Documento de Exención para Par3cipación
FAVOR DE ESCRIBIR LEGIBLEMENTE CON LETRA DE MOLDE Nombre de Niño: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Telenúmero de Casa: ___________________________ Dirección: ____________________________________ Ciudad: ______________________ Estado: ________ Código Postal: __________________ Nombre de Madre: __________________________________ Telenúmero Celular: ______________________ Nombre de Padre: ___________________________________ Telenúmero Celular: ______________________ Compañía de Seguros Médicos:_______________________________ # de Póliza: _______________________ Contacto de Emergencia: ______________________________ Telenúmero de Casa: _____________________ Telenúmero Celular: ________________________ Alergías o Condiciones Médicas: _______________________________________________________________
Asunción de Riesgo - Exención de Responsabilidad Lanzamiento de Fotos - Autorización Médica LA PARTICIPACIÓN EN DEPORTES PUEDE SER PELIGROSA. EnNendo que la parNcipación en todas las acNvidades ofrecidas de Rainbow GymnasNcs, como GymnasNcs y Ninja Warriors, puede resultar en heridas profundas, la parálisis permanente, el daño cerebral, o la muerte. EN NOMBRE DE MÍ MISMO Y MI(S) HIJO(S), ACEPTO TODOS LOS RIESGOS Y PROMETO NO DEMANDAR, Y LIBERAR PARA SIEMPRE Rainbow GymnasNcs, todos los oficiales, los directores, los accionistas, los empleados, los contraNstas, los invitados, los concesionarios, y el agente (“usted”) de toda la responsabilidad de daños o heridas incurridos como resulto de la parNcipación de mi(s) hijo(s) o yo mismo. Esto incluye las heridas resultadas de actos de negligencia por usted. También renuncio a los derechos que una tercera parte puede tener para conNnuar con demandas contra usted en nombre de mí mismo (incluyendo el derecho de subrogación). Si, a pesar de este desacuerdo, yo, o una tercera parte en nombre de mí mismo, hacer una demanda contra usted. Le defenderé, le eximiré de responsabilidad, y le reembolsaré por las demandas y las responsabilidades incurridas como resulto de cada demanda. En el evento de un accidente o emergencia YO AUTORIZO QUE MI(S) HIJO(S) PUEDEN SER TRANSPORTADOS A UNA FACILIDAD MÉDICA POR EL TRATAMIENTO, a mi costo, y le eximiré de responsabilidad en su manejo del accidente o emergencia. Acepto para proveer por todos los gastos médicos que puede ser incurrido por mí mismo o mi(s) hijo(s) como resulto de una herida mientras estar en sus instalaciones o bajo su cuidado. Soy consciente de que toma fotos y videos a veces por el markeNng (por ejemplo: Facebook y el siNo web) y propósitos instruccionales y por la presente consenNr en el uso de los por Rainbow GymnasNcs y sus agentes. Optar por no del lanzamiento de la foto/video
______________Iniciales
He leído y enNendo este documento de Asunción de Riesgo, Exención de Responsabilidad, Lanzamiento de Fotos y Autorización Médica Firma del Padre/Madre/Tutor Legal: ________________________________________ Fecha: _____________ Escriba Su Nombre con Letra de Molde: __________________________________________
