Prescott School District 402-37 Students with Life-Threatening Health Conditions

08/17/2011 Date: _______________________________ Dear Parent or Guardian: Washington state law requires that parents of children who have a life-threatening health condition must obtain a medication or treatment plan signed by a licensed health care provider and provide it to the school each year, on or before the first day of school. The law requires the school district to exclude any child with a life-threatening health condition from attending school until a medication or treatment plan is provided. Your child's safety is our priority and we do not want your child to miss any school. Please make plans to schedule an appointment with your child's physician or health care provider as soon as possible to obtain a signed medication or treatment plan. Provide a copy of the plan to the following person. Please call if you have any questions. Name: _________________________________________________________________ Phone Number:_______________________ Address: ____________________________________________________________________________________________________ City: ___________________________________________________________________ State: ________________ Zip: _________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Parent/Guardian: Please complete the section below and return the entire form immediately. Name of Student: _________________________________________________________

Date: _____________________________

Name of Parent: __________________________________________________________

School: ___________________________

Please complete and return this form for each child who has a serious or life-threatening condition that may put him/her in danger that may require medical services to be performed at school if a medication or treatment plan is not in place. ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

severe asthma food allergy: ______________________________________ bee sting allergy unstable diabetes seizures other: ____________________________________________ other: ____________________________________________

______ ______

I have attached a medication or treatment plan. I will provide a medication or treatment plan by ________________ (date).

Signature of Parent/Guardian: ___________________________________________________________________________________ Address: __________________________________________ City: _________________ State: ________________ Zip: _________ Email Address: ___________________________________________________________ Telephone:___________________________ OFFICE USE ONLY Date Returned:

03/05 03/08 - WA WA

Teacher:

Student ID #

Other

©

TransACT 2011 v 16 Lynnwood, WA 98036 1113791

Spanish Students with Life-Threatening Health Conditions

Prescott School District 402-37 Alumnos con afecciones de salud que tengan riesgo vital

08/17/2011 Fecha: ______________________________ Estimado padre/madre/apoderado: La ley estatal de Washington exige que todos los padres de niños con afecciones de salud que tengan riesgo vital deben obtener un plan de medicación o tratamiento firmado por un proveedor licenciado de atención de salud y entregarlo a la escuela cada año, a más tardar el primer día escolar. Le ley exige que el distrito escolar impida a todos los niños que padezcan afecciones con riesgo vital asistir a la escuela si no han entregado un plan de medicación o de tratamiento. La seguridad del menor es nuestra prioridad y no deseamos que su hijo pierda días de clases. Haga planes para concertar una cita con el médico o proveedor de atención de salud de su hijo a la brevedad posible para obtener el plan de medicación o de tratamiento firmado. Entregue una copia del plan a la siguiente persona. Llame si tiene preguntas. Nombre: ________________________________________________________________ Número telefónico:____________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________ Código Ciudad: _________________________________________________________________ Estado: ______________ postal: ________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Padre/madre/apoderado: Por favor llene la siguiente sección y devuelva todo el formulario inmediatamente. Nombre del alumno: _______________________________________________________

Fecha: ____________________________

Nombre de padre/madre: ___________________________________________________

Escuela: ___________________________

Llene y devuelva este formulario para cada uno de sus hijos que tenga una afección grave o que represente riesgo vital que pueda ponerlo en peligro y que pueda requerir la entrega de servicios médicos en la escuela si es que no se ha instaurado un programa de medicación o de tratamiento. ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

asma grave alergia a alimentos:___________________________________ alergia a picaduras de insectos diabetes inestable convulsiones otro: ______________________________________________ otro: ______________________________________________

______ ______

He adjuntado un plan de medicación o de tratamiento. Entregaré el plan de medicación o de tratamiento el ________________ (fecha).

Firma de padre/madre/apoderado: ________________________________________________________________________________ Código Dirección: _________________________________________ Ciudad: ______________ Estado: _______ postal: _______________ Dirección de correo electrónico: _____________________________________________ Teléfono: ____________________________ OFFICE USE ONLY Date Returned:

03/05 03/08 - WA WA

Teacher:

Student ID #

Other

©

TransACT 2011 v 16 Lynnwood, WA 98036 1113791