PLANO ISD HEAD START APPLICATION APLICACION DE PLANO ISD HEAD START Please complete the application and call for an appointment Por favor complete la aplicación y llame para hacer una cita

Sara Pagano Head Start Office 1600 Rigsbee Drive, Plano Texas 75074 469-752-7168

DO NOT MAIL NO ENVIAR POR CORREO

PLANO ISD HEAD START APPLICATION APLICACION DE PLANO ISD HEAD START We appreciate your interest in Plano ISD Head Start. The application must be completed. Please return all necessary documents with the completed application. WE WILL NOT PROCESS INCOMPLETE APPLICATIONS. DO NOT MAIL Agradecemos su interés en el programa de Plano ISD Head Start. Complete la solicitud y regresela con todos los documentos necesarios. NO SE PROCESARAN APLICACIONES INCOMPLETAS. NO ENVIAR POR CORREO APPLICATION CHECKLIST/LISTA DE DOCUMENTOS REQUERIDOS  1. Original Applicant’s Birth Certificate/ Certificado de Nacimiento original del solicitante  2. Original Social Security Card/ Tarjeta original de Seguro Social 3. Parent Guardian Lease or Mortgage Contract / Contrato de arriendo o de la compañía hipotecaria a nombre de el Padre o Tutor legal del menor  4. Previous year Income Tax Form for Both Parents (ex. 1040, 1040A)/ Declaración de impuestos del año anterior de ambos padres (Ex. 1040, 1040A)  5. Parent or Legal Guardian Identification, Driver’s Licence, ID card or Passport. / Licencia de Conducir, pasaporte o tarjeta de Identificación del Padre o Tutor legal del menor  6. Copy of any Legal Documentation “IF” any of the following applies to the applicant: divorced parents, guardianship or legal custodial rights /Copia de la documentación legal si aplica algunos de los siguientes: Padres divorciados, tutor legal, o si el menor se encuentra bajo la custodia del estado.  7. Child Support Proof if Applicable/ Manutención de los hijos, si es aplicable

Plano ISD operates on a policy of nondiscrimination and considers families without regard to their race, color, creed, national origin, sex, age, marital status, or disability./ Plano ISD opera bajo una política no discriminatoria, y considera a las familias sin importar su raza, color, creencia religiosa, nacionalidad, sexo, edad, estado marital, incapacidades físicas o mentales. PLEASE REMEMBER THAT SUBMITTING AN APPLICATION DOES NOT GUARANTEE ENROLLMENT / POR FAVOR, RECUERDE QUE AL RECIBIR LA SOLICITUD NO SE LE ESTA GARANTIZANDO UN LUGAR EN EL PROGRAMA.

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PLANO ISD HEAD START APPLICATION APLICACION DE PLANO ISD HEAD START When filling out the application please follow the guidelines below/Cuando llene la solicitud, por favor, siga las siguientes instrucciones: 1.

Read the attached application carefully. Answer all questions. DO NOT LEAVE ANY BLANK SPACES. If not applicable, print N/A. /Lea cuidadosamente la solicitud adjunta. Conteste todas las preguntas. NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO. Si no le aplica, escriba N/A.

2.

Print your answers clearly using black or blue ink. / Imprima sus respuestas con claridad usando tinta negra o azul.

3.

Complete all pages of the application – FRONT and BACK. /Complete todas las páginas de la solicitud –Por ADELANTE y Por ATRAS.

4.

Once you complete the application, SIGN IT and DATE IT. /Después de completar su solicitud, FIRMELA y PONGALE LA FECHA.

5.

Check the Application Checklist; it is your responsibility to have all items listed on the application/Es su responsabilidad tener todos los documentos detallados que estan en la lista.

6.

WE CAN NOT PROCESS INCOMPLETE APPLICATIONS./ NO PODREMOS PROCESAR APLICACIONES INCOMPLETAS.

