Pre-participation Physical Evaluation

PHYSICAL EXAMINATION FORM

Name____________________________________________________ Date of birth_ _________________________ Height____________ Weight__________Pulse_________BP______ /______ (______/______, ______ /______) Vision R20/_______ L 20/_______

Corrected: Y N NORMAL

ABNORMAL FINDINGS

INITIALS

MEDICAL Appearance Eyes/ears/noce/throat/pupils Hearing Lymph nodes Heart Murmurs Pulses Lungs Abdomen Genitourinary Skin MUSCULOSKELETAL Neck Back Shoulder/arm Elbow/forearm Wrist/hand/fingers Hip/thigh Knee Leg/ankle Foot/toes

Pre-participation Physical Evaluation

CLEARANCE FORM

Name___________________________________________________ Sex_______ Age_______ Date of birth__________________ Cleared without restriction Cleared, with recommendations for further evaluation or treatment for:________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Not cleared for All sports Certain sports:_______________________ Reason:__________________________ Recommendations:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Name of physician (print/type)_________________________________________________________ Date___________________ Address_ __________________________________________________________________________ Phone__________________ Signature of physician________________________________________________________ , MD or DO

© 2004 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine and American Osteopathic Academy of Sports Medicine

Evaluaciones físicas de pre-temporada de las Escuelas Públicas de Omaha A las Escuelas Públicas de Omaha (OPS) les complace ofrecer reconocimientos físicos de pre-temporada (exámenes físicos) a los atletas que comienzan los grados del 8 al 12. Los exámenes físicos se llevan a cabo a principios de agosto, antes del comienzo del curso escolar y de la temporada deportiva de otoño. Se ofrecen exámenes físicos de bajo coste para que sean asequibles para todos los estudiantes que participen en algún deporte de las Escuelas Públicas de Omaha. Por favor, lea la siguiente información y complete el formulario de examen físico deportivo de las OPS, también llamado Evaluación médica de cualificación deportiva y escolar de las OPS, antes de que el estudiante vaya al examen físico. Este formulario podrá utilizarse en cualquier momento del año. Limitaciones del reconocimiento físico: El examen físico es estrictamente una exploración médica y NO sustituye a la asistencia médica completa y rutinaria del médico de cabecera del estudiante. Los padres/tutores deberían considerar los beneficios de llevar al estudiante a su propio médico personal para que le dé la autorización para hacer deporte, especialmente si el estudiante padece alguna enfermedad crónica conocida, como por ejemplo: problemas de corazón, asma, presión sanguínea alta sin controlar, diabetes o conmociones repetidas. Formulario de examen físico deportivo de las OPS: Los padres/tutores deben rellenar y firmar todas las secciones del formulario de examen físico deportivo de las OPS excepto la sección de “Examen”. Este formulario está colgado en la página web de las OPS: www.ops.org, bajo los vínculos de “Parent Links” (vínculos para los padres), y el formulario se llama Sports Pyshical Form (formulario de examen físico deportivo). Este formulario debe rellenarse por completo y de la manera más exacta posible. Los padres/tutores deberían asegurarse de detallar todos los problemas de salud del estudiante en el apartado de “Historial médico” del formulario. Firmar el documento conlleva el consentimiento de que al menor de edad (menos de 18 años) se le realice un reconocimiento físico y por ello, debe firmar el formulario para que el examen pueda llevarse a cabo. Día del examen físico: Los padres/tutores pueden acompañar al estudiante al examen físico. Los estudiantes deberían traer el formulario de examen físico deportivo debidamente completado y firmado y deberían vestir de manera apropiada para el examen físico. Los chicos deberían llevar pantalones cortos de deporte y camiseta. Las chicas deberían llevar pantalones cortos de deporte, camiseta y un sujetador deportivo, si es posible. A los estudiantes que lleven “ropa de calle” se les pedirá que se cambien de atuendo y se pongan ropa de deporte para realizar el examen físico. Preguntas: Si tiene alguna pregunta o duda, por favor comuníquese al 557-2407 o a la oficina de atletismo de la escuela. También se le anima a que acompañe a su hijo al examen físico y que dirija todas las dudas que tenga al equipo de examinadores.

