Image Release Waiver I hereby consent to allow usage of photographs and video taken during all activities for publicity purposes in printed materials, videos, website and social media. I waive any right to inspect or approve the use of the images or recordings. If you wish to allow photos or videos, please initial. (______)
REGISTRATION AND WAIVER FORM
City of Austin waiver of Liability and Hold Harmless Agreement 1.
Household Contact Information Parent or Guardian Name: ____________________________________________________ Street Address/P.O. Box: _____________________________________ City: ____________________State: ____________________ Primary Phone Number: ____________________
Apt.: __________ Zip Code: _________
2.
2 nd Phone:_______________________
Email Address: ___________________________ Participant Information Participant’s Name (first and last): ______________________________________ ________ Date of Birth:
__________
Age: ________
Gender: ___Male
3.
___Female
Phone: ____________________ Ethnicity: _________________________
Shirt size:___________
4.
School Attending: ______________________________Current Grade Level: _______ Emergency Contact Information (other than above listed) Name_________________________________________ Relation:_____________________ Phone____________________________ Health Insurance
____Yes
5.
In consideration for participating in the Austin Police Department Police Activities League (PAL), I hereby RELEASE, WAIVE, DISCHARGE AND COVENANT NOT TO SUE, the City of Austin, its officers, servants, agents and employees (collectively “RELEASEES”), from any and all liability, claims, demands, actions and causes of action whatsoever arising out of or related to any loss, damage, or injury, including death, that may be sustained by me, or to any property belonging to me, WHETHER CAUSED BY THE NEGLIGENCE OF THE RELEASEES, or otherwise, while participating in such activity. To the best of my knowledge, I can fully participate in this activity. I am fully aware of risks and hazards connected with the activity, including but not limited to the risks as noted herein, and I elect to voluntarily participate in said activity, knowing the said activity may be hazardous to me and my property. I VOLUNTARILY ASSUME FULL RESPONSIBILITY FOR ANY RISKS OF LOSS, PROPERTY DAMAGE OR PERSONAL INJURY, INCLUDING DEATH, that I may sustain while participating in said activity. I further AGREE TO INDEMNIFY AND HOLD HARMLESS RELEASEES from any loss, liability, damage or costs, including court costs and attorneys’ fees, which they may incur as a result of any injury, including death or property damage that I may sustain while participating in said activity. It is my express intent that this Release and Hold Harmless Agreement shall bind the members of my family if I am alive and my heirs, assigns and personal representatives if I am not alive, shall be deemed as a RELEASE, WAIVER, DISCHARGE AND COVENANT NOT TO SUE the above named RELEASEES. I further agree that this Waiver of Liability and Hold Harmless Agreement shall be construed in accordance with the laws of the State of Texas. I give permission for any emergency medical treatment that may become necessary as a result of my participation in said activity. I agree to be responsible for the expense of medical treatment or service.
_____NO
Insurance Company/Organization____________________________________ Policy Number_______________________________________ Medical Information Any known existing medical conditions? ____Yes _____NO
IN SIGNING THIS RELEASE, I ACKNOWLEDGE AND REPRESENT THAT I have read the Waiver of Liability to Hold Harmless Agreement, understand it and sign it voluntarily without duress or coercion: no oral representations, statements or inducements, apart from this written Agreement have been made; I am at least eighteen (18) years of age and fully competent; and I execute this Release for full, adequate and complete consideration.