All information enclosed with your application will remain confidential and secure at all times after being received by our office. Please allow 45 days for processing your application. Toda información incluida en su solicitud será tratada confidencialmente, y permanecerá bajo llave en todo momento después de que la recibamos en nuestra oficina. Tomará aproximadamente 45 días para procesar su solicitud

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I. Student Information/Información del estudiante Name/ Primer Nombre __________________________ Middle Initial/ Inicial Intermedio ___ Last Name Apellido __________________________ ___ Male/Masculino

___Female/Femenino

Birth date/ Fecha de nacimiento MM/DD/ YYYY ________________________

Social Security number /Número de Seguro Social del niño(a) _________________________

N/A ________

Street Address / Dirección Calle __________________________________________________ Apt. #_______________ Zip/Código Postal ____________

City/ Ciudad ______________________

II. Racial/ Ethnic background/ Origen racial/ Étnico ___ African American/ Afro-americano ___ Hispanic/ Hispano

___American Indian/ Indio Americano

___ White/ Blanco

___Bi- Racial/Bi- racial

___ Asian/ Asiático ___ Other Explain/ Otro Explique ____________

III. Parent Information/ Información de los padres Child lives with/ Con quien vive el estudiante: ___ Both Parent/Los dos padres ___ Father/Padre ___ Mother/Madre

___ Foster(Include proof of benefits)/Tutor del Estado (Incluya documentación)

___ Other (Specify)/ otro (Especifique): Parent marital status /Estado marital de los padres: ___ Single /Soltero(a) ___ Married /Casado(a) ___Widowed/ Viudo(a) ___ Divorced /Divorciado(a)(Must provide legal documentation/Probarlo con documentación) ___ Both parents living together unmarried / Los dos padres del menor sin estar casados. ___ Single living w/ partner (other than the parent of the child)/Soltero viviendo con pareja (diferente a alguno de los padres del menor) ___ Separated (Must provide legal documentation) / Separado (Probarlo con documentación) Number of members in the family supported financially by the child’s custodial parent/legal guardian/ ¿Cuántos miembros de la familia son mantenidos económicamente por el padre o el tutor legal del niño? # Children/Niños ________ # Adults/ Adultos ________

Parent(s) guardian(s) information/ Información de los padres o tutor legal Those living with the child/Aquellos que viven con el estudiante 1. First Name / Primer Nombre ___________________________ Last Name/ Apellido _______________________________ Birth date/ Fecha de nacimiento MM/DD/ YYYY ____________________________ Relationship/Relación con el menor ___ mother/madre ___ father/padre Other (explain)/Otro (explique) _____________ Driver License #/ Número de licencia ___________________ Cell # celular ________________________

State/Estado ________

Home Phone # de la casa ________________________

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2. First Name / Primer Nombre ___________________________ Last Name/ Apellido _______________________________ Relationship/Relación con el menor ___ mother/madre ___ father/padre Other (explain)/Otro (explique) ______________ Birth date/ Fecha de nacimiento MM/DD/ YYYY ___________________________ Driver License #/ Número de licencia ___________________ Cell # celular ________________________

State/Estado ________

Home Phone # de la casa ________________________

Parent Information/ Información de los padres Those NOT living with the child /Aquellos que NO viven con el niño(a): 1. First and Last Name / Nombre y apellido __________________________

___ mother/madre

___ father/padre

Street Address / Dirección Calle ___________________________ City/ Ciudad ___________ Zip Code/ Código Postal _______ Birth date/ Fecha de nacimiento MM/DD/ YYYY ______________ Cell # celular ________________________

Driver License #/ Número de licencia _____________________State/ Estado______

Home Phone # de la casa ________________________

2. . First and Last Name / Nombre y apellido __________________________

___ mother/madre

___ father/padre

Street Address / Dirección Calle ___________________________ City/ Ciudad ___________ Zip Code/ Código Postal _______ Birth date/ Fecha de nacimiento MM/DD/ ______________________ Cell # celular ________________________

