto por la falta de recursos. a) Es imperativa la cooperación entre los servicios de compras, lavandería (si se utilizan camisolines reutilizables) y personal. b) Los expertos de control de infecciones , particularmente los familiarizados con la vigilancia activa, pueden servir como recursos para ayudar al hospital en estimar el número de pacientes con posibilidad de colonizarse con SAMR, y por lo tanto estimar la cantidad de recursos necesarios ii. Evaluar el cumplimiento con el protocolo de cultivos de vigilancia. iii. Monitorear el cumplimiento con la toma de muestra (cultivos) e implementación de aislamiento de contacto, porque el cumplimiento subóptimo no permitirá que el programa de vigilancia muestre los máximos beneficios. El monitoreo del programa debería asegurarse tomando las siguientes medidas: a) Cultivos obtenidos y procesados de acuerdo al protocolo b) El personal de control de infecciones notificará los resultados positivos dentro del tiempo apropiado. c) El médico que atiende al paciente se notificá de los resultados dentro del tiempo apropiado.

B. Cultivos de vigilancia para la detección de SAMR en el personal de salud. La búsqueda en el personal de salud no está recomendada en forma rutinaria en instituciones en donde SAMR es endémico, a menos que se pueda relacionar epidemiológicamente con nuevos casos. La búsqueda en el personal de salud debería considerarse en caso de brotes.

1. Búsqueda de SAMR en el personal de salud (colonización o infección) solo si están epidemiológicamente vinculados con infecciones por SAMR (B-III)

a. El personal de salud puede colonizarse en forma transitoria o permanente con SAMR, y esto puede determinarse como una vía de de transmisión durante una epidemia en un hospital. El testeo molecular (por ejemplo: electroforesis de gel de campo pulsado FGE) es de utilidad en tales situaciones para establecer la clonalidad de los aislamientos de SAMR 89-93.

C. Baño rutinario con clorhexidina. Estudios recientes demostraron que el uso de clorhexidina para el baño rutinario de los pacientes adultos en las unidades de cuidados intensivos puede disminuir la incidencia de la adquisición de SAMR 94, y Enterococcus resistente a vancomicina 95, y podría reducir la incidencia de bacteriemias asociadas a catéter 96. El efecto de la clorhexidina ocurre por la

                                                                                       Página 15 de 25  reducción de la carga de microorganismos sobre la piel de pacientes colonizados o infectados, con subsecuente reducción en la contaminación de superficies del medio ambiente y las manos de los trabajadores de la salud 95. El uso de clorhexidina para la higiene de rutina de los pacientes adultos en otras áreas no ha sido estudiado.

1. Baño rutinario de pacientes adultos en unidades de cuidados intensivos de adultos con clorhexidina (B-III)

a. Usar clorhexidina en lugar de un jabón común u otro régimen de higiene con un producto no medicamentoso para la rutina de la higiene de los pacientes. b. Existe una variedad de productos disponibles de clorhexidina que podrían utilizarse para el baño. Estos incluyen botellas de solución acuosa de clorhexidina que puede colocarse en la pileta con agua, y toallas impregnadas con clorhexidina 2%. Debería tenerse en cuenta que el uso de clorhexidina 4% acuosa no diluida (para la limpieza de la piel) está asociada con una elevada tasa de efectos adversos reversibles sobre la piel (ejemplo: fisuras, picazón, sensación de quemadura de la piel) 97 c. Cuando se utiliza clorhexidina, deben seguirse las recomendaciones del productor. Debe tenerse cuidado con el contacto con los ojos y oído medio (ejemplo: pacientes con membrana timpánica perforada) La clorhexidina tiene categoría C en relación al embarazo según la FDA.

D. Terapia de decolonización de personas colonizadas con SAMR. La terapia de decolonización se define como la administración de un antimicrobiano tópico o un agente antiséptico, con o sin terapia antimicrobiana sistémica, para pacientes colonizados con SAMR con el propósito de erradicar o suprimir la portación. El uso de la terapia de decolonización en conjunción con cultivos de vigilancia activa puede ser una medida de utilidad para la prevención de la transmisión de SAMR dentro de los hospitales. Por ejemplo: un grupo de investigadores observó una reducción de 52% en la incidencia de casos de colonización o infección por SAMR entre los pacientes adultos de una unidad de cuidados intensivos luego de la introducción de un régimen de decolonización para todos los pacientes colonizados con SAMR 98 . La terapia de decolonización también tiene un componente de éxito en los programas de control de brotes 99-101. La terapia de decolonización también se ha usado en ciertas poblaciones de paciente con la intención de reducir el riesgo de subsecuentes infecciones por S. aureus entre las personas colonizadas. Estas poblaciones incluyen, pacientes en diálisis 102, pacientes con recurrentes infecciones por S .aureus, y pacientes con ciertos procedimientos quirúrgicos 103.

