Solicitud para el Programa de Nutrición de Mercado de Agricultores del Adulto Mayor (SFMNP) Arlington 2019 Envíe la solicitud completa a: Arlington Agency on Aging, Attn: Senior Farmer’s Market Program, 2100 Washington Blvd., 4th Floor, Arlington, VA 22204.

Una solicitud completa debe ser recibida antes del 31 de julio. Los cupones son limitados y se distribuyen por orden de llegada. Todas las solicitudes completadas se revisarán para determinar su elegibilidad y los cupones para las solicitudes aprobadas se enviarán por correo dentro de los 10 días de haber recibido la solicitud. Por favor imprimir Solicitante Nombre: (Apellido) (Segundo nombre)

Fecha de hoy: _____ /_____ /_____ Segundo solicitante dentro de la misma unidad familiar (Primer nombre)

Domicilio de residencia: (Calle)

Nombre: (Apellido) (Segundo nombre)

(Primer nombre)

(Depto. #)

____________________________________________________________________________________ (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Domicilio al cual se envían los cheques por correo (si es diferente): (Calle/Casilla Postal)

(Depto. #)

____________________________________________________________________________________ (Ciudad) (Estado) (Código Postal) ( ) Teléfono Fecha de nacimiento: _______ / _________ / ___ (Mes) (Día) (Año) Demografía del solicitante Origen étnico: Marque Raza: Marque una o una opción, más opciones independientemente de la raza Hispano o latino Indio americano o nativo de Alaska No hispano o Asiático latino Negro o afroamericano Página 1 de 3

Fecha de nacimiento: _______ / _________ / (Mes) (Día) (Año) Demografía del segundo solicitante Origen étnico: Marque Raza: Marque una o más una opción, opciones independientemente de la raza Hispano o latino Indio americano o nativo de Alaska No hispano o Asiático latino Negro o afroamericano

Solicitud para el Programa de Nutrición de Mercado de Agricultores del Adulto Mayor (SFMNP) Arlington 2019 Nativo hawaiano o isleño del Pacífico Blanco

Nativo hawaiano o isleño del Pacífico Blanco COMPLETAR AL DORSO

Declaración Jurada de Ingresos Número de integrantes en la unidad familiar ________________ Ingreso mensual total en la unidad familiar _________________ Certificación: Al estampar mi firma al pie, certifico que De acuerdo con la política del Departamento de Agricultura Federal y de los EE. UU., en este programa está prohibido discriminar por raza, color, país de origen, sexo, edad o discapacidad. Para presentar un reclamo por discriminación, escriba al Departamento de Agricultura de los EE. UU., dirigido al Director de la Oficina de Adjudicación, con domicilio en 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 o llame al (866) 632-9992 (voz) o al (202) 260-1026 (local). El Departamento de Agricultura de los EE. UU. (U.S. Department of Agriculture, USDA) es un proveedor y empleador que brinda igualdad de oportunidades. Entiendo el proceso de elegibilidad de ingresos ó se me ha explicado este. Por la presente ratifico con mi firma que el ingreso familiar está dentro de los requisitos de ingreso para participar en SFMNP. De acuerdo con la política de la Ley Federal y del Departamento de Agricultura de los EE. UU., en este programa está prohibido discriminar por raza, color, país de origen, sexo, edad o discapacidad.

Firma del solicitante

Fecha

del segundo solicitante

Fecha Firma

Sólo para uso oficial Número de cuponera: __________________ Página 2 de 3

Iniciales del personal_____________Fecha_________

Solicitud para el Programa de Nutrición de Mercado de Agricultores del Adulto Mayor (SFMNP) Arlington 2019

USDA Nondiscrimination Statement Comprendo que no es legítimo recibir cheques del mercado de agricultores provenientes de más de una localidad o de inscribirse en este programa en más de una oportunidad en cada Temporada comercial. He recibido asesoramiento sobre mis derechos y obligaciones en virtud del Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores Sénior de Virginia (Virginia Senior Farmers Market Nutrition Program, SFMNP). Certifico que la información que he proporcionado para determinar mi elegibilidad es correcta, según mi leal saber y entender. El presente formulario de certificación se envía junto con el recibo de asistencia federal. Es posible que las autoridades del programa verifiquen la información que figura en este formulario. Comprendo que proporcionar un testimonio falso o erróneo, realizar intencionalmente un falso o erróneo testimonio, o hacer intencionadamente una mala interpretación, ocultando o reteniendo información ocultamiento o reserva de hechos podría obligarme a pagar nuevamente al Departamento de Adultos Mayores de Virginia el valor de los beneficios de alimentos que se me emitieron de manera incorrecta y que podría quedar sujeto a acciones legales en virtud de la Ley federal y estatal. Los estándares de elegibilidad y participación en el Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores Sénior son los mismos para todos, independientemente de la raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Comprendo que puedo apelar cualquier decisión tomada por la agencia local con respecto a mi elegibilidad para el SFMNP. Envíe su apelación por escrito a: (1) U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; or (3) email: [email protected].

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