Driver License #/ Número de licencia _____________

State/ Estado______

Home Phone # de la casa ________________________

Siblings/ Hermanos Name/ Nombre

DOB/Fecha de nacimiento

Gender/Género

School/Escuela

Gender/Género

School/Escuela

Others in the household/ Otros que vivan en la casa Name/ Nombre

DOB/Fecha de nacimiento

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IV. Students Special Services/ Servicios especiales para los estudiantes Please include assessment paperwork, doctor’s reports, IEP, or ARD documents. /favor de incluir documentos o exámenes del doctor, IEP o AR. a. Does the child have diagnosed medical problems/or special needs? (Speech, developmental delay, physical impairment.) (If yes, copies of diagnosis must be provided)/ ¿Tiene el niño (a) problemas médicos o necesidades especiales? (Desarrollo del Lenguaje, retraso en el desarrollo intelectual, o impedimento físico.)(Si responde si, por favor incluya documentos) ( ) Yes/Si ( ) No If yes, explain/ Si su respuesta es afirmativa, explique: _________________________________________________________ b. Do you suspect that your child has undiagnosed medical problem or special needs? / ¿Cree usted que su niño (a) tenga algún problema médico o necesidades especiales que no se ha diagnosticado? ( ) Yes/Si ( ) No If yes explain/Si su respuesta es si, explique: _________________________________________________________________ c.Was the child referred by a professional organization to the program? / ¿Fue niño (a) recomendado por alguna organización profesional? ( ) Yes/Si ( ) No If yes, by whom? Si su respuesta es afirmativa, ¿Quién lo recomendó?_____________________________ Why?/ ¿Porque? _______________________________________________________________________________________

V. Additional Eligibility Information/ Información adicional para ser elegido a. Does a member of the family other than the applicant have medical problems and/or special needs? ¿Algún miembro de la familia aparte del solicitante, tiene problemas médicos o necesidades especiales? ____ Yes / Sí ____No If yes, explain/ Si su respuesta es afirmativa, explique: ________________________________________________________ b. Does your child or anyone in your family receive SSI? / ¿Su hijo (a) o alguna otra persona en su familia recibe SSI? _____ Yes/ Sí _____ No If yes,please bring proof of benefits/(Si su respuesta es si, traer prueba de beneficios.) Case Number/ Número de Caso __________________ Length of time on SSI/ Período de tiempo recibiendo SSI _______________ c. Does your child or anyone in your family receive Medicaid? / ¿Su hijo (a) o algún otro miembro de su familia recibe Medicaid? _____ Yes/Sí _____ No (If yes,please bring proof of benefits /Si su respuesta es si, traer prueba de beneficios.) Case Number/ Número de Caso ________________ Length of time on Medicaid/ Período de tiempo recibiendo Medicaid_______________

d. Is your family currently experiencing any specific hardships? If so, please explain. Si su familia ha experimentado una circunstancia/ situación o necesidad especial o difícil por favor escriba. _______________________________________________________________________________________________________ e. Has your family experienced hardship in the past that still affects your family’s ability to be successful? If so, please explain. ¿Ha tenido su familia alguna experiencia en el pasado que sigue afectando la capacidad de su familia para tener éxito? Si es así, por favor explique: ________________________________________________________________________________________________________

VI. Additional Information/ Información adicional a. What language is spoken in your home most of the time? /¿Qué idioma hablan en casa la mayoría del tiempo? _____________________________________________________________________________________________________ b. What language does your child speak most of the time? / ¿Qué idioma habla su niño (a) la mayoría del tiempo? _____________________________________________________________________________________________________ c. What is your child’s favorite activity? Explain / ¿Cuál es la actividad favorita de su niño (a)? Explique: _____________________________________________________________________________________________________