1. Brindar terapia de decolonización a los pacientes colonizados con SAMR en conjunción con un programa de cultivos de vigilancia activa (B-III) a. No está determinado un régimen de terapia de descolonización óptimo. La mayor experiencia se ha realizado con mupirocina 2% intranasal con o sin baños con clorhexidina. En el estudio previamente mencionado que observó la reducción de casos de colonización e infecciones por SAMR luego de la introducción de la terapia de decolonización; el régimen consistía en mupirocina intranasal 2% dos veces al día durante 5dias y baños con clorhexidina durante 7 días 98. En el estudio, los baños en cama se realizaron agregando clorhexidina 4% (4 partes) y 6 partes de agua tibia en una pileta. B .Las complicaciones de la terapia de decolonización son relativamente poco comunes; sin embargo, el personal involucrado en la terapia de decolonización debería estar familiarizado con los potenciales efectos adversos, tales como desarrollo de resistencia al agente utilizado (ejemplo: mupirocina), y toxicidad relacionada con las drogas.

III. Temas no resueltos

                                                                                       Página 16 de 25  Existe un número de puntos no resueltos relacionados con SAMR y su trasmisión. Una discusión completa sobre este tema escapa a este documento, pero se presentará una breve mención de algunos temas importantes. Por ejemplo, el impacto de los esfuerzos del uso racional de antibióticos sobre el riesgo de infección o transmisión de SAMR no está claramente definido. Aunque hay varios estudios de epidemiologia y prevención de transmisión de SAMR, son necesarios estudios que apunten a los miembros de una familia y otros contactos cercanos a personas colonizadas o infectadas con SAMR. Adicionalmente, la emergencia de SAMR de la comunidad presenta mayores complicaciones epidemiológicas frente a las cepas de SAMR de las instituciones de salud y ha generado nuevas preguntas relacionadas con la prevención de la transmisión de SAMR en los hospitales. Este tema requiere de mayores estudios para detectar portadores con SAMR de la comunidad. Las posiciones actuales que se basan ampliamente sobre la epidemiología del SAMR asociado con el hospital pueden ser subóptimas, dadas las diferencias en los factores de riesgo para la colonización y la presencia de alguna evidencia que sugiere que hay diferencias de sitios de colonización predominantes para el SAMR de la comunidad, comparado con el SAMR asociado con el hospital. Las diferencias de susceptibilidad a los antimicrobianos y la virulencia entre ambos sugieren que las características fenotípicas (ejemplo: susceptibilidad antimicrobiana) de los aislamientos de pacientes individuales deben ser considerarse cuando es necesario formar una cohorte con pacientes colonizados o infectados con SAMR. Este y otros aspectos sobre la transmisión y el control requieren mayores investigaciones. Sección 5: Vigilancia de proceso. Medición de cumplimiento I. Reporte interno La medición tiene la intención de sustentar la calidad interna de los esfuerzos de mejoramiento y no necesariamente se dirige al reporte externo. El proceso y la medición de los resultados sugerido aquí deriva de las guías publicadas 20-22, 30, y otra literatura relevante 25. Una descripción detallada de estas y otras medidas de resultado que pueden ser de utilidad en los programa de prevención de transmisión de SAMR son brindadas por el HICPAC en las Recomendaciones sobre Mediciones de Organismos Multirresistentes en las Instituciones de Cuidado de la Salud 20. La medición de proceso y de resultado deberían reportarse al director del hospital, enfermeras jefe y médicos que atienden a pacientes con riesgo de infección o colonización por SAMR.

Nota editorial: Para ampliar esta información se sugiere ver en la página web de CODEINEP, artículos traducidos, organismos multirresistentes: PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE ORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (OMR) Y CLOSTRIDIUM DIFFICILE (The National Healthcare Safety Network (NHSN) Componente De Seguridad Del Paciente. Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Atlanta EE UU. 1903-2008)

A. Medición de proceso para todas las instituciones de cuidados agudos 1. Cumplimiento de las guías de lavado de manos a. Monitorear el cumplimiento de las guías de lavado de manos antes y después del contacto con el paciente y medio ambiente. b. Medir el cumplimiento del lavado de manos i. Numerador: número de observaciones de lavado de manos realizadas en forma adecuada por parte de los profesionales de la salud. ii. Denominador: número de oportunidades de lavado de manos observadas. iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como un porcentaje

                                                                                       Página 17 de 25  2. Cumplimiento de las precauciones de contacto a. Esta evaluación debería realizarse solo como una medición interna en la institución ya que el uso de las precauciones de contacto es parte del programa de prevención de transmisión de SAMR. Esta métrica no está validada para la comparación entre hospitales. b. Medir el cumplimiento de las precauciones de contacto i. Numerador: número de pacientes observados en los cuales el aislamiento de contacto está apropiadamente implementados. i. Denominador: número de pacientes en los cuales el aislamiento de contacto está indicado. iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como un porcentaje

B. Medición de proceso para áreas en donde se implementan cultivos de vigilancia activa para búsqueda de SAMR 1. Cumplimiento con el programa de cultivos de vigilancia activa para la búsqueda de SAMR. a. Esta evaluación debería realizarse solo como una medición institucional como parte del programa de prevención de la transmisión de SAMR. Esta métrica no está validada para la comparación entre hospitales. b. Medir el cumplimiento del programa de cultivos de vigilancia activa: determinar el porcentaje de personas a las que se les realizó el cultivo en forma apropiada. i. Numerador: número de personas a los que se les tomó muestra en forma apropiada ii. Denominador: número de personas que cumplen con los criterios para los cultivos de vigilancia activa. iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como un porcentaje

