Autores Marcelo Andia K. Gabriel Bastías S. Victoria Beaumont H. Rodrigo Castro F. Rafael Caviedes D. Iris Delgado B. Liliana Jadue H. Vito Sciaraffia M. Alvaro Téllez T.
RECETAS PARA EL SECTOR SALUD Sondeos y encuestas han confirmado durante años que la salud es una de las preocupaciones prioritarias de los chilenos, quienes demandan la solución de los problemas que aquejan al sector.
Libertad y Desarrollo busca promover la libertad en los campos político, económico y social, proponiendo fórmulas concretas para el perfeccionamiento de un orden social de libertades a través del análisis, investigación y difusión de políticas públicas.
Además, se debe tener en cuenta que hay varios otros aspectos que esta nueva legislación no ha considerado y que continúan generando problemas de magnitud en el sector Salud. Es así que el presente libro, editado por Libertad y Desarrollo, reúne a un grupo de expertos que, en sus ocho capítulos, realizan un completo análisis de los problemas que continúan pendientes en salud, entregando sus diagnósticos y proponiendo medidas y políticas que los resuelvan. Libertad y Desarrollo cumple así con un nuevo aporte en materia de políticas públicas, en el marco de los objetivos que orientan su labor.
Editor Rodrigo Castro F.
RECETAS PARA EL SECTOR SALUD
LIBERTAD Y DESARROLLO, fundado en 1980, es un centro privado de estudios e investigación, independiente de todo grupo político, religioso, empresarial o gubernamental. Su labor está centrada en el análisis de los asuntos públicos, promoviendo los valores y principios de una sociedad libre.
La última reforma que han emprendido las autoridades nació el año 2004, cuando se promulgó un conjunto de cuerpos legales -entre los que destacan la ley de autoridad sanitaria, las leyes que reformaron la regulación del sistema ISAPRE, la normativa del régimen de garantías de salud y la ley de su financiamiento-, todos ellos bajo el nombre de AUGE. Estas reformas no han sido completamente implementadas y han representado un enorme desafío en materia de gestión, recursos humanos y financiamiento.
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RECETAS PARA EL SECTOR SALUD
MARCELO ANDIA K. Ingeniero Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile. PhD (c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. GABRIEL BASTÍAS S. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. MBA y Especialista en Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile. Académico del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administración y Políticas de Salud. VICTORIA BEAUMONT H. Periodista de la Universidad Andrés Bello, con estudios en Ciencias Políticas. Fundadora de la empresa Altura Management. RODRIGO CASTRO F. Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo. RAFAEL CAVIEDES D. Constructor Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Master en Economía, IESE, Universidad de Navarra. Director Ejecutivo de la Asociación de ISAPRE. IRIS DELGADO B. Licenciada en Matemáticas y Computación, Universidad Técnica del Estado. Maestría en Aplicaciones Estadísticas, Universidad de Santiago de Chile. Magíster en Bioestadística, Universidad de Chile. Directora de Investigación Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora del Observatorio Chileno de Equidad en Salud. LILIANA JADUE H. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, con mención en Epidemiología, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública, Facultad de Medicina Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. VITO SCIARAFFIA M. Ingeniero Civil y Médico Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile. Master of Business Administration, University of Illinois at Urbana-Champaign. Director del Instituto de Administración de Salud, Facultad de Economía, Universidad de Chile. ALVARO TÉLLEZ T. Médico Pediatra, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, mención en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, subjefe Departamento de Pediatría, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formación en Pediatría General y Ambulatoria.
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Registro de Propiedad Intelectual Inscripción Nº: 185.327 ISBN: 978-956-7183-33-3 Impreso en Chile / Printed in Chile Primera edición: Noviembre 2009 Editado por: ediciones LYD Coordinación Editorial: Ximena Acevedo A. Diseño y Diagramación: Valentín Magallanes H. Imprenta: Servicios Gráficos Andros Fotografía portada: www.freeimages.co.uk
Se terminó de imprimir en Santiago el 6 de noviembre de 2009
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de los editores.
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RECETAS PARA EL SECTOR SALUD
Marcelo Andia K. Gabriel Bastías S. Victoria Beaumont H. Rodrigo Castro F. Rafael Caviedes D. Iris Delgado B. Liliana Jadue H. Vito Sciaraffia M. Alvaro Téllez T.
Editor Rodrigo Castro F.
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INDICE
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PRÓLOGO Cristián Larroulet V.
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PRIMERA PARTE: DESAFÍOS DEL AUGE I
II
LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE EQUIDAD EN SALUD EN CHILE. Por: Liliana Jadue H. e Iris Delgado B.
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PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES): REVISANDO LA ESTRATEGIA. Por: Gabriel Bastías S. y Marcelo Andia K.
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SEGUNDA PARTE: EL FINANCIAMIENTO III
IV
EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD. EVIDENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL. Por: Vito Sciaraffia M.
103
CUENTAS DE AHORRO EN SALUD. Por: Rodrigo Castro F.
135
TERCERA PARTE: LA GESTIÓN V
VI
VII
MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS. Por: Rodrigo Castro F.
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ATENCIÓN PRIMARIA: FACTOR CLAVE DEL PROCESO DE REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. Por: Alvaro Téllez T.
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INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE: UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN. Por: Victoria Beaumont H.
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VIII CONCESIONES SANITARIAS: GARANTIZANDO LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA. Por: Rafael Caviedes D.
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PRÓLOGO
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La salud es una de las principales prioridades que la población señala debe tener todo gobierno. En los últimos años se han diseñado e implementado diversas iniciativas legales que han abordado este problema. La última reforma comenzó en el 2004, promulgándose un conjunto de leyes que tenían diversos objetivos. Entre ellas cabe destacar la ley del régimen de garantías en salud, la ley de autoridad sanitaria, las leyes que modificaron la regulación del sistema ISAPRE y la ley de su financiamiento. Algunas de estas reformas no han sido completamente implementadas y aún quedan importantes desafíos pendientes. La reforma al sector salud se explica por diversas razones. Entre estas baste recordar la transformación del perfil epidemiológico y morbimortalidad que es comparable al de países más desarrollados. Este perfil trae consigo problemas de salud pública más complejos, debido a su vinculación con dimensiones socioculturales y estilos de vida que son determinantes del estado de salud de la población. También hay un cambio demográfico, en que el envejecimiento de la población requiere un profundo análisis multisectorial. A lo anterior se suma un desarrollo precario en el modelo de atención basado en los nuevos problemas de salud. Uno de los aspectos en que el avance ha sido aún más limitado es la calidad de los servicios de atención de salud. Una muestra de lo anterior y que representa uno de los nudos críticos del sistema público son las listas de espera. Uno de los aspectos distintivos del sistema de salud es su segmentación en un subsistema público y otro privado. Esta situación genera un conjunto de restricciones que impiden aprovechar la competencia como determinante fundamental de la calidad. En efecto, en el sistema público, el beneficiario está cautivo y el acceso y oportunidad de su atención no se encuentran garantizados. En el sistema privado, el beneficiario se enfrenta a una potencial desprotección financiera. En este escenario, en el sistema público se concentran beneficiarios con mayor riesgo de salud y menor nivel de ingreso, mientras que en el privado ocurre lo contrario.
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Un aspecto de suma relevancia y no menos controversial ha sido la eficiencia del sistema. Por un lado, el sector público se ha enfrentado a una caída en su productividad, es decir, un incremento del gasto más que proporcional al aumento del número de prestaciones, especialmente en el sector hospitalario. En el sistema privado se presentan aumentos sostenidos en la frecuencia y precios de prestaciones. El resultado se traduce en un incremento global del gasto en salud. Es importante tener en consideración que también existen fenómenos especiales que acompañan el incremento del gasto en salud. Entre ellos cabe destacar la innovación tecnológica, el uso de las licencias médicas y la incipiente judicialización de la medicina. No obstante lo anterior, la última reforma no logró avanzar en un conjunto de aspectos no menos importantes. Entre estos destaca el de las concesiones hospitalarias. Aquí se requiere avanzar más allá de lo puramente inmobiliario y los servicios anexos, aprovechando la experiencia de obras públicas y de otros países. También queda pendiente enfrentar otros determinantes del aumento de costos en salud, tales como las licencias médicas y los subsidios maternales. Este libro nace, entonces, como consecuencia de los aspectos antes señalados. Aunque la reforma al sector salud enfrenta diversos problemas quedan muchos aspectos pendientes de resolver. Por ello en los ocho capítulos de este libro se presentan algunos de los principales desafíos que enfrenta el sector, a través de diagnósticos y propuestas de solución. En el capítulo 1, Liliana Jadue e Iris Delgado plantean los objetivos sanitarios para la alcanzar la equidad en salud. Chile ha experimentado importantes avances sociales y económicos que ayudan a comprender la buena situación general de los indicadores de salud de la población. La comparación del nivel de logro de indicadores globales, tales como la esperanza de vida y la mortalidad infantil, con el resto de los países del mundo, incluso con los países
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desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en América Latina. Las autoras plantean que los logros pueden explicarse por diversas razones, entre otras, por los importantes cambios en la situación de contexto que vive nuestro país y relacionados directamente con los determinantes sociales de la salud, como la educación, el avance en términos de disminución de brechas según género, la disminución de la pobreza e indigencia, la preocupación por mejorar el acceso y calidad del sistema del salud, etc. Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este capítulo continúan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye un desafío aún para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir las brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que todavía persisten en la población de nuestro país. En otras palabras, es necesario atender a “las causas de las causas”. Además es importante abordar el gradiente socioeconómico en relación con salud que constituye un modelo más integral para intervenir las inequidades en esta área. De esta manera, el diseño de políticas públicas podría ajustarse mejor a los grupos a quienes se dirigen, de forma que su impacto tienda a cerrar las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con políticas universales, que a la larga favorecen más a aquellos que están más preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y no llegan verdaderamente a los más necesitados. Este puede ser el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios preventivos, que son más utilizados por las personas más educadas o por aquellos que viven más cerca de los centros de atención. En contraposición, la aplicación de estrategias de focalización también ofrece desafíos, por ejemplo, cuando los criterios de inclusión establecen límites que dejan fuera a personas que también están necesitadas, pero que se ubican solo un peldaño más arriba en la escala social, y son socialmente muy vulnerables. La posibilidad de generar información de alta calidad para evaluar el impacto de las políticas públicas permite originar la discusión sobre la aplicación de unas u otras estrategias, ya sea de políticas uni-
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versales o de focalización, según su pertinencia en el momento. Con la incorporación del enfoque de la equidad social, será posible incluir también a aquellos otros sectores, como educación, trabajo, justicia, medio ambiente, y otros, que deben aportar para que los sistemas de salud entreguen la mejor atención médica disponible, y ella beneficie a toda la población por igual, independientemente de su posición o condición en la escala social. En el capítulo 2, Marcelo Andia y Gabriel Bastías presentan los principales desafíos en la implementación de las Garantías Explícitas en Salud (GES). La implementación de las GES es un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Según datos de encuestas de opinión realizadas por la Superintendencia de Salud en 2007, casi un 70% de los encuestados cree que la puesta en marcha de las GES mejoró en algún grado la atención de salud en Chile. Si bien los resultados de la percepción pública de la puesta en marcha de las GES son buenos y representan un gran avance en la implementación de políticas públicas en Chile, es necesario realizar algunos ajustes para avanzar desde una buena percepción de la calidad de las atenciones en salud a realmente producir un mejoramiento en los indicadores de salud poblacionales, prolongando la expectativa de vida y los años de vida libre de enfermedad de los chilenos. En primer lugar, es clave para el éxito de la reforma la instauración de un plan coordinado de información a los afiliados y prestadores, que sea preciso y específico. Este plan debe incluir la información relevante para cada cotizante y su grupo familiar, en especial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a las garantías, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibilidad de contar con algún mecanismo eficiente de solución de dudas y orientación “en línea” para facilitar el acceso a las garantías y evitar la duplicación de prestaciones. En segundo lugar, es necesario avanzar en los programas de acreditación de los prestadores de salud para que el cumplimiento de las canastas de prestaciones no se ciña exclusivamente a criterios de mí-
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nimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revisión continua de las prestaciones contenidas en las canastas, de manera de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva evidencia científica publicada. Esto último orientado a que en definitiva no tengamos una ley que retrase y desincentive la introducción de mejoras y nuevas tecnologías tanto a nivel de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías incluidas en las garantías GES. En tercer lugar es importante la instauración de una política de detección precoz de patologías relevantes, que sea eficiente, coordinada y con adecuada información, así como políticas de intervención para estimular cambios de hábitos en la población. Estos elementos son claves en cualquier programa que pretenda mejorar los estándares de salud de la población y mantener un costo controlado. En cuarto lugar, es necesario reconocer que la aplicación de las GES necesariamente ocupará infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables a las patologías no incluidas en ellas. Es necesario promover un plan de acción para evitar que la calidad en la atención de estas patologías se vea disminuida al estar funcionando las garantías GES. En quinto lugar es necesario reconocer y cuantificar la variabilidad existente en el comportamiento de cada patología considerada en las GES. Hoy se tratan como si tuvieran un comportamiento clínico y de consumo de recursos similares. La evidencia internacional demuestra que una misma patología puede tener una evolución y costos distintos, dependiendo de variables biodemográficas del paciente. Si no se reconocen estas diferencias, que consideran bandas de costos asociados, se puede cometer un gran error al momento de garantizar la protección financiera. Finalmente, toda intervención en salud que además ha requerido de la inyección de recursos públicos de gran magnitud, deberá demostrar sus resultados en los indicadores de salud nacionales, tales como mortalidad, sobrevida de pacientes tratados, impacto en indicadores de salud pública, como los años de vida saludable perdidos (AVISA), etc. Para ello los autores estiman que es muy relevante la implementación de un “Observatorio de la Reforma” que actúe como un ente independiente encargado de analizar y proponer
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medidas correctoras del programa implementado en virtud de la información que se recopile. Este Observatorio debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real eficacia de las intervenciones propuestas y el impacto en las patologías no GES. No existe evidencia en la literatura internacional que demuestre que la incorporación de medidas públicas como las “canastas de prestaciones garantizadas” del programa GES sean costo-eficientes para mejorar los indicadores de salud de una población; sin embargo, esta reforma llegó para quedarse y será el tiempo el que demostrará el impacto real en el nivel de salud de la población chilena. En el capítulo 3, Vito Sciaraffia analiza la evolución del gasto en salud en Chile para el período 1995 al 2006. Este gasto ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto en el gasto del sector público como del privado. Lo mismo ha ocurrido con el gasto per cápita total, público y privado. Asimismo, como porcentaje del PIB, sin embargo, el gasto total, público y privado se mantienen relativamente estables, con una leve disminución, lo que se explica por el alto crecimiento del PIB de Chile durante el período analizado. En 2006, el porcentaje del PIB que se gasta en salud es de 5,3. Considerando información de 2005 y 2006, nuestro país se encuentra en una etapa de transición, tanto en gasto como en desempeño, entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados. Es así como para la mayoría de las variables Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamérica, pero rezagado respecto a la OECD. Cabe destacar que las variables de desempeño del gasto en Chile, medidas por los indicadores tradicionales de salud, son, en términos relativos, positivas al considerar el nivel de gasto en Chile. El gasto per cápita en salud para nuestro país alcanza a US$ 668 en paridad de poder de compra, cuatro veces por debajo del promedio OECD. No obstante, sus indicadores tradicionales de desempeño muestran una diferencia inferior. Bajo un supuesto
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de rendimientos decrecientes, para mejorar los indicadores de salud en nuestro país se requerirá aumentar más que proporcionalmente los recursos para este sector. Cabe considerar que estos indicadores son muy sensibles a variables de desarrollo socioeconómico no directamente relacionadas con salud como educación y urbanización y, en general, a intervenciones cuyo efecto es de mediano y largo plazo. El gasto per cápita en prestaciones médicas presenta diferencias sustanciales entre el sistema ISAPRE y FONASA, siendo el gasto del sector privado ocho veces superior al de FONASA en 2007. En las ISAPRE, la frecuencia de prestaciones es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de $21 mil, en tanto que para FONASA es de $10 mil para el año 2007. Respecto a la tendencia, el gasto per cápita tanto en ISAPRE como en FONASA ha sido al alza. Lo anterior explicado en ambos subsistemas principalmente por un aumento en la frecuencia de uso de prestaciones más que por un incremento en el precio de las mismas. En el capítulo 4, Rodrigo Castro describe y analiza una alternativa al financiamiento actual del sistema de salud. Este sistema se ha implementado con diferentes resultados en Singapur, Sudáfrica, China y EE.UU. El sistema se basa en diseñar cuentas de ahorro individuales destinadas para la salud (CAS), de forma que en vez de cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una cuenta de ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en que se incurra. Lo que hace tan atractivo este sistema, y por lo que está siendo debatido mundialmente, es el hecho de que se le devuelve la responsabilidad al individuo al momento de gastar en salud, eliminando el riesgo de abuso y permitiendo la libre competencia entre prestadores. En teoría, las CAS aparecen como muy atractivas, ya que permiten eliminar el riesgo financiero de las familias, así como disminuir el sobreconsumo de prestaciones médicas derivado de que el consumidor no enfrenta el precio real de ellas. A pesar de las bondades teóricas del sistema para una aplicación viable del mismo en Chile, es necesario profundizar los estudios en cuanto a su implementación, sobre todo en
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lo que respecta a lo que serían los grupos críticos, entiéndase a los hogares con menos recursos, los enfermos crónicos y la tercera edad.
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En el capítulo 5, Rodrigo Castro propone un nuevo sistema de medición de los resultados en el sistema público de salud. Se muestra evidencia empírica sobre el desempeño de los hospitales públicos en Chile. Los resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eficiencia muy por debajo de la máxima capacidad que se obtiene a partir de los hospitales relativamente más eficientes. Solo 9 de los 54 establecimientos de la muestra operan eficientemente en comparación a sus pares. Se debe tener en cuenta que esta metodología no es una medida de eficiencia absoluta y que la variable de eficiencia solo refleja el desempeño y tecnología de producción del grupo de hospitales considerados. En promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. Este resultado es consistente con el diagnóstico compartido por expertos en el sentido de que los hospitales públicos operan a niveles de eficiencia que no son aceptables y que existen importantes problemas de gestión. Cabe destacar el efecto positivo en el nivel de eficiencia de factores institucionales, tales como el tipo de gestión (autogestionado en red o centralizado). En este sentido, se podría avanzar hacia una mayor eficiencia, modificando el gobierno corporativo de los hospitales públicos, de tal manera que funcionen como empresas autónomas del Estado. Asimismo, se podrían diseñar e implementar mecanismos más flexibles para generar nuevas fuentes de financiamiento de las inversiones y mecanismos de gestión, dentro del esquema de asociación pública-privada, como son las concesiones hospitalarias. Las estimaciones de eficiencia indican que si los hospitales ineficientes operaran como los más eficientes, el gasto total se podría reducir en US$ 107 millones. Aunque este capítulo se centra en la medición de la eficiencia hospitalaria, debido a la inexistencia de información no tuvo en cuenta temas como la calidad de la atención que reciben los pacientes o la cantidad de servicios que se les presta en las instituciones, aspectos claves en la definición de eficiencia.
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En el capítulo 6, Alvaro Téllez describe y analiza el rol de la atención primaria en la Reforma de la Salud. Los países que tienen una atención primaria fuerte en general exhiben una mejor situación de salud y un menor gasto en este rubro. Chile puede ser considerado uno de los países en que esta conclusión se confirma; sin embargo, su atención primaria vive la paradoja de que a pesar de ser considerada como un ámbito fundamental dentro del sistema de atención, es donde se destinan proporcionalmente menos recursos. Es innegable que muchos de los logros de la salud pública chilena se pueden explicar por el aporte de su atención primaria, que ha actuado sobre la base de equipos de salud multiprofesionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del país. Estas condiciones han permitido aplicar en forma sistemática y universal programas y protocolos de intervención diseñados por la autoridad central, que han logrado impactar en los problemas de salud de la población. No obstante, es necesario advertir que tal éxito se ha logrado al enfrentar un perfil de problemas vulnerables a intervenciones específicas y simples, como vacunas, lavado de manos, desinfección de agua y alimentos, administración de medicamentos, entre otras. Se ha consolidado el concepto de que la atención primaria es el primer nivel de atención, caracterizado como el ámbito de mínima complejidad y máxima cobertura. Sin embargo, durante los últimos quince años la atención primaria ha asumido programas más complejos, caracterizados por la protocolización de intervenciones secuenciales, según criterios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma significativa la mortalidad específica por estas enfermedades en el menor de un año. Cabe advertir eso sí, que esta sigue siendo una intervención predominantemente biomédica, donde la aplicación guiada de tratamientos específicos es suficiente para lograr efectividad. Por otra parte, sería injusto atribuir los logros en salud exclusivamente al sistema de atención y específicamente a la atención primaria, pues hay otros factores que sin duda han influido. Desde ya el desarrollo global del país, la reducción de la pobreza y la me-
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joría en las condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel jugado por la población, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en un alto grado de valoración y adherencia a los programas preventivos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de confianza y receptividad frente al sistema de atención. Hoy la población, en general, es educada en salud y progresivamente tiende a ser más exigente frente a la respuesta que obtiene a sus demandas de atención, especialmente de carácter médico. Sería cómodo pensar que a partir de estos antecedentes el país está preparado para enfrentar los nuevos desafíos en salud, basando parte de sus estrategias en esta atención primaria, a la que solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente esto no es así. El panorama sanitario que enfrentamos es mucho más complejo e inevitablemente requerirá de profundos cambios en el sistema de salud y específicamente en el modelo de atención. Cambios que afectan a la atención primaria y a la red asistencial donde ella se inserta. El capítulo intenta justificar esta afirmación y proyectar algunas líneas de acción sobre esta materia, para lo cual aborda diversos objetivos: describir los desafíos que la reforma al sistema de salud plantea a la atención primaria; analizar las propuestas políticas vigentes y específicamente el cambio en el modelo de atención; analizar las condiciones actuales de la atención primaria y sus limitaciones más importantes; y proponer algunas estrategias para lograr los cambios necesarios.
En el capítulo 7, Victoria Beaumont analiza los principales problemas y soluciones asociados a las listas de espera. Los cuatro pilares o derechos garantizados por ley corresponden a una declaración explícita de atención que requiere un esfuerzo adicional de gestión, un cambio cultural al interior de los hospitales públicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el respeto a la gradualidad de aplicación y un fuerte control de los resultados, con la intención de hacer los ajustes necesarios. Aún no es tiempo para evaluar los efectos, a nivel epidemiológico, de la incorporación del GES. Sin embargo, sí es fundamental conocer el cumplimiento de las garantías contenidas en la ley, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar nuevas patologías al plan. Los resultados reco18
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pilados en este capítulo son un resumen del estudio realizado durante el año pasado, referente al cumplimiento de la garantía de oportunidad o plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina el decreto en catorce patologías AUGE seleccionadas. A la fecha del estudio había 19.094 pacientes en lista de espera, con una proyección líneal de 60.645 personas para dichas patologías a nivel nacional. Las listas de espera en los sistemas de salud son una realidad histórica, y un desafío constante a nivel mundial. En Chile, la reforma y las garantías explícitas en salud incorporan el compromiso explícito del Estado con tiempos de espera garantizados. El incumplimiento de las garantías explícitas es extremadamente severo y la falta de resolutividad no solo involucra la gestión de los hospitales y servicios de salud, sino que a FONASA y a la Superintendencia de Salud. A lo anterior cabe agregar que el mismo decreto 44 del año 2007 incorpora un protocolo a seguir en el caso de incumplimiento de las garantías; lamentablemente, la responsabilidad de seguir el proceso cae en manos del paciente, quien no está informado, es vulnerable frente a un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de acción proactiva con respecto a sus derechos. En el capítulo 8, Rafael Caviedes presenta un nuevo enfoque sobre el sistema de concesiones en salud. Los inevitables incrementos de los costos y las tensiones que sufren los sistemas de salud obligan a buscar mecanismos que garanticen la máxima eficiencia posible y la sostenibilidad del sistema de salud en el tiempo. El primer aspecto de la sostenibilidad en salud estará dado por la búsqueda de un espacio compartido que equilibre los intereses públicos y privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando que el Estado debe financiarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir un modelo que permita la tan necesaria complementariedad, que provea la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder a las
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prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener los incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la toma responsable de decisiones, así como la definición e implantación de estándares clínicos que garanticen la calidad y oportunidad de las prestaciones y contemple los mecanismos de control suficientes para garantizar la transparencia y generar confianza. El modelo analizado, que a juicio del autor garantiza la sostenibilidad del sistema, corresponde al de la “Concesión Sanitaria”. Este se basa en que el financiamiento y control de la salud lo tiene el Estado, pero la inversión y la gestión la realiza la empresa privada. Dichas Concesiones Sanitarias implican conceptualmente la compra por parte del Estado de “soluciones en salud” estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad, baja, media y alta, bajo el concepto de un pago percápita para que el concesionario atienda a la población adherida en una “red de servicios clínicos”, pero con garantías y control público estatal de los servicios ofrecidos. El Estado, de esta forma, garantiza la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea un modelo de complementariedad pública-privada, en el que sin perder la propiedad ni el control estatal, se permite la inversión y la gestión privada, como una forma de garantizar la sostenibilidad del sistema.
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Cristián Larroulet V. Director Ejecutivo Libertad y Desarrollo
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Primera Parte: DESAFÍOS DEL AUGE
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I
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LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE EQUIDAD EN SALUD EN CHILE
Liliana Jadue H.* e Iris Delgado B.**
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Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magíster en Salud Pública, con mención en Epidemiología, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiología y Políticas de Salud Pública, Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Licenciada en Matemáticas y Computación, Universidad Técnica del Estado. Maestría en Aplicaciones Estadísticas, Universidad de Santiago de Chile. Magíster en Bioestadística, Universidad de Chile. Directora de Investigación Facultad de Medicina, Clínica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.
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I.
PRESENTACIÓN
Libertad y Desarrollo
Cada día los conceptos de “determinantes sociales en salud”, “equidad en salud” y “salud pública” se encuentran más estrechamente asociados. El primero de ellos surgió en los años ’70 bajo la preocupación de los especialistas en privilegiar el desarrollo de la salud pública en los problemas asociados a la sociedad en “que la vida tiene lugar”, más que en las condiciones del riesgo individual. La equidad en salud, entendida como la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de las personas en el nivel individual y colectivo, se transforma así también en una estrategia de la salud pública. Las consecuencias teóricas y prácticas de esta asociación se pueden agrupar en dos: en primer lugar, la necesidad del conocimiento y la evaluación de las consecuencias sanitarias de las políticas públicas que conducen a fomentar las inequidades en salud; y segundo, en el conocimiento y la transferencia de la información desde los investigadores a las autoridades nacionales que toman las decisiones en salud. Este trabajo se asocia al segundo tipo de consecuencias señaladas, entregando los elementos más importantes de la evaluación del Objetivo III de los Objetivos Sanitarios para la década y analiza, desde la perspectiva de equidad y los determinantes sociales, cuál es la situación en nuestro país.
1.1.
Evaluación a la mitad del periodo de los objetivos sanitarios para la década
Los “Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010 ”, definidos en el marco de la Reforma de la Salud, describen las metas nacionales que el país se ha propuesto alcanzar en salud al año 2010, y constituyen una referencia fundamental que orienta la prioridad para los planes y programas del sistema de salud en Chile.
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“Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010”, pag ii. MINSAL, año 2000.
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La situación de salud de un país y sus desafíos son fenómenos en continua evolución. El monitoreo y la evaluación debe ser un proceso permanente, dinámico y participativo, incorporando periódicamente los cambios en el estado de la salud de la población, los avances en el conocimiento y los resultados en la implementación de los programas. La impronta de la reforma de salud es mejorar la calidad de vida de todos los chilenos y es el parámetro que debe utilizarse para su evaluación, analizando los niveles de cumplimiento de las metas que todos los actores de la salud pública definieron como prioritarias2. Transcurrida la mitad del periodo fijado para alcanzar las metas sanitarias definidas en el año 2000, el Ministerio de Salud (MINSAL) realizó una evaluación del cumplimiento del conjunto de los Objetivos Sanitarios y los resultados fueron entregados al país en diciembre del año 2006 por el Ministerio de Salud. Este documento se basa en nuestra publicación: “Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010: Evaluación a la Mitad del Período. Evaluación del Objetivo III: disminuir las Desigualdades en Salud”, de la cual se han actualizado algunas cifras.
1.2.
Equidad en salud y determinantes sociales de salud
Los determinantes sociales de salud3 se definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las
2
Delgado I, Jadue L. “Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010: Evaluación a la Mitad del Período. Evaluación del Objetivo III: Disminuir las Desigualdades en Salud”. División de Planificación Sanitaria, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud, Comisión Determinantes Sociales en Salud. 2006. ISBN 956-7711-49-6.
3
Vega J., Solar O., Irwin A. “Equidad y Determinantes Sociales de la Salud”. En: Determinantes sociales de la salud en Chile. En la Perspectiva de la Equidad. Ed. Jadue L., Marín F. Primera Edición octubre 2005. ISBN 956-299-863-0.
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personas o como “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar4”, y se incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud5. El concepto de “determinantes sociales de salud” se originó en los años ’70, a partir de una serie de publicaciones que destacan las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que, para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la atención en generar políticas dirigidas a las sociedades a las que pertenecen las personas6, y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos
sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que la atención médica no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino que aquella está determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive y trabaja. Estos factores permiten que las personas permanezcan sanas, mientras la atención médica ayuda a las personas cuando se enferman7.
Los factores determinantes de las diferencias individuales de salud son distintos de los factores determinantes de las diferencias entre las poblaciones8. En este sentido, resulta útil distinguir dos clases de preguntas etiológicas: la primera busca las causas de los casos y la segunda las causas de la incidencia. Cuando se habla de determinantes sociales, se intenta comprender cómo las causas de los casos
4
Tarlov A. 1996. “Social Determinants of Health: the Sociobiological Translation”. In Blane D, Brunner E, Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
5
Krieger N. “A Glossary for social Epidemiology” J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700.
6
Graham H. “Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings”. The Milbank Quarterly, Vol 82, n° 1, 2004 ( pp.101-124).
7
London Health Observatory 2002, Review of the London Health Strategy High-level Indicators.
8
Marmot M. “Economic and Social Determinants of Disease”. Bulletin of the World Health Organization, 2001,79 (10) pág. 988 -989.
28
Libertad y Desarrollo
individuales se relacionan con las causas de la incidencia de la enfermedad en la población9. La equidad en salud se define como “la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de individuos, poblaciones o grupos que tienen distintas características socioeconómicas, demográficas o geográficas”10. El concepto de inequidad en salud es distinto al de desigualdad en salud. No necesariamente las desigualdades en salud son inequidades. Por ejemplo, la brecha en la esperanza de vida promedio entre mujeres y hombres vinculada a las diferencias biológicas es diferente de aquellas asociadas a los aspectos de estructuración social en relación al género. El concepto de inequidad implica que las desigualdades encontradas son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas y corregidas. Las inequidades en salud tienen sus raíces en los procesos de estratificación social de una sociedad11 12 y, por lo tanto, están vinculadas con la realidad política y las relaciones de poder dentro de una sociedad. Las inequidades de salud derivan fundamentalmente de la asignación diferencial del poder y la riqueza de acuerdo con las posiciones sociales13. Los determinantes sociales del nivel de salud promedio en una población no son necesariamente los mismos que los de las brechas en el nivel de salud entre grupos de distinto nivel socioeco-
9
Rose G. Sick “Individuals and Sick Populations”, International Journal of Epidemiology 1985, 14(1).
10 Definición práctica del equipo de equidad de la OMS. 11 La posición socioeconómica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicación o la situación en una jerarquía social. Las posiciones sociales derivan de un determinado contexto social y son generadas por él, lo que significa que las clasificaciones de las posiciones sociales varían en las distintas sociedades y períodos históricos. En algunos países, el género, la raza o la religión desempeñan un papel fundamental en relación con la posición que ocupa una persona. Debido a que hay una amplia gama de estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupación manual o una mujer india heterosexual en un cargo gerencial. 12 Graham H, Kelly MP. “Health Inequalities: Concepts, Frameworks and Policy”. 2004. NHS Briefing Paper. 13 Diderichsen, Evans and Whitehead. 2001. “The Social Basis of Disparities in Health”. In Evans et al. (eds). 2001. Challenging Inequities in Health: from Ethics to Action. Nueva York: Oxford UP.
29
Libertad y Desarrollo
nómico14. Entre los muchos factores y procesos sociales que influyen sobre la salud promedio de una población, algunos afectan de manera más significativa a ciertos grupos más vulnerables y contribuyen a aumentar las diferencias en nivel de salud entre distintos grupos sociales. Esta distinción es importante desde el punto de vista de las políticas de salud, porque es posible promover iniciativas relacionadas con los determinantes sociales de salud que mejoren los indicadores de salud promedio en un país, sin alterar el grado de inequidad en salud entre los grupos privilegiados y los más desfavorecidos. Esta situación se ha visto en Chile en los últimos años.
En este análisis, cuyo objetivo principal es hacer una evaluación de los avances en el cumplimiento de las metas sanitarias fijadas, abordaremos la descripción de la situación de equidad entre grupos poblacionales chilenos, comprendiendo que el enfoque del problema desde la perspectiva de los determinantes sociales es más amplio e incluye elementos y componentes de otros sectores de la sociedad. Sus resultados han sido material importante para definir políticas públicas, con la mirada de la equidad y de los determinantes sociales de salud.
1.3.
Objetivo III: Inequidades en Salud15: avances en su cumplimiento
Específicamente en el tema de la equidad, los objetivos sanitarios definen objetivos de impacto en tres áreas de intervención, con metas a cumplir, según se detalla a continuación: 1. La reducción de la brecha de mortalidad infantil según el nivel educacional de la madre. UÊ Meta: reducir en una 10% el diferencial de mortalidad infantil entre hijos de madres de grupos educacionales extremos.
14 Hilary Graham. “Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings”, The Milbank Quarterly 2004, 82 (1): 101-124. 15 “Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010”, pag 227. MINSAL, año 2000.
30
Libertad y Desarrollo
2. El incremento de la esperanza de vida para la población de menor nivel educacional. UÊ Meta: aumentar en 2 años la esperanza de vida de los grupos más desposeídos. 3. La reducción de la brecha de AVPP (años de vida potencial perdidos) en los grupos poblacionales según la comuna de residencia. UÊ Meta: disminuir en un 30% la brecha de AVPP entre comunas.
1.4.
Metodología Para el desarrollo del estudio, se utilizaron,
como fuente de información principal, los registros de mortalidad y natalidad oficiales proporcionados por el Ministerio de Salud16, y la serie de Encuestas CASEN, en algunos datos seleccionados,17 además de otras publicaciones y fuentes nacionales. Los determinantes sociales cuya situación se describe son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Educación. Demografía y género. Sistema de salud. Auto-percepción de salud. Acceso a la atención médica. Pueblos originarios o etnias.
16 Bases de datos de mortalidad para los años 1999-2000-2001-2002-2003 y las bases de datos de los nacidos vivos para los años 1999 al 2003, construidas por DEIS – MINSAL. - Estimaciones de población por sexo y quinquenios de edad por zona, región, comuna y sexo entre 1999 y 2003, realizadas por INE – CELADE. - Código Internacional de Enfermedades CIE-X para las causas de muerte en la base de datos de defunciones. - Estimaciones de población según tramos de escolaridad y sexo del INE, Instituto Nacional de Estadísticas, construidas con el aporte de un demógrafo. 17 Encuesta CASEN, Caracterización Socioeconómica Nacional. Encuesta de hogares aplicada para la evaluación de las políticas sociales en aplicación en el país. La muestra es representativa del conjunto de la población del país, y se realiza cada dos o tres años desde el año 1987. www.mideplan.cl.
31
1.5.
Indicadores de equidad en salud
Libertad y Desarrollo
Para la construcción de los indicadores relacionados con la mortalidad infantil y la esperanza de vida, se procedió según se describe a continuación. UÊ ÀÌ>`>`Êv>Ì\ A partir de las bases de datos de defunciones y nacimientos de los años 1999, 2000, 2001, 2002 y 2003, se calculó la mortalidad infantil total, neonatal e infantil tardía para el quinquenio observado, según las dimensiones territorial (país; zona; región; comuna), socioeconómica (medida como escolaridad del padre y de la madre) y según las principales causas de muerte por grandes grupos según CIE 1018 (causas perinatales, anomalías congénitas, enfermedades respiratorias, traumas, enfermedades infecciosas y otras). UÊ Ã«iÀ>â>Ê `iÊ 6`>\ Para cada una de las bases de datos de las defunciones de los años 1999 al 2003, se hizo un análisis descriptivo de la mortalidad según distintos niveles de escolaridad alcanzados por cada una de las personas fallecidas mayores de 20 años19. Este análisis incluyó la estratificación según sexo, tramos de edad y causas de muerte.
II.
RESULTADOS
2.1.
Inequidades en condiciones de vida y determinantes del nivel de salud
2.1.1.
Educación
Con respecto del nivel de educación de la población, en Chile se observan avances que son notables. El nivel prome-
18 CIE 10: 10ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. 19 Este análisis se aplica solo para los mayores de 20 años, bajo el supuesto de que a esa edad ya se ha alcanzado un nivel de escolaridad de a lo menos 13 años.
32
Libertad y Desarrollo
dio de educación del país ha mejorado, con un incremento de 9 años promedio de escolaridad en 1990 a 10,2 años en 2003 y 2006 en los mayores de 18 años (tabla N° 1). Con la entrada en vigencia de la Ley de Enseñanza Media Obligatoria en el año 2003, que garantiza educación gratuita hasta los 18 años de edad, este indicador a nivel nacional debería mostrar mayores logros en los próximos años. Para la población rural, la situación mejora, pero las brechas aún persisten, alcanzando a 1,2 años de diferencia con la población urbana. />L>Ê cÊ£°Ê`V>`ÀiÃÊ`iÊ ÛiÊ`iÊ `ÕV>V°Ê
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Tasa analfabetismo (mayores de 14 años)
6,3% 4,6% 4,2% 3,6%
Cobertura educación básica
90,4
92,2
93,6
92,4
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años
9,0
9,7
10,2
10,2
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años
9,6
10,3
10,7
10,6
Años promedio de escolaridad mayores de 18 años con residencia rural
6,1
6,3
6,9
7,4
Fuente: CENSOS de Población y serie de encuestas CASEN 1990-2006. www.mideplan.cl
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33
Libertad y Desarrollo
La mejoría en los indicadores de educación según decil de ingreso para la población de 20 a 24 años es evidente (figura N° 1), con una tasa global de 80,4% de este grupo con educación media completa, logrado por un aumento sustancialmente mayor de años de educación en los quintiles de menores ingresos. Aunque han pasado pocos años, es posible que ya comiencen a verse los efectos de la Ley de Enseñanza Media obligatoria. Sin embargo, será necesario esperar algún tiempo para que estos cambios se reflejen en el promedio de años de educación alcanzados en la población mayor de 25 años, (figura N° 2) cuando se desagrega por quintil de ingresos. Aún persiste una brecha de más de 6 años entre los quintiles extremos,
Otro logro a destacar es que al interior de cada quintil, las diferencias por sexo son mínimas y no alcanzan a ser significativas. La igualdad en el nivel educacional de hombres y mujeres se observa ya desde 1998. No obstante que este panorama es alentador, el desafío todavía pendiente se refiere a la calidad de la educación que los distintos grupos reciben en los establecimientos públicos y privados. Aún falta por evaluar la calidad de la educación que nuestros alumnos están recibiendo. }ÕÀ>Ê cÊÓ°Ê ÃV>À`>`Ê«Ài`ÊiÊÃÊiÊ*L>VÊ>ÞÀÊ`iÊÓxÊ Ã]ÊÃi}ÖÊ+ÕÌiÃÊ`iÊ}ÀiÃ°Ê - Ê
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Fuente: Encuesta CASEN 1998 y 2006.
34
Libertad y Desarrollo
2.2.
Demografía y género
2.2.1.
Distribución de la población
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica y epidemiológica avanzada, que se caracteriza por baja natalidad y mortalidad general, y un incremento de la población adulta mayor. Asistimos a un cambio en el perfil de mortalidad y morbilidad, con reducción de la carga de enfermedad por causas infecciosas e incremento de las causas crónicas. Al igual que en todas las poblaciones, en Chile nace un mayor número de varones, pero ellos fallecen con mayor frecuencia que las mujeres en todas las edades. A partir de los 30 años se incrementa la proporción de mujeres en la población general, diferencia que se acentúa después de los 65 años de edad. De manera global, actualmente los menores de 15 años de edad representan solo el 25% de la población, y los de 60 y más años, el 11,5%. Para el año 2020, los menores de 15 serían aproximadamente solo el 20% y los adultos de 60 y más años ascenderán al 18%. La figura N° 3 muestra la composición por sexo y grupos etáreos, destacando el incremento de la población sobre 60 años en ambos sexos. La proporción de mujeres mayores de 60 años alcanzará al 18,8% de la población en ese momento. Esta cifra puede ser preocupante si los sistemas de previsión social y pensiones no dan cobertura suficiente y adecuada a esta gran cantidad de población pasiva.
35
Libertad y Desarrollo
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Fuente: elaborado con datos de CHILE: Proyecciones y Estimaciones de Población. Total País. Período de Información: 1950-2050. Instituto Nacional de Estadísticas y Comisión Económica para América Latina y el Caribe. División de Población. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía.
2.2.2.
Jefaturas de hogar
En Chile hay gran incremento de los hogares cuyo jefe es una mujer. Así, desde 1990 al 2006, en la serie de encuestas CASEN sube de 20,2% a 29,7% la proporción de hogares con jefatura femenina, con incremento de la proporción de ellas en situación de pobreza y aun indigencia (tabla N° 2). Lo anterior ocurre a partir de un mayor crecimiento reciente de las jefaturas femeninas en los grupos más pobres, que desde 1990 duplican la cifra de 22,4 a 44,4% de hogares a cargo de una mujer. 20
Esta situación tiene impacto en las familias, pues se ha demostrado que el aporte de la mujer sumado al del jefe de
20 En la Encuesta CASEN, “Hogar” se define como “aquel constituido por una persona o un grupo de personas, con o sin vínculos de parentesco, que comparten vivienda y tienen presupuesto de alimentación común”. El “Jefe de Hogar” es aquel reconocido como tal por los miembros del hogar al momento de la aplicación del instrumento.
36
Libertad y Desarrollo
hogar muchas veces contribuye a que un hogar supere la línea de la indigencia o de la pobreza, a pesar de que ellas reciben ingresos menores que los hombres, en niveles similares de educación. Sin embargo, si la mujer es la única fuente de ingresos del hogar, entonces sus miembros quedan expuestos a mayores riesgos por menores ingresos. />L>Ê cÊÓ°Ê ÃÌÀLÕVÊ`iÊ>ÃÊiv>ÌÕÀ>ÃÊii>ÃÊiÊ}>ÀiÃÊiÊ
iÊÃi}ÖÊ `VÊ`iÊ*LÀiâ>Êiʯ®°Ê - Ê£ä]ÊÓääÎÊÞÊÓääÈ°ÊÊ ÕiÀiÃÊiv>ÃÊ`iÊ
}>ÀÉ ÌÌ>Ê`iÊ
}>Àià Indigentes
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}>ÀiÃʯ® £ä ÓääÎ ÓääÈ 22.4 32.8 44.4
Pobres no indigentes
18.8
26.0
34.7
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/Ì>Êiv>ÃÊ`iÊ}>À Fuente: Serie Encuesta CASEN 1990, 2003 y 2006.
2.2.3.
Participación en la fuerza de trabajo
La tasa de participación global de la población en el mercado laboral aumentó desde 55,6% en el año 2000 a 57,3% en 2006. Mientras la participación masculina se mantuvo en 73% aproximadamente en el mismo periodo, la tasa de participación de las mujeres creció de 39,3% a 43,2%. Este aumento significa que aproximadamente 295.000 mujeres se incorporaron a la población económicamente activa.
2.2.4.
Ingreso
Desde el año ‘90 la población en situación de pobreza se ha reducido de 38,6% a 13,7% en el 2006, (figura N° 4) cifra que muestra un escenario muy positivo, aunque con una tendencia al estancamiento, obligando a modificar sustancialmente las estrategias de abordaje para reducir la pobreza y eliminar la indigencia.
37
Libertad y Desarrollo
La distribución de la población según quintiles de ingreso autónomo del hogar muestra una tendencia a mejorar la distribución entre 1998 y 2006, pero muy lentamente. En las cifras más gruesas, la situación no se modifica (figura N° 5): aún las familias del quintil más rico disponen de aproximadamente el 48% de los ingresos familiares mensuales, en tanto los hogares del quintil más pobre, solo del 6%, es decir, de 8 veces menos ingresos que el quintil superior. }ÕÀ>Ê cÊ{°Ê ÛÕVÊ`iÊ>Ê*L>VÊiÊ-ÌÕ>VÊ`iÊ*LÀiâ>ÊiÊ
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Fuente: Encuestas CASEN 1990, 2003 y 2006.
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Fuente: Encuestas CASEN 1998, 2003 y 2006.
38
Libertad y Desarrollo
Con respecto al género, ya se ha publicado en numerosas oportunidades que el ingreso de las mujeres es menor que el de los hombres, diferencias que se incrementan hacia los grupos de mayores ingresos. Globalmente, esta brecha crece desde 72,3% a 76,1% desde el 1990 a 2006 (figura N° 6). La diferencia es cada vez mayor si se analiza por nivel de educación y por quintil de ingreso; es decir, es una inequidad que afecta a las mujeres más educadas, cuyos ingresos corresponden al 61,4% de los ingresos de un hombre de igual educación. En los grupos que no han recibido educación, esta brecha es algo menor, pero igual alcanza al 76,6% (figura N° 7). }ÕÀ>Ê cÊÈ°Ê}ÀiÃÊiÃÕ>Ê«Ài`Ê`iÊLÀiÃÊÞÊ ÕiÀið iÊ«iÃÃÊÛiLÀiÊÓääÈ®°Ê - ÊÓääÈ°Ê
39
Libertad y Desarrollo
Figura N° 7. Ingresos según Nivel de Educación por Sexo. ($ pesos noviembre año 2006). CASEN 2006.
Fuente: Encuesta CASEN 2006.
2.3.
Sistema de salud
Chile tiene un gasto total en salud que alcanza al 2,8% del PIB en 2006 y que se ha mantenido en el mismo valor aproximado desde 200121 (tabla N° 3). Sin embargo, el gasto en salud como porcentaje del gasto total ha crecido del 12,6% al 15,3% desde 1998 al 2006. Estas cifras muestran una recuperación respecto de años anteriores en los cuales el crecimiento del sector público de salud fue muy escaso y se inserta en el marco de crecimiento global del gasto social en el país.
21 DIPRES: Dirección de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.
40
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2,6
2,8
3,0
2,8
Libertad y Desarrollo
Salud Servicios Hospitalarios
2
2,2
2,2
2,0
Servicios de Salud Pública
0,1
0,1
0,1
0,1
Salud n.e.p.
0,5
0,5
0,6
0,7
*ÀViÌ>iÊ`iÊ>ÃÌÊ/Ì> Salud
12,6
12,7
14,0
15,3
Servicios Hospitalarios
9,8
9,7
10,5
11,2
Servicios de Salud Pública
0,6
0,6
0,5
0,3
Salud n.e.p.
2,2
2,4
3,0
3,8
Fuente: Estadísticas de las Finanzas Públicas 1997-2007. DIPRES. www.dipres.cl/estadisticas/SeriesAnuales/Funcional3-xls.html
Desde el punto de vista de la población, la distribución por sistema de aseguramiento en salud muestra una migración de la población desde el sistema privado al sistema público, que ha sido importante. Según las estimaciones de CASEN, la cobertura global del sistema público crece desde 61,9% en 1998 a 79,0% en el 2006, un crecimiento de 17 puntos porcentuales; y por otra parte, el sistema privado se reduce desde 23,7% de la población a 16,7% en igual periodo (figura N° 8). También se observa en el periodo una reducción de la población no adscrita a ningún sistema de salud. En este periodo se ha visto un encarecimiento del costo de los servicios de salud y de los planes ofrecidos por el sistema de seguros privados. Por sexo, la presencia de las mujeres en el sistema público es siempre de mayor magnitud, diferencia que se mantiene en las mismas proporciones a través del periodo de observación, lo cual es consistente con sus remuneraciones más bajas.
41
Libertad y Desarrollo
Figura N° 8. Población según Sistema Previsional y Sexo. CASEN 2000, 2003 y 2006.
Fuente: Encuestas CASEN 2000, 2003 y 2006.
2.4.
Autopercepción de salud
Medir el estado de salud de la población es tarea compleja, y lo habitual es utilizar indicadores de las enfermedades o de causas de muerte, aplicando un concepto “tradicional” de salud como la ausencia de enfermedad. Sin embargo, es posible aproximarse al problema e intentar medir la “buena salud” o la “calidad de vida” de las personas, concepto que también se asocia a la buena salud, con dimensiones que se refieren a la posibilidad de sentirse satisfechos con la vida propia, desarrollar actividades laborales y personales, sentirse pleno y feliz, entre otras. En los últimos años hay muchas encuestas poblacionales que miden diversas dimensiones de la salud y la calidad de vida, utilizando, entre otras, preguntas sobre la autopercepción del estado de salud. Esta medición se ha aplicado en muchos lugares del mundo, con resultados confiables y consistentes, aportando información sobre diversos grupos en la sociedad, con la ventaja adicional de utilizar un concepto amplio de salud, como un estado de bienestar integral y no solo la detección de problemas fisiológicos o clínicos.
