PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN PRESCOLAR 2018-2019 SCHOOL YEAR PLEASE COMPLETE AND RETURN ALL FORMS FAVOR DE COMPLETAR Y DEVOLVER TODOS LOS FORMULARIOS PRESCHOOL OFFICE 1000 SOUTH ARKANSAS 479-967-6025 PLEASE CALL WITH ANY QUESTIONS FAVOR DE LLAMAR CON CUALQUIER PREGUNTA

APPLICATIONS ARE NOT COMPLETE UNTIL RECEIVED WITH ALL COMPONENTS AT THIS ADDRESS. APPLICATIONS ARE TIME AND DATE STAMPED WHEN ALL COMPONENTS ARE COMPLETE. PLEASE DO NOT TURN IN AT YOUR ELEMENTARY SCHOOL. LAS APLICACIONES NO ESTÁN COMPLETAS HASTA NO HABER SIDO RECIBIDAS CON TODAS SUS PARTES A LA SIGUIENTE DIRECCIÓN. CUANDO TODAS LAS PARTES SEAN ENTREGADAS LAS APLICACIONES SE SELLAN CON FECHA Y HORA. POR FAVOR, NO ENTREGAR A SU ESCUELA PRIMARIA.

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU CON GUSTO LE HACEMOS COPIAS 8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY

INTERPRETER AVAILABLE WITH APPOINTMENT HAY UN INTÉRPRETE DISPONIBLE CON CITA

____ STUDENT APPLICATION

APLICACIÓN ESTUDIANTIL

____ BIRTH CERTIFICATE OF STUDENT CERTIFICADO DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE ____ SOCIAL SECURITY CARD OF STUDENT TARJETA DE SEGURO SOCIAL DEL ESTUDIANTE ____ IMMUNIZATION RECORD OF STUDENT REGISTRO DE INMUNIZACIÓN DEL ESTUDIANTE ____ WELL CHILD SCREENING (EPSDT SCREENING) FROM PHYSICIAN EXAMEN DE BIENESTAR (EXAMEN EPSDT) DE UN MÉDICO ____ AR KIDS OR OTHER INSURANCE CARD OF STUDENT ARKIDS U OTRA TARJETA DE SEGURO MÉDICO DEL ESTUDIANTE ____ OTHER ELIGIBILITY INFORMATION (ASK IF APPLICABLE) OTRA INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD (PREGUNTE SI ES APLICABLE) ____ INCOME OR WORK/SCHOOL DOCUMENTATION FOR FAMILY (SEE LIST) INGRESO O DOCUMENTACIÓN DE TRABAJO/ESCOLAR PARA LA FAMILIA (VER LA LISTA) CHECKLIST AND INSTRUCTIONS A

2018-2019 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN PREESCOLAR 2018-2019 SCHOOL YEAR PROOF OF EARNED INCOME OR SCHOOL ENROLLMENT FOR ALL ADULT FAMILY OR GUARDIANS IN HOUSEHOLD PRUEBA DE INGRESO DEL TRABAJO O DE INSCRIPCIÓN ESCOLAR PARA TODOS LOS ADULTOS O PERSONAS ENCARGADAS EN CASA

One or more of the following may be needed: Uno o más de los siguientes pueden ser necesarios: 2017 TAX RETURN DECLARACIÓN DE IMPUESTOS DEL 2017 ONE MONTH OF PAY CHECK STUBS (CONSECUTIVE WEEKS) UN MES DE TALONES DE CHEQUES (SEMANAS CONSECUTIVAS) NOTARIZED LETTER FROM EMPLOYER ON COMPANY LETTERHEAD CARTA NOTARIZADA POR EL EMPLEAADOR EN MEMBRETE DE LA EMPRESA NOTARIZED STATEMENT FROM ADULTS WITH NO EARNED INCOME DECLARACIÓN NOTARIZADA DEL TRABAJO DE LOS ADULTOS SIN INGRESO SCHOOL OR WORK SCHEDULE DOCUMENTATION DOCUMENTACIÓN DEL HORARIO DE LA ESCUELA O TRABAJO DOCUMENTATION OF FOSTER PARENT OR OTHER CUSTODIAL OR STUDENT INFORMATION DOCUMENTACIÓN DE PADRES DE CRIANZA U OTRA INFORMACIÓN DE CUSTODIA O DEL ESTUDIANTE

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU CON GUSTO LE HACEMOS COPIAS 8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY There are forms and information which must be completed for enrollment which are included in the application packet. The packet is not complete without these. The forms/information include: Hay formularios e información que deben completarse para la inscripción que se incluye en el paquete de solicitud. El paquete no está completo sin estos formularios. Los formularios / información incluyen:

Medical Information Información médica Health Department form, all required immunizations Formulario del Departamento de Salud, todas las vacunas requeridas Home Language Survey Encuesta de Lenguaje en Casa Agricultural questionnaire if applicable Cuestionario Agrícola si corresponde Homeless questionnaire if applicable Cuestionario sin hogar si corresponde Special Education information if applicable Información de Educación Especial si corresponde Behavioral information/history if applicable Información de Comportamiento/historial si corresponde Parent work or school schedule information Información de horario de trabajo o la escuela para padres **All meal applications will be completed after enrollment/Todas las aplicaciones de comida se completarán después de la inscripción** ***We must have an email address for at least one parent. Debemos tener una dirección de correo electrónico de al menos uno de los padres. **** We must have at least two emergency contacts for safety. Debemos tener por lo menos dos contactos de emergencia por seguridad. CHECKLIST AND INSTRUCTIONS B

2018-2019 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

PRESCHOOL OFFICE USE DATE & TIME ALL COMPONENTS COMPLETE: PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION APLICACIÓN DE ESTUDIANTES PARA EL PROGRAMA PREESCOLAR 2018-2019 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: ____________________________________ PRIMARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT) INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO (EN EL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE)

PRINT ALL APPLICATION INFORMATION CLEARLY /

ESCRIBA TODA LA INFORMACIÓN DE LA APLICACIÓN CLARAMENTE

NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST)

NOMBRE DE PADRE/ENCARGADO (PRIMERO-SEGUNDO-APELLIDO) DATE OF BIRTH GENDER ( MALE/ FEMALE) SOCIAL SECURITY NUMBER FECHA DE NACIMIENTO SEXO (MASCULINO/ FEMININO) NÚMERO DE SEGURO SOCIAL CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN DE CALLE ACTUAL CITY COUNTY STATE ZIP CODE CIUDAD CONDADO ESTADO CÓDIGO POSTAL START DATE AT THIS ADDRESS HAS FAMILY MOVED IN PREVIOUS 24 MONTHS? OWNER, RENTER, LIVE WITH FAMILY? FECHA EN LA QUE EMPEZO A VIVIR EN ESTA DIRECCIÓN ¿SE HA MUDADO LA FAMILIA EN LOS ULTIMOS 24 MESES? ¿PROPIETARIO, ARRENDATARIO, VIVO LA FAMILIA? TELEPHONE CELLULAR TELÉFONO MOVIL OTHER LANGUAGE OTRO IDIOMA

TELEPHONE HOME TELÉFONO DE CASA

PRIMARY LANGUAGE IDIOMA PRIMARIO

RACE

ETHNICITY

RAZA ETNICIDAD MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO ¿TIENE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO? SI O NO

EMERGENCY TELEPHONE TELÉFONO DE

EMAIL(REQUIRED)

EMERGENCIA

LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME

INTERPRETER NEEDED?

EL IDIOMA QUE GENERALMENTE HABLA EN CASA

¿NECESITA UN INTÉRPRETE?

LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER)

MARITAL STATUS

NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.)

ESTADO CIVIL

DISABLED? ¿INHABILITADO?

NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL

EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS)

NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA

SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL; ESCUELA; # HORAS)

WORK/SCHOOL STREET ADDRESS

CITY

STATE CIUDAD ESTADO ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT) INGRESO GANADO ANUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO)

DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL TELEPHONE WORK/SCHOOL TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

ZIP CODE

CÓDIGO POSTAL

SECONDARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT AND PRIMARY CAREGIVER) INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE CUIDADO SECUNDARIO (EN DEL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE Y PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO) NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST) NOMBRE DE PADRE/ENCARGADO (PRIMERO-SEGUNDO-APELLIDO) DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO

GENDER ( MALE/ FEMALE)

SOCIAL SECURITY NUMBER

SEXO (MASCULINO/ FEMININO)

NUMERO DE SEGURO SOCIAL

CURRENT STREET ADDRESS MUST BE SAME AS PRIMARY CAREGIVER / DIRECCIÓN ACTUAL DEBE SER LA MISMA DE LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO TELEPHONE HOME

TELÉFONO DE CASA PRIMARY LANGUAGE IDIOMA PRIMARIO

RACE

TELEPHONE CELLULAR TELÉFONO MOVIL

EMERGENCY TELEPHONE TELÉFONO DE EMERGENCIA

OTHER LANGUAGE OTRO IDIOMA

LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME

ETHNICITY

RAZA ETNICIDAD MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO ¿TIENE COBERTURA DE SEGURO MÉDICO? SI O NO

1|P a g e

EL IDIOMA QUE GENERALMENTE SE HABLA EN CASA

LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER)

INTERPRETER NEEDED? ¿NECESITA UN INTÉRPRETE?