C. Medición de resultados importantes en todas las instituciones de cuidados agudos. 1. Aislamientos de S. aureus resistente a meticilina. a. El instituto de Estándares de Laboratorio y Clínica tiene un documento de consenso para asistir a los laboratorios sobre la preparación de este tipo de información 104. b. La proporción de pacientes internados con aislamientos de S. aureus resistentes a la meticilina se calcula como una proporción menor de aislamientos susceptibles a la meticilina. La proporción de aislamientos susceptibles a la meticilina se calculan de la siguiente forma: i. Numerador: número de aislamientos no duplicados de S. aureus susceptibles a la meticilina recuperados de pacientes internados. ii. Denominador: número total de aislamientos de S. aureus recuperados de los pacientes. iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como un porcentaje. 2. Incidencia o densidad de incidencia de bacteriemia por SAMR adquirida en el hospital en pacientes con catéter central a. Cómo calcular la incidencia de bacteriemia por SAMR adquirida en el hospital i. Numerador: número total de bacteriemias primarias con aislamientos de SAMR para cada unidad o área que ocurre luego de 3 días calendarios luego de la admisión en una unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) ii. Denominador: número de admisiones de pacientes en esa unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: 1 mes) iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como casos por 100 pacientes admitidos. b. Cómo calcular la densidad de incidencia de bacteriemia por SAMR adquirida en el hospital. i. Numerador: número total de bacteriemias primarias con aislamientos de SAMR para cada unidad o área que ocurre luego de 3 días calendarios luego de la admisión en una unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) ii. Denominador: número de días paciente para una unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes)

                                                                                       Página 18 de 25  iii. Multiplicar por 1000 para que la medición se exprese como casos por 1000 días paciente. c. Teniendo en cuenta el numerador utilizado en el cálculo de la incidencia y densidad de incidencia de bacteriemia por SAMR adquirida en el hospital, un solo paciente puede ser contabilizado más de una vez en el periodo de vigilancia si los hemocultivos son tomados al menos cada 14 días. Similarmente, múltiples aislamientos de bacteriemia por SAMR del mismo paciente no deberían contabilizarse como una única infección si las muestras fueron tomadas 14 días luego del cultivo positivo previo, aun si ocurre en 2 periodos de vigilancia. Esta métrica incluye bacteriemia primaria y secundaria como se define en el sistema NHSN. Nota editorial: El cálculo de Incidencia o densidad de incidencia de bacteriemias por SAMR adquiridas en el hospital en pacientes con catéter central, no responde a las definiciones epidemiológicas de la red de Seguridad Nacional para el Cuidado de la Salud (The National Healthcare Safety Network - NHSN) Estas tasas se obtienen para monitorear los resultados de los esfuerzos dirigidos a la reducción de la transmisión de OMR.

3. Incidencia o densidad de incidencia de SAMR adquirido en el hospital. a. Cómo calcular la incidencia de SAMR adquirido en el hospital. i. Numerador: número de primeros aislamientos de SAMR (colonización o infección), teniendo en cuenta la vía de transmisión, por paciente para cada unidad donde se obtuvieron las muestras, a partir del tercer día calendario luego de la admisión a la unidad, detectado durante un periodo de vigilancia (por ejemplo: un mes) Esto incluye SAMR identificado de cultivo clínico o cultivo de vigilancia, si se realiza. Excluye a los pacientes históricamente positivos para SAMR (ejemplo: pacientes ya conocidos con SAMR) ii. Denominador: número de admisiones en la unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) iii. Multiplicar por 100 para que la medición se exprese como casos por 100 pacientes. b. Cómo calcular la densidad de incidencia de SAMR adquirido en el hospital. i. Numerador: número de aislamientos de SAMR (colonización o infección), teniendo en cuenta la vía de transmisión, por paciente para cada unidad de las muestras obtenidas, a partir del tercer día calendario luego de la admisión a la unidad, detectado durante el periodo de vigilancia (ejemplo: 1 mes) Esto incluye SAMR identificado de cultivo clínico o cultivo de vigilancia, si se realiza. Excluye a los pacientes históricamente positivos para SAMR (ejemplo: pacientes ya conocidos con SAMR) ii. Denominador: número de pacientes día en la unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: 1 mes) iii. Multiplicar por 1000 para que la medición se exprese como casos por 1000 días paciente

D. Medición de resultados especiales. La base de la medición de resultados incluye la sección anterior que está diseñada para brindar estimaciones de los resultados (ejemplo: pacientes con nuevas adquisiciones de SAMR) que rápidamente se pueden influenciar por un programa de prevención de transmisión de SAMR. La medición de prevalencia enlistada aquí brinda una estimación global de la colonización e infección por SAMR en el hospital, incluyendo a los pacientes ya reconocidos como colonizados con SAMR. Esto permite al hospital estimar la exposición que tienen los pacientes frente a otros pacientes colonizados o infectados con SAMR y que potencialmente podrían transmitir SAMR. Tal información puede ser de utilidad en la determinación de ciertos componentes del programa de prevención de transmisión de SAMR, como cultivos de vigilancia activa. 1. Prevalencia global o densidad de prevalencia de colonización y/o infección por SAMR a. Cómo calcular la prevalencia global de colonización y/o infección por SAMR