LA INFORMACION DE ARRIBA SERA USADA SOLAMENTE PARA EXAMENES DE LA PRE- TEMPORADA DE OTOÑO DE OPS

ESCUELAS PÚBLICAS DE OMAHA – Formulario del estudiante COBERTURA DEL SEGURO MÉDICO DEPORTIVO Su escuela, actuando por los miembros del equipo deportivo, pone a su disposición un “Plan de beneficios en caso de lesión deportiva” aprobado por el comité educativo de Omaha. La prima total la debe pagar el estudiante o los padres. El propósito de esta cobertura es ayudar a cubrir los costes del tratamiento de lesiones accidentales. Los pagos de este seguro no excluyen los pagos realizados por otra compañía por la misma lesión. LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DEBEN TENER COBERTURA MÉDICA PARA PODER PARTICIPAR. Marque las declaraciones que apliquen: _____Yo debería participar en el Plan de beneficios en caso de lesión deportiva. Los folletos informativos, si no se adjuntan, se pueden solicitar en la oficina de la escuela. _____ Tengo una cobertura médica en caso de lesión accidental con la compañía aseguradora_____________________________. Número de póliza _______________________________Firma del padre, madre o tutor _________________________________ Fecha ________________________ Dirección__________________________________________________________ Nota: Este formulario debe rellenarse por completo y entregarse en la oficina de la escuela antes de que se le permita entrenar o competir.

Psoft 1746

23790

ASOCIACIÓN DE ACTIVIDADES ESCOLARES DE NEBRASKA (NSAA/Escuelas Públicas de Omaha) Formulario de consentimiento de padres y estudiantes Año escolar - 20_____ - 20_____ Escuela a la que asiste: ________________________________ Nombre del estudiante: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar de nacimiento: _______________________ Los que suscriben abajo, el estudiante y los padres o tutores a cargo del estudiante, que aparece arriba y en adelante se referirá a ellos como “Padres”. Los padres y el estudiante por la presente: (1) Entienden y reconocen que la participación en las actividades patrocinadas por la NSAA es voluntaria por parte del estudiante y es un privilegio; (2) Entienden y reconocen que (a) por medio de este formulario de consentimiento, la NSAA ha informado a los padres y al estudiante de la existencia de riesgos potenciales asociados con la participación en actividades deportivas; (b) la participación en cualquier actividad deportiva puede implicar lesiones de algún tipo; (c) la severidad de estas lesiones puede ser desde pequeños cortes, moratones, esguinces y torceduras hasta lesiones más serias en los huesos del cuerpo, articulaciones, ligamentos, tendones, o músculos y hasta lesiones catastróficas en la cabeza, el cuello y la espina dorsal, y en raras ocasiones, hasta lesiones tan severas que pueden resultar en una discapacidad total, parálisis y muerte; (d) incluso con el mejor de los entrenamientos, el uso del mejor equipo protector y cumpliendo estrictamente las normas, las lesiones son aún así una posibilidad; (3) Consienten y aceptan la participación del estudiante en actividades de la NSAA sujetas a las interpretaciones de los estatutos y normas para participar en actividades patrocinadas por la NSAA, y a las normas de actividades de la escuela miembro de la NSAA a la cual pertenece el estudiante; y; (4) Consienten y aceptan (a) que la escuela miembro a la que pertenece el estudiante, y posteriormente la NSAA, revele información relacionada con el estudiante, incluyendo el nombre del estudiante, dirección, números de teléfono, dirección de correo electrónico, fotografía, fecha y lugar de nacimiento, especialidad de estudios, fechas de asistencia, grado escolar, estado de matriculación (ej.: a tiempo completo o parcial), participación en actividades y deportes reconocidos oficialmente, peso y altura como miembro de los equipos deportivos, titulación, honores y premios recibidos, estadísticas relacionadas con su rendimiento, expediente o documentación relacionada con su elegibilidad para participar en actividades patrocinadas por la NSAA, historial médico y cualquier otra información relacionada con la participación del estudiante en actividades patrocinadas por la NSAA; y (b) que el estudiante que sea fotografiado, grabado ya sea en cinta de video o de audio, o grabado en cualquier otro método, mientras participa en las actividades y concursos patrocinadas por la NSAA; y consienten y renuncian a los derechos de privacidad en relación a la exhibición de esas fotografías o grabaciones, y también renuncian a cualquier reclamación de propiedad u otros derechos relacionados con esas fotografías o grabaciones, o a la emisión, venta o exhibición de esas fotos o grabaciones. (5) Consienten y aceptan para el estudiante nombrado arriba a acompañar a cualquier equipo escolar al que pertenece en cualquier viaje local o fuera de la ciudad. Yo autorizo a la escuela a obtener, a través de un medico de su preferencia, cuidado médico de emergencia que pueda ser razonablemente necesario en el curso de tal actividad atlética o viaje. (6) CON COMPLETO ENTENDIMIENTO DE LOS RIESGO QUE ENVUELVE, LIBERO, INDEMNIFICO, Y LIBERO LIBRE DE CUALQUIER DAÑO A LAS ESCUELAS PUBLICAS DE OMAHA Y SUS OFICIALES, AGENTES, RESPRESENTANTES Y EMPLEADOS (COLECTIVAMENTE LOS LIBERADOS) DE CUALQUIER Y TODAS LAS PERDIDAS, RECLAMOS, DEMANDAS, ACCIONES Y CAUSAS DE ACCION, OBLIGACION, DAÑOS Y COSTOS DE GASTOS DE CUALQUIER NATURALEZA (INCLUYENDO LOS HONORARIOS DE ABOGADO) QUE EL ESTUDIANTE Y O PADRE/TUTOR LEGAL INCURRIDOS O SOSTENIDOS A PERSONA, PROPIEDA O LAS DOS, LA CUAL SURJA DURANTE O ESTE CONECTADA DE ALGUNA MANERA CON LA PARTICIPACION DEL ESTUDIANTE EN NSAA O ACTIVIDADES DE LAS ESCUELAS PUBLICAS DE OMAHA O VIAJES RELACIONADOS A TALES ACTIVIDADES CAUSADO POR ACCIDENTE, PERCANSE, O NEGLIGENCIA ORDINARIA DE LOS LIBERADOS. Admito que he leído los párrafos del (1) al (6) que aparecen arriba, y entiendo y acepto los términos que se detallan, incluyendo el aviso de riesgos potenciales de lesiones inherentes a las actividades deportivas. HEMOS LEIDO ESTO CUIDADOSAMENTE Y SABEMOS QUE CONTIENE UNA PROVISION DE LIBERACION. Firmado el día ______ del mes de _________________, ________. _______________________________________________ Nombre del estudiante [en letras de imprenta]