MARITAL STATUS

NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.)

EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS) SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL,; ESCUELA; # HORAS) WORK/SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL TELEPHONE WORK/SCHOOL TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

EMAIL (REQUIRED)

ESTADO MARITAL

DISABLED? ¿INHABILITADO?

NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL

NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA STATE ZIP CODE CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT) INGRESO GANADO ANUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO)

CITY

Russellville School District Preschool Program Student Application

2018-2019

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES 2018-2019 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________ HOUSEHOLD INFORMATION INFORMACIÓN DEL HOGAR DOES FAMILY RECEIVE FOOD STAMPS (SNAP)? ¿RECIBE LA FAMILIA CUPONES PARA ALIMENTOS (SNAP)?

SNAP NUMBER NUMERO DE SNAP

NUMBER IN HOUSEHOLD NÚMERO EN EL HOGAR

NUMBER IN FAMILY NÚMERO EN LA FAMILIA

LIST THE NAMES AND RELATIONSHIP TO CHILD APPLICANT OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS: ONLY FAMILY MEMBERS ARE UTILIZED FOR ELIGIBILITY ESCRIBIR LOS NOMBRES Y RELACIONES CON EL NIÑO SOLICITANTE DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR : SÓLO LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SE UTILIZAN PARA LA ELEGIBILIDAD NAME OF HOUSEHOLD OR FAMILY MEMBER: NOMBRE DEL MIEMBRO DE FAMILIAR U HOGAR

RELATIONSHIP TO APPLICANT CHILD: RELACIÓN CON EL NIÑO SOLICITANTE

CHILD APPLICANT INFORMATION INFORMACIÓN DEL NIÑO SOLICITANTE COMPLETE INFORMATION IS NEEDED: HEALTH/OTHER PROBLEMS DO NOT DISQUALIFY CHILDREN LA INFORMACIÓN COMPLETA ES NECESARIA: PROBLEMAS DEL SALUD / OTROS PROBLEMAS NO DESCALIFICAN A LOS NIÑOS

NAME OF CHILD APPLICANT (FIRST-MIDDLE-LAST)

NOMBRE DEL NIÑO SOLICITANTE (PRIMER-SEGUNDO-APELLIDO) DATE OF BIRTH GENDER ( MALE/ FEMALE) RACE FECHA DE NACIMIENTO SEXO (MASCULINO/ FEMININO) RAZA SOCIAL SECURITY NUMBER IS THIS CHILD A UNITED STATES CITIZEN? NUMERO DE SEGURO SOCIAL ¿ES ESTE NIÑO UN CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS? DOES THE CHILD LIVE WITH THE PRIMARY AND SECONDARY CAREGIVER LISTED?

ETHNICITY ETNICIDAD

¿EL NIÑO VIVE CON LA PERSONA DE CUIDADO PRIMARIO Y SECUNDARIO EN LA LISTA?

DID THIS CHILD ATTEND A STATE- FUNDED PRESCHOOL BEFORE? (ABC/VOUCHER/HIPPY?)

¿HA ASISTIDO ESTE NIÑO A UN PREESCOLAR FINANCIADO POR EL ESTADO ANTES? (ABC/VOUCHER/HIPPY?)

IF SO, WHERE AND WHEN?

DE SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO? IS THIS CHILD CURRENTLY ENROLLED AT ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM? (HEADSTART, PRIVATE, OTHER) ¿ESTA EL NIÑO ACTUALMENTE MATRICULADO EN OTRO PROGRAMA PREESCOLAR? (HEADSTART, PRIVADO, OTRO) IF SO, WHERE? DE SER ASÍ, ¿DÓNDE? HAS THIS CHILD BEEN DISMISSED FROM ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM(S) DUE TO ANY PROBLEMS EXPERIENCED? HA SIDO DESPEDIDO ESTE NIÑO DE OTRO PROGRAMA PREESCOLAR (S) POR CUALQUIER PROBLEMA QUE SUFRA? IF SO, WHERE AND WHEN? DE SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO? PRIMARY LANGUAGE OTHER LANGUAGE IDIOMA PRIMARIO OTRO IDIOMA LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME CHILD’S LEVEL OF SKILL IN ENGLISH LANGUAGE EL IDIOMA QUE GENERALMENTE HABLA EN CASA NIVEL DE HABILIDAD DEL NIÑO EN EL IDIOMA INGLÉS MEDICAL INSURANCE COVERAGE (LIST) DOES CHILD HAVE ANY HEALTH PROBLEMS? ¿EL NIÑO TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD? LA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO (LISTA) ARE ALL HEALTH/OTHER PROBLEMS LISTED ON MEDICAL INFORMATION FORM? ¿SE ENUMERAN TODOS LOS PROBLEMAS DE SALUD / OTRA EN EL FORMULARIO DE INFORMACIÓN MÉDICA?

IS THIS CHILD RECEIVING SPECIAL EDUCATION SERVICES? (ATTACH LIST) EL NIÑO QUE RECIBE SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL? (ADJUNTE LISTA)

2|P a g e

IS THIS CHILD IN FOSTER CARE? ¿ESTA EL NIÑO EN CUIDADO DE CRIANZA?

Russellville School District Preschool Program Student Application

2018-2019

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES 2018-2019 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________

EMERGENCY CONTACT INFORMATION AND CONSENT CONTACTO INFORMATION DE EMERGENCIA Y CONSENTIMIENTO

NAME OF EMERGENCY CONTACT WHEN PARENT/GUARDIAN CANNOT BE REACHED NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA CUANDO EL PADRE/ENCARGADO NO PUEDE SER LOCALIZADO RELATIONSHIP TO CHILD RELACIÓN CON EL NIÑO CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL CITY STATE ZIP CODE CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL TELEPHONE HOME TELEPHONE CELLULAR TELÉFONO DE CASA TELÉFONO MOVIL

TELEPHONE WORK/SCHOOL TELÉFONO TRABAJO/ESCUELA

PHYSICIAN’S NAME NOMBRE DEL MÉDICO CLINIC NAME NOMBRE CLÍNICA STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL CITY CIUDAD TELEPHONE CLINIC TELEFONO CLÍNICA

STATE

ESTADO

ZIP CODE

CÓDIGO POSTAL

ANY ADDITIONAL INFORMATION NEEDED ALGUNA INFORMACIÓN ADICIONAL NECESARIA

CONSENT/ CONSENTIMIENTO

I do hereby request and consent to the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly appointed representative, for my child to receive such medical and/or surgical aid as may be deemed necessarily expedient by a duly licensed or recognized physician or surgeon in case of an emergency when parent(s)/guardian(s) cannot be reached. Consent is also given for the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly appointed representative, to transport said child for emergency medical treatment, when parent(s)/guardian(s) cannot be reached. Por la presente pido y doy consentimiento al Director/Encargado Programa Escolar del Distrito Escolar de Russellville, o a su representante debidamente autorizado, para que mi hijo(a) reciba dicha ayuda médica o quirúrgica que se estime conveniente necesariamente por un médico debidamente autorizado o reconocido o cirujano en caso de una emergencia cuando el padre(s)/encargado(s) no puede ser localizados. También se da el consentimiento para que el Director/Encargado Programa Escolar del Distrito Escolar de Russellville, o su representante debidamente autorizado, para el transporte de mi hijo(a) del tratamiento médico de emergencia , si el padre(s)/encargado(s) no puede ser localizado. __________________________________________

Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Encargado

__________________________________________

Date of Consent

Fecha de Consentimiento

APPLICATION SIGNATURE FIRMA DE APLICACIÓN

I declare under the penalty of perjury and the rules and regulations of the Arkansas Better Chance Program and the Child Care Development Fund that the information supplied is true and correct at the time of application. I understand that the information supplied may be independently verified by the Arkansas Division of Child Care and Early Childhood Education and that any false statements may result in exclusion from DHS programs and criminal prosecution. Declaro bajo la pena de perjurio y las reglas y regulaciones del Programa Arkansas Better Chance y el Fondo de Desarrollo de Cuidado Infantil que la información suministrada es verdadera y correcta al momento de la solicitud. Entiendo que la información suministrada puede ser verificada independientemente por la División de Cuidado Infantil y Educación Infantil de Arkansas y que cualquier declaración falsa puede resultar en la exclusión de los programas del DHS y el enjuiciamiento penal. __________________________________________ __________________________________________

Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Encargado

3|P a g e

Date of Signature on Application Fecha de Firma de la Aplicación

Russellville School District Preschool Program Student Application

2018-2019

PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

CHILD NAME: ____________________________________

ORIGINAL OR UPDATE?

PARENT/GUARDIAN WORK OR SCHOOL SCHEDULE HORARIO DE TRABAJO O ESCUELA DEL PADRE/ GUARDIÁN IT IS REQUIRED THAT PARENTS KEEP THIS INFORMATION UPDATED AT ALL TIMES. FOR SOME FUNDING SOURCES, ADDITIONAL OR SCHOOL DOCUMENTATION IS REQUIRED.

SE REQUIERE QUE LOS PADRES MANTENGAN ESTA INFORMACIÓN ACTUALIZADA EN TODO MOMENTO PARA ALGUNAS FUENTES DE FINANCIACIÓN, SE REQUIERE DOCUMENTACIÓN ADICIONAL DE HORARIOS. CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER: PADRES TELÉFONO ACTUAL

NAME OF PRIMARY PARENT/GUARDIAN NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN PRIMERIA: NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL CITY CIUDAD WORK SCHEDULE MONDAY HORARIO DE TRABAJO LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL? NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY CIUDAD SCHOOL SCHEDULE MONDAY HORARIO ESCUELA LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL?

STATE ESTADO

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

STATE

WEDNESDAY MIÉRCOLES

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

FRIDAY VIERNES

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

ESTADO

WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER: PADRES TELÉFONO ACTUAL

NAME OF SECONDARY PARENT/GUARDIAN

NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN SECUNDARIO: NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO WORK SCHEDULE MONDAY HORARIO DE TRABAJO LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL? NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO SCHOOL SCHEDULE MONDAY HORARIO ESCUELA LUNES

THURSDAY JUEVES

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL?

_______________________________ Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Guardián

______________________________________ Date of Work/School Schedule Information Fecha de Firma de información del trabajo/escuela

Russellville School District Preschool Program

Parent Work/School Schedule

2018-2019

Pre-K Application 2017 - 2018 (April 2018) Complete ALL sections, sign, and date application. Debes completar TODAS las secciones y firmar la solicitud PARENT/GUARDIAN INFORMATION: If under 18 years of age, the application must be completed and signed by the parent or guardian INFORMACION DE PADRES/GUARDIAN LEGAL: Debe ser mayor de18 años o un menor independizado legalmente y tener custodia física del niño(s) requiriendo los servicios de Pre-Kínder Social Security #: (optional) [# Seguro Social First Name MI Last Name Marital Status (Estado Social): (Opcional):] Nombre IM Apellido ☐ Married (Casado) ☐ Divorced (Divorciado) ☐ Separated (Separado) ☐ Single (Soltero) ☐ Widowed (Viudo) Mailing Address (Dirección de correo): City/State (Ciudad / Estado): Zip (Código postal): Home/Cell # (Teléfono/Celular): ( ) Street Address (Dirección de residencia):

City/State (Ciudad / Estado):

Check all applicable (Marque todos los que apliquen): ☐ lacks regular, fixed, or adequate night time residence (carece de residencia nocturna regular, fija o adecuada) ☐ shares housing due to economic struggles (coparte vivienda debida a lunchas económica)

Highest Grade Completed: Educacion del Guardián:

# of Parents in the home: # de Padres en casa:

Primary Home Language: Lenguaje Primario en Casa:

County (Condado):

Message # (Teléfono para mensaje): ( ) -

☐ lives in a shelter, hotel, or motel (vive en un refugio, hotel, o motel) ☐ lives in a place not designed for sleeping (vive en un lugar no diseñado para dormir)

Email Address (Correo Electrónico):

*Codes to describe your race: A = Asian B = Black/African American H = Native Hawaiian/Pacific Islander I = American Indian or Alaskan Native M = Mixed Race W = White/Caucasian Use estos códigos para describir su raza: A=Asiático B= Negro/Africano Americano H=Hawaiano/Islas del Pacifico I=Indio Americano o Nativo de Alaska M = Raza Mixta W=Blanco/Caucásico

PARENT/GUARDIAN INFORMATION (INFORMACION DE GUARDIÁN): Parent/Guardian Information: Information de Padre/Guardián: First Name MI Last Name Nombre IM Apellido

Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si) ☐ No (No)

Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino) Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

Date of Birth (Fecha de Nacimiento):

Ethnicity (Ethnicidad): ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Check all applicable (Marque todos los que apliquen): ☐ Arrested for drug related offenses Detenido por delitos relacionados con drogas ☐ Incarcerated Encarcelado ☐ Active Duty Military (Militar active) ☐ Substance abuse (past or present) (Abuso de sustancias (pasado o presente) ☐ Teen Parent (under 18 at birth) (Padre Adolescente (menor de 18 años)

☐ Disabled (Descapacitado) ☐ Migrant Parent (Padre Migrantes) ☐ History of abuse or neglect (Historia de Abuso o Negligencia) ☐ Share custody of children with another parent/guardian (Custodia compartida con otro Padre/ guardian) ☐ Other (Otro)

Race (see codes):Raza: (ver código):

First Name Nombre

Parent/Guardian Information: Information de Padre/Guardián: MI Last Name IM Apellido

Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si) ☐ No (No)

Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino) Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

Date of Birth (Fecha de Nacimiento):

Ethnicity (Ethnicidad): ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Check all applicable (Marque todos los que apliquen): ☐ Arrested for drug related offenses Detenido por delitos relacionados con drogas ☐ Incarcerated Encarcelado ☐ Active Duty Military (Militar active) ☐ Substance abuse (past or present) (Abuso de sustancias (pasado o presente) ☐ Teen Parent (under 18 at birth) (Padre Adolescente (menor de 18 años)

☐ Disabled (Descapacitado) ☐ Migrant Parent (Padre Migrantes) ☐ History of abuse or neglect (Historia de Abuso o Negligencia) ☐ Share custody of children with another parent/guardian (Custodia compartida con otro Padre/ guardian) ☐ Other (Otro)

Race (see codes):Raza: (ver código): EMPLOYMENT/SCHOOL (INFORMATION INFORMACION DE TRABAJO/ESCUELA): Parent/Guardian Name (Nombre de Padre / Employed: Employer: Guardián): Trabajas: Nombre de Empleador: ☐ Yes (Si) ☐ No (No)

Parent/Guardian Name (Nombre de Padre / Guardián):

08/31/2017

Weekly Hours (Horas Trabajadas Semanal):

Student: Estudiante: ☐ Yes (Si) ☐ No (No) Employed: Trabajas: ☐ Yes (Si) ☐ No (No)

School Name: Nombre de Escuela:

Weekly Hours (Horas Trabajadas Semanal):

Employer: Nombre de Empleador:

Weekly Hours (Horas Trabajadas Semanal):

Student: Estudiante: ☐ Yes (Si) ☐ No (No)

School Name: Nombre de Escuela:

Weekly Hours (Horas Trabajadas Semanal):

Pay Schedule (Horario de Pago): ☐ Weekly (Semanal) ☐ Bi-Weekly (Quincena) ☐ Twice Monthly (2 veces por mes) ☐ Monthly (Mensual) Unearned Income (Otros Ingreses): SSI: ________ SSA: ________ Other (Otro): _________________ Pay Schedule (Horario de Pago): ☐ Weekly (Semanal) ☐ Bi-Weekly (Quincena) ☐ Twice Monthly (2 veces por mes) ☐ Monthly (Mensual) Unearned Income (Otros Ingreses): SSI: ________ SSA: ________ Other (Otro): _________________

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Pre-K Application 2017 - 2018 (April 2018) *Codes to describe your race: A = Asian B = Black/African American H = Native Hawaiian/Pacific Islander I = American Indian or Alaskan Native M = Mixed Race W = White/Caucasian Use estos códigos para describir su raza: A=Asiático B= Negro/Africano Americano H=Hawaiano/Islas del Pacifico I=Indio Americano o Nativo de Alaska M = Raza Mixta W=Blanco/Caucásico

CHILD(REN) INFORMATION (INFORMACION DEL NIÑOS): Child’s Information (Informacion del Niños): First Name

MI

Last Name

Nombre

IM

Apellido

Race and Ethnicity Information: Informacion de Raza y Ethnicidad: ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

*Race (see codes) Raza: (ver código):

Check all applicable (Marque todos los que apliquen):

☐ State Funded (Financiado por el estado) ☐ Private Pay (Pago Privado) ☐ No Insurance (No Seguro)

☐ Low Birth Weight (Bajo peso al nacer) ☐ In foster care (Cuidado de crianza temporal) ☐ Previously in foster care (previamente en cuidado de crianza temporal ☐ Open Protective Services Case (Caso abierto de servicios de protección) ☐ Dual Custody (Custodia Dual)

Health Insurance (Seguro de salud)

Check all applicable (Marque todos los que apliquen):

☐ State Funded (Financiado por el estado) ☐ Private Pay (Pago Privado) ☐ No Insurance (No Seguro)

☐ Low Birth Weight (Bajo peso al nacer) ☐ In foster care (Cuidado de crianza temporal) ☐ Previously in foster care (previamente en cuidado de crianza temporal ☐ Open Protective Services Case (Caso abierto de servicios de protección) ☐ Dual Custody (Custodia Dual)

Health Insurance (Seguro de salud)

Check all applicable (Marque todos los que apliquen):

☐ State Funded (Financiado por el estado) ☐ Private Pay (Pago Privado) ☐ No Insurance (No Seguro)

☐ Low Birth Weight (Bajo peso al nacer) ☐ In foster care (Cuidado de crianza temporal) ☐ Previously in foster care (previamente en cuidado de crianza temporal ☐ Open Protective Services Case (Caso abierto de servicios de protección) ☐ Dual Custody (Custodia Dual)

Health Insurance (Seguro de salud)

Check all applicable (Marque todos los que apliquen):

☐ State Funded (Financiado por el estado) ☐ Private Pay (Pago Privado) ☐ No Insurance (No Seguro)