                                                                                       Página 19 de 25  i. Numerador: número total de pacientes durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) conocidos como colonizados y/o infectados con SAMR (se incluye a los pacientes con SAMR determinados en la historia clínica, cultivos previos, y/o si están disponibles cultivos de vigilancia) ii. Denominador: número de pacientes admitidos durante el periodo de vigilancia (ejemplo: 1 mes) iii. Multiplicar por 100 para que se exprese como un porcentaje. 2. Prevalencia en la admisión de colonización y/o infección por SAMR a. Cómo calcular la prevalencia en la admisión de colonización y/o infección por SAMR. i. Numerador: numero de primeros aislamientos de SAMR (colonización o infección), observando la vía de transmisión, por paciente para cada unidad de una muestra obtenida luego del tercer día calendario después de la admisión a la unidad, detectado durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) Esto incluye identificar cultivos clínicos, y si están disponibles sumar los cultivos de vigilancia, y el número de pacientes históricos con SAMR (ejemplo: pacientes con historia conocida de SAMR positivo) ii: Denominador: número de pacientes admitidos en la unidad durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) iii. Multiplicar por 100 para que se exprese como un porcentaje. 3. Estudio de prevalencia de colonización/infección por SAMR a. Los estudios de prevalencia típicamente involucran la relación de cultivos de vigilancia activa de todos los pacientes de una población de interés (por ejemplo: todos los pacientes con un factor de riesgo especifico, todos los pacientes de una unidad o unidades determinadas, todos los pacientes del hospital) en un momento de tiempo determinado. En ausencia de un programa de vigilancia, los estudios de prevalencia pueden ser de utilidad para identificar la población o lugar en el cual hay un elevado nivel endémico de SAMR, o cuando se realizan en forma seriada, para monitorear el impacto de las actividades de prevención en la transmisión de SAMR. b. Cómo realizar el estudio de prevalencia de colonización/infección por SAMR. i. Numerador: número total de aislamientos de SAMR (colonización o infección), teniendo en cuenta la vía del microorganismos (ejemplo: cultivo clínico o cultivo de vigilancia activa), por paciente para cada unidad en el momento del estudio. ii. Denominador: número total de pacientes en la unidad en el momento del estudio. iii. Multiplicar por 100 para que se exprese como un porcentaje. 4. Incidencia o densidad de incidencia de infección por SAMR. a. La vigilancia de las infecciones por SAMR adquiridas en el hospital (ejemplo: infecciones asociadas a procedimientos o a dispositivos) pueden ser de utilidad para evaluar el riesgo de infecciones especificas por SAMR y para monitorear el impacto de las actividades dentro de una institución o población. Mayores discusiones sobre este tipo de vigilancia escapan el espectro de este documento. Información adicional y guías relacionadas para realizar este tipo de vigilancia están disponibles en NHSN 105. Nota editorial: Para encontrar información adicional al respecto visite la página web de CODEINEP, sección exclusiva para suscriptores, artículos traducidos: Protocolo De Vigilancia De Organismos Multirresistentes (OMR) Y Clostridium Difficile (NHSN) CDC, año 2008.

E. Medición de resultados en instituciones donde se implementaron los cultivos de vigilancia activa para la detección de SAMR.

                                                                                       Página 20 de 25  1. Incidencia de transmisión de SAMR. a. Esta evaluación debería realizarse solamente como una medición de la institución que utiliza cultivos de vigilancia como parte del programa de prevención de transmisión de SAMR. Esta métrica no está validada para comparaciones entre instituciones. b. Cómo calcular la incidencia de transmisión de SAMR i. Numerador: número de pacientes sin historia de colonización o infección por SAMR y con cultivos previos negativos para SAMR quienes subsecuentemente resultaron positivos sus cultivos de vigilancia o cultivos clínicos durante el periodo de vigilancia (ejemplo: un mes) ii. Denominador: número total de pacientes sin historia de SAMR con cultivos de vigilancia negativos durante el período de vigilancia (ejemplo: un mes) iii. Multiplicar por 1000 para que se exprese la transmisión por 1000 pacientes. II. Reporte externo Existen varios desafíos en el momento de brindar información pública de las consecuencias adversas de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en los pacientes y otros involucrados 106 Las recomendaciones para el reporte público de las infecciones asociadas al cuidado de la salud han sido brindadas por el HICPAC 107, el Grupo De Trabajo De Infecciones Asociadas Al Cuidado De La Salud Del Comité De Políticas Públicas 108, y el Foro de Calidad Nacional de EE UU109 Dada la actual ausencia de definiciones estandarizadas, metodología estandarizada y dificultades en establecer tiempo y ubicación en relación a cuando la cepa de SAMR fue adquirida (en ausencia de vigilancia en toda la institución y/o al alta), no se pueden realizar recomendaciones específicas para el reporte externo de medición de proceso y de resultado A. Requerimientos estatales y federales de EEUU 1. En los estados, los hospitales que deben reportar en forma obligatoria los datos de SAMR deben recolectar y reportar los datos requeridos por estado. Para la información de los requerimientos estatales y federales, contactar al departamento de salud local o estatal. 2. Los hospitales de estados que requieren cultivos de vigilancia activa para detección de SAMR deberán implementar un programa que cumplimiento con los requisitos estatales.

