Head Start Denial of Service Form Negación de Servicios I, print your name

, the parent/guardian

Yo, favor de imprimir su nombre

el padre/guardián de

of print student’s name

,

Favor de imprimir el nombre del niño

Head Start student at

School Year

Estudiante en el programa de Head Start matriculado en la escuela

el año escolar

I understand what the test, treatment or evaluation entails. I understand that this is part of the Head Start Program. I decline the following services offered by Region 9. Entiendo en qué consisten los exámenes, tratamientos o evaluaciones que le quieren hacer a mi niño y que son parte del programa de Head Start. En firmar esta forma, quiero negar los servicios ofrecidos por Región 9.

The REASON for declining this service is stated below: La RAZON porque quiero negar estos servicios

Parent/Guardian Signature

Date

Firma de Padre/Guardián

Fecha

HS Personnel Accepting this Form Firma del empleado del Programa de Head Start que acepta esta forma

2019-2020