☐ Low Birth Weight (Bajo peso al nacer) ☐ In foster care (Cuidado de crianza temporal) ☐ Previously in foster care (previamente en cuidado de crianza temporal ☐ Open Protective Services Case (Caso abierto de servicios de protección) ☐ Dual Custody (Custodia Dual)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento): Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino) Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si)

MI

Last Name

Nombre

IM

Apellido

Race and Ethnicity Information: Informacion de Raza y Ethnicidad: ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

*Race (see codes) Raza: (ver código):

Date of Birth (Fecha de Nacimiento): Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino) Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si)

MI

Last Name

Nombre

IM

Apellido

Race and Ethnicity Information: Informacion de Raza y Ethnicidad: ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

*Race (see codes) Raza: (ver código):

Date of Birth (Fecha de Nacimiento): Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino) Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si)

MI

Last Name

Nombre

IM

Apellido

Date of Birth (Fecha de Nacimiento): Gender (Sexo) :☐ Male (Masculino) ☐ Female (Femenino)

08/31/2017

Race and Ethnicity Information: Informacion de Raza y Ethnicidad: ☐ Hispanic/Latino Hispano/Latino ☐ Not Hispanic/Latino No Hispano/Latino

Social Security #: (optional) ( # Seguro Social (Opcional):

Citizen (Ciudadano/ Residente Legal): ☐ Yes (Si)

Disability Status: (Estado de Discapacidad): ☐ None (Ninguno) ☐ Suspected (Sospecha) ☐ Certified IEP (Certificado de IEP) ☐ Certified IFSP (Certificado de IFSP)

Type of Pre-K Needed: [Agency/Program Use] ☐ ABC ☐ Federal Pre-K ☐ Endeavor ☐ PDG Expansion ☐ PDG Improvement ☐ Federal Wrap around

Disability Status: (Estado de Discapacidad): ☐ None (Ninguno) ☐ Suspected (Sospecha) ☐ Certified IEP (Certificado de IEP) ☐ Certified IFSP (Certificado de IFSP)

Type of Pre-K Needed: [Agency/Program Use] ☐ ABC ☐ Federal Pre-K ☐ Endeavor ☐ PDG Expansion ☐ PDG Improvement ☐ Federal Wrap around

☐ No (No)

Child’s Information (Informacion del Niños): First Name

(Certificado de IEP) ☐ Certified IFSP (Certificado de IFSP)

☐ ABC ☐ Federal Pre-K ☐ Endeavor ☐ PDG Expansion ☐ PDG Improvement ☐ Federal Wrap around

☐ No (No)

Child’s Information (Informacion del Niños): First Name

☐ None (Ninguno) ☐ Suspected (Sospecha) ☐ Certified IEP

Type of Pre-K Needed: [Agency/Program Use]

☐ No (No)

Child’s Information (Informacion del Niños): First Name

Disability Status: (Estado de Discapacidad):

Health Insurance (Seguro de salud)

*Race (see codes) Raza: (ver código]:

Disability Status: (Estado de Discapacidad): ☐ None (Ninguno) ☐ Suspected (Sospecha) ☐ Certified IEP (Certificado de IEP) ☐ Certified IFSP (Certificado de IFSP)

☐ No (No)

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Type of Pre-K Needed: [Agency/Program Use] ☐ ABC ☐ Federal Pre-K ☐ Endeavor ☐ PDG Expansion ☐ PDG Improvement ☐ Federal Wrap around

Pre-K Application 2017 - 2018 (April 2018)

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: 1.

You cannot be denied child care assistance based on race, color, sex, age, disability, religion, national origin, political belief. Social Security Numbers for children shall be used for identification purposes. 2. Information you provide will not be released without your written consent, except to parties allowed by law. Your name and Social Security Number may be furnished to employers, government agencies, educational institutions or any other party deemed necessary by DHS to determine your eligibility. DHS will cross-reference information provided to other governmental programs. 3. If any adverse action is taken on your application or child care case, excluding overpayment and fraud, you have the right to an Internal Review. You may appeal the decision to the Division Director by sending a written request to: Arkansas Department of Human Services, Office of Appeals and Hearings, P.O. Box 1437, Slot N-401, Little Rock, AR 72203. 4. You must help establish your eligibility by FULLY completing this application and providing all information pertaining to your circumstances. 5. Providing false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance. 6. Federal Pre-K eligibility requires at least one (1) adult in the household to be employed 30 hours per week at minimum wage or higher, be enrolled in school full-time or qualify as a working student. 7. If you exceed the allowable absentee days within a month/trimester for your child (ren), you will be responsible for payment of child care services due to the Federal Pre-K participant. Certification: I certify that I have read, understand, and have received a copy of my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES 1.

No se le puede negar asistencia de guardería basado en la raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, origen de nacionalidad, creencias políticas. Números de Seguro Social deben ser usados como propósito de identificación para los niños. 2. La información que proveas no será revelada sin una autorización de usted por escrito, excluyendo los participantes permitidos por la ley. Su nombre y número de Seguro Social puede ser proveído a empleadores, agencias gubernamentales, instituciones educacionales o algunos otros participantes considerados necesarios por DHS para determinar su elegibilidad. DHS intercambiará información provista a otros programas gubernamentales. 3. Si alguna acción adversa es tomada en su aplicación o caso para guardería, excluyendo pagos incorrectos y fraude, usted tiene el derecho a una Revisión Interna. Usted puede apelar la decisión del Director de la División, enviando una carta por escrito a: Departamento de Arkansas Servicios Humanos, Oficina de Apelaciones y Audiencias, P.O. Box 1437, Slot N-401, Little Rock, AR 72203. 4. Usted debe establecer elegibilidad completando esta solicitud en su TOTALIDAD y proporcionando toda la información posible acerca de sus circunstancias. 5. Proveyendo información falsa o reteniendo información puede resultar en negación o terminación de la asistencia de guardería. 6. CCDF Pre-Kínder requiere la elegibilidad que por lo menos 1 de los adultos trabaje 30 horas por semana en el salario mínimo o superior, escrito en la escuela tiempo completo o calificar como un estudiante trabajador. 7. Si excede los días se ausencia permitidos dentro de un mes/trimestre para su hijo(a), usted será responsable por el pago de servicios de cuidado infantil debido al participante de Pre-Kinder Federal. CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo y recibí mis derechos y responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre.

FEDERAL PRE-K RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: Please read page 5 carefully before you sign and date application Certification: I certify that I have read, understand, and have received a copy of my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of childcare assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES: Lea cuidadosamente la pagina 5 antes de que firme y aplique la fecha. CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo y recibí mis derechos y responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre.

____________________________________________________________ Parent/Guardian Print Name (Escriba su Nombre)

_____________________________ Date (Fecha)

____________________________________________________________ Parent/Guardian Signature (Firma de Padre/Guardián)

AGENCY/PROGRAM USE ONLY (must be completed): 08/31/2017

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Pre-K Application 2017 - 2018 (April 2018)

CHILD’S NAME: ______________________________________________________________ PROGRAM ASSIGNMENT: ___________________________________________ FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: _________________ START DATE: ___________________ ☐ FULL TIME

☐ PART TIME

☐ YEAR ROUND

☐ SCHOOL YEAR

_________________________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

ROLLOVER: ☐ YES

☐ NO

__________________________________

DATE

AGENCY/PROGRAM USE ONLY (must be completed):

CHILD’S NAME: ______________________________________________________________ PROGRAM ASSIGNMENT: ___________________________________________ FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: __________________ START DATE: __________________ ☐ FULL TIME

☐ PART TIME

☐ YEAR ROUND

☐ SCHOOL YEAR

_________________________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

ROLLOVER: ☐ YES

☐ NO

__________________________________

DATE

AGENCY/PROGRAM USE ONLY (must be completed):

CHILD’S NAME: ______________________________________________________________ PROGRAM ASSIGNMENT: ___________________________________________ FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: _________________ START DATE: ___________________ ☐ FULL TIME

☐ PART TIME

☐ YEAR ROUND

☐ SCHOOL YEAR

_________________________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

ROLLOVER: ☐ YES

☐ NO

__________________________________

DATE

AGENCY/PROGRAM USE ONLY (must be completed):

CHILD’S NAME: ______________________________________________________________ PROGRAM ASSIGNMENT: ___________________________________________ FACILITY NAME: _____________________________________________________________ FACILITY NUMBER: __________________ START DATE: __________________ ☐ FULL TIME

☐ PART TIME

☐ YEAR ROUND

☐ SCHOOL YEAR

_________________________________________________ DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE

08/31/2017

ROLLOVER: ☐ YES

☐ NO

__________________________________

DATE

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RUSSELLVILLE STUDENT MEDICAL INFORMATION FORM 

Student’s Name: ______________________________________Birthdate:____________Sex:_______Grade:__________                 Student’s Address:___________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #______________________  Parent or Legal Guardian to contact in case of illness or emergency:                          Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________           Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________   E‐mail address: _____________________________________________________________________________________  Local emergency contact if Parent or Guardian cannot be reached:                                  Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________  Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________   Physician / Dentist Information                                                                                                                                                          Student’s primary care physician:________________________________________ Phone #_______________________  Student’s medical specialist:____________________________________________ Phone # _______________________  Student’s eye doctor: ________________________________________Date of last appointment: ___________________   Has the student ever been seen by a dentist? _____Student’s dentist: _________________________________________ 

