Bases biológicas de los trastornos afectivos mayores
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Aurea Román Reche Miguel Morales Miranda Beatriz Peña Lirio Antonia Rodríguez Retamero Safae Ibrahimi
Aurea Román Reche INTRODUCCIÓN
Se puede decir que los sentimientos y las emociones son lo que constituyen la vida humana. El estado emocional de la mayoría de nosotros es un reflejo de lo que nos esta pasando, y las emociones que sentimos son el resultado de evaluaciones reflexivas de la importancia que tienen estos acontecimientos en nuestras vidas. Sin embargo en algunas personas, los afectos se desvinculan de la realidad, y es de esto último de lo que vamos a tratar. ¿QUÉ LES OCURRE A ESTAS PERSONAS? Estas personas tienen sentimientos de euforia extrema (manía) o de desesperanza (depresión) que no están justificadas por lo que acontece en su vida. La depresión se convierte en un estilo de vida y no responde a los esfuerzos de simpatía de amigos y parientes e incluso o la psicoterapia. TIPOS PRINCIPALES DE TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES: Hay dos tipos principales de trastornos afectivos. Trastorno bipolar: Se caracteriza por periodos de manía y depresión que se van alternando. Este trastorno afecta a hombres y mujeres más o menos por igual, los episodios de manía pueden durar desde unos pocos días hasta meses, pero habitualmente se mantienen unas cuantas semanas, por su parte los episodios de depresión que les siguen duran por lo general 3 veces más que los de manía. Depresión unipolar: Es la depresión sin los periodos de manía, puede ser continua, o lo que es más característico, darse episodios depresivos. Este trastorno es tres veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. SINTOMATOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN: Las personas gravemente deprimidas Suelen sentirse extremadamente indignas y tristes con fuertes sentimientos de culpabilidad y muy pocas energías. También se observa falta de ilusión, indiferencia y aburrimiento. A veces se mueven y hablan lentamente, (algunas parecen estar casi en letargo) y otras veces pueden deambular inquietas y sin rumbo, lloran mucho y sus conversaciones se vuelven monotemáticas hablando mucho de su propia enfermedad, realizando falsas interpretaciones en ocasiones. No son capaces de sentir placer (pierden la motivación por la comida y el sexo) y además de todo esto su sueño esta alterado (les cuesta conciliar el sueño y se despiertan pronto, resultándoles difícil volver a dormirse), e incluso sus funciones corporales se deprimen (a menudo tienen estreñimiento y una disminución de la secreción de saliva). Como último síntoma y más peligroso está el deseo de morir que en ocasiones lleva a estas personas al suicidio. RIESGO de SUICIDIO : Los trastornos afectivos son peligrosos, una persona con depresión endógena corre un riesgo considerable de suicidarse. Según Chen y Disalver (1996) el 29,2% de las personas con depresión bipolar y el 15,9% de las personas con depresión unipolar intentan suicidarse. Scheneider, Muller y Phillip afirmaron en 2001 que “la tasa se muerte por causas no naturales en personas con un trastorno afectivo es 28,8 veces más alta de lo esperado en personas de la misma edad en la población general”. SINTOMATOLOGÍA MANÍA: La manía se caracteriza por una sensación de euforia que no parece esta justificada por las circunstancias. Las personas que la padecen hablan y se mueven sin cesar, saltan de un tema a otro,
Aurea Román Reche a menudo tienen delirios, suelen estar convencidos de su propia importancia, se enfadan o se ponen a la defensiva si se les contradice y pasan largos periodos sin dormir, trabajando frenéticamente en proyectos que muchas veces no son realistas. (El diagnostico de manía es una cuestión de grado, no se consideraría patológico el entusiasmo y el gusto por la vida) ¿SON LOS TRASTORNOS AFECTIVOS HEREDITARIOS? Según los estudios de Rosenthal (1971) “los parientes cercanos de quienes sufren un trastorno afectivo tienen una probabilidad 10 veces mayor de llegar a padecer el trastorno que las personas que no tienen parientes afectados”. Además en investigaciones con gemelos monocigóticos se comprobó que si uno de los hermanos padecía un trastorno afectivo, el otro hermano, tenía el 69% de probabilidad de sufrir el trastorno , dándose la misma situación en crianzas conjuntas o separadas, en cambio , en hermanos dicigóticos, la probabilidad era solo del 13% (Gerhon y Cols, 1976). Según estos