IMPORTANTE: Al finalizar con la lectura de esta guía y antes de intentar aplicar alguna de las estrategias recomendamos leer algunas de las citas bibliográficas, que se presentan debajo.

REFLEXIONE: Las instituciones son diferentes, por lo tanto antes de aplicar alguna de estas estrategias tenga en cuenta su situación en particular (por ejemplo: tasas de infección, transmisión de organismos multirresistentes -OMR) y los recursos con los que cuenta en la institución (por ejemplo: ¿la institución cuenta con un profesional de control de infección? ¿la institución cuenta con enfermeras capacitadas?, ¿cuenta con los insumos necesarios para implementar las precauciones de contacto?, ¿cuenta con los insumos necesarios para cumplir con el lavado de manos? Antes de aplicar estas estrategias piense: ¿en la institución se han aplicado todas las medidas de control básicas para prevenir la transmisión de OMR? Si las medidas básicas de control no pueden asegurarse no aplique las estrategias más complejas. Comience por las más básicas y sencillas, y evalúe los resultados mediante la vigilancia activa.

                                                                                       Página 21 de 25  BIBLIOGRAFIA 1. Centers for Disease Control and Prevention. MRSA in healthcare settings. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_MRSA _spotlight_2006.html. Accessed August 7, 2008. 2. Burton DC, Edwards JR, Fridkin SK. Comparison of measures ofMRSA related to central line-associated bloodstream infections in intensive care units—United States, 1997–2007. Abstract for SHEA 18th Annual Scientific Meeting late breaker. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/SHEA_Abstract4.html. Accessed August 7, 2008. 3. Cosgrove S, Sakoulas G, Perencevich E, Schwaber M, Karchmer A, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36:53-59. 4. Engemann J, Carmeli Y, Cosgrove S, et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 2003; 36: 592-598. 5. Abramson M, Sexton D. Nosocomial methicillin-resistant and methicillin- susceptible Staphylococcus aureus primary bacteremia: at what costs? Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:408-411. 6. Cosgrove S, Qi Y, Kaye K, Harbarth S, Karchmer A, Carmeli Y. The impact of methicillin resistance in Staphylococcus aureus bacteremia on patient outcomes: mortality, length of stay, and hospital charges. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:166-174. 7. Huang S, Platt R. Risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect Dis 2003; 36:281-285. 8. Garrouste-Orgeas M, Timsit J, Kallel H, et al. Colonization with methicillin- resistant Staphylococcus aureus in ICU patients: morbidity, mortality, and glycopeptide use. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:687- 692. 9. Merrer J, Santoli F, Appe´re´-De Vecchi C, Tran B, De Jonghe B, Outin H. “Colonization pressure” and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:718-723. 10. Moran G, Krishnadasan A, Gorwitz R, et al. Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355:666-674. 11. King M, Humphrey B, Wang Y, Kourbatova E, Ray S, Blumberg H. Emergence of community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus USA 300 clone as the predominant cause of skin and soft-tissue infections. Ann Intern Med 2006; 144:309-317. 12. Maree C, Daum R, Boyle-Vavra S, Matayoshi K, Miller L. Communityassociated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates causing healthcare-associated infection. Emerg Infect Dis 2007; 13:236-242. 13. Klevens R, Morrison M, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007; 298: 1763-1771. 14. Bhalla A, Pultz N, Gries D, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:164-167. 15. Smith M, Mathewson J, Ulert I, Scerpella E, Ericsson C. Contaminated stethoscopes revisited. Arch Intern Med 1996; 156:82-84. 16. Cohen H, Liora H, Paret G, Lahat E, Kennet G, Barzilai A. Aurioscope earpieces—a potential vector of infection? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 45:47-50. 17. Bernard L, Kereveur A, Durand D, et al. Bacterial contamination of hospital physicians’ stethoscopes. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:626-628. 18. Embil J, McLeod J, Al-Barrak A, et al. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus on a burn unit: potential role of contaminated hydrotherapy equipment. Burns 2001; 27:681-688. 19. Breathnach A, Jenkins D, Pedler S. Stethoscopes as possible vectors of infection by staphylococci. BMJ 1992; 305:1573-1574. 20. Cohen A, Calfee D, Fridkin S, et al. Recommendations for multidrugresistant organisms metrics in healthcare settings: SHEA/HICPAC position paper. Infect Control Hosp Epidemiol (in press). 21. Muto C, Jernigan J, Ostrowsky B, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrugresistant strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:362- 386. 22. Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Available at: http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/MDROGuideline2006.pdf. Accessed July 8, 2008. 23. Coia J, Duckworth G, Edwards D, et al. Guidelines for the control and prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. J Hosp Infect 2006;63(Suppl 1):S1-S44. 24. Infection PreventionWorking Party. MRSA hospital. January 2007. Available at: http://www.wip.nl/UK/contentbrowser/onderwerpsort.asp ?expcap1&exppap1&expowp22&sortbyptitel&sortdnp0#HIER. Accessed August 25, 2008. 25. Institute for Healthcare Improvement. How-to guide: reduce methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. 2006. Available at: http://www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/. Accessed July 8, 2008. 26. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Guide to the elimination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) transmission in hospital settings. Washington, DC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; 2007. 27. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The periodic health examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193-1254.