ALLERGIES:________________________________________________________________________________________  Please describe reaction to known allergies:______________________________________________________________  Chronic, Recurring, and  Yes  No     Chronic, Recurring, and   Yes  No   Special Health Conditions  Special Health Conditions    Allergies (Food, Environmental,       Enuresis(involuntary discharge of urine)      Seasonal, Medication, etc.)  GERD (acid reflux)         *Does the student have an Epi‐pen?      Headache/Migraines      Arthritis (Rheumatoid)      Head or Spinal Injury      Asthma      Hearing Impairment or Hearing Aides         *Does the student have an inhaler?      Heart Disease      Attention Deficit /Hyperactivity Disorder      Kidney Disease      Behavior/Psychological/      Seizures      Developmental Problems  Sickle Cell Disease (not trait)      Dental Problems      Spina Bifida      Diabetes     Type 1____      Type 2______      Visual Impairment/Glasses/Contacts          * Does the student take insulin?      Other:       Encopresis (involuntary discharge of stool)         If you checked “Yes” to any of the above health conditions, please explain:___________________________________  __________________________________________________________________________________________________   Please list all medications: ____________________________________________________________________________  Describe any other important health‐related information about your child: ____________________________________  Please list any health conditions that the student had in the past that are no longer a problem: ____________________  _________________________________________________________________________________________________ 

                       **Please indicate by writing your initials if you approve or decline the following screenings:                                                                     Vision:  Approve _____   Decline_____                  Scoliosis:   Approve_____    Decline_____                               Hearing:  Approve _____   Decline_____                          BMI:   Approve_____    Decline_____    

I have provided all medical, behavioral, and legal information necessary for staff to understand my child’s needs and to provide  safety for my child and others, including emergency contacts information.  I give my permission for the school nurse to contact  my child’s physician(s) and/or teacher(s) to discuss needed information contained on this form.                                                                                

PRINTED NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN ____________________________________________________                          

SIGNATURE OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN_________________________________________DATE___________                        

INFORMACIÓN MÉDICA DE LOS ESTUDIANTES DE RUSSELLVILLE Nombre del/a alumno/a: _______________________Fecha de nacimiento: ___________Sexo:_______ Grado:__________ Domicilio del alumno:__________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #_______________________ Padre o custodio legal para contactar en caso de enfermedad o emergencia Nombre:__________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_____________________ Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #__________________ Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________________ Contacto de emergencia local si los padres o custodios no pueden ser localizados Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________ Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________ Información del doctor / dentista Doctor de cabecera: __________________________________ Teléfono#_______________________ Médico especialista del estudiante:________________________________________ Teléfono# _______________________ Oculista del/a niño/a: ________________________________________Cuando fue la última cita: _____________________ ¿Su hijo(a) ha sido examinado /a por un dentista? ____El dentista del/a niño/a: ___________________________________ ALERGIAS: ________________________________________________________________________________________ Por favor describa la reacción a alergias conocidas: ________________________________________________________ Condiciones de salud actual, crónica, recurrente y / o especiales

Alergias (a comidas, ambiente, de estaciones, medicaciones, etc.) *¿El estudiante tiene una Epi-pen? Artritis (reumatoide) Asma *¿El estudiante tiene un inhalador? Déficit de atención / Hiperactividad Comportamiento/Psicológico/ Problemas de desarrollo Problemas dentales Diabetes Tipo 1_____ Tipo 2 _____ *¿El estudiante tiene insulina? Encopresis (emisión involuntaria de heces)

Sí

No

Condiciones de salud crónica, recurrente y / o especiales

Sí

No

Enuresis(pérdida involuntaria de orina) GERD (reflujo ácido) Dolor de cabeza/migrañas Lesión o daño espinal o en la cabeza Impedimento auditivo/ aparatos para oír Enfermedad cardíaca Enfermedad renal Convulsiones Anemia falciforme Espina bífida Discapacidad visual/anteojos/ lentes de contacto Otros

*** Si contestó sí a cualquiera de las condiciones físicas, por favor explique: Por favor liste todas las medicaciones:_____________________________________________________________________ Describa cualquier información importante relacionada con la salud de su niño/a: _______________________________ Por favor liste cualquier condición de salud que el niño haya tenido en el pasado que no es más un problema: _____________________________________________________________________________________________________ Por favor indique escribiendo sus iniciales, si usted aprueba o rehúsa los siguientes exámenes/ clínicas de vacunación escolar: Visión: Aprueba _____ Rehúsa _____ Oído: Aprueba _____ Rehúsa _____ Índice de masa corporal (BMI): Aprueba ____ Rehúsa ___ Escoliosis: Aprueba _____ Rehúsa _____

He provisto toda la información médica, de comportamiento y legal necesaria para que el personal comprenda las necesidades de mi niño/a y proveer seguridad para mi niño/a y los otros, incluyendo información de contacto de emergencia. Otorgo mi permiso a la enfermera de la escuela u otra autoridad de la misma de contactar al doctor de mi niño/a y o maestro/a para discutir información que se necesite de este formulario. NOMBRE IMPRESO DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL ____________________________________________________ FIRMA DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL _________________________________________ FECHA _____________

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTH AUTHORIZATION TO DISCLOSE OR RELEASE HEALTH INFORMATION (1) Client Name: Mailing Address:

Client ID #: Date of Birth:

(Child Enrolling Name/Niño matriculado Nombre)

Dirección postal

fecha de nacimiento del niño

This form is to be used by clients of the Arkansas Department of Health (“ADH”) to authorize ADH to disclose the client’s health information to the client, the client’s personal representative, or to another party. This form can be used by the client’s medical providers to release medical information to the Arkansas Department of Health as designated by the client below. NOTE: Select disclose if the information is being sent from ADH and select release if ADH is requesting medical information from provider. parent/padre: (2) I, __________________________________________hereby authorize the Arkansas Department of Health (ADH) to: Disclose specific health records of the above named client to: Myself (the above named client) or my Personal Representative ✔ Third party listed below: (Recipient Name/Address/Phone/Fax)

Russellville School District P.O. Box 928 Russellville AR 72811 For the specific purpose(s):

ġġłŵġŵũŦġųŦŲŶŦŴŵġŰŧġŵũŦġńŭŪŦůŵġġġġġġńŰűźġŵŰġńŭŪŦůŵġġġġġŊůŴűŦŤŵŪŰůġţźġńŭŪŦůŵ ġOther purpose (list): ✔

For completion of Child Care records for Russellville School District Preschool Program

(3) Specific information to be disclosed from ADH:

ġłŭŭġŎŦťŪŤŢŭġœŦŤŰųťŴġ

✔ ġŐŵũŦųġĩŭŪŴŵĪĻ

All immunization records for student.

NOT APPLICABLE/DO NOT COMPLETE THIS SECTION/ (4) I, ______________________________________herebv authorize________________________(my medical provider) NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN to Release specific information to ADH: History, Physical, and Progress Notes Mammogram and Pap Reports Lab Work, Pap Slides or Specimens Biopsy and Surgical Pathology Reports Date and Type of Treatment Tumor Size and Stage Maternity/Post Delivery Records Other (list): NOT APPLICABLE FOR CHILD CARE AND PRESCHOOL RECORDS/NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN ___________________________________________________________________________________________________ NOTE: “All Medical Records” includes any and all written information ADH may have concerning my health care and any illness or injury I may have suffered, including, but not limited to, medical history, consultations, prescriptions, treatment, medical evaluations, x-rays, results of tests, and copies of hospital or medical records pertaining to me. (5) I understand that this authorization will expire on the following date, event or condition: Upon end of student enrollment in Russellville School District/Al final de la matrícula de estudiantes en el Distrito Escolar Russellville

I understand that if an expiration date or condition is not stated above, this authorization is valid for the period of time needed to fulfill its purpose for up to one year, except for disclosures for financial transactions, wherein the authorization is valid indefinitely. I also understand that I may revoke this authorization at any time and that I will be asked to sign the Revocation Section on the back of this form. I further understand that any action taken on this authorization prior to the rescinded date is legal and binding. I understand that my information may not be protected from re-disclosure by the requester of the information; however, if this information is protected by the Federal Substance Abuse Confidentiality Regulations, the recipient may not re-disclose such information without my further written authorization unless otherwise provided for by state or federal law. I understand that if my record contains information relating to HIV infection, AIDS or AIDS-related conditions, sexually transmitted diseases, alcohol abuse, drug abuse, psychological or psychiatric conditions, Women, Infant, & Children (WIC) services, genetic testing, or family planning, this disclosure will include that information. I also understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment for services, or my eligibility for benefits; however, if a service is requested by a non-treatment provider (e.g., insurance company) for the sole purpose of creating health information (e.g., physical exam), service may be denied if authorization is not given. If treatment is research-related, treatment may be denied if authorization is not given.

AS-4000 (R 12/08)

Side 1 of 2

I further understand that I may request a copy of this signed authorization. A copy of this authorization shall be as binding as the original. (6) Signatures: (Signature of Client)

(Date)

(Witness - if available, not required)

(Signature of Personal Representative)

(Date)

(Personal Representative Relationship/Authority)

Parent signature/firma de los padres

Please do NOT complete/Por favor NO complete

NOTE: This Authorization was revoked on:

(Date)

(Signature of Staff)

Please do NOT complete section below./Por favor NO complete la sección a continuación.