_____________________________________________ Firma del estudiante

(Soy) (Somos) [Marque con un círculo lo que corresponda] el/los (Padres) (Guardián). (Yo) (Nosotros) admito/timos que (yo) (nosotros) he/hemos leído los párrafos del (1) al (6) que aparecen arriba, y entiendo/demos y acepto/tamos los términos que se detallan, incluyendo el aviso de riesgos potenciales de lesiones inherentes a las actividades deportivas. Después de haber leído el aviso en el párrafo (3) que aparece arriba y haber entendido el riesgo potencial de que el estudiante puede sufrir lesiones, (yo) (nosotros) por la presente (doy mi) (damos nuestro) permiso para que ___________________________________________ [insertar el nombre del estudiante] entrene y compita para la escuela que se especifica arriba en competiciones aprobadas por la NSAA, excepto en aquellas que se tachan a continuación: Baseball

Golf

Tenis

Debate

Baloncesto

Natación

Atletismo

Periodismo

Campo a través

Fútbol europeo

Voleibol

Música

Fútbol americano

Softbol

Lucha

Producción teatral

Firmado el día ______ del mes de __________________, _______. ______________________________________________ Padre/Madre/Tutor [Nombre en letras de imprenta]

_______________________________________________ Firma del padre/madre/tutor

Oratoria

Evaluación física antes de participar

FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO

Día del examen ________________________ Nombre__________________________________ Sexo_______ Edad______ Fecha de nacimiento_______________ Grado_____ Escuela_________________________ Deporte(s) ____________________________________________ Dirección ____________________________________________________________ Teléfono ___________________ Médico personal _________________________________________________________________________________ En caso de emergencia, pónganse en contacto con Nombre__________________________Relación____________ Teléfono (Casa)___________ (Trabajo)___________

1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

11. 12. 13.

14.