                                                                                       Página 22 de 25  28. Johnson P, Martin R, Burrell L, et al. Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. Med J Aust 2005; 183:509-514. 29. Rao G, Jeanes A, Osman M, Aylott C, Green J. Marketing hand hygiene in hospitals—a case study. J Hosp Infect 2002; 50:42-47. 30. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/ IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR- 16):1-45. 31. World Alliance for Patient Safety, World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): a summary. Geneva: World Health Organization; 2005. Available at: http://www .who.int/patientsafety/events/05/HH_en.pdf. Accessed August 7, 2008. 32. Institute for Healthcare Improvement. How-to guide: improving hand hygiene. Available at: http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/ IntensiveCare/Tools/HowtoGuideImprovingHandHygiene.htm. Accessed August 7, 2008. 33. Siegel J, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/ Isolation2007.pdf. Accessed July 8, 2008. 34. Kirkland K, Weinstein J. Adverse effects of contact isolation. Lancet 1999; 354:1177-1178. 35. Saint S, Higgins L, Nallamothu B, Chenoweth C. Do physicians examine patients in contact isolation less frequently? A brief report. Am J Infect Control 2003; 31:354-356. 36. Evans H, Shaffer M, Hughes M, et al. Contact isolation in surgical patients: a barrier to care? Surgery 2003; 134:180-188. 37. Catalano G, Houston S, Catalano M, et al. Anxiety and depression in hospitalized patients in resistant organism isolation. South Med J 2003; 96:141-145. 38. Stelfox H, Bates D, Redelmeier D. Safety of patients isolated for infection control. JAMA 2003; 290:1899-1905. 39. Diekema D, Edmond M. Look before you leap: active surveillance for multidrug-resistant organisms. Clin Infect Dis 2007; 44:1101-1107. 40. Scanvic A, Denic L, Gaillon S, Giry P, Andremont A, Lucet J. Duration of colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after hospital discharge and risk factors for prolonged carriage. Clin Infect Dis 2001; 32:1393-1398. 41. Hardy K, Oppenheim B, Gossain S, Gao F, Hawkey P. A study of the relationship between environmental contamination with methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) and patients’ acquisition of MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:127-132. 42. Sexton T, Clarke P, O’Neill E, Dillane T, Humphreys H. Environmental reservoirs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in isolation rooms: correlation with patient isolates and implications for hospital hygiene. J Hosp Infect 2006; 62:187-194. 43. French G, Otter J, Shannon K, Adams N, Watling D, Parks M. Tackling contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide vapour decontamination. J Hosp Infect 2004; 57:31-37. 44. Lemmen S, Ha¨fner H, Zolldann D, Stanzel S, Lutticken R. Distribution of multi-resistant Gram-negative versus Gram-positive bacteria in the hospital inanimate environment. J Hosp Infect 2004; 56:191-197. 45. Oie S, Hosokawa I, Kamiya A. Contamination of room door handles by methicillin-sensitive/methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2002; 51:140-143. 46. Rampling A, Wiseman S, Davis L, et al. Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2001; 49:109-116. 47. de Gialluly D, Morange V, de Gialluly E, Loulergue J, van der Mee N, Quentin R. Blood pressure cuffs as a potential vector of pathogenic microorganisms: a prospective study in a teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:940-943. 48. Madar R, Novakova E, Baska T. The role of non-critical health-care tools in the transmission of nosocomial infections. Bratisl Lek Listy 2005; 106:348-350. 49. Sengupta S, Sirkar A, Shivananda P. Stethoscopes and nosocomial infection. Indian J Pediatr 2000; 67:197-199. 50. Huang S, Datta R, Platt R. Risk of acquiring antibiotic-resistant bacteria from prior room occupants. Arch Intern Med 2006; 166:1945-1951. 51. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-10):22-26. 52. Seto W. Training the work force—models for effective education in infection control. J Hosp Infect 1995; 30(Suppl):241-247. 53. Lewis A, Gammon J, Hosein I. The pros and cons of isolation and containment. J Hosp Infect 1999; 43:19-23. 54. Salgado C, Farr B. What proportion of hospital patients colonized with methicillin-resistant Staphylococcus aureus are identified by clinical microbiological cultures? Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:116-121. 55. Huang S, Rifas-Shiman S, Warren D, et al. Improving methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance and reporting in intensive care units. J Infect Dis 2007; 195:330-338. 56. West T, Guerry C, Hiott M, Morrow N, Ward K, Salgado C. Effect of targeted surveillance for control of methicillinresistant Staphylococcus aureus in a community hospital system. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:233-238.