estudios parece que la tendencia a presentar un trastorno afectivo es hereditaria,y esto implica una base biológica. El trastorno bipolar es producido por un único gen dominante, al principio se pensó que era el cromosoma 11 pero estudios posteriores han demostrado que el trastorno bipolar puede localizarse en los cromosomas, 4, 5, 18, 21 y en el X. HIPOTESIS MONOAMINÉRGICA La depresión se debe a un grado de actividad insuficiente de las neuronas monoaminérgicas. La hipótesis monoaminérgica se basa en el hecho de que los antagonistas monoaminérgicos pueden causar la depresión. La reserpina es un alcaloide que tiene un efecto tanto antipsicótico como hipotensor, hoy en día se emplea en ocasiones para tratar a pacientes con tensión arterial alta, y tiene un grave efecto secundario, puede causar depresión. Este fármaco interfiere en el almacenamiento de monoaminas en vesículas sinápticas, reduciendo la cantidad del neurotransmisor liberado en botones sinápticos. Es decir, actúa como antagonista noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico. En varios estudios se observó que la tendencia a suicidarse en pacientes con depresión se relaciona con niveles bajos de 5HIAA(ácido 5hidroxiindolacético) en el LCR, un metabolito de la serotonina que se produce cuando es degradada por la MAO. Una disminución de 5HIAA implica una producción y liberación mínima de 5HT. Delgado llevó a cabo una investigación sobre el papel que desempeña la serotonina en la depresión" el Procedimiento de Reducción del Triptófano". Disminuyó triptófano en la dieta de una muestra de pacientes con depresión que se estaban mejorando y observó que la disminución del triptófano provocaba una recaída. El triptófano es el precursor de la serotonina, por lo tanto el tratamiento disminuyo el nivel de serotonina en el encéfalo. La reducción del triptófano solo les provoca recaídas a pacientes que están respondiendo satisfactoriamente a inhibidores de la recaptación de serotonina. Por otro lado la administración de AMPT (inhibidor de la síntesis de DA y NA) produce recaídas solo en pacientes que están respondiendo favorablemente a inhibidores de la recaptación de noraldrenalina. En dos estudios de TEP de observó que con la disminución de triptófano se producía una disminución del metabolismo cerebral en la corteza prefrontal. LA SUSTANCIA P La sustancia P es un péptido segregado en varias regiones del encéfalo (núcleo medial y el central de la amígdala, hipotálamo, área tegmental ventral, locus coeruleus y corteza cerebral) que actúa como neurotransmisor y neuromodulador y ejerce sus efectos uniéndose al receptor NK(neurocinina), interviniendo en conductas emocionales, respuestas al estrés y en síntomas de
Aurea Román Reche depresión. Además la administración prolongada de drogas antidepresivas da lugar a una reducción de los niveles de sustancia P en varias regiones del encéfalo. Estas observaciones sugirieron que una sustancia que bloqueara los receptores NK podría reducir síntomas de la depresión. Kramer y Cols, en uno de sus experimentos con pacientes que padecían depresión grave les administró un fármaco (MK869) que bloqueaba la sustancia P. Hallaron que el MK869 reducía los síntomas de la depresión y no provocaba efectos secundarios importantes. En sus experimentos se observo que el MK869 no afecta a las neuronas serotoninérgicas ni noradrenérgicas, y que las drogas antidepresivas habituales no interactúan con receptores NK. Por lo tanto, los antagonistas de la sustancia P actúan independientemente de las sustancias que reducen la depresión bloqueando la recaptación de serotonina y noradrenalina. TRATAMIENTOS FISIOLÓGICOS Hay 4 tratamientos biológicos eficaces para la depresión unipolar: fármacos IMAO (inhiben la degradación de NE y 5HT, son agonistas monoaminérgicos), antidepresivos tricíclicos (fármacos que inhiben la recaptación de noraldrenalina y serotonina, son agonistas monoaminérgicos), terapia electroconvulsiva (TEC) y privación de sueño. Para el tratamiento del trastorno bipolar hablaremos de las sales de litio. FÁRMACOS IMAO La iproniacida es un fármaco derivado de los fármacos usados para tratar la tuberculosis. Reducía los síntomas de la depresión psicótica. Al ser un IMAO aumenta los niveles de dopamina, noraldrenalina y serotonina. Desgraciadamente este tipo de fármacos pueden tener efectos secundarios nocivos, uno de los más comunes es el “efecto queso”: muchos alimentos contienen aminas presoras que normalmente son inactivadas por la MAO, la IMAO impide a la MAO inactivar estas aminas presoras lo que provoca un aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, llegándose incluso a producir una hemorragia intracraneal debido al aumento de la tensión arterial, o un colapso cardiovascular debido al aumento del ritmo cardiaco. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Inhiben la recapatación de 5HT y NA, al inhibir la recaptación provocan que estos nt estén más tiempo en contacto con los receptores postsinápticos, o dicho de otra forma, se produce un aumento de NT en la hendidura sináptica. Desde el descubrimiento de estos fármacos de han descubierto otros con efectos similares, los más importantes son los inhibidores específicos de la recaptación de 5HT (IERS), uno de ellos es la fluoxetina (nombre comercial – Prozac) TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) La TEC surgió gracias a los experimentos realizados por Ugo Cerletti, el fue el primero en producir crisis inducidas eléctricamente, el fundamento de su aplicación terapéutica derivó del hecho de que raramente esquizofrenia y epilepsia se daban en la misma persona, y en la observación de que las crisis epilépticas parecían producir una remisión en los síntomas psicóticos. La TEC se convirtió en un tratamiento frecuente para las enfermedades mentales, pero ahora su utilidad se limita al tratamiento de la manía y la depresión. Por lo general el paciente recibe unas tres sesiones por semana, hasta que se observa la máxima mejoría, lo cual suele requerir entre 6 y 12 sesiones, es un tratamiento muy rápido pero el empleo prolongado y excesivo de la TEC provoca daño cerebral que desemboca en un deterioro duradero de la memoria. Por eso es recomendable utilizarla solo durante el intervalo de tiempo previo a que
Aurea Román Reche los fármacos hagan su efecto (2 o 3 semanas), para salvar la vida de algunos pacientes suicidas. La EMT (estimulación magnética transcraneal) es una alternativa para aquellas personas a las que no les les hace efecto el uso de fármacos, la EMT es un procedimiento que proporciona alguna de las ventajas de la TEC sin que se corra el riesgo de deterioro cognitivo, o perdida de memoria. PRIVACIÓN DE SUEÑO Tras diversos estudios y observaciones de los efectos que los tratamientos antidepresivos tienen sobre los pacientes que muestran un claro cuadro depresivo, se ha llegado a la conclusión de que existe una relación entre el trastorno de depresión y las anomalías del sueño REM. La privación del sueño, en concreto la supresión del sueño REM (privación parcial), es uno de los tratamientos antidepresivos más eficaces. Mediante el registro del EEG se despierta a la persona siempre que muestra signos de sueño REM. Se sugiere que entre esta etapa del sueño y el estado de ánimo hay algún tipo de relación de causalidad, ya que se muestra una clara mejoría, aliviando la sintomatología de este trastorno. Por otro lado, y como prueba que apoya a la privación del sueño REM como posible tratamiento antidepresivo, se ha observado que la mayor parte de fármacos, utilizados para aliviar los síntomas de la depresión, aumentan el sueño de ondas lentas y reducen extremadamente el sueño REM, al igual que ocurre con el tratamiento exitoso del TEC. Además, se ha descubierto que los parientes de personas que padecen depresión presentan un acortamiento en la latencia del sueño REM, lo que aumenta la posibilidad de padecer depresión en una época posterior. El efecto terapéutico de la privación parcial del sueño tiene lugar lentamente a lo largo de varias semanas. Sin embargo, la mejoría parece ser duradera en algunos pacientes incluso después de haber finalizado la privación. Por el contrario los efectos producidos por la privación total son inmediatos: el mantener a una persona despierta toda la noche da lugar a la elevación del estado de ánimo, aunque vuelven a recaer en la depresión tras la consolidación del sueño normal. La explicación parece encontrarse en la aparición durante el sueño de un neuromodulador con efecto depresor sobre personas vulnerables al trastorno que se metaboliza gradualmente durante la vigilia, inactivándose. Siguiendo este tratamiento se parece conseguir resultados favorables en el estado de ánimo en, al menos, dos tercios de los casos. Es posible predecir en cuáles pacientes el efecto será el deseado, en los pacientes en los que el humor fluctúa es en los que se han observado los beneficios de la privación total del sueño. Aunque esa mejoría no es duradera, ya que