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTH AUTHORIZATION TO DISCLOSE HEALTH INFORMATION REVOCATION SECTION I do hereby request that this authorization to disclose health information of (Name of Client) signed by

on (Name of Person Who Signed Authorization)

be rescinded effective

(Date of Signature)

I understand that any action taken on this authorization prior to the (Date)

rescinded date is legal and binding.

(Signature of Client)

(Date)

(Signature of Personal Representative)

(Date)

(Witness - if available, not required)

(Date)

(Personal Representative Relationship/Authority)

NOTE: Sections 1 thru 6 MUST be completed in order for Authorization to be valid. AS-4000 (R 12/08)

Side 2 of 2

Dear Parent: All students entering the Russellville School District are required to comply with the immunization requirements issued by the Arkansas State Board of Health. Listed below are the immunizations currently required for the 2017-2018 school year. Pre-Kindergarten        

DTaP- 5 doses with 1 dose on/after 4th birthday. Polio- 4 doses with 1 dose on/after 4th birthday. Hib- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. MMR- 1 dose. Varicella- 1 dose. Pneumococcal- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Kindergarten:      

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday. Polio- 3 doses with 1 dose on/after 4th birthday. MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 1 dose on or after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

1st-12th grade:        

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday. Tdap- If your child will be 11 years old as of September 1, 2016 then 1 dose will be required. Polio- 3 doses with 1 dose on/after 4th birthday. MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Meningococcal- 1st dose is required to enter 7th grade. The 2nd dose needs to be given at age 16. **If your child receives the 1st dose at age 16 or older, a 2nd dose is NOT required.**

Chickenpox- A history of disease will be accepted if provided in writing by a licensed medical professional (MD, DO, APN, PA) All immunization records submitted must be from a licensed physician, public health department, or military service with a physician’s signature. To make an appointment with the Pope County Health Department, please call 479-9686004. If you have any questions, please contact your school nurse.

Thank you, Russellville School District Nurses

      Estimados padres:  Se requiere que todos los estudiantes que ingresen al Distrito Escolar de Russellville cumplan con los requisitos de  vacunación decretada por la Junta de Salud del estado de Arkansas. A continuación encontrará el listado de las vacunas  requeridas para el año escolar 2017‐2018.  Pre‐Kindergarten –Pre‐ jardín         

DTaP – 5 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Polio – 4 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    Hib‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.  Hepatitis B – 3 dosis.  MMR –  1 dosis.  Varicela –  1  dosis.  Neumococo‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada  en/después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños. 

Kindergarten/Jardín de infantes:       

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Polio – 3 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    MMR –  2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis B – 3 dosis.  Varicela –  2  dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños. 

1ero‐12 do grados:         

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Tdap‐ Si su hijo/a va a cumplir 11 años para el 1 de septiembre del año escolar 2016, entonces se  requerirá 1 dosis.  Polio – 3 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    MMR –  2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños   Hepatitis B – 3 dosis.  Varicela –  2  dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.  Meningococo‐  1era dosis requerida al entrar al 7mo grado.  La 2da dosis necesita ser administrada a la  edad de 16.  

            **Si su hijo/a recibe la primera dosis a la edad de 16 o a una edad mayor, NO se requerirá una 2da dosis. **  Varicela‐ un historial de la enfermedad será aceptada si es provisto por escrito por un profesional médico licenciado   (MD, DO, ANP, PA).  Todos los records de vacunación deben provenir de un  profesional médico licenciado, el departamento de salud o  pública o servicio militar con la firma de un doctor. Par hacer una cita con el Departamento de Salud del condado de  Pope, por favor llame al 479‐968‐6004.  Si tiene preguntas, por favor contacte a la enfermera escolar.   Gracias,  Enfermeras del Distrito Escolar de Russellville 

EARLY, PERIODIC, SCREENING AND DIAGNOSTIC AND TREATMENT Arkansas Department of Human Services CHILD CHECKUP DivisionEPSDT of Child WELL Care and Early Childhood Education PARENTS, PLEASE COMPLETE AND SIGN THE FIRST SIDE OF THIS FORM AND MAKE AN $5.$16$6%(77(5&+$1&(352*5$0 :(//&+,/'6&5((1,1*(36'7 )250 APPOINTMENT WITH YOUR CHILD'S DOCTOR FOR A WELL CHILD CHECKUP. THE DOCTOR WILL COMPLETE AND SIGN THE SECOND SIDE. To Parent or Guardian: In order to provide the best learning experience for your child, teacher must understand your child’s health needs. THIS FORM ORinAthe CHECKUP DOCUMENTATION State regulations require any child enrolled Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. WITH In addition, the child must be currentIS on REQUIRED all required immunizations. PleaseENTRY completeINTO this page of the THESE COMPONENTS FOR STUDENT form, sign it and RUSSELLVILLE give it to your child’s physicianDISTRICT or licensed PRESCHOOL nurse practitioner.PROGRAM. Once form is completed and SCHOOL signed on both sides, return the form to your Pre-K program. &KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

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6H[

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

$GGUHVV&LW\DQG=LS&RGH 1DPHRI3UH.3URJUDP:KHUH(QUROOHG Russellville School District Preschool Program

3UH.3URJUDP3KRQH1XPEHU 479-967-6025

7\SHRI+HDOWK,QVXUDQFH † AR Kids A † AR Kids B

† Private Insurance † Other:

3DUW,±7REHFRPSOHWHGE\SDUHQWRUJXDUGLDQEHIRUHZHOOFKLOGVFUHHQLQJ Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Yes † † † † † † † † † †

No † † † † † † † † † †

Do you have any concerns about your child’s general health? Has your child been diagnosed with any chronic disease (such as asthma or diabetes)? Does your child have any allergies (like to food, medicine, dust)? Does your child take any medications (daily or occasionally)? Does your child have any problems with vision, hearing or speech? Has your child had any hospitalization, operation, major illness or injury? In the past 12 months, has your child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? In the past 12 months, has your child experienced excessive weight loss or weight gain? Has your child had a dental examination in the last 12 months? Would you like to discuss anything about your child’s health with the health care provider?

If you answered “yes” to any question, please explain below. For illnesses or injuries, include your child’s age at the time.

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Parent/Guardian Permission and Release Parent/Guardian Permission and Release: II give my permission the information onbethis to bemyused meeting my child's health give my permission for thefor information on this form to usedform in meeting child’sinhealth and educational needs while enrolled in the Arkansas Betterwhile Chance program. in the Russellville School District Preschool Program. and educational needs enrolled _____________________________________________ Signature of Parent/Guardian

______________________________ Date

&KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

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6H[

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

ToToHealth HealthCare Care Professional: Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. State regulations comprehensive well Chance child screening for all enrolled children.require The Division of Child Care and This child isrequire enrolleda in the Arkansas Better Pre-K program. State regulations a comprehensive well child Early Childhood recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic (EPSDT) is screening for all Education enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood EducationTreatment recommends an Earlywhich Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) age-appropriate. For children enrolled cost of the the age-appropriate. For children enrolled in AR which Kids, isthe cost of the EPSDT may be billed in to AR ARKids, Kidsthe A or B using EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below: procedure codes below: Patient Type New Established

AR KIDS A 1-4 years 5-11 years 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 EP U2 99383 EP U2

AR KIDS B 1-4 years 5-11 years 99382 99383 99382 99383

3DUW,,±7REHFRPSOHWHGE\+HDOWK&DUH3URYLGHU&RPSOHWHDOOVHFWLRQVDQGVLJQDWWKHERWWRP :HLJKW lb.

+HLJKW %ile

in.

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History Update † Yes † No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ † Yes † No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? † Yes † No Any family history of abnormal cholesterol? Health † Good appetite † Drinks lowfat milk † Encourage diet of fruit and vegetables † Limits fast food Social and Behavioral † Parents discipline appropriately † Dresses self, helps at home † TV and video games are limited

PHYSICAL EXAM

† Picky or variable eater † Brushes teeth, sees dentist

† Praised for good behavior † Has friends and playmates

Screening and Laboratory Results

7HVW

5HVXOW

Vision Test type: Hearing Test type: TB Risk: Yes / No Hemoglobin Risk: Yes / No Cholesterol Risk: Yes / No

L_________________ R_________________

'DWH

&RPPHQWVLIDEQRUPDO

Norm General † Head † Neck † Eyes † Ears † Nose † Throat † Mouth † Teeth † Lungs † Heart † Femoral Pulses † Genitals † Extremities † Gait † Spine † Skin † Neuro †

Abnormal † † † † † † † † † † † † † † † † † †

mg/dL

Immunizations † Yes † No All immunizations are current. † Yes † No Child has had all immunizations possible at this time. Child needs: † DTaP † IPV † HepB † HiB † MMR † Varivax † PCV-7 at ______years/_______ months Referrals † Follow up visit needed in ______________ weeks / months † Return check at ________ years _________ months † Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner. Impressions † Well child, normal growth and development † _____________________________________________________________ _________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

CLINIC INFORMATION (or stamp) Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