                                                                                       Página 23 de 25  57. Huang S, Yokoe D, Hinrichsen V, et al. Impact of routine intensive care unit surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital- wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2006; 43:971-978. 58. Safdar N, Marx J, Meyer N, Maki D. Effectiveness of preemptive barrier precautions in controlling nosocomial colonization and infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit. Am J Infect Control 2006; 34:476-483. 59. Lucet J, Paoletti X, Lolom I, et al. Successful long-term program for controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus in intensive care units. Intensive Care Med 2005; 31:1051-1057. 60. Robicsek A, Beaumont J, Paule S, et al. Universal surveillance for methicillin- resistant Staphylococcus aureus in 3 affiliated hospitals. Ann Intern Med 2008; 148:409-418. 61. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 2008; 299:1149-1157. 62. Huskins C. Results of the Strategies to Reduce Transmission of Antimicrobial Resistant Bacteria in Adult Intensive Care Units (STAR∗ICU) Trial. In: Program and abstracts of the 17th Annual Scientific Meeting of the Society of Healthcare Epidemiology of America; April 14-17, 2007; Baltimore, MD. 63. Haley C, Mittal D, LaViolette A, Jannapureddy S, Parvez N, Hall D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection or colonization present at hospital admission: multivariable risk factor screening to increase efficiency of surveillance culturing. J Clin Microbiol 2007; 45: 3031-3038. 64. Manian F, Senkel D, Zack J, Meyer L. Routine screening formethicillinresistant Staphylococcus aureus among patients newly admitted to an acute rehabilitation unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:516- 519. 65. Sanford M, Widmer A, Bale M, Jones R, Wenzel R. Efficient detection and long-term persistence of the carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994; 19:1123-1128. 66. Cox R, Conquest C, Mallaghan C, Marples R. A major outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus caused by a new phage-type (EMRSA-16). J Hosp Infect 1995; 29:87-106. 67. Lucet J, Chevret S, Durand-Zaleski I, Chastang C, Re´gnier B. Prevalence and risk factors for carriage of methicillinresistant Staphylococcus aureus at admission to the intensive care unit. Arch Intern Med 2003; 163: 181-188. 68. EveillardM, de Lassence A, Lancien E, Barnaud G, Ricard J, Joly-Guillou M. Evaluation of a strategy of screening multiple anatomical sites for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at admission to a teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:181-184. 69. Rohr U, Wilhelm M, Muhr G, Gatermann S. Qualitative and (semi)quantitative characterization of nasal and skin methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage of hospitalized patients. Int J Hyg Environ Health 2004; 207:51-55. 70. Girou E, Pujade G, Legrand P, Cizeau F, Brun-Buisson C. Selective screening of carriers for control of methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in high-risk hospital areas with a high level of endemic MRSA. Clin Infect Dis 1998; 27:543-550. 71. Rosenthal A, White D, Churilla S, Brodie S, Katz K. Optimal surveillance culture sites for detection of methicillin resistant Staphylococcus aureus in newborns. J Clin Microbiol 2006; 44:4234-4236. 72. Safdar N, Narans L, Gordon B, Maki D. Comparison of culture screening methods for detection of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a prospective study comparing 32 methods. J Clin Microbiol 2003; 41:31633166. 73. Diederen B, van Duijn I, van Belkum A, Willemse P, van Keulen P, Kluytmans J. Performance of CHROMagar MRSA medium for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005; 43:1925-1927. 74. Diederen B, van Leest M, van Duijn I, Willemse P, van Keulen P, Kluytmans J. Performance of MRSA ID, a new chromogenic medium for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44:586-588. 75. Flayhart D, Hindler J, Bruckner D, et al. Multicenter evaluation of BBL CHROMagar MRSA medium for direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from surveillance cultures of the anterior nares. J Clin Microbiol 2005; 43:5536-5540. 76. Stoakes L, Reyes R, Daniel J, et al. Prospective comparison of a new chromogenic medium, MRSASelect, to CHROMagar MRSA and mannitol- salt medium supplemented with oxacillin or cefoxitin for detec tion of methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44:637-639. 77. Perry J, Davies A, Butterworth L, Hopley A, Nicholson A, Gould F. Development and evaluation of a chromogenic agar medium for methicillin- resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2004; 42:4519- 4523. 78. Han Z, Lautenbach E, Fishman N, Nachamkin I. Evaluation of mannitol salt agar, CHROMagar Staph aureus, and CHROMagar MRSA for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from nasal swab specimens. J Med Microbiol 2007; 56:43-46. 79. Louie L, Soares D, Meaney H, Vearncombe M, Simor A. Evaluation of a new chromogenic medium, MRSA Select, for detection of methicillinresistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44:4561-4563. 80. Nsira S, Dupuis M, Leclercq R. Evaluation of MRSA Select, a new chromogenic medium for the detection of nasal carriage of methicillinresistant Staphylococcus aureus. Int J Antimicrob Agents 2006; 27:561- 564. 81. Smyth R, Kahlmeter G. Mannitol salt agar-cefoxitin combination as a screening medium for methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2005; 43:3797-3799. 82. Huletsky A, Lebel P, Picard F, et al. Identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in less than 1 hour during a hospital surveillance program. Clin Infect Dis 2005; 40:976-981. 83. Warren D, Liao R, Merz L, Eveland M, Dunne W. Detection of methicillin- resistant Staphylococcus aureus directly from nasal swab specimens by a real-time PCR assay. J Clin Microbiol 2004; 42:5578-5581.