si se les permite dormir normalmente la recaída será inminente – lo que apoya la idea sobre la posible producción de una sustancia depresora durante el sueño-. Los efectos de ambos procedimientos (privación total y parcial del sueño) parecen ser diferentes; uno es lento y duradero (privación parcial) y el otro es rápido y de corta duración (privación total), por tanto, los dos tipos de privación no son prácticos, es más, la privación total de sueño puede incluso desencadenar un episodio de manía en pacientes con depresión bipolar. La privación parcial de sueño (la más apoyada por la prolongación de su efecto) parece, además, acelerar los efectos beneficiosos de los fármacos antidepresivos. Función de los sincronizadores. Existe otro fenómeno que relaciona la depresión con el sueño y la vigilia (o, más específicamente, con los mecanismos responsables de los ritmos circadianos). Los ritmos circadianos son variables bioquímicas, fisiológicas y conductuales que fluctúan a lo largo del día y con una ritmicidad aproximada de 24 horas. Estos ritmos dependen parcialmente de las condiciones ambientales externas, tales como los ciclos luz-oscuridad, presencia de alimentos,
Aurea Román Reche factores de interacción social, etc. Los índices externos funcionarían como sincronizadores a los que se adecúan los relojes internos, adaptando así al organismo al medio exterior. Siguiendo este modelo, los ritmos de sueño y vigilia están controlados por la actividad del núcleo supraquiasmático del hipotálamo. Cada vez existe más evidencia de que las depresiones endógenas envuelven una alteración de los ritmos circadianos -como se ha descrito anteriormente, los pacientes depresivos presentan una latencia del sueño REM disminuida, tienden a despertarse antes y el ciclo de temperatura corporal está adelantado-. Además recientes hipótesis apoyadas en datos epidemiológicos (existe un patrón estacional en las tasas de depresión y de suicidio que vincula los trastornos depresivos a la duración de luz diurna), apuntan que dichos pacientes presentan una reducción de la amplitud de los ritmos circadianos. Existe un tipo de depresión llamado trastorno afectivo estacional (comúnmente depresión de invierno) en la cual la relación con los ritmos circadianos es especialmente reveladora. La mayoría de los pacientes con depresión de invierno son mujeres (60-90%), ocurriendo el comienzo de la enfermedad típicamente sobre los 30 años. La característica más sobresaliente de este tipo de depresión es su reactividad a los cambios luminosos y climáticos ambientales. La reducción en la luz ambiental por cualquier razón, por ejemplo una racha de tiempo nubosos en verano o un cambio en el lugar de trabajo asociado a cambios de iluminación, suelen conducir a un deterioro en los estados afectivos. Este tipo de trastorno puede tratarse mediante fototerapia, barajando la posibilidad de que estas personas requieran un sincronizador más fuerte de lo normal para poner en hora su reloj biológico. En base a este modelo, la terapia consistiría en aumentar la longitud del periodo luminoso que reciben estos pacientes. Paralelamente, existe un interesante procedimiento para tratar el trastorno afectivo estacional: la simulación del amanecer. Recientes estudios han demostrado que colocar una luz en el dormitorio que aumente de intensidad poco a poco en torno a la hora en que quiera levantarse el durmiente puede reducir los síntomas depresivos. SALES DE LITIO Las sales de litio son el fármaco usado para aliviar los trastornos afectivos bipolares, se administra en forma de carbonato de litio, es muy rápido (una o dos semanas) y además no altera los procesos intelectuales del paciente, ni suprime los sentimientos normales de las emociones. El índice terapéutico es bajo (la diferencia entre una dosis efectiva y una sobredosis es bajo), por lo que hay que controlar regularmente los niveles de litio en sangre. Las dosis tóxicas producen nauseas, diarrea, falta de coordinación motora, confusión y coma. Algunos efectos secundarios posibles derivados del tratamiento con sales de litio son temblor de manos, aumento de peso, excesiva producción de orina y sed. Después de tomar litio durante un tiempo, algunos pacientes echan de menos el intenso placer que sentían durante el periodo maníaco, por lo que pueden dejar de tomar el fármaco, luego el sufrimiento de la depresión suele motivarles a tomarlo de nuevo, esto es peligroso debido a que en