42
Libertad y Desarrollo
En Chile, la pregunta de autopercepción de salud se aplicó por primera vez en una encuesta de hogares en el año 2000, a todas las personas de 15 y más años, presentes en el hogar al momento de la encuesta. Estos resultados han servido de línea de base y permiten comparar con otras mediciones nacionales e internacionales. La autopercepción de salud medida en CASEN 2003 muestra que el 62,9% de la población se declara con buena salud y 9,2% en el otro extremo, esto es, con mala salud, resultados que son discretamente peores que la observación del año 200022. Estas diferencias, que apuntan a peor autopercepción de salud, aunque pequeñas, son significativas en el nivel poblacional. Sin embargo, un factor que puede influir en esta medición es el envejecimiento de la población, pues es sabido que los adultos mayores perciben su salud como más mala en comparación a la población más joven, hallazgo que se corrobora en esta encuesta, conjuntamente con el crecimiento de la proporción de adultos sobre 65 años en el periodo analizado. Los resultados del año 2000 y 2003 (figura N° 9) siguen las mismas tendencias por sexo y quintil de ingresos, en que los hombres y las personas de los quintiles de mayores recursos tienen mejor percepción de su salud, situación que se confirma en otras mediciones realizadas en la encuesta de calidad de vida MINSAL 2000. Para confirmar si estos datos revelan un deterioro de la percepción del estado de salud de los chilenos, más allá del envejecimiento poblacional, será necesario profundizar estos análisis para confirmar esta observación y vigilar esta tendencia. Aunque no parece haber duda de la relación entre el ingreso y el nivel de salud de la población, este análisis requiere mayor profundidad y la consideración de la situación de los individuos en el contexto de su área de residencia o entorno. Chile es un país con grandes diferencias en la distribución de los ingresos e importantes diferencias geográficas, que se han mantenido con pocas variaciones en los últimos años.
22 Jadue L, Delgado I, Sandoval H, Cabezas L, Vega J, “Análisis del Nuevo Módulo de Salud de la Encuesta CASEN 2000”. Rev. Med. Chil. 2004, 132:750-760.
43
Libertad y Desarrollo
Esta pregunta no se incluyó en la encuesta CASEN 2006 y valdría la pena hacerlo en una próxima aplicación del instrumento. Figura N° 9. Autopercepción según Quintil de Ingresos. CASEN 2000 y 2003.
Fuente: Encuestas CASEN 2000 y 2003.
2.5.
Acceso a la atención de salud
En el año 2000 se hizo una modificación al módulo de salud de la encuesta CASEN, incorporando preguntas que perr miten evaluar la equidad en el acceso a la atención de salud en la población que ha tenido algún evento de salud en los 30 días previos a la consulta, las cuales se mantuvieron en la aplicación del instrumento en el 2003.
44
Libertad y Desarrollo
Se observó en el año 2003 que 11,7% de la población declaró haber tenido algún evento de salud en los 30 días previos a la encuesta, sin diferencias importantes por quintil de ingreso. Esta cifra es bastante similar a lo observado en el año 2000, en que alcanzó a 13,2% de la población, con una curva en paralelo, pero ubicada 2 puntos porcentuales más abajo. Por grupos de edad, los menores de 5 años y los mayores de 60 son aquellos que han tenido la mayor frecuencia de eventos, grupos etáreos que tradicionalmente concentran las mayores necesidades de salud (figura N° 10). Cabe destacar que por sexo, los hombres menores de 6 años tienen mayor número de eventos de salud que las mujeres, curva que se invierte a partir de esa edad para mostrar mayores necesidades de salud en la población femenina. Estas tendencias se mantienen en el tiempo. Falta ver si la reforma de salud y la implementación del Plan GES ex AUGE podría producir algún cambio en la percepción de necesidad de atención de salud, pero aún no es posible evaluarlo. }ÕÀ>Ê cÊ£ä°Ê*ÀViÌ>iÊ`iÊ*L>VʵÕiÊ«ÀiÃiÌÊ viÀi`>`ÊÊ VV`iÌiÊÊiÊÃÊÎäÊ >ÃÊ«ÀiÛÃÊ>Ê>Ê VÕiÃÌ>]ÊÃi}ÖÊÀÕ«ÃÊ`iÊ
`>`ÊÞÊ-iÝ°Ê - ÊÓääΰÊ
Fuente: Encuestas CASEN 2003.
45
2.6.
Pueblos originarios o etnias
Libertad y Desarrollo
En Chile, según el Censo 2002, la población que se declara perteneciente a etnia originaria corresponde al 5,0% del total del país, es decir a 692.192 personas. La mayor parte de ellos pertenece a la etnia mapuche, sin embargo, se identifican los siguientes grupos: aymara, rapa-nui, quechua, mapuche, coya, kawaskar y yagán. La evolución de las cifras en la Encuesta CASEN muestra que, en el año 2000, un 4,4% de la población se auto declara perteneciente a alguna etnia, cifra que crece a 6,6% en el año 2006. No contamos con elementos de juicio para intentar una explicación a este crecimiento desde el punto de vista demográfico. Tal vez hay elementos de orden social o sociológico que lo expliquen. Las etnias que habitan a lo largo de Chile tienen escasa representación, en general, como comunidades con necesidades de salud distintas a las del resto de la población. Pese a que hay reconocimiento de que, usualmente, su situación social y económica está por debajo del nivel promedio del país, la información disponible es escasa y se difunde poco. En el siguiente análisis se entregan algunos datos sobre la situación de la población perteneciente a etnias, comparándola con el resto de la población. Desde el punto de vista del nivel de educación, se observa que las comunidades étnicas tienen un nivel educacional inferior a la media del país en casi 2 años (tabla N° 4). Esta situación no puede pasar inadvertida y dada la relevancia que tiene el nivel educacional como determinante de la salud las pone en una notable situación de desventaja, lo cual seguramente se cruza con mayor proporción de residencia en zonas rurales, dimensión que no fue analizada en esta oportunidad.
46
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Libertad y Desarrollo
Pertenece a etnia No Pertenece a etnia
ÃV>À`>`ÊÊ*Ài`ÊiÊ>à £È Óäää ÓääÎ ÓääÈ 7.3 8.1 8.3 8.7 9.6
10.0
10.3
10.3
Fuente: Encuesta CASEN 2003.
Mirando otras dimensiones de la educación en la población indígena, la tasa de analfabetismo es también mayor que en el resto de la población y la brecha crece en las zonas rurales. Así, 3,8% de los indígenas de residencia urbana versus 2,8% de los no indígenas son analfabetos, cifra que sube a 13,4% y 10,5%, respectivamente, en la población rural. Una consecuencia directa del nivel de educación de la población es su nivel de ingresos y los grupos aborígenes están en una situación de desmedro frente al resto del país. Pero hay cambios positivos. En la figura N° 11, que muestra a la población según su pertenencia a etnias y quintil de ingresos, se observa que la proporción de población de etnia ubicada en el quintil 1 o más pobre bajó de 41% a 34%, y en el quintil 5 o más rico subió de 5,4% a 7%. Para la población no indígena, la distribución no mostró cambios importantes. En el contexto de una reducción de la cifra global de pobreza en el país, esta mejoría ha beneficiado a las poblaciones indígenas, por sobre el resto de la población que se mantiene igual. A pesar de lo anterior, según CASEN 2006, para una cifra global de población en situación de pobreza de 13,7%, la tasa en la población indígena alcanzó al 19%, del que un 4,7% corresponde a indigentes, cifra 1,5 puntos porcentuales por sobre la media nacional de 3,2%.
47
Libertad y Desarrollo
Figura N° 11: Distribución de Población por Quintil de Ingreso según pertenencia a Etnia. CASEN 2003 y 2006.
Fuente: Encuestas CASEN 2003 y 2006.
III.
INEQUIDAD EN LA SITUACIÓN DE SALUD
3. 1.
Mortalidad infantil
Ya desde el año 2000 Chile ha descendido a cifras de mortalidad infantil de solo un dígito. Para el trienio 2001 – 2003 (figura N° 12) la mortalidad infantil alcanzó a 8,2 por 1.000 nacidos vivos (NV), lo que representa una disminución de 17% con respecto al trienio anterior. Esta cifra confirma el mejoramiento sostenido que han experimentado en las últimas décadas los indicadores globales que dan cuenta de la situación general de la salud de la población en Chile. Sin embargo, la disminución observada no es homogénea cuando se analiza según componente de la mortalidad infantil (figura N° 12). En efecto, la mortalidad infantil de manera global disminuye de 9,9 en el trienio 1998-2000 a 8,2 por mil NV en el trienio siguiente, lo que en términos porcentuales representa un 24%, mientras que 48
las mortalidades neonatal precoz y neonatal tardía se reducen en 11% y 15%, respectivamente.
Libertad y Desarrollo
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Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
El análisis de la tasa de mortalidad infantil según el nivel de educación de la madre hasta ahora ha comparado los grupos extremos de “madres sin escolaridad” versus “madres con 13 o más años de escolaridad” (tabla N° 5). No obstante, gracias a los avances del nivel de educación de la población chilena, el tamaño absoluto del grupo “sin escolaridad” se ha reducido notablemente, y por ello, las tasas calculadas son inestables, reflejando más bien la sensibilidad de los cálculos a los números pequeños que la realidad poblacional. Por esta razón, los cálculos y comparaciones se realizaron identificando a las mujeres con “hasta 3 años de escolaridad” como grupo de menor nivel educacional. Por otra parte, los datos también ponen en evidencia para ambos periodos, que la mortalidad neonatal precoz, habitualmente asociada a causas relacionadas con el niño o con la evolución del embarazo y por ello más dependientes de la calidad y del acceso a la 49
Libertad y Desarrollo
atención médica, es relativamente estable en todos los grupos, con excepción del grupo de mujeres sin escolaridad. />L>Ê cÊx°Ê ÀiV
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£n Óäää
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Hasta 3 años
1,4
1,6
3,2
1,7
4,9
5,0
2,6
3,0
4- 6 años
1,6
1,8
2,6
2,4
4,6
4,6
2,6
2,6
7-9 años
1,4
1,4
1,8
2,1
3,6
3,3
2,0
2,0
10-12 años
1,3
1,3
1,5
1,6
2,3
2,3
1,6
1,6
13 y más
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
En síntesis, se observa que el riesgo relativo para la mortalidad infantil entre madres de hasta tres años de escolaridad versus madres con más de 13 años de educación aumentó de 2,6 a 3,0, lo que correspondería a 15% de aumento del diferencial de mortalidad infantil entre grupos educacionales. Esta situación es distinta en los componentes de la mortalidad. En efecto, el aumento de la brecha se observa principalmente en la componente neonatal precoz y en la pos-neonatal, mientras que el riesgo de la mortalidad neonatal tardía disminuye de manera importante (3,2 a 1,7) en el periodo observado. En relación al cumplimiento de uno de los objetivos de este estudio que es “evaluar el estado de avance en el cumplimiento de las metas sanitarias en Chile, relacionadas con la equidad en salud, en particular la situación de la Mortalidad Infantil según nivel de escolaridad de la madre, para el período 2001-2003”, estas cifras muestran un aumento de la brecha en 15%, en un contexto en el cual la mortalidad infantil de manera global se ha reducido. Con esta evidencia construida a partir de la información correspondiente al trienio 2001-2003, para alcanzar la meta
50
Libertad y Desarrollo
propuesta en los Objetivos Sanitarios 2000-2010 es necesario reducir el diferencial de mortalidad infantil entre grupos extremos de 3 a 2,34. En términos porcentuales esto representa una reducción al año 2010 de 25% en el diferencial entre grupos extremos. Aunque estos resultados son sólidos, en recientes publicaciones de la OMS se ha propuesto realizar estos análisis aplicando un ajuste de los grupos por nivel de escolaridad. Este nuevo enfoque puede ser muy relevante en Chile en un momento en el cual el nivel de educación de la población está modificándose velozmente, como lo muestran las cifras presentadas en este mismo documento. Aunque el riesgo de las madres sin educación sigue siendo muy elevado, el tamaño absoluto del grupo es muy pequeño y los análisis sin ajuste pueden dar resultados distorsionados, que no reflejan la realidad de la situación en Chile.
3.2.
Inequidades relacionadas con las causas de muerte infantil
La tasa de mortalidad infantil por grupos de causas también varía de acuerdo al nivel socioeconómico, con una clara tendencia de mayor mortalidad en los niveles más bajos de escolaridad de la madre para todos los grupos de causas que son catalogadas como “evitables” o “reducibles” 23 24 (figura N° 13).
23 Taucher E. “Mortalidad desde 1975 a 1995. Tendencias y causas”. CELADE, Serie A, No. 162, 1978. p. 14-5. 24 Taucher E, Jofré I: “Mortalidad infantil en Chile: el gran descenso”. Rev. Med. Chil. 1997; 125: 1225-35.
51
Libertad y Desarrollo
Figura N° 13: Mortalidad Infantil por Causas y Nivel de Instrucción de la Madre. Chile, años 2001-2003.
Fuente: MINSAL, DEIS: Estadísticas Vitales, 1998 al 2003.
El análisis de las causas de muertes, en cada uno de los trienios estudiados, 1998-2000 y 2001-2003 (tabla N° 6), se muestra para los grupos extremos de escolaridad (hasta 3 años versus 13 y más años de estudio). Pese a que los riesgos relativos son mayores para las enfermedades respiratorias e infecciosas, el análisis por riesgo atribuible poblacional muestra que junto a las enfermedades respiratorias, son las anomalías congénitas y las causas perinatales las de mayor relevancia, seguidas muy de cerca por las causas mal definidas y los traumatismos. Este análisis resta relevancia a la educación de la madre como factor de riesgo modificable en este aspecto para las enfermedades infecciosas.
52
53
3,3 1,1 0,7 0,6 0,5 0,3 10,3
Anomalías congénitas (Q000-Q99X)
Enfermedades respiratorias (J000-J99X)
Causas mal definidas (R000-R99X)
Resto de las causas
Traumatismos (S000-Y89X)
Enfermedades infecciosas (A000-B99X)
Total
2.512
2.797
7.765
251
365
426
565
849
Riesgo relativo*
2,6
4,3
7,0
2,2
6,1
10,1
1,8
1,9
1988- 2000
Nº muertes
61,5
9,6
22,0
6,2
27,1
49,9
20,6
24,5
8,4
0,2
0,1
0,5
0,8
0,6
2,8
3,2
151
384
415
607
2.052
2.365
6.058
84
Riesgo relativo*
3,0
11,7
3,7
3,7
13,5
12,7
2,5
1,5
2001 - 2003
Riesgo Tasa atribuible Mortalidad Nº muertes poblacional** infantil
83,6
19,2
26,1
32,2
71,0
73,1
57,5
30,0
Riesgo atribuible poblacional**
Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1998 al 2003. * Riesgo Relativo: Riesgo Relativo compara niños fallecidos de madres con hasta 3 años de escolaridad versus hijos de madres con 13 y más años de estudios. ** Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%): Esta medida permite estimar la proporción de enfermedad en la población que es explicada por la exposición al factor estudiado.
3,7
Causas perinatales (P000 P96X)
Causas
Tasa Mortalidad infantil
Tabla N° 6. Tasa de Mortalidad Infantil, Riesgo Relativo entre Grupos extremos de Escolaridad Materna y Muertes atribuibles según Causas de Fallecimiento. Chile 1998-2000 y 2001-2003.
Libertad y Desarrollo
3.3.
Esperanza de vida según nivel de educación
Libertad y Desarrollo
Como es ampliamente conocido, la esperanza de vida es considerada como uno de los indicadores que reflejan la situación de salud de una población. En nuestro país, la esperanza de vida al nacer, para el periodo 2000 - 2005 ya sobrepasó los 77 años, estando para las mujeres por sobre los 80. Sin embargo, estos beneficios no se distribuyen de igual manera entre nuestra población. Analizando qué ocurre con la esperanza de vida prevista a los 20 años de hombres y mujeres según su nivel educacional (tabla N° 7), las personas con menos educación presentan una esperanza de vida inferior a los más educados, diferencias que alcanzan hasta 12 años en los hombres y casi 10 años en las mujeres. Por otra parte, la esperanza de vida aumentó en un año en ambos sexos durante el periodo estudiado, pero no para todos los grupos. En los hombres sin educación se observa más bien una disminución de 0,1 años, mientras que en los con más escolaridad el aumento es de 1,6 años. En las mujeres la tendencia también es clara: a mayor escolaridad mayor aumento en la esperanza de vida. El cambio de la esperanza de vida en función de la edad temporaria entre los 20-70 años para hombres y mujeres (tabla N° 8) entre los dos periodos observados, muestra un descenso de la expectativa de vida en hombres y mujeres sin educación, mientras que en el grupo de más educación hay un aumento de 0,2 y 0,1 años para hombres y mujeres, respectivamente. En otras palabras, las expectativas de vida temporaria del grupo de los hombres sin educación disminuyeron en 0,5 años y en el grupo de más educación aumentaron en 0,2 años. En el caso de las mujeres, las tendencias son las mismas, pero las magnitudes son menores. Estas diferencias están medidas en el universo y por ello, aunque pequeñas, resultan significativas. 54
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Libertad y Desarrollo
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Total
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1985-87
44,5
40,4
43,9
45,3
47,1
1990-92
45,5
40,8
44,5
46,4
47,8
1995-97
45,8
41,8
45,6
45,8
46,4
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Total
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1985-87
47,2
44,5
46,9
48,0
48,1
1990-92
47,6
44,4
47,2
48,3
48,6
1995-97
47,8
45,7
47,8
47,9
47,9
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Fuente: MINSAL, Estadísticas Vitales, 1985 al 2003.
3.4. Mortalidad de la población mayor de 20 años según causa y nivel de educación Con respecto de las tasas de mortalidad según nivel educacional y grupo etáreo, para el periodo 1985-2003, se observa que en general hay una tendencia a la reducción, situación que se repite en casi todos los grupos etáreos en las mujeres, especialmente sobre 65 años. Sin embargo, en los hombres, se pueden distinguir dos claras tendencias. La primera dice relación con un incremento o estancamiento de la mortalidad en los grupos con menos de 9 años de educación y la segunda corresponde a una reducción de las ta55
Libertad y Desarrollo
sas de mortalidad en los grupos con mayor escolaridad. Es posible plantear que las personas con menor nivel de educación son aquellas que conforman las cohortes poblacionales de mayor edad y que ahora están falleciendo. Por otra parte, es importante explicitar que, a diferencia de lo planteado para la mortalidad infantil, la comparación con el grupo de personas “sin escolaridad” todavía es válida, ya que se trata de un amplio grupo de la población. El efecto neto es que las brechas en las tasas de mortalidad entre grupos extremos de educación crecen entre los trienios, tanto para hombres como para las mujeres (tabla N° 8). Así, en el trienio 85-87, en la cohorte de hombres de 20 a 44 años, la tasa de los sin educación fue 8,9 veces mayor que la tasa del grupo más educado, diferencia que se incrementó a 11 veces en el trienio 01-03. Esta situación se repite para los 3 grupos de escolaridad y en ambos sexos de manera consistente, explicando el menor crecimiento de la esperanza de vida en los grupos menos educados. Tabla N° 8: Mortalidad general (por 100.000) según Grupos de Edad y Nivel de Educación. Chile periodo 1985-2003.
Hombres
20-44 años
45-64 años
65 y+ años
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
Sin educación
6,2
6,5
5,4
13,6
11,7
10,3
67,9
57,0
52,8
1 a 8 años
2,6
2,3
3,3
10,9
9,0
11,2
59,3
59,0
65,7
9 a 12 años
1,7
1,7
1,6
12,2
9,1
5,9
69,0
64,4
41,3
13 y más años
0,7
1,1
0,5
5,5
8,5
2,4
50,9
68,8
21,0
Brecha del trienio
8,9
5,9
10,8
2,5
1,4
4,3
1,3
0,8
2,5
Mujeres
20-44 años
45-64 años
65 y+ años
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
Sin educación
3,1
2,4
2,7
9,8
6,6
6,0
65,0
52,0
46,6
1 a 8 años
1,1
0,8
1,1
6,1
5,0
6,0
42,9
43,1
48,4
9 a 12 años
0,7
0,7
0,6
4,8
4,3
3,0
37,8
36,9
23,6
13 y más años
0,4
0,4
0,2
3,4
4,6
1,3
40,6
46,3
12,9
Brecha del trienio
7,8
6,0
13,5
2,9
1,4
4,6
1,6
1,1
3,6
Fuente: MINSAL.
Las infecciones respiratorias agudas, la cardiopatía isquémica y las enfermedades cerebro vasculares, las tres cau-
56
Libertad y Desarrollo
sas con las mayores tasas de mortalidad en la población sin educación y con brechas muy amplias con respecto de los más aventajados, son todos problemas de salud en que la literatura ya muestra algunas evidencias que permiten relacionar las condiciones de vida y el estrés asociado a las situaciones de desventaja social con el daño fisiológico que pueden desencadenar estos problemas. El abordaje desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud en las políticas públicas y en las políticas de salud puede representar una forma de intervenir estos problemas para disminuir y eliminar estas brechas. Los accidentes de tránsito, causa que lidera las brechas en el último trienio estudiado, cobra mayor importancia cada día en Chile y se observa que es un problema principalmente de los hombres, probablemente adultos jóvenes, quienes contribuyen principalmente a esta desigualdad. Este elemento debe orientar las intervenciones en esta área. En el análisis de estas brechas, es posible argumentar que estas comparaciones pueden estar distorsionadas por las edades de los individuos y el tamaño de los grupos en cada tramo de educación. Sin embargo, es necesario considerar que el análisis se realiza sobre la población mayor de 20 años, es decir, sobre los individuos que alcanzaron su mayor nivel educacional. Resulta interesante observar que las edades promedio muestran que en la mayoría de las causas, los fallecidos de mayor educación tienen promedios de edad menores que los de menor educación, situación que se esperaba resultara en el sentido inverso, dado que la esperanza de vida de la población chilena, en el nivel nacional, ha crecido sobre todo por el aumento de la expectativa de vida de la población de mayor educación. Se necesitarán otros análisis para buscar una explicación a este hecho, probablemente realizando ajustes de las tasas de mortalidad por edad al interior de cada causa, para controlar el efecto que podrían tener diferencias atribuibles a esa variable y no la educación.
57
Libertad y Desarrollo
Respecto del tamaño absoluto de los grupos, la distribución por tramo de escolaridad es similar en todas las causas, con la mayor cantidad de fallecidos en el grupo de educación básica completa, y el grupo más pequeño con educación por sobre los 13 años de escolaridad. Al igual que en el análisis anterior de la mortalidad infantil, es posible identificar causas con brechas elevadas que se asocian a enfermedades crónicas, cuyo abordaje debe incluir otras estrategias por fuera del sector salud, además de la atención médica para reducir estas diferencias. Es posible identificar problemas que se asocian con condiciones y estilos de vida, cuyo mejoramiento depende del trabajo con otros sectores de la sociedad. Así, surge con mayor importancia la necesidad de hacer promoción de la salud y educación en estilos de vida saludable.
Chile tiene un “Plan Nacional de Promoción de Salud”, que se aplica principalmente a través de “Vida Chile”, organismo que convoca al sector salud en todos sus niveles y otras organizaciones fuera del sector, cuyo ámbito de acción se relaciona con los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, el desafío para tener impacto en la salud de la población, es llegar realmente a la población más necesitada, con menor nivel de educación, pues la mayoría de las estrategias de promoción se ubican en el marco de la educación, las cuales, hasta ahora, han mostrado escaso impacto en estos grupos de la población.
58
Libertad y Desarrollo
IV.
CONCLUSIONES
Chile, ha experimentado importantes avances sociales y económicos que ayudan a comprender la buena situación general de los indicadores de salud de la población. La comparación del nivel de logro de indicadores globales, tales como la esperanza de vida y la mortalidad infantil con el resto de los países del mundo, incluso con los países desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en América Latina. Los logros pueden explicarse por diversas razones, entre otras, por los importantes cambios en la situación de contexto que vive nuestro país y relacionados directamente con los determinantes sociales de la salud, como la educación, el avance en términos de disminución de brechas según género, la disminución de la pobreza e indigencia, la preocupación por mejorar el acceso y calidad del sistema del salud y otros que se mencionan más adelante. El nivel de educación de la población chilena en los últimos años ha experimentado grandes logros, la educación básica ha alcanzando cobertura casi universal (99,1%) y hubo un cierre de la brecha de los años promedios de educación entre hombres y mujeres. El promedio educacional del país alcanza actualmente niveles altos y la tasa de analfabetismo ha disminuido sistemáticamente en los últimos años. Aunque aún persisten diferencias del nivel de escolaridad entre quintiles de ingreso, la nueva ley que extiende la educación obligatoria a 12 años, tendrá impacto principalmente en las cohortes más jóvenes y en los grupos de menos ingresos, logros que debieran reflejarse en los próximos años. Desde el punto de vista de las diferencias de género, hay cambios evidentes con un incremento de las mujeres jefas de hogar y un aumento importante de la participación de la mujer en la población económicamente activa. Esto les ha permitido generar sus propios recursos, aumentando sus niveles de autonomía personal y económica. El aumento de la cantidad de empleos para las mujeres no se ha traducido necesariamente en un mejoramiento de la calidad de estos, además de 59
Libertad y Desarrollo
la ya conocida brecha salarial entre sexos, que alcanza hasta un 30%. La desigualdad de ingresos con los hombres a igual nivel de educación persiste principalmente en los quintiles de mayores ingresos. Es un desafío para las autoridades y de la sociedad en su conjunto mejorar las condiciones de calidad del empleo principalmente en lo que dice relación con las características de inestabilidad, falta de protección social y bajos ingresos. En relación al sistema de salud, en los últimos años se observa una migración de la población al seguro público: hoy día 8 de cada 10 personas pertenecen al FONASA, el resto se distribuye principalmente en las diversas ISAPRE. Es importante destacar que 1 de cada 10 chilenos (9%) declara no estar adscrito a ningún seguro de salud. La adscripción al FONASA es diferente según sexo y grupos etáreos. La distribución del aseguramiento según edad muestra que la población al envejecer y pasar de una edad laboralmente activa a la condición de inactiva, reduce su adscripción al seguro privado, siendo el seguro público el que los acoge. La Encuesta CASEN 2003 muestra que más del 60% de la población declara tener una salud buena o muy buena, percepción que es distinta según sexo, edad, tipo de seguro y nivel de escolaridad e ingresos. El acceso a los servicios y nivel de salud medido a través de la percepción de necesidad muestra que la amplia mayoría (73%) satisface las necesidades. Las razones para la no satisfacción se distribuyen principalmente entre problemas económicos y, en menor medida, debido a falta de acceso y rechazo de la atención dentro del sistema de salud.
GES ex AUGE
25
En este sentido, la aplicación del plan con el sistema de garantías explícitas en salud debería
25 Plan AUGE o GES: plan de atención de salud con “acceso universal y garantías explícitas”, hoy se ha modificado su denominación a Plan GES, o plan con “garantías explícitas en salud”.
60
Libertad y Desarrollo
apuntar a cerrar las brechas en términos de acceso y oportunidad en la atención. Además, esta debe ser de buena calidad y con un costo controlado desde la perspectiva del usuario, para dar protección financiera a las familias frente a los problemas de salud. Para efectos de evaluación del impacto, la puesta en marcha del plan GES que hoy alcanza a 56 problemas de salud y con cobertura a toda la población chilena no tiene tiempo suficiente de aplicación para ser evaluable26 en este aspecto. La información conocida hasta ahora pone en evidencia dificultades en su implementación, que son variables entre las diversas regiones del país. Será un desafío disponer de la voluntad política, de los recursos y de la información que permita evaluar tanto el proceso como el impacto de la aplicación del GES en los grupos que más lo requieren. La población perteneciente a las etnias originarias constituye aún un grupo prioritario y un reto para las políticas sociales, pues en todos los indicadores de bienestar, ellos muestran logros menores que el resto de la población. El abordaje de su situación de salud debe además realizarse en un marco sociocultural que sea satisfactorio y aceptable para ellos. La mortalidad infantil en Chile en el último trienio disminuyó a 8,2 niños por mil nacidos vivos. Sin embargo, el diferencial de mortalidad entre hijos de madres de grupos educacionales extremos aumenta. Esto significa que, en los próximos años, los programas orientados a disminuir estas inequidades debieran específicamente apuntar a los grupos de mayor riesgo, como lo son las mujeres embarazadas de más bajo nivel de escolaridad, probablemente pertenecientes a etnias y que residen en comunas con bajos prome-
26 Plan GES entró en vigencia en el sistema de salud público y privado el 1 de julio de 2005 con 25 problemas de salud, en el 2006 se amplió a 40 problemas de salud y actualmente alcanza a 56 problemas. www.minsal.cl
61
Libertad y Desarrollo
dios de ingreso autónomo. Para el sistema de salud chileno es posible identificar anticipadamente a esta población e intervenir con estrategias que protejan al binomio madre-hijo, insertándolos adecuadamente en la red de protección social, ya sea pública o privada, para mejorar sus condiciones de vida y asegurar su bienestar.
En relación con la esperanza de vida, la población ha alcanzado el nivel de los países desarrollados y en el último trienio, a nivel global, se observa un aumento para hombres y mujeres. Desde el punto de vista de la equidad, el análisis según nivel de escolaridad muestra que, en el grupo de los hombres sin educación, hay una leve disminución de la esperanza de vida temporaria a los 20 años. En las mujeres, el aumento global observado se explica principalmente por la ganancia en los grupos de mayor educación.
El análisis por causas específicas de muerte muestra que las personas menos educadas mueren de enfermedades crónicas, como cáncer y enfermedades cardiovasculares o por accidentes, lo que debería orientar la asignación de recursos en salud a estos problemas específicos, pero sin perder de vista que las intervenciones o políticas deben apuntar a aspectos más amplios que se relacionan con los determinantes sociales de la salud.
Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este documento continúan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye todavía un desafío para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir las brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que aún persisten en la población de nuestro país. En otras palabras, es necesario atender a “las causas de las causas”27; además es importante abordar el gradiente socioeconómico en relación con salud que constituye
27 Sir Geoffrey Rose. “The Strategy of Preventive Medicine”. Oxford (Oxford University Press), 1992.
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Libertad y Desarrollo
un modelo más integral para intervenir las inequidades existentes28. De esta manera, el diseño de políticas públicas podría ajustarse mejor a los grupos a quienes se dirigen, de manera que su impacto tienda a cerrar las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con políticas universales, que a la larga favorecen más a aquellos que están más preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y sin que lleguen verdaderamente a los más necesitados. Este puede ser el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios preventivos, que son más utilizados por las personas más educadas o por aquellos que viven más cerca de los centros de atención de salud. En contraposición, la aplicación de estrategias de focalización también ofrece desafíos, por ejemplo, cuando los criterios de inclusión establecen límites que dejan fuera a personas que también están necesitadas, pero que están solo un peldaño más arriba en la escala social, siendo socialmente muy vulnerables. La posibilidad de producir información de alta calidad para evaluar el impacto de las políticas públicas permite generar la discusión sobre la aplicación de unas u otras estrategias, ya sea de políticas universales o de focalización, según su pertinencia en el momento. Con la incorporación de la mirada de la equidad social será posible incluir también a aquellos otros sectores, como educación, trabajo, justicia, ambiente, y otros, que deben aportar para que los sistemas de salud entreguen la mejor atención médica disponible, y ella beneficie a toda la población por igual, independientemente de su posición o condición en la escala social.
28 “Determinantes sociales de la salud en Chile, en la perspectiva de la equidad”, 2005. pág 10.
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II PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES): REVISANDO LA ESTRATEGIA*
Gabriel Bastías S.** y Marcelo Andia K.***
*
Una versión anterior de este artículo fue publicado por la Vice-rectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile en Temas de Agenda Pública. ** Gabriel Bastías S. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile. MBA y Especialista en Salud Pública, P. Universidad Católica de Chile. Académico del Departamento de Salud Pública de la Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administración y Políticas de Salud. *** Marcelo Andia K. Ingeniero Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Médico Cirujano, Pontificia Universidad Católica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniería, Pontificia Universidad Católica de Chile. PhD(c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de Radiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
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I.
INTRODUCCIÓN
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El acceso a la atención de salud es un derecho consagrado en la Constitución (1980); sin embargo, el ejercicio de este derecho no ha estado exento de limitaciones y desigualdades. Alcanzar la meta de un acceso universal a un servicio de salud de calidad, no solo es muy demandante en recursos económicos, sino que la simple definición de lo que entendemos por una atención de salud universal, de calidad y oportuna, es imprecisa, por lo que en la práctica este derecho no se ha estado ejerciendo en plenitud. Es así como se constatan en Chile desigualdades por sexo, nivel socioeconómico, grupo etario, etnia e incluso, ubicación geográfica, dada la falta de servicios de especialidades médicas en ciertas provincias del país. Durante la década de los noventa se iniciaron una serie de reformas sociales orientadas a la modernización del Estado, que derivaron en procesos de reformas al sector de salud y de seguridad social. Los objetivos explícitos del proceso de reforma de salud en Chile fueron: UÊ mejorar la salud de la población, prolongando la vida y los años de vida libres de enfermedad, UÊ reducir las desigualdades en salud y UÊ mejorar la salud de los grupos más desfavorecidos de la sociedad (MINSAL 2001).
La implementación de la reforma al sector de salud llevó al desarrollo de una serie de instrumentos legales que modificaron la estructura del sistema sanitario y su marco regulatorio (Tabla N° 1). Estas modificaciones buscaron definir la fuente de financiamiento de la reforma, establecer una nueva Autoridad Sanitaria, plantear criterios de eficiencia y gestión del sistema de salud, modernizar la ley de ISAPRE, establecer los derechos y deberes del paciente y definir un régimen de garantías en salud.
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Tabla N° 1. Leyes de la Reforma de Salud Chilena Ley
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Ley de Financiamiento (Nº 19.888)
Promulgación
Descripción
Agosto/2003
Asegura los recursos para financiar la reforma de salud.
Ley de Autoridad Sanitaria Febrero/2004 y Gestión (Ley Nº 19.937)
Separa las funciones de provisión de servicios de salud y regulación del sector. Crea la figura de hospitales auto gestionados.
Ley del Régimen General de Garantías en Salud (Ley Nº19.996)
Septiembre/2004 Crea el sistema de garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera para un conjunto de patologías prioritarias.
Ley de Solvencia de ISAPRE (Ley Nº 19.895)
Agosto/2003
Asegura la estabilidad del sistema asegurador y protege a los afiliados
Ley de ISAPRE (Ley N° 18.933)
Mayo/ 2005
Modernización de la Ley de ISAPRE y potenciación del rol de la nueva Superintendencia de Salud
Ley de Derechos y Deberes En trámite de los Pacientes
Entrega responsabilidades y protección a los pacientes. Regula aspectos como el consentimiento informado.
Dentro de este marco regulatorio destaca la Ley del Régimen General de Garantías Explícitas en Salud, la más emblemática y de mayor escrutinio público. Como se señaló anteriormente, el acceso a la salud es un derecho consagrado en nuestra Constitución. Existía a la fecha un Régimen General de Garantías en Salud; sin embargo, en ningún cuerpo legal se garantizaban las condiciones mínimas de universalidad, oportunidad, calidad ni resguardo económico de dicho derecho. Esta ley implementó un paquete de servicios de salud mínimo garantizado para un conjunto de condiciones de salud consideradas prioritarias para el país. Para cada condición incluida en el plan se estableció explícitamente un conjunto de productos y servicios a los que tienen derecho todos los beneficiarios, el que es más conocido operativamente como “canasta de prestaciones” de salud. La canasta detalla la cantidad de consultas médicas generales y de especialidad, el número y tipo de atenciones de enfermería y de otros profesionales de la salud, la cantidad y tipo de exámenes de laboratorio y radiológicos, insumos, fármacos, prótesis, etc. para cada condición GES. Estas prestaciones están agrupadas según las siguientes cuatro categorías de intervención sanitaria: 1. 2. 3. 4.
Sospecha diagnóstica Confirmación diagnóstica Tratamiento y Seguimiento.
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Este Plan garantizado cubre a los afiliados al sistema privado de salud (ISAPRE) y al sistema público (FONASA). Su diseño y posterior puesta en marcha no han estado exentos de detractores y de dudas sobre su real impacto en la calidad de los servicios de salud que están recibiendo los chilenos.
II.
ANTECEDENTES DEL PLAN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD EN CHILE
A fines de los noventa, el diagnóstico del sistema de salud chileno daba cuenta de serias dificultades para el acceso a los servicios de salud que afectaban no solo a los grupos bajo la línea de pobreza, sino a un vasto grupo de beneficiarios FONASA que, por falta de oferta, veía limitada su capacidad de resolver sus problemas sanitarios. También una parte importante de la población afiliada a las ISAPRE presentaba un frecuente desamparo económico frente al diagnóstico de enfermedades de alto costo (Mesa-Lago 2005). El informe preparado por la Fundación para la Superación de la Pobreza (1999) propuso como política prioritaria implementar un plan de salud que garantizara a todos los beneficiarios el derecho a acceder a un conjunto de prestaciones mínimas, en condiciones estipuladas contractualmente y que además especificara los plazos de espera, protocolos de atención y fijara los copagos límites.
La reforma tuvo una difícil discusión política, considerando el alcance global de la propuesta que incluyó a ambos sistemas de salud. Esta reforma modificó la Ley del Régimen General de Prestaciones de FONASA, estableciendo un régimen de garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Se priorizaron los problemas de salud sobre la base del razonamiento epidemiológico y la factibilidad de las soluciones disponibles. Para cada problema se definieron las áreas de intervención en los distintos niveles de atención de salud: primaria, secundaria y/o terciaria. Además, se establecieron los tiempos de espera máximos para cada etapa (garantía de oportunidad); la necesidad
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de que prestadores institucionales e individuales cumplieran un conjunto de requisitos para otorgar atención (garantía de calidad); y el copago y gasto máximo al que puede llegar anualmente una familia (garantía de protección financiera). (Titelman 2000). Esta modificación implicó un gran cambio respecto de la situación existente. El usuario del sistema de salud público en general estaba sujeto a la disponibilidad de la oferta existente para acceder a una prestación de salud. Conocidas fueron las múltiples propuestas para terminar con las listas de espera en los consultorios de atención primaria y hospitalaria (Programa de Oportunidad de Atención, Programa de Prestaciones complejas, etc). A su vez, el usuario ISAPRE podía acceder a las prestaciones de salud en la medida que tuviese los recursos para financiar los copagos requeridos, los cuales eran más altos en la medida que aumentaba la complejidad de la patología o según las características de cobertura de su plan de salud. En este escenario se producía quizás la mayor distorsión del sistema dual de financiamiento de salud, pues en la medida que el beneficiario privado estaba sano o tenía problemas de salud de bajo costo podía cotizar en el sistema privado; pero en tanto acumulaba patologías o bien se enfrentaba a enfermedades más costosas, la incapacidad de cubrir los copagos lo motivaba a trasladarse al sistema público de atención. La estrategia adoptada de asegurar un grupo de garantías mínimas es una medida ampliamente utilizada para el resguardo de los derechos individuales. Su aplicación a los derechos sociales, como el acceso a salud, abre una interesante propuesta para la regulación y control del acceso universal e igualitario. Este tipo de medidas de aseguramiento ha sido utilizado en otros sistemas de salud en Latinoamérica, aunque con un menor alcance en las prestaciones, limitándose principalmente al ámbito de la atención primaria y materno-infantil (Sojo 2006).
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2.1.
La racionalidad del GES
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Uno de los principales desafíos para los sistemas de salud es la disponibilidad limitada de recursos que impide proveer a todos los individuos con aquellas intervenciones que pueden necesitar o desear. Dicha escasez determina la necesidad de buscar mecanismos de distribución de los recursos de manera equitativa y eficiente. La determinación de prioridades o “racionamiento” en salud, aun cuando es un tema cargado políticamente, es un mecanismo cuya utilidad ha sido reconocida en muchos procesos de reforma para lograr equidad y aumento de la cobertura de servicios de salud entre los más desposeídos. Uno de los casos emblemáticos de priorización a gran escala es el implementado en el estado de Oregón, EEUU. (Oberlander 2001). Los aspectos clave en este proceso de priorización fueron: UÊ Reemplazar el Sistema Medicaid por el Plan de Salud de Oregón (PSO); UÊ Establecer un grupo de prestaciones de salud garantizados de acuerdo a un presupuesto preestablecido; UÊ Definición de criterios para definir el listado de prestaciones prioritarias que incluyó impacto epidemiológico, costo efectividad, preferencias sociales y recursos económicos; UÊ El público objetivo es la población de Oregón beneficiaria de Medicaid bajo la línea de pobreza; UÊ Las prestaciones no incluidas en el listado no son financiadas con presupuesto estatal; UÊ El aumento/disminución de recursos económicos determina una aumento/disminución del número de prestaciones o de población beneficiaria.
En términos comparativos el proceso de priorización chileno y el del PSO comparten el propósito de avanzar en equidad, aumentar la cobertura de servicios de salud y en los criterios utilizados para definir el listado de prestaciones. 70
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Entre las diferencias podemos señalar que el PSO dejó sin cobertura estatal a las prestaciones no incluidas en el listado. En nuestro país, en cambio, las prestaciones no incluidas en el GES mantienen el esquema de manejo previo dispuesto por el régimen general de garantías de FONASA. Otro elemento diferenciador es la naturaleza transversal del GES que aplica al sector público y privado a diferencia del PSO que solo aplica la priorización al sector público.
2.2.
El plan diseñado
Durante el año 1999, el Ministerio de Salud (MINSAL 1999) desarrolló el “Estudio de Costo Efectividad de Intervenciones para los Principales Problemas de Salud Pública” que definió y evaluó las patologías que serían posteriormente incluidas en el programa GES. Este estudio priorizó los problemas de salud de acuerdo a su frecuencia, gravedad y costo. El principal criterio ordenador, ampliamente utilizado en la literatura internacional, fue el de los años de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifica la carga de la enfermedad a través de un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede provocar la enfermedad en los sobrevivientes. El resultado de este estudio fue una lista priorizada de patologías de acuerdo con la realidad chilena. Estas patologías posteriormente se calendarizaron para su puesta en marcha de acuerdo con criterios presupuestarios. Durante el año 2005 se introdujeron las garantías de las primeras 25 patologías; en el año 2006 se sumaron 15 nuevas patologías y durante el 2007 se alcanzó un total de 56 patologías garantizadas. Como se observa en la Tabla N° 2, el grupo de garantías incluye patologías de gran diversidad, desde patologías de amplia distribución y radicadas principalmente en la atención primaria (por ejemplo: el tratamiento médico de la artrosis de cadera y/o rodilla), patologías que solo incluyen la entrega de órtesis o anteojos a
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la población demandante, hasta patologías de alta complejidad y alto costo (por ejemplo, la resolución quirúrgica de las cardiopatías congénitas en menores de 15 años).
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Tabla N° 2. Patologías GES de acuerdo al Año de Puesta en Marcha Año 2005 (25 Patologías) 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20.
21.
22.
23. 24. 25.
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Insuficiencia renal crónica terminal Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años Cáncer cervicouterino Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos Infarto agudo del miocardio y manejo del dolor torácico en unidades de emergencia Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus tipo II Cáncer de mama en personas de 15 años y más Diagnóstico y tratamiento disrrafias espinales Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y adquiridas Endoprótesis total de caderas en personas de 65 años y más Fisura labiopalatina Cáncer en menores de 15 años Primer episodio esquizofrenia Cáncer de testículo en personas de 15 años y más Linfoma en personas de 15 años y más Síndrome de inmuno deficiencia adquirida VIH/SIDA Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años de edad Salud oral integral en niños de 6 años Prematurez Trastorno de generación del impulso cardiaco y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
Año 2006 (15 Patologías)
Año 2007 (16 Patologías)
26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en adultos de 35 a 49 años sintomáticos 27. Cáncer gástrico en personas de 40 años y más 28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más 29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más 30. Estrabismo en menores de 9 años 31. Retinopatía diabética 32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático 33. Hemofilia 34. Depresión en personas de 15 años y más 35. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en personas sintomáticas 36. Ortesis (ayudas técnicas) para personas de 65 años y más 37. Accidente cerebro vascular isquémico en personas de 15 años y más 38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 39. Asma infantil moderada o severa en el menor de 15 años 40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
41. Leucemia en personas de 15 años y más 42. Trauma ocular grave 43. Fibrosis quística 44. Gran quemado 45. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años 46. Analgesia del parto 47. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono 48. Artritis reumatoide 49. Tratamiento médico en personas de 55 años y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 50. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneruismas cerebrales 51. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más 52. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar 53. Urgencuia odontologica ambulatoria 54. Salud oral integral del adulto de 60 años 55. Politraumatizado grave 56. Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
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La implementación de estas garantías requirió de la adaptación y actualización de muchos servicios, por lo que se necesitó de una importante inversión para su puesta en marcha. Durante el año 2005, se invirtió en proyectos orientados hacia áreas clínicas específicas, optimizaciones de infraestructura y adquisición de equipamiento médico-quirúrgico, un monto de (M$) 14.467.628. Para el 2006, la inversión se estimó en (M$) 13.227.865. El estudio encargado por el Ministerio de Salud para estimar el costo promedio de los 56 problemas de salud incluidos en el programa GES arrojó un valor de 3,06 UF por persona, lo que equivale a aproximadamente el 23% del presupuesto general de salud destinado a prestaciones de FONASA (MINSAL 2005, 2006). La figura N°1 muestra la evolución de la demanda por prestaciones incluidas en el GES en el sector público. Durante el primer mes de operación de las garantías GES (julio 2005) se reportaron 228.363 atenciones de salud, terminando el año 2005 con un total de 1.370.000 garantías cursadas. Al término del primer año de vigencia (junio 2006) se registró un total de 2.021.000 atenciones. Del total de garantías del primer año, un 88,5% está constituido por seis problemas de salud de resolución preferentemente en atención primaria (1.849.492 casos) y solo el 11,5% de los casos (239.968 garantías) requirió atención en los niveles secundario y/o terciario. Esta distribución de atenciones muestra el importante rol que tiene la atención primaria en esta reforma.
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Figura N° 1. Casos acumulados de 25 Condiciones GES* desde julio de 2005 hasta Fechas Seleccionadas, según Sistema Previsional. Chile 2009
* Se excluye VIH/SIDA. Fuente: Superintendencia de Salud.
La tasa de uso de las garantías GES ha demostrado ser sustancialmente mayor en la población FONASA que en la población ISAPRE. Por ejemplo, la garantía de neumonía del adulto mayor es 18,6 veces más demandada en el sistema FONASA que en ISAPRE; la prematurez, 13,7 veces; la hipertensión arterial, 6,9 veces; el infarto agudo al miocardio, 5,1 veces más; y el cáncer cérvico-uterino, 4,1 veces más, entre otros (Superintendencia de Salud, 2007a). Este comportamiento da cuenta de alguna manera de la brecha de acceso que existía entre ambos sistemas de salud previo a la puesta en marcha de la reforma y al distinto comportamiento epidemiológico de las poblaciones ISAPRE y FONASA. Por el contrario, en el caso de la diabetes mellitus tipo I y el cáncer de mama, la tasa de uso es mayor en la población ISAPRE, lo que muestra un comportamiento epidemiológico distinto entre la población ISAPRE y FONASA, presentando la primera un patrón epidemiológico similar al de los países desarrollados.
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Desde un punto de vista de la organización del sistema de salud pública, se ha observado una creciente coordinación entre los distintos niveles de atención. Sin esta coordinación se duplicarían procesos y muy probablemente el resultado de las intervenciones sería menos eficiente y no se cumpliría con las metas de costos y tiempos de espera. A nivel privado, se ha observado una creciente integración vertical. Si bien en su génesis la implementación del FONASA y de las ISAPRE tenía por objetivo separar la función de financiamiento con la de prestación de los servicios de salud, en la práctica se ha observado que la aplicación de las garantías GES ha llevado al sistema financiador a establecer alianzas con prestadores, llegando en algunos casos a participar de la propiedad de estos últimos. Ello ha derivado a que en el sistema privado ambas funciones sean desarrolladas por los mismos actores (Colegio Médico de Chile 2002).
2.3.
El plan en funcionamiento
La entrada en vigencia de las garantías GES introdujo un cambio en la estructura de las prestaciones de salud. En términos simples (ver figura N° 2), si un beneficiario acude a un prestador de salud y este constata que el paciente presenta una patología garantizada GES y cumple con los requisitos específicos establecidos en el Decreto N°44 del año 2007 de los Ministerios de Hacienda y Salud para acceder a la canasta de prestaciones, entonces el prestador de salud está en la obligación de informar al paciente de este beneficio. Con esta información el beneficiario debe acudir a su Aseguradora la que le indicará cuál es el centro médico o centro hospitalario con el cual hay un convenio vigente para que reciba las prestaciones incluidas en la canasta garantizada. En el caso de FONASA, la mayor parte de las prestaciones se realizarán en el mismo centro de atención primaria, CRS u hospital público que le corresponde al beneficiario según su domicilio.
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Figura N° 2. Diagrama del Funcionamiento de las Condiciones de Salud con garantía GES
¿Presenta una Patología GES?
NO
No accede a Garantías GES
SI ¿Cumple requisitos de la Canasta garantizada?
NO
No accede a Garantías GES
SI Derivación a Prestador de Salud con convenio GES (Caso Isapre)
Derivación a Prestador de Salud Ingreso a distintas Etapas según Canasta de cada Patología
Sospecha Clínica
Confirmación Diagnóstica
Tratamiento
Seguimiento
Canasta de Prestaciones “Sospecha Clínica”
Canasta de Prestaciones “Confirmación Dg”
Canasta de Prestaciones “Tratamiento”
Canasta de Prestaciones “Seguimiento”
Las canastas de prestaciones garantizadas incluyen prestaciones en las etapas de sospecha clínica, confirmación diagnóstica, tratamiento y/o seguimiento de la patología. La mayor parte de las canastas garantizan solo alguna de estas etapas y en algunas patologías excepcionales están garantizadas prestaciones en las 4 etapas de la intervención médica (ver Tabla N° 4). En todo momento, el paciente tiene el derecho a rechazar las prestaciones garantizadas o al prestador al cual está siendo derivado por su aseguradora, en cuyo caso el manejo de la patología se
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realizará por el modelo tradicional de copago sobre la base del plan de salud vigente del beneficiario, tanto en el sistema FONASA como ISAPRE.
III.
CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA GES
3.1.
Información y educación para los beneficiarios
Cuando se habla de las garantías GES, usualmente no se aclara que ellas no están establecidas sobre la base de patologías genéricas, sino que conforme a diagnósticos precisos y acotados. Esta imprecisión se muestra en el siguiente ejemplo: la garantía de atención de salud para la neumonía del adulto mayor podría hacer pensar que favorece a todos los afectados por esta patología independiente de su causa y gravedad. Sin embargo, lo que realmente está garantizado es la confirmación diagnóstica y tratamiento de las neumonías adquiridas en la comunidad de manejo ambulatorio en pacientes de 65 años y más. Por lo tanto, esta garantía excluye de su cobertura al grupo de pacientes menores de 65 años, con neumonías que, por su gravedad, requieran manejo hospitalario y aquellas cuya etiología sea distinta a la adquirida en la comunidad, quedando excluidas, por ejemplo, todas las neumonías intrahospitalarias. Se desprende entonces que no es el manejo de una patología lo garantizado, sino lo que deriva de un diagnóstico claramente definido. Sin embargo, una parte importante de los usuarios desconoce esta diferencia, produciéndose disconformidades e insatisfacción al momento de querer ejercer sus derechos de atención. En la misma línea de la necesidad de mayor información, una fuente que potencialmente limita el ejercicio de las garantías corresponde a los criterios de inclusión para el acceso a las garantías GES. Para acceder a cada garantía GES es necesario cumplir con los requisitos
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establecidos para cada patología (Decreto N°44, Ministerios de Hacienda y Salud 2007), los que, por ejemplo, corresponden a edad del paciente, características del diagnóstico e incluso sintomatología o gravedad de la patología. Por ejemplo, la garantía GES para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas, define los síntomas para acceder a la garantía como: retención urinaria aguda repetida, retención urinaria crónica, cálculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes, insuficiencia renal aguda o crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático o hematuria macroscópica recurrente o persistente. Todos estos síntomas dan cuenta de una enfermedad en etapa avanzada, de largo tiempo de evolución y que probablemente ya ha alterado significativamente la calidad de vida del beneficiario. Por lo tanto, es muy posible que un grupo importante de pacientes con esta sintomatología pudiera desear solucionar su patología antes de llegar a cumplir con los exigentes criterios de inclusión, sin poder acceder al beneficio. Esto deja de manifiesto la existencia de barreras de entrada para acceder a la garantía, lo cual lleva en definitiva a un control indirecto de la demanda, pues al flexibilizar las barreras de entrada aumentaría la demanda y los costos totales del sistema. Esta barrera se observa en al menos 9 garantías, todas ellas correspondientes a patologías sin riesgo vital y que en general impactan en la calidad de vida de los afectados. Según los resultados de un estudio de opinión realizado por la Superintendencia de Salud en noviembre de 2006, solo un 13,2% de los encuestados conoce los problemas de salud incluidos en las garantías GES y el 52,5% conoce algunos de los problemas. El 58,1% de los encuestados refiere no conocer los pasos a seguir en caso de presentar una patología cubierta por una garantía GES (Superintendencia de Salud, 2006). En los resultados de un estudio de opinión del año 2007, los beneficiarios FONASA califican con una nota 4,7 (escala de 1 a 7) la calidad de la información que reciben de su sistema de salud y los beneficiarios ISAPRE, con una nota 4,6. El mismo estudio arroja un índice de conocimiento bajo y medio en 58% y 35% de la población encuestada, respectivamente (Superintendencia de Salud, 2007). Los resultados presentados anteriormente muestran la evidente necesidad de mejor información para los beneficiarios.
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Para dar solución en parte a estos problemas es necesaria la educación de la población y de los prestadores. Para ello se requiere avanzar de la información general del programa GES actualmente disponible, hacia información específica para cada beneficiario, su grupo familiar y el equipo de salud, en que se expliciten las patologías cubiertas y los requisitos para su acceso en un lenguaje no técnico y accesible a toda la población. Esto es particularmente relevante en la población ISAPRE que no cuenta con un programa formal de atención primaria, por lo que usualmente accede a prestaciones de salud aisladas y no necesariamente coordinadas con los programas GES. Adicionalmente, las prestaciones garantizadas por las canastas GES en la mayoría de los casos solo pueden hacerse efectivas con cierto grupo de prestadores con los cuales la aseguradora ha establecido convenios preferenciales. En este escenario, se dan situaciones en que el paciente acude por iniciativa propia a un centro de salud a consultar, por ejemplo, por un posible cuadro de infección respiratoria; y si el médico tratante constata que el paciente cumple con los requisitos de la garantía GES para la neumonía en el adulto mayor y el prestador al que consultó no es el preferencial para su aseguradora, deberá ser derivado a otro centro de salud para poder recibir los beneficios de las canasta GES. En estas situaciones, un sistema centralizado de cada aseguradora, diseñado para orientar a los beneficiarios al momento de solicitar una atención médica, podría mejorar el acceso a las prestaciones GES, orientando sobre los diagnósticos y requisitos necesarios para acceder a las garantías y evitar la duplicación de prestaciones.
3.2.
Plazos y oportunidad para el acceso a beneficios
Dentro del grupo de patologías garantizadas, hay algunas que solo se pueden ejercer en un momento de la vida y que sin la adecuada información se pasarán por alto en muchos beneficiarios, perdiendo la oportunidad de atención. Este es el caso de 2 patologías GES que corresponden a la atención de salud oral integral, la que solo pueden ejercerse a las
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edades de 6 y 60 años. Si no existe una adecuada red de información y alerta, muchos beneficiarios no accederán a este beneficio por desconocimiento.
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Como se explicó anteriormente, las prestaciones garantizadas de cada patología GES se organizan en las denominadas “canastas de prestaciones”, las que a su vez se dividen en 4 etapas de atención médica: sospecha diagnóstica, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento. Es así como algunas canastas solo incluyen prestaciones de tratamiento, es decir, la sospecha clínica, la confirmación diagnóstica y el seguimiento post-tratamiento no están garantizados. En este subgrupo de patologías, para optar a la garantía, el beneficiario debe previamente contar con la confirmación diagnóstica por un especialista. En el caso de FONASA la confirmación diagnóstica puede estar limitada por la falta de oferta de especialistas, por ejemplo, de atención psiquiátrica para el diagnóstico de depresión, atención de un reumatólogo para el diagnóstico de artritis reumatoide o atención de urología para el diagnóstico de cáncer de próstata. En el caso de ISAPRE, los beneficiarios deberán pagar los copagos correspondientes a la confirmación diagnóstica antes de acceder al beneficio garantizado del tratamiento. Esta situación, en ambos sub-sistemas, limitará el ejercicio de la garantía, actuando indirectamente como otra barrera de entrada para la demanda.
Nuevamente es la información precisa y oportuna la vía para mejorar el acceso de los usuarios a los beneficios de las garantías GES, pudiendo conocer a priori los pasos a seguir y las consultas médicas previas a realizar antes de solicitar la incorporación a un beneficio de una garantía GES.
3.3.
Desafíos pendientes en la implementación de las canastas de prestaciones
La implementación de las garantías GES llevó al establecimiento de canastas de prestaciones de salud que definen los procedimientos, tipo de intervenciones, tratamientos y atenciones que se deben
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realizar para cada patología garantizada. Cada una de estas canastas intenta dar cuenta de la variabilidad propia del ejercicio de la medicina. Desde un punto de vista práctico, cada patología es distinta en cada paciente, en la medida que cada uno de ellos presenta una exclusiva combinación de: edad, comorbilidades, hábitos, creencias, etc. que en la práctica médica plantea el dilema de: las enfermedades pueden ser iguales, pero los enfermos son todos distintos. Para cumplir con las metas financieras que sustentan el programa de garantías GES es necesario que cada tratante se ciña rigurosamente a lo definido por la canasta, restringiendo al mínimo las posibilidades de modificar el tratamiento, métodos diagnósticos y/o seguimiento más allá de lo garantizado en las canastas. Esta metodología puede cumplirse cabalmente en un grupo de pacientes “tipo”; sin embargo, la experiencia médica internacional demuestra que la agrupación de pacientes por diagnóstico principal no refleja la real dispersión de casos para cada patología, lo que finalmente puede llevar a tratar inadecuadamente a un paciente más complejo, utilizando un protocolo más simplificado, o bien producir un aumento en los costos del sistema, al tratar una mayor proporción de pacientes complejos no contemplados en la evaluación inicial. Por ejemplo: el infarto agudo al miocardio (IAM) es una patología muy bien definida desde un punto de vista fisiopatológico; no obstante, el enfrentamiento médico, el pronóstico y las potenciales complicaciones son dramáticamente distintas si la misma patología se desarrolla en un paciente menor de 60 años, sin comorbilidades, versus un paciente mayor de 60 años, hipertenso, diabético y fumador. Si bien la patología es la misma, la complejidad y los costos de las intervenciones serán distintos, por lo que en la medida que no esté adecuadamente estimada la variabilidad en los costos de la garantía, los prestadores de salud que han fijado un precio estándar para esta prestación GES verán claramente afectada su viabilidad económica. En muchos países desarrollados se utiliza el sistema de pago por GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) para el control de los costos hospitalarios y la determinación del valor de las prestaciones (Averil, 1998). Este sistema se basa principalmente en la minuciosa
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caracterización de cada grupo de patologías, separándolas en un total de 654 grupos. La aplicación de esta metodología ha demostrado las significativas diferencias en costos que se esconden tras un mismo diagnóstico, dejando en evidencia que el costeo por diagnóstico principal no guarda relación con los costos reales de las prestaciones médicas. Por ejemplo, mediante esta metodología se demuestra que bajo el diagnóstico principal de infarto agudo al miocardio (IAM), subyacen al menos 6 grupos relacionados por diagnóstico que incluyen este mismo diagnóstico principal, considerando además las comorbilidades del paciente, la gravedad del evento y las condiciones en las que ingresa el paciente al servicio de urgencia. Con este análisis se constata una variación de casi un 350% en la complejidad y costos promedios de atención del grupo de pacientes bajo el mismo diagnóstico principal de IAM. Esta experiencia internacional hace necesario avanzar en el desarrollo de una adecuada sub-clasificación de las canastas GES e incorporar los elementos que permitan definir los principales factores que afectarán la valoración de la garantía, de manera de dar una sustentabilidad económica de largo plazo al sistema de financiamiento. Asimismo es necesario enfatizar el peligro de caer en una mecanización en el ejercicio de la medicina, en la cual todo paciente con el mismo diagnóstico principal será derivado a una misma canasta de prestaciones por consideraciones económicas, sin incluir todos los demás factores que determinan su cuadro clínico y sin evaluar potenciales alternativas de tratamiento no incluidas en la canasta básica, y que potencialmente pudieran mejorar el pronóstico de su patología.
Finalmente, creemos que es necesario para el éxito de la Reforma establecer un sistema de información público (un Observatorio Nacional del Programa GES) que permita evaluar el adecuado funcionamiento de las canastas, la variabilidad en la aplicación de los protocolos en los distintos centros de salud del país, tanto públicos como privados, así como el real impacto en la reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes tratados, de manera de tener información precisa que permita corregir el diseño de las canastas en virtud de los resultados obtenidos y las dificultades prácticas de su aplicación.
82
Libertad y Desarrollo
3.4.
Políticas de prevención en salud
Al analizar el listado de las patologías incluidas en GES, se observa un marcado sesgo hacia el manejo curativo de las patologías, más que a poner de relieve estrategias de prevención. Muchas de las patologías GES a las cuales se ingresa en la etapa de confirmación diagnóstica, requieren que el paciente haya realizado alguna intervención mínima de medicina preventiva para la sospecha clínica de la patología. Por ejemplo, para el ingreso de pacientes a las canastas de cáncer de mama, la paciente debe venir derivada post mamografía alterada o palpación de un nódulo mamario; en el caso del cáncer de próstata la derivación ocurre por un antígeno prostático específico (APE) elevado o un tacto rectal sospechoso; y en el caso de la diabetes mellitus tipo II, el paciente es derivado por presentar un cuadro clínico compatible o una glicemia de ayuno alterada, entre otros. Todas estas derivaciones ocurren tras la realización de un tamizaje (screening) en búsqueda de estas patologías, el que de no realizarse, impedirá intervenir de manera eficiente y oportuna, pesquisando la enfermedad en una etapa potencialmente irreversible. Considerando lo anterior, llama la atención la baja relevancia que tiene la medicina preventiva en esta reforma, tanto para la realización de exámenes de screening como para la intervención en control de factores de riesgo y cambios de hábitos. La mayor parte de los screenings recomendados internacionalmente no son parte de las prestaciones garantizadas por las canastas, por lo que en FONASA su disponibilidad estará sujeta a la oferta y en el caso de ISAPRE, restringida por el copago del beneficiario. Sin embargo, la reforma podría estar introduciendo incentivos no explícitos para realizar intervenciones de prevención por parte de las aseguradoras. En el sistema tradicional privado, cada ISAPRE puede seleccionar sus cotizantes de acuerdo con sus factores de 83
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riesgo, ofreciéndole un plan cuya prima castiga el riesgo propio del paciente, trasladando la responsabilidad de la prevención desde el asegurador al paciente. Es más, dado el mecanismo de revisión anual de los planes individuales, la selección por riesgo puede irse ajustando año a año en la medida que el cotizante envejece y presenta nuevas patologías, traduciéndose en mayor costo para el cotizante y sin que las medidas de medicina preventiva generen ningún incentivo para la ISAPRE ni para el cotizante. En el nuevo escenario, la prima a pagar por la cobertura de las patologías GES está previamente definida y su valor no es ajustable por los factores de riesgo de cada cotizante en particular. El paso de un modelo de cotización de acuerdo a los factores de riesgo propios, a un modelo de cotización solidario implica que para cumplir con las garantías de acceso, oportunidad, calidad y resguardo económico, a cada asegurador le convendrá tener la mayor cantidad de cotizantes “sanos” que no necesiten de estas garantías. De esta manera, se generaría por parte de la ISAPRE, un incentivo para introducir acciones preventivas con el objeto de disminuir el número de beneficiarios potenciales que soliciten las garantías o bien pesquisarlos tempranamente cuando las intervenciones son menos costosas (y adicionalmente, más exitosas). Por ejemplo, la garantía GES para el cáncer de mama: esta canasta GES no incluye la realización del screening de mamografía anual a sus beneficiarias, pero sí incluye la confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento del cáncer de mama. Detectado en etapas tempranas este presenta una excelente sobrevida en el tiempo y en general no requiere de cirugías radicales y ni de quimioterapia. La literatura internacional demuestra que la introducción de screening masivo de cáncer de mama mediante el uso de mamografía reduce significativamente la mortalidad por esta patología, aumentado el número de pacientes diagnosticadas en etapa pre-invasora a una tasa del 3-5% anual y disminuyendo la tasa de diagnóstico en etapa de cáncer avanzado en un 4% anual (Zorzi, 2006). Ambas conclusiones han sido confirmadas al comparar grupos poblacionales con distintos nive-
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les de acceso a medicina preventiva, demostrando una mayor mortalidad y mayor tasa de cirugías radicales y quimioterapia en los grupos con menor acceso a screening (Marchick, 2005 y Taylor, 2003). Por lo tanto, si consideramos que ambos tratamientos (cáncer de mama en etapa precoz y avanzada) están cubiertos por la misma prima pagada a la cobertura GES, es de suponer que al asegurador le convendrá en el largo plazo tener la mínima cantidad de pacientes con cáncer en etapa avanzada (cuyo tratamiento es más caro y menos efectivo). En el escenario GES, el asegurador no puede aumentar la prima por los factores de riesgo del beneficiario; por lo tanto se verá motivado a propiciar planes de screening accesible a todas sus beneficiarias con objeto de disminuir el número de pacientes diagnosticadas en etapa avanzada, favoreciendo la detección y el tratamiento de cánceres en etapas precoces. Por primera vez el costo de los factores de riesgo es compartido por la aseguradora y el beneficiario, introduciendo un estímulo a la prevención, que aunque marginal, podría marcar un primer paso hacia la consolidación de un modelo de salud preventiva. El análisis anterior no es del todo extensible a FONASA, donde el sistema de cotización siempre ha sido solidario, y aun así no ha motivado la aparición de políticas preventivas relevantes. Esto último podría corregirse con el establecimiento de las garantías de oportunidad, que le impone al sistema público una presión por cumplir con las atenciones de salud, que hasta ahora no existía, lo que debiera motivar la incorporación de medidas preventivas para disminuir la incidencia de patologías prevenibles y de alto costo. La evidente falta de políticas de prevención de enfermedades se ve reflejada en la distribución del gasto en las patologías GES. En el periodo que llevan funcionando las garantías GES, cerca del 50% del gasto total se ha concentrado en 3 patologías: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y VIH-SIDA (MINSAL, 2006). Es paradójico no observar acciones tendientes a promover cambio de hábitos en la población con el objeto de disminuir la incidencia de estas 3 enfermedades prevenibles y con esto disminuir los costos del sistema. Estudios interna-
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cionales demuestran el impacto de campañas de modificación de estilos de vida en el control y prevención de la hipertensión arterial. Por ejemplo, la reducción del peso en pacientes con sobrepeso permite reducir la presión arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 Kg disminuidos, lo que reduce el consumo de medicamentos en casi un 20% y disminuye la prevalencia poblacional de hipertensión. De la misma manera la moderación en el consumo de sal a menos de 6 gr de NaCl disminuye la presión arterial entre 2 y 8 mmHg y la actividad física regular lo reduce en 4 a 9 mmHg (Chobanian, 2003). Adicionalmente, al reducir la población de hipertensos se logra disminuir el riesgo de accidentes cerebro vasculares en un 35-40% y el riesgo de infartos agudos al miocardio, en un 20-25% (Chobanian, 2003), ambas patologías también cubiertas por la prima pagada por la cobertura GES. Igualmente se ha demostrado la relación costo-eficiencia de políticas de intervención en factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dieta) en países desarrollados, que permiten disminuir los nuevos casos de diabetes mellitus tipo II y la incidencia de infartos agudos al miocardio, reduciendo significativamente la mortalidad por enfermedades coronarias (Lindgrem 2007, Laatikainen 2005).
Es llamativa la falta de confianza en las políticas de prevención, tanto en las aseguradoras públicas como privadas. Esto contrasta con el éxito reconocido a nivel internacional de 2 programas de salud preventiva chilenos como es el programa de control del embarazo y el programa de control de niño sano, los que han propiciado que Chile presente indicadores de salud en este sector comparables a los de países desarrollados (Jiménez 2007). Estos programas se han implementado sobre la base de planes de intervención de prevención muy bien definidos y acotados, con un bajo nivel de inversión, pero con una alta cobertura, destacándose, por ejemplo, que en muchos establecimientos estos programas no son desarrollados por médicos, sino por enfermeras y matronas capacitadas. Así se ha logrado que estas intervenciones sean exitosas e impacten positivamente en indicadores relevantes como: la disminución de la mortalidad y morbilidad materno-infantil. En la puesta en marcha de la
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reforma no se aprecia una orientación hacia este tipo de intervenciones que son exitosas y muy apreciadas por los beneficiarios; es más, la reforma, de alguna manera, se ha alejado del modelo de salud familiar que en algún momento fue considerado el gran proyecto de salud pública chileno.
3.5.
Incentivos para la incorporación de nuevas tecnologías Otro eje de la discusión se relaciona con la
motivación que tienen los actores del sistema para introducir modificaciones y actualizaciones a las canastas de prestaciones actualmente definidas. Tal como se ha discutido, el eje de las garantías en salud se basa en las prestaciones garantizadas establecidas en cada canasta de las patologías GES. Estas canastas han sido valoradas y a partir de este ejercicio se ha establecido el valor de las primas. Surge, entonces, la incógnita de si esta nueva definición de prestación de salud frenará la incorporación de nuevas tecnologías y métodos diagnósticos y terapéuticos que, potencialmente, pudieran incrementar el costo de las prestaciones, pero que mejoran el resultado de la intervención médica. La historia de la medicina ha mostrado grandes cambios en los últimos años que han llevado a modificar muchos paradigmas en el tratamiento y diagnóstico de enfermedades. Es sabido que en medicina, desde que un nuevo tratamiento demuestra su utilidad en trabajos científicos, pueden pasar hasta 10 años antes que estas recomendaciones se incluyan en las guías clínicas. Esto último genera una gran brecha entre los pacientes que pueden acceder a los tratamientos de última generación, versus aquellos que siguen siendo tratados con protocolos no actualizados, generando inequidad. No se encuentran socializados los mecanismos mediante los cuales se podrán promover modificaciones y/o actualizaciones a las canastas GES. La actualización de las guías clínicas de las condiciones GES y los estudios periódicos de efectividad y costo efectividad
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son un avance en esta materia. Sin embargo, es necesario generar más espacios de discusión para que los centros académicos y asociaciones científicas puedan presentar las nuevas evidencias científicas sobre protocolos de tratamiento, diagnóstico y seguimiento de las patologías GES. En este mismo sentido, es necesario avanzar en los Programas de Acreditación de los Prestadores de Salud. La definición de calidad en salud es un tema de amplio debate internacional que aún no está zanjado. Actualmente el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud desarrollan un plan de garantía de calidad que se traduce en el desarrollo de un registro y certificación de prestadores individuales y de acreditación de instituciones proveedoras de servicios. Sin embargo, este esfuerzo va en la línea de garantizar la seguridad del paciente, un aspecto primario de la calidad de la atención. No obstante, se debe asegurar que las prestaciones garantizadas en las canastas sean ejecutadas por prestadores e instituciones que cumplan con estándares de seguridad y calidad mínimos aceptables, de modo que la elección de los prestadores por parte de las aseguradoras no solo esté condicionada por la variable precio, sino que también por estándares de calidad mínimos. En esta misma línea avanza la propuesta de considerar la revisión continua de las prestaciones contenidas en las canastas de forma de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva evidencia científica publicada, de manera tal que no tengamos en definitiva una ley que retrase y desincentive la introducción de mejoras, tanto a nivel de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías.
3.6.
Las patologías no GES y las nuevas GES
El fin último de la reforma de salud debiera estar orientado a mantener un grupo seleccionado de patologías, responsables de la mayor carga de enfermedad que afecta a la población (73% de la carga global de enfermedad), cubiertas por un sistema de garantía GES. Incluir todas las enfermedades en el plan es la antítesis de un ejercicio de priorización dado un escenario de recursos limitados. Por lo pronto, se
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evalúa la posible extensión del número de patologías GES a un total cercano a 80, lo que sin duda recargará financieramente el escenario actual (Discurso Presidencial, mayo 2007). Es muy probable que esta meta sea suficientemente costosa para que su implementación deba ser revisada de una manera técnica transparente. Las nuevas condiciones con potencial de ser incluidas en el Plan se listan en la tabla N° 3. Tabla N° 3. Problemas incluidos en Estudio de Costo/Efectividad de Intervenciones en Salud Año 2009 (21 Patologías) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
Depresión en adolescentes entre 10 y 14 años Trastorno bipolar Esclerosis múltiple remitente recurrente Sobrepeso y obesidad infantil Tratamiento integral odontológico de la embarazada Displasia congénita de caderas Anomalías congénitas tratables del aparato locomotor: pie bot. Trastornos asociados al climaterio Úlcera péptica Enfermedad isquémica del corazón Trastornos valvulares reumáticos y no reumáticos Hipotiroidismo Hepatitis C Síndrome de Guillain Barré Lupus eritematoso diseminado Aneurisma aorta abdominal con indicación de cirugía Cáncer de colon Cáncer de vesícula biliar y vías biliares Cáncer de ovario Osteosarcoma en adultos, sin metástasis Cáncer de vejiga: carcinoma vesical in situ
Si consideramos que para poder cumplir con los criterios mínimos de acceso, calidad, oportunidad y resguardo financiero para las 56 patologías GES, fue necesario desarrollar una ley y considerar un presupuesto adicional, entonces es razonable suponer que en el estado actual aquellas enfermedades no incluidas en el listado de patologías GES no podrán cumplir con todas o algunas de estas garantías. Es decir, todos los pacientes que sufran de una patología no GES deberán o bien esperar un tiempo no precisado para recibir atención, o bien recibir una atención de calidad no garantizada y sin el resguardo financiero adecuado. Esta era la situación vigente
89
hasta antes del inicio de la reforma, por lo que se desprende que en el peor escenario, los pacientes mantendrán su situación previa a la reforma y al menos en las patologías GES podrán disfrutar de las garantías.
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Esta conclusión, si bien es positiva, no es suficiente para un país que pretende mejorar la calidad de vida de sus ciudadanos; por lo tanto, urge tomar medidas para que la mayor demanda esperada por las patologías GES no vaya en detrimento de las prestaciones no garantizadas de las patologías no-GES. Finalmente, es necesario reconocer que la puesta en marcha de las garantías GES ocupará infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables al resto de las patologías no cubiertas por el sistema GES. En el sub-grupo FONASA esta situación pudiera verse reflejada en el aumento de los tiem-
pos de espera por atención en las patologías no cubiertas por el GES y en el caso del sub-grupo ISAPRE, eventuales alzas en los co-pagos de las prestaciones no garantizadas por GES, debido al simple equilibrio del aumento de la demanda por prestaciones GES en condiciones de una oferta de prestaciones estable. Es necesario, entonces, promover un plan de acción para evitar que la calidad en la atención de estas patologías se vea progresivamente disminuida al estar funcionando las garantías GES.
IV.
COMENTARIOS FINALES
La implementación de las Garantías Explícitas en Salud (GES) es un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Según datos de encuestas de opinión realizadas por la Superintendencia de Salud el año 2007, casi un 70% de los encuestados cree que la puesta en marcha de las garantías GES mejoró en algún grado la atención de salud en Chile. Asimismo las atenciones por garantías GES fueron evaluadas con nota 6,0 (escala 1 a 7) en la población FONASA y
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5,8 en ISAPRE. Del estudio se desprende que el 87% de las personas atendidas por alguna garantía GES presenta un alto índice de satisfacción (Superintendencia de Salud 2007b). Si bien los resultados de la percepción pública de la puesta en marcha de las garantías GES es buena y representa un gran avance en la implementación de políticas públicas en Chile, es necesario realizar algunos ajustes para avanzar desde una buena percepción de la calidad de las atenciones en salud a realmente producir un mejoramiento en los indicadores de salud poblacionales, prolongando la expectativa de vida y los años de vida libres de enfermedad de los chilenos. La figura N° 3 muestra las áreas en las que a nuestro juicio es necesario avanzar en conjunto con la revisión de la implementación de las garantías GES. Figura N° 3. Líneas prioritarias de Acción para mejorar Implementación de las Garantías GES Plan de información específica por cotizante y grupo familiar Acceso Oportunidad
Desarrollo de planes de inversión y apoyo a las patologías no- GES Programa nacional de screening e intervención para cambios de hábitos Instalación del debate de calidad en salud y priorización de Programas de Acreditación
Garantías GES Calidad
Equipo técnico asesor para la actualización continua de las canastas de acuerdo con la evidencia científica Protección financiera
Sub-clasificación más específica para el adecuado costeo de las Patologías GES.
Observatorio Nacional del Programa GES.
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En primer lugar es clave para el éxito de la reforma la instauración de un plan coordinado de información a los afiliados y prestadores, que sea preciso y específico. Este plan debe incluir la información relevante para cada cotizante y su grupo familiar, en especial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a las garantías, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibilidad de contar con algún mecanismo eficiente de solución de dudas y orientación “en línea” para facilitar el acceso a las garantías y evitar la duplicación de prestaciones. En segundo lugar, es necesario avanzar en los programas de acreditación de los prestadores de salud para que el cumplimiento de las canastas de prestaciones no se ciña exclusivamente a criterios de mínimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revi-
sión continua de ellas, de manera de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva evidencia científica publicada. Esto último orientado a que, en definitiva, no tengamos una ley que retrase y desincentive la introducción de mejoras y nuevas tecnologías tanto a nivel de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías incluidas en las garantías GES. En tercer lugar, es importante la instauración de una política de detección precoz de patologías relevantes, que sea eficiente, coordinado y con adecuada información, así como políticas de intervención para estimular cambios de hábitos en la población. Estos elementos son clave en cualquier programa que pretenda mejorar los estándares de salud de la población y mantener un costo controlado. En cuarto lugar, es necesario reconocer que la aplicación de las garantías GES necesariamente ocupará infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables a las patologías no incluidas en las garantías GES. Es necesario promover un plan de acción para evitar que la calidad en la atención de estas patologías se vea disminuida al estar funcionando las garantías GES.
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En quinto lugar se requiere reconocer y cuantificar la variabilidad existente en el comportamiento de cada patología considerada en el GES. Hoy se tratan como si tuvieran un comportamiento clínico y de consumo de recursos similares. La evidencia internacional demuestra que una misma patología puede tener una evolución y costos distintos, dependiendo de variables biodemográficas del paciente. Si no se reconocen estas diferencias, que consideran bandas de costos asociados, se puede cometer un gran error al momento de garantizar la protección financiera. Finalmente, toda intervención en salud que además ha requerido de la inyección de recursos públicos de gran magnitud, deberá demostrar sus resultados en los indicadores de salud nacional, tales como: mortalidad, sobrevida de pacientes tratados, impacto en indicadores de salud pública, tales como los años de vida saludable perdidos (AVISA), etc. Para ello creemos que es muy relevante la implementación de un “Observatorio de la Reforma” que actúe como un ente independiente encargado de analizar y proponer medidas correctoras del programa implementado en virtud de la información que se recopile. Este Observatorio debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real eficacia de las intervenciones propuestas y el impacto en las patologías no GES. No existe evidencia en la literatura internacional que demuestre que la incorporación de medidas públicas como las “canastas de prestaciones garantizadas” del programa GES sean costoeficientes para mejorar los indicadores de salud de una población; sin embargo, esta reforma llegó para quedarse y será el tiempo el que demostrará el impacto real en el nivel de salud de la población chilena.
93
V.
ANEXO
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Tabla N° 4. Cobertura de las Garantías GES según Etapas de la Intervención Médica: Sospecha Clínica, Confirmación Diagnóstica, Tratamiento y Seguimiento Problema GES
1
Insuficiencia renal crónica terminal
2
Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
3
Cáncer cervicouterino
4
Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
Sospecha
Confirmación
Tratamiento
s
s
s
s
s
s
s
s
5
Infarto agudo de miocardio (IAM)
s
s
6
Diabetes mellitus tipo I
s
s
7
Diabetes mellitus tipo II
s
s
8
Cáncer de mama en personas de 15 años y más
s
s
9
Diagnóstico y tratamiento disrrafias espinales
s
s
10
Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 25 años
s
s
Tratamiento quirúrgico de cataratas congénitas y 11 adquiridas 12
Seguimiento
s
s
Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más
s
s
s s
s
13 Fisura labiopalatina
s
s
s
14 Cáncer en menores de 15 años
s
s
s
15 Primer episodio esquizofrenia
s
s
16 Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
s
s
s
17 Linfomas en personas de 15 años y más
s
s
s
s
18 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA 19
Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
20
Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
s
s
21
Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
s
s
s
Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y 22 menores de 15 años de edad
s
23 Salud oral integral en niños de 6 años
s
s
24 Prematurez
s
s
s
Trastornos de conducción que requieren marcapaso 25 en personas de 15 años
s
s
s
Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula 26 en adultos de 35 a 49 años sintomáticos
s
s
27 Cáncer gástrico en personas de 40 años y más 28 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
94
s
s
s
s
s
s
Confirmación
Tratamiento
29 Vicios de refracción en personas de 65 años y más
Problema GES
s
s
30 Estrabismo en menores de 9 años
s
s
31 Retinopatía diabética
s
s
s
s
s
s
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32
Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
33 Hemofilia
Sospecha
34 Depresión en personas de 15 años y más
s
Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de 35 próstata en personas sintomáticas
s
36
Órtesis y ayudas técnicas para personas de 65 años y más
s
37
Accidente cerebro vascular isquémico en personas de 15 años y más
s
s
38
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
s
s
39
Asma infantil moderada o severa en menores de 15 años
s
s
40
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
Seguimiento s
s
s
s s
s
42 Trauma ocular grave
s
s
43 Fibrosis quística
s
44 Gran quemado
s
Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y 45 drogas en personas menores de 20 años
s
41 Leucemia en personas de 15 años y más
s
s
46 Analgesia del parto 47
Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono
s
48 Artritis reumatoide
s
Tratamiento médico en personas de 55 años y más 49 con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
s
50
Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneruismas cerebreales
Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del 51 sistema nervioso central en personas de 15 años o más 52
s
s
s
s
s
s
s
s
s
Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
53 Urgencias odontológicas ambulatorias
s
54 Salud oral integral del adulto de 60 años
s
55 Politraumatizado grave
s
Atención de urgencia del traumatismo cráneo 56 encefálico moderado o grave
s
s
s
Intervención Sanitaria cubierta Intervención Sanitaria no cubierta
95
Libertad y Desarrollo
VI.
96
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97
Libertad y Desarrollo 98
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Segunda Parte: EL FINANCIAMIENTO
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Libertad y Desarrollo
III EVOLUCIÓN DEL GASTO EN SALUD. EVIDENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL
Vito Sciaraffia M.*
*
Ingeniero Civil y Médico Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Chile. Master of Business Administration, University of Illinois at Urbana-Champaign. Director del Instituto de Administración de Salud, Facultad de Economía, Universidad de Chile.
103
EVOLUCIÓN GASTO EN SALUD EN CHILE (1995-2006) 1
1.1.
Gasto total, público2 y privado
Libertad y Desarrollo
I.
Durante todo el período analizado se observa un crecimiento tanto en el gasto privado (69%) como en el público (76%), a niveles y tasas relativamente similares. El gasto total en salud acumula un crecimiento en el período de un 73% real. Figura N° 1. Evolución Gasto Total País en Salud. MM$ Diciembre 2007
5.000.000 4.500.000 4.000.000 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000
Gasto total
Gasto público
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
500.000
Gasto privado
Fuente: OMS (WHOSIS).
1.2.
Evolución de población de beneficiarios
Se observa en la gráfica un cambio en la composición de beneficiarios por subsistema de salud. Desde el año 1996 el número de beneficiarios en el sector público aumenta, mientras que en el sector privado los beneficiarios disminuyen.
1
Se restringió a 2006 por no existir fuentes con la serie completa de las variables hasta el 2007.
2
Balance presupuestario devengado sector salud.
104
Figura N° 2. Evolución Población Beneficiarios. Miles a Diciembre de Cada Año 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000
Público
Privado
Otros
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
1991
2.000 1990
Libertad y Desarrollo
Dejando de lado la población que no está siendo cubierta por ninguno de los dos subsectores (otros), la relación de beneficiarios atendidos por el sector público y aquellos atendidos en el sector privado es de cuatro a uno en el año 2007. Mientras en el sector público se atienden 11,7 millones de personas, en el sector privado lo hacen solo 2,8 millones de personas.
Total país
Fuente: FONASA. Boletines Estadísticos.
1.3.
Evolución del gasto per cápita total, público y privado
El gasto per cápita en salud ha tenido una clara tendencia al alza, tanto en el sector público como en el privado, pero mucho más acentuada en el sector privado. En tanto el total acumula un crecimiento de 51% real, el subsistema público acumula un incremento de 32% real y el privado un crecimiento de 137%, lo que ha llevado a que el año 2006, el gasto per cápita privado sea casi cuatro veces el público: mientras que en el sector privado el gasto es de $784 mil, para el sector público este monto es de $204 mil.
105
Figura N° 3. Gasto de Salud Per Cápita. $ Diciembre 2007 900.000 800.000 700.000 500.000 400.000 300.000 200.000
Gasto total P/C
Gasto público P/C
2005
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
0
1996
100.000 1995
Libertad y Desarrollo
600.000
Gasto privado P/C
Fuente: IAS.
1.4.
Gasto total, público y privado en salud como % del PIB
Al medir el gasto en salud como porcentaje del PIB se observa una tendencia más estable en el gasto, levemente hacia la baja. Dado el crecimiento en los valores absolutos de gasto, lo anterior se explica por el alto crecimiento del PIB en Chile (90%) en el período analizado. En el año 2006, el gasto total en salud en Chile representa el 5,3% del PIB. Figura N° 4. Gasto Total Salud como % PIB
7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0%
Total
Seg. público
Fuente: OMS (WHOSIS), Banco Central, IAS.
106
Seg. privado (Isapres)
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0,0%
1995
1,0%
CHILE EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL
2.1.
Recursos del sistema de salud (2005)
El objetivo de esta sección es comparar el gasto en salud en Chile, tanto con el conjunto de países de Latinoamérica, como con los países miembros de la OECD. Los indicadores considerados son: PIB per cápita, gasto como porcentaje del PIB, composición del gasto en salud, gasto público en salud como porcentaje del gasto público total, gasto per-cápita en salud, gasto de gobierno per-cápita en salud y gasto de bolsillo.
2.1.1.
PIB per cápita
Si bien en el conjunto de países de Latinoamérica Chile tiene uno de los PIB más altos, superado solo por Trinidad y Tobago y Barbados, enfrentado al grupo OECD apenas supera a Turquía. Figura N° 5. PIB Per Cápita - América Latina y El Caribe 2005 16.000 14.000 11.160
12.000 PPP USD
10.000 8.000 6.000 4.000
Barbados
T. y Tobago
Chile
México
Argentina
Uruguay
Veenezuela
Granada
Santa Lucía
Brasil
Costa Rica
Panamá
Suriname
Belice
Jamaica
Ecuador
Perú
S. Vic. y Gran.
Colombia
El Salvador
Guatemala
R. Dominicana
Bolivia
Paraguay
Guyana
Honduras
0
Haití
2.000 Nicaragua
Libertad y Desarrollo
II.
Fuente: OMS.
107
Figura N° 6. PIB Per Cápita - OECD y Chile, 2005 60.000 50.000
30.000 20.000 11.160
Noruega
Luxemburgo
Suiza
EE.UU.
Holanda
Islandia
Canadá
Austria
Dinamarca
Irlanda
Australia
Bélgica
Reino Unido
Japón
Suecia
Francia
Finlandia
Alemania
Italia
Grecia
España
Corea
N. Zelandia
Portugal
Hungría
R. Checa
Polonia
R. Eslovaca
Chile
0
México
10.000
Turquía
Libertad y Desarrollo
PPP USD
40.000
Fuente: OMS.
2.1.2.
Gasto en salud como porcentaje del PIB
Figura N° 7. Gasto Total en Salud como % del PIB América Latina y El Caribe, 2005 12,0 10,0 8,0 6,0
5,4
4,0
Fuente OMS.
108
Uruguay
Argentina
Nicaragua
Brasil
Paraguay
Cuba
Honduras
Panamá
Colombia
Bolivia
Granada
Costa Rica
El Salvador
Bahamas
Barbados
Haití
México
S. Vic. y Gran.
Santa Lucía
R. Dominicana
Chile
Guyana
Ecuador
Suriname
Guatemala
Belize
Venezuela
Jamaica
0,0
Perú
2,0
T. y Tobago
%
Destaca el bajo porcentaje del PIB que Chile gasta en salud. Aun en el grupo de países de Latinoamérica se encuentra por debajo del promedio y, en relación al grupo OECD, se encuentra por debajo del mínimo de estos países. El mayor gasto en este grupo viene dado por Estados Unidos, con un nivel superior a 15%.
Figura N° 8. Gasto Total en Salud como % del PIB OECD y Chile, 2005 16,0 14,0 12,0
%
8,0 6,0
5,4
4,0
Suiza
EE.UU.
Francia
Portugal
Alemania
Grecia
Austria
Bélgica
Canadá
Islandia
Suecia
Dinamarca
Holanda
Italia
Noruega
Australia
N. Zelandia
Japón
Reino Unido
Irlanda
España
Hungría
Finlandia
Luxemburgo
R. Checa
México
R. Eslovaca
Corea
Polonia
Chile
0,0
Turquía
2,0
Fuente OMS.
2.1.3.
Composición gasto salud
El porcentaje de gasto público en salud en Chile alcanza al 51%. Esta cifra está en torno al porcentaje medio observado en los países de Latinoamérica. Sin embargo, es una cifra relativamente baja al compararla con la de países OECD, los cuales se caracterizan por una alta participación del gasto público en el gasto total en salud. En la mayoría de estos países, el gasto público representa más del 70%. Figura N° 9. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total Salud América Latina y El Caribe, 2005 100 90 80 70 60 %
51
50 40 30 20
Cuba
Guyana
Colombia
Panamá
Costa Rica
Granada
Barbados
S. Vic. y Gran.
Belize
Bolivia
Santa Lucía
Perú
Nicaragua
El Salvador
T. y Tobago
Haití
Chile
Honduras
Bahamas
Jamaica
Suriname
México
Brasil
Venezuela
Uruguay
Argentina
Ecuador
Paraguay
0
Guatemala
10 R. Dominicana
Libertad y Desarrollo
10,0
Fuente: OMS.
109
Figura N° 10. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total Salud OECD y Chile, 2005 100 90 80 70 51
50 40 30 20
R. Checa
Luxemburgo
Dinamarca
Reino Unido
Japón
Noruega
Suecia
Islandia
Irlanda
Francia
Finlandia
N. Zelandia
Italia
Alemania
Austria
R. Eslovaca
Bélgica
Portugal
Turquía
España
Hungría
Polonia
Canadá
Australia
Suiza
Holanda
Chile
Corea
México
0
Grecia
10 EE.UU.
%
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
Chile es conocido cono un sistema dual de salud. En ningún país del grupo OCDE los individuos pueden elegir entre un seguro público y uno privado.
2.1.4.
Gasto público en salud como porcentaje del gasto público total
Esta variable muestra la importancia relativa que se le da al sector salud dentro del presupuesto público. En Chile representa un 13%, siendo relativamente alto respecto a países latinoamericanos, pero relativamente bajo respecto a países OECD.
%
Figura N° 11. % Gasto de Público en Salud sobre Gasto Público Total América Latina y El Caribe, 2005 30 25 20 15
13
10
110
Haití
Costa Rica
Colombia
Honduras
Paraguay
Guatemala
Bahamas
El Salvador
Nicaragua
Argentina
Perú
Chile
Bolivia
México
Panamá
Cuba
Barbados
Santa Lucía
Belize
Uruguay
Granada
S. Vic. y Gran.
Guyana
Suriname
T. y Tobago
Ecuador
Venezuela
R. Dominicana
Fuente: OMS.
Brasil
0
Jamaica
5
Figura N° 12. % Gasto de Público en Salud sobre Gasto Público Total OECD y Chile, 2005 25 20
%
13
10
2.1.5.
Irlanda
Suiza
EE.UU.
Islandia
Noruega
Japón
N. Zelandia
Canadá
Alemania
Francia
Australia
Luxemburgo
Austria
Fuente: OMS.
Reino Unido
España
Portugal
Dinamarca
Italia
R. Checa
Turquía
Suecia
R. Eslovaca
Bélgica
Chile
Holanda
México
Grecia
Finlandia
Corea
Hungría
0
Polonia
5
Gasto per cápita total en salud
El gasto per cápita total en salud en Chile alcanza a USD 668, medido en PPP USD (dólares de poder adquisitivo constante). En el contexto latinoamericano el gasto per cápita de Chile está dentro de la mitad superior, con niveles muy similares a países como Panamá y México, pero por debajo de Uruguay. Nuevamente, la comparación con la OECD ubica a nuestro país en el extremo inferior, apenas superando a Turquía que tiene un per cápita de PPP USD 592 y considerablemente lejos de Estados Unidos y Noruega con PPP USD 6.347 y PPP USD 4.331, respectivamente. Figura N° 13. Gasto Total en Salud Per Cápita América Latina y El Caribe, 2005
1.800 1.600 1.400 1.200 PPP USD
1.000 800
668
600 400
Argentina
Bahamas
Barbados
Uruguay
T. y Tobago
Brasil
México
Chile
Costa Rica
Panamá
Granada
Colombia
S. Vic. y Gran.
Santa Lucía
R. Dominicana
Belize
El Salvador
Cuba
Paraguay
Suriname
Perú
Venezuela
Ecuador
Nicaragua
Guyana
Honduras
Guatemala
Fuente: OMS.
Jamaica
0
Haití
200 Bolivia
Libertad y Desarrollo
15
111
Figura N° 14. Gasto Total en Salud Per Cápita OECD y Chile, 2005 7.000
5.000 4.000 3.000 2.000 1.000
EE.UU.
Luxemburgo
Suiza
Noruega
Austria
Francia
Canada
Islandia
Holanda
Alemania
Irlanda
Dinamarca
Suecia
Bélgica
Grecia
Australia
Italia
Reino Unido
Japón
España
Finlandia
Portugal
N. Zelandia
R. Checa
Corea
Hungría
Polonia
R. Eslovaca
Chile
México
0
668
Turquía
PPP USD
Libertad y Desarrollo
6.000
Fuente: OMS.
2.1.6.
Gasto de gobierno per cápita en salud
Figura N° 15. Gasto de Gobierno en Salud Per Cápita América Latina y El Caribe, 2005 800 700 600 500 400
343
300 200
Fuente: OMS.
112
Bahamas
Barbados
Argentina
Colombia
Costa Rica
Panamá
Uruguay
T. y Tobago
Chile
Granada
Brasil
México
Cuba
S. Vic. y Gran.
Santa Lucía
Belice
Guyana
El Salvador
Perú
Suriname
Venezuela
Paraguay
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Ecuador
R. Dominicana
Jamaica
0
Haiti
100 Guatemala
PPP USD
La situación de la variable anterior, en relación a su posición relativa en Latinoamérica y OECD, se replica para el gasto de gobierno per cápita en salud. En tanto en Chile hay un gasto per cápita de PPP USD 343, el promedio OECD supera los PPP USD 2.000.
Figura N° 16. Gasto de Gobierno en Salud Per Cápita OECD y Chile, 2005 6.000 5.000
PPP USD
3.000 2.000 1.000
Luxemburgo
EE.UU.
Noruega
Francia
Islandia
Austria
Dinamarca
Irlanda
Alemania
Suiza
Suecia
Canadá
Bélgica
Reino Unido
Japón
Holanda
Italia
Australia
Finlandia
España
N. Zelandia
Portugal
Grecia
R. Checa
Hungría
Corea
R. Eslovaca
Polonia
Chile
Turquía
México
343
0
Fuente: OMS.
2.1.7.
Gasto de bolsillo
La situación de Chile en relación a ambos grupos de países es similar, encontrándose que el gasto de bolsillo, en el subsistema privado, es menor que en la mayoría de los países. Cabe destacar que en la mayoría de los países latinoamericanos, el gasto de bolsillo en el sector privado está sobre el 80% y en el grupo OECD en solo la mitad de los países se supera esta cifra. Resultan casos singulares por sus bajos copagos en estos países las situaciones de Holanda, Estados Unidos, Francia y Uruguay. Figura N° 17. % Gasto de Bolsillo Sobre Total Gasto Privado América Latina y El Caribe, 2005 100 90 80 70 54
60 %
50 40 30 20
Belize
Guyana
S. Vic. y Gran.
Granada
Santa Lucía
Cuba
México
Nicaragua
Guatemala
El Salvador
Haití
Venezuela
Paraguay
T. y Tobago
Honduras
Bolivia
Ecuador
Panamá
Costa Rica
Barbados
Perú
Jamaica
Suriname
Brasil
Chile
Colombia
R. Dominicana
Fuente: OMS.
Argentina
0
Uruguay
10 Bahamas
Libertad y Desarrollo
4.000
113
Figura N° 18. % Gasto de Bolsillo sobre Total Gasto Privado OECD y Chile, 2005 100 90 80 70 54
50 40 30 20
Islandia
R. Checa
México
Noruega
Reino Unido
Suecia
Dinamarca
R. Eslovaca
Italia
Hungría
Polonia
Corea
Japón
Portugal
Finlandia
Suiza
Bélgica
España
N. Zelandia
Turquía
Luxemburgo
Grecia
Austria
Irlanda
Alemania
Chile
Australia
Canadá
EE.UU.
0
Francia
10 Holanda
%
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
2.2.
Indicadores de desempeño del gasto en salud (2005, 2006)
En esta sección se comparan los niveles de desempeño del gasto en salud de Chile con países de Latinoamérica y OECD. Los indicadores utilizados para ello son: tasa de mortalidad infantil, tasa de mortalidad materna, y esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres.
2.2.1.
Tasas de mortalidad infantil
La tasa de mortalidad infantil en Chile se sitúa en ocho, es decir ocho muertes por cada cien mil nacidos vivos, indicador que en la región solo es mejorado por Cuba con cinco. Sin embargo, en países miembros de la OECD, la tasa de Chile es más alta que la observada en la mayoría de ellos, solo inferior a las de Turquía y México, con cifras de 24 y 29, respectivamente. Excluyendo a estos países, el promedio de la OECD se sitúa en torno a 4 muertes por cada cien mil nacidos vivos.
114
Figura N° 19. Tasa Mortalidad Infantil América Latina y El Caribe, 2006
50,0 40,0 30,0 20,0
Bolivia
Haití México
Guyana
Turquía
T. y Tobago
Nicaragua
Guatemala
México
Suriname
Jamaica
Honduras
R. Dominicana
El Salvador
Perú
Ecuador
Brasil
Panamá
Paraguay
Venezuela
Granada
Colombia
S. Vic. y Gran.
Belize
Argentina
Uruguay
Bahamas
Costa Rica
Santa Lucía
Chile
Barbados
8,0
10,0 Cuba
Por cada 1.000 nacidos vivos
60,0
0
Fuente: OMS.
Figura N° 20. Tasa Mortalidad Infantil OECD y Chile, 2006 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0
8,0
Chile
EE.UU.
Hungría
R. Eslovaca
Polonia
Canadá
N. Zelandia
Australia
Reino Unido
Suiza
Corea
Francia
Alemania
Grecia
Austria
Bélgica
Holanda
España
Irlanda
Portugal
Dinamarca
Suecia
Italia
Noruega
Japón
Luxemburgo
Finlandia
0
Islandia
5,0 R. Checa
Por cada 1.000 nacidos vivos
Libertad y Desarrollo
70,0
Fuente: OMS.
2.2.2.
Tasa de mortalidad materna
Otro indicador tradicional de desempeño del gasto en salud es la tasa de mortalidad materna, la que en Chile alcanza a 16, es decir 16 muertes por cada cien mil nacidos vivos. En el contexto latinoamericano esta tasa es, por lejos, la más baja. La media se encuentra en torno a 150, con Brasil en 110, Bolivia 290 y Haití 670.
115
Figura N° 21. Tasa Mortalidad Materna América Latina y El Caribe, 2005 800
Por cada 100.000 nacidos vivos
700 600 500 400 300 200 100
Haití
Guyana
Bolivia
Guatemala
Perú
Honduras
Ecuador
Jamaica
Nicaragua
El Salvador
R. Dominicana
Panamá
Paraguay
Brasil
Colombia
Argentina
México
Suriname
Belize
Venezuela
Cuba
T. y Tobago
Costa Rica
Uruguay
Chile
16 Bahamas
0
Barbados
Libertad y Desarrollo
Pero dentro de los países OECD, exceptuando México y Turquía, la tasa de Chile es la más alta. Dentro de este grupo destacan Irlanda y Dinamarca con tasas de uno y tres, respectivamente.
Figura N° 22. Tasa Mortalidad Materna OECD y Chile, 2005
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0
16,0
México
Turquía
Chile
Corea
Luxemburgo
EE.UU.
Portugal
N. Zelandia
Polonia
Reino Unido
Francia
Bélgica
Noruega
Canadá
Finlandia
R. Eslovaca
Japón
Holanda
Hungría
Suiza
España
Islandia
Alemania
R. Checa
Austria
Suecia
Australia
Italia
Grecia
0
Irlanda
10,0 Dinamarca
Por cada 1.000 nacidos vivos
Fuente: OMS.
Fuente: OMS.
2.2.3.
Esperanza de vida al nacer mujeres
La esperanza de vida al nacer de la mujer en Chile llega a los 81 años. Este valor es el mejor en Latinoamérica y es levemente inferior a la media del grupo OECD, superando a países desarrollados como Reino Unido, Dinamarca y Estados Unidos. 116
Figura N° 23. Expectativa de Vida al Nacer Mujeres América Latina y El Caribe. 2006 90
81
80 70
Años
50 40 30 20
Chile
Cuba
Costa Rica
Panamá
Uruguay
Paraguay
Barbados
Venezuela
Argentina
Colombia
Santa Lucía
México
Bahamas
Ecuador
Jamaica
Perú
El Salvador
Brasil
Nicaragua
R. Dominicana
Belize
S. Vic. y Gran.
Honduras
T. y Tobago
Suriname
Guatemala
Bolivia
Granada
Haití
0
Guyana
10
Fuente: OMS.
Figura N° 24. Expectativa de Vida al Nacer Mujeres OECD y Chile, 2006 90 81
80 70 60 Años
50 40 30 20
Japón
Australia
Suiza
Francia
España
Italia
Austria
Canadá
Suecia
Noruega
Finlandia
Luxemburgo
Islandia
Corea
N. Zelandia
Grecia
Alemania
Bélgica
Holanda
Irlanda
Portugal
Chile
Reino Unido
EE.UU.
Dinamarca
Polonia
R. Checa
Hungría
R. Eslovaca
0
México
10 Turquía
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
2.2.4.
Esperanza de vida al nacer hombres
La esperanza de vida al nacer del hombre en Chile llega a los 75 años, una de las más altas superada por Cuba y Costa Rica en el grupo latinoamericano. Dentro de países OECD, la esperanza de vida se encuentra por debajo de la media, pero igualando a países como EE.UU., Portugal y Corea.
117
118 64 Hungría
Fuente: OMS.
Turquía
EE.UU.
Japón
Australia
Bolivia
Costa Rica
Cuba
Chile
Panamá
Uruguay
Barbados
Paraguay
Argentina
Santa Lucía
México
Venezuela
Colombia
Bahamas
Perú
Ecuador
Jamaica
Brasil
Nicaragua
El Salvador
Honduras
R. Dominicana
S. Vic. y Gran.
T. y Tobago
Granada
Belize
Guatemala
Suriname
Años
80
Suiza
Suecia
Islandia
España
Italia
Canadá
Noruega
N. Zelandia
Holanda
Francia
Austria
Luxemburgo
Alemania
Grecia
Bélgica
Irlanda
Reino Unido
Finlandia
Dinamarca
Corea
Portugal
76
Chile
R. Checa
México
Polonia
Guyana
Haití
0
R. Eslovaca
Años
Libertad y Desarrollo Figura N° 25. Expectativa de Vida al Nacer Hombres América Latina y El Caribe, 2006
70 75
60
50
40
30
20
10
Fuente: OMS.
Figura N° 26. Expectativa de Vida al Nacer Hombres OECD y Chile, 2006
80
78
74 75
72
70
68
66
CHILE, UN SISTEMA DUAL
3.1.
Evolución del gasto ISAPRE (1990-2007)
3.1.1.
Gasto total en prestaciones médicas
El gasto total en prestaciones médicas del sistema ISAPRE en el período 1990 a 2007 ha ido al alza, acumulando en el período un crecimiento de 150%. Figura N° 27. Monto Total Prestaciones Médicas. MM$ de Diciembre 2007 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
1991
200.000
1990
Libertad y Desarrollo
III.
Facturación prest. médicas
Fuente: IAS.
3.1.2.
Beneficiarios
El crecimiento en la cantidad de beneficiarios del sistema ISAPRE (cotizantes más cargas) en el período acumula un crecimiento de 32%. No obstante con un comportamiento fluctuante en el período, con un nivel máximo en el año 1997 con 3.883.000 beneficiarios, para luego disminuir en forma sostenida hasta el año 2005, luego de lo cual inicia una leve recuperación y llega a 2.776.000 beneficiarios en 2007.
119
Figura N° 28. Evolución de los Beneficiarios. Miles 4.500 4.000 3.500 2.500 2.000 1.500
Beneficiarios
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1.000 0 500 1990
Libertad y Desarrollo
3.000
Mujeres
Fuente: Boletines Estadísticos Superintendencia de Salud.
En los gráficos siguientes se observa la composición etárea de la cartera de beneficiarios y cómo esta ha evolucionado en el tiempo. En el año 1990 el porcentaje de beneficiarios de menos de 30 años alcanzaba el 61%, en el año 2000 el 54% y en el año 2007 solo el 50%. Por otra parte, los beneficiarios con más de 60 años alcanzaban a 4% en el año 1990, a 5% en el año 2000 y a 6% en el año 2007. Figura N° 29. Evolución Distribución Etárea de la Cartera 1. % de la cartera por tramo edad
45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0%
120
2007
80 ó más
70-79
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
5,0% 0,0%
19 ó menor
10,0%
2. % cartera acumulada por tramo edad 120,0% 100,0%
60,0% 40,0%
80 ó más
70-79
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
0,0%
19 ó menor
20,0%
2007
Fuente: IAS.
Figura N° 30. Evolución Distribución Etárea de la Cartera, por Sexo 1. Mujeres 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0%
70-79 70-79
80 ó más
60-69
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
5,0% 0,0%
19 ó menor
10,0%
2007
2. Hombres 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0%
2000
80 ó más
40-49
1990
50-59
30-39
5,0% 0,0%
20-29
10,0%
19 ó menor
Libertad y Desarrollo
80,0%
2007
Fuente: IAS.
121
3.1.3.
Gasto per cápita
Libertad y Desarrollo
Durante el período analizado, el gasto per cápita se duplica, con un crecimiento particularmente acentuado a partir del año 1999. Figura N° 31. Evolución Gasto Per Cápita Sistema ISAPRE. $ de Diciembre 2007
400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0
1990
50.000
Monto P/C prestaciones
Fuente: IAS.
Existen diferencias importantes en el gasto per cápita de los beneficiarios según su sexo y edad, como puede apreciarse en las figuras presentadas a continuación. En cuanto a la evolución del gasto per cápita, este ha aumentado en todos los tramos de edad, tanto en hombres como en mujeres. Este aumento es notorio en hombres mayores de 70 años. Figura N° 32. Evolución del Gasto en Prestaciones Médicas por Edad. $ de Diciembre de 2007
2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000
2001
Fuente: Boletines Superintendencia de Salud.
122
2004
2007
+ de 84
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
20-24
0
19 ó menor
500.000
1. Mujeres ($ diciembre 2007) 2.500.000 2.000.000
1.000.000
70-74
75-79
80-84
70-74
75-79
80-84
+ de 84
65-69
60-64
55-59
50-54
2004
65-69
2001
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
19 ó menor
0
20-24
500.000
2007
2. Hombres ($ diciembre 2007) 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000
2001
2004
+ de 84
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
0
20-24
500.000 19 ó menor
Libertad y Desarrollo
1.500.000
2007
Fuente: IAS.
3.1.4.
Frecuencia de prestaciones
Durante el período considerado se produjo un 92% de aumento de la frecuencia de prestaciones, esto es, en la cantidad promedio de prestaciones utilizadas por beneficiarios.
123
Figura N° 33. Frecuencia Prestaciones, Unidades 25,0 20,0
Libertad y Desarrollo
15,0 10,0
Prest. med. P/C
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1990
0,0
1991
5,0
Mujeres
Fuente: Boletín Estadístico S. de Salud.
3.1.5.
Precio promedio de prestaciones
El precio promedio de las prestaciones crece un 4,3% real durante el período. Figura N° 34. Precio Promedio Sistema ISAPRE. Pesos de Diciembre 2007 25.000 20.000 15.000 10.000
Total
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0,0
1990
5.000
Mujeres
Fuente: IAS.
Del análisis de los puntos anteriores se puede señalar que en el sector ISAPRE, el aumento en el gasto per cápita es explicado prácticamente en su totalidad por un aumento en la frecuencia de prestaciones y solo marginalmente por un aumento en el precio promedio de estas. Sin embargo, en los últimos años existe una marcada alza tanto en las prestaciones como en el precio.
124
Evolución del gasto FONASA (1994-2007)
En el análisis de comportamiento del gasto y su comparación con el sistema ISAPRE se considera el subgrupo de modalidad libre elección, esto es los grupos de beneficiarios B, C y D. Gasto total en prestaciones médicas
3.2.1.
Se observa un fuerte incremento, superior al 200%, crecimiento que tiende a atenuarse a partir del año 2004. Figura N° 35. Evolución Gasto Total Salud FONASA MLE (Grupos B, C y D), MM$ de Diciembre 2007 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
50.000 1994
Libertad y Desarrollo
3.2.
Total
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
3.2.2.
Beneficiarios
Los beneficiarios de FONASA libre elección han aumentado un 36%, representando en el año 2007 un 81% de los beneficiarios atendidos tanto por los sectores público y privado. Sobre el total de la población los beneficiarios de FONASA representan el 70% en el año 2007.
125
Figura N° 36. Evolución Beneficiarios FONASA MLE (Grupos B,C y D) Beneficiarios 9.000.000 8.000.000 7.000.000
Libertad y Desarrollo
6.000.000 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1994
0
1995
1.000.000
Total beneficiarios
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
3.2.3.
Gasto per cápita
El gasto per cápita ha crecido sostenidamente hasta estancarse en el año 2004. Durante el período 1994-2007 el crecimiento fue de 127% real. Figura N° 37. Evolución Gasto Per Cápita FONASA MLE (Grupos B, C y D), $ Diciembre 2007 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000
Total
Fuente: Boletines Estadísticos FONASA.
126
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
1994
5.000
3.2.4.
Frecuencia de prestaciones
Figura N° 38. Ev. Cantidad Per Cápita Prestaciones FONASA MLE (Grupos B, C y D), Cantidad Año 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999 Total
Fuente IAS.
3.2.5.
1998
1997
1996
1995
0,00
1994
0,50
Precio promedio de prestaciones
El precio promedio las prestaciones FONASA crece hasta el año 2004 para luego decrecer levemente. Figura N° 39. Evolución Precio Promedio FONASA MLE (Grupos B, C y D), $ de Diciembre de 2007 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
2.000 1994
Libertad y Desarrollo
La cantidad per cápita de prestaciones crece regularmente durante el período considerado en 1,8 veces.
Promedio
Fuente IAS.
127
Libertad y Desarrollo
Considerando los puntos anteriores puede señalarse que en el sector FONASA el crecimiento en el gasto per cápita viene explicado tanto por un aumento en la cantidad per cápita de prestaciones como en el precio de ellas; pero, particularmente, en el aumento de la frecuencia. Puede observarse que el estancamiento en el gasto per cápita en FONASA a partir del año 2004 se debe a una reducción en el precio promedio que contrapesa el crecimiento en la frecuencia.
3.3.
Comparación sistema ISAPRE y FONASA (1994-2007)
3.3.1.
Gasto per cápita
Ambos han crecido fuertemente en el período: para el sistema ISAPRE el aumento fue de 110% real en el período, en tanto que para FONASA este crecimiento fue de 130% real. La principal diferencia se encuentra en los niveles, lo que se manifiesta en que para el año 2007, el gasto per cápita en ISAPRE es 8 veces superior al de FONASA, con valores de $360.041 para las ISAPRE y de $43.583 para FONASA. Figura N° 40. Ev. Gasto Per Cápita en Prestaciones Médicas ISAPRE y FONASA, $ de Diciembre de 2007
400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000
Isapre
Fuente: IAS.
128
Fonasa
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
1994
50.000
Frecuencia de prestaciones
Más allá del crecimiento de frecuencia que se ha dado en ambos sistemas con un crecimiento similar de 80%, existe una gran diferencia en los niveles, con un promedio el 2007 de 17 prestaciones en el sector ISAPRE y un promedio de 4,5 prestaciones en FONASA. Es decir, el sector privado es superior en 3,8 veces a FONASA en cantidad de prestaciones, relación que se mantiene estable en el período.
Figura N° 41. Evolución Cantidad Per Cápita de Prestaciones ISAPRE y FONASA, Unidades 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00
Isapre
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0,00
1995
2,00 1994
Libertad y Desarrollo
3.3.2.
Fonasa
Fuente: IAS.
3.3.3.
Precio promedio de prestaciones
La diferencia entre el sistema privado y FONASA no es solo en la cantidad de prestaciones, sino también en los precios. En promedio, el precio de las prestaciones del sistema ISAPRE prácticamente dobla el precio de FONASA, con un crecimiento de 19% para el sector privado y de un 19% para FONASA. Para el año 2007, mientras el precio promedio de ISAPRE es de $21.229 por prestación, el de FONASA es de solo $9.745.
129
Figura N° 42. Evolución Precio Promedio Prestaciones ISAPRE y FONASA, $ de Diciembre de 2007 25.000
15.000 10.000
Isapre
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
1995
5.000
1994
Libertad y Desarrollo
20.000
Fonasa
Fuente: IAS.
Una frecuencia en ISAPRE casi 4 veces superior a la de FONASA junto con un precio en ISAPRE de más del doble de FONASA resultan en un gasto per cápita en ISAPRE de ocho veces el de FONASA.
IV.
CONCLUSIONES
Gasto en Salud
130
UÊ El gasto total en salud en Chile, para el período 1995 al 2006, ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto en el gasto del sector público como del privado. UÊ Lo mismo ha ocurrido con el gasto per cápita total, público y privado. Es decir, el crecimiento ha ido más allá del crecimiento del número de beneficiarios. UÊ Como porcentaje del PIB, sin embargo, el gasto total, público y privado se mantienen relativamente estables, con una leve disminución, lo que se explica por el alto crecimiento del PIB de Chile durante el período analizado. Al año 2006 el porcentaje del PIB que se gasta en salud es de 5,3.
Libertad y Desarrollo
Experiencia Internacional UÊ Considerando información de los años 2005 y 2006, Chile se encuentra en una etapa de transición, tanto en gasto como en desempeño, entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados. Es así como para la mayoría de las variables Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamérica, pero rezagado respecto a la OECD. UÊ Cabe destacar que las variables de desempeño del gasto en Chile, medidas por los indicadores tradicionales de salud son, en términos relativos, positivas al considerar el nivel de gasto en Chile. El gasto per cápita en salud para nuestro país alcanza a PPP USD 668, cuatro veces por debajo del promedio OECD, no obstante, sus indicadores tradicionales de desempeño muestran una diferencia inferior. UÊ Bajo un supuesto de rendimientos decrecientes, para mejorar los indicadores de salud en nuestro país, se requerirá aumentar más que proporcionalmente los recursos para este sector. UÊ Cabe considerar que estos indicadores son muy sensibles a variables de desarrollo socioeconómico no directamente relacionados con salud como educación y urbanización y, en general, a intervenciones cuyo efecto es de mediano y largo plazo. Chile Un Sistema Dual UÊ El gasto per cápita en prestaciones médicas presenta diferencias sustanciales entre el sistema privado y FONASA, siendo el gasto del sector privado ocho veces superior al de FONASA al año 2007. UÊ En el sector privado (ISAPRE) la frecuencia de prestaciones es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de $21 mil, en tanto que para FONASA es de $10 mil para el año 2007. 131
Libertad y Desarrollo 132
UÊ Respecto a la tendencia, el gasto per cápita tanto en ISAPRE como en FONASA ha ido en alza. Lo anterior explicado en ambos subsistemas principalmente por un aumento en la frecuencia de uso de prestaciones más que por un incremento en el precio de las mismas.
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
IV
Libertad y Desarrollo
CUENTAS DE AHORRO EN SALUD Rodrigo Castro F.*
*
Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo.
135
I.
INTRODUCCIÓN
Libertad y Desarrollo
Existen múltiples mecanismos de financiamiento de la salud en el mundo. En un extremo se encuentra un sistema financiado completamente por impuestos con cobertura universal en el que los usuarios pagan un pequeño copago por la prestación (sistema nacional de salud inglés). Sin embargo, este sistema incentiva un mayor consumo, derivando en listas de espera y colas. Por otro lado, está el sistema de salud americano, con poca intervención del Estado, que también implica problemas por un mayor costo, baja cobertura y amplia dispersión en la calidad de la atención. El presente capítulo presenta una alternativa al financiamiento actual del sistema de salud, que se ha implementado con diferentes resultados en Singapur, Sudáfrica, China y EEUU y cuya puesta en práctica se estudia en Canadá y Hong Kong. El sistema se basa en diseñar e implementar cuentas de ahorro de salud individuales (CAS), en las cuales en vez de cotizarse para un seguro por un monto del salario se cotiza en una cuenta de ahorro individual destinada a cubrir los gastos en salud en que se incurra. En la actualidad esta modalidad está siendo ampliamente debatida sin que todavía existan resultados concluyentes1. Lo que hace tan atractivo este sistema, y por lo que se está analizando mundialmente, es el hecho que se le devuelve la responsabilidad al individuo en el gasto de salud, eliminando el riesgo de abuso y permitiendo la libre competencia entre proveedores. A través de este estudio se busca recopilar y ordenar la información de las Medical Saving Account, en adelante MSA, en la experiencia de los países donde se han puesto en práctica, para luego hacer una propuesta de aplicabilidad para Chile
1
El único país que lleva un tiempo mayor con el sistema de MSA universal es Singapur; sin embargo, los resultados en ese país no son fácilmente aplicables a otros.
136
Libertad y Desarrollo
como una nueva opción de financiamiento al sistema de salud. No se intenta con el presente estudio tener todas las respuestas de un posible plan MSA, sino ofrecer el punto de partida para el estudio de este sistema. Este capítulo se ordena de la siguiente forma. En la primera sección se describe en qué consisten las MSA con sus ventajas y desventajas. En la segunda se ilustra el funcionamiento de estas cuentas en los países que las han aplicado, se describe cómo han operado y los resultados exhibidos. En la tercera sección se entrega una breve descripción del sistema chileno actual de salud, mostrando las deficiencias que han obligado a su reestructuración. En la cuarta se presenta una propuesta de implementación de cuentas MSA para el caso de nuestro país, postulándose brevemente quiénes debiesen ganar y quiénes perder con la implementación de este sistema.
II
¿EN QUÉ CONSISTEN LAS CUENTAS DE AHORRO EN SALUD?
Las cuentas de ahorro personales con las que se cancelan los gastos en salud están generalmente acompañadas de un seguro catastrófico que tiene altos deducibles, y en ocasiones copagos por sobre el deducible. Dados los altos deducibles, las primas por este seguro son bastante menores que las primas de un seguro tradicional. La diferencia entre la prima de un plan tradicional y este seguro catastrófico se ahorra en las MSA para hacer frente a los gastos “comunes” en salud. La idea detrás del sistema de MSA es que el seguro permita financiar los verdaderos eventos aleatorios en salud (como son las enfermedades catastróficas) y que para enfrentar gastos discrecionales se ocupe la cuenta de ahorro. De esta forma los gastos comunes en salud se pagan con dinero que pertenece al asegurado. La persona, al tener que cancelar el costo completo de un servicio de salud discrecional, se hace más sensible al costo, comparado al caso en que solo paga una fracción de este, disminuyéndose así el riesgo de abuso.
137
Libertad y Desarrollo
Un punto importante en el diseño de las MSA es que los dineros en las cuentas de ahorro efectivamente sean gastados en servicios de salud, esto con el fin de evitar que la persona en su juventud gaste todo el dinero en consumo de otros bienes, y termine sin ahorros para la vejez. Si se consigue que los individuos ahorren en su juventud para la vejez, que es cuando más se gasta en salud, se logrará que se aseguren intertemporalmente con sus propios ahorros. Dentro de las ventajas de las MSA generalmente se mencionan: UÊ La disminución del problema de riesgo de abuso con la consiguiente disminución en los costos de salud; y amplia elección del individuo. UÊ Menor intrusión en la relación médico paciente. UÊ Permite trasladar fondos desde la juventud hacia la vejez. UÊ Disminuye o incluso elimina el riesgo financiero de una persona frente a una enfermedad catastrófica. UÊ La mayor sensibilidad de los pacientes frente al precio lleva a una mayor competencia por parte de los proveedores.
En cuanto a las posibles desventajas de este sistema se mencionan: UÊ Los altos deducibles limitan el acceso a los que tienen pocos o nulos ahorros. UÊ Los pacientes son débiles negociadores frente a los proveedores que pueden ver estas cuentas como dinero “gratis”. UÊ A los enfermos crónicos o desempleados se les hace casi imposible obtener un mínimo nivel de ahorros. UÊ En caso que las MSA dispongan de ventajas tributarias se beneficiaría en mayor medida a los más ricos. UÊ Si no se aplica el sistema universalmente se corre el riesgo de selección adversa, esto es que los más sanos que pueden ahorrar opten por las MSA, mientras que los
138
más enfermos se mantengan en el sistema tradicional de seguros, elevando con ello las primas.
Libertad y Desarrollo
2.1.
Casos de aplicación de MSA
El sistema de MSA se ha implementado bajo distintas modalidades en Singapur, China, Sudáfrica y Estados Unidos. Singapur lo aplica desde hace más de 20 años con cobertura universal. En Sudáfrica, el sistema se implementó en 1994 de forma voluntaria. En China, en cambio, se diseñó un programa piloto para dos ciudades que luego se amplió para todas. En EEUU se han hecho dos programas piloto para evaluar las MSA, en tanto la implementación de ellas se encuentra actualmente bajo discusión en Hong-Kong y Canadá. De acuerdo a la evidencia empírica disponible aún no es posible afirmar que los países que han implementado este sistema están usando más eficientemente sus recursos. Esto se debe a que el único país que lleva un tiempo considerable aplicando las MSA tiene elementos particulares que hacen que su experiencia no sea replicable. En cuanto a los otros lugares donde se han aplicado las MSA, en ninguno se lo ha hecho en forma universal y los períodos de funcionamiento son sustancialmente menores. A pesar de estos inconvenientes a continuación se mostrarán cifras preliminares del funcionamiento en Singapur, China, Sudáfrica y Estados Unidos.
2.1.1.
Singapur
Hasta 1984 la salud en Singapur era provista por un sistema de hospitales públicos gratuitos y clínicas subvencionadas por el gobierno. En 1983 se anunciaron 2 grandes cambios a este sistema: por un lado, el financiamiento de la salud dejaría de ser obligación del gobierno y pasaría a los individuos y empleadores mediante el sistema
139
de MSA, y por otro, la administración de los hospitales públicos sería privatizada, aunque el gobierno seguiría siendo el dueño de los establecimientos, proveyendo algunos servicios a través de subsidios2.
Libertad y Desarrollo
La salud en Singapur es financiada principalmente por tres canales. Los pagos de bolsillo que realizan las personas, los subsidios del gobierno a la salud y el programa conocido como 3M. Este último consta de Medisave, Medishield (en versión normal y plus), Medifund y Eldershield, programas que no comenzaron simultáneamente. Medisave es la versión singapurense de las MSA. Es un programa de ahorro obligatorio, en el que cada empleado contribuye con un 6% a un 8,5% de su salario mensual, dependiendo de la edad del sujeto, a una cuenta de ahorro individual.
Medisave puede ser usada para el pago de los gastos en hospitales incurridos por el dueño de la cuenta o por algún familiar inmediato. A fin de que la gente logre ahorrar lo suficiente para cuando alcance la vejez, evitando gastos innecesarios, los fondos de Medisave tienen restricciones en lo que se refiere a límites de gasto diario, así como en los productos y servicios en los cuales es posible gastar los fondos. En este momento en Singapur hay un total de 2,7 millones de cuentas Medisave de un total de un poco más de 4 millones de personas. Las cuentas han acumulado US$13,1 billones. Medishield es un seguro catastrófico voluntario con altos deducibles y copagos. Este se implementó en 1990, dado que las cuentas de Medisave no alcanzaban para financiar algunas enfermedades de alto costo. Las primas de este seguro se establecen de
2
En el año 2000, solo los subsidios directos totalizaron un total de US$700 millones, equivalentes al 25% del gasto agregado en salud de Singapur.
140
Libertad y Desarrollo
acuerdo a la edad del asegurado y pueden ser pagadas a través de la cuenta Medisave. Para evitar un aumento en los costos se establecieron para el seguro Medishield, altos deducibles, copagos de 20%, límites máximos de gasto para los tratamientos y restricciones a los tipos de centros hospitalarios que cubre. En el año 1994, el gobierno introduce el programa Medishield Plus, que ofrece reembolso para atenciones en hospitales privados y en hospitales públicos de mejor nivel. Para asegurar la atención de los más pobres, en 1993 se estableció el Medifund, el cual es un fondo financiado por el gobierno que partió con un capital inicial de US$150 millones, al que se le hacen contribuciones los años en que hay superávit fiscal. Con los intereses de este fondo se asegura la atención de los más pobres e indigentes. A fin de evitar el uso indiscriminado de este seguro de última instancia, se establecieron restricciones en cuanto a los centros hospitalarios en los cuales el seguro cubre y a quiénes pueden aspirar a este seguro. Por último, las autoridades de Singapur introdujeron, en junio del 2002, el programa Eldershield, que consiste básicamente en proporcionar protección financiera a individuos que sufran serias discapacidades. Singapurenses con cuentas Medisave son automáticamente inscritos en Eldershield cuando alcanzan los 40 años de edad, a menos que ellos opten por no entrar al programa. Eldershield paga mensualmente un subsidio en efectivo, por un máximo de 60 meses a las personas discapacitados. Además del funcionamiento de Medisave, Medishield, Medifund y Eldershield, existe el subsidio del gobierno a hospitales públicos e instituciones sin fines de lucro que tratan ciertos tipos de enfermedades. A su vez, el gobierno juega un rol importante, estableciendo controles al número de médicos, camas en los hospitales, distribución de estos en el país y regulando los precios de los servicios de salud en los hospitales públicos.
141
Libertad y Desarrollo
El sistema de salud singapurense ha sido objeto de numerosos estudios, debido a que, a pesar de tener un gasto en salud con respecto al PIB menor al de los países desarrollados,3 sus niveles de salud medidos en índices internacionales son mejores. El mayor problema que existe a la hora de evaluar las MSA en Singapur, es que estas no se introdujeron aisladamente, sino que fueron parte de toda una reforma al sistema de salud. Otro punto que dificulta evaluar las MSA en Singapur es que el gobierno no es propenso a hacer pública la información y los números que se dan en cuanto a gastos en salud no siguen los estándares de los países desarrollados para la medición.4 Muchos han atribuido parte importante de la eficiencia5 del sistema de salud en Singapur a las MSA, dado que ellas permiten controlar el riesgo de abuso que se ha generado en el sector salud en el último tiempo. Otros han señalado que esta eficiencia se debería a elementos propios de Singapur y no a las MSA, enumerando una serie de factores ajenos a las MSA que permitirían esta eficiencia en Singapur, entre las que se destacan: UÊ Singapur tiene una población relativamente joven comparado con Europa, lo que permite que los gastos en salud no sean tan altos6. UÊ Sus tasas de ahorro son altas, lo que lleva a que la gente efectivamente ahorre en las MSA.
3
Singapur tiene un gasto equivalente al 3% del PIB en salud, mientras que los países desarrollados tienen en promedio un gasto en salud equivalente al 8% del PIB (financing health care). En el anexo se muestran resultados comparativos de Singapur y otros países.
4
Barr M. (2001), Hanvoravongchai P. (2002).
5
A pesar de tener un gasto en salud respecto al PIB bajísimo comparado con otros países desarrollados presenta muy buenos indicadores de salud.
6
Barr M. (2001), Blair S. Taylor R. (2003).
142
Libertad y Desarrollo
UÊ El gobierno controla la tecnología que se introduce, los precios de todos los servicios médicos en los hospitales públicos, los subsidios que se entregan, el número de camas en hospitales, la oferta de médicos en el país, y las prestaciones que cubren las MSA.7 UÊ Altos niveles de educación e ingreso.8 Por último, algunos postulan que las MSA han sido un fracaso en lo que se refiere a la contención de costos así como en la accesibilidad que ellas dan al sistema de salud a los enfermos y las personas con menores ingresos. En lo que se refiere a la contención de costos los detractores de las MSA argumentan que en 1982 el gasto en salud era de S$1.3009, nivel que se incrementó a S$1.700 en 1984, S$1.900 en 1985 y S$2.000 en 198610. A su vez, el gasto en salud por parte del gobierno ha aumentado desde US$350 millones en 1980, a US$1.932 millones en 1991. También se postula que la importancia que tienen las MSA dentro de todo el sistema de salud singapurense es mínima y que en 1999 representaba solamente alrededor del 9%11 de todo el gasto en salud. En lo que se refiere a la transferencia de recursos intertemporales, se tiene que en 1995 el saldo de las cuentas en Medisave era de S$12,7 mil millones mientras que en 1999 esta cifra había aumentado a S$20,812 mil millones. Sin embargo, para tener una respuesta clara en lo que se refiere a una movilidad de recursos sustentable del sistema se necesitan cifras sobre los grupos de edad, grupos de ingreso y los datos de aquellos con enfermedades crónicas.
7
Barr M. (2001).
8
Blair S. Taylor R. (2003).
9
Medido en dólares singapurenses de 1995.
10 Pauly y Goodman señalan que el aumento en el gasto en salud solo refleja un aumento en el ingreso. 11 Hanvoravongchai (2002). 12 Hanvoravongchai (2002).
143
Libertad y Desarrollo
Una de las mayores críticas que se le hacen a las MSA es el problema de accesibilidad. En este sentido se postula que las MSA al compartir los riesgos permiten que a los más sanos y con mayores ingresos les sea posible ahorrar en las cuentas, mientras que los enfermos y más pobres no logran ahorrar y por tanto no pueden acceder a los servicios de salud. En Singapur, aunque la información no es concluyente, la combinación de las MSA con seguros catastróficos y subsidios han asegurado un adecuado acceso a la salud.
2.1.2.
China China comenzó un plan piloto de sistema
MSA en las ciudades de Zhenjian y Jiujiang en diciembre del año 1994. Hasta esa fecha, existían dos grandes aseguradoras que proveían de amplios planes de salud con un costo mínimo para los empleados del sector formal (Labour Insurance Scheme - LIS y Goverment Insurance Scheme - GIS) El GIS era financiado por el Estado para los empleados de gobierno, profesores universitarios y alumnos, mientras que el LIS cubría a los empleados de empresas públicas (solo a aquellas con más de 100 trabajadores), donde la empresa aportaba entre un 11% a un 14% de los salarios para el LIS. Dado el funcionamiento del sistema, en que la aseguradora pagaba por los costos de salud acompañados de un pago retrospectivo (pago por servicio) a los hospitales, las dos aseguradoras exhibían un fuerte aumento de costos. Para frenar este aumento se diseñó un plan piloto para dos ciudades, que incluyó la instauración de las MSA (con seguro catastrófico) y el pago prospectivo a los proveedores.
El uso del sistema MSA en estas dos ciudades fue obligatorio para todos los trabajadores industriales y los empleados del gobierno, reemplazando al sistema LIS y GIS. El nuevo sistema consideraba dos importantes componentes: un MSA individual para cada afiliado y una Cuenta de Seguro Social (SIA). La SIA estableció un fondo
144
Libertad y Desarrollo
con todos sus afiliados. Las contribuciones a las MSA y SIA vienen de los empleados y empleadores. Trabajadores y empleadores contribuyen con un 1% y 10%, respectivamente, del salario anual. Este 11% está dividido en un 5% para la SIA y un 6% para la MSA. Los beneficiarios pagan los gastos de salud de sus MSA hasta que se termina la cuenta; luego se paga del bolsillo hasta un 5% del salario anual. Una vez que se llega a este tope empieza a operar el SIA. Con el SIA operando, el beneficiario tiene que pagar igual un copago que se va reduciendo a medida que la cuenta va creciendo. Si la cuenta excede un límite anual - diferente para cada trabajador, dependiendo de su salario-, la SIA paga el total del exceso a tal límite. A pesar de esto, para ciertos tratamientos y tecnologías existe un copago de 20% independiente del monto gastado. Al igual que en el caso de Singapur medir los resultados de las MSA en China no es tarea fácil, principalmente por dos razones. En primer lugar, porque las MSA se aplicaron solo en dos ciudades y en segundo, porque paralelamente a la incorporación de las MSA se cambió la forma de pago a los hospitales. Respecto a contención de costos, en China se habría logrado dicho objetivo. En Zhenjiang hubo un 27% de rebaja en el gasto real por beneficiario entre 1994 y 1995 y el gasto total en salud bajó en un 24,6% para el mismo periodo.13 Lo anterior se compara satisfactoriamente con un 35% a 40% de aumento en los gastos de salud, para dos ciudades vecinas que no se acogieron al programa. Al parecer esta disminución en los gastos no vendría dada por una disminución en las tasas o tiempos de estadías, sino que por la disminución en el uso de tecnologías en diagnóstico de alto costo y en los medicamentos (después de la reforma un 95% de los medicamentos eran domésticos).
13 Hsai W. Yip W. (1997), Hanvoravongchai (2002).
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Sin embargo, esta disminución en los costos no se puede atribuir completamente a las MSA, porque como ya se mencionó puede también deberse al cambio en el pago a los proveedores. También existe cierta evidencia de cambio en los costos. Esto se debe en parte a que al existir un sistema de pago en que algunos cancelan de forma prospectiva y otros de forma retrospectiva, existen incentivos para que los proveedores modifiquen los costos. Datos preliminares muestran que si bien bajaron los costos para los afiliados a las MSA, subieron para los que no estaban afiliados. En cuanto a los reembolsos, la situación parece haber mejorado con las MSA, ya que con estas, el porcentaje de gente que no pudo conseguir un reembolso por los gastos médicos en 1995 fue de un 0,45% y 0% para trabajadores y profesores, respectivamente. Ahora, en 1994 dichas cifras habían alcanzado el 13,7% y 15,9%. Por otro lado, los subsidios cruzados dismi-
nuyeron. Ello porque antes de la reforma, cuando la salud era financiada casi íntegramente por impuestos, los más sanos financiaban a los más enfermos. Con la reforma los más sanos solo financian a los más enfermos con el 5% que se destina al seguro catastrófico, mientras que mantienen el 6% restante. Los más enfermos agotan el 6% de su cuenta más el 5% anual de su sueldo y luego reciben “ayuda” de los más sanos a través del seguro.
La sustentabilidad de las MSA en el futuro depende del ahorro acumulado. En Zhenjiang el 84% de los fondos recolectados fueron usados para pagar servicios. Por otro lado, la cuenta de seguro social tuvo un déficit de 4%14 del total de los fondos. En este sentido, mientras mayores sean los fondos acumulados en las cuentas individuales, la cuenta de seguro social tendrá una menor carga que soportar. Sin embargo, la viabilidad del sistema también dependerá de las tasas de crecimiento de los gastos médicos.
14 Hsiao W, Yip W. (1997).
146
Libertad y Desarrollo
La evaluación del gobierno chino del programa parece ser positiva, ya que en diciembre de 1998 decidió aplicar un programa basado en el modelo MSA de Zhenjiand y Jiujiang a todos los trabajadores urbanos del país.
2.1.3.
Sudáfrica Antes de la desregulación de los mercados
en el año 1994, el sistema de salud privado sudafricano estaba dominado por instituciones sin fines de lucro, cuya administración estaba a cargo de empresas con fines de lucro a las que se les pagaba un porcentaje de la prima, sin ofrecer incentivos a la reducción de costos o a la innovación. La cobertura era conseguida pagando la misma sin ningún tipo de diferenciación. De esta forma el mercado estaba caracterizado por planes que ofrecían cobertura total sin deducible. Así, sin mayores incentivos para contener costos, el valor de la prima de los seguros privados aumentó dramática y sostenidamente durante los años ochenta y principios de los noventa. En 1994 el mercado se desreguló, permitiendo entre otras cosas discriminar en el cobro de primas y el ingreso de compañías privadas al mercado. En este nuevo escenario surgieron rápidamente varias empresas privadas, que ofrecían una multiplicidad de planes y seguros, incluyendo las MSA. Esta competencia permitió que el valor de las primas bajara. Las compañías que ofrecen MSA han alcanzado una participación de mercado del 50% en la industria de seguros privados. Las MSA que se ofrecen en Sudáfrica, dada la libertad que existe, pueden ser diseñadas de acuerdo a la necesidad del asegurado, permitiendo que existan diversos tipos de planes disponibles. Las principales características de los planes de MSA en Sudáfrica pasan en general por: cobertura total para servicios no discrecionales, deducibles
147
de US$100 para servicios ambulatorios, y en algunos casos incluye cobertura total a medicamentos para el tratamiento de enfermedades crónicas.
Libertad y Desarrollo
En cuanto a la contribución al fondo de MSA existe también una gran libertad. A las personas se les permite contribuir con cualquier cifra que se encuentre debajo del monto del deducible de su plan. Las contribuciones pueden ser hechas por el empleado, el empleador o una combinación de ambos. El pago de las primas de seguros médicos en Sudáfrica no es deducible de impuesto si lo realiza un individuo o particular, a menos de que este sea mayor de 65 años. En cambio, si el seguro es pagado por un empleador, dos tercios de la contribución es excluida del ingreso tributable del empleado. A los depósitos en las cuentas MSA se les aplica el mismo tratamiento tributario. La mayoría de las aseguradoras negocia tarifas para servicios estándares con los proveedores que no dependen del paciente o del médico. Si el proveedor cobra lo pactado la aseguradora le pagará, mientras que si cobra más de lo pactado el paciente le pagará al proveedor, con los riesgos de no pago que esto conlleva. Luego la aseguradora le reembolsa al paciente. Debido a que a los proveedores se les sigue pagando de manera retrospectiva se han incorporado contratos que incluyen bonos a los proveedores que tuvieron costos menores a los esperados.
Gracias al avance que ha experimentado el sistema privado de salud en Sudáfrica durante la última década, el número de asegurados en él ha crecido a tasas de un 2 a 3% anual. A pesar de ello un 80% de la población pertenece al sistema público de salud que es prácticamente gratuito, pero que enfrenta diversos problemas de calidad y acceso.
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En lo que se refiere a contención de costos la experiencia sudafricana ha sido, al menos en primera instancia, satisfactoria. Las familias con planes MSA redujeron en promedio más de la mitad del gasto discrecional en salud15. Dada la estructura de las MSA en este país los pacientes tendrían incentivos para cambiar su gasto discrecional por el no discrecional16. Sin embargo, en Sudáfrica incluso el gasto hospitalario (no discrecional) es menor en las familias con planes MSA, que en aquellas que no cuentan con un plan de este tipo. Otro punto a considerar es si, con los planes MSA, la gente evita gastos que son necesarios para su salud y así poder ahorrar. En Sudáfrica se encontró que las familias con planes MSA no mostraron un mayor número de demandas catastróficas que las familias con otro tipo de plan. Por último en lo referente al atractivo que tienen estos planes para los más pobres y enfermos, en Matison (2000) se encuentra que los planes MSA para este grupo de gente sería al menos igual de atractivo que otros tipos de seguros.
2.1.4.
Estados Unidos
En Estados Unidos se realizaron dos proyectos pilotos para estudiar las MSA. El primero se implementó en 1996 y consistió en un sistema para trabajadores independientes o trabajadores de empresas pequeñas (HIPAA). El segundo se estableció en 1997 y consistió en una opción que podían ejercer los afiliados a Medicare (BBA).
15 Matisonn S. (2000). 16 En vista que el gasto no discrecional tiene un menor deducible que el gasto discrecional.
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En ambos proyectos, los depósitos dentro de las MSA, los intereses ganados por ellas y los gastos de las MSA que fueran destinados a servicios médicos estaban exentos de impuestos. Las MSA tenían que estar ligadas a un seguro de salud con altos deducibles. En el caso del proyecto HIPAA se establecieron montos mínimos y máximos, dentro de los cuales se debían encontrar los deducibles así como el monto máximo de pago de bolsillo que tuviera que realizar el afiliado. Se reguló también el máximo que se podía depositar en las cuentas MSA anualmente. Los gastos que no se hicieran en servicios médicos llevarían impuestos y una multa del 15% (para los mayores de 65 años no existe multa). En el caso de la opción a través del sistema Medicare, cada año este deposita en las cuentas MSA de los individuos una cantidad igual a la diferencia entre el costo del seguro que le proveía Medicare, y la prima del seguro catastrófico ligado a la MSA. Se establecieron montos máximos de deducible, así como mínimos de cobertura.
En Estados Unidos, dado lo limitado del proyecto de MSA, no se han obtenido evidencias concluyentes respecto de sus resultados. Un estudio reciente muestra que en general muchas empresas ofrecieron cuentas MSA. Sin embargo, por el diseño del programa no se ha puesto mayor entusiasmo en ofrecer estos planes. Respecto a la demanda esta ha sido baja, lo que se explica también por la complejidad del sistema. Algunos estudios desde el punto de vista del empleador muestran que los gastos en salud de los empleados con cuentas en MSA han sido significativamente menores que los de los empleados sin MSA. No obstante, estos resultados no son concluyentes dado el tamaño de las muestras. Por último en algunas simulaciones computacionales (Keeler et al., 1996) se ha encontrado que si todos se
150
Libertad y Desarrollo
cambiaran a planes con altos deducibles bajarían los costos entre un 6% a 13%; no obstante, debido a la selección estas cifras podrían bajar a 2%.
III.
ANTECEDENTES A CONSIDERAR EN EL CASO DE CHILE La coexistencia de dos sectores, uno pú-
blico y otro privado, sumada a una deficiente regulación, genera situaciones de “descreme” por parte de las aseguradoras privadas y de riesgo de abuso por parte de los asegurados17. Asimismo, cada persona debe financiar sus necesidades de salud previsional con la cotización legal correspondiente y para aquellos cuya cotización no exista o sea muy baja, el Estado entrega los recursos adicionales necesarios. Durante la década de los noventa, los precios de las prestaciones de salud informados por el INE subieron en un 178% nominal, y durante ese mismo período la frecuencia de uso de las prestaciones anuales por persona había aumentado en un 76%. Esto es, cada individuo consume actualmente un 76% más de prestaciones de salud cada año, que las que demandaba a comienzos de la década. Lo anterior da como resultado un crecimiento del costo de salud (precio + frecuencia) de un 389% durante la década. Asimismo, las remuneraciones nominales se incrementaron en un 177% en ese mismo periodo. Cabe recordar que el monto actual de la cotización de salud, establecido en un 7% de la remuneración, comenzó
17 Para mayor información sobre “descreme” de mercado y riesgo de abuso ver Aedo y Sapelli (1999).
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Libertad y Desarrollo
a operar a contar del año 1986. Desde ese año a la fecha, el aumento del costo de salud (figura N° 1) ha sido superior al crecimiento de las remuneraciones (y por consiguiente de la cotización de salud). Figura N° 1. Índice de Precios de la Salud y Remuneraciones. (Base 1989=100)
140 120 100 80 60 40 20 0 1989
1991
1993
1995
Remuneración
1997
1999
2001
IPC salud
Pero, ¿por qué las personas están obligadas a asegurarse por un porcentaje de su ingreso cuando este no responde a una lógica redistributiva y el costo del seguro médico no depende del ingreso individual? La contribución en función de los ingresos puede, además, ser ineficiente. Por una parte presenta la necesidad de multiplicar planes que se acomoden a los ingresos de cada persona más que a sus necesidades médicas reales. Pero ello también le resta transparencia al sistema. La asimetría de información respecto de los planes entre aseguradores y afiliados lleva a que los últimos rara vez conozcan los alcances exactos de los planes contratados. Por otra parte, es curioso que la autoridad obligue a los ciudadanos a asegurarse y que establezca tan vagamente lo que debe contener ese seguro. Una definición más precisa ayudaría a que la competencia entre los aseguradores de salud se desarrollara en dimensiones que son más adecuadas desde el punto de vista de la
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Libertad y Desarrollo
política de salud que se persigue. Ello no solo reduciría las importantes asimetrías que existen en el sector de la salud entre aseguradores y compradores de un plan de salud, sino que evitaría que la competencia se desviara hacia dimensiones que poco tienen que ver con una buena atención de salud. En la misma línea se puede señalar que si bien las personas no pueden evitar cotizar un 7% sí “pueden pedir el dinero de vuelta” a través de una elevada cobertura de eventos que tienen una alta probabilidad de ocurrencia como consultas médicas y exámenes de laboratorio. Pero en este caso la cobertura de los eventos médicos mayores se verá perjudicada. De aquí se desprende la necesidad de redefinir la contribución de salud en términos de un beneficio preciso que evite por un lado el sobre aseguro y que, por otra, asegure una cobertura adecuada. La multiplicación de planes a la que da origen el actual mandato en salud tiene también efectos sobre el diseño específico de los planes. En la actualidad, las ISAPRE no revelan el costo esperado que les significa atender a las personas más riesgosas, porque, en la práctica, pueden negar la venta de un plan a las personas que lo requieran. Alternativamente, podrían - como de hecho se hace en otras latitudes-, distorsionar los beneficios de los planes de modo de “controlar” los costos asociados a personas más riesgosas. Por otra parte, FONASA hace caso omiso de los riesgos de sus pacientes, convirtiéndose en un asegurador de último recurso. Indudablemente, la solución es poco eficiente y se afecta la posibilidad de introducir mecanismos de ajuste de riesgo, cuya existencia estimamos fundamental en un sistema de seguros de salud como el chileno. La actual cotización del 7% tiende a amplificar la segregación que existe entre los sistemas público y privado. La razón es relativamente simple. Las inversiones del sistema privado refle-
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jan el hecho que las contribuciones de los afiliados crecen con el ingreso. Probablemente, en un mercado pequeño como el nuestro, la infraestructura y planes resultantes serán demasiado caros para las familias de menores ingresos, lo que hará más difícil acomodar las demandas de salud de esos grupos. En cambio, esta acomodación se facilitaría si la atención de salud estuviese pensada no en términos del ingreso de los afiliados, sino en términos de un plan garantizado de salud. La segregación, una de las principales críticas que se le hacen al sistema de salud chileno, puede ser entonces el resultado de la forma en que está concebido el mandato de salud. Por consiguiente, lo que corresponde es mandatar la obligación de contratar un plan definido de salud. La forma que adopta la cotización obligatoria en Chile no es la más adecuada. Disponer que la población compre un seguro por el valor del 7% del ingreso imponible lleva a que determinadas personas estén sobre aseguradas y otras sub aseguradas. El sobre seguro constituye un impuesto para el cotizante, quien puede tratar de eludirlo, declarando un ingreso menor o trabajando como independiente. Esto lleva a un problema de selección adversa en contra del sistema en su conjunto, haciendo que las personas con menores riesgos lo eludan. El segundo problema, de sub seguro, existe principalmente porque el asegurado elige el seguro y puede seleccionar un paquete que incluya solo prestaciones ambulatorias, con lo cual queda expuesto a un riesgo financiero importante, y pierde el sentido de la obligatoriedad del seguro. La causa primordial del primer problema es que no toda la población está cubierta (no todos están obligados a cotizar); la causa básica del segundo problema es que la obligación de cotizar determina el gasto en seguro, pero no qué debe incluir, lo que deja a muchos la posibilidad de asegurarse contra eventos ciertos, con lo cual el asegurado eventualmente obtendrá una devolución importante en términos porcentuales, pero deja de tener un seguro. Luego, en lugar de destinar el 7% del ingreso a la compra de un seguro de salud, se podría establecer la obligación de adquirir un seguro catastrófico que cubra completamente al
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cotizante y su familia, por todos los gastos que superen un porcentaje a determinar de su ingreso familiar anual. Esto eliminaría los subsidios cruzados de las personas de bajo a alto riesgo hoy presente en el sistema, e incorpora un esquema de subsidios directos a la demanda para financiar la diferencia entre el costo del seguro catastrófico y el 7% del ingreso. Así se facilita el funcionamiento de las aseguradoras privadas y se eliminan los problemas de selección de riesgo y “descreme” del mercado que genera la regulación actual. Para asegurar la movilidad de las personas, se sugiere que el seguro catastrófico reembolse a quienes se les detecte una enfermedad crónica una suma similar al valor presente de los gastos que dicha enfermedad implica en promedio. El sistema de seguro catastrófico podría combinarse con una cuenta de ahorro para salud para financiar una porción del deducible del seguro catastrófico. Pocos son los controles que se han puesto al gasto tanto por parte de la demanda como por parte de la oferta. Por el lado de la demanda prácticamente nunca el afiliado paga el costo real de la prestación. La existencia de un seguro, mandatado por ley, equivalente al 7% del ingreso, hace que en general el seguro sea el que paga la mayor parte de la cuenta. El asegurado, por su parte, generalmente tendrá que pagar un copago por una fracción de la cuenta. En el sector público la cantidad de copago vendrá dada por el ingreso del afiliado18, mientras que en el sector privado dependerá del tipo de plan, que a su vez, depende de la cotización, sexo y edad del afiliado. En la figura N° 219 se muestran las fuentes de ingreso de FONASA para el año 1998, donde el aporte fiscal financió un 54% del gasto público, mientras que las cotizaciones de los afiliados representaron el 30%. Asimismo, el copago representó solo el 7% del gasto total.
18 Detalles del copago en el sector público se encuentran en el anexo 1. 19 Fuente: Fonasa.cl
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Figura N° 2. Gasto Público en Salud Copago 7,6% Ingresos op. 7,4% Gasto fiscal 54,2%
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Cotizaciones 30,8%
Esto implica que en 1998 en el sector público, un 85% del costo de una prestación no era pagada por el afiliado a la hora de demandar un servicio médico. Esta situación permite que se limite o al menos se disminuya el riesgo financiero implícito en eventos aleatorios como son las enfermedades o accidentes. Sin embargo, se presta para que se genere un notable riesgo de abuso por parte de los asegurados.
Al no tener que pagar por las prestaciones de salud al momento de consumirlas, la gente tiende a consumir más de lo que lo haría en una situación en que pagará el costo completo de la prestación. La única posibilidad de que se “consumiera” en salud lo mismo que frente a una situación en que el demandante paga la totalidad de la cuenta sería que la demanda fuera totalmente inelástica al precio. Sin embargo, numerosos estudios muestran que la demanda no es totalmente inelástica en el sector salud. Figura N° 3. Gasto per Cápita Público y Privado 250.000 206.666 200.000
150.000 120.025 100.000
89.056
50.000 26.471 0 1990
1991
1992
1993
1994 Privado
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1995
1996
Público
1997
1998
1999
2000
2001
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Por el lado de la oferta existe una fuerte oposición por parte de los médicos a que se les controle su rubro, pues se argumenta que va en perjuicio de la salud del paciente. Esta escasez de controles sumada a una deficiente regulación explican, en parte, el fuerte aumento en los costos que ha tenido el sector salud durante los últimos años. La coexistencia de dos sistemas de seguros, uno privado y uno público de salud regulados deficientemente, genera una situación de “descreme” por parte de las aseguradoras privadas. Las aseguradoras privadas ofrecen mejores planes a las personas con mayores ingresos (porque pagan una mayor prima) y a las personas más saludables de acuerdo a su sexo y edad (porque suelen tener menos costos). En el sistema público, en tanto, la persona paga un mayor copago al tener un mayor ingreso, teniendo derecho a la misma cobertura y sin discriminación por sexo y edad. Esto genera incentivos para que las personas sanas con altos ingresos opten por el seguro privado (ya que les ofrecerá mejores planes), mientras que las personas enfermas y con menores ingresos optan por el sistema público (porque en el sistema privado les darían planes muy precarios). Esto se aprecia en la figura N° 4 que muestra la afiliación al sistema público y privado por quintiles de ingreso. Figura N° 4. Tipo de Previsión por Quintil de Ingreso 100% 90%
86,2%
80%
73,9%
70%
62,2%
60%
55,4% 47,1%
50% 40%
33,0%
30%
26,0% 21,3%
20%
13,2%
10%
4,0%
0% I
II
III
IV
V
Quintil Privado
Público
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En la figura N° 4 se aprecia cómo en los quintiles más pobres la población afiliada al sistema privado es muy baja, mientras que en los quintiles de mayores ingresos la población afiliada al sistema privado de salud es prácticamente mayoritaria. A su vez, las aseguradoras privadas no pueden discriminar por otra categoría que no sea sexo y edad. Al no poder ocupar toda la información pública necesaria para determinar la prima y el plan, las aseguradoras buscan escapar de las personas más riesgosas a las cuales les cuesta encontrar seguros. Cabe señalar que esta acción es ineficiente, ya que no crea valor, sino que es solo una búsqueda de rentas generadas por la regulación20.
Figura N° 5. Productividad del Sistema Público de Salud 2.000.000
1,2 1
1.500.000 0,8 1.000.000
0,6 0,4
500.000 0,2 0
0 1990
1993 Gasto
20 Aedo y Sapelli (1999). 21 Fuente: Rodríguez y Tokman, CEPAL 2000.
158
1996 Eficiencia
1999
2003
Indice prestaciones valoradas/gasto (base 1990 = 100)
Gasto público (MM$) 1999
Otro punto que se le critica al sistema chileno es que el funcionamiento de la modalidad pública de salud adolece de los mismos problemas que la mayoría de las empresas públicas. Por tener a sus “clientes” cautivos y gracias a los generosos aportes del fisco, no existen los incentivos necesarios para mejorar la eficiencia. En la figura N° 5 21 se muestra la productividad de los pesos gastados en el sistema público de salud y cómo ella ha ido disminuyendo durante el último tiempo. En efecto, el gasto público en salud aumenta en 3,65 veces entre 1990 y 2003, mientras que su eficiencia (medida como el índice de prestaciones valoradas respecto a gasto) disminuye en 73%.
Libertad y Desarrollo
Asimismo, un estudio de eficiencia de 56 hospitales públicos (Libertad y Desarrollo, 2004) muestra que hospitales más ineficientes en promedio consumen entre 30% y 94% más de recursos que los más eficientes (benchmark). Si los hospitales ineficientes usaran de manera más eficiente sus recursos, el gasto destinado a este sector se reduciría en aproximadamente US$107 millones. Por otro lado, un estudio de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica indica que la adopción e incorporación de prácticas eficientes, identificadas en establecimientos comparables, permitiría mejorar la gestión con ahorros de hasta US$ 6.5 millones anuales solo en días camas liberados por mejor gestión de Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD). Ante esta situación, existe consenso en que el sistema necesita de una reestructuración. Actualmente el gobierno está impulsando el AUGE, que pretende garantizar el acceso con tiempos máximos de espera ( el sistema no puede demorarse más de ese lapso para otorgar la atención) a una serie de 56 patologías. Ello trae implícito un problema de financiamiento, porque habrá siempre una distancia entre las patologías que debiesen incluirse en el plan y las patologías que son realmente financiables por el sistema22. El AUGE, a través de las 56 patologías contempladas, nació con un diseño de financiamiento que buscaba garantizar la atención de estas y los recursos para asegurar el acceso y la equidad y, a su vez, mediante la creación de una prima universal y un fondo de compensación, generar una redistribución solidaria de los fondos del sistema. Sin embargo, distintos análisis técnicos han puesto en serias dudas la capacidad de financiamiento, especialmente por el total desconocimiento de la demanda que provocará al sistema. Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desa-
22 Ya en Aedo y Sapelli 1999 se menciona este problema.
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Libertad y Desarrollo
rrollo en las distintas regiones del país, se han evidenciado todavía más las dificultades que puede tener la implementación de este plan AUGE. En efecto, la autoridad no ha evaluado la variable del aumento del gasto en salud, que resulta un elemento fundamental en la sustentabilidad financiera que pueda tener a largo plazo. Al no dilucidarse este punto, existe la posibilidad de que finalmente el AUGE se termine convirtiendo en un plan de enfermedades catastróficas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual era responder a las enfermedades prioritarias del sistema, según los cambios epidemiológicos y demográficos que ha experimentado el país durante los últimos años. Por otro lado, también existen estudios previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de inversión que el país necesita en infraestructura y equipamiento, versus las reales capacidades de financiamiento que posee el Estado. En el mejor escenario posible para el AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles FONASA subestiman los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de las prestaciones, procedimientos e insumos que requieren las patologías seleccionadas no está costeado, se llegaría a que el costo esperado de las 56 prestaciones para el 2010 sería de $81.251 millones, es decir, un 76,63% mayor al valor indicado para la prima AUGE. En este caso se requería de US$ 617 millones para financiar la brecha producida en el 2010.
Una alternativa para reformar el sistema es la implementación de un sistema de MSA ligada a un seguro catastrófico, opción que no se ha discutido en profundidad hasta el momento. A continuación se explica una propuesta para implementar un sistema de MSA en Chile.
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IV.
PROPUESTA PRELIMINAR
Al igual que en los otros países donde se han implementado las MSA, estas deben ir acompañadas de un seguro catastrófico con un alto deducible, de forma de evitar el riesgo financiero al que están expuestas las familias por una enfermedad muy costosa. Dado el alto deducible que presenta este seguro, la prima debe ser sustancialmente menor que los seguros que actualmente ofrece el mercado por el 7% de la cotización. Así, una vez pagado el seguro a la persona le “sobrará” dinero del 7% de su salario. Este dinero no se le devolverá, sino que será depositado en una cuenta personal. El dinero que la persona ahorre en esta cuenta le pertenece al dueño de la cuenta MSA, y será ocupado para financiar los gastos en salud. Es importante señalar que, a diferencia de los planes actuales, las primas se debieran calcular, considerando toda la información pública existente. Esta forma debe ser aplicada universalmente, es decir para todos los trabajadores del país, a diferencia del actual sistema que solo obliga a cotizar a los trabajadores dependientes. Para pagar las cuentas que están dentro del deducible del seguro catastrófico se ocupa el dinero que la persona tenga ahorrado en su cuenta MSA. La persona trabajadora que gasta poco en salud tenderá a acumular dinero en su cuenta, mientras que la persona enferma que no trabaja o gana muy poco tenderá a agotar el dinero de la cuenta. De esta forma, mientras la persona es joven y trabajadora, ahorrará dinero para financiar su “vejez”. Al igual que en el sistema actual, tanto el seguro catastrófico como la cuenta MSA debieran diseñarse por hogar. Lo que se pretende con el seguro es evitar una catástrofe financiera para la familia por alguna enfermedad de algún miembro de esta. El deducible que tenga que pagar una persona, dependiendo de su nivel de ingreso, puede resultar en una catástrofe financiera para algunos, mientras que para otros no. Así, por ejemplo, un seguro catastrófico con deducible de UF100 para las familias de mayores ingresos puede im161
Libertad y Desarrollo
plicar un buen seguro, mientras que para familias de menores ingresos pagar resultaría imposible (a no ser que tenga mucho dinero ahorrado en la cuenta MSA). Por esto es que el deducible del seguro debiese ir de acuerdo al sueldo del cotizante. En este sentido, se propone un deducible de un 25% del ingreso anual del asegurado. Un seguro con estas características implica que los que tienen más dinero tendrán que pagar una menor prima (por tener el seguro un mayor deducible). Mientras que los que tienen menores ingresos y mayores riesgos tendrán un prima mayor y por ende una menor cantidad de dinero para ahorrar.
4.1.
Subsidio a los más pobres
El problema se presenta en el caso de los más pobres. En primer lugar, porque el seguro catastrófico de una persona con menos recursos es más costoso que el seguro promedio. Y en segundo lugar, porque al ganar menos, el seguro representa una mayor parte del ingreso, incluso más que el 7% actualmente imponible. Las personas del quintil más pobre de la población se agrupan en un total de 773.696 hogares con un ingreso promedio anual por hogar de $1.115.556 y un promedio de 4,5 personas por hogar. De esta forma tenemos que, para el quintil más pobre, el 7% que cotizan no alcanzaría ni siquiera para pagar el seguro catastrófico. El segundo quintil más pobre, en tanto, agrupa a un total de 775.061 hogares con un ingreso promedio anual por hogar de $2.410.260 y un promedio de 4,323 personas por hogar. Con este ingreso la familia estaría en el límite para alcanzar a pagar la prima. La prima de un seguro catastrófico, con un deducible igual al 25% del sueldo para una persona pobre es muy
23 Fuente: MIDEPLAN, División Social, Departamento de Información Social, Encuesta CASEN 2000.
162
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costosa. A su vez, el bajo deducible que tendría este seguro haría que rápidamente se alcance el deducible y los gastos en salud no tendrían costos extras para el asegurado, lo que implicaría volver a una situación de riesgo de abuso. Se hace, por tanto, indispensable que estos grupos familiares sean subsidiados por el Estado. En el caso de los indigentes y desempleados, debiese existir un seguro de última instancia que tendría que ser íntegramente financiado por el Estado, ya que este grupo no puede pagar prácticamente nada. A este seguro de última instancia también se pueden incorporar las familias con ingresos muy bajos, para las cuales destinar un porcentaje de su sueldo a salud puede resultar imposible. Este seguro puede seguir operando como sucede con los grupos A y B actualmente en FONASA; es decir, que se les proporcione salud gratuita, en un sistema cerrado de prestadores, subvencionado por el Estado. Para los hogares que tienen ingresos mayores, pero que siguen siendo bajos, se propone lo siguiente. Dado que un deducible equivalente a un porcentaje de su sueldo es muy bajo, un seguro catastrófico con ese tipo de deducible tendría una prima muy alta. Para solucionar esto se le pone un tope inferior al deducible, a objeto de que existan compañías dispuestas a ofrecer este seguro. Luego este se licita públicamente entre las compañías aseguradoras del mercado. La licitación es por un período determinado al cabo del cual se vuelve a hacer la licitación. La compañía que gane la licitación tiene que responder por todos los gastos en salud en que incurran los pacientes una vez alcanzado el tope del deducible. Como este grupo tampoco está en condiciones de pagar los gastos que estén por debajo del deducible, se mantienen los copagos de acuerdo al ingreso que operan actualmente en FONASA. Para pagar estos copagos se podrán utilizar las MSA. Dada la escasa capacidad de ahorro de estas personas debe existir un subsidio a la cuenta que sea decreciente
163
Libertad y Desarrollo
con el nivel de ingreso y que vaya de acuerdo a lo que ahorre la persona. Así, por ejemplo, a una persona muy pobre que abona un peso a la cuenta MSA el fisco se puede comprometer con agregar otros 3 pesos. Mientras que para una persona con un mayor ingreso el Estado se puede comprometer a financiar 2 pesos en la cuenta MSA por cada peso que el afiliado disponga en la MSA. Ahora bien, mientras mayor sea el financiamiento que proporciona el fisco, mayores debiesen ser las restricciones de este tipo de seguro, para así evitar que los pacientes abusen del subsidio y lo gasten en hotelería u otros servicios que no son estrictamente necesarios. A su vez esto implica un menor gasto por parte del Estado. Para promover la competencia entre los distintos proveedores de salud, tanto públicos como privados, los dineros destinados a subsidiar a los hospitales debiesen tender cada vez más a ser dirigidos a las municipalidades. De esta forma, las municipalidades en posesión de los subsidios negociarían con hospitales y clínicas donde comprarían soluciones. Así las municipalidades tendrían incentivos a ahorrar en costos, buscando los hospitales y clínicas más eficientes.
4.2.
Enfermedades crónicas
Las enfermedades crónicas en este contexto debieran tener un tratamiento especial. Esto porque una persona a la que se le detecta una enfermedad crónica va a tener problemas para conseguir un seguro al año siguiente al que se le descubra la enfermedad. Para esto se plantean dos posibles soluciones. La primera24 es que el seguro catastrófico le pague un monto equivalente al valor presente de los gastos de dicha enfermedad (estipulada en algún tipo de protocolo).
24 Aedo y Sapelli (1999).
164
Libertad y Desarrollo
La segunda alternativa consiste en que la aseguradora a la que pertenecía el asegurado cuando se le detectó la enfermedad se haga cargo de los gastos asociados a la enfermedad por los años venideros. Los tratamientos tienen que estar predeterminados para que no se gaste en terapia innecesaria. Así, la persona se puede cambiar de aseguradora sin que la nueva aseguradora considere en la prima la enfermedad crónica, ya que la aseguradora antigua debe responder por el monto. La primera alternativa tiene la ventaja de que elimina el riesgo de abuso y le permite a la persona gastar el dinero en lo que estime conveniente. Sin embargo, tiene la desventaja de que muchas veces no es posible determinar ex ante los costos futuros de una enfermedad crónica. La segunda alternativa permite que los costos se adecuen a la evolución de la enfermedad, pero tiene el problema de riesgo de abuso por parte del paciente. Las dos alternativas presentan la ventaja de que a pesar que una persona enfrenta una enfermedad crónica, tiene la posibilidad de cambiar de aseguradora y estas ven un atractivo financiero en mantener su afiliación. Así se evita la selección de riesgos y “descreme” por parte de las aseguradoras.
4.3.
Subsidio de transición
Tal como se ha postulado, uno de los pilares de las MSA es que la gente ahorre en su juventud para luego contar con fondos para financiar la vejez que representa un gasto en salud mucho mayor. Dado que el sistema se aplicará de una vez para todas las personas, independiente de la edad o estado de salud que posean, se requerirá una suerte de subsidio de “transición” para financiar la salud de la gente mayor que simplemente no va a alcanzar a ahorrar lo suficiente para financiar sus gastos médicos. Para evitar que la persona en su juventud por “miopía” o por confiar en que en caso extremo el gobierno se hará
165
Libertad y Desarrollo
cargo de sus gastos en salud, se hace necesario que los dineros que se encuentran en las MSA no puedan ser usados para otro fin que no sea salud. También se deben establecer montos máximos de dinero que la persona puede retirar de la MSA, para de esta forma evitar que la cuenta se vacíe rápidamente. Esto es de especial importancia en los primeros años de funcionamiento del sistema en cuanto se tiene que promover el ahorro para que las cuentas logren acumular fondos. Otro punto importante será la puesta en marcha de la reforma. Esto por cuanto existirá un grupo de gente que se acerca a la jubilación que no tendrá tiempo suficiente para ahorrar el dinero necesario en la cuenta MSA con qué hacer frente a los costos en salud de la “vejez”. Dada la incapacidad que tuvo este grupo de acumular dinero en las MSA se hace necesaria una fórmula de financiamiento en forma de subsidios que permita a este grupo acceder a los servicios de salud. Se debiera permitir que una vez que la cuenta llegue a un nivel determinado, que puede depender de la edad y de la condición de salud, se permita sacar dinero de la MSA para uso personal o para contratar seguros con un mayor deducible (que de esta forma tendrán una menor prima). Así se incentiva el ahorro de la persona y hace que el dinero de la cuenta lo sienta más propio y tenga mayor liquidez. Esta propuesta permite que se aprovechen de mejor manera los recursos en el sector salud, al hacerse la persona responsable por los gastos que realiza. La sociedad internaliza así de mejor manera los costos de la salud y se evita una situación donde los precios de este sector no correspondan a los verdaderos costos. Por otra parte, elimina el riesgo financiero de las familias al establecer un seguro catastrófico que va de acuerdo al ingreso de la persona. Se eliminan los incentivos que tienen las aseguradoras privadas para quedarse con las personas más sanas y sacar a las personas enfermas, ya
166
Libertad y Desarrollo
que cada uno paga de acuerdo a sus propios riesgos. Por último estimula la competencia, pues el sector privado para captar clientes tendrá que ofrecer planes y servicios que atraigan al público, incluyendo a los más pobres, dado el subsidio que obtiene. Como último punto cabe señalar que uno de los pilares de la presente propuesta es la capacidad de elección de la persona sobre lo que va a consumir. Es sabido que en el mercado de la salud, dada la asimetría de información existente entre el paciente y el médico, la capacidad de elección del paciente no es tan amplia como en otros mercados. Es por esto que la presente propuesta debiese ir ligada a acciones que permitan ampliar la capacidad de elección por parte de los consumidores. Medidas tendientes a aumentar la información de los pacientes ayudarían a una mejor asignación de recursos.
4.4.
Contención de costos
Estimar en cuánto disminuirían los costos del sistema de salud por la aplicación de las MSA, no es una tarea sencilla. Lo que se ofrece en esta sección es solo una aproximación de la reducción de costos con la implementación de las MSA en Chile. En primer lugar se estimó el costo que tendría el seguro catastrófico para las familias. Para esto se tomaron como referencia las primas de los actuales seguros de salud para ver a cuánto debiese ascender la prima del seguro que se pretende incorporar. Cabe señalar que la prima del seguro catastrófico va a depender de los ingresos de la familia, en vista que el deducible varía según el ingreso. Para los cálculos se dividió a la población por quintiles de ingreso. En los quintiles de menores de recursos se debieran observar dos efectos. Por un lado, la prima debiera ser más alta debido al mayor número de integrantes en el hogar (lo que puede
167
Libertad y Desarrollo
aumentar el riesgo). Por otro lado, la prima debiese ser menor, debido a que a mayor aporte fiscal, mayores debiesen ser las restricciones del seguro. En tabla N° 1 se muestran para los distintos quintiles de ingreso, los ingresos promedios por hogares, número de hijos promedio, la cotización (calculada como el 7% de los ingresos), deducible que le correspondería, costo estimado del seguro25, y cantidad de dinero que
le quedaría disponible al hogar para ahorrar en la MSA.
Como se aprecia en la tabla es prácticamente imposible que los primeros quintiles de ingreso manejen una cuenta tipo MSA. Esto porque el nivel de ingresos hace que el costo del seguro sea mayor, y que ni siquiera se alcance a pagarlo, aun destinando íntegramente el 7% de cotización. De esta forma no existen fondos que puedan ahorrar en la MSA. Ante esta situación se hace imposible aplicar las MSA para este grupo.
El tercer y cuarto quintil de ingreso necesitarán de subvenciones al pago del seguro, o a la cuenta MSA, o a una combinación de ambos, para de esta forma asegurar su capacidad de ahorro. En principio, la subvención debiese ser mayoritariamente al seguro para que de esta forma el afiliado ahorre su dinero en la cuenta MSA. Cabe recordar que para el año 2000 el gasto promedio per cápita en Chile era de UF 7,8 en el sector público y UF 11,3 en el sector privado. Si se multiplica el gasto per cápita por el número de personas promedio en los hogares de cada quintil tenemos que en el tercer quintil el gasto promedio por hogar es de UF 30,3 en el sector público y UF 44,1 en el sector privado. Mientras que en el cuarto quintil el gasto promedio por hogar es de UF 33,4 en el sector público y UF 48,6 en el sector privado. La cantidad que gasten los individuos en estas cuentas debiera ser sustantivamente menor con el nuevo sistema, ya que
25 Para estimar el costo del seguro catastrófico se tomaron como referencia los seguros que actualmente se ofrecen en el sistema.
168
Libertad y Desarrollo
una parte importante de estos gastos correrán por cuenta del seguro. Sin embargo, a pesar de esto se hace necesaria una subvención. En el quinto quintil de ingresos la aplicación del sistema no debiese tener mayores inconvenientes y es donde el sistema de MSA se podrá aplicar en su forma pura. Tabla N°1. Distribución por Quintiles de los Montos requeridos para financiar el Seguro Catastrófico y la Libreta de Ahorro para Salud Quintiles Promedio personas por hogar (en UF)
V
IV
III
II
I
3,1
3,4
3,9
4,3
4,5
Ingreso anual (en UF)
1081
346
230
152
70
Deducible (en UF)
250,2
86,5
57,6
38,2
17,7
Límite de deducible (en UF)
50,0
50,0
50,0
50,0
50,0
Máximo aporte fiscal (en UF)
0,0
0,0
0,0
11,8
32,3
Costo seguro (en UF)
3,6
7,8
10,0
12,0
13,2
Cotización (en UF)
75,7
24,2
16,1
10,7
4,9
% Seguro
0,3%
2,2%
4,3%
7,9%
18,7%
% Ahorro
6,7%
4,8%
2,7%
-0,9% -11,7%
Ahorro MSA (en UF)
72,1
16,4
6,2
-1,3
-8,3
Fuente: estimaciones propias.
En cuanto a la disminución de costos que tendría el sistema es difícil tener una estimación, porque la contención de costos variará sustancialmente de acuerdo a los subsidios que se establezcan, así como a los montos que se destinen al seguro y a la cuenta MSA. Si pensamos en el quinto quintil de ingreso, se tiene que antes este grupo compraba un seguro por el 7% de su ingreso con copagos de alrededor de un 20%. Con el nuevo sistema este grupo compraría un seguro por el 0,3% de sus ingresos, mientras que el resto de la cotización se ahorraría en la cuenta MSA. Para este grupo prácticamente todo el gasto en salud lo tendrá que pagar de su cuenta o sea que se pasa a una situación de copago de alrededor de 80%. Las cifras de elasticidad precio de la salud varían ampliamente de acuerdo al tipo de prestación. En Ringel et al. (2002) 169
Libertad y Desarrollo
se estima que la elasticidad precio de la demanda tiende a centrase en alrededor de –0,17. Debido a que el precio que tendrá que pagar el último quintil de ingreso casi se cuadruplica, se podría pensar en una disminución de un 60% en los gastos de salud; sin embargo, esta cifra puede estar sobre estimada por una serie de factores, entre ellos el que la cuenta MSA es menos líquida que el dinero. A pesar de esto es de esperar una notable reducción en los costos. Para los otros quintiles la magnitud de la disminución en los costos debiera ser menor, ya que el seguro es más caro y empieza a cubrir a partir de menores deducibles, a su vez que los subsidios son mayores. Por último, en los hogares con menor nivel de ingreso en
que se mantiene la situación actual se puede también esperar una disminución en los costos si se amplían los subsidios a las municipalidades para que sean estas las que compren las soluciones a los distintos prestadores, estimulando de esta forma la competencia.
4.5.
Ganadores y perdedores
Como en cualquier reforma bajo esta nueva modalidad existirán ganadores y perdedores en términos económicos. Entre los que figuran como ganadores se tiene que:
170
UÊ Trabajadores que no gastan en salud verán que la cotización que no utilizaron les sigue perteneciendo. A su vez, la gente que tiene una enfermedad muy costosa también se verá beneficiada, ya que en el peor de los casos tendrán que pagar un 25% de sus sueldos para hacer frente a los gastos médicos. En el sistema actual no existen topes para la cantidad máxima que se puede gastar en salud. UÊ Los indigentes mantendrán el sistema actual de salud; sin embargo, de haber una disminución de costos se podrían focalizar de mejor manera los subsidios a este grupo. En
Libertad y Desarrollo
cuanto a los pobres, ellos contarán con un seguro privado que les cubriría los gastos por sobre el deducible dentro de una red cerrada. Para los pagos que estén bajo el deducible se mantendrán los copagos que existen en la actualidad basados en el ingreso. Sin embargo, gracias a la subvención que va a sus cuentas de ahorro tendrán una mayor capacidad de elección. A su vez, el hecho que las municipalidades manejen los subsidios creará una mayor competencia entre los proveedores, que debiera derivar en una mejor atención. UÊ Las personas con enfermedades crónicas dispondrán de una mayor posibilidad de elección entre los distintos tipos de seguros. UÊ Instituciones bancarias o financieras que se hagan cargo de las MSA, verán incrementado el volumen de su negocio. UÊ La economía como un todo se ve beneficiada con el ahorro de costos. Esto porque los recursos que se ahorran se pueden destinar a actividades más eficientes. Las MSA pueden tener un impacto positivo considerable en el ahorro nacional. En un país como Chile, donde las tasas de ahorro son bajas en una perspectiva internacional, no sería menor el impacto que generarían en la economía los saldos ahorrados en las MSA. Por otro lado, entre los que figuran como perdedores se tiene que: UÊ Existirá un grupo entre los que más gastan y los que menos gastan que puede resultar perdedor: aquellas personas que agotan sus fondos de las MSA y que tienen que llegar a gastar en el caso más extremo el 25% de su renta. Este grupo de personas puede, en el sistema actual, tener un copago bajo, por lo que hubiesen gastado menos dinero que bajo el sistema de MSA. UÊ En general, dada la disminución de costos que debiese existir por la aplicación de este sistema se produciría una menor demanda por prestaciones de salud, lo que perjudicaría a los
171
Libertad y Desarrollo 172
oferentes de salud, entiéndase por esto laboratorios, farmacias, clínicas, hospitales, médicos, enfermeras, etc. En especial se verán perjudicadas instituciones que sean ineficientes y que subsistan gracias a los subsidios directos. UÊ Las ISAPRE verán reducido su tamaño, debido a que ahora la gente no destinará un 7% de su ingreso para el seguro, sino que solo destinarán el porcentaje correspondiente al pago de la prima por el seguro catastrófico. UÊ Existirán costos de ajustes que pueden llegar a ser importantes. Así la disminución del tamaño en laboratorios, clínicas o ISAPRE no se ajusta instantáneamente con el crecimiento en industrias como la bancaria y otras a las que se destine el ahorro en costos. UÊ Respecto al fisco es difícil estimar a cuánto ascenderán los subsidios necesarios para llevar a cabo la presente reforma. Sin embargo, dada la competencia que existiría entre las compañías aseguradoras y los prestadores de salud se estima que los subsidios debieran bajar por este concepto. A pesar de esto no es claro que los subsidios disminuyan. Actualmente el sistema se regula por tiempos de espera, entre otras cosas. Con el nuevo sistema no debieran existir estas esperas, por lo que las personas de escasos recursos que actualmente dentro del precio que pagan por una prestación sufren esta espera, con el nuevo sistema este “precio” baja, con lo que aumenta el consumo y aumenta el subsidio destinado a ellos. En lo que respecta a la asignación de los subsidios la propuesta que se plantea resulta más eficiente, ya que el subsidio va directamente al “bolsillo” de la persona más necesitada, mientras que bajo el sistema actual existen subsidios que terminan en “manos” de las personas con mayores recursos que no los necesitan. A su vez, para implementar el sistema el Estado tendrá que financiar a las personas que a la hora de la puesta en práctica estaban en edades avanzadas, por lo que no pudieron ahorrar para su vejez.
Libertad y Desarrollo
V.
CONCLUSIONES
El AUGE, a través de sus 56 patologías contempladas, nació con un diseño de financiamiento que buscaba garantizar la atención de ellas y los recursos para asegurar el acceso y la equidad y, a su vez, mediante la creación de una prima universal y un fondo de compensación, generar una redistribución solidaria de los fondos del intra sistema. Sin embargo, distintos análisis técnicos han puesto en serias dudas la capacidad de financiamiento del AUGE, especialmente por el total desconocimiento de la demanda que causará al sistema. Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desarrollo en las distintas regiones del país, se han evidenciado todavía más las dificultades que pueda tener la implementación de este plan de salud. En efecto, la autoridad no ha evaluado la variable que representa el aumento del gasto en salud, que resulta un elemento fundamental de la sustentabilidad financiera que pueda tener el AUGE a largo plazo. De lo contrario, al no dilucidarse este punto, existe la posibilidad de que finalmente se convierta en un plan de enfermedades catastróficas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual ha sido responder a las enfermedades prioritarias del sistema, según los cambios epidemiológicos y demográficos que ha experimentado el país durante los últimos años. Por otro lado, también existen estudios previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de inversión que el país necesita en infraestructura y equipamiento, versus las reales capacidades de financiamiento que posee el Estado. En el mejor escenario posible para el AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles FONASA subestiman los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de las prestaciones, procedimientos e insumos que requieren las patologías 173
Libertad y Desarrollo
AUGE no están costeadas, se llegaría a que el costo esperado de las 56 prestaciones para el 2010 sería de $81.251 millones, es decir, un 76,6% mayor al valor indicado para la prima AUGE. En este caso se requerían US$ 617 millones para financiar la brecha producida en el 2010. El presente estudio pretende mostrar una alternativa al financiamiento actual del sistema de salud, que no pasa necesariamente por la implementación del plan AUGE. Este sistema se ha aplicado con diferentes resultados en Singapur, Sudáfrica, China y EEUU, y en la actualidad se estudia su implementación en Canadá y Hong Kong. El sistema se basa en construir cuentas de ahorro personales (MSA) destinadas para la salud, de forma que en vez de cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una cuenta de ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en que se incurra. Actualmente, este sistema es debatido mundialmente sin que se tengan todavía resultados concluyentes. En teoría, el sistema de MSA permitiría eliminar el riesgo financiero de las familias, así como disminuir el “sobre” consumo de prestaciones médicas derivado de que el consumidor no enfrenta el precio real de las prestaciones. A pesar de las bondades teóricas del sistema MSA, para la viabilidad de su aplicación en Chile es necesario profundizar los estudios en cuanto a la implementación, sobre todo en lo que respecta a lo que serían los grupos críticos, entiéndase por ellos a los hogares con menos recursos, los enfermos crónicos y la población de tercera edad. Para muchos, la posibilidad de que los más pobres tengan que pagar un deducible por la atención de salud, aunque sea un monto pequeño, resulta impresentable. Esto, aunque reconozcan las bondades que estos copagos tienen. Algunas alternativas se pueden discutir para evitar que este grupo realice contribuciones. La más directa
174
Libertad y Desarrollo
consiste en mantener con perfecciones el ingreso al sistema de salud a través de los consultorios. El gasto implícito en esos consultorios por beneficiario se contabilizaría como deducible. Las enfermedades de mayor complejidad se atenderían con cargo al seguro básico catastrófico. El sobre consumo se limitaría a través de la atención cerrada que representan los consultorios. Una alternativa de creciente uso en distintas regiones del globo son las cuentas de ahorro para la salud. Las familias en este caso aportan por un período determinado a estas cuentas hasta alcanzar un monto de, por ejemplo, un 60% del deducible. Las cuentas solo se podrán emplear en gastos de salud y tendrían que ser administradas por las mismas instituciones que ofrecen el seguro catastrófico, las que, sin embargo, podrían delegar esa administración en otras instituciones. Por otro lado se requiere que el subsidio otorgado para financiar el plan de salud sea portable. Esto significa que la persona podrá cambiarse de institución aseguradora, llevándose con ella el monto del subsidio. La portabilidad del subsidio aseguraría una mayor eficiencia en el gasto de salud. Permitiría, además, que la persona no quede atada de por vida a una institución si no está satisfecha con la atención que recibe en ella. Para evitar la posibilidad de discriminación por riesgos, se introducirían mecanismos de ajuste de riesgo. Estos, si bien no son fáciles de implementar, se pueden complementar con medidas que faciliten esta tarea. Para estos efectos, es importante y conveniente que las aseguradoras no puedan negar la venta de un plan de salud a los afiliados que lo requieran.
175
Libertad y Desarrollo
VI.
176
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS s Aedo, C., Sapelli, C. “El Sistema de Salud en Chile: Readecuar el Mandato y Reformar el Sistema de Seguros”. Estudios Públicos; 1999. s Matisonn, S. “Medical Savings Accounts in South Africa”. National Center for Policy Analysis. 2000. s Barr, M. “Medical Savings Accounts in Singapore: A Critical Inquiry”. Journal of Health Politics, Policy and Law. N° 4, Agosto 2001. s Blair, S., Taylor, R. “Financing Health Care”. The World Bank Group Mayor 2003. s Hsiao, W., Yip, W. “Medical Savings Accounts: Lessons From China”. Health Affairs. Diciembre 1997. s Hanvoravongchai, P. “Medical Savings Accounts: Lessons learned from International Experience”. World Health Organization Discussion. Paper N°52. Octubre 2002. s Ringel, J., Hosek, S., Vollaard, B., Mahnovski, S. “The Elasticity of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its Application to the Military Health System”. National Defense Research Institute, RAND Health. 2002. s Keeler, EB., Malkin. JD., Goldman, DP., Buchanan. JL. “Can Medical Savings Accounts for the noneldery reduce Health Care Costs?”, JAMA 1996.
VII.
Libertad y Desarrollo
1.
ANEXO
Copagos en FONASA
En FONASA el porcentaje de copago depende del nivel de ingreso para la modalidad institucional1. De esta forma los afiliados con ingresos imponibles menores a $115.648 no pagan copago alguno. Los afiliados con ingresos menores a $168.846 y mayores a $115.648 pagan un 10% de copago. Por último los afiliados con un ingreso imponible mayor a $ 168.846 pagan un copago de 20%. En la modalidad libre elección2 pueden elegir prestadores, modalidad a la que no pueden acceder los indigentes, los que reciben pensiones asistenciales y los que son causantes del subsidio único familiar. La atención se paga de acuerdo a un bono de atención de salud cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o establecimiento de salud donde se atienda, existiendo para ello tres niveles 1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el más barato y el 3 el más caro.
2.
Seguros catastróficos actuales y sus respectivos precios
A continuación se presentan tres seguros catastróficos ofrecidos por compañías aseguradoras privadas. Con los precios y características de estos seguros se estimaron los precios promedios de los seguros catastróficos para los distintos quintiles de ingreso.
1
Son las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos de salud.
2
Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado.
177
Comparativo catastrófico libre elección Cobertura total
Golden Max
ING
Cobertura 100% de Cobertura 100% y Cobertura 100%, tope las bonificaciones que 50% medicamentos 15.000 UF, deducible excedan el tope general ambulatorios, tope 80 UF. anual del Plan de Salud, 10.000 UF o 35.000 UF, tope 15.000 UF. deducible 100 UF.
Beneficios Extranjero
Cobertura 50%, tope 15.000 UF, Deducible 200 UF.
Requisito Límite de Edad.
Cobertura hasta 65 años. Edad límite de ingreso: 60 años.
Cobertura hasta 65 años. Edad límite de ingreso: 65 años
Cobertura hasta 65 años. Edad límite de ingreso: 59 años
Everest, Cordillera Plus, Himalaya, Aconcagua (3XXX).
A planes con tope general anual >= 3.000 UF: VIP, Premium, Master, Line, Polo, Mix (quedan fuera sólo los Blue).
No se regala.
Cordillera
Classic y Blue.
Se vende a todos los planes.
Se regala por 2 años.
Se regala por 2 años.
Libertad y Desarrollo
Beneficios Nacionales
Regalo
Venta Vigencia Regalo
Integrante / Edad Cobertura Total
Golden Max
Salud Total
0.68 UF
0.42 UF
0.69 UF
0.49 UF
0.30 UF
0.57 UF
1.14 UF
0.6 UF
1.15 UF
Titular / 30 Cónyuge / 25
0.27 UF
0.24 UF
0.31 UF
Titular / 24
0.1 UF
0.12 UF
0.1 UF
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 47 Cónyuge / 42 Hijo / 17 Hija / 12
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 35 Cónyuge / 32 Hijo / 6
Ejemplo Costo Familia Tipo
Titular / 58 Cónyuge / 54 Hijo / 10 Hija / 17 Hija 21
Ejemplo Costo Familia Tipo Ejemplo Costo Familia Tipo
178
En el extranjero los HMQ Cobertura 50%, tope se reembolsan con plan 10.000 UF o 35.000 UF, de salud. Deducible 100 UF.
Cifras de salud y gasto comparativas entre países3
3.
Libertad y Desarrollo
Gasto en Salud como porcentaje del PIB (US$ 2001) 1997
1998
1999
2000
2001
Chile
6.6
6.9
6.8
6.8
7
China
4.6
4.8
5.1
5.3
5.5
EEUU
13
13
13
13.1
13.9
Inglaterra
6.8
6.9
7.2
7.3
7.6
Singapur
3.7
4.2
4
3.6
3.9
9
8.7
8.8
8.7
8.6
Sud África
Población total Expectativa de (en miles) vida al nacer Singapur
Mortalidad infantil (antes 5 años) en base 1000 Hombres Mujeres
4,183
79.6
4
3
China
1,302,307
71.1
31
41
Chile
15,643
76.7
16
13
Sudáfrica
44,759
50.7
86
81
Inglaterra
59,068
78.2
7
6
EEUU
291,083
77.3
9
7
Singapur
Mortalidad entre adulto Expectativa de vida Expectativa (entre 15 y 59 años) saludable a los 60 años de vida en base 1000 saludable Hombre Mujeres Hombres Mujeres 90 53 70.1
China
165
104
64.1
13.1
14.7
Chile
134
67
67.3
13.9
16.8
Sudáfrica
598
482
44.3
10.6
12.1
Inglaterra
107
67
70.6
15.7
18.1
EEUU
140
83
69.3
15.3
17.9
3
Fuente: World Health Organization.
179
Gasto en salud Singapur
25,394
Porcentaje del gasto en salud Gasto Gasto Público Privado 33.5% 66.5%
Fuentes del gasto privado Pre-pago
Del bolsillo
0.0%
97.0%
4,095
37.2%
62.8%
0.4%
95.4%
11,265
44.0%
56.0%
40.3%
59.6%
Libertad y Desarrollo
China
Chile
Sudáfrica
7,538
41.4%
58.6%
72.2%
22.1%
EEUU
35,182
44.4%
55.6%
64.1%
26.5%
Inglaterra
26,273
82.2%
17.8%
17.2%
55.3%
Cifras calculadas con dólares internacionales del año 2001.
180
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Tercera Parte: LA GESTIÓN
183
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
V MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
Rodrigo Castro F.*
*
Ingeniero Comercial, mención Economía. PhD (c) en Economía, Georgetown University, Estados Unidos. Vicedecano Facultad de Economía y Negocios, Universidad del Desarrollo.
185
I.
INTRODUCCIÓN
Libertad y Desarrollo
Durante los últimos años se ha incrementado sustancialmente el gasto corriente y la inversión en el sistema público de salud. Esto último ha permitido ampliar la red de atención primaria y hospitalaria de mediana y alta complejidad, a través de la construcción de consultorios, postas y hospitales, centros de atención ambulatoria y servicios de atención primaria de urgencia (SAPU). También se ha aumentado la dotación de personal y el mejoramiento de las remuneraciones del sector. Lo anterior se ha traducido en un aumento del gasto público en salud, expresado como porcentaje del PIB y del gasto público total. En efecto, en 1990 el gasto público en salud representaba un 2,0% del PIB y un 9,3% del gasto público total, mientras que en 2007 estos alcanzan 3,2% y 14,6%, respectivamente. En cuanto a los resultados del mayor gasto, este se ha visto reflejado en el incremento de las prestaciones otorgadas, como consultas de especialidad, exámenes bioquímicos y hematológicos y exámenes de imagenología. Asimismo, se verifica una continuación de la tendencia en la mejoría de los indicadores biomédicos, como la esperanza de vida al nacer y la mortalidad infantil, como también en la calidad de vida, medida a través del índice de desarrollo humano.
No obstante, a pesar de los avances logrados durante los últimos años, persisten importantes problemas referidos a la eficiencia en la gestión administrativa y en el uso y rendimiento de los recursos. A tal resultado concurre una serie de características asociadas a la organización tradicional de la provisión pública: centralización de funciones; asignación de recursos a los establecimientos sobre la base de criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendición de cuentas hacia los beneficiarios; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina financiera en un contexto de restricciones presupuestarias; y gestión de tipo burocrática con baja autonomía y significativas restricciones en el uso de insumos. 186
Libertad y Desarrollo
En este sentido, Rodríguez y Tokman (2000) destacan que la significativa disminución del rendimiento del gasto público en salud en la última década tiene sus causas en la evolución de algunos componentes del gasto junto con el rendimiento de los mismos. En efecto, las potenciales fuentes que han incidido más fuertemente en la tendencia observada se concentran en la eficiencia en la producción, particularmente de los recursos humanos, y en la evolución del gasto en subsidios de incapacidad laboral y en la modalidad de libre elección. La primera hipótesis que se puede considerar para explicar la tendencia decreciente del rendimiento del gasto público en salud se refiere a la eficiencia en la producción de los prestadores públicos. Al respecto, Rodríguez y Tokman precisan que su indicador de rendimiento no representa la eficiencia de los prestadores públicos, debido a que dentro de las prestaciones que considera se incluyen algunas que no son provistas por ellos (modalidad de libre elección provista por privados) y no considera otras que sí lo son, pero que no se incluyen ni en la modalidad libre elección ni en la institucional (prestadas a particulares no beneficiarios de FONASA). De esta manera, una adecuada medición del rendimiento de los prestadores públicos en salud debe considerar la totalidad de las prestaciones provistas mediante la modalidad de atención institucional, más aquellas entendidas como ingresos propios; es decir, las provistas en los establecimientos públicos a beneficiarios FONASA en modalidad libre elección, a particulares sin previsión, a beneficiarios del sistema ISAPRE y a extranjeros sin convenios de atención asistencial. Aunque hay acuerdo en que la eficiencia es clave en las políticas de salud para la mayoría de los países, queda mucho por hacer en este aspecto. La falta de literatura en estudios de eficiencia de hospitales en Chile y en gran parte de América Latina indica que en la práctica los administradores de la salud no han puesto mucha atención a la eficiencia. La mayor parte de la preocupación ha estado en las reformas del
187
sector, especialmente en los problemas de garantía de atención (Garantías Explícitas en Salud o GES), financiamiento y mecanismos de pago.
Libertad y Desarrollo
Aunque hay diferencias entre países, los hospitales en los países en desarrollo consumen en promedio entre 50% y 80% del gasto público en salud (Barnum y Kutzin, 1993). En 2005, los hospitales en Chile gastaban aproximadamente un 80% del gasto público en salud. Luego, la eficiencia de los establecimientos merece una atención especial, debido a su importante consumo de recursos. Existe acuerdo en que el sistema de salud (especialmente los hospitales) en los países en desarrollo es ineficiente. El Banco Mundial (Akin et al. 1987) señalaba que uno de los principales problemas de los sistemas de salud en estos países es la ineficiencia de los programas de salud pública, como también problemas de cobertura y desigualdad en el acceso. Aunque el estudio de Tokman y Rodríguez (2000) aporta a la discusión mediante la construcción de un diagnóstico, desde la perspectiva de la eficiencia en el uso de los recursos públicos en el sector salud –identificando a qué costo se han producido los avances alcanzados y determinando cuáles son las fuentes persistentes de ineficiencia que deben reformarse–, no evalúa la gestión de los establecimientos públicos (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.)1. En efecto, la información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión de las organizaciones, identificando las mejores y peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad, respectivamente. En se-
1
En Bastías et al. (2005) se encuentra que la adopción e incorporación de prácticas eficientes, identificadas en establecimientos comparables, permitiría mejorar la gestión con ahorros de hasta US$6.5 millones anuales solo en días camas liberados por mejor gestión de Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD).
188
Libertad y Desarrollo
gundo lugar, para aportar información útil en el diseño de políticas públicas mediante la valoración del efecto de la propiedad, del diseño organizativo, de los sistemas de pago, de las fusiones y de otros instrumentos de regulación sobre la eficiencia. Este capítulo busca examinar la eficiencia técnica y productividad de 54 hospitales públicos de Chile, utilizando como metodología el Análisis Envolvente de Datos, DEA. Los resultados de este ejercicio permitirán analizar la (in)eficiencia de estos establecimientos y sus posibles causas. Los objetivos específicos son: UÊ Evaluar la eficiencia técnica y de escala de hospitales públicos en sus cuatro niveles. UÊ Identificar algunos de los factores que posiblemente influyan en la (in)eficiencia de los hospitales. Este documento está organizado de la siguiente manera: en la sección II se describen algunas evaluaciones del rendimiento del gasto público en salud, comparando la eficiencia entre países a través del tiempo y el gasto hospitalario. En la sección III se detalla el marco conceptual e introduce el método DEA. La sección IV describe la metodología y los datos. En la sección V se entregan los resultados empíricos. La sección VI analiza los resultados y la sección VII concluye entregando algunas implicancias de política.
II.
RENDIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO
Existen diferentes formas de medir el rendimiento del gasto público en salud, entre otras comparar el nivel de eficiencia del gasto público entre países; el nivel de rendimiento del gasto público de un mismo país a través del tiempo; la productividad del gasto hospitalario; y el nivel de eficiencia relativa entre hospitales.
189
2.1.
Eficiencia en salud a nivel internacional
Libertad y Desarrollo
Una manera de medir la eficiencia en salud de un país es realizar una comparación internacional. En este caso, se calcula la frontera en donde funcionan los países más eficientes de una muestra (aquellos que producen el máximo nivel de producción para una cantidad dada de insumos). Los países que funcionan en la frontera son la base de comparación (benchmark). La frontera representa las mejores prácticas, y el grado de ineficiencia se mide como la brecha entre países en la frontera y los que están bajo ella. Los productos son la esperanza de vida al nacer, mortalidad menor de 5 años (por 1.000 nacidos vivos), tasas de inmunización (porcentaje de menores de 1 año vacunados con tres dosis de DPT y porcentaje de menores de 2 años vacunados con una dosis de rubéola). Dado que la metodología requiere que un puntaje con mayor producción implique un mejor resultado, las tasas de mortalidad se convierten a tasas de sobrevivencia. Tabla N° 1. Comparación Internacional de Indicadores de Gasto
Uruguay
Ingreso per cápita (US$PPP, 2005) 11.150
Gasto per Gasto total Gasto Gasto cápita como % público privado (US$PPP, PIB como % como % 2005) gasto total gasto total 885 8.1 42.5 57.5
Costa Rica
10.770
684
7.1
76.0
24.0
Chile
11.270
668
5.4
51.4
48.6
Argentina
15.390
1.529
10.2
43.9
56.1
Polonia
14.380
843
6.2
69.3
30.7
Portugal
21.580
2.036
10.2
72.3
27.7
Grecia
24.560
2.955
10.1
42.8
57.2
España
28.030
2.242
8.2
71.4
28.6
Fuente: Estadísticas WHO (2008).
190
Desde el punto de vista de los insumos (unidades físicas o monetarias) son los médicos y camas de hospital por 1.000 habitantes (insumo físicos)3 y el gasto per cápita (público y privado, en US$ PPP) como unidad monetaria. Para controlar por factores externos que afectan a los resultados en salud, se consideran la urbanización que puede afectar la eficiencia, –dado que las áreas urbanas pueden atraer personal médico más calificado y de esta manera se aprovechan economías de escala, entre otros factores–4; y el nivel de educación (porcentaje
Libertad y Desarrollo
2
de población 25-64 que ha completado educación media)5. La muestra incluye a todos los países de la OECD además de Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay6. Luego, para el mismo nivel de producto, los insumos se podrían reducir en promedio entre 5-14% (o entre 12-18%, si solo se consideran los países ineficientes), dependiendo del modelo utilizado. Para el mismo nivel de insumos, la producción podría aumentar en 0,2-18% (ó 0,4-24% si solo se consideran los países ineficientes). Tabla N° 2. Comparación Internacional de Insumos y Resultados Médicos x 10.000 hab. 37
Camas x 10.000 hab. 29
Costa Rica
13
13
Chile
11
Argentina
30
Polonia Portugal
Uruguay
Mortalidad Esperanza de infantil 5 años vida 15 75 12
78
23
9
78
41
17
75
20
52
7
75
34
37
4
79
Grecia
50
47
4
80
España
33
34
4
81
Fuente: Estadísticas WHO (2008).
2
Cuando se definen en unidades físicas se puede calcular eficiencia técnica y cuando es monetaria, eficiencia asignativa.
3
Puig-Junoy (1998).
4
Jayasuriya y Wodon (2002).
5
Cutler y Lleras-Muney (2006).
6
OECD (2000, 2003, 2005, 2006), indicadores de desarrollo mundial y OMS (2005, 2006 y 2008).
191
Libertad y Desarrollo
Cuando solo se considera el gasto, el ahorro potencial de insumos está entre 10-17% (18-20% si solo se consideran los países ineficientes), y la producción se podría aumentar entre 0,3-23% (0,4-28%, para países ineficientes), llevando a todos los países en la muestra a la frontera de mejores prácticas. Aunque estos resultados sugieren que Chile está entre los países más eficientes en la muestra, es posible mejorar solo cuando la frontera se calcula suponiendo retornos constantes a escala (hipótesis tiende a sobreestimar la ineficiencia). En cualquier caso, los resultados para el análisis de la eficiencia asignativa muestran que el gasto per cápita se podría reducir en 31%, manteniendo constante la esperanza de vida y la tasas de sobrevida infantil, y los resultados en salud se podrían
mejorar en 44%, manteniendo constante la cantidad de insumos.
2.2.
Eficiencia del gasto público
Siguiendo la metodología de Tokman y Rodríguez (2000) se puede estimar el rendimiento del gasto público en salud hasta 2007. En efecto, el rendimiento del gasto público (indicador prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema público) en salud cae más de un 70% entre 1990 y 2007.