Explique abajo las respuestas en las que marca “Sí”. Si no sabe la respuesta a una pregunta, redondéela. YES NO YES NO ¿Alguna vez un médico le ha denegado o 15. ¿Alguna vez ha pasado la noche en un restringido la participación en algún hospital? deporte por alguna razón? 16. ¿Le han hecho alguna cirugía alguna vez? ¿Padece alguna condición médica activa 17. ¿Alguna vez ha tenido alguna lesión, en este momento? (como diabetes o como un esguince, rotura de ligamento, asma) desgarro muscular o tendinitis que no le ¿Está tomando en estos momentos algún haya permitido competir o entrenar? Si la medicamento o píldora bajo prescripción respuesta es sí, marque abajo con un médica o sin prescripción (sin receta círculo el área afectada: médica)? 18. ¿Alguna vez se ha roto o fracturado un ¿Tiene alergia a alguna medicina, polen, hueso, o se ha dislocado una articulación? alimentos o picaduras de insectos? Si la respuesta es sí, marque abajo con un ¿Alguna vez se ha desmayado o ha estado círculo lo que corresponda: a punto de hacerlo MIENTRAS hacía 19. ¿Alguna vez ha tenido alguna lesión de ejercicio? hueso o articulación que haya necesitado ¿Alguna vez se ha desmayado o ha estado rayos-x, resonancia magnética, a punto de hacerlo DESPUÉS de hacer tomografía, cirugía, inyecciones, ejercicio? rehabilitación, fisioterapia, una férula, ¿Alguna vez ha sentido alguna molestia, una escayola o muletas? Si la respuesta dolor o presión en el pecho mientras es sí, marque a continuación con un hacía ejercicio? círculo lo que corresponda: ¿Su corazón se acelera o se salta latidos Cabeza Cuello Hombro Brazo Codo Antebrazo Mano/Dedos Pecho cuando hace ejercicio? Espalda Espalda Cadera Músculo Rodilla Pantorrilla/ Pies/Dedos Tobillo Superior inferior Espinilla ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene (marque todas las que correspondan): 20. ¿Alguna vez ha tenido una fractura  Presión sanguínea alta producida por estrés?  Colesterol alto 21. ¿Le han realizado alguna vez unos rayos Soplo en el corazón x de inestabilidad atlantoaxial (cuello)?  Infección en el corazón 22. ¿Usa regularmente una férula o ¿Alguna vez un médico ha pedido que se dispositivo de apoyo? le realice algún test para el corazón? (por 23. ¿Alguna vez le ha dicho un médico que ejemplo: electrocardiograma, tiene asma o alergia? ecocardiograma) 24. ¿Tose, resuella o respira con dificultad ¿Se le ha muerto algún familiar sin razón cuando hace ejercicio o después de aparente? hacerlo? ¿Alguien de su familia padece algún 25. ¿Alguien de su familia tiene asma? problema de corazón? 26. ¿Alguna vez ha usado un inhalador o ¿Algún familiar suyo ha muerto por tomado algún medicamento para el problemas de corazón o de muerte súbita asma? antes de alcanzar los 50 años de edad? 27. ¿Le falta actualmente o nació sin un ¿Alguien de su familia padece el síndrome riñón, un ojo, un testículo o cualquier de Marfan? otro órgano?

28. ¿Ha padecido mononucleosis contagiosa durante el mes pasado? 29. ¿Tiene sarpullidos, úlcera por presión o cualquier otro problema de piel? 30. ¿Ha tenido alguna infección de piel por herpes? 31. ¿Ha sufrido alguna vez alguna lesión en la cabeza o conmoción cerebral? 32. ¿Alguna vez le han golpeado en la cabeza y ha estado confundido o ha perdido la memoria? 33. ¿Ha sufrido alguna vez un ataque de apoplejía? 34. ¿Le duele la cabeza cuando hace ejercicio? 35. ¿Ha sentido alguna vez entumecimiento, hormigueo o debilidad en los brazos o piernas después de haber sido golpeado o haberse caído? 36. ¿Alguna vez ha sido incapaz de mover los brazos o las piernas después de haber sido golpeado o haberse caído? 37. Si hace ejercicio cuando hace mucho calor, ¿le dan grandes calambres musculares o se pone enfermo?

38. ¿Le ha dicho un médico que usted o alguien de su familia tiene anemia de células falciformes o depranocitosis? 39. ¿Ha tenido algún problema con sus ojos o de visión? 40. ¿Lleva gafas o lentes de contacto? 41. ¿Lleva gafas protectoras como anteojos protectores o mascarillas protectoras? 42. ¿Está contento con su peso? 43. ¿Está intentando ganar o perder peso? 44. ¿Alguien le ha recomendado que cambie sus hábitos alimenticios o su peso? 45. ¿Limita o controla cuidadosamente lo que come? 46. ¿Tiene alguna duda o preocupación que quisiera comentar con un médico? SÓLO MUJERES 47. ¿Ha tenido alguna vez el periodo? 48. ¿Qué edad tenía cuando tuvo su primer periodo? ____ 49. ¿Cuántos periodos ha tenido en el último año? ______ Explique las respuestas afirmativas aquí:___________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Por la presente afirmo que, hasta donde yo sé, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. Firma del atleta ___________________________ Firma del padre/madre/tutor _______________________ Fecha ___________ Por la presente doy mi permiso para que se comunique a la escuela el historial médico adjunto del estudiante y los resultados del examen físico con el propósito de que el estudiante participe en deportes y otras actividades. Firma del padre/madre/tutor ______________________________________ Fecha ________________ © 2004 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine and American Osteopathic Academy of Sports Medicine

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… Padre/Tutor quédese con esta guía...

