PRESCOTT SCHOOL DISTRICT NO. 402-37 PRESCOTT HIGH SCHOOL PRESCOTT, WASHINGTON 99348

TELEPHONE: 849-2217

EMERGENCY HEALTH FORM Student’s Name:___________________________________________________________________ Address:_________________________________________________________________________ Date enrolled:____________________________ Home Phone #:___________________________ Grade Level:_____________________________ Birth Date:______________________________ Father’s Name:____________________________________________________________________ Address (only if different than yours)__________________________________________________ Cell Phone #________________ Work Phone #_______________ Employer:_________________ Mother’s Name:___________________________________________________________________ Address (only if different than yours)__________________________________________________ Cell Phone #________________ Work Phone #_______________ Employer:_________________ May the school officials call a physician to attend to the above student if parent or guardian cannot be immediately contacted? _____________________________________ Name of physician preferred_______________________________ Phone # _________________ If neither parent is available, contact:__________________________________________________ Relation:_________________________ Phone #_______________________________________ Parents, please sign under one of the following statements: In case of an emergency when authorized people noted above cannot be reached, school personnel have my (our) permission to take whatever action is reasonable and appropriate under the circumstances for the welfare of my (our) child. Signature of Parent or Guardian

In case of an emergency, when authorized people noted above cannot be reached, school personnel are neither to render nor arrange for medical treatment other than first aid. Signature of Parent or Guardian

12/2007

FORMA DE EMERGENCIA DE SALUD

Nombre del Estudiante:_____________________________________________________________ Dirección:_______________________________________________________________________ Fecha de Inscripción:___________________ Tel. de Casa:________________________________ Grado:_____________ Fecha de Nacimiento:__________________________________ Nombre del Padre:____________________________ Dirección (solo si es diferente que el suyo):____________________________ Tel. de Trabajo:___________________________ Empleador:__________________________ Nombre de la Madre:____________________________ Dirección (solo si es diferente que el suyo):____________________________ Tel. de Trabajo:___________________________ Empleador:__________________________ Podría la escuela contactar un doctor para atender al estudiante nombrado arriba si el padre/guardian no se puede contactoar? Si______ No______________ Nombre del Doctor Preferido:__________________________________ Tel.___________ Si ninguno de los padres están disponibles, contacte__________________________________ Relación______________________________ Tel.______________________________________ Padres/Madres, por favor firmen debajo de una de la siguientes declaraciones: In caso de emergencia cuando las personas autorizadas arriba no se encuentran, el personal de la escuela tiene mi (nuestor) permiso tomar cualquier acción razonable y apropiada bajo de las circunstancias para el bienestar de mi (nuestro) hijo/a.

Firma del Padre/Madre/Guardián

Fecha

In caso de emergancia cuando las personas autorizadas arriba no se encuentran, el personal de la escuela no tiene mi (nuestro_ permiso para dar/buscar tratamiento medico salvo ayuda primero (first aid).

Firma del Padre/Madre/Guardián

Fecha

12/2007