Aurea Román Reche ocasiones el fármaco deja de ser efectivo tras una recaída. El litio tiene muchos efectos fisiológicos pero aún se desconocen los efectos farmacológicos que suprimen la manía (Phiel y Klein, 2001). Dos posibles explicaciones son: que el fármaco estabiliza la población de ciertos receptores de neurotransmisores (especialmente serotonina) en el encéfalo, evitando así que se produzcan cambios significativos en la sensibilidad neural; otra explicación es que el litio puede aumentar la producción de proteínas neuroprotectoras (proteínas que ayudan a prevenir la muerte celular). Manji, Moore y Chen (2001) Hallaron que 4 semanas con tratamiento de litio aumentaba el volumen de sustancia gris cerebral, esto es importante, ya que en muchos estudios se ha encontrado una disminución de sustancia gris cerebral en pacientes con depresión. Dado que algunos pacientes no toleran los efectos secundarios del litio y considerando el peligro existente de una sobredosis, se han buscado medicaciones alternativas al litio, una de ellas es la carbamacepina (tegretol), es un fármaco utilizado en el tratamiento de las crisis epilépticas que se originan en el lóbulo temporal medial, parece ser eficaz incluso en caso de algunos pacientes bipolares que no responden al tratamiento con litio. ANOMALIAS CEREBRALES Estudios recientes han evidenciado la existencia de anomalías en pacientes con trastorno afectivo, aunque las pruebas no son del todo concluyentes. Se relaciona la corteza prefrontal, ganglios basales, el hipocampo, el tálamo, el cerebelo y el lóbulo temporal. La depresión unipolar está relacionada con las anomalías situadas en la corteza prefrontal, ganglios basales y el cerebelo y la depresión bipolar con el cerebelo y el lóbulo temporal. Elkis y Cols (1996) obtuvieron datos interesantes sobre las personas afectadas por el trastorno unipolar, pacientes jóvenes con este trastorno presentaban menos tejido en la corteza cerebral, esto sugiere la presencia de una anomalía del desarrollo que comienza en edades tempranas. Drevets (1997) observó la reducción del 39% en el tamaño de una región en la corteza prefrontal medial en pacientes con trastorno bipolar y del 48,5% en pacientes con trastorno unipolar. En estudios posteriores con pacientes con depresión fallecidos, también se comprobó una disminución importante de células gliales en la corteza prefrontal medial Posteriormente, Strakoski y Cols (2002), observaron que en las personas depresivas, los ventrículos laterales eran de mayor tamaño, esto apoyó los anteriores estudios dando una explicación de la disminución del tejido cerebral. Estudios de neuroimagen (TEP o RM) han demostrado que el aumento de actividad en la corteza prefrontal, amígdala y la corteza cingulada anterior , está asociada con pacientes depresivos, aunque todavía nos falta conocimiento sobre los circuitos neuronales que provocan los cambios emocionales caracterizados en la depresión. Los accidentes cerebrovasculares en personas de edad avanzada, producen lesiones cerebrales denominadas infartos cerebrales silenciosos y es una causa de la depresión en personas mayores que se conoce como la depresión de inicio tardío, en este trastorno juega un papel importante los factores de riesgo, como pueden ser el tabaco y la hipertensión.
Aurea Román Reche BIBLIOGRAFIA BÁSICA Carlson, N.R. (2006). Fisiología de la Conducta. Madrid: Pearson. 591-603. Pinel, J. (2006). Biopsicología. Madrid: Pearson. 508-512 OTRA BIBLIOGRAFIA UTILIZADA Bayés, R. y Toro, J. (1988). La depresión. Ediciones Martinez Roca. S. A. Barcelona Vallejo, J. y Gastó, C. (1999). Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Masson. Barcelona. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA D Arnone, J Horder, P J Cowen, C J Harmer. (2009) Early effects of mirtazapine on emotional processing. Psychopharmacology, 203(4), 673-685. Dara M Cannon, Jacqueline M Klaver, Summer A Peck, Denise Rallis-voak, et al. (2009). Dopamine Type 1 Receptor Binding In Major Depressive Disorder Assedssed Using Positron Emission Tomography. Neuropsychopharmacology, 34(5), 1277. Joseph F Goldberg, Roy H Perlis, Charles L Bowden, Michael E Thase, et al. (2009). Manic Symptoms During Depressive Episodes in 1,380 Patients With Bipolar Disorder: Findings From the STEP-BD.The American Journal of Psychiatry, 166(2), 173. P F Sullivan, E J C De Geus, G Willemsen, M R James, et al. (2009). Genome-wide association for major depressive disorder: a possible role for the presynaptic protein piccolo. Molecular Psychiatry, 14(4), 359.