Comité Asesor de Medicina Deportiva de las Escuelas Publicas de Omaha

Guía para Padres y Estudiantes Deportistas Sobre la Conmoción Cerebral

Comenzando en el otoño del 2008, los entrenadores certificados y los doctores que están trabajando en OPS utilizaran una nueva guía para evaluar y manejar las conmociones cerebrales ocurridas a los estudiantes atletas de OPS. Desde entonces las pautas se han estado revisando y actualizando anualmente para reflejar las mejores prácticas médicas emergentes con respecto al reconocimiento y el cuidado de las conmociones en deportes juveniles.

Sabia usted? De acuerdo al Centro para el Control de Enfermedades y otras Publicaciones: Cada año 300,000 atletas sufren conmociones relacionadas con deportes. El estimado nacional de conmociones en atletas de preparatoria es de 136,000.

Conmociones cerebrales pueden resultar de un trauma repentino, tal como una lesión deportiva que provoque a que el cerebro pegue la parte de adentro del cráneo.

En las edades 15-24, los deportes son la 2da causa traumática de daño cerebral. En la mayoría de los estudios hechos en conmociones se enfocan en la “madures” del cerebro y aunque no podemos ignorar el hecho de que el cerebro joven todavía esta en desarrollo y que los efectos de una conmoción no son completamente comprensibles. Los atletas de preparatoria que sostienen una conmoción demuestran una disfunción prolongada de memoria comparada a los atletas de colegio. Una conmoción cerebral es: “Que te suenen la campana,” y “getting dinged.”

De acuerdo con un estudio de McCrea publicado en el 2004,

Las razones mas comunes para no reportar una conmoción fueron: 1. No pensaron que la conmoción fuera seria. 2. No querían salir del juego. 3. No pensaron que fuera una conmoción. 4. No querían defraudar a sus compañeros.

La falta de reconocer y manejar apropiadamente una conmoción puede llevar a un daño catastrófico conocido como “síndrome de un segundo impacto” “Síndrome de un segundo impacto” puede ser catastrófico, hasta fatal. Se puede prevenir un “síndrome de un segundo impacto” – si la conmoción es reconocida y manejada apropiadamente. El 18 de abril del 2011 LB 260– se firmó en la ley “El Acta de Concientización de Conmociones” con la intención de proteger a la juventud que participa en deportes atléticos en el estado del peligro de las conmociones que no se detectan, no se diagnostican o no se cuidan bien Recursos: 1.

Center for Disease Control. “Heads Up: Concussion in High School Sports.” www.cdc.gov

2.

Gessel, LM et al. Concussions Among US High School and College Athletes. J of Athletic Training. 2007: 43(4): 495-203.

3.

Guskiewicz, KM et al. NATA Position Statement: Management of Sports Related Concussions. J of Athletic Training. 2004: 39(3) 280-297.

¿Como se reconoce una conmoción cerebral? Signos:

Síntomas:

1.

Aparenta estar mareado o aturdido

1. Dolor o presión en la cabeza

2.

Esta confundido acerca de una tarea

2. Nausea

3. 4.

Se le olvidan las jugadas Se mueve torpemente o demuestra problemas de balance y coordinación

3. Problemas de Balance o Mareo

5.

Pierde la conciencia (aun brevemente)

6.

Demuestra cambios de conducta y personalidad

4. Visión doble o borrosa 5. Sensibilidad a la luz o al ruido 6. Sensación de lentitud, confusión o de estar aturdido 7. No se “siente bien”

Guía para el Manejo de una Conmoción Cerebral: Las metas y resultados del Comité Asesor de Medicina Deportiva de OPS en el manejo de una conmoción.

Meta:

Meta:

Para prevenir el incremento en la severidad de la lesión.

Para prevenir el lastimarse otra vez a través de un manejo apropiado.