                                                                                       Página 24 de 25  84. Bishop E, Grabsch E, Ballard S, et al. Concurrent analysis of nose and groin swab specimens by the IDI-MRSA PCR assay is comparable to analysis by individual specimen PCR and routine culture assays for detection of colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 2006; 44:2904-2908. 85. Drews S, Willey B, Kreiswirth N, et al. Verification of the IDI-MRSA assay for detecting methicillin-resistant Staphylococcus aureus in diverse specimen types in a core clinical laboratory setting. J Clin Microbiol 2006; 44:37943796. 86. Cunningham R, Jenks P, Northwood J, Wallis M, Ferguson S, Hunt S. Effect on MRSA transmission of rapid PCR testing of patients admitted to critical care. J Hosp Infect 2007; 65:24-28. 87. Bootsma M, Diekmann O, Bonten M. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103:5620-5625. 88. Jeyaratnam D, Whitty C, Phillips K, et al. Impact of rapid screening tests on acquisition of methicillin resistant Staphylococcus aureus: cluster randomized crossover trial. BMJ 2008; 336:927-930. 89. Bertin M, Vinski J, Schmitt S, et al. Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in a neonatal intensive care unit epidemiologically linked to a healthcare worker with chronic otitis. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:581-585. 90. Stein M, Navon-Venezia S, Chmelnitsky I, et al. An outbreak of new, nonmultidrug-resistant, methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain (SCCmec type iiia variant-1) in the neonatal intensive care unit transmitted by a staff member. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:557-559. 91. Meier P, Carter C, Wallace S, Hollis R, Pfaller M, Herwaldt L. A prolonged outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the burn unit of a tertiary medical center. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:798-802. 92. Wang J, Chang S, Ko W, et al. A hospital-acquired outbreak of methicillin- resistant Staphylococcus aureus infection initiated by a surgeon carrier. J Hosp Infect 2001; 47:104-109. 93. Blok H, Troelstra A, Kamp-Hopmans T, et al. Role of healthcare workers in outbreaks of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a 10-year evaluation from a Dutch university hospital. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:679-685. 94. Climo M, Bush A, Fraser V, et al. Daily bathing with chlorhexidine reduces the incidence of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin resistant enterococci (VRE) and healthcare-associated bloodstream infections (HABSI): results of a multicenter trial. In: Program and abstracts of the 17th Annual Scientific Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America; April 14-17, 2007; Baltimore, MD. Absract 297. 95. Vernon M, Hayden M, Trick W, Hayes R, Blom D, Weinstein R. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a medical intensive care unit: the effectiveness of source control to reduce bioburden of vancomycinresistant enterococci. Arch Intern Med 2006; 166:306-312. 96. Bleasdale S, Trick W, Gonzalez I, Lyles R, Hayden M, Weinstein R. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med 2007; 167:20732079. 97. Wendt C, Schinke S, Wu¨rttemberger M, Oberdorfer K, Bock-Hensley O, von Baum H. Value of whole-body washing with chlorhexidine for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1036-1043. 98. Ridenour G, Lampen R, Federspiel J, Kritchevsky S, Wong E, Climo M. Selective use of intranasal mupirocin and chlorhexidine bathing and the incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection among intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1155-1161. 99. Saiman L, Cronquist A, Wu F, et al. An outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:317-321. 100. Nambiar S, Herwaldt LA, Singh N. Outbreak of invasive disease caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus in neonates and prevalence in the neonatal intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2003; 4:220-226. 101. Hitomi S, Kubota M, Mori N, et al. Control of a methicillin-resistant Staphylococcus aureus outbreak in a neonatal intensive care unit by unselective use of nasal mupirocin ointment. J Hosp Infect 2000; 46: 123-129. 102. Herwaldt L. Reduction of Staphylococcus aureus nasal carriage and infection in dialysis patients. J Hosp Infect 1998;40(Suppl B):S13-S23. 103. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, et al. Reduction of surgical- site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:780-785. 104. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Analysis and presentation of cumulative antimicrobial susceptibility data. Approved guideline M39-A2. Wayne, PA: CLSI, 2006. 105. National Healthcare Safety Network (NHSN). Available at: http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn.html. Accessed August 7, 2008. 106. Wong E, Rupp M, Mermel L, et al. Public disclosure of healthcareassociated infections: the role of the Society for Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:210-212. 107. McKibben L, Horan T, Tokars J, et al. Guidance on public reporting of healthcare-associated infections: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26:580-587. 108. The Healthcare-Associated InfectionWorking Group of the Joint Public Policy Committee. Essentials of public reporting of healthcare-associated infections: a tool kit. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/pdf/ar/06_107498_Essentials_Tool_Kit.pdf. Accessed July 8, 2008.

                                                                                       Página 25 de 25  109. National Quality Forum. National voluntary consensus standards for the reporting of healthcare-associated infection data: a consensus report. Washington, DC: National Quality Forum; 2008. Available at: http:// www.qualityforum.org/pdf/reports/HAI%20Report.pdf. Accessed August 7, 2008. 110. Haas J, Larson E. Measurement of compliance with hand hygiene. J Hosp Infect 2007; 66:6-14.