Cabe señalar que la caída en el rendimiento no es homogénea y se pueden distinguir tres períodos. En el primero, entre 1990 y 1993, el gasto crece a una tasa anual de 17%, mientras que su rendimiento cae en 14% anual. Entre 1994 y 1999, el gasto crece a un 9% anual y su rendimiento cae a un 7% anual. Entre 2000 y 2003, el gasto crece un 8% anual y su rendimiento cae a un 6% anual. Finalmente entre 2004 y 2007, el gasto crece un 11% anual y su rendimiento cae a un 5% anual. Si bien las prestaciones otorgadas aumentaron durante este período en un 22%, el gasto asociado a ellas
192
Libertad y Desarrollo
creció más que proporcionalmente en 353%. Es importante destacar que una gran proporción del aumento del gasto fue a incrementar los salarios reales (el gasto en personal aumentó en 428% en términos reales entre 1990 y 2007). En efecto, el gasto por profesional promedio (médico y enfermeras) en el sector público aumenta de $17,8 millones por año en 1991 a $26 millones por año en 2007. Sin embargo, estos aumentos salariales no vinieron acompañados por aumentos en la productividad. Por el contrario, la productividad cayó 11% durante el periodo 1992-2005. Estas ineficiencias se relacionan a diversos factores. Primero, la alta incidencia de ausentismo del personal médico en los hospitales y clínicas. Más aún, muchos médicos tratan a pacientes privados en hospitales públicos donde le pagan al médico pero no al hospital. Debido a que los empleados y los salarios son administrados centralmente por el Ministerio de Salud, los hospitales tienen poco margen para mejorar la administración de los recursos humanos. Los hospitales tienen un sesgo a favor de admitir pacientes que requieren tratamientos intensivos en trabajo. Segundo, casi tres cuartos de las transferencias de FONASA y del Ministerio de Salud a los proveedores públicos se hacen de acuerdo al presupuesto histórico, siendo la mayor parte sueldos y salarios. Estos mecanismos premian a los proveedores ineficientes, penalizan a los eficientes y no llevan a una asignación de recursos a nivel nacional basada en las necesidades. Más todavía, los presupuestos fijos fomentan los gastos excesivos. Este modelo ha llevado a sobrecostos y deudas de los proveedores públicos y hospitales. Tercero, el reembolso de FONASA a los proveedores privados ha crecido muy rápidamente y es difícil de controlar. Esto es resultado de la preferencia de los consumidores por los servicios privados de salud a los cuales pueden optar los beneficiarios, y a quienes FONASA debe reembolsar en parte sobre la base de un cobro por servicio. Por último, no existen mecanismos efectivos para mejorar la calidad. Si bien los hospitales públicos hacen su propio control de calidad, no hay evaluaciones independientes.
193
2.3.
Eficiencia del gasto hospitalario
Libertad y Desarrollo
Entre 2001 y 2006 la productividad del sistema hospitalario cayó 30% real (IAS, U. Chile), porque mientras el gasto fiscal en hospitales subió un 42,7%, el número de personas que recibió la red de atención apenas creció 0,5%. Entre 2005 y 2006 se concretó la mayor alza de gasto fiscal en hospitales, con un 10,4% promedio, aunque el número de personas egresadas del sistema disminuyó en 0,78% (única caída en la década); así el gasto anual por paciente subió 12%. Los mayores recursos que se inyectaron al sistema no se reflejaron en atender más pacientes, sino que su uso fue menos eficiente. Tabla N° 3. Índice de Eficiencia del Gasto Hospitalario (2001-2006) 2001
2003
2006
Gasto hospitalario (M$)
1.108.362
1.222.314
1.582.446
Egresos hospitalarios (personas)
1.173.778
1.175.088
1.179.961
Egresos/Gastos
1.06
0.96
0.75
Índice gasto (1)
1.00
1.103
1.428
Índice egreso (2)
1.00
1.001
1.005
Índice eficiencia (2)/(1)
1.00
0.908
0.704
Fuente: IAS, Universidad de Chile (2008).
La caída en la eficiencia hospitalaria se podría explicar por al menos cuatro causas. Primero, las limitaciones de gestión que enfrentan los administradores de hospitales, pues en la práctica, de los ingresos públicos operacionales, se destinan entre el 70% y 80% a recursos humanos y el resto a funcionamiento y entrega de servicios, aun cuando de acuerdo a la experiencia internacional el gasto en personal no debería superar el 65% del total. Segundo, entre 1990 y 2007 el gasto en personal en el sector público aumentó en 428% en términos reales. Tercero, entre 2001 y 2006 el gasto público hospitalario aumentó a un promedio anual de 7,43% y el número de pacientes atendidos subió solo 0,1%. Por último, el gasto por paciente egresado creció en promedio un 7,97% anual.
194
Libertad y Desarrollo
Ahora bien, se deben tomar algunas precauciones al analizar estos resultados. Primero, respecto a la productividad de los hospitales hay que considerar que las prestaciones del sistema son de distinto valor y complejidad. Segundo, en el plan AUGE y la modalidad libre elección una parte importante de la población opta por la atención en el sector privado, generando más movilidad en quienes buscan atención hospitalaria. Tercero, la disminución en el número de pacientes hospitalarios se debe a que desde 1998 y con la mayor inversión pública en la atención primaria, se logró trasladar desde el hospital al consultorio el tratamiento de diversas patologías e intervenciones quirúrgicas de menor complejidad que antes solo se hacían en los hospitales (se reducen horas-pabellón a los hospitales). Por último, en los hospitales el número de cirugías se ha estancado; aunque hay un aumento en intervenciones más complejas que antes no se abordaban a nivel masivo (en 1996 se hacían 1.500 operaciones de cataratas mientras que en 2002 hubo 7.000 y en 2008, más de 31.000) en contraste se redujeron las cesáreas, pues ha bajado el número de partos en el sistema nacional de salud (en 2001 eran 119.000 y en 2006 fueron 95.000).
III.
MARCO CONCEPTUAL
Es evidente que la eficiencia es un concepto relativo. De hecho, el Análisis Envolvente de Datos (DEA) es una forma de llevar a cabo una comparación respecto de una referencia (benchmark) de la eficiencia relativa de una unidad de decisión (empresa, prestador, etc.). Este análisis proporciona una medida global, determinada de forma objetiva y numérica del valor de la eficiencia que permite una ordenación de las organizaciones y que no entregan otros enfoques. La medición de la eficiencia de las organizaciones públicas, y en especial de las sanitarias, que utiliza los instrumentos económicos, resulta a menudo opacada por la conocida dificultad de medir de forma precisa la producción de este sector (Ipinza et al., 2002). La validez
195
Libertad y Desarrollo
e interpretación de las medidas empíricas de eficiencia dependen sobremanera de los datos disponibles para medir la producción. El enfoque económico de la medida de eficiencia relaciona los recursos consumidos con la producción de servicios. Sin embargo, existe una diferencia entre el producto intermedio y el final, siendo el sector sanitario un caso paradigmático de esta diferencia. El producto final es la contribución de los servicios sanitarios a la mejora del estado de salud de las personas. En general, los estudios empíricos cuantifican el producto de los servicios sanitarios mediante medidas de actividad (productos intermedios). La selección del conjunto de variables representativas del producto y de los recursos siempre implica la adopción implícita de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la adecuación de la atención y la gravedad de los pacientes atendidos.
Entre las herramientas más utilizadas en procesos de evaluación de eficiencia para prestadores de salud se encuentran el método de proporciones simples (análisis de relaciones de equivalencia o medidas de índice –Ratio Analysis–) y métodos de modelos econométricos, entre los que se incluyen el análisis de regresión (Análisis Estocástico de Frontera, SFA) y la metodología de Análisis Envolvente de Datos (Data Envelopment Analysis, DEA). DEA es una aplicación de la programación lineal y se ha convertido en una herramienta muy valiosa en la realización de análisis comparativos de eficiencia, particularmente en el sector público (Nyhan y Cruise 2000). El desarrollo del instrumento DEA se atribuye a Charnes, Cooper y Rhodes (1978) con base en la metodología de frontera de Farrell (1957). La metodología DEA analiza los insumos y productos de los prestadores de servicios, a quienes denomina unidades de toma de decisiones (DMU) para identificar niveles de eficiencia global. Una ventaja de DEA es la flexibilidad en el uso de la información. Los insumos y productos pueden ser variables continuas, ordinales o categorías de variables. Igualmente pueden ser medidos en diferentes unidades de análisis (unidades monetarias, camas, promedio
196
Libertad y Desarrollo
de estadía, etc.). Asimismo, el producto puede ser interpretado de una forma amplia para incluir no solamente medidas de desempeño de producto, sino medidas de calidad y resultado. De la misma forma se puede interpretar el término eficiencia, para aproximar medidas de calidad y efectividad. Las ventajas de esta metodología, cuando se hacen comparaciones entre prestadores de servicios, son: UÊ Asigna en forma matemática ponderaciones óptimas a todos los insumos y productos considerados. Debido a que DEA es una técnica no paramétrica, no hay necesidad de asignar ponderaciones a las variables. Asimismo deriva estas ponderaciones en forma empírica y les asigna a cada variable insumo de los prestadores y a cada variable de desempeño. UÊ Puede hacer comparaciones simultáneas de múltiples medidas de desempeño dependientes (producto, calidad y resultado) y proveer una medida escalar para la mejor práctica. Entonces los prestadores pueden ser medidos en forma simultánea para eficiencias asignativas y eficiencias técnicas. UÊ Puede calcular la cantidad de recursos que se pueden ahorrar o la cantidad adicional de producto, calidad o resultado que puede producir cualquier prestador considerado ineficiente. UÊ Puede medir el impacto de lo que se conoce como “variables no controladas” en el desempeño de los proveedores. Asimismo, requiere que se identifiquen los retornos a escala apropiados dentro del modelo en estudio. Si no se especifican, DEA asume retornos a escala constantes. Ahora bien, las principales limitaciones de DEA son: UÊ Por ser una técnica no paramétrica, no tiene indicadores estadísticos para medir el término de error (ruido) como lo hacen las regresiones. Por lo tanto, esta técnica no es apropiada para probar hipótesis. UÊ Otra consideración técnica importante es el número de DMU
197
Libertad y Desarrollo
(prestadores) a incluir. Aunque no existe una regla, muchos autores sugieren incluir entre 4 y 15 observaciones por cada variable independiente incluida en un análisis de regresión. UÊ No mide las diferencias relativas entre los prestadores eficientes. Por tanto, no provee información comparativa basada en un óptimo teórico, y en algunos casos todos los prestadores pueden resultar ineficientes, aunque algunos relativamente más ineficientes que otros. UÊ El número de variables de insumo y producto incluidos en el ejercicio son también objeto de consideración. El uso de muchas variables insumo y producto es considerado metodológicamente erróneo.
Estas consideraciones llevan a la mayoría de los autores a utilizar en forma complementaria al menos dos de las anteriores herramientas, con el objeto de obtener diferentes perspectivas sobre los resultados de eficiencia relativa, en particular en el caso de los prestadores de servicios de salud.
IV.
MEDICIÓN DE LA EFICIENCIA HOSPITALARIA
La eficiencia y su cálculo dependen de las definiciones y supuestos que se hagan al respecto. En ese sentido, la eficiencia de un hospital depende de dos aspectos principales: el uso que se haga de los insumos y su costo. El primer aspecto se conoce comúnmente como eficiencia técnica y relaciona los insumos utilizados en razón de los productos que se generen. El análisis de eficiencia, que involucra el costo de los factores e incluye consideraciones de minimización de costos, se denomina eficiencia económica o eficiencia asignativa. Independientemente de la medida de eficiencia que se considere, se tienen dos opciones frente a la ineficiencia de un hospital: un análisis de orientación de insumos o uno de producto. El análisis de orientación insumo mide el nivel óptimo de insumos que debería contratar cada firma para ser eficiente, dado un nivel de producto, mientras que el aná-
198
Libertad y Desarrollo
lisis de orientación producto responde al nivel de producción óptimo que hace eficiente a una firma, manteniendo constante su nivel de insumos. Aunque se puede suponer que los hospitales operan en una escala óptima y por tanto presentan rendimientos constantes a escala (CCR), la existencia de imperfecciones en el mercado de la salud e incluso la existencia de restricciones en el mercado financiero, provocan que no todas estas instituciones operen en una escala óptima, de tal forma que los rendimientos a escala podrían variar entre hospitales (VRS). Este documento utiliza el método cualitativo de la eficiencia a escala7 que permite calcular la diferencia entre la existencia de eficiencia técnica pura y la eficiencia a escala (Lothgren y Tambour, 1996 y Fare, 1994). Asimismo, se presentan resultados de análisis de orientación insumo y producto con el fin de visualizar diferentes alternativas de política, por cuanto en lo que respecta al sector hospitalario no siempre es viable la opción de recortes de recurso humano (sector público) y, consecuentemente, la posibilidad de aumentar los niveles de producción, manteniendo constantes los insumos, podría tener importantes repercusiones en términos de competitividad de los servicios prestados. Medir eficiencia en el sector salud es complicado por la naturaleza de su proceso productivo. Asimismo, medir el número ideal de prestaciones o mejoramiento en el estado de salud es difícil tanto conceptual como empíricamente (Grosskopf y Valdmanis 1987). Las complicaciones se deben a que el estado de salud es una función que con-
7
Indica eficiencia a escala en el sentido que la combinación de insumos y productos es óptima y maximiza su productividad promedio. Asimismo, la combinación de insumos y productos es igualmente eficiente a una tecnología de rendimientos constantes a escala como a una de rendimientos variables a escala. Si: (x,y) = Fi (x,y CRS) / Fi (x,y VRS) = 1 ó & 1, entonces: Si es igual a 1 indica que la ineficiencia a escala se debe a que la institución se encuentra operando en una región de rendimientos crecientes a escala. Si es diferente de 1 indica que la ineficiencia a escala se debe a que la institución se encuentra operando en una región de rendimientos decrecientes a escala.
199
tiene muchas variables, muchas de ellas exógenas al sector salud. Por ejemplo, el nivel de ingreso familiar, educación y decisiones intrafamiliares.
Libertad y Desarrollo
De acuerdo a lo anterior, las estimaciones empíricas de las medidas de eficiencia requieren dos etapas: (i) la estimación de una frontera y (ii) el cálculo de desviaciones individuales de la frontera. Actualmente existen dos tipos de enfoques para estimar fronteras (Seiford and Thrall, 1990 y Coelli, 1998). Estos son el enfoque paramétrico, que utiliza métodos econométricos, y el no paramétrico, que utiliza técnicas de programación lineal. En este estudio se aplica el método no paramétrico conocido como análisis envolvente de datos (DEA).
V.
DESCRIPCIÓN DE DATOS Y METODOLOGÍA
Los datos se obtuvieron de los anuarios estadísticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departamentos de finanzas, y corresponden al periodo 1999-2002. Las variables consideradas fueron: número de camas, gastos totales, gastos en personal, gastos generales, gastos en medicamentos e insumos, número de días de estada, número de egresos, promedio de días de estada, número de consultas de especialidad, número de consultas de urgencia, número de partos normales, número de partos totales, número de exámenes de laboratorio, imagenología, anatomía patológica, número de cirugías mayores y totales.
Se identificaron 54 hospitales públicos (Tabla N° 4), como unidades productoras o de decisión (DMU) que utilizan diferentes combinaciones de insumos en la prestación de servicios de salud. El concepto de eficiencia es, de alguna forma, una medida de ejecución del hospital. Asimismo, para la medición de eficiencia utilizamos una metodología no paramétrica y determinística.
200
Libertad y Desarrollo
Tabla N° 4. Muestra de Hospitales Públicos Muestra
%
Total
Hospital tipo 1
8
36,3%
22
Hospital tipo 2
10
29,4%
34
Hospital tipo 3
8
32,0%
25
Hospital tipo 4
28
28,0%
100
Hospital tipo D
-
-
13
54
27,8%
194
Total
5.1.
Insumos y productos
La selección de los insumos y productos para un estudio de análisis envolvente de datos (DEA) requiere de especial cuidado, ya que es probable que la distribución de la eficiencia se vea afectada por la definición de los productos y el número de insumos y productos que se incluyen (Magnussen, 1996). Conceptualmente, el mejoramiento del estado de salud es el producto final de los hospitales o del sistema de salud como un todo. Sin embargo, la medida de estado de salud plantea algunas dificultades, debido a que la salud es multidimensional y hay algún grado de subjetividad cuando se evalúa la calidad de vida de los pacientes (Clewer y Perkins, 1998). Debido a la dificultad de medir adecuadamente el mejoramiento en el estado de salud de las personas, el producto de un hospital se mide como un conjunto de productos intermedios (servicios de salud) que supuestamente mejoran el estado de salud (Grosskopf y Valdmanis, 1987). En este sentido, Butler (1995) clasifica el producto del hospital en cuatro grandes categorías: tratamiento hospitalario y ambulatorio, investigación y docencia. Ahora bien, la medición del producto de los hospitales con variables tales como días de hospitalización o consultas, no captura el case-mix y la calidad del servicio entregado. Cabe señalar
201
Libertad y Desarrollo
que aunque el uso de Grupos de Diagnóstico Relacionados (DRGs) resuelve en cierta forma el problema anterior, Chile aún no dispone de este tipo de datos a nivel general. En el contexto de este estudio se asumirá que la estratificación de los hospitales de acuerdo a su nivel de complejidad en cierta forma considera el case-mix y la tecnología médica utilizada que afectarían la calidad del servicio prestado.
Los insumos en la producción de un hospital se clasifican en mano de obra, capital y suministros (medicamentos e insumos). La mano de obra se puede desagregar en varios grupos de profesionales, tales como médicos, enfermeras y personal administrativo. En este tipo de estudios se utiliza el número de camas como una aproximación del capital.
En este estudio, los insumos son el gasto total (expresado en moneda de 2002) y el número de camas por hospital. El gasto total incluye el gasto en personal, medicamentos y otros suministros. Los productos que se consideraron son el promedio días de estada, número de consultas de especialidad y de urgencia. Dado que los hospitales considerados no son docentes, se puede esperar que no exista investigación.
5.2.
Modelo empírico
Los modelos DEA utilizados para medir eficiencia fueron de orientación insumo, con retornos escala constantes y variables. Los modelos DEA con orientación insumo o producto se escogieron de acuerdo a la flexibilidad de estos. Este estudio escoge un modelo con orientación insumo, debido a que se asume que los directores de hospital casi no tienen control sobre los factores que determinan su demanda. En estos análisis se utiliza el programa DEAP 2.1 (Coelli, 1996).
202
Libertad y Desarrollo
VI.
RESULTADOS
6.1.
Características generales
Los 4 tipos de hospitales existentes en Chile son de distinto tamaño, diferenciados por el número de habitantes y el número de camas (tabla N° 5). Los Hospitales tipo 1 se encuentran ubicados en ciudades con más de 500.000 habitantes y deben contar con alrededor de 500 camas. Se encuentran ubicados en las ciudades cabeceras de los servicios de salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema, cuando el tamaño del servicio de salud o su ubicación geográfica lo justifique. Es el establecimiento de atención cerrada con el mayor nivel de complejidad y tiene adosado un centro de diagnóstico terapéutico. El área de influencia corresponde al territorio geográfico de 1 o más servicios de salud. Además, dispone de servicio de urgencia organizado, residencia interna diferenciada por servicio clínico y unidades de tratamiento intensivo. El recurso humano comprende la casi totalidad de las especialidades y subespecialidades clínicas, pudiendo faltar aquellas que por razones de costo efectividad, deban concentrarse en algunas unidades del sistema, estratégicamente distribuidas en el país. Los hospitales tipo 2 se ubican en ciudades con más de 100.000 habitantes como único establecimiento hospitalario, pudiendo tener un centro de referencia de salud adosado y cuentan con menos de 400 camas. También se pueden ubicar en grandes urbes como soporte de los hospitales tipo 1. Cuando es el establecimiento hospitalario de mayor complejidad del servicio de salud, podrá aumentar su nivel de complejidad por sobre lo establecido en el listado de prestaciones y tendrá adosado un centro de diagnóstico terapéutico. Tiene servicio de urgencia diferenciado de la residencia 203
Libertad y Desarrollo
interna, servicios clínicos diferenciados para especialidades básicas, unidades de tratamiento intermedio y en casos justificados, unidad de tratamiento intensivo. Los recursos humanos comprenden médicos especialistas en medicina interna, pediatría, cirugía, gineco-obstetricia, anestesiología, psiquiatría, traumatología, neurología, radiología, fisiatría y urología. Otros recursos son: psicólogo, enfermera, matrona, nutricionista, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, tecnólogo médico, químico farmacéutico, asistente social, auxiliar paramédico, personal auxiliar y administrativo.
Los hospitales tipo 3 se encuentran ubicados en localidades de hasta 50.000 habitantes y cuentan con menos de 200 camas, cuya área de influencia corresponde a las poblaciones asignadas a los consultorios rurales y generales urbanos, no siendo este superior a 70.000 personas. Se pueden ubicar también en grandes ciudades, sirviendo para atender la demanda de hospitalización de menor complejidad de estas localidades. Los recursos humanos presentes son: médicos generales, médicos especialistas (internistas, pediatra, gineco-obstetra, cirujano y anestesista), enfermera, matrona, asistente social, nutricionista, kinesiólogo, auxiliar paramédico, personal administrativo y auxiliares de servicio. Finalmente, los hospitales tipo 4 se encuentran ubicados en ciudades con más de 10.000 habitantes y tienen un número aproximado de camas inferior a 100. Su área de influencia comprende las poblaciones asignadas a los consultorios rurales y generales del sector, no siendo esta superior a 30.000 habitantes. Cuenta con atención médica de urgencia las 24 horas del día y puede tener un consultorio general urbano adosado. Los recursos humanos existentes son: médico general, enfermera, matrona, asistente social, tecnólogo médico, nutricionista, auxiliares paramédicos, auxiliares de servicio y personal administrativo.
204
Tabla N° 5. Caracterización del Sistema Hospitalario Nivel de complejidad
Libertad y Desarrollo
Baja Mediana Alta
6.2.
Subsistema de Atención Ambulatorio Hospitalario Posta Rural Consultorio Rural Hospital tipo 4 Consultorio General Urbano Centro Referencia Salud (CRS) Hospital tipo 3 Centro Diagnóstico Hospital tipo 2 Terapéutico (CDT) Hospital tipo 1
Eficiencia técnica
Los modelos DEA estimados para los 4 tipos de hospitales indicaron la presencia de una clara desviación en los valores de eficiencia respecto a la frontera de mejor práctica (benchmark). En este sentido, cabe destacar que los hospitales tipo 3 presentan el más alto nivel de eficiencia promedio. Un resumen de estos resultados se presenta en la tabla N° 6. Tabla N° 6. Valores de Eficiencia Técnica (2002) Medida de Eficiencia Técnica
Media
Desviación Estándar
Mínimo
Máximo
Hospitales en la Frontera
Hospital Nivel 1 CRS
0,767
0,197
0,458
1
2
VRS
0,884
0,143
0,659
1
4
Escala
0,863
0,144
0,639
1
2
Hospital Nivel 2 CRS
0,710
0,214
0,405
1
1
VRS
0,777
0,204
0,431
1
3
Escala
0,913
0,126
0,616
1
3
Hospital Nivel 3 CRS
0,647
0,245
0,448
1
1
VRS
0,659
0,245
0,451
1
1
Escala
0,981
0,020
0,944
1
2
Hospital Nivel 4 CRS
0,515
0,222
0,280
1
2
VRS
0,649
0,235
0,360
1
6
Escala
0,796
0,153
0,522
1
2
205
Libertad y Desarrollo
La ineficiencia técnica en los 4 tipos de hospitales se encuentra en un rango de 30,3% hasta un 94,3%8. Esto es la ineficiencia combinada, debido a que la operación se realiza a un escala sub óptima (tamaño del hospital inadecuado) e ineficiencia técnica pura. Ello implica que, en promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. La descomposición de la ineficiencia total9 en ineficiencia de escala y técnica
pura se presenta en la tabla N° 7. Tabla N° 7. Descomposición de la Ineficiencia Técnica (2002) Hospital
Ineficiencia Técnica Pura (%)
Ineficiencia de Escala (%)
Tipo 1
13,1
15,8
Tipo 2
28,7
9,5
Tipo 3
51,7
1,9
Tipo 4
54,0
25,6
La magnitud de la ineficiencia técnica pura varía bastante entre los diferentes tipos de hospitales. El hospital tipo 4 presenta el mayor índice mientras que el hospital tipo 1 presenta el menor. Por otro lado, la ineficiencia de escala de los hospitales tipo 3 es bastante menor que el resto, sugiriendo que estos se encuentran operando relativamente más cerca de la escala óptima que los hospitales de mayor tamaño. Lo anterior también indica que más de un 50% de la ineficiencia técnica total se atribuye a la ineficiencia técnica pura. Una parte importante de los hospitales nivel 4, 2 y 1 no operan a una escala óptima. Por ejemplo, solo un 61% de los hospitales nivel 1 y 2 opera a una eficiencia de escala de 0,9 o más. Sin embargo, en el caso de los hospitales de nivel 3 esta proporción es de un
8
Existen diversos estudios sobre ineficiencia técnica para países en desarrollo y desarrollados (Wouters, 1993; McMurchy, 1996; Ersoy et al . 1997; Ferrier y Valdmanis, 1996; Hao y Pegles, 1994; Ozcan et al. 1996; Rosko y Chilingerian, 1999).
9
La ineficiencia se calcula como (1/eficiencia) –1.
206
6.3
Retornos a escala La mayoría de los hospitales opera en re-
tornos de escala variables. Los retornos a escala decreciente predominan en los hospitales tipo 1 y 2, mientras que retornos a escala crecientes prevalecen en los hospitales tipo 3 y 4. En la figura N° 1 se presenta la distribución de los retornos a escala de los 4 tipos de hospitales. Figura N° 1. Retornos a Escala por Tipo de Hospital 100%
80% % Hospitales
Libertad y Desarrollo
100%. Ahora bien, un 38% de los hospitales del nivel 3 presenta un índice de eficiencia total de más de 0,6. Por otro lado, un 43,5% de los hospitales en las otras tres categorías tiene el mismo índice.
60%
40%
20%
0% 1
2
3
4
Tipos DRS
IRS
CRS
Nota: DRS: Retornos Decrecientes a Escala, IRS: Retornos Crecientes a Escala, CRS: Retornos Constantes a Escala.
Sobre el 25% de los hospitales tiene retornos de escala decrecientes. Desde el punto de vista de los costos, esto implica que este mismo porcentaje experimenta “deseconomías de escala”. Solo un 16% de los hospitales opera a una escala óptima.
207
6.4.
Ahorro de insumos
Tipo 1
Libertad y Desarrollo
Si los hospitales relativamente ineficientes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$4.326.361. Esto es equivalente a un total de M$34.610.891 que se podría llegar a ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativamente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 143. El número total óptimo de camas para este tipo de hospitales debería ser de 400 camas, esto es una reducción del 26,4% del promedio actual que alcanza las 543.
Tipo 2
Si los hospitales relativamente ineficientes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$1.357.592. Esto es equivalente a un total de M$13.575.918 que se podría llegar a ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativamente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 57. El número total óptimo de camas para este tipo de hospitales sería de 153 camas, una reducción del 27,0% del promedio actual que alcanza las 210.
Tipo 3 Si los hospitales relativamente ineficientes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$714.884. Esto es equivalente a un total de M$5.719.070 que se podría llegar a ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativamente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 41. El número
208
total óptimo de camas para este tipo de hospitales sería de 67 camas, una reducción del 38% del promedio actual que alcanza las 108.
Libertad y Desarrollo
Tipo 4 Si los hospitales relativamente ineficientes operaran tan eficientemente como sus pares en la frontera, la reducción promedio en los gastos sería de aproximadamente M$425.879. Esto es equivalente a un total de M$11.924.613 que se podría llegar a ahorrar en todos los hospitales ineficientes de este tipo por una sola vez. En forma similar, el número de camas en los hospitales relativamente ineficientes podría ser reducido en un promedio de 27. El número total óptimo de camas para este tipo de hospitales debería ser de 27 camas, una reducción del 50% del promedio actual que alcanza las 53. Tabla N° 8. Ahorro de Insumos (en miles de US$ 2004) Hospital
6.5.
Promedio
Total
1
7.092
56.739
2
2.225
22.255
3
1.171
9.375
4
698
19.548
Total
11.188
107.918
Eficiencia técnica y número de camas
En relación al número de camas, la eficiencia técnica total para los hospitales tipo 1 alcanza un máximo valor promedio de 0,93, cuando el número de camas está entre 444 y 538. Esto es, cuando la eficiencia de escala está en su parte creciente y la eficiencia técnica pura decrece. La escala eficiente para este grupo de hospitales se ubica entre 393 y 454 camas. La eficiencia técnica pura disminuye hasta 393 camas, luego empieza a crecer hasta 444 camas y luego declina progresivamente hasta 538 camas. Por lo tanto, los hos-
209
Libertad y Desarrollo
pitales nivel 1 de menor (< a 393 camas) y mayor tamaño (> 538 camas) presentan un alto nivel de eficiencia técnica pura en comparación con los otros hospitales equivalentes que tienen más de 393 y menos de 538 camas. El aumento en la eficiencia técnica pura para un número de camas superior a 538 se ve compensado por la caída de la eficiencia de escala. Luego, la eficiencia técnica total decrece cuando los retornos crecientes a escala en hospitales de menor tamaño desaparecen. De 5 hospitales en nivel 1 que tienen un número de camas inferior a 538, solo 2 tienen retornos constantes a escala.
Los hospitales nivel 2 tienen en promedio 283 camas, con una eficiencia técnica de 69%. Con un número de camas entre 120 y 200, su eficiencia es de un 70%; con un número entre 200 y 280, su eficiencia cambia a 66%; y finalmente entre 280 y 340 su eficiencia alcanza 71%. Por lo tanto, la escala de eficiencia en este grupo de hospitales estaría con un número de camas entre 280 y 340.
6.6.
Eficiencia técnica y estadía promedio
Para el caso de los hospitales tipo 1, su eficiencia técnica parece aumentar cuando el promedio de días de estada se encuentra entre 5,35 y 5,72 días. En el caso de los hospitales tipo 2, la eficiencia técnica aumenta considerablemente cuando el promedio de días de estada es superior a 3,1 días. En este punto es donde logra su mayor nivel de eficiencia. Para el caso de los hospitales tipo 3, esta variable parece no tener mayor influencia en la eficiencia técnica; pero los hospitales tipo 4 parecen ser muy sensibles a esta variable.
6.7.
Análisis econométrico de los determinantes de la ineficiencia
Algunos estudios han demostrado que factores institucionales dentro del sistema de gestión de los establecimientos,
210
Libertad y Desarrollo
así como factores exógenos a estos, afectan su eficiencia (Ferrier and Valdmanis, 1996; Valdmanis, 1992; Ozkan and Luke, 1993; Rosko et al. 1995). La evidencia empírica muestra que algunos de los factores que determinan la eficiencia de los hospitales son: propiedad (con v/s sin fines de lucro), ubicación (urbano/rural), con o sin docencia, mecanismos de pago, nivel de ocupación, calidad de la atención, etc. Los valores de eficiencia de los hospitales se evalúan utilizando un modelo tobit que nos permita identificar los factores que influyen en la ineficiencia. Para simplificar las estimaciones computacionales, se utiliza una variable dependiente truncada en cero (Greene, 1993). Para este fin, los valores de eficiencia DEA se transforman en valores de ineficiencia, utilizando la siguiente fórmula: INEF = (1/Indice Eficiencia) -1 El modelo tiene la siguiente forma: yi* = ixi + ui yi* = yi* si yi* > 0 yi* = 0 si yi* ) 0 donde ui N(0, 2) yi es el valor de ineficiencia observado i es el vector kx1de parámetros desconocidos xi es el vector kx1 de variables explicativas Debido a restricciones de datos, algunas variables de los hospitales y de su ámbito de funcionamiento fueron omitidos. Es por esto que el modelo tiene la siguiente forma:
211
INEF = 0 + 1 IPDAYS + 2 NIP + 3 RM + 4 G
Libertad y Desarrollo
donde:
INEF IPDAYS NIP RM G
Valor de ineficiencia Número de días de estada Egresos Dummy Región Metropolitana (RM=1, Regiones=0) Dummy Tipo de Gestión (Autónomo=1, Centralizado=0)
Tabla N° 9. Resultados de la Estimación Modelo Tobit Variable Constante IPDAYS NIP RM G 2(3)
Coeficiente 1.2138 -0.0171 -0.0264 -0.3991 -0.4201 42.96
t 8.63 -6.55 -3.78 -4.85 -5.16
El coeficiente de los egresos tiene un signo negativo y es estadísticamente significativo, consistente con lo que se esperaba; es decir, a mayor número de egresos, mayor el nivel de eficiencia. La ubicación del hospital (Región Metropolitana o regiones) y el tipo de gestión (auto gestionado en red o centralizado) tiene un impacto positivo en el nivel de eficiencia relativa y son estadísticamente significativos.
VII.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
En este documento se analiza la eficiencia técnica a través del Análisis Envolvente de Datos (DEA). Los resultados aquí mostrados corresponden únicamente a 54 hospitales públicos considerados en la evaluación.
212
Libertad y Desarrollo
Este estudio muestra evidencia empírica preliminar sobre el desempeño de los hospitales públicos en Chile. Los resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eficiencia técnica pura y de escala muy por debajo de la frontera de mejor práctica que se obtiene a partir de los hospitales relativamente más eficientes. En efecto, solo un 16% de los hospitales opera eficientemente en comparación a sus pares. Se debe tener en cuenta que esta metodología no es una medida de eficiencia absoluta y que la variable de eficiencia solo refleja el desempeño y tecnología de producción del grupo. Es probable que si la muestra de hospitales aumenta, el número de establecimientos ineficientes también lo haga. En promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. Este resultado es consistente con el diagnóstico compartido por expertos en el sentido de que los hospitales públicos operan a niveles de eficiencia técnica y asignativa que no son aceptables y que existen importantes problemas de gestión. Este estudio utiliza medidas comparables de insumos y productos, y los datos utilizados se obtuvieron de los anuarios estadísticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departamentos de finanzas, y corresponden al periodo 1999-2002. Es importante consignar que el país aún carece de un sistema centralizado de información hospitalaria confiable y actualizada que permita contar con la información requerida para extender análisis de este tipo a la totalidad de hospitales del país. Los problemas de las estimaciones de DEA están usualmente relacionados con la existencia de variables de insumo o producto omitidas en la estimación y la carencia de indicadores estadísticos para medir el término de error como lo hacen las regresiones. Este
213
Libertad y Desarrollo
capítulo enfrenta esta problemática mediante el desarrollo de dos etapas: en una primera se calculan los índices de eficiencia con la metodología DEA, utilizando únicamente variables de insumo y producto. En la segunda etapa se define un modelo que incluye ambos tipos de variables para estimar los efectos de la eficiencia. No obstante lo anterior esta investigación puede ser extendida en al menos cuatro áreas. Primero, mejorar las fuentes de información hospitalaria existentes en el Ministerio de Salud, dado que no existe información de todas las variables requeridas para un análisis de eficiencia y difícilmente logra completarse una serie de tiempo. Segundo, mejorar las variables de insumo
y producto, en particular esta última, de tal forma que se puedan medir aspectos de la calidad y niveles de ocupación de eficiencia en los hospitales, entre otros. Esto es relevante si se tiene en cuenta que las medidas de eficiencia DEA ignoran que cada observación está sujeta a fluctuaciones en el tiempo y además pueden estar sesgadas por problemas de medición en el conjunto de insumos y productos. Tercero, evaluar la influencia de la estructura de mercado en el nivel de eficiencia de cada hospital. La evidencia indica que la presencia de competidores mejora la eficiencia, aspecto que debe ser evaluado en su justa proporción al momento de conformarse las redes de prestadores de servicios de salud, ya que podría tener un doble impacto: mejorar la eficiencia con un mayor número de competidores, aunque si llega a suceder que con la conformación de redes de prestadores se reduce el incentivo para competir, esto se podría ver reflejado inmediatamente en términos de eficiencia e incluso de calidad de los servicios de salud. Cuarto, estimar el impacto negativo de los actuales mecanismos de pago (basados principalmente en presupuestos históricos) sobre la eficiencia hospitalaria: este resultado bien podría ser un
214
Libertad y Desarrollo
argumento a favor del cambio de subsidios de oferta a demanda. En este caso, es importante destacar que de acuerdo a la evidencia, la eficiencia no se relaciona con la naturaleza jurídica de la institución, es decir, no hay evidencia de que una institución de salud pública sea más ineficiente que una institución privada; no obstante, la eficiencia sí se relaciona con el monto de transferencias que reciben las instituciones. El tamaño de la institución resulta ser otro aspecto directamente relacionado con la eficiencia a escala. Por último, aunque este capítulo se centra en la medición de eficiencia hospitalaria, debido a la inexistencia de información, no tuvo en cuenta aspectos como la calidad de la atención que reciben los pacientes o la cantidad de servicios que se les presta en las instituciones, aspectos que son clave en la definición de eficiencia. Cabe destacar el efecto positivo en el nivel de eficiencia de factores institucionales, tales como el tipo de gestión (auto gestionado en red o centralizado). En este sentido, se podría avanzar hacia una mayor eficiencia, modificando el gobierno corporativo de los hospitales públicos, de tal manera de que funcionen como empresas autónomas del Estado o sociedades anónimas hospitalarias. Asimismo, se podrían diseñar e implementar mecanismos más flexibles para generar nuevas fuentes de financiamiento de las inversiones y mecanismos de gestión, dentro del esquema de asociación pública-privada, tales como las concesiones hospitalarias. Para transformar a los hospitales públicos en sociedades anónimas hospitalarias es preciso establecer formalmente un dueño que controla la gestión mediante un directorio con transparencia en su elección y accionar. Los usuarios debieran estar representados, abrir la posibilidad de alianzas público privadas en la propiedad de hospitales públicos y la posibilidad que entidades privadas regionales entren en la propiedad. Asimismo, se debieran establecer alianzas estratégicas con el sector privado para enfrentar el problema del déficit de
215
Libertad y Desarrollo
inversiones y gestión. Para ello, es posible externalizar servicios, donde el hospital pase a ser un articulador de contratos y centrado en su negocio esencial. Asimismo, se establecerán concesiones a privados de servicios intensivos en capital y tecnología o concesiones de sectores de los hospitales (ej. pabellones, pensionados, farmacia) o concesiones de hospitales completos a privados.
VIII.
ANEXO Tabla N° 10. Muestra de Hospitales Públicos
Tipo 1 Hospital Dr. Ernesto Torres Hospital Carlos Van Buren Hospital Del Salvador Hospital San J. de Dios (Curicó) Hospital Dr. C. Garabagno (Talca) Hospital Guillermo G. Benavente Hospital Las Higueras Hospital Regional de Temuco
Tipo 2 Hospital Regional de Copiapó Hospital de Valparaíso Hospital Claudio Vicuña Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Hospital Nacional del Tórax Hospital Neurocirugía Dr. Asenjo Hospital Base C. Ibáñez (Linares) Hospital San José (Coronel) Hospital Lota Hospital Tomé
Tipo 3 Hospital N. Naranjo (Vallenar) Hospital Constitución Hospital San José (Parral) Hospital San Juan (Cauquenes) Hospital Traumatológico Hospital Curanilahue Hospital Nueva Imperial Hospital Villarrica
Tipo 4 Hospital J. Méndez (Chañaral) Hospital F. Vargas (D. Almagro) Hospital M. Magalhaes (Huasco) Hospital Sn José de Casablanca Hospital San Juan de Dios (Teno) Hospital Molina Hospital Hualañé Hospital Licantén Hospital Curepto Hospital Dr. A. Lagos (San Javier) Hospital B. Pedreros (Chanco) Hospital C. Avello (Santa Juana) Hospital Florida Hospital Lebu Hospital R. Figueroa (Cañete) Hospital Contulmo Hospital San Vicente (Arauco) Hospital Lirquén (Penco) Hospital Dr. A. Godoy (Lautaro) Hospital Galvarino Hospital Vilcún Hospital Dr. E. González (Cunco) Hospital Carahue Hospital Dr. Hillerns (P. Saavedra) Hospital Pitrufquén Hospital Toltén Hospital Gorbea Hospital Loncoche
216
Libertad y Desarrollo
IX.
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Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
VI
Libertad y Desarrollo
ATENCIÓN PRIMARIA: FACTOR CLAVE DEL PROCESO DE REFORMA AL SISTEMA DE SALUD*
Álvaro Téllez T.**
* **
Este capítulo fue publicado en Serie Temas Agenda Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile Año 1, No.2, agosto 2006. Médico Pediatra, Pontificia Universidad Católica de Chile. Magister en Salud Pública, mención en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, Sub Jefe Departamento de Pediatría, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formación en Pediatría General y Ambulatoria.
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I.
INTRODUCCIÓN
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Los países que tienen una atención primaria fuerte en general exhiben una mejor situación de salud y un menor gasto en este rubro (1). Chile puede ser considerado uno de los países en que esta conclusión se confirma; sin embargo, su atención primaria vive la paradoja de que a pesar de ser considerada como un ámbito fundamental dentro del sistema de atención, es donde se destinan proporcionalmente menos recursos1. Es innegable que muchos de los logros de la salud pública chilena se pueden explicar por el aporte de su atención primaria, que ha actuado sobre la base de equipos de salud multi profesionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del país. Estas condiciones han permitido aplicar en forma sistemática y universal programas y protocolos de intervención diseñados por la autoridad central, que han logrado impactar en los problemas de salud de la población. Sin embargo, es necesario advertir que este éxito se ha logrado al enfrentar un perfil de problemas vulnerables a intervenciones específicas y simples, como vacunas, lavado de manos, desinfección de agua y alimentos, administración de medicamentos, entre otras.
En concordancia con lo descrito en el párrafo anterior, se ha consolidado el concepto de que la atención primaria es el primer nivel atención, caracterizado como el ámbito de mínima complejidad y máxima cobertura. Sin embargo, durante los últimos quince años la atención primaria ha asumido programas más complejos, caracterizados por la protocolización de intervenciones secuenciales, según cri-
1
El año 2003 la atención primaria recibió el 13% del gasto público en salud mientras realizaba el 72% de las atenciones médicas del sistema público (Boletín Estadístico FONASA 2002 – 2003). Asimismo, durante el 2º semestre del 2005, la atención primaria atendió 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que la atención de especialidades atendió 78.008 (Balance Año 2005. MINSAL).
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terios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma significativa la mortalidad específica por estas enfermedades en el menor de un año (2). Cabe advertir eso sí, que esta sigue siendo una intervención predominantemente biomédica, donde la aplicación guiada de tratamientos específicos es suficiente para lograr efectividad. Por otra parte, sería injusto atribuir los logros en salud exclusivamente al sistema de atención y específicamente a la atención primaria, pues hay otros factores que sin duda han influido. Desde ya el desarrollo global del país, la reducción de la pobreza y la mejoría en las condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel jugado por la población, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en un alto grado de valoración y adherencia a los programas preventivos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de confianza y receptividad frente al sistema de atención. Hoy la población, en general, es educada en salud y progresivamente tiende a ser más exigente frente a la respuesta que obtiene a sus demandas de atención, especialmente de carácter médico. Sería cómodo pensar que a partir de estos antecedentes el país está preparado para enfrentar los nuevos desafíos en salud, basando parte de sus estrategias en esta atención primaria, a la que solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente esto no es así. El panorama sanitario que enfrentamos es mucho más complejo e inevitablemente requerirá de profundos cambios en el sistema de salud y específicamente en el modelo de atención. Cambios que afectan a la atención primaria y a la red asistencial donde esta se inserta. En adelante se intentará justificar esta afirmación y proyectar algunas líneas de acción sobre esta materia. Específicamente este capítulo abordará los siguientes objetivos: UÊ Describir los desafíos que la reforma al sistema de salud plantea a la atención primaria.
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II.
UÊ Analizar las propuestas políticas vigentes y, específicamente, el cambio en el modelo de atención. UÊ Analizar las condiciones actuales de la atención primaria y sus limitaciones más importantes. UÊ Proponer algunas estrategias para lograr los cambios necesarios.
EL ESCENARIO QUE ENFRENTA LA ATENCIÓN PRIMARIA Mucho se ha escrito sobre el nuevo perfil
epidemiológico que el país deberá enfrentar en el mediano plazo, pero es inevitable insistir en ello, para entender el tipo de cambios que se requiere introducir en nuestro sistema de atención de salud.
El Ministerio de Salud ha realizado, durante los últimos años, un profundo análisis de la situación epidemiológica y sobre este ha definido las prioridades que el sistema de salud debería asumir en el contexto de la reforma. Confluyen en este análisis el cambio demográfico de la población, los estilos de vida y los factores de riesgo asociados, el actual perfil de daños y la prevalencia de sus factores condicionantes en las diferentes generaciones. Las conclusiones son preocupantes, pues reflejan un perfil de problemas muy amplio y complejo, que está bien sistematizado en el documento “Objetivos Sanitarios para Chile 2000 – 2010” (3). Los objetivos planteados allí son los siguientes.
2.1.
Mejorar los logros alcanzados
Es evidente el progreso que el país ha logrado en las condiciones de salud de su población, especialmente en lo que se refiere a disminución de la mortalidad infantil y materna y al control de las enfermedades prevenibles por vacunas. Los objetivos en esta área son continuar mejorando las tasas de mortalidad, avanzar hacia la elimina-
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ción de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, mantener y expandir el plan de inmunizaciones. Esto requiere un esfuerzo por mejorar aún más algunas coberturas, mantener las estrategias exitosas en el control de infecciones transmisibles, incluidas las emergentes, y garantizar el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pública.
2.2 Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad Diversos factores determinan una situación epidemiológica distinta a la de 50 años atrás: la transición demográfica, el desarrollo tecnológico, la globalización de las comunicaciones y el comercio, mayor movilidad de las personas y los cambios en los estilos de vida. La situación emergente se caracteriza por: aumento de las enfermedades crónicas, la aparición de enfermedades nuevas y la reaparición de otras que se creían controladas. Las metas relacionadas con este objetivo son exigentes; a modo de ejemplo se transcriben los enunciados de algunas: UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ
reducir el consumo de tabaco reducir la prevalencia de obesidad reducir la prevalencia de sedentarismo retraso de la edad de inicio de la actividad sexual reducir la recurrencia de episodios depresivos reducir la prevalencia del beber problema reducir tasa de transmisión del VIH-SIDA aumento de la proporción de pacientes con cáncer que fallece en el hogar con cuidados paliativos.
Especial preocupación merecen las enfermedades cardiovasculares, pues según la Encuesta Nacional de Salud 2003 (4), más de la mitad de la población adulta chilena tiene un riesgo
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cardiovascular alto. Este está determinado por la portación de factores de riesgo en porcentajes muy elevados: hipertensión arterial, 33,7%; sobrepeso y obesidad, 61,3%; tabaquismo, 42%; y sedentarismo, 89,4%. La encuesta demuestra además, que el 49 % de la población presenta al menos 2 factores de riesgo y que en el caso de los hipertensos, solo el 54% está en tratamiento y menos del 20% mantiene controlada su presión arterial. Este bajo nivel de compensación también se observa en personas que padecen otras enfermedades crónicas, como la diabetes.
2.3.
Disminuir las desigualdades en salud Existen en el país grandes diferencias en la
situación de salud, tanto por estratos socioeconómicos, por género y zona geográfica. Al respecto, la misma Encuesta Nacional de Salud 2003 (4) entregó información que permite concluir que los pobres no solo presentan peores indicadores de daño en salud, sino también que la brecha existente va a aumentar en el futuro, dado que ellos también concentran más factores de riesgo. Las metas en este objetivo están concentradas en reducir las brechas existentes en mortalidad infantil, esperanza de vida y años de vida potencialmente perdidos.
2.4.
Proveer servicios acordes a las expectativas de la población
Diversos estudios muestran sistemáticamente que la población está disconforme con los servicios que reciben y que se sienten desprotegidos frente a eventuales necesidades de salud. Esta disconformidad es especialmente importante en los sectores más pobres de la población, quienes, además de poseer un mayor riesgo, perciben discriminación y mala calidad de atención en los centros de salud (5). Este objetivo plantea desafíos relacionados con la mejoría de la calidad técnica de la atención de salud y con la
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satisfacción de las expectativas legítimas de las comunidades. Específicamente el documento (3) define metas en tres ámbitos: acceso equitativo a la atención, mejoría en aspectos no médicos (dignidad, autonomía, confidencialidad, oportunidad, etc.) y mejoría en aspectos técnicos. Esta mirada global a los desafíos de salud del país permite extraer algunas conclusiones que deben considerarse al momento de plantear las políticas y estrategias de intervención correspondientes: UÊ Es necesario conservar muchas de las actuales prácticas e incluso algunas deben ser fortalecidas o ampliadas. Sin embargo, simultáneamente hay que desarrollar nuevas estrategias de intervención que sean apropiadas para enfrentar los problemas emergentes de salud. UÊ El cumplimiento de la mayoría de las metas planteadas requiere acciones de promoción y prevención de carácter personal, familiar y comunitario. El abordaje curativo resulta insuficiente e ineficiente para esto. UÊ Una buena parte del desarrollo sanitario que exhibe el país es atribuible a la atención primaria y al parecer en el futuro, este desarrollo seguirá dependiendo de esta.
III.
LA RESPUESTA POLÍTICA FRENTE AL DESAFÍO SANITARIO
El diagnóstico, priorización de problemas y definición de objetivos sanitarios constituyen la base del proceso de reforma al sistema de salud iniciado a comienzos de la década del 2000. El discurso político que justifica y propone las principales leyes de la reforma es consistente y atingente con el nuevo escenario sanitario. Reconoce que “el nuevo perfil epidemiológico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de atención, cuyo diseño fue concebido para una época con otras necesidades”(6). El
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mismo discurso plantea las carencias y limitaciones del actual sistema: UÊ Es básicamente curativo, lo que significa insuficiencia para enfrentar los nuevos desafíos; UÊ El nivel primario de atención posee una baja capacidad para resolver los problemas emergentes; y UÊ El sistema de salud está fragmentado y existe insuficiente coordinación entre sus niveles de atención.
En consecuencia con el diagnóstico realizado, la autoridad ha planteado, más allá de los proyectos de leyes específicos, tres transformaciones fundamentales al sistema de salud (6, 7): 1. Cambio en el modelo de atención 2. Fortalecimiento de la atención primaria 3. Integración del sistema en torno a redes asistenciales.
Asimismo se espera que la reforma produzca un cambio cultural en la población y en las personas que reciben atención de salud, con el fin de hacerlas más responsables del cuidado del medio ambiente y de la promoción de hábitos y estilos de vida saludables. Este cambio cultural también debería afectar a los equipos que prestan la atención, quienes deben hacerse partícipes del nuevo modelo de atención, muy diferente del cual han estado ejerciendo (8).