Guía:

Guía:

Todas las conmociones cerebrales 1. Cuando hayan sospechas razonables de una conmoción, no se permitirá que el serán evaluadas usando la guía estaatleta continúe la práctica o el juego. blecida por “2008 International Conference on Concussion in 2. El estudiante atleta será evaluado por personal medico calificado. Sport.” 3. El estudiante atleta no será permitido a regresar a jugar hasta que sea asintomáPara mas detalles, por favor vea al tico y no muestre deficiencia neurosiEntrenador Certificado de su escuela. cológica y neurocognitiva durante el examen de seguimiento del impacto y, 4. El estudiante atleta no será permitido a “Lesiones del cerebro regresar a la practica o competencia sin (conmociones) no deben el permiso de un médico certificado de tomarse a la ligera. Solo OPS y hasta que hayan completado un regreso supervisado medico de progrea través de reconocimiento temprano e inmediato so.

y manejo apropiado, podemos prevenir un evento que pueda cambiar la vida.”

Para mas detalles, por favor vea al Entrenador Certificado de su escuela.

Si su hijo o hija han sufrido de una conmoción cerebral: 1) Busque atención medica (Doctor, SE, Entrenador) 2) Manténgalos sin jugar 3) Mencione a todos los entrenadores cualquier conmoción reciente. Recurso: “Center for Disease Control (www.cdc.gov)”.

Recursos para la información de conmociones y la póliza pueden encontrarse en: 1) El Centro para el Control de Enfermedades www.cdc.gov 2) Sitio de Internet de OPS www.ops.org 3) Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos www.nata.org 4) Asociaciones Nacionales de la Federación del Estado de Preparatorias www.nfhs.org

Que hacer si usted sospecha que su hijo sufrió una conmoción. El estudiante atleta debe de ser llevado a la sala de emergencia si cualquiera de estos signos o síntomas están presentes. Dolores de cabeza que empeoran

Debilidad o brazos o piernas

Ataques Aparenta muy mareado y no se puede despertar

Dolor de cuello

Vomito continuo Habla incoherente No puede reconocer personas o lugares Incremento en confusión o irritabilidad

Cambio inusual de conducta Cualquier perdida de conciencia (desmayo) Cualquier síntoma de empeore o no mejora con el tiempo Incremento en el numero de síntomas Síntomas que comienzan a interferir con las actividades diarias del estudiante atleta

HOJA DE RECONOCIMIENTO DE UNA LESION O CONMOCIÓN DE LA CABEZA Yo entiendo que hay una posibilidad de que ocurra una lesión o una conmoción cuando hay participación en cualquier deporte. Además de esto, me han entregado una Guía de información de conmociones de OPS y una hoja de información para los padres y estudiantes deportistas y entiendo la importancia de reportar una lesión o conmoción de la cabeza a los padres, entrenadores y personal de entrenamiento atlético. Después de leer la Guía de información de conmociones de OPS y la hoja de información para los padres y estudiantes deportistas, soy consiente de la siguiente información:

Una conmoción es una lesión del cerebro, de la cual soy responsable para reportar; Una conmoción puede afectar la habilidad de hacer actividades de la vida diaria, afectar el tiempo de reacción, balance, calidad de sueño y desempeño en el salón de clase; No se le permitirá regresar a un estudiante deportista al juego o práctica hasta que sea aprobado por un médico o por el personal de entrenamiento atlético de OPS; Después de una conmoción, el cerebro necesita tiempo para sanar. Hay una posibilidad incrementada de que se repita la conmoción si la persona regresa a jugar antes de que los síntomas se hayan resuelto; En ciertos casos, las conmociones repetidas pueden causar daño cerebral permanente y hasta la muerte, y En cualquier momento, cuando hay sospechas de una conmoción, cualquiera de las siguientes personas tienen el derecho de señalar que hay preocupaciones sobre la salud del estudiante deportista y por lo tanto prohibir que este regrese al juego: Doctor, Entrenador Atlético, Estudiante deportista, Director Técnico, Padres. Al firmar aquí abajo, Yo entiendo la importancia de las declaraciones mencionadas anteriormente y he hecho cualquier, y todas las preguntas con respecto al las declaraciones anteriores. Yo también entiendo que no se me permitirá participar en deportes de OPS hasta que esta forma sea firmada por el Padre o Tutor. Yo declaro que he leído, que entiendo completamente y que cumpliré con las declaraciones mencionadas anteriormente. Nombre del estudiante deportista______ Deporte (s) ______________________________________________________ Firma del estudiante deportista _________ Firma del Padre / Tutor (Requerida)

______ Fecha

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_____________ Fecha

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