FEDERAL PRE-K APPLICATION You must complete ALL sections, sign and date application. PARENT/GUARDIAN INFORMATION: If under 18 years of age, the application must be completed and signed by the parent or guardian. Social Security # (Optional)

First Name

MI

Last Name

Date of Birth:

Mailing Address

City / State

ZIP

Marital Status: □Single □Married □Divorced □Separated □Widowed Home Phone /Cell

Street Address

City / State

County

ZIP

(

)

Gender: □Male □Female

-

Message Phone

( Highest Grade Completed

# of Parents in home

HOUSEHOLD INFORMATION: Social Security #

Primary Language

)

-

Email Address:

Include information for ALL persons living in household. Do not include yourself. Attach additional sheets if necessary.

First Name

Codes to describe your race(s):

Race (see codes):

MI

Last Name

A = Asian B = Black/African American Ethnicity: Hispanic or Latino □

Date of Birth

Gender

Race (see codes)

Citizen/Legal Resident

Relationship to Parent/Guardian

Pre-K Needed

□Male □Female

□Yes

□No

□Yes

□No

□Male □Female

□Yes

□No

□Yes

□No

□Male □Female

□Yes

□No

□Yes

□No

□Male □Female

□Yes

□No

□Yes

□No

□Male □Female

□Yes

□No

□Yes

□No

H = Native Hawaiian/Pacific Islander Not Hispanic or Latino □

I = American Indian or Alaskan Native

S = Hispanic/Latino

W=White/Caucasian

EMPLOYMENT/SCHOOL INFORMATION: Parent / Guardian Name:

Employed

Weekly Hours Worked

Employed

Weekly Hours Worked

□Yes □No Employer:

Parent / Guardian Name: □Yes □No Employer:

Special Circumstances check all applicable: ☐ Lacks regular, fixed, or adequate night time residence ☐ Lives in a shelter, hotel, or motel

Paid: □ Weekly □ Biweekly □ Twice a month □ Once a Month Paid: □ Weekly □ Biweekly □ Twice a month □ Once a Month

Student □Yes □No School Name:

Hours Enrolled

Unearned Income SSI: ________________________ SSA:________________________ Other:______________________

Student □Yes □No School Name:

Hours Enrolled

Unearned Income SSI: ________________________ SSA:________________________ Other:______________________

☐ Shares housing due to economic struggles ☐ Lives in a place not designed for sleeping

Parent /Guardian arrested for or convicted of drug-related offenses? □Yes □No

☐ Other: _________________________________________________________ _________________________________________________________

Parent /Guardian Incarcerated? □Yes □No

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES:

Parent /Guardian is Activated for Military Duty? □Yes □No

Read carefully before you sign and date application

1.

You cannot be denied childcare assistance based on race, color, sex, age, disability, religion, national origin, or political belief. Social Security Number for children shall be used for identification purposes. 2. Information you provide will not be released without your written consent, except to parties allowed by law. Your name and Social Security Number may be furnished to employers, government agencies, educational institutions or any other party deemed necessary by DHS to determine your eligibility. DHS will cross-reference any information provided to other governmental programs. 3. If any adverse action is taken on your application or child care case, excluding overpayment and fraud, you have the right to an Internal Review. You may appeal the decision to the Division Director by sending a written request to: Arkansas Department of Human Services, Office of Appeals and Hearings, P.O. Box 1457, Slot N0401, Little Rock, AR 72205. 4. You must help establish your eligibility by FULLY completing the application and providing all information pertaining to your circumstances. 5. Providing false information or withholding information may result in denial or termination of child care assistance. 6. Federal Pre-K eligibility requires at least one (1) adult in the household to be employed 30 hours per week at federal minimum wage or higher, be enrolled in school full-time, or qualify as a working student. 7. If you exceed the allowable absentee days within a month/trimester for your child(ren), you will be responsible for the daily rate payable to the childcare participant. 8. No child, receiving subsidy funding, shall be suspended or expelled from the facility without approval from DCCECE. CERTIFICATION: I certify that I have read and understand my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf.

___________________________________ Parent/Guardian Signature

_________________________________________ Print your Name PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE:

__________________________________ Date

CHILDS NAME ________________________________________________________________________ FACILITY NAME ________________________________ FACILITY NUMBER_________________ START DATE______________________ FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ______YES _____ NO _______________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

7/30/2018

_________________________________ DATE

SOLICITUD DE PRE-KINDER FEDERAL Debes completar TODAS las secciones y firmar la solicitud INFORMACION DE PADRES/GUARDIAN LEGAL: Debe ser mayor de18 años o un menor independizado legalmente y tener custodia física del niño(s) requiriendo los servicios de Pre-Kínder #Seguro Social (Opcional)

Nombre

IM

Apellido

Fecha de Nacimiento:

Dirección de correo

Ciudad / Estado

Código postal

Estado Social: □Soltero □Casado □Divorciado □Separado □Viudo Teléfono/Celular

Dirección de residencia

Ciudad/Estado

Condado

( ) Código postal

Lenguaje Primario

Correo Electrónico

Sexo: □Masculino □Femenino

Teléfono para mensaje (

Educacion del Guardián

# de Padres en casa

Raza(ver código):

)

-

INFORMACION DEL HOGAR: Incluya información de TODAS las personas viviendo en la casa. NO se incluya usted mismo. Adjunté papel adicional si es necesario. Seguro Social #

Nombre

MI

Apellido

Fecha Nacimiento

Sexo

Raza (Veael código)

Use estos códigos para describir su raza(s):

A=Asiático Etnicidad:

B= Negro/Africano Americano H=Hawaiano/Islas del Pacifico Hispano o Latino □ No Hispano o Latino □

¿Ciudadano /Residente Legal □Si □No

¿Relación con el guardián legal?

□Masculino □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino □Masculino □Si □No □Femenino I=Indio Americano o Nativo de Alaska S=Hispano/Latino

Necesita Pre-Kinder □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No □Si □No

W=Blanco/Caucásico

INFORMACION DE TRABAJO/ESCUELA: Nombre de Padre / Guardián:

Trabajas □Si □No Nombre de Empleador:

Horas Trabajadas Semanal

Nombre de Padre / Guardián:

Trabajas □Si □No Nombre de Empleador:

Horas Trabajadas Semanal

Circunstancias Espéciales marque todos los que apliquen: ☐ Carece de residencia nocturna regular, fija o adecuad ☐ Vive en un Refugio, hotel, o motel

Pago: □ Semanal □ Quincena □ 2 veces por mes □ Mensual Pago: □ Semanal □ Quincena □ 2 veces por mes □ Mensual

Estudiante □Si □No Nombre de Escuela

Horas Escritas

Otros Ingreses SSI:___________________ SSA:__________________ Otro:__________________

Estudiante □Si □No Nombre de Escuela:

Horas Escritas

Otros Ingreses SSI:___________________ SSA:__________________ Otro:__________________

☐ Coparte vivienda debida a situación económica ☐ Otra situación: _______________________________________________ ☐ Vive en un lugar no diseñado para dormir _______________________________________________

¿Padre/ Guardián arrestado o condenados por delitos relacionados con drogas? □Si □No ¿Padres encarcelados? □Si □No

¿Padres/ Guardián es activo para el servicio militar? □Si □No

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES: Lea cuidadosamente y firme al final. 1. 2. 3.

1. 2.

1. No se le puede negar asistencia de guardería basado en la raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, origen de nacionalidad, creencias políticas. Números de Seguro Social deben ser usados como propósito de identificación para los niños. 2. La información que proveas no será revelada sin una autorización de usted por escrito, excluyendo los participantes permitidos por la ley. Su nombre y número de Seguro Social puede ser proveído a empleadores, agencias gubernamentales, instituciones educacionales o algunos otros participantes considerados necesarios por DHS para determinar su elegibilidad. DHS intercambiará información provista a otros programas gubernamentales. 3. Si alguna acción adversa es tomada en su aplicación o caso para guardería, excluyendo pagos incorrectos y fraude, usted tiene el derecho a una Revisión Interna. Usted puede apelar la decisión del Director de la División, enviando una carta por escrito a: Departamento de Arkansas Servicios Humanos, Oficina de Apelaciones y Audiencias, P.O. Box 1437, Slot N-401, Little Rock, AR 72203. 4. Usted puede ayudar a establecer elegibilidad completando esta aplicación en TOTALIDAD y proporcionando la máxima información posible acerca de sus circunstancias. 5. Proveyendo información falsa o reteniendo información puede resultar en negación o terminación de la asistencia de guardería. 6. Pre-Kínder Federal requiere la elegibilidad que por lo menos 1 de los adultos trabaje 30 horas por semana en el salario mínimo o superior, escrito en la escuela tiempo completo o calificar como un estudiante trabajador. 7. Si excede los días se ausencia permitidos dentro de un mes/trimestre para su hijo(a), usted será responsable por el pago de servicios de cuidado infantil directamente al proveedor de servicios. 8. Ningún niño que reciba fondos de subsidio será suspendido o expulsado de la instalación sin la aprobación del departamento de DCCECE. CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo mis derechos responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre.

_________________________________ Firma de Padre/Guardián

_________________________________________ __________________________________ Escriba su Nombre Fecha PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE:

CHILDS NAME ________________________________________________________________________ FACILITY NAME ________________________________ FACILITY NUMBER_________________ START DATE______________________ FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ________YES _______ NO _______________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

7/30/2018

_________________________________ DATE