Este conjunto de ideas y propuestas ha sido recogido en proyectos de ley que pretenden hacerlo operativo. No está dentro del propósito de este artículo detallar estos proyectos; sin embargo, cabe mencionar algunos de sus componentes, especialmente aquellos que afectan a la atención primaria. La nueva organización institucional definida por la ley de Autoridad Sanitaria establece que esta actúa descentralizadamente a través de las Secretarías Regionales Ministeriales, las que de-
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ben adaptar las políticas nacionales a las diferentes realidades locales. En materia de gestión sanitaria se plantean múltiples objetivos entre los que destacan: aumentar la eficiencia y efectividad en el uso de los recursos, establecer el nuevo modelo de atención centrado en la atención primaria y fortalecer las redes asistenciales. En este rediseño, los Servicios de Salud deben lograr la cooperación de los establecimientos de la red asistencial para la consecución de los objetivos de salud de la población (7). El Plan de Acceso Universal con Garan2
tías Explícitas (AUGE) ha sido la transformación más destacada del proceso de reforma y de hecho ha sido denominada como el “eje de la reforma”. Este plan es el instrumento que traduce los objetivos sanitarios en metas públicas y universales, estableciendo garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera frente a un conjunto de prioridades sanitarias (9). A modo de resumen, se puede plantear que la reforma al sistema de salud, es una propuesta política profunda diseñada para enfrentar los desafíos sanitarios del país. Con relación a la atención primaria, insiste en su importancia y le atribuye una alta responsabilidad en los cambios del modelo de atención y en la implementación de estrategias destinadas a enfrentar muchos de los problemas de salud priorizados.
IV.
VISIÓN CRÍTICA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE HOY
Durante los últimos años se ha más que duplicado el presupuesto de atención primaria (figura N° 1), lo que ha ido de la mano de un aumento en la infraestructura y de la incorporación de nuevos programas tendientes a ampliar su oferta asistencial.
2
Actualmente se le denomina plan de Garantías Explícitas en Salud (GES).
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Figura N° 1. Evolución del Presupuesto en Atención Primaria Municipalizada, Años 2000-2006 en MM$ 283.052
300.000 246.558 250.000
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213.600 186.706
200.000 159.125 143.391
150.000
118.377
100.000 50.000 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fuente: MINSAL.
Sin embargo, todo apunta a que los desafíos impuestos por la reforma exigirán un esfuerzo mayor por parte de la atención primaria. Concretamente, estos desafíos pueden resumirse en torno a los siguientes objetivos:
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UÊ Mejorar en el grado de satisfacción de los usuarios con la atención. UÊ Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda de atención médica; en otras palabras, disminuir la frecuencia de derivaciones y lograr mejores resultados en los indicadores de salud relacionados. UÊ Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades crónicas, lo que significa influir efectivamente en los cambios de conductas de los afectados y en la adherencia a los tratamientos. UÊ Promover estilos de vida saludables en la población que permitan evitar la aparición de factores de riesgo. UÊ Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes: violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares, entre otras. UÊ Prevenir y tratar los problemas de salud mental más frecuentes.
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UÊ Mantener y ampliar los programas tradicionales. UÊ Realizar una gestión eficiente. La calidad y cantidad de recursos que hoy tiene la atención primaria no son suficientes para alcanzar estos objetivos. Al respecto se pueden identificar algunas carencias o brechas que limitarán su consecución, las se describen a continuación.
4.1.
Aplicación del modelo de salud familiar El nuevo modelo de atención, actualmente
denominado “Modelo de Atención con Enfoque Familiar en la Atención Primaria de Salud” (10), comenzó a aplicarse en forma sistemática a partir de la creación de los Centros de Salud Familiares (CESFAM), el año 1997. Este modelo propone una atención centrada en las personas y familias y la aplicación de un enfoque bio-psicosocial en reemplazo del tradicional enfoque biomédico. Además propone la constitución de equipos de salud de cabecera que ofrezcan una atención personalizada y continuada, con énfasis en aspectos preventivos y con una fuerte participación de la comunidad. Progresivamente, la autoridad ha ido exigiendo y controlando la ejecución de los servicios ligados específicamente con este modelo, como la consejería familiar, la visita domiciliaria integral, así como las actividades y programas asociados con la mayor capacidad resolutiva que se espera de los CESFAM. Sin embargo, el nuevo modelo de atención exige un cambio más profundo, que afecta especialmente la relación entre el equipo de salud y la población. Se trata de establecer una relación estable, que favorezca el conocimiento y confianza mutua; una relación más horizontal, que incentive a las personas, familias y comunidades a adquirir mejores competencias y a hacerse más responsables de su cuidado.
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Los equipos de salud primarios han estado sometidos a crecientes demandas y responsabilidades, muchas de las cuales no están asociadas a la implementación del modelo de salud familiar, sino más bien, a mejorar las coberturas y el acceso a actividades tradicionales. En este panorama, la implementación del nuevo modelo es una tarea más, que debe coexistir con un amplio espectro de exigencias. En esta competencia por el qué hacer, tiende a postergarse el nuevo modelo, pues como cualquier cambio, está sujeto a resistencias y, además, aún no está asociado a indicadores de evaluación que incentiven su desarrollo.
A pesar de lo anterior, los CESFAM están intentando desarrollar el modelo y, específicamente, el trabajo con familias. Este esfuerzo, que ha sido heterogéneo y poco sistemático, pone en relieve la necesidad de una serie de definiciones que hoy no están claras, como por ejemplo: ¿cómo y con qué fin se evaluarán las familias?, ¿qué intervenciones debe realizar el equipo de salud familiar?, ¿hasta dónde debe llegar la intervención en familias y cuáles son las redes de derivación?, ¿con qué indicadores se evaluará este trabajo? En términos más globales, ¿qué significa que las familias sean objeto de atención y cómo esto se compatibiliza con la mayoría de las actividades cuyo foco seguirá siendo individual? Mientras existan estas dudas, habrá espacio para experimentar, justificar e inventar muchos modelos de intervención con apellido familiar, lo cual en esta primera etapa puede ser bueno, pero sin duda requiere de un límite y de una planificación. De lo contrario, se corre el riego de desperfilar el nuevo modelo, hacerlo poco eficiente y lo que es peor, perder su potencialidad para impactar frente al nuevo perfil epidemiológico.
4.2.
Vacíos de cobertura
Al principio de este artículo se valoró la atención primaria por, entre otras características, haber logrado amplias
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coberturas para ejecutar programas de salud en la población. Hoy esto, en general, puede seguir afirmándose; sin embargo, es evidente que se han ido generando vacíos, los que pueden explicarse por varios motivos: el más directo y simple es que ha habido un mayor crecimiento de la población que de la infraestructura de atención durante las últimas décadas. Este fenómeno es especialmente notorio en algunas comunas urbanas en las que se han construido grandes complejos habitacionales destinados a comunidades pobres, los que en general se ubican en la periferia de las grandes ciudades. Cuando estos proyectos habitacionales no contemplan servicios de salud, naturalmente se generan vacíos de cobertura. Al respecto cabe agregar que existe una relación entre daño psicosocial, pobreza y marginación geográfica, que favorece la perpetuación de estas condiciones de riesgo, haciendo más patente la ausencia de centros de salud (11). Una segunda explicación, percibida especialmente por los equipos de salud, está relacionada con la introducción del modelo de salud familiar, que ha generado la necesidad de establecer relaciones más cercanas y personalizadas entre los equipos de salud y su población. En otras palabras, se requiere que los equipos de cabecera tengan a su cargo una población más pequeña, lo que naturalmente significa sectorizar los centros y establecer así un nuevo estándar de cobertura. Los últimos dos gobiernos han estado conscientes de este problema y han planteado metas ambiciosas de crecimiento en el número de centros de salud. Hoy el énfasis está puesto en la construcción de Centros Comunitarios de Salud Familiar, diseñados para atender a 5.000 personas en zonas con dificultades de acceso a la atención. Si estos centros logran ofrecer un modelo de atención integral y no solo resolver parte de las brechas de demanda de morbilidad, pueden ser un aporte a los vacíos de cobertura, especialmente si son bien ubicados geográficamente.
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Sin embargo, es evidente que para resolver los problemas de cobertura se requiere de muchos nuevos establecimientos de salud a lo largo del país. Así lo reconoce el programa del actual gobierno, el que al respecto plantea las siguientes metas3: UÊ Instalar equipos de salud de cabecera para todas las familias de cada consultorio y hospital tipo 4 al 2010. UÊ Generar un plan de infraestructura que permita completar la dotación de centros de salud familiar, centros comunitarios y postas rurales al 2010. Esto significa construir 50 centros de salud y 100 centros comunitarios de salud familiar.
Si estas metas se cumplen, el país habrá dado un gran paso en adecuar su infraestructura de salud, a las nuevas necesidades de atención.
4.3.
El equipo de salud de la atención primaria
El cumplimiento de las metas de infraestructura trae consigo la necesidad de dotar a los nuevos establecimientos, así como a los actuales, con un número de profesionales suficiente para absorber las tareas asistenciales en condiciones apropiadas. Para establecer la brecha de recursos humanos de la atención primaria que resulta de este plan, se requiere conocer cuál es el estándar deseado y cuál es la dotación actual para cada disciplina profesional. Una estimación de las brechas de los distintos profesionales de la atención primaria, construida el año 2002 sobre la base de información del Ministerio de Salud, muestra porcentajes de déficit que fluctúan entre 37,8 % (matronas) y 77,7% (psicólogos) (12).
3
“Desarrollo de la Atención Primaria. Desafíos 2006-2010”. Exposición realizada por el Subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Ricardo Fábrega, en la Universidad Católica, el 30 de mayo del 2006.
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En el caso de los médicos, la brecha se puede estimar sobre algunas cifras más recientes. En el contexto de la reforma, el Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud definió el año 2003, la meta de 1 médico por cada 3.333 personas4. Si se considera que el año 2006 hay 9.759.327 inscritos en la atención primaria municipal5, significa que se requieren alrededor de 2.900 médicos en atención primaria. Hoy habría 1.5766 médicos trabajando en las municipalidades, lo que da una tasa de 1 cada 6.100 inscritos y una carencia de 1.324 de estos profesionales. Por otra parte, no se ha definido claramente cuál debe ser el perfil del médico de atención primaria y por lo tanto, aún prevalece la imagen de un médico no especialista que está allí, ya sea porque no ha tenido acceso a otro ámbito laboral mejor, porque está detrás de un puntaje que le permita optar a un programa de especialización o, porque la atención primaria le ofrece un medio laboral seguro. Frente a esta imagen surgen dos preguntas fundamentales: ¿es necesario que existan médicos especialistas en atención primaria? Y si la respuesta es positiva, ¿qué tipo de especialista debe ser? Existe un esbozo de respuesta a estas preguntas, en la condición impuesta por el Ministerio de Salud, que establece que para que un centro de salud sea reconocido como Centro de Salud Familiar, debe contar con médicos familiares. Posteriormente, esto fue confirmado en la 2ª Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, en la que el Ministerio de Salud suscribió el “Compromiso de Santiago de Chile” que afirma que el médico familiar es el actor más apropiado para realizar las intervenciones médicas en atención primaria (13). Esto, sin embargo,
4
Exposición “Modelo de Atención Primaria y Perspectivas MINSAL – Chile”. Dr. Rodrigo Soto. Depto. Atención Primaria. División de Gestión de Red de servicios. MINSAL. 14 de mayo 2003.
5
Fuente: Subsecretaría de Redes Asistenciales. MINSAL.
6
Presentación sobre “Migración de Recursos Humanos en Chile”. Rodrigo Lavanderos, División de Gestión y Desarrollo de las Personas del MINSAL. Enero 2006.
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no ha sido confirmado como el estándar universal, probablemente porque significaría reconocer una carencia de médicos familiares difícil de corregir en pocos años7.
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Mientras no se resuelvan estos vacíos en la política respectiva, en la atención primaria seguirán trabajando mayoritariamente médicos que no están formados apropiadamente para las exigencias que allí encuentran. Por otra parte y como fue planteado anteriormente, una de las fortalezas de la atención primaria chilena es que cuenta con equipos multi profesionales. Sin embargo, la mayor parte de estos equipos han sido formados y han desarrollado su experiencia laboral bajo el modelo biomédico. Es razonable pensar que a medida que la aplicación del modelo familiar progrese, los equipos irán exhibiendo vacíos en las nuevas competencias que el modelo requiere. Previendo esto, el Ministerio de Salud ha comenzado hace varios años a ofrecer un programa de formación en el nuevo modelo de atención que considera Diplomados en Atención Primaria y Salud Familiar, pasantías nacionales y cursos de capacitación (14). Otra iniciativa importante en este aspecto ha sido el desarrollo de un diplomado semi presencial destinado a mejorar la capacidad resolutiva de los médicos en las patologías AUGE, ofrecido por el Consorcio de Centros y Departamentos de Salud Familiar de las Facultades de Medicina, con el apoyo del Ministerio de Salud. Sin embargo, si las nuevas generaciones de profesionales siguen egresando de las universidades con una formación tradicional, no adaptada a las nuevas necesidades de atención, estos esfuerzos posteriores serán insuficientes.
7
Si se aplicara el criterio de que la mitad de los médicos en atención primaria fueran médicos familiares, se necesitaría incorporar por lo menos 1.000 de estos especialistas. Actualmente están egresando menos de 50 médicos familiares por año de las universidades chilenas.
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4.4.
Integración de las redes asistenciales
El cambio desde un sistema de salud jerárquico y centrado en los hospitales hacia otro organizado por redes de atención es probablemente tanto o más complejo que el cambio en el modelo de atención, y sin duda muy importante. La concepción de red inhabilita el concepto de nivel de atención y con mayor razón el centralismo de alguno de sus componentes. La red asistencial, por el contrario, es solidaria en torno a una responsabilidad compartida, cual es responder en forma efectiva a las necesidades de atención de la población a la que sirve. De esta manera, predomina el espíritu de complementariedad y colaboración en su interior (15). Los cambios en este aspecto de la reforma han sido lentos. La cultura predominante es esencialmente centralista y jerárquica; por lo tanto, las personas que laboran en el sistema tienden a actuar de acuerdo a estos patrones. Las prácticas están estructuradas según esta misma lógica, lo que dificulta mucho cualquier cambio. Además de las dificultades descritas para progresar en el desarrollo de las redes asistenciales, existen dos áreas que requieren mayor desarrollo. La primera es la necesidad de alinear los incentivos al interior de la red, con el objeto de favorecer la acción sinérgica y eficiente de cada entidad participante. Actualmente, los mecanismos de financiamiento de la atención primaria son independientes de los del resto de la red y los incentivos explícitos e implícitos pueden llegar a ser contrapuestos. Es fundamental generar estímulos para que los componentes de la red asistencial sumen sus esfuerzos en torno al objetivo común de resolver costo - efectivamente las necesidades de atención de la población.
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La segunda área que merece atención es el sistema de información, pues es una de las claves para lograr que una red funcione en forma coordinada y eficiente. La creciente disponibilidad de registros clínicos electrónicos y programas computacionales de respaldo a la gestión de información, requiere definir políticas que, por lo menos, regulen el sistema e incentiven un desarrollo armónico en esta materia.
V.
PROPUESTAS
Hasta aquí se han descrito los principales desafíos que enfrenta la atención primaria, los planes que se están poniendo en marcha para enfrentarlos y algunas de las carencias que actualmente exhibe, en el contexto de la reforma al sistema de salud.
En términos generales se puede afirmar que la transformación que en Chile está en marcha es concordante con la actual tendencia de las reformas de propender a que los sistemas de salud se centren en las necesidades de atención de la población, y no tanto en sí mismos, tratando de lograr acceso preferencial a los más pobres y haciendo hincapié en la eficiencia en el uso de los recursos (16). Existe suficiente evidencia para sostener que un sistema de salud centrado en la atención primaria es la mejor manera de poner en práctica estos principios y constituye una estrategia apropiada para avanzar hacia un sistema más efectivo y equitativo (17,1). Llama la atención, sin embargo, la discordancia entre los fundamentos y estrategias globales planteados en la reforma chilena, que privilegian el cambio hacia un modelo de atención predominantemente preventivo y promocional, y el énfasis curativo que caracteriza actualmente al Plan AUGE o GES. Considerando que este será uno de los mecanismos importantes para asignar recursos en salud, existe el riesgo de que se deje de invertir lo necesario en estrategias que impac-
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ten en la prevención y contención de las mismas patologías que este plan prioriza. Si esto ocurriese, es probable que en un futuro próximo, el país no pueda absorber los costos que significarán las actuales garantías, pues la frecuencia de muchas de las patologías superará las capacidades del sistema de atención. Es indispensable que la política de fortalecimiento de la atención primaria no se limite a ampliar o mejorar los actuales programas, sino que además invierta en un cambio profundo del modelo de atención y en la integración de la red de atención en torno a estrategias efectivas para resolver los problemas de salud de la población. A continuación se proponen algunas estrategias que pueden contribuir a lograr estos objetivos, en torno a dos áreas que son fundamentales para el proceso de reforma: el cambio en el modelo de atención y el desarrollo de los recursos humanos.
5.1. El cambio en el modelo de atención: un medio necesario para abordar el desafío epidemiológico 5.1.1.
El modelo de salud familiar
Existe el riesgo de que la aplicación del Modelo de Atención con Enfoque Familiar sea entendido como un objetivo en sí mismo, de tal modo que su aplicación se traduzca en la ejecución de un conjunto de prestaciones que llevan el apellido “familiar” o “integral”. Esto, sin duda, constituiría un marco de acción restrictivo y lo que es peor, significaría perder el sentido sanitario que es en realidad lo que justifica el cambio del modelo. Es evidente que el actual perfil epidemiológico no puede ser resuelto a través del modelo biomédico y curativo. Por este motivo resulta esencial que la aplicación del modelo de salud familiar
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se entienda como el medio necesario para alcanzar los nuevos objetivos de salud, lo que significa además explotar toda su riqueza y evaluar su efectividad. En este sentido, las patologías crónicas, y específicamente las enfermedades cardiovasculares, se transforman en una gran oportunidad para desarrollar esta propuesta. La prevención de los factores de riesgo cardiovascular y de las complicaciones tardías que estos generan, es una de las tareas más importantes y complejas que enfrenta el sistema de salud en Chile y en la mayor parte del mundo (18). Está demostrado que los tratamientos médicos, si bien son eficaces en reducir la glicemia, el colesterol y la presión arterial, por sí solos no logran impedir las complicaciones y secuelas de este grupo de enfermedades. La verdadera respuesta a este problema radica en lograr adherencia a los tratamientos y cambios en las conductas de los afectados y, para esto, se requieren intervenciones complejas que apunten hacia estos objetivos (19).
El modelo de salud familiar contiene las claves para modificar el abordaje médico tradicional de estas patologías, cuales son:
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UÊ Continuidad del cuidado a través de un equipo de cabecera que establece una relación estable con el paciente y su familia. UÊ Enfoque familiar, que permite incorporar en la relación clínica los factores del contexto que intervienen en la persona y su enfermedad. UÊ Énfasis preventivo y promocional; significa evitar la aparición de factores de riesgo, detección precoz de estos e impedir su progreso. UÊ Auto cuidado, que significa transferir al paciente y a su familia las competencias que les permitan hacerse cargo del cuidado de su salud. UÊ Trabajo en equipo, que permite que profesionales de varias disciplinas colaboren en el cuidado.
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Si a estos elementos agregamos herramientas específicas destinadas a promover cambios de conducta, adherencia a tratamientos en los afectados y cambios en las prácticas institucionales8, probablemente se lograrán mejores niveles de efectividad. Simultáneamente, se habrá puesto en práctica el nuevo modelo y los equipos de salud irán incorporando este modo de actuar en su cultural laboral.
5.1.2.
El modelo de cuidados crónicos Desde un origen diferente al del modelo
de salud familiar o bio-psicosocial, Wagner diseñó el modelo de cuidados crónicos (20), con el objetivo de mejorar los resultados del sistema de atención. Este modelo establece 6 ámbitos donde mejorar los desempeños: seguridad de los beneficiarios, efectividad, respeto a las necesidades y valores de cada persona, oportunidad, eficiencia y equidad. Además considera los siguientes componentes: UÊ Cuidado continuo a través de equipos de cabecera; UÊ Desarrollo de equipos interdisciplinarios y proactivos que cuenten con las competencias necesarias; UÊ Transferencia de competencias a las personas, que pasan a ser sujetos de su cuidado; UÊ Seguimiento clínico permanente; UÊ Interacciones planificadas, basadas en protocolos y orientadas a la resolución de problemas. Abundante literatura ha documentado la aplicación del modelo de cuidados crónicos frente a diferentes pro-
8
Entre estas herramientas se pueden mencionar las siguientes: Entrevista Motivacional, Etapas del Cambio de Prochaska, Autoeficacia de Bandura, Procede, Ottawa Model of Research Use (OMRU).
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blemas y en distintos escenarios, siendo Kayser Permanente uno de los mejores exponentes de su implementación y del impacto que se puede lograr en la población objetivo (21). A raíz de los buenos resultados obtenidos a través de la aplicación de este modelo, el comité de expertos del Institute of Medicine reunido para definir las recomendaciones destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud en Estados Unidos, decidió promover su aplicación en todas las organizaciones de salud para reducir la carga de enfermedad y sus impactos en la población (22).
Es interesante comprobar el alto grado de sobre posición de este modelo con el de salud familiar, a pesar de que ambos provienen de orígenes independientes, lo que confirma la necesidad de cambiar el actual modelo y de enfocar este esfuerzo hacia la obtención de mejores resultados en salud. Visto desde esta perspectiva, el nuevo modelo de atención no puede ser reducido a un conjunto de prestaciones, sino más bien debe modificar transversalmente el enfrentamiento de los problemas de salud, especialmente el de aquellos más complejos, como los problemas de salud mental, las patologías crónicas, las adicciones, y los daños psicosociales. De hecho, es probable que hoy no exista una mejor manera de abordarlos.
Al adoptar esta perspectiva sanitaria, surge naturalmente la necesidad de orientar y concentrar los esfuerzos en la obtención de resultados. Para ello es necesario aprovechar la inmensa cantidad de información disponible y, con espíritu crítico, valorar las evidencias que justifican la aplicación de métodos diagnósticos, terapéuticos o preventivos, así como desechar aquellos que han demostrado su ineficacia. Las herramientas que entrega la Medicina Basada en Evidencia constituyen una ayuda indispensable en este sentido.
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5.1.3.
El sistema de información
Tal como lo plantea el nuevo modelo de atención, es necesario facilitar el seguimiento clínico de las personas que presentan problemas de salud crónicos y la aplicación de guías de decisión que tiendan a facilitar la ejecución de intervenciones seguras y efectivas. Esto requiere un cambio en el sistema de información que se aplica en los centros de salud, el que actualmente se concentra más en la generación de estadísticas que en la gestión clínica. El sistema de información debe estar centrado en las interacciones clínicas y no en los procesos administrativos y, en lo posible, debe ser capaz de conservar y de transmitir información legible y confiable a todos los involucrados en la atención de cada persona o familia. Las tecnologías actuales permiten alcanzar este estándar mediante registros clínicos electrónicos, los que secundariamente organizan los procesos administrativos y producen las estadísticas necesarias en forma más eficiente (23). Dado que el Ministerio de Salud tiene programada la creación de un alto número de nuevos centros de salud, se debe aprovechar esta oportunidad para diseñarlos como “centros sin papel”. Refuerza esta opción el argumento de que la mayor inversión inicial requerida para esto, se recupera en menos de cuatro años con los ahorros operacionales que se producen9.
5.1.4.
Innovación y uso de tecnologías remotas
Es necesario aprovechar las tecnologías de comunicación para mantener el contacto permanente entre las perso-
9
La experiencia del Proyecto Ancora de la P. Universidad Católica de Chile, que construyó el CESFAM Madre Teresa de Calcuta como un “centro sin papel”, permite estimar que el exceso de inversión requerido se recupera, solo por concepto de ahorros operacionales, en 3,3 años. Cabe anotar que el MINSAL está desarrollando un proyecto piloto destinado a crear “centros sin papel”, cuya meta es de 25 centros para el año 2006. Algunas comunas, como Puente Alto, han realizado el cambio desde fichas clínicas de papel a registro clínico electrónico y hoy solo funcionan con estas últimas.
245
Libertad y Desarrollo
nas, sus familias y los equipos de cabecera. El uso del teléfono y de Internet, recursos cada vez más difundidos en la población, son herramientas que han demostrado ser efectivas en el mejor control de enfermedades crónicas (24, 25), especialmente cuando están insertas en programas de seguimiento a cargo de enfermeras. En este sentido es necesario generar incentivos y abrir oportunidades para que surjan proyectos de investigación y desarrollo destinados a diseñar, validar y evaluar innovaciones y nuevas líneas de intervención, en el contexto del nuevo modelo de atención y de gestión. Al respecto iniciativas como el Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS) son importantes.
5.2. Desarrollo del personal de la atención primaria; verdaderos protagonistas de la reforma
No es posible seguir pensando a la atención primaria como un ámbito de atención simple. La magnitud de la tarea que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diversidad de metodologías y herramientas que debe administrar para lograr sus exigentes objetivos, la posicionan en realidad como un ámbito de gran complejidad. Para enfrentar este desafío se necesitan equipos de salud suficientes, no solo en términos de dotación, sino también en el perfil de sus competencias. Además se requieren condiciones de trabajo que favorezcan la excelencia, estabilidad, auto cuidado e interdisciplinariedad. De acuerdo a lo revisado anteriormente, estas condiciones no están logradas en el país y lo que es aún más preocupante, no existe suficiente claridad sobre las estrategias políticas para lograrlas. A continuación se plantean algunas líneas de acción destinadas a fortalecer el desarrollo de los equipos de salud.
246
Libertad y Desarrollo
5.2.1.
Estudiar las brechas
Sobre la base de criterios preestablecidos, la autoridad debiera definir los estándares de calidad y de cantidad de profesionales que se requieren para enfrentar las tareas de la reforma en atención primaria. Esto significa no solo resolver los vacíos asistenciales actuales, sino más bien estimar las necesidades que implicará la adopción del nuevo modelo de atención. Entre estas definiciones se deben considerar el grado y tipo de especialización de los distintos profesionales. Una vez definidos estos estándares, se debe realizar un diagnóstico de las brechas y necesidades, lo que es esencial para definir los planes de acción siguientes.
5.2.2. Estimular la presencia de médicos familiares y otros profesionales especialistas en salud familiar Es necesario establecer mecanismos para dotar progresivamente a la atención primaria de profesionales especializados en el nuevo modelo de atención. Entre estos mecanismos, considerar el aumento de las becas destinadas a formar especialistas en medicina familiar, dirigidas especialmente a médicos recién egresados. Al respecto sería conveniente revisar los marcos legales que regulan los concursos de becas de especialidades médicas, con el fin de establecer incentivos a la formación de estos especialistas. De hecho, la actual legislación entrega algunos espacios para esto, como por ejemplo la posibilidad de aumentar hasta en un 100% la remuneración del becado, si se definiera la medicina familiar como una especialidad “de interés nacional, fundado en razones epidemiológicas o de desarrollo de modelos de atención de salud”10. Asimismo, se deben crear becas para especializar a otros profesionales (enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, etc.) en salud familiar y atención primaria.
10 Artículo 43. DFL-1 Salud publicado el 20/11/2001.
247
5.2.3.
Estimular el desarrollo profesional y el trabajo en equipo
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Con el fin de transformar la atención primaria en un espacio de desarrollo profesional interesante, se deben generar condiciones laborales atractivas, que favorezcan la permanencia y el perfeccionamiento continuo. Es necesario crear ambientes confortables e incentivos ligados al cumplimiento de metas. En este sentido sería necesario considerar la estabilidad como consecuencia de un clima laboral estimulante, más que como una condición impuesta legalmente. Asimismo, se debe estimular el trabajo en equipo, generando espacios para la reflexión, planificación y evaluación conjunta. Esto significa considerar en las programaciones y aportes financieros respectivos, los tiempos destinados a estas actividades. Debe redefinirse la capacitación, diseñando planes de perfeccionamiento continuo que conjuguen la adquisición de las competencias necesarias para cumplir con los desafíos sanitarios, con competencias de gestión y destrezas de auto cuidado laboral. Esta actividad también debería estar incorporada en la programación, de manera que los espacios y tiempos requeridos sean considerados parte de las funciones habituales de cada centro de salud. Desde el punto de vista metodológico, se deben aplicar los criterios de la educación de adultos (educación participante) en reemplazo de los métodos pasivos. Esta labor formativa “intracentro” debe complementarse con los programas de capacitación continua ofrecidos desde la comuna, la red asistencial u otras entidades externas de capacitación, los que naturalmente abordan temas y competencias complementarias. Por otra parte, la incorporación de la docencia como una actividad habitual de la atención primaria, permitiría elevar la valoración de este ámbito por parte de los alumnos y la autovaloración por parte de los funcionarios.
248
Libertad y Desarrollo
En la misma línea de lo anterior, se debe estimular la investigación sobre temas relevantes para la atención primaria. Para esto se pueden generar concursos locales que permitan financiar proyectos.
5.2.4.
Trabajar con las entidades formadoras Para progresar en estas materias es nece-
sario establecer una relación más estrecha y permanente entre las autoridades de salud, las universidades y los institutos de formación técnica. Esta relación favorecería la adecuación de los planes de estudio de pre y post grado a las necesidades actuales, así como la colaboración en docencia, investigación, formación continua, reclutamiento y selección de personal. El éxito de las reformas en salud depende en buena medida, de la inversión que los países hagan en el desarrollo de sus recursos humanos. Por este motivo, se recomienda que los países desarrollen las políticas necesarias en este ámbito en concordancia con las transformaciones que impulsan (26). En el caso de Chile, el diseño de estas políticas está atrasado y en consecuencia, también lo está la inversión necesaria para posicionar a los equipos de atención primaria, en el sitial que requiere el país.
VI.
RESUMEN
El país está viviendo una profunda reforma de su sistema de salud y la atención primaria es y seguirá siendo uno de sus protagonistas, pues le cabe la gran responsabilidad de prevenir la progresión de una epidemia de enfermedades crónicas y de problemas psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en un futuro próximo. Para cumplir con esta misión, es necesaria la adopción de un nuevo modelo de atención que permita complementar aquello que el modelo biomédico no puede ofrecer.
249
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Si bien el proyecto político en curso está bien orientado, se aprecian algunos vacíos e incongruencias que pueden ser críticos para la consecución de sus objetivos. Al respecto, se han propuesto algunas estrategias y líneas de acción que pueden contribuir al diseño de las próximas políticas de salud referidas a la atención primaria. Cada una de estas propuestas puede ser un buen motivo para aumentar la inversión en atención primaria y de esta forma contribuir a romper la paradoja de ser el “pariente pobre” del sistema de salud.
VII.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.
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2.
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3.
4. 5.
6.
7. 8. 9.
250
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10. “Modelo de Atención con Enfoque Familiar en la Atención Primaria de Salud”. División de Gestión de la Red Asistencial. Ministerio de Salud. 2006. 11. “Umbrales Sociales 2006. Propuesta para una futura Política Social”. Capítulo 3. Fundación para la Superación de la Pobreza. Ipinza, M. 12. “Cómo solucionar el déficit de médicos en los consultorios urbanos municipalizados”. Cuadernos Médicos Sociales, Vol 44 Nº 2, junio 2004. 13. II Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar (octubre 2005). Compromiso de Santiago de Chile. http://www.medicinafamiliar.cl/medfam/CUMBRE/Dosier_II_ Cumbre_IBAdeMFStgoChile.doc 14. Programa Desarrollo de Recursos Humanos en Atención Primaria. División de Gestión de Red Asistencial. Ministerio de Salud. http://www.saludatacama.cl/doc/PRRHH.doc. 15. La Red de Salud en el Contexto de la Reforma (2004). División de Gestión de Red Asistencial. Ministerio de Salud. 16. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. “Mejorar el desempeño de los sistemas de salud”. Organización Mundial de la Salud. 17. Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. 18. Informe sobre la Salud en El Mundo 2002. “Reducir los riesgos y promover una vida sana”. Organización Mundial de la Salud. 19. “Interventions to improve Patient Adherence with Medications for Chronic Cardiovascular Disorders”. Special report. Technology Evaluation Center. BlueCross BlueShield Association. 2003. http://www.bcbs.com/tec/vol18/18_12.html 20. Wagner, EH. “Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for Chronic Illness”. Effective Clinical Practice 1998;1:2-4. 21. 2004 Clinical performance report for Kaiser Permanente Southern California. 22. “Crossing the Quality Chasm. A new Health System for the 21st Century”. Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. 2001. 251
Libertad y Desarrollo 252
23. Hippisley, J. “The Electronic Patient Record in Primary Care, Regression or Progression?” BMJ 2003;326:1439-1443. 24. Piette, JD., Weinberger, M., Kraemer, FB., McPhee, SJ. “The Impact of automated Calls with Nurse follow-up on Diabetes Treatment Outcomes in a Department of Veterans Affairs Health Care System”. Diabetes Care 2001;24(2):202-208. 25. Zhu S-H, et al. “Evidence of Real-world Effectiveness of a Telephone quitline for Smokers”. New England Journal of Medicine 2002;347(14):1087-1093. 26. Alwan, A., Hornby, P. “The Implications of Health Reform for Human Resources Development”. Bulletin of the World Health Organization 2002, 80 (1).
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VII INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE: UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN
Victoria Beaumont H.*
*
Periodista de la Universidad Andrés Bello, con estudios en Ciencias Políticas. Fundadora de la empresa Altura Management.
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I.
INTRODUCCIÓN
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A tres años de la incorporación de las garantías explícitas en salud (GES) al sistema de salud chileno, resulta evidente que esta política pública fue un intento inédito con respecto al compromiso entre el Estado y la Nación. Los cuatro pilares o derechos garantizados por ley corresponden a una declaración explícita de atención que requiere un esfuerzo adicional de gestión, un cambio cultural al interior de los hospitales públicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el respeto a la gradualidad de aplicación y un fuerte control de los resultados, con la intención de hacer los ajustes necesarios.
Aún no es tiempo para evaluar los efectos, a nivel epidemiológico, de la incorporación del AUGE. Sin embargo, sí es fundamental conocer el cumplimiento de las garantías contenidas en la ley AUGE, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar nuevas patologías al plan. Los resultados recopilados en este capítulo son un resumen del estudio realizado durante el año pasado referente al cumplimiento de la garantía de oportunidad o plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto en catorce patologías AUGE seleccionadas. Se trata de información otorgada por diecinueve servicios de salud, que respondieron al oficio emitido por la Honorable Cámara de Diputados, (oficio N° 743 del 8 de agosto 2007) y que corresponde a una fotografía de la realidad del segundo semestre de 2007.
256
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II.
LAS CIFRAS DEL ESTUDIO
El estudio en cuestión intentó evaluar el cumplimiento de la garantía de oportunidad contenida en el decreto N° 44 del 9 de enero 2007, el cual rige las garantías explícitas por tres años. Para realizar esta evaluación se seleccionó un grupo de 14 patologías, con los objetivos de evaluar el grado de cumplimiento de la ley en materia de oportunidad, conocer las listas de espera no GES y la existencia de una relación correlacional entre inclusión GES y aumento de tiempos de espera y/o cantidad de pacientes en espera y, finalmente, conocer las listas de espera de imagenología en servicios de salud a nivel nacional. Tabla N° 1. Listado de Patologías GES a Evaluar UÊ Diabetes Mellitus I UÊ Escoliosis UÊ Cáncer de Testículo UÊ Marcapasos UÊ Esquizofrenia UÊ Cáncer de Próstata UÊ Hiperplasia de Próstata UÊ Endoprótesis de Cadera UÊ Cáncer Gástrico UÊ Retinopatía Diabética UÊ Órtesis Adulto Mayor UÊ Cáncer de Mama UÊ Colecistectomía UÊ Cataratas
257
Tabla N° 2. Listado de Patologías No GES a Evaluar UÊ Endoprótesis de Rodilla UÊ HNP
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UÊ Hernias UÊ Reemplazo Multivalvular UÊ Angioplastía UÊ Adenoidectomía UÊ Colostomía UÊ Hallus Valgus UÊ Hemorroidectomía UÊ Litiasis Renal UÊ Tiroidectomía UÊ Várices UÊ Colecistectomía
La información contenida en el estudio corresponde a la transcripción y clasificación de los datos declarados por cada servicio de salud. Es así como los resultados por cantidad de pacientes y tiempos de espera, ya sean expresados en días máximos de espera o promedios de días de espera, corresponden en un 100% a la forma en la cual cada servicio de salud entregó su información. Cada patología GES fue estudiada por tipo de intervención sanitaria, esto es: Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento. Cada servicio de salud recibió consultas referentes a sus listas de espera según dichos criterios, fueran estas prestaciones afectas a garantías explícitas o no.
El objetivo de esta metodología fue intentar esclarecer el comportamiento de cada intervención sanitaria, comprometida en el proceso de resolución de la patología y demostrar la posible existencia de “cuellos de botella”, especialmente en intervenciones no garantizadas, pero fundamentales para la resolución definitiva del problema GES.
258
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Para analizar y concluir respecto a la garantía de oportunidad de cada una de las catorce patología GES elegidas, se compararon los tiempos declarados por los servicios de salud con las garantías contenidas en el decreto N° 44 de enero 2007, cotejándose la interpretación de dicho decreto con el Scanner AUGE de la Superintendencia de Salud. El estudio se inició en agosto 2007; la información contenida en el informe comprende periodo de listas de espera segundo semestre 2007, siendo la última lista de espera informada el día 6 de marzo 2008. (Servicio de Salud Aconcagua).
III.
LOS RESULTADOS
En la tabla N° 3 se encuentra el resumen de las patologías estudiadas y el status de cumplimiento a la fecha del estudio. Según lo informado por los servicios de salud solo en dos intervenciones AUGE existía cumplimiento de la garantía. A la fecha del estudio había 19.094 pacientes en lista de espera, con una proyección líneal de 60.645 personas para dichas patologías a nivel nacional. Cabe señalar que entre los servicios de salud que no informaron sus listas de espera se encuentran los más grandes y congestionados; por lo tanto, la proyección tiende a ser conservadora. En tabla N° 3 se aprecian tres ejemplos de seguimiento de listas de espera por tipo de intervención sanitaria con garantías explícitas. Son los casos de cáncer de testículo, cáncer gástrico y colecistectomía preventiva de cáncer.
259
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En estas prestaciones se visualiza cómo, según lo informado por los servicios de salud, el comportamiento de las derivaciones de atención primaria de salud (APS) al hospital puede estar mediado por la falta de especialistas en el sistema; peor comportamiento en el caso de urología, mejor comportamiento en el caso gástrico.
Sin embargo, una vez que la resolución del problema está en manos del sector secundario de atención, el comportamiento tiende a ser similar, disparándose el tiempo de espera en el caso de vesícula (colecistectomía) por la alta demanda de esta prestación en el sistema. Tabla N° 3. Listas de Espera y Evaluación del Cumplimiento de Garantías Patologías GES Seleccionadas Número de pacientes en lista de espera
Etapa de la patología
Días máximos de espera informados (días)
Diabetes Mellitus I Escoliosis
90 174
Cáncer Testículo
231
Marcapasos Esquizofrenia
272 554
Cáncer Próstata
671
Hiperplasia Próstata Endoprótesis Cadera
793 981
APS a Especialista Intervenc. Quirúrgica APS a Especialista Intervenc. Quirúrgica Radioterapia Quimioterapia APS a Especialista APS a Especialista Tratamiento de prueba Intervenc. Quirúrgica Radioterapia Intervenc. Quirúrgica Intervenc. Quirúrgica APS a Especialista Ecotomog. Abdominal Intervenc. Quirúrgica APS a Especialista Intervenc. Quirúrgica Entrega Consultorio Entrega hospital-crs o cdt Intervenc. Quirúrgica Radioterapia APS a Especialista Ecotomog. Abdominal Intervenc. Quirúrgica APS a Especialista Intervenc. Quirúrgica 1° Ojo Intervenc. Quirúrgica 2° Ojo
216 180 211 264 389 241 166 207 179 184 21 200 278 63 45 198 200 131 150 126 95 60 67 184 475 191 206 351
Patologías*
Cáncer Gástrico
1.035
Retinopatía Diabética
1.481
Órtesis Ad. Mayor
2.668
Cáncer de Mama
3.304
Colecistectomía
4.934
Cataratas Total
Tiempo Cumplimiento garantizado garantía 3 días 365 días 60 días 15 días 15 días 15 días 30 días 20 días 0 días 180 días 180 días 180 días 240 días 45 días 30 días 30 días 90 días 60 días 20 días 90 días 30 días 30 días 60 días 60 días 90 días 180 días 180 días 180 días
No cumple Sí cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple Sí cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple No cumple
29.094
Fuente: Altura Management basado en información de 19 servicios de salud de un total de 28 servicios. * La representatividad de la muestra es de un 48% y la estimación de lista de espera es de 60.645 personas (se estimó linealmente).
260
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Otra prestación que amerita ser comentada es el cáncer de mama cuyos tiempos de espera, tanto para la intervención quirúrgica como para radioterapia, doblan los garantizados por ley. Más grave aún es la espera para mamografía, examen contemplado como obligatorio para la resolución del cáncer de mama según guía clínica AUGE, donde se concentra una gran cantidad de usuarias (3.098), transformándose claramente en un tapón para manejar la demanda, que aún no tiene tiempos garantizados por ley. Tabla N° 4. Tiempos de Espera. Cáncer de Mama Ginecología/ Oncología Servicios de Salud Aconcagua Antofagasta Araucanía Norte Araucanía Sur Arica Aysén Bío-Bío Coquimbo Llanquihue Chiloé Magallanes Maule Metropolitano Occ. Metropolitano Or. Metropolitano Sur Or. Ñuble O’Higgins Osorno Talcahuano Valdivia Nº total de pacientes en espera
Total 0 0 s/i 0 s/i 25 0 s/i s/i 0 s/i 0
Mamografía N° pacientes 60
25
0 2735 s/i 338 0 s/i s/i
3098
Resumen T° garantizado. Sin garantía Decr. 44 Días máx. espera 60 Informados* Pacientes incumplimiento Cumplimiento GES
Cáncer de Mama I.Q (Mast. Radical o Parcial) Radioterapia T° N° pacientes T° N° pacientes T° Días Total 60 Días Total 60 Días 0 15 0 10 0 0 s/i s/i s/i s/i s/i 20 1 19 s/i 0 s/i s/i s/i s/i s/i 9 10 10 20 s/i s/i 1 1 s/i s/i s/i 25 25 95 s/i s/i s/i 135 135 35 s/i s/i 0 1 1 s/i s/i s/i s/i 0 8 8 60
s/i
66
62
91
62
30 días
30 días
95
60
179
8
No cumple garantía
210
210
0 6
s/i s/i
0 0 0 0 s/i
197
12
60
135
44
9
No cumple garantía
s/i
0 s/i
s/i
s/i 0 0 0 s/i
1
8
s/i s/i
s/i
0
No cumple garantía
Fuente: Servicios de Salud. Nota: Los T° de espera (días) corresponden a promedios informados por los Servicios de Salud. * Valores máximos informados por los Servicios de Salud.
261
Un resultado interesante del estudio es la correlación existente entre el ingreso de las patologías AUGE y la resolutividad de las patologías no AUGE.
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La investigación demostró una clara relación de desigualdad de atención para con los pacientes no AUGE en el caso de la colecistectomía, pues los tiempos de espera de dichos pacientes se han incrementado desde el ingreso del AUGE. En el año 2001 un paciente esperaba por una intervención de colecistectomía 44 semanas promedio. En el estudio 2007 los pacientes no AUGE, que no cumplen con criterio de inclusión, esperaban 80 semanas promedio por la misma atención. El análisis reflejó que, a pesar que la canti-
dad de pacientes en lista de espera se mantiene en el tiempo, la incorporación del AUGE fue claramente un perjuicio para aquellos pacientes que no pueden acceder al sistema, los cuales son la mayoría de los usuarios en lista de espera el año 2007. Figura N° 1. Pacientes en Lista de Espera Colecistectomía 14.000 12.000 2.555 10.000 8.000 6.000
12.000
9.157
Altura Management 2001
2007
4.000 2.000 0
No AUGE
AUGE
Fuente: Altura Management basado en datos de los Servicios de Salud.
262
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Otro indicador interesante es el comportamiento de los usuarios FONASA con respecto a la modalidad libre elección. Según los datos del Fondo Nacional de Salud, desde la incorporación del AUGE hasta el 2007, la libre elección ha aumentado un 13%, que representa a pacientes que están buscando alternativas de atención frente a prestadores que se han visto congestionados. Tabla N° 5: Intervenciones Quirúrgicas Beneficiarios FONASA Nivel de Atención Atención Primaria Atención Secundaria Terciaria y Primaria SNS Libre Elección
2004
2005
2006
2007
Variación %
221.740
208.429
s/i
s/i
-6,0%
774.754
753.714
763.576
s/I
-1,4%
108.474
110.289
116.121
122.296
12,7%
Fuente: Altura Management basado en Estadísticas FONASA.
Finalmente al estudiar la realidad de tiempos y listas de espera en procedimientos y exámenes, nuestro sistema público de salud muestra claras señales de colapso. Lamentablemente, estas abultadas listas de espera condicionan las esperas de pacientes AUGE y no AUGE, pues dichos procedimientos son fundamentales para la posterior atención garantizada. La proyección lineal de los pacientes en espera para exámenes de imagenología es de más de 118.000 personas con tiempos que superan los sesenta días.
263
Tabla N° 6. Listas de Espera Imagenología. (11 Servicios de Salud) N° pacientes en lista de espera
Exámenes
N° pacientes en lista de espera más de 60 días
Representatividad Estimación listas Estimación listas de la muestra (%) de espera total de espera más de 60 días
4.838
3.137
39,4%
12.279
Mamografía
3.200
1.260
29,9%
10.702
4.214
21.878
18.315
41,2%
53.102
44.454
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Scanner (TAC)
Ecotomografía
7.962
Doppler
1.837
1.623
20,3%
9.049
7.995
Rayos X
8.635
7.430
15,4%
6.116
6.116
40.969
32.346
147.320
118.987
Total
Fuente: Altura Management basado en información de Servicios de Salud.
3.1.
¿Incumplimiento o Retraso?
Las listas de espera en los sistemas de salud son una realidad histórica, y un desafío constante a nivel mundial. En Chile, la reforma AUGE y las garantías explícitas en salud incorporan un nuevo elemento, que no se puede dejar pasar, que es el compromiso explícito del Estado con tiempos de espera garantizados. Como hemos podido comprobar, dichos compromisos explícitos no se están cumpliendo. Durante la discusión de la comisión investigadora AUGE y posteriormente la de la crisis hospitalaria se incorporó a la discusión el concepto de retraso para definir aquellas prestaciones fuera de plazo que estaban en proceso de resolución. Ante esta discusión es necesario un comentario, pues las normas vigentes contempladas en la Ley 19.966, el Decreto 44 y la Resolución Exenta 60, indican expresamente el término incumplimiento de las Garantías Explícitas, asociándolas con la garantía de oportunidad y no contemplan el término retraso. La ley AUGE considera como plazo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud 264
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que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. El mecanismo y plazos antes señalados son los contemplados en el decreto 44 de enero 2007, información con la cual se cotejaron los datos de los servicios de salud, en nuestro estudio. Si interpretamos la ley al pie de la letra el incumplimiento de las garantías explícitas es extremadamente severo y la falta de resolutividad no solo involucra la gestión de los hospitales y servicios de salud, sino que también a FONASA y a la Superintendencia de Salud. A lo anterior cabe agregar que el mismo decreto 44 del año 2007 incorpora un protocolo a seguir en el caso de incumplimiento de las garantías. Lamentablemente, la responsabilidad de seguir el proceso cae en manos del paciente, quien no está informado, se encuentra vulnerable frente a un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de acción proactiva con respecto a sus derechos.
IV.
LOS TEMAS PENDIENTES AUGE
4.1.
La incorporación de nuevas patologías al GES
El incumplimiento observado en la ley AUGE indica claramente que existen serias dificultades para cumplir los compromisos ya establecidos en las 56 patologías vigentes en el sistema. Por lo tanto, es prudente primero cumplir lo ya garantizado antes de pensar en expandirlo.
265
Libertad y Desarrollo
Asimismo, cabe destacar que de los cuatro pilares de garantías de la ley AUGE, acceso, oportunidad, protección financiera y calidad, esta última no ha podido ser incorporada como garantía exigible, puesto que aún no existe acreditación hospitalaria, transformándose en un importante saldo pendiente por parte de la autoridad. Recomendable entonces es acelerar los procesos de acreditación y autogestión antes de agregar nuevos compromisos.
Con respecto a las correcciones y modificaciones de la cobertura AUGE, estas necesariamente deben tener en cuenta la inclusión de prestaciones no consideradas en el plan vigente. Entre estas podemos mencionar como ejemplos, la financiación de las cintas reactivas en el caso de la diabetes, y la extensión de la cobertura del infarto al miocardio a un tratamiento integral del mismo. En la medida de lo posible, el crecimiento del sistema debería ser guiado por la apertura de la resolución integral de los problemas de salud, esto es incorporando prestaciones como mamografías o ecotomografías, para dar una solución completa a las prestaciones ya existentes en el AUGE. Por otra parte, la selección de prestaciones es cuestionable. La enfermedad de Gaucher, de gran impacto económico y social para sus pacientes y familias solo afecta a 12 personas, por lo que el AUGE, de impacto masivo, no parece ser el mecanismo adecuado.
Adicionalmente, el Consejo Consultivo AUGE ha considerado fundamental profundizar la orientación preventiva del sistema, lo que implica destinar nuevos recursos a esta importante labor.
266
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4.2.
La información en salud
4.2.1.