TEMPRANO, PERIÓDICO, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Arkansas Department of Human Services CHEQUEO DE Early NIÑOS EPSDTEducation Division of Child Care and Childhood BIEN PADRES, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PRIMERA VERSIÓN DE ESTA FORMA Y HACER UNA$5.$16$6%(77(5&+$1&(352*5$0 CITA CON EL DOCTOR DE SU HIJO PARA UN NIÑO BIEN :(//&+,/'6&5((1,1*(36'7 )250 CHEQUEO. EL MEDICO LE COMPLETE Y FIRME LA SEGUNDA SIDE. ESTA FORMA O UN CHEQUEO DE DOCUMENTACIÓN To Parent or Guardian: CON ESTOS ESTUDIANTE In order to provide the bestCOMPONENTES, learning experience forEXIGIDA your child,PARA teacherENTRAR must understand your child’sEN health needs. PROGRAMA PREESCOLAR RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT. State regulations require any child enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. In addition, the child must be current on all required immunizations. Please complete this page of the form, sign it and give it to your child’s physician or licensed nurse practitioner. Once form is completed and signed on both sides, return the form to your Pre-K program. &KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

Nombre del Niño (Nombre, Apellido, Segundo Nombre)

&KLOG¶V'DWHRI%LUWK

Del Niño Fecha de Nacimiento

6H[

Sexo del niño

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

Nombre del Padre / Tutor

$GGUHVV&LW\DQG=LS&RGH 1DPHRI3UH.3URJUDP:KHUH(QUROOHG

3UH.3URJUDP3KRQH1XPEHU

Russellville School District Preschool Program

479-967-6025

7\SHRI+HDOWK,QVXUDQFH † AR Kids A † AR Kids B

Tipo de seguridad médica

† Private Insurance † Other:

3DUW,±7REHFRPSOHWHGE\SDUHQWRUJXDUGLDQEHIRUHZHOOFKLOGVFUHHQLQJParte I Para ser completado por los padres antes de la detección Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Yes † † † † † † † † † †

No † † † † † † † † † †

¿Tiene la salud general su hijo? Doalguna you preocupación have any sobre concerns aboutdeyour child’s

general health?

your child beencondiagnosed with any chronic disease (such ¿HaHas sido su niño diagnosticado cualquier enfermedad crónica (como asma o diabetes)?

as asthma or diabetes)? dust)? ¿SuDoes hijo toma algúnchild medicamento (diariomedications u ocasionalmente)? your take any (daily or occasionally)? ¿SuDoes hijo tiene problemas la visión, el oído o el habla?with vision, hearing or speech? your childconhave any problems HasHas your child hadchild any hospitalization, operation, major illnessoperation, or injury? your had any hospitalization, major illness or injury? EnIn losthe últimos 12 meses, ha tenido suhas hijo alguna con sibilancias o tos nocturna? past 12 months, your dificultad child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? past 12 months, your child weight loss or weight gain? En In los the últimos 12 meses, ha tenido suhas hijo excesiva pérdidaexperienced de peso o aumentoexcessive de peso? your haddental a dental examination ¿SuHas hijo ha tenidochild un examen en los últimos 12 meses? in the last 12 months? you like to discuss ¿LeWould gustaría hablar algo sobre la salud deanything su niño con elabout médico?your child’s health with the health care provider? your child allergiesla(like to food, medicine, ¿SuDoes hijo tiene alguna alergiahave (como any a la alimentación, medicina, el polvo)?

Si you usted contestó "sí" a cualquier pregunta, please por favorexplain expliquebelow. abajo. Para enfermedades o lesiones, incluyen edad del niño momento. If answered “yes” to any question, For illnesses or injuries, include yourlachild’s age at en theeltime.

Pregunta # 4XHVWLRQ

La Explicación ([SODQDWLRQ

Parent/Guardian Permission and Release Parent/Guardian Permission and Release: II give my permission the information onbethis to bemyused meeting my child's health give my permission for thefor information on this form to usedform in meeting child’sinhealth and educational needs while enrolled in the Arkansas Betterwhile Chance program. in the Russellville School District Preschool Program. and educational needs enrolled _____________________________________________ Signature of Parent/Guardian

______________________________ Date

&KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

&KLOG¶V'DWHRI%LUWK

6H[

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

ToToHealth HealthCare Care Professional: Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. State regulations comprehensive well Chance child screening for all enrolled children.require The Division of Child Care and This child isrequire enrolleda in the Arkansas Better Pre-K program. State regulations a comprehensive well child Early Childhood recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic (EPSDT) is screening for all Education enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood EducationTreatment recommends an Earlywhich Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) age-appropriate. For children enrolled cost of the the age-appropriate. For children enrolled in AR which Kids, isthe cost of the EPSDT may be billed in to AR ARKids, Kidsthe A or B using EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below: procedure codes below: Patient Type New Established

AR KIDS A 1-4 years 5-11 years 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 EP U2 99383 EP U2

AR KIDS B 1-4 years 5-11 years 99382 99383 99382 99383

3DUW,,±7REHFRPSOHWHGE\+HDOWK&DUH3URYLGHU&RPSOHWHDOOVHFWLRQVDQGVLJQDWWKHERWWRP :HLJKW lb.

+HLJKW %ile

in.

%0, %ile

7HPS %

%ORRG3UHVVXUH /

History Update † Yes † No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ † Yes † No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? † Yes † No Any family history of abnormal cholesterol? Health † Good appetite † Drinks lowfat milk † Encourage diet of fruit and vegetables † Limits fast food Social and Behavioral † Parents discipline appropriately † Dresses self, helps at home † TV and video games are limited

PHYSICAL EXAM

† Picky or variable eater † Brushes teeth, sees dentist

† Praised for good behavior † Has friends and playmates

Screening and Laboratory Results

7HVW

5HVXOW

Vision Test type: Hearing Test type: TB Risk: Yes / No Hemoglobin Risk: Yes / No Cholesterol Risk: Yes / No

L_________________ R_________________

'DWH

&RPPHQWVLIDEQRUPDO

Norm General † Head † Neck † Eyes † Ears † Nose † Throat † Mouth † Teeth † Lungs † Heart † Femoral Pulses † Genitals † Extremities † Gait † Spine † Skin † Neuro †

Abnormal † † † † † † † † † † † † † † † † † †

mg/dL

Immunizations † Yes † No All immunizations are current. † Yes † No Child has had all immunizations possible at this time. Child needs: † DTaP † IPV † HepB † HiB † MMR † Varivax † PCV-7 at ______years/_______ months Referrals † Follow up visit needed in ______________ weeks / months † Return check at ________ years _________ months † Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner. Impressions † Well child, normal growth and development † _____________________________________________________________ _________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

CLINIC INFORMATION (or stamp) Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

Español/octubre de 2017

Departamento de Educación de Arkansas (ADE) Encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar Todos los estudiantes que se inscriben por primera vez en las escuelas de Arkansas deben llenar la encuesta sobre el uso de los idiomas en el hogar. Nombre del estudiante: Escuela:

Nro. de ID del estado del estudiante:

Nombre del padre/tutor:

Grado:

Fecha:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Firma del padre/tutor:

Derecho a servicios de traducción e interpretación Indique el idioma de su preferencia para que podamos ofrecerle un intérprete o documentos traducidos sin costo alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen derecho a estar informados sobre la educación de sus hijos en un idioma que puedan entender.

Elegibilidad para apoyo de desarrollo lingüístico La información sobre el uso del idioma del estudiante nos ayuda a identificar a aquellos que puedan ser elegibles para recibir apoyo prolongado para desarrollar las habilidades lingüísticas necesarias para el éxito académico. Es posible que se requiera realizar pruebas para determinar si el apoyo lingüístico es necesario.

2. ¿Qué idiomas se hablan en casa?

Educación previa Sus respuestas sobre el país natal y la educación previa de su hijo nos brindan información sobre el conocimiento y las habilidades que el estudiante trae a la escuela. Este formulario no se usa para identificar la situación migratoria de los estudiantes.

1. a) ¿En qué idioma prefiere recibir los mensajes escritos de la escuela?

__________________________________ b) ¿En qué idioma preferiría comunicarse de forma oral con el personal de la escuela? __________________________________

_______________________________________

3. ¿Qué idioma aprendió primero su hijo?

__________________________________

4. ¿Qué idioma usa su hijo con mayor frecuencia en el hogar?

__________________________________

5. ¿Qué idioma habla su familia con mayor frecuencia en el hogar?

__________________________________

6. ¿Qué idioma hablan los adultos entre sí con mayor frecuencia en el

hogar? ____________________________________

7. ¿Dónde nació su hijo? ___________________

8. ¿Cuándo fue la primera vez que su hijo asistió a la escuela en los

Estados Unidos (esto incluye todos los territorios de los EE. UU.)? (Jardín de infancia – 12. ° grado)

_______________________ Mes Día Año

Gracias por proporcionar la información necesaria en la encuesta sobre los idiomas en el hogar. Comuníquese con la escuela de su hijo si tiene preguntas adicionales sobre este formulario o sobre los servicios escolares disponibles. Nota para el distrito: Este formulario está disponible en varios idiomas en http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/english-learners Una respuesta que incluya un idioma diferente al inglés en las preguntas desde la nro. 1 a la nro. 6 indica que se requiere una prueba de dominio del idioma inglés. Este trabajo, “Encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)”, se deriva de la “Encuesta sobre los idiomas en el hogar de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI)“ de la Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (Office of Superintendent of Public Instruction, OSPI) y se usa bajo la licencia CC BY. “La encuesta sobre los idiomas en el hogar del Departamento de Educación de Arkansas (ADE)” está autorizada por la Unidad de Estudiantes de Inglés del Departamento de Educación de Arkansas bajo la licencia CC BY.