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d. Has your child attended some type of PISD preschool or any daycare?/¿Ha asistido su niño (a) a una guardería o escuela preescolar del distrito de Plano? ( ) Yes/Si ( ) No If yes, Where/Si a asistió ¿A dónde?____________________________________________________ e. If you child attended some type of school, how did the child respond to this experience? / Si su niño (a) asistió alguna escuela, ¿como respondió a esta experiencia? __________________________________________________________________ f. Describe what happens when you tell your child “No” to a request. /Describa que sucede cuando le dice “No” a su niño (a) a algo que quiere _____________________________________________________________________________________________________ g. Describe how your child plays with other children. / Describa como juega su niño (a) con otros niños. _____________________________________________________________________________________________________ h .Parent/Legal guardian prefers child to be in/Padre/Tutor legal prefiere que el niño(a) esté en: (

) English / ESL Classroom /Clase en inglés

(

) Bilingual Classroom (Spanish) /Clase bilingüe (En español)

Preferences will be considered, but cannot guarantee placement option. Su preferencia será considerada pero no garantizada Transportation: If you child is selected is for the Head Start program, bus transportation will be offered. Please be aware that transportation is provided from designated bus stops (usually the elementary closest to your home). /Transporte: Si su niño (a) es seleccionado para el programa de Head Start, se le ofrecerá transporte, por favor tome en cuenta que la transportación se proveerá en las paradas asignadas (usualmente en la escuela primaria más cercana). Verification: I hereby state that the information provided is true and complete to the best of my knowledge. Falsification of information can lead to the dismissal of my child from the Plano ISD Head Start program, and may be subject to legal action. I also understand that the information in this application will be held in strict confidence within the agency and is accessible to me during normal school hours./Verificación: La información que he proporcionado en esta solicitud es verdadera y completa, de acuerdo a mi conocimiento. El falsificar información puede ocasionar el despido de mi hijo(a) del programa de Plano Head Start, y podrían aplicar cargos legales en mi contra. Asimismo, entiendo que la información contenida en esta solicitud se considera confidencial, y yo puedo tener acceso a esta información durante horas escolares. I have been informed that this application does not guarantee a place for my child in Plano ISD Head Start. I will be notified of my child’s eligibility status in person or by mail. /He sido informado (a) que esta solicitud no garantiza un lugar para mi niño en Plano PISD Head Start. Se me notificará si mi hijo califica en el programa. Once a student enrolls in a public school, that student is required to abide by the school district attendance policies. If your child is selected, you will be required to sign a truancy warning notice during the enrollment process./Una vez que el estudiante esté matriculado en una escuela pública está obligado a cumplir con las normas de asistencia del distrito escolar. Si su hijo(a) es seleccionado(a), usted tendrá que firmar el formulario de “Notificación por Ausencia” durante el proceso de marícula. st In order to be enrolled in Plano ISD Head Start, a child must be 3 or 4 years of age by September 1 of the school year. Students must live within the boundaries of Plano Independent School District. The child’s parent, legal guardian, or other persons with legal control under a court order must enroll a child. (Education code 25.002) The person enrolling the student must present a driver’s license or suitable identification. The district will require evidence that the student lives within the district and may withdraw a student who ceases to be a resident. Required identification and records must be provided to the school to enroll a student. It is a criminal offense under penal code 37.10 to present false information or false records at enrollment./Para ser matriculado en Plano ISD Head Start, el niño debe tener 3 o 4 años de edad el 1ro de septiembre de ese año académico. Los estudiantes deben vivir dentro de los límites del Distrito Escolar de Plano. El niño (a) debe ser matriculado por uno de los padres, tutor legal u otras personas con autoridad legal concedida por la corte (código de Educación 25.002). La persona matriculando al niño debe presentar su licencia de conducir o alguna otra documentación apropiada. PISD exigirá prueba de que el estudiante vive dentro de los límites del distrito, y puede retirar al estudiante que deje de ser residente de Plano. Para matricular a su hijo(a), debe presentar a la escuela las identificaciones y reportes requeridos. El presentar información falsa o archivos falsos durante el proceso de matrícula constituye una ofensa criminal bajo el código penal 37.10.

______________________________________ Parent/Legal GuardianSignature Firma del Padre/Madre/Tutor Legal

________________ Date/Fecha

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