Homologación de la información y transparencia del sistema
Una de las principales dificultades del estudio fue tomar decisiones sobre los supuestos necesarios para homologar la información entre los distintos servicios de salud del país y al mismo tiempo poder estimar, a nivel nacional, las listas de espera. Este análisis pudo realizarse gracias a que un importante grupo de servicios contestó en el formato preparado adjunto a los oficios enviados por la Cámara de Diputados, a pesar que muchos de ellos llegaron incompletos. Existe una necesidad urgente de contar con un sistema centinela de listas de espera, con uniformidad de criterios en la incorporación de información y la posibilidad de desagregar datos. El año 2001, Altura Management realizó un estudio de Lista de Espera Quirúrgica en la Región Metropolitana, constatando la diversidad de metodologías de captación y elaboración de los registros de listas de espera por especialidad. En esa ocasión, tuvimos acceso a los registros de los SOMES y pudimos contar con la información desagregada. Desgraciadamentemente, hoy la tecnología juega en contra del análisis riguroso, pues la convención de considerar en lista de espera los pacientes con más de 60 días, no permite conocer a ciencia cierta cuál es el real tiempo máximo de espera, ocultando la magnitud del problema. Asimismo, cabe destacar que tanto el Ministerio de Salud como FONASA no informan periódicamente estos datos y la actualización de información pública disponible es referente a dos años atrás.
267
Libertad y Desarrollo
A pesar de haber contado con la cooperación de los Honorables Diputados de la República en esta investigación y la petición formal mediante oficio de la información, hubo servicios de salud que se negaron a entregar datos e incluso hospitales que recibieron prohibición de informar, lo anterior en un año de amplia discusión del proyecto de acceso a información pública, que fue aprobado en marzo de este año.
4.2.2.
La protección a los derechos del paciente
Un pilar fundamental del AUGE es el acceso a la información por parte del usuario, tanto así que consideramos que debería ser considerado como la quinta garantía explícita. Hoy gran parte de los incumplimientos AUGE se amparan en que los usuarios no realizan las denuncias pertinentes frente a las autoridades. Lo anterior requiere una modificación urgente, pues aunque es tremendamente valorable que el Estado empodere al ciudadano frente a sus derechos, hoy el usuario no tiene acceso a la información, para ejercer lo contemplado en la Ley AUGE.
Se necesita construir una red de comunicación efectiva con respecto al usuario y la atención de salud garantizada, comprensible y amigable para todos los estamentos de la sociedad chilena.
El desafío de la entrega de información en salud no es de corto o mediano plazo, pues se trata de crear cultura cívica; por lo tanto, mientras no se encaminen estrategias dirigidas a fortalecer al usuario y sus derechos y deberes en salud es irresponsable para con los resultados de la política pública, dejar la fiscalización en manos del paciente. Se requiere un plan de evaluación constante de resultados del AUGE y un plan de información permanente.
268
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
VIII
Libertad y Desarrollo
CONCESIONES SANITARIAS: GARANTIZANDO LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
Rafael Caviedes D.*
*
Constructor Civil, Pontificia Universidad Católica de Chile. Master en Economía, IESE, Universidad de Navarra. Director Ejecutivo de la Asociación de ISAPRE.
271
I.
INTRODUCCIÓN Los inevitables incrementos de los costos
Libertad y Desarrollo
y las tensiones que sufren los sistemas de salud, obligan a buscar mecanismos que garanticen la máxima eficiencia posible y la sostenibilidad del sistema de salud en el tiempo. El primer aspecto de la sostenibilidad en salud estará dado por la búsqueda de un espacio compartido que equilibre los intereses públicos y privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando que el Estado debe financiarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir un modelo que permita la tan necesaria complementariedad, que provea la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder a las prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener los incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la toma responsable de decisiones, así como la definición e implantación de estándares clínicos que garanticen la calidad y oportunidad de las prestaciones y contemple los mecanismos de control suficientes para garantizar la transparencia y generar confianza. El modelo analizado, que a juicio del autor
garantiza la sostenibilidad del sistema, corresponde al de la “Concesión Sanitaria”. Este se basa en que el financiamiento y control de la salud lo tiene el Estado, pero la inversión y la gestión la realiza la empresa privada. Dichas Concesiones Sanitarias implican conceptualmente la compra por parte del Estado de “soluciones en salud” estructurada y organizada en los tres niveles de complejidad, baja, media y alta, bajo el concepto de un pago per-cápita para que el concesionario atienda a la población adherida en una “red de servicios clínicos”, pero con garantías y control público estatal de los servicios ofrecidos. El Estado, de esta forma, garantiza la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea un modelo de complementariedad pública-privada, en el que sin perder la propiedad ni el control estatal, se permite la inversión y la gestión privada, como una forma de garantizar la sostenibilidad del sistema.
272
II.
EL DIAGNÓSTICO
Libertad y Desarrollo
2.1. Gasto público creciente, insatisfacción creciente Los últimos gobiernos han efectuado un esfuerzo notable por mejorar el acceso a la salud de las personas. De hecho, en Chile, el presupuesto de salud ha aumentado de $ 542 miles de millones el año 1990 a $ 2.972 miles de millones para el año 2009 (todo en moneda 2009) (tabla N° 1). Con esta ampliación presupuestaria se ha tratado de dar respuesta a las nuevas y crecientes necesidades sanitarias, tanto en atención primaria, como de mediana y alta complejidad. La reforma del año 2005 constituyó un hito importante al establecer el AUGE-GES para dar respuesta a los requerimientos de un sistema moderno, no obstante que no modificó sustancialmente la forma como se gestionan los establecimientos públicos. Tabla N° 1. Presupuesto de Salud Años
Gasto Público Total Millones(2008)
Variaciones %
Indice
1990
542.211
1991
633.709
17 %
100 117
1992
775.654
22 %
142
1993
910.660
17 %
168
1994
1.001.359
10 %
185
1995
1.081.215
8%
199
1996
1.177.430
9%
217
1997
1.230.902
5%
227
1998
1.363.359
11 %
251
1999
1.439.176
6%
265
2000
1.508 077
5%
278
2001
1.707 683
13 %
315
2002
1.676.552
-2 %
309
2003
1.780.445
6%
328
2004
1.936 467
9%
357
2005
2.046.507
6%
377
2006
2.080.565
2%
384
2007
2.376.680
14 %
438
2008
2.531.154
6%
467
2009
2.971.985
17 %
548
273
Libertad y Desarrollo
De hecho, esta reforma apuntó a definir fines, prioridades u objetivos sanitarios claramente establecidos y garantizados para la población. Con ello, la ley aumentó las obligaciones que tienen los entes prestadores de salud, pero también empoderó a la población al definir garantías de oportunidad, calidad, acceso y cobertura. Pero su debilidad radica en que no entregó herramientas de gestión a los establecimientos públicos para cumplir de mejor forma con el mandato de la ley. Podemos asegurar con ello, que en la medida que el AUGE se incremente –como se ha anunciado–, las demandas de la población crecerán a una velocidad mayor que la capacidad y posibilidad de responder que tiene el modelo actual, lo que quedó de manifiesto al poco andar del nuevo modelo. De acuerdo a un estudio de Altura Management del año 2007, habría 39 mil pacientes de patologías GES en listas de espera (tabla N° 2). Vale decir, la garantía de oportunidad para los pacientes establecida por ley no se cumplía en hospitales públicos. Tabla N° 2. Listas de Espera y Evaluación del Cumplimiento de Garantías. Patologías GES seleccionadas
Pacientes
Número de Representatividad Estimación Estimac. Tiempo Cumplimiento pacientes de la muestra (%) listas de tiempo garantizado garantía en lista de espera total de espera espera máx.
Diabetes Mellitus Tipo I
76
33,6%
226
205
3 días
no cumple
Cáncer de mama
89
27,6%
322
185
120 días
no cumple
Colecistectomía
2.025
5,6%
7.905
191
150 días
no cumple
Cáncer gástrico
442
28,9%
1.530
228
105 días
no cumple
29
24,2%
120
243
365 días
cumple
343
31,9%
1.076
371
240 días
no cumple no cumple
Escoliosis
Artrosis de cadera Örtesis Adulto Mayor
349
31,6%
1.106
49
20 días
7.652
36,6%
20.918
540
540 días
cumple
Retinopatía diabética
377
34,7%
1.085
300
150 días
no cumple
Cáncer de próstata
504
31,7%
1.589
539
360 días
no cumple
Hiperplasia de próstata
436
32,3%
1.349
348
180 días
no cumple
96
33,5%
287
469
90 días
no cumple
Marcapasos
150
29,5%
508
184
45 días
no cumple
Esquizofrenia
346
32,7%
1.058
347
20 días
no cumple
12.914
33,0%
39.078
Cataratas
Cáncer de Testículo
Total
274
39.078
Libertad y Desarrollo
Así, es fácil suponer que las listas de espera en el AUGE-GES deberían incrementarse a pesar de los aumentos presupuestarios, puesto que los establecimientos que tienen que entregar los servicios y cumplir con las leyes, no están preparados o no tienen los incentivos ni herramientas de gestión para cumplir con el mandato legal. Como quedó de manifiesto, en muchos casos no han sido capaces de satisfacer y dar respuesta a los problemas que ya enfrenta el otorgamiento de prestaciones de salud en nuestro país. Por otra parte, la crisis en patologías GES trajo aparejada una crisis en las patologías no GES. La Fundación Jaime Guzmán señala que, de acuerdo a estudios presentados en diciembre del año 2007, existe un deterioro en la atención del sistema público a las patologías no AUGE. Se comprobó la mayor cantidad de personas en espera (hernias) y la mayor cantidad de tiempo en espera (por ejemplo, colecistectomía), reflejando así la postergación de patologías de gravedad en lugar de la priorización GES. El diagnóstico que ha efectuado el Colegio Médico de Chile es aún más devastador. En abril del 2008, el presidente del gremio señaló a El Mercurio, que el AUGE “se sobrevendió”, al presentar un estudio –encargado por su entidad a la consultora Altura Management–, que reveló enormes listas de espera de pacientes en los servicios de salud pública del país. Según el informe, hasta marzo de 2008 había cerca de 120 mil personas que esperaban por exámenes, consultas o intervenciones quirúrgicas. De estas, 60.343 pacientes esperaban atención por patologías AUGE y 58.447 por no AUGE, no obstante que todos los analistas comparten que estas cifras ocultan una sub declaración de enfermedades que puede multiplicar estas cifras. El problema que enfrenta el sistema público es de gestión, de recursos y de sostenibilidad en el tiempo. La experiencia en el sector privado en la administración de establecimientos de salud de alta complejidad, ha demostrado que la inversión en establecimientos
275
Libertad y Desarrollo
hospitalarios genera un gasto corriente anual para su mantención y operación, similar al requerido en la inversión inicial. Como la inversión pública en establecimientos asistenciales ha crecido sustancialmente en los últimos años (ver tabla N° 3), el gasto corriente anual requerido tanto para su mantención como operación también ha crecido, pero no en la proporción que se necesitaría para mantener actualizada la inversión realizada. Como ello no se contempla ni probablemente se realizará en forma oportuna o con la agilidad que se requiere, se producirá un rápido deterioro de los nuevos o remodelados establecimientos hospitalarios, conformándose un círculo perverso que nunca acaba. El problema radica en las características propias de la gestión pública: falta de flexibilidad, centralización de funciones; incentivos inadecuados; asignación de recursos a los establecimientos sobre la base de criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendición de cuentas; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina financiera, burocracia con baja autonomía y significativas limitaciones en la gestión de recursos humanos y el uso insumos. No obstante la claridad de los gobiernos para visualizar el problema y enfrentar en la medida de lo posible el enorme incremento del gasto público en salud, nadie se atreve a modificar el modelo, y así persisten las evidentes faltas de servicio y la insatisfacción de los profesionales y pacientes. A pesar de la antigüedad y evidencia del problema reseñado, ningún gobierno en los últimos 60 años ha intentado efectuar cambios de fondo al modelo de administración de los establecimientos públicos. Pero obviamente ha habido intentos de mejorar la gestión. Podemos agrupar dichas iniciativas en tres
grandes grupos: 1. Durante el Gobierno Militar, se trató de hacer una gestión más eficiente, pero sin cambiar el modelo de gestión, por lo que no hubo muchos resultados positivos. Dicho gobierno recibió los
276
Libertad y Desarrollo
hospitales públicos bajo un esquema de mando centralizado a cargo del Director General del ex SNS, en una grave crisis de organización interna, la que había sido denunciada por un informe de la Cámara de Diputados del año 1972: doble utilización de camas, desorden, politización, irregularidades, ingobernabilidad, falta de recursos, obras abandonadas, etc. Por ello, el gobierno emprendió una reforma que contempló la descentralización de los servicios de salud, la separación de las funciones de control, financiamiento y operación; la focalización del gasto en aquellos proyectos de mayor rentabilidad socio-económica (de ahí que se privilegiara a la atención primaria) y la introducción de mejoras internas en la gestión de los establecimientos públicos, tales como la incorporación, por primera vez, de profesionales del área de la administración para que apliquen herramientas de gestión en los hospitales públicos, y la compra de servicios de apoyo en los hospitales al sector privado. Todo ello contribuyó con su grano de arena a que el sistema no se desmoronase, pero evidentemente que no fue una solución integral a los problemas que sufre del sistema estatal de salud. Quizás el principal impacto en materia de inversión hospitalaria privada y que hoy podemos apreciar estuvo dado por la creación de las ISAPRE, fundamentalmente debido a la implicancia que estos seguros han tenido en el notable desarrollo que han mostrado las clínicas privadas, las que hoy actúan como un espejo o referencia para los hospitales públicos. 2. Después del año 1990, la recuperación de la democracia y la búsqueda de nuevas formas de organización interna para mejorar el servicio en los hospitales públicos, tampoco fue exitosa. En ese período, efectivamente, se incorporaron más recursos físicos, financieros y humanos al sistema de salud que durante toda su historia, se aumentó la profesionalización de la administración y se mejoraron las rentas y condiciones de trabajo. No obstante, los resultados están a la vista: si bien algunos establecimientos
277
Libertad y Desarrollo 278
han progresado enormemente, la productividad agregada en los hospitales ha disminuido, según demuestran diversos estudios (Tockman, Sciaraffia, Castro) y persisten problemas de calidad del servicio. En términos generales, hasta el año 2005 no se produjo ningún cambio sustancial en el modelo de gestión, como tampoco se pudieron modificar las limitaciones que establece el marco jurídico administrativo en la administración de los servicios públicos, ni derribar las barreras que los propios sindicatos u organizaciones de trabajadores del sistema estatal de salud imponen con amenazas permanentes de paro y movilizaciones. 3. A contar de la reforma del sistema de salud del año 2005, y con la introducción de las prioridades sanitarias AUGE-GES que requieren de un sistema de acreditación, una nueva subsecretaría de “redes” en el Ministerio de Salud y una nueva fórmula de administración denominada “autogestión”, se produjo una adecuada intención de cambio en las políticas del régimen estatal. A ello se suman los proyectos de concesiones de infraestructura de los hospitales de Maipú y La Florida, licitados en junio del año 2009. Sin embargo, en materia de administración hospitalaria, se ha debido prorrogar la puesta en marcha de la acreditación y de la autogestión, por la propia incapacidad de los hospitales para aplicarla, y las concesiones planificadas se han atrasado más de cuatro años en decidirse; pero al menos se aprecia una intención de modernización. No obstante, tales cambios en materia de gestión hospitalaria son modestos. En efecto, la autogestión queda limitada a una mínima autonomía de un bajo porcentaje de los recursos que maneja un hospital y las dos concesiones programadas solo son de infraestructura, sin servicios clínicos. Este último período también se ha caracterizado por un incremento de la inversión estatal en salud en forma notable respecto de años anteriores, como se refleja en la figura N° 1.
Figura N° 1. Inversión Sectorial de Salud Presupuestada. (Proyectos, $MM 2009) 200.000 180.000
Libertad y Desarrollo
160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Fuente: Leyes de Presupuesto.
Así, la inversión sectorial de salud programada para los años 2007 al 2009, aumentó en casi 4 veces la de los años 2000 al 2004. Cobra, entonces, más relevancia la necesidad de buscar modelos de gestión más eficientes a los que históricamente se han aplicado en Chile.
2.2. Hospital de Talca, un buen (mal) ejemplo Bajo esta perspectiva, la de un sistema estresado por las crecientes exigencias de sus usuarios, el mal ejemplo que proporciona la muerte de una menor de seis años en el Hospital de Talca, y otras faltas de servicio que ocurren diariamente en otros establecimientos asistenciales públicos, confirman la crisis permanente de nuestro sistema asistencial. El descontento y dimisiones de sus autoridades son solo la punta del iceberg de esta lamentable situación. Durante décadas, este problema ha sido denunciado en diferentes instancias; sin embargo, salvo señalar que se requerirían más recursos, no ha habido una propuesta seria para modificar el modelo de gestión de los hospitales públicos. En Talca, por analizar solo uno de los servicios con problemas, existen limitaciones presupuestarias importantes y de
279
Libertad y Desarrollo
personal. Según fuentes de ese hospital, hay 300 médicos y se requieren otros 50. Pero los trabajadores de la salud, agrupados en la FENATS, sostienen que faltan 300 cargos, incluyendo administrativos. Con los recursos actuales, dicho hospital solo es capaz de atender el 40% de la demanda de los pacientes. Hoy el centro asistencial funciona con 1.600 cargos, incluidos 300 facultativos. Pero el problema, evidentemente, no radica solo en el mediático Hospital de Talca. Tokman y Rodríguez en un estudio para la CEPAL, señalaron que el rendimiento del gasto público (indicador “prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema público”) en salud cae más de un 70% entre 1990 y 2007. Por otra parte, el IAS de la Universidad de Chile, señaló que entre 2001-2006 la productividad del sistema hospitalario cayó 30% real, porque mientras el gasto en hospitales subió un 42,7%, el número de personas que recibió la red de atención apenas creció 0,5%. R. Castro, en “Evaluación de la Eficiencia de los Hospitales Públicos” realizado para Expansiva (2007) señala que “aunque hay diferencias entre países, los hospitales en las naciones en desarrollo consumen en promedio entre 50% y 80% del gasto público en salud (Barnum y Kutzin, 1993). El 2001, los hospitales en Chile gastaban aproximadamente un 80% del gasto público en salud. Luego, la eficiencia de los establecimientos merece una atención especial debido a su importante consumo de recursos. En los organismos internacionales, también existe acuerdo en que el sistema de salud (especialmente los hospitales) en los países en desarrollo es ineficiente. El Banco Mundial (Akin et al., 1987) señalaba que uno de los principales problemas de los sistemas de salud en estos países es la ineficiencia de los programas públicos, como también problemas de cobertura y desigualdad en el acceso. Con mayor razón, constituye una obligación para los gobiernos el uso eficiente de los recursos destinados a financiar a los hospitales públicos, pues estos consumen la mayor parte del presupuesto.
280
Libertad y Desarrollo
2.3. Atención Primaria Tampoco está libre de críticas el sector de Atención Primaria de Salud (APS), la que se encuentra en su gran mayoría municipalizada. La Organización Panamericana de la Salud, OPS, en su estudio del año 2007, reconoce la desestructuración existente entre la salud primaria y la hospitalaria. Por ello, el modelo que se proponga debe ser integral y abarcar la totalidad de la red de salud. Destaca la OPS, el escaso interés de los hospitales en el modelo de salud familiar, lo que explica por la formación “centro hospitalaria” que entregan las universidades en pre grado. Señala la baja valoración de la APS, por una política de recursos humanos que no motiva a los profesionales a trabajar en el sector, inestabilidad laboral y a una escasa valoración del recurso humano, además que carece de una orientación en la formación e incentivos para que los médicos opten por trabajar en el primer nivel de atención. Entre otros aspectos específicos, la OPS identificó la baja sensibilidad en las realidades locales, redes de atención deficientemente gestionadas, deficiencias en la fiscalización de municipios y directivos poco comprometidos con la APS. Además, de una formación de los recursos humanos poco pertinente con la complejidad que alcanzan las APS, a lo que se podría agregar falta de personal capacitado e infraestructura deficiente y que el nivel secundario no da cuenta de las necesidades del nivel primario, generando cuellos de botella en el sistema, con el consecuente descontento de los beneficiarios con la salud comunal. En cualquier caso, independiente de los resultados del sector, no se puede desconocer el enorme esfuerzo que día a día realiza el personal médico y administrativo que enfrenta a un público cada vez más exigente. Efectivamente, hay que ser enfático en aclarar que el problema no radica en el personal que se desempeña en los establecimientos públicos o municipales de salud –altamente especializado y que realiza un encomiable esfuerzo–, sino en el marco jurídico que enreda a los establecimientos públicos en una lógica de administración obsoleta, castrante y pu281
Libertad y Desarrollo
nitiva, más que estimulante. En efecto, tanto las normas de Administración Financiera del Estado como el Estatuto Administrativo y Municipal, que rigen la contratación de personal en los establecimientos hospitalarios, contienen tal complejidad de disposiciones, tantas rigideces y tantas limitaciones, que la materialización de cualquier idea nueva que no se ajuste estrictamente al reglamento, aunque vaya en beneficio de los pacientes, puede significarle a los administradores un conflicto legal con los organismos contralores. Un establecimiento de salud es una industria compleja que requiere la mayor flexibilidad posible en su gestión, de tal forma que sus administradores puedan asignar los recursos con la mayor eficiencia posible.
2.4. Los desafíos En suma, el desarrollo de la medicina y de los derechos de los individuos obliga a los gobiernos a enfrentar día a día más desafíos:
282
UÊ Satisfacer a una población cada vez más exigente y más demandante de servicios médicos con elevados estándares de calidad; UÊ Prestar servicios clínicos más dignos, que cumplan con las garantías en salud definidas por ley y satisfagan razonablemente las expectativas y demandas en salud de la población; UÊ Hacer uso eficiente de los crecientes recursos destinados a salud. El monto de subsidios estatales destinado al sector (medido como porcentaje del PIB) inevitablemente deberá crecer del 1,6% (aunque el país gasta más, producto de las cotizaciones, copagos y gastos “de bolsillo” de los usuarios) al 2,5 % en unos 10 años más. En los últimos años, el gasto estatal ha crecido aproximadamente en un 10% anual real y, en adelante, deberá crecer anualmente por sobre esa cifra. Así las cosas, no es de extrañar que el año 2020 el país esté gastando sobre 7.500 miles de millones en salud estatal; es
Libertad y Desarrollo
decir, más del doble de lo gastado el año 2009, estimación que coincide con el estudio de Price Waterhouse, Healthcast 2020, en el que prevé que el gasto sanitario futuro en la OECD aumentará a un ritmo de crecimiento mucho más alto que en el pasado. La proyección para 2020 indica que se triplicará en dólares reales, equivalente al 21% del PIB en EEUU y el 16% del PIB en los demás países de la OECD; UÊ Los problemas sanitarios, operativos y coyunturales que debe resolver el Ministerio; UÊ La mantención y superación de los logros sanitarios alcanzados; y UÊ La viabilidad política del proceso y la sustentabilidad económica del sistema de salud. Entre las causas que originan tensiones en el sistema de salud se encuentran las siguientes: UÊ El constante desarrollo tecnológico en medicina, cada vez UÊ
UÊ UÊ
UÊ UÊ
UÊ
más eficaz, cada vez más demandada y cada vez más cara; El aumento de la demanda por una mayor expectativa en torno a la medicina y un mayor conocimiento de la tecnología disponible; El “empoderamiento” de las personas que otorga el sistema y entrega “derechos en salud” a los individuos; Las desigualdades en la situación de salud de la población, que se traducen en una brecha sanitaria entre los grupos de población de distinto nivel socioeconómico; La falta de conciencia de los consumidores del incremento del costo en salud; El envejecimiento progresivo de la población, que involucra una creciente carga de patologías degenerativas de alto costo de atención médica; Los poderes fácticos de los gremios de la salud, que presionan por rentas y cuestionan cualquier reforma.
283
Libertad y Desarrollo
Tales desafíos van a requerir nuevas políticas y un nuevo modelo en la gestión para los establecimientos de salud, que garanticen la sustentabilidad del sistema y un mejor servicio y, por sobre todo, mejores condiciones de trabajo al personal de salud para que pueda facilitarse la viabilidad política. Parece temerario enfrentar la demanda creciente de prestaciones de salud y continuar en esta escalada inevitable de incremento del gasto público, sin cambiar el modelo de asignación de recursos y gestión de los establecimientos hospitalarios. Está claro que el tradicional modelo de servicio público, con funcionarios que atienden una población sumisa y cautiva, está agotado. Hoy se requiere un servicio
dinámico, de fácil adaptación a los requerimientos cambiantes y crecientes, de paciente o “clientes” cada vez más exigentes. Por ello, hay que explorar nuevos modelos que permitan la apertura a la inversión y participación privada en la producción de prestaciones de salud, manteniendo el control y la propiedad estatal. De esta forma, se espera: UÊ Fortalecer el sector público con medidas que apunten a un mejor servicio y una mayor eficiencia del gasto; UÊ Fortalecer la complementariedad público-privada, para apoyar la realización de las metas de salud del Supremo Gobierno; UÊ Fortalecer el rol subsidiario del Estado, su rol fiscalizador y garante del bien común.
En suma, la sustentabilidad del sistema va a estar dada por la capacidad de los gobiernos de enfrentar estos problemas y desafíos. La medicina actual ofrece enormes oportunidades a la población, pero su futuro se ve ensombrecido por amenazas: sobrecostos, inequidad en el acceso, calidad irregular y sistemas mal gestionados, captura de los gremios o de acceso inequitativo, problemas comunes para todos los países que ponen en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de salud. El creciente gasto en salud y los consiguientes descontentos de las personas, de los trabajadores de la salud y de los contribuyentes pueden
284
Libertad y Desarrollo
contribuir a debilitar a los gobiernos en esta materia o, incluso, afectar la competitividad de un país, por un problema que podría haber sido evitado o, al menos, minimizado.
2.5. Un modelo alternativo Entendemos que una propuesta como esta debe situarse en una posición equidistante entre la propiamente de salud pública y sanitaria –que tiene el gobierno– y la visión empresarial del problema, que tendrán los privados. Para que ello sea posible, se debe situar al paciente y al ciudadano como eje de la solución, de tal forma que las necesidades a satisfacer en salud de dichos individuos determinen el objetivo que permita avanzar en esta no fácil relación entre sector público y privado. Si el paciente es el eje de la cuestión y si este percibe claramente los beneficios del nuevo modelo se minimiza el riesgo político y sindical que puede tener la implementación de un esquema como este.
III.
CONCESIÓN SANITARIA
¿Por qué una Concesión Sanitaria? Conocido el diagnóstico, se puede colegir que el modelo de gestión en establecimientos de salud estatales está absolutamente agotado. La actual propuesta política de “mejorar la gestión” no es otra cosa que más de lo mismo, puesto que no cambia la forma de hacer las cosas. En consecuencia, como lo han hecho España, Suecia, Inglaterra, Francia y numerosos otros países, Chile debe optar por un nuevo modelo de gestión y para nuestro país se debería evaluar la solución denominada Concesión Sanitaria. La idea es comprar soluciones privadas de salud para resolver problemas públicos. El modelo ofrece al gobierno la posibilidad de conseguir servicios de salud de calidad, sin la necesidad de aportar cuantiosas inversiones iniciales o de mantención y, de acuerdo a experiencia internacional, a un costo menor del planificado.
285
Libertad y Desarrollo
Cuando se habla de “concesión” en salud se pueden distinguir básicamente tres estadios:
3.1
1. La “Concesión Básica” de infraestructura hospitalaria y de sus servicios de apoyo, tales como aseo, comida, lavandería custodia y esterilización y que ha sido la opción propuesta para un par de hospitales por el gobierno; 2. la “Concesión Hospitalaria”, que contiene lo anterior, pero a la que se agregan los servicios médicos; y 3. la “Concesión Sanitaria”, que es el modelo más avanzado y que contempla la concesión de una población residente e identificada en un área geográfica definida por el Estado, la que quedaría vinculada a una red de servicios sanitarios, tanto hospitalaria, urgencia como salud primaria y que el Estado financiaría pagando un “per cápita” de la población adherida al modelo.
Características generales del sistema de Concesiones Sanitarias
La Concesión Sanitaria es una forma aplicada a salud del denominado BOT (Build, Operate and Transfer), utilizado en otros servicios públicos como carreteras, puertos o cárceles, donde el Estado no puede obviar su rol de garante del bien común. Este modelo constituye una herramienta que permite conjugar necesidades gubernamentales con recursos e intereses privados, para hacer factibles obras de interés público de envergadura. Así, el agente privado financia la construcción y operación y obtiene a cambio el derecho a explotarla por un largo plazo, cobrando al Estado o a los usuarios determinadas tarifas concordadas en el contrato de concesión. Al término del período convenido, el bien se devuelve en plena propiedad y gestión al Estado. La Concesión Sanitaria constituye una herramienta fiable para responder a los retos de la medicina moderna. Permite mejorar la equidad de acceso, en busca de la universalización de la
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asistencia médica, y moderniza la red asistencial con organizaciones flexibles y adaptables a los cambios: 1. Se reducen o eliminan los retrasos y sobrecostos que comúnmente afectan el desarrollo de proyectos públicos; 2. El Estado solo paga cuando el proyecto esté funcionando. De esta forma, se modera el impacto presupuestario de proyectos públicos; 3. El Estado paga, además, solo si las condiciones de funcionamiento cumplen las condiciones contractuales. Así se alienta la innovación y un uso más eficiente de los recursos y se incentiva una mayor calidad en los bienes y servicios suministrados; 4. El precio que se pacta es per cápita, cerrado y fijo; 5. El pago de la operación de la concesión es mensual, semestral o anual y de acuerdo a los parámetros de operación y reajustes que se definan; 6. Se utilizan y potencian las ventajas comparativas y habilidades del sector público y del privado, para la prestación de servicios públicos; 7. La concesión contempla el mantenimiento, la reposición y, al final del período, la restitución de los activos al Estado; 8. Permite reducir las limitaciones presupuestarias que tiene el Estado, así como sus limitaciones de endeudamiento. En términos operacionales: 1. El Estado, a través del Ministerio de Salud, sus organismos dependientes y el Consejo comunal mantiene su tuición sobre el sistema; 2. La atención del paciente es privada y este es el eje del contrato, pero la propiedad sigue siendo estatal. En consecuencia, no existe privatización de la salud pública; 3. Las definición de normas, la cobertura, el control, la orientación programática y los planes de salud siguen siendo responsabilidad del MINSAL;
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4. El concesionario asume el riesgo de los probables sobrecostos de mantención y explotación y de una sobredemanda de prestaciones; 5. El Estado delega en un particular los riesgos vinculados a la relación laboral con los trabajadores de los establecimientos concesionados. Mediante este tipo de contratos se de-
bería esperar:
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1. Una modernización de la infraestructura e instalaciones hospitalarias y ambulatorias; 2. Un modelo de gestión más eficiente, centrado en los beneficiarios adscritos al sistema y en el paciente y, probablemente, de menor costo que los sistemas tradicionales; 3. Mejora en los estándares de calidad de las prestaciones y en la calidad del servicio; 4. Reducción de las listas de espera según estándares definidos por el mandante; 5. Mejor percepción y satisfacción del servicio de los pacientes; 6. Un equipo de salud más motivado, mejor evaluado y mejor administrado; 7. Mayor innovación y renovación tecnológica; 8. Mayor competitividad. El modelo debe ser competitivo y facultar a las personas a elegir, privilegiando en lo posible la libertad del individuo. Así, el dinero de las subvenciones per cápita que pague el Estado debe seguir al individuo; 9. Una transición ordenada y paulatina, por zonas geográficas definidas y según las prioridades de inversión en establecimientos asistenciales que defina el Ministerio de Salud, desde el actual modelo de administración pública tradicional a uno de concesiones sanitarias.
Figura N° 2. Modelo centrado en el Paciente
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Control de Consejo Comunal Reversión propiedad al SNSS al final de concesión
GARANTÍA Y CONTROL PÚBLICO
Política Sanitaria Ministerio de Salud
PACIENTES
INVERSIÓN Y GESTIÓN PRIVADA DE LA PRESTACIÓN
Separación entre Financiamiento y Provisión
Libre Elección: El dinero sigue al paciente Pago per Cápita Universalidad Equidad
3.1.1
Marco jurídico El marco jurídico existente entrega al Es-
tado suficiente flexibilidad para avanzar en propuestas de concesiones de servicios de distinta naturaleza, tanto por la normativa general de concesiones como por disposiciones especiales que permiten al Ministerio de Salud la contratación de servicios, según se señala a continuación: 1. La Ley de Concesiones. Decreto 900 del Ministerio de Obras Públicas de 1996, en su Artículo 1º establece que “La ejecución, reparación o conservación de obras públicas fiscales, por el sistema establecido en el Artículo 87º del Decreto Supremo Nº 294, de 1984, del Ministerio de Obras Públicas, las licitaciones y concesiones que deben otorgarse, ya se trate de la explotación de las obras y servicios o respecto del uso y goce sobre bienes nacionales de uso público o fiscales, destinados a desarrollar las áreas de servicios que se convengan,
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se regirán por las normas establecidas en el presente decreto con fuerza de ley, su reglamento y las bases de la licitación de cada contrato en particular, que el Ministerio de Obras Públicas elabore al efecto.” El Artículo 7º señala que la licitación de la obra materia de la concesión se decidirá evaluando las ofertas técnicamente aceptables, de acuerdo a las características propias de las obras, atendido uno o más de los siguientes factores, según el sistema de evaluación que el Ministerio de Obras Públicas establezca en las bases de licitación: a) estructura tarifaria; b) plazo de concesión; c) subsidio del Estado al oferente; d) pagos ofrecidos por el oferente al Estado, en el caso de que este entregue bienes o derechos para ser utilizados en la concesión; e) ingresos garantizados por el Estado; f) grado de compromiso de riesgo que asume el oferente durante la construcción o la explotación de la obra, tales como caso fortuito o fuerza mayor; g) fórmula de reajuste de las tarifas y su sistema de revisión; h) puntaje total o parcial obtenido en la calificación técnica, según se establezca en las bases de licitación; i) oferta del oponente de reducción de tarifas al usuario, de reducción del plazo de la concesión o de pagos extraordinarios al Estado cuando la rentabilidad sobre el patrimonio o activos, definida esta en la forma establecida en las bases de licitación o por el oponente, exceda un porcentaje máximo preestablecido; j) calificación de otros servicios adicionales útiles y necesarios; k) consideraciones de carácter ambientales y ecológicas; e l) ingresos totales de la concesión calculados de acuerdo a lo establecido en las bases de licitación. 2. El DFL 36 de 1980 del Ministerio de Salud establece las normas que regulan los convenios que celebren los servicios de salud con otras entidades, relativos a las acciones de salud
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que a dichos servicios corresponde ejecutar. En su artículo 2º señala que los convenios regidos por dicho decreto “serán aquellos en cuya virtud un organismo, entidad o persona distinta del Servicio de Salud sustituye a este en la ejecución de una o más acciones de fomento, protección y recuperación de la salud o de rehabilitación de enfermos, sea por delegación, mandato u otra forma que les permita actuar y administrar por cuenta del Servicio para atender a cualquiera de los beneficiarios de este, sin perjuicio de la atención que podrá prestarse a otras personas conforme al convenio y de acuerdo a las normas que rigen al Servicio.” 3. El DFL1 de 2005, que fija texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N° 2763/79 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469 y que establece en su Artículo 1º que al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla dicha ley, les compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones. En su artículo 2º señala que integran el sector salud todas las personas, naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o contribuyan a la ejecución de las acciones de salud. Destaca que constituyen parte del sistema de salud, todas las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que laboran en salud coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que este apruebe. Finalmente, en su Artículo 3º señala que las personas, instituciones y demás entidades privadas, gozarán de libre iniciativa para realizar acciones de salud, en la forma y condiciones que determine la ley, así como para adscribirse al Sistema, suscribiendo con los organismos que lo integran los convenios que corresponda.
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3.1.2.
Operación del modelo
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El sistema de “Concesión Sanitaria” propuesto conceptualmente compra “soluciones en salud” a los privados y ofrece garantías y control público. Este se basa en el financiamiento estatal de la salud, para garantizar la universalidad, la equidad, la gratuidad (cuando corresponda según establece la ley), el acceso y la aplicación de políticas sanitarias a la población. La inversión privada que realice el concesionario constituye solo un medio para poder superar el déficit de inversión pública, tanto en salud primaria y hospitalaria, requerida para mejorar la satisfacción de la población y de los profesionales de la salud. Hoy se entiende que la eficiencia del modelo de salud requiere una visión más amplia que aquella que apunta meramente a tratar una enfermedad. Los modelos estatales, como se indicó, sufren las ineficiencias de su propio modelo de gestión y los “medicalizados” tienden a ser más caros y son aptos para las personas de mejores rentas. Por ello, bajo la lógica de “salud pública”, se requieren soluciones integrales que permitan gestionar eficientemente todo el proceso asistencial, desde las acciones preventivas -para evitar mayores daños-, a las curativas y la rehabilitación del individuo. Desde esta perspectiva, una delegación de estas funciones del Estado en entes privados, debe ser integral, en “red”, programática, controlada, competitiva y garantizada y abarcar la totalidad del proceso asistencial, desde que el paciente elije el sistema hasta que sale del mismo. Por ello se privilegia una solución integral, como lo es la concesión sanitaria, por sobre una concesión de infraestructura.
a.
Control y propiedad pública
El modelo separa el financiamiento, la propiedad y los controles, que son públicos, de la inversión y la gestión, que son privadas. El control público se realiza mediante un Consejo Comunal, que se crea para estos efectos, quien tiene entre sus funciones velar por 292
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el cumplimiento de las condiciones de un contrato con el concesionario, por el control de la calidad de los servicios que recibe la población y por el cumplimiento de las “metas sanitarias”. El Estado, a través de dicho Consejo, mantiene el control permanente del concesionario, con capacidad de inspección, facultad normativa, de aplicar sanciones monetarias y, eventualmente, terminar anticipadamente el contrato por razones justificadas. Los establecimientos asistenciales, objetos de la concesión, son establecimientos públicos, construidos sobre terrenos fiscales y pertenecientes a la red de establecimientos del SNSS o de la Municipalidad correspondiente. En consecuencia, no hay privatización de establecimientos, sino solo se ha delegado en un tercero, la gestión de ellos, para que la prestación médica sea otorgada por un concesionario privado.
b.
Obligaciones del contrato
El Concesionario asume la obligación de dar asistencia médica integral en una Red de Salud Concesionada a la población. El contrato obliga al concesionario a hacer una inversión inicial importante en la Red de establecimientos ahora a su cargo (p. ej. nuevo hospital o remodelación del existente y mejoramiento de consultorios y postas), para superar las deficiencias existentes, y el Estado retribuye al concesionario con un monto per cápita, de acuerdo a la población que se adscriba al modelo. El contrato debe describir detalladamente las obligaciones del contratante: UÊ Inversión inicial: el contrato establece cuál debe ser la inversión inicial en infraestructura nueva o remodelación de la existente que se entrega a la concesionaria. UÊ Plazo para realizar la inversión. UÊ Plan de Salud: contempla detalladamente el alcance y
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c.
cobertura que debe tener el Plan de Salud al que accederán los beneficiarios adscritos al sistema y por los cuales el Estado pagará un per cápita, tanto en materia de prevención, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos. UÊ Recaudación de aportes estatales y cotizaciones: el concesionario recaudará los aportes per cápita que se definan y las cotizaciones para salud de quienes efectúan aportes para FONASA. Dicho servicio delegará esta función en el concesionario. Se deberá establecer un mecanismo de incentivo para estimular un adecuado proceso de recaudación de cotizaciones. UÊ Pago de Licencias Médicas: el concesionario deberá controlar, administrar y pagar las licencias médicas y cautelar el cumplimiento del reposo médico.
Área a concesionar
Se deben concesionar los establecimientos existentes en un área geográfica determinada, que deberá definir el Ministerio de Salud. El Ministerio determinará los establecimientos nuevos a construir como antiguos a remodelar, pertenecientes al Servicio de Salud y municipales, consultorios y postas rurales, hasta que la totalidad de los establecimientos públicos del área definida, la que debería abarcar a una población de aproximadamente 300 a 500 mil personas. Estas quedarán claramente identificadas, en un proceso de adscripción al sistema de salud concesionado, y se dará preferencia a los residentes del área geográfica que se determine como concesionada. El sistema debe ser competitivo, de tal forma que sean las personas las que elijan qué concesionario utilizar. En consecuencia, el Estado debe definir preferentemente, áreas en las que existan al menos dos concesionarios para que las personas decidan cuál de ellos prefieren.
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d.
Proceso de licitación
Establecidas las bases de la propuesta, el proceso debe realizarse mediante una licitación pública, nacional e internacional, entre compañías ISAPRE, aseguradores y redes prestadoras clínicas, o consorcios de estos, quienes gestionarán la entrega de servicios sanitarios a la población, en un proceso abierto y transparente. e.
Financiamiento del contrato
El Estado sustituye la actual política de inversión y financiamiento directo a la oferta de servicios de salud en establecimientos públicos, por el financiamiento de una concesión. En consecuencia, no debería haber incremento presupuestario por esta razón. La prima que paga el Estado es un per cápita de acuerdo al número de las personas que se encuentran registradas y acreditadas como tal en el concesionario. El modelo se basa en una “capitación” o prima anual, pagada mensualmente, que el gobierno entrega al concesionario. Se deberá cautelar en lo posible, la existencia de dos o más concesionarios para que el modelo sea competitivo. A la prima anual pagada por el Estado, se descuentan las cotizaciones estimadas a recaudar anualmente por el concesionario, de tal forma que este tenga incentivos para efectuar una recaudación adecuada o asuma parte del riesgo de las cotizaciones no pagadas. La prima se reajustará en un máximo según el reajuste del gasto público definido en la Ley de Presupuestos y, en ningún caso, puede ser inferior al IPC. Incluso se podría establecer un tope de un porcentaje máximo (p.ej. 8%) de rentabilidad al concesionario, para resolver críticas políticas que pudieran surgir. El concesionario puede, también, vender servicios de salud a personas no beneficiarias de esta concesión o pacientes provenientes de ISAPRE u otras concesiones. Las formas de pago al concesionario serán: UÊ Pagos anuales “capitados” por el uso del activo y la prestación de los servicios médicos y no médicos. La cantidad de “cápitas” 295
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f.
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pagadas por el Estado dependerá de las personas que opten y estén acreditadas como beneficiarios por la concesión; Pago mínimo garantizado, vinculado a la inversión realizada; Pago vinculado al cumplimiento de los ratios de efectividad predeterminados (disponibilidad + calidad) e intensidad del uso; Actualización ordinaria de tarifas (anual con mínimo IPC); Actualización extraordinaria de tarifas cada 5 años, para compensar diferencias probadas entre incremento/decremento de los costes de los servicios, nuevas tecnologías, aumento de la demanda y variación precios de mercado frente a IPC;
UÊ Sistema de facturación inter-áreas como mecanismo de compensación al concesionario por la asistencia médica prestada a la población de un área diferente a la concesionada. Los costos de transferencia se hacen con un tarifado público definido previamente.
Recursos humanos
Es evidente que la gestión privada de establecimientos de salud pública lleva aparejados retos que no son simples de resolver. La resistencia ideológica y el cambio de condición contractual (nuevo contrato de trabajo regido por el Código del Trabajo en reemplazo del Estatuto Administrativo), tanto para los funcionarios públicos como municipales, es una materia compleja que se puede resolver con mejores condiciones de trabajo y la posibilidad de volver a ser funcionarios públicos para aquel arrepentido en un plazo de tres años. Lo mismo para los pacientes: solo la experiencia práctica de un servicio de mejor calidad garantizado por normas ISO y acreditación, haría que el sistema rápidamente sea aceptado por la población. Y, para el gobierno, el ahorro de la inversión inicial y de la operación de un hospital, que representa anualmente un costo similar al de la inversión inicial, debería ser un buen incentivo para el éxito de esta operación.
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g.
Plazo del contrato
El plazo del contrato puede ser a 20 años, prorrogable por igual período al cumplir 15 años. Es importante tener en consideración el nivel de incertidumbre que produce la finalización del plazo para el concesionario. Por ello, se deben establecer cláusulas que estimulen una entrega de las instalaciones en las mejores condiciones al término del período de la concesión.
h.
Evaluación de los resultados y calidad de los servicios
La calidad y seguridad en la medicina moderna constituyen una creciente preocupación, tanto para el equipo médico como para los pacientes. Por ello, el contrato establece diversas penalizaciones por falta de servicio, mala calidad y listas de espera que superen ciertos estándares, protocolos o guías clínicas conocidos por las partes. El contrato deberá garantizar la calidad, oportunidad, acceso y cobertura mediante indicadores objetivos de resultados, exigirá sistemas de acreditación obligatoria y de evaluación cuantitativa y cualitativa de los servicios contratados y establecerá incentivos por cumplimiento de metas sanitarias o penalizaciones por su incumplimiento. Es necesario que el Estado fortalezca su capacidad de control de este tipo de contratos para preservar el bien común. Por ello, la mantención permanente de un sistema de auditoría y acreditación, tanto en el proceso de construcción como de operación, debe garantizar al público que se cumplirán los estándares de calidad. Desde esta perspectiva, es necesario incorporar en el sistema a un Consejo Comunal, con atribuciones para que actúe, tanto en el control de los servicios que se les entrega a los pacientes, como para prevenir situaciones que distorsionen el contrato con acciones corruptas o falta de servicio.
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IV.
LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL
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El Banco Mundial ha promovido las concesiones en sus diversas formas, como un mecanismo para captar recursos del mercado de capitales y orientarlos a proyectos que, de otra forma, muchos países no podrían ejecutar. El objetivo de ellas es captar el financiamiento para la construcción o renovación de la infraestructura, recibir transferencia tecnológica y delegar la operación, explotación y mantenimiento en un ente privado. El resultado de este modelo dependerá de la calidad de la gestión pública, de la transparencia del proceso, y de la clara descripción del objeto del contrato en las bases de las propuestas, las que deben realizarse en convocatorias públicas internacionales a proveedores experimentados y evaluados con todas las formalidades de rigor.
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UÊ PFI, Private Finance Initiatives (Reino Unido). Consiste en una metodología para procurar financiamiento privado a instituciones públicas. PFI transfiere la responsabilidad, pero la “accountability” queda bajo la tuición estatal. PFI permite transferir a los privados, tanto la inversión, la construcción como la administración de servicios públicos. Como el sector privado opera el servicio concesionado, los empleados son transferidos automáticamente bajo un acuerdo especial de la Comunidad Europea denominado TUPE (“Transfer of Undertakings Protection of Employment Regulations”). Cada proyecto PFI tiene sus propias características; sin embargo, hay un criterio uniforme en los contratos. El modelo PFI ha sido adaptado por Canadá, Francia, Portugal, República de Irlanda, República Checa, Noruega, Finlandia, India, Australia, Japón, Malasia, Estados Unidos y Singapur. En Suecia, a modo de ejemplo, el hospital de St. Goran se concesionó en el año 2000, estando actualmente muy bien valorado tanto por pacientes como por empleados. UÊ PPS, Proyecto para la Prestación de Servicios (México). La asociación público-privada es un concepto que engloba una
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diversidad de esquemas de inversión, donde participan los sectores público y privado, desde las concesiones que se otorgan a particulares hasta los proyectos de infraestructura productiva de largo plazo. UÊ Gestión de Servicio Público o Concesión Sanitaria (España). Este país ha ido avanzando de la concesión tradicional al modelo de Concesión Sanitaria. En España, comunidades autónomas como Madrid, Baleares, Valencia, Castilla y León, Castilla-La Mancha y Asturias están fomentando la construcción de hospitales públicos con financiación privada. Los resultados, experiencia y aplicación práctica en Valencia los ha llevado a las concesiones sanitarias. Alzira en Valencia, cuenta hoy con 11 centros de salud públicos, 18 consultorios y 12 centros estacionales, más el Hospital de la Rivera, todo gestionado por privados y que ofrecen un servicio integral y moderno a sus habitantes. También de Manises, Torrevieja, Elche y Denia, cada una con poblaciones de aproximadamente 300 mil personas. En el caso de Denia, con un nuevo hospital, el antiguo transformado en un centro geriátrico y 47 consultorios, los resultados hasta ahora muestran que los costos son un 25% menor que el equivalente público; la satisfacción de los ciudadanos 20 puntos arriba del equivalente público; la satisfacción profesional es 18 puntos arriba y las listas de espera están controladas. UÊ Asociaciones Público Privadas para obras de infraestructuras y servicios de salud (Perú). El Decreto Legislativo 1.012 de mayo de 2008 tiene por objeto establecer los principios, procesos y atribuciones del sector público para la evaluación, implementación y operación de infraestructura pública o la prestación de servicios públicos, con participación del sector privado, así como establecer el marco general aplicable a las iniciativas privadas. El artículo 5 contiene los “Principios” que rigen estos contratos y que vale la pena destacar: Valor por dinero. Establece que un servicio público debe ser
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suministrado por aquel privado que pueda ofrecer una mayor calidad a un determinado costo o los mismos resultados de calidad a un menor costo. Transparencia. Toda la información cuantitativa y cualitativa que se utilice para la toma de decisiones durante las etapas de evaluación, desarrollo, implementación y rendición de cuentas de un proyecto de inversión llevado a cabo en el marco de la norma, deberá ser de conocimiento ciudadano. Competencia. Deberá promoverse la búsqueda de la competencia a fin de asegurar eficiencia y menores costos en la provisión de infraestructura y servicios públicos, así como evitar cualquier acto anti-competitivo y/o colusorio. Asignación adecuada de riesgos. Deberá existir una adecuada distribución de los riesgos entre los sectores público y privado. Es decir, que los riesgos deben ser asignados a aquel con mayores capacidades para administrarlos a un menor costo, teniendo en consideración el interés público y el perfil del proyecto. Responsabilidad presupuestal. Deberá considerarse la capacidad de pago del Estado para adquirir los compromisos financieros, firmes y contingentes, que se deriven de la ejecución de los contratos celebrados dentro del marco de la presente norma, sin comprometer la sostenibilidad de las finanzas públicas ni la prestación regular de los servicios. UÊ Concesiones de Infraestructura Hospitalaria (Chile), Hospitales de Maipú (342 camas) y de La Florida (391 camas). Política de financiamiento de infraestructura implementada por el Gobierno de Chile, que busca la participación de capitales privados en el diseño, construcción de las obras, mantención, provisión y montaje del equipamiento industrial y la prestación de servicios de apoyo no clínicos. Las propuestas económicas se recibieron en junio del 2009. Si bien estas concesiones adjudicadas de infraestructura y servicios básicos constituyen un avance, habrá que esperar una propuesta de concesión
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más amplia, como se ha adoptado en otros países y que contemple también la entrega de los servicios sanitarios para ver un cambio sustantivo en la calidad y oportunidad de entrega de servicios clínicos a la población.
V.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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