English/October 2017

Arkansas Department of Education (ADE) Home Language Usage Survey The Home Language Usage Survey is completed by all students initially enrolling in Arkansas schools. Student Name: School:

Student State ID #:

Parent/Guardian Name:

Grade:

Date:

Gender:

Date of Birth:

Parent/Guardian Signature:

Right to Translation and Interpretation Services Indicate your language preference so we can provide an interpreter or translated documents, free of charge, when you need them.

All parents have the right to information about their child’s education in a language they understand.

Eligibility for Language Development Support Information about the student’s language usage helps us identify students who may qualify for extended support to develop the language skills necessary for success in school. Testing may be necessary to determine if language supports are needed.

2. What language(s) is (are) spoken in your home?

1. a) In what language do you prefer to receive written communication

from the school? __________________________________ b) In what language would you prefer to communicate with school staff when speaking? __________________________________

_______________________________________

3. What language did your child learn first?

__________________________________

4. What language does your child use most often at home?

__________________________________

5. What language does your family speak most often at home?

__________________________________

6. What language do adults speak most often with each other at home?

____________________________________

Prior Education Your responses about your child’s birth country and previous education give us information about the knowledge and skills your child is bringing to school. This form is not used to identify students’ immigration status.

7. Where was your child born? ___________________

8. When did your child first attend a school in the United States (this

includes all US territories)? (Kindergarten – 12th grade) _______________________ Month Day Year

Thank you for providing the information needed on the Home Language Survey. Contact your child’s school if you have further questions about this form or about services available at your child’s school. Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.arkansased.gov/divisions/learning-services/englishlearners A response that includes a language other than English to questions #1-6 indicates English language proficiency screening is needed. This work, "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey", is a derivative of "OSPI Home Language Survey" by OSPI, used under CC BY . "Arkansas Department of Education (ADE), Home Language Survey" is licensed under CC BY by the English Learners Unit of the Arkansas Department of Education.

Homeless Questionnaire Form Russellville School District Office of Homeless Coordinator P.O. Box 928 Russellville, AR 72811 479-964-5173 Your child may be eligible for additional educational services through the Federal McKinney-Vento Assistance Act. Eligibility can be determined by completing this questionnaire.

1. Where are you and your family currently staying? Check the boxes that apply. Section A

 Rent/own my own home. STOP: If you rent/own your own home, sign under item 3 and submit form to school personnel. For School Use Only:

Section B

 Doubled-Up  Doubled-Up/

 Temporarily with another family because we cannot afford or find affordable housing.  With an adult that is not a parent or legal guardian, or alone without an adult.  In a hotel/motel.  In a vehicle of any kind, a campground, abandoned building, or substandard housing

Unaccompanied Youth

(without running water/electricity).

 In an emergency/transitional shelter.  Other _________________________________________________________________ CONTINUE: If you checked a box in Section B, complete the remainder of this form.

 Hotel/Motel  Unsheltered  Sheltered  Unknown

2.

If you checked a box in Section B, your child/children may be eligible for additional educational services through the Federal McKinney-Vento Assistance Act. Student(s) Name First Last M/F D.O.B. Grade School Name

3.

The undersigned certifies that the information provided above is accurate.

Print Parent/Guardian Name/Adult Caring for Student

Signature

Date

______________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Phone number

Street Address

City

State

Zip

*********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

 Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed  Referral Form completed/submitted Print School Contact

Revised 6/09

Title

Signature (required)

Date

Formulario de Preguntas para los sin hogar Russellville Distrito Escolar Oficina de Coordinador de los sin hogar P.O. Box 928 Russellville, AR 72811 479-964-5173 Su hijo o hija puede ser elegible para servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinneyVento. La elegibilidad se puede determinar al completar este formulario de preguntas. 1. Actualmente a donde se queda con su familia? Marque solamente la casilla que aplica a usted.

Seccion A

 Renta vivienda o es dueño de vivienda. ALTO: .Si usted renta una vivienda o es dueño de su vivienda, Firme abajo de articulo 3 y envie el formulario a la escuela For School Use Only: Seccion B

Doubled-Up Doubled-Up/

 Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda economica.

Con un adulto que no es mi padre o madre o tutor legal, o estoy solo sin un adulto.  En un hotel o motel  En un automovil de cualquier tipo, un campamento, edificio abandonado, o vivienda

Unaccompanied Youth

Hotel/Motel Unsheltered  Sheltered Unknown

sin utilidades basicas (sin agua potable o electricidad).

En albergue de emergencias o de transicion  Otro _________________________________________________________________

CONTINUE/ Si usted marco una casilla en la seccion B de arriba, necesita completar el resto de este cuestionario 2.

Si usted marco una casilla de la seccion B de arriba, su hijo o hija / hijos, pueden ser elegibles para servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinney-Vento. Nombre de Alumno (s) sexo fecha de Nombre de Nombre Apellido M/F Nacimiento Grado Escuela

3.

El suscrito certifica que la informacion proporcionada en dicha hoja es correcta.

Escribir con letra de molde Nombre de Padres de Familia / Adulto que cuida del menor

Firma

Fecha

__________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Telefono

Direccion Calle

Ciudad

Estado

Codigo Postal

*********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed Referral Form completed/submitted Print School Contact Revised 07/2009

Title

Signature (required)

Date

AGRICULTURAL SURVEY Title 1, Part C

Russellville School District Name of School_________________

Student Name _____________________________________________________Grade _______ Parent/Guardian ___________________________________________ Home Phone _________ Address _________________________________________City _______________ State _____ Current Employment _______________________________________ Work Phone __________ Have you moved your family in the last year? Yes _____

No _____

If “Yes”, please list cities, states, and dates. From _____________________________ To ________________________ Date _______ From _____________________________ To ________________________ Date _______ Within the past 3 years (Including summer) have you or your family moved across school district lines (permanently or temporarily) to LOOK FOR or to DO any type of seasonal or temporary agriculture work? YES________ Please complete form NO________ You do not have to complete the rest of this form. Thank you. Any poultry work _________ Picking up eggs __________ Row crop farming ________ Growing timber __________ Cutting timber (not in mills)___ Processing meat __________ Work with vines __________ Cotton gin work __________ OTHER work in agriculture _______ NAME

Processing vegetables ____________ Processing fruits ________________ Dairy work ____________________ Raising cattle __________________ Raising hogs ___________________ Raising chickens ________________ Commercial fishing ______________ Work in the cotton fields __________

BIRTHDATE

GRADE (if in school)

_________________________________________________________________________________

AGRICULTURAL SURVEY Title 1, Part C

Russellville School District Name of School_________________

Nombre del Estudiante ______________________________________________Grado _______ Nombre del Padre o Guardián _____________________________ No. de teléfono___________ Dirección___________________________________Ciudad __________________Estado _____ Empleo Actual______________________________________No. de teléfono del trabajo _________ ¿Se ha movido su familia en el último año? Sí _____

No _____

Si responde “si”, favor escriba las ciudades, estados y la fecha cuando se movieron. Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______ Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______

¿En los últimos 12 meses, alguno de los que viven en el hogar ha trabajado en las siguientes actividades? Favor marque las actividades en las que ha trabajado. Algún trabajo en polleras _________ Procesando vegetales ____________ Recogiendo huevos __________ Procesando frutas ______________ Procesando la cosecha __________ Trabajando en productos lácteos ___ Plantando árboles ____________ Criando ganado _________________ Cortando árboles _____________ Criando cerdos _________________ Procesando carne ____________ Criando pollos _________________ Pescando para vender _________ Trabajando con viñas ____________ Trabajando con máquinas algodoneras ______________ Otro trabajo agrícola ___________ Trabajando en los campos algodoneros ____ Favor escribe los nombres de TODOS los niños que viven en la casa. (menores de 22 años) NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

GRADO (Si en escuela)

________________________________________________________________________________________

NO EARNED INCOME STATEMENT  DECLARACIÓN DE NO TENER INGRESOS    I, ___________________________________________________________,        PARENT’S /GUARDIAN’S NAME  NOMBRE DEL PADRE / TUTOR    at the time of submitting this application for my child   en el momento de someter este aplicación para mi hijo/a,     _____________________________________________________________,    CHILD’S NAME NOMBRE DEL NIÑO    for enrollment in the Russellville School District Preschool Program, have no earned income.  para matricularlo/a en el Russellville School District Preschool Program, no tengo nada de ingresos.    ______________________________                          ________________________________      PARENT/GUARDIAN SIGNATURE                                                 DATE     PADRE/TUTOR FIRMA                                                                    FECHA      FOR NOTARY PUBLIC USE ONLY:  PARA USO DE NOTARIO SOLAMENTE:      STATE OF ARKANSAS    County of ______________________________    Acknowledge before me this _____________day of ________________20___    _____________________________________________                NOTARY PUBLIC    My commission expires _____________________/______________/____________________.