Pri nt Na me:________________________________________________________
Please specify:_______________________________________ Allergies to food/drugs, insects, plants etc? _____ Yes ____ NO Please list:__________________________________________
Si gnature:_______________________________________ Date:_______________
List all medications currently taken by participant below:
Police Activities League of Austin/ Austin Police Explorers P.O. Box 689001, Austin Texas 78768 www.facebook.com/apdpal
Consentimiento de Renuncia para la Liberación de Fotografías y Videos Doy mi consentimiento para permitir el uso de fotografías y videos tomados durante todas las actividades con fines publicitarios de materiales impresos, videos, web y medios sociales. Renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el uso de las imágenes o grabaciones. Si usted está de acuerdo, por favor inicial. (______)
FORMA DE REGISTRO Y EXENCION Información del Contacto en su Casa Nombre de los Padres o Tutor legal:_______________________________________________ Dirección/ P.O. Box: _____________________________________ Apt: __________ Ciudad:_______________ Estado:__________________
Código postal: _________
Teléfono: _________________________ Teléfono alternativo: _______________________ Correo electrónico: ___________________________ Información del Participante Nombre del participante (nombre y apellido): _________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________ Edad: ________ Genero: ___Masculino ___Femenino Teléfono: ____________________ Raza: _________________________
Talla Camiseta_________
Escuela: ______________________________ Grado: _______________ Información de Contacto si es diferente a la anterior Nombre_________________________________________ Parentesco: _____________________ Teléfono____________________________ Seguro de Salud ____Si _____NO Compañía de Seguros / Organización ____________________________________
Ciudad de Austin Acuerdo de Renuncia de responsabilidad y Exención 1. En consideración, para participar en la Liga de Actividades de Austin (PAL) del Departamento de Policía, por la presente, LIBERO, RENUNCIA, Y PROMETO NO DEMANDAR, a la Ciudad de Austin, sus oficiales, empleados, agentes y (colectivamente "Liberados") , de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas, acciones y causas que surjan o estén relacionada y con las pérdidas, daños o lesiones, e incluso la muerte, que pueden ser sostenidos por mí, o cualquier propiedad que pertenece a mí, YA SEA CAUSADOS POR LA NEGLIGENCIA DE LOS LIBERADOS, o de otro modo, durante su participación en dicha actividad. 2. Estoy consiente plenamente que puedo participar en esta actividad. Estoy consiente de los riesgos y peligros relacionados con la actividad, incluyendo pero no limitado a los riesgos como se señala en este documento, y yo elijo a participar voluntariamente en dicha actividad, a sabiendas que dicha actividad puede ser peligrosa para mí y mi propiedad. Yo VOLUNTARIAMENTE ASUMO PLENA RESPONSABILIDAD POR CUALQUIER PÉRDIDA DE RIESGOS, DAÑOS A LA PROPIEDAD O LESIONES PERSONALES, INCLUSO LA MUERTE, que pueda ocurrir durante mi participación en esta actividad. 3. También estoy de acuerdo INDEMNIZAR Y MANTENER EXONERADOS de cualquier pérdida, responsabilidad, daños o costos, incluyendo los costos judiciales y honorarios de abogados, que pueden incurrir como resultado de cualquier lesión, incluyendo la muerte o daños materiales que pueda sufrir mientras participe en dicha actividad. 4. Es mi intención expresa que esta liberar y mantener Acuerdo Inofensivo obligará a los miembros de mi familia si estoy vivo y mis herederos, cesionarios y representantes personales si no estoy vivo, se considerará como una liberación, RENUNCIA, DESCARGA Y PACTO NO DEMANDAR la EXONERADOS nombrado arriba. También estoy de acuerdo que esta renuncia de responsabilidad y mantenga Acuerdo Inofensivo se interpretará de acuerdo con las leyes del Estado de Texas. 5. Autorizo cualquier tratamiento médico de emergencia que puedan ser necesarios como consecuencia de mi participación en dicha actividad. Estoy de acuerdo en ser responsable de los gastos de tratamientos médicos o servicios.
Número de póliza_______________________________________ Información médica Cualquier condición médica conocida existentes? ____Si no Por favor especifica:___________________________________________________________
Con la firma de este lanzamiento, reconozco y declaro que he leído la renuncia de responsabilidad de acuerdo eximente, entenderlo y firmar voluntariamente y sin coacción o coerción: no hay representaciones, declaraciones orales o incentivos, aparte de este acuerdo por escrito se han hecho; Tengo por lo menos dieciocho (18) años de edad y plenamente competente; y yo ejecuto este estreno de consideración completa, adecuada y completa.
Las alergias a los alimentos / medicamentos, insectos, plantas, etc? _____ Si no Por favor especifica:______________________________________________________________
Nombre (letra de molde): ________________________________________________________
Lista de todos los medicamentos actualmente tomadas por participante a continuación: Firma:_____________________________________________ Fecha:_________________
Police Activities League of Austin/ Austin Police Explorers P.O. Box 689001, Austin Texas 78768 www.facebook.com/apdpal
