EMERGENCY CONTACT CARD Emergency Consent and Medical Information Release TARJETA DE EMERGENCIA DE HEAD START DE INFORMACION MEDICO Y PERMISO PARA USARLO

Center / Centro:

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Mother’s Name / Nombre de Madre : Address / Dirección: Same as above Home Phone / Teléfono de Casa: Cell / Celular: Email: Employer / Nombre de su Patrón: Address / Dirección:

Father’s Name / Nombre de Padre : Address / Dirección: Same as above Home Phone / Teléfono de Casa: Cell / Celular: Email: Employer / Nombre de su Patrón: Address / Dirección:

Work Phone / Teléfono de trabajo:

Work Phone / Teléfono de trabajo:

In the event of an emergency that I cannot be reached to make arrangements for medical attention for my child while he/she is attending functions at HEAD START, I authorize a representative of HEAD START to provide first aide and/or emergency medical care if needed. Furthermore, I authorize a representative of HEAD START to grant permission to the medical staff of the local hospital to perform any medical or surgical treatment and to administer such anesthesia and/or drugs deemed necessary in the diagnosis or treatment of my child. I authorize the release of all medical/dental pertinent information concerning my child to a representative of HEAD START. En caso de que no puedan comunicarse conmigo para obtener atención médico para mi niño cuando este bajo el cargo de HEAD START, doy permiso que el personal o representante de HEAD START de permiso al personal médico del Cuarto de Emergencia del hospital para que puedan dar tratamiento médico. Además, doy permiso que el personal de HEAD START les de permiso a los médicos para tratamiento de cirugía y para darle anestesia y/o drogas necesarias en el diagnosticar de mi niño. Doy permiso que el personal de HEAD START tenga la información medico/dental de mi niño.

Physician / Nombre de Medico: Dentist / Nombre de Dentista: Food Allergies / Alergias de Comida: Medical disorders / Trastornos Médicos:

Phone / Teléfono: Phone / Teléfono: Drug Allergies /Alergias de Drogas: Medications taken daily / las medicinas tomadas diariamente:

Contact in case of EMERGENCY:

Address

Phone

Relationship to child

Can pick up child

En caso de Emergencia, se pone en contacto con

Dirección

Teléfono

Parentesco

puede levantar a mi niño

1. 2. 3. 4. Signature of Parent/Guardian: Firma de Padre/Guardián : 2017-2018

Yes/Si Yes/Si Yes/Si Yes/Si Date: Fecha:

No/No No/No No/No No/No

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UPDATES / INFORMACION AL CORRIENTE Date of update / Fecha

Name / Nombre

Updated information / Información al corriente

Additional Information / Información Adicional:

Signature of Parent/Guardian: Firma de Padre/Guardián : 2017-2018

Date: Fecha: