PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN DE PREESCOLAR 2017-2018 SCHOOL YEAR PLEASE COMPLETE AND RETURN ALL FORMS FAVOR DE COMPLETAR Y DEVOLVER TODAS LAS FORMAS PRESCHOOL OFFICE 1000 SOUTH ARKANSAS 479-967-6025 PLEASE CALL WITH ANY QUESTIONS FAVOR DE LLAMAR CON CUALQUIER PREGUNTA

APPLICATIONS ARE NOT COMPLETE UNTIL RECEIVED WITH ALL COMPONENTS AT THIS ADDRESS. APPLICATIONS ARE TIME AND DATE STAMPED WHEN ALL COMPONENTS ARE COMPLETE. PLEASE DO NOT TURN IN AT YOUR ELEMENTARY SCHOOL. LAS APLICACIONES NO SE COMPLETA HASTA QUE RECIBIDA CON TODOS LOS COMPONENTES EN ESTA DIRECCIÓN. APLICACIONES SON HORA Y LA FECHA CUANDO TODOS LOS COMPNENTES ESTEN COMPLETOS. POR FAVOR, NO ENTREGAR A SU ESCUELA PRIMARIA.

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU SOMOS FELICES PARA HACER COPIAS PARA USTED 8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY

INTERPRETER AVAILABLE WITH APPOINTMENT INTÉRPRETE DISPONIBLE CON CITA

____ STUDENT APPLICATION

APLICACIÓN DE ESTUIDIANTE

____ BIRTH CERTIFICATE OF STUDENT CERTIFICADO DE NACIMIENT DE ESTUDIANTE ____ SOCIAL SECURITY CARD OF STUDENT TARJETA DE SECURIDAD SOCIAL DE ESTUDIANTE ____ IMMUNIZATION RECORD OF STUDENT REGISTRO DE VACUNAS DE ESTUDIANTE ____ WELL CHILD SCREENING (EPSDT SCREENING) FROM PHYSICIAN POZO DE DETECCIÓN DE NIÑOS (SCREENING EPSDT) DE MÉDICO ____ AR KIDS OR OTHER INSURANCE CARD OF STUDENT ARKIDS O PRUEBA OTRO SEGURO DE ESTUDIANTE ____ OTHER ELIGIBILITY INFORMATION (ASK IF APPLICABLE) OTRA INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD (PREGUNTE SI PROCEDE) ____ INCOME OR WORK/SCHOOL DOCUMENTATION FOR FAMILY (SEE LIST) INGRESOS O DOCUMENTACIÓN DE TRABAJO / ESCUELA DE FAMILIA (VER LISTA) CHECKLIST AND INSTRUCTIONS A

2017-2018 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

PRESCHOOL PROGRAM Educates, Equips, and Empowers Every Child….Every Day

PRESCHOOL APPLICATION APLICACIÓN DE PREESCOLAR 2017-2018 SCHOOL YEAR PROOF OF EARNED INCOME OR SCHOOL ENROLLMENT FOR ALL ADULT FAMILY OR GUARDIANS IN HOUSEHOLD PRUEBA DE INGRESO DEL TRABAJO O DE INSCRIPCIÓN ESCUELA PARA TODOS LOS ADULTOS O GUARDIÁNS EN CASA

One or more of the following may be needed: Uno o más de los siguientes pueden ser necesarios: 2016 TAX RETURN 2016 DECLARACIÓN DE IMPUESTOS ONE MONTH OF PAY CHECK STUBS (CONSECUTIVE WEEKS) UN MES DE TALONES DE CHEQUE (SEMANAS CONSECUTIVAS) NOTARIZED LETTER FROM EMPLOYER ON COMPANY LETTERHEAD CARTA NOTARIDA POR EL EMPLEAADOR EN MEMBRETE DE LA EMPRESA NOTARIZED STATEMENT FROM ADULTS WITH NO EARNED INCOME DECLARACIÓN NOTARIDA DE ADULTOS SIN INGRESO DEL TRABAJO SCHOOL OR WORK SCHEDULE DOCUMENTATION DOCUMENTACIÓN DE LA ESCUELA O TRABAJO HORARIO DOCUMENTATION OF FOSTER PARENT OR OTHER CUSTODIAL OR STUDENT INFORMATION DOCUMENTACIÓN DEL PADRE DE CRIANZA O CUALQUIER OTRA INFORMACIÓN CON CUSTODIA

WE ARE HAPPY TO MAKE COPIES FOR YOU SOMOS FELICES PARA HACER COPIAS PARA USTED 8:00 A.M. TO 4:00 P.M. DAILY There are forms and information which must be completed for enrollment which are included in the application packet. The packet is not complete without these. The forms/information include:

Hay formas y información que deben completarse para la inscripción que se incluye en el paquete de solicitud. El paquete no está completa sin estos. Las formas/información incluyen:

Medical Information Información médica Health Department form, all required immunizations Formulario del Departamento de Salud, todas las vacunas requeridas Home Language Survey Encuesta de Lenguaje en Casa Agricultural questionnaire if applicable Cuestionario Agrícola si corresponde Homeless questionnaire if applicable Cuestionario sin hogar si corresponde Special Education information if applicable Información de la Educación Especial si corresponde Behavioral information/history if applicable Información Comportamiento / historia si corresponde Parent work or school schedule information Información de horario de trabajo o la escuela para padres **All meal applications will be completed after enrollment/Todas las aplicaciones de comida se completará después de la inscripción** ***We must have an email address for at least one parent. Debemos tener una dirección de correo electrónico para al menos uno de los padres. **** We must have at least two emergency contacts for safety. Debemos tener por lo menos dos contactos de emergencia por seguridad. CHECKLIST AND INSTRUCTIONS B

2017-2018 RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT PRESCHOOL APPLICATION

PRESCHOOL OFFICE USE DATE & TIME ALL COMPONENTS COMPLETE: PRESCHOOL PROGRAM  Educates, Equips, and Empowers  Every Child….Every Day 

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES 2017-2018 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: ____________________________________ PRIMARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT)

INFORMACIÓN DEL CIUDADOR PRIMARIA (EN DEL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE) PRINT ALL APPLICATION INFORMATION CLEARLY / IMPRIMIR TODA LA INFORMACIÓN DE APLICACIÓN CLARA

NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST) NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN (PRIMER-MEDIO-APELLIDO)

DATE OF BIRTH

FECHA DE NACIMIENTO CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL CITY CIUDAD START DATE AT THIS ADDRESS FECHA DE INICIO EN ESTA DIRECCIÓN TELEPHONE HOME TELEFONO

DE CASA

GENDER ( MALE/ FEMALE) GÉNERO (MASCULINO/ FEMININO)

COUNTY

SOCIAL SECURITY NUMBER NUMERO DE SEGURO SOCIAL

ZIP CODE ESTADO CODIGO POSTAL HAS FAMILY MOVED IN PREVIOUS 24 MONTHS? OWNER, RENTER, LIVE WITH FAMILY? HA MOVIDO LA FAMILIA EN 24 MESES ANTERIORES? PROPIETARIO, ARRENDATARIO, VIVIR CON LA FAMILIA? TELEPHONE CELLULAR EMERGENCY TELEPHONE EMAIL(REQUIRED) TELEFONO MOVIL TELÉFONO DE EMERGENCIA LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME OTHER LANGUAGE INTERPRETER NEEDED? LENGUA GENERALMENTE HABLA EN CASA LENGUA OTRO NECESITA UN INTÉRPRETE? CONDADO

STATE

PRIMARY LANGUAGE LENGUA PRIMARIA RACE ETHNICITY LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER) RAZA ETNICIDAD NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.) MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO DISABLED? INHABILITADO? LA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO SI O NO NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS) NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL,; ESCUELA; # HORAS) WORK/SCHOOL STREET ADDRESS CITY STATE DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL CIUDAD ESTADO TELEPHONE WORK/SCHOOL ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT) TELEFONO TRABAJO/ESCUELA INGRESO DEL TRABAJO ANNUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO)

MARITAL STATUS ESTADO MARITAL

ZIP CODE

CODIGO POSTAL

SECONDARY CAREGIVER INFORMATION (IN HOUSEHOLD WITH CHILD APPLICANT AND PRIMARY CAREGIVER) INFORMACIÓN DEL CUIDADOR SECUNDARIO (EN DEL HOGAR CON NIÑO SOLICITANTE Y CIUDADOR PRIMARIA) NAME OF PARENT/GUARDIAN (FIRST-MIDDLE-LAST) NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN (PRIMER-MEDIO-APELLIDO) DATE OF BIRTH FECHA DE NACIMIENTO

GENDER ( MALE/ FEMALE) GÉNERO (MASCULINO/ FEMININO)

SOCIAL SECURITY NUMBER NUMERO DE SEGURO SOCIAL

CURRENT STREET ADDRESS MUST BE SAME AS PRIMARY CAREGIVER / DIRECCIÓN ACTUAL MISMO QUE CUIDADOR PRIMARIO EMERGENCY TELEPHONE TELEPHONE CELLULAR EMAIL (REQUIRED) TELEFONO MOVIL TELÉFONO DE EMERGENCIA TELEFONO DE CASA OTHER LANGUAGE PRIMARY LANGUAGE LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME INTERPRETER NEEDED? LENGUA PRIMARIA LENGUA OTRO NECESITA UN INTÉRPRETE? LENGUA GENERALMENTE HABLA EN CASA LEVEL OF EDUCATION (HIGH SCHOOL, COLLEGE,OTHER) MARITAL STATUS RACE ETHNICITY NIVEL DE EDUCACIÓN (SECUNDARIA, UNIVERSIDAD, OTRO.) ESTADO MARITAL RAZA ETNICIDAD MEDICAL INSURANCE COVERAGE YES OR NO DISABLED? INHABILITADO? LA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO SI O NO EMPLOYMENT STATUS (FULL/PART TIME; SCHOOL; # HOURS) NAME OF EMPLOYER OR SCHOOL SITUACIÓN DE EMPLEO (TIEMPO COMPLETO/ PARCIAL,; ESCUELA; # HORAS) NOMBRE DEL EMPLEADOR O ESCUELA WORK/SCHOOL STREET ADDRESS CITY STATE ZIP CODE DIRECCIÓN DEL TRABAJO/ESCUELA ACTUAL CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL TELEPHONE WORK/SCHOOL ANNUAL EARNED INCOME (WORK AND UNEMPLOYMENT) TELEFONO TRABAJO/ESCUELA INGRESO DEL TRABAJO ANNUAL (TRABAJO Y DESEMPLEO) TELEPHONE HOME

1|P a g e

Russellville School District Preschool Program Student Application 2016-2017

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES 2017-2018 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________ HOUSEHOLD INFORMATION INFORMACIÓN DEL HOGAR DOES FAMILY RECEIVE FOOD STAMPS (SNAP)? ¿RECIBE FAMILIA CUPONES PARA ALIMENTOS (SNAP)?

SNAP NUMBER SNAP NUMERO

NUMBER IN HOUSEHOLD NÚMERO DE DEL HOGAR

NUMBER IN FAMILY NÚMERO EN LA FAMILIA

LIST THE NAMES AND RELATIONSHIP TO CHILD APPLICANT OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS: ONLY FAMILY MEMBERS ARE UTILIZED FOR ELIGIBILITY LISTAR LOS NOMBRES Y RELACIONES CON EL SOLICITANTE NIÑO DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR : SÓLO LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA SE UTILIZAN PARA LA ELEGIBILIDAD NAME OF HOUSEHOLD OR FAMILY MEMBER:

RELATIONSHIP TO APPLICANT CHILD:

CHILD APPLICANT INFORMATION INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE NIÑO COMPLETE INFORMATION IS NEEDED: HEALTH/OTHER PROBLEMS DO NOT DISQUALIFY CHILDREN INFORMACIÓN COMPLETA SE NECESITA: PROBLEMAS DEL SALUD / OTROS PROBLEMAS NO DESCALIFICAR NIÑOS

NAME OF CHILD APPLICANT (FIRST-MIDDLE-LAST) NOMBRE DE SOLICITANTE NIÑO (PRIMER-MEDIO-APELLIDO)

DATE OF BIRTH

GENDER ( MALE/ FEMALE) RACE FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO (MASCULINO/ FEMININO) RAZA SOCIAL SECURITY NUMBER IS THIS CHILD A UNITED STATES CITIZEN? NUMERO DE SEGURO SOCIAL ¿ES ESTE NIÑO UN CIUDADANO DE ESTADOS UNIDOS? DOES THE CHILD LIVE WITH THE PRIMARY AND SECONDARY CAREGIVER LISTED?

ETHNICITY ETNICIDAD

¿EL NIÑO VIVE CON EL CUIDADOR PRIMARIO Y SECUNDARIO EN LA LISTA?

DID THIS CHILD ATTEND A STATE- FUNDED PRESCHOOL BEFORE? (ABC/VOUCHER/HIPPY?) TENÍA ESTE NIÑO ASISTIR A UN ESTADO FINANCIADO PREESCOLAR ANTES? (ABC/VOUCHER/HIPPY?)

IF SO, WHERE AND WHEN?

SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO? IS THIS CHILD CURRENTLY ENROLLED AT ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM? (HEADSTART, PRIVATE, OTHER) ¿ES ESTE NIÑO ACTUALMENTE MATRICULADOS EN OTRO PROGRAMA PREESCOLAR? IF SO, WHERE? SER ASÍ, ¿DÓNDE? HAS THIS CHILD BEEN DISMISSED FROM ANOTHER PRESCHOOL PROGRAM(S) DUE TO ANY PROBLEMS EXPERIENCED? HA SIDO DESPEDIDO ESTE NIÑO DE OTRO PROGRAMA PREESCOLAR (S) POR CUALQUIER PROBLEMA QUE SUFRA? IF SO, WHERE AND WHEN? SER ASÍ, ¿DÓNDE Y CUÁNDO? OTHER LANGUAGE PRIMARY LANGUAGE LENGUA PRIMARIA LENGUA OTRO LANGUAGE USUALLY SPOKEN AT HOME CHILD’S LEVEL OF SKILL IN ENGLISH LANGUAGE LENGUA GENERALMENTE HABLA EN CASA NIVEL DEL NIÑO DE LA HABILIDAD EN IDIOMA INGLÉS MEDICAL INSURANCE COVERAGE (LIST) DOES CHILD HAVE ANY HEALTH PROBLEMS? LA COBERTURA DE SEGURO MÉDICO (LISTA) NIÑO TIENE NINGÚN PROBLEMA DE SALUD? ARE ALL HEALTH/OTHER PROBLEMS LISTED ON MEDICAL INFORMATION FORM? ¿ESTÁN TODOS DE SALUD / OTROS PROBLEMAS ENUMERADOS EN EL FORMULARIO MÉDICO? IS THIS CHILD IN FOSTER CARE? IS THIS CHILD RECEIVING SPECIAL EDUCATION SERVICES? (ATTACH LIST) ¿ES ESTE NIÑO EN CUIDADO DE CRIANZA? NIÑO QUE RECIBE SERVICIOS DE EDUCACIÓN ESPECIAL? (ADJUNTE LISTA)

2|P a g e

Russellville School District Preschool Program Student Application 2017-2018

PRESCHOOL PROGRAM STUDENT APPLICATION PREESCOLAR PROGRAMA APLICACIÓN DE ESTUDIANTES 2017-2018 SCHOOL YEAR

CHILD APPLICANT NAME: _______________________________________

EMERGENCY CONTACT INFORMATION AND CONSENT CONTACTO INFORMATION DE EMERGENCIA Y CONSENTIMIENTO

NAME OF EMERGENCY CONTACT WHEN PARENT/GUARDIAN CANNOT BE REACHED NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA CUANDO PADRE/GUARDIÁN NO PUEDE SER ALCANZADO RELATIONSHIP TO CHILD RELACIÓN CON EL NIÑO CURRENT STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL CITY STATE ZIP CODE CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL TELEPHONE HOME TELEPHONE CELLULAR TELEFONO DE CASA TELEFONO MOVIL

TELEPHONE WORK/SCHOOL TELEFONO TRABAJO/ESCUELA

PHYSICIAN’S NAME NOMBRE DEL MÉDICO CLINIC NAME NOMBRE CLÍNICA STREET ADDRESS DIRECCIÓN ACTUAL CITY CIUDAD TELEPHONE CLINIC TELEFONO CLÍNICA

STATE

ESTADO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL

ANY ADDITIONAL INFORMATION NEEDED

TODA INFORMACIÓN ADICIONAL NECESARIA

CONSENT/ CONSENTIMIENTO

I do hereby request and consent to the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly appointed representative, for my child to receive such medical and/or surgical aid as may be deemed necessarily expedient by a duly licensed or recognized physician or surgeon in case of an emergency when parent(s)/guardian(s) cannot be reached. Consent is also given for the Director/Caregiver of the Russellville School District Preschool Program, or their duly appointed representative, to transport said child for emergency medical treatment, when parent(s)/guardian(s) cannot be reached. Por la presente pido y doy consentiemiento ala Director/Cuidador del Russellville School District Preescolar Programa, o su representante debidamente autorizado, para dicho mi hijo recibir dicha ayuda médico o quirúrgico que se estimen convenientes necesariamente por un medico debidamente autorizado o reconocido o cirujano en caso de de una emergencia cuando el padre (s)/guardián(s) no puede ser alcanzado. También se da el consentimiento para que el Director/Cuidador del Russellville School District Preescolar Programa, o su representante debidamente autorizado, para el transporte de dicho mi hijo el tratamiento médico emergencia , si el padre(s)/guardián(s) no puede ser alcanzado. __________________________________________

Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Guardián

__________________________________________

Date of Consent

Fecha de Consentimiento

APPLICATION SIGNATURE FIRMA DE APLICACIÓN

I declare under the penalty of perjury and the rules and regulations of the Arkansas Better Chance Program and the Child Care Development Fund that the information supplied is true and correct at the time of application. I understand that the information supplied may be independently verified by the Arkansas Division of Child Care and Early Childhood Education and that any false statements may result in exclusion from DHS programs and criminal prosecution. Yo declare debajo la pena de perjuicio y las reglas y regulaciones del programa de Arkansas Better Chance que la información provista es verdadera y

correcta al tiempo de la aplicación. Yo entiendo que la información que suministre puede ser independiente verificada por la Arkansas Division of Child Care and Early Childhood Education y que alguna declaración falsa puede resultar en la exclusion de los programas de DHS y la procesamiento criminal. __________________________________________

Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Guardián

3|P a g e

__________________________________________

Date of Signature on Application Fecha de Firma de Aplicación

Russellville School District Preschool Program Student Application 2017-2018

  PRESCHOOL PROGRAM  Educates, Equips, and Empowers  Every Child….Every Day 

CHILD NAME: ____________________________________

ORIGINAL OR UPDATE?

PARENT/GUARDIAN WORK OR SCHOOL SCHEDULE HORARIO DE TRABAJO O ESCUELA DEL PADRE/ GUARDIÁN IT IS REQUIRED THAT PARENTS KEEP THIS INFORMATION UPDATED AT ALL TIMES. FOR SOME FUNDING SOURCES, ADDITIONAL OR SCHOOL DOCUMENTATION IS REQUIRED.

SE REQUIERE QUE LOS PADRES MANTENGAN ESTA INFORMACIÓN ACTUALIZADA EN TODO MOMENTO PARA ALGUNAS FUENTES DE FINANCIACIÓN, SE REQUIERE DOCUMENTACIÓN ADICIONAL DE HORARIOS. NAME OF PRIMARY PARENT/GUARDIAN NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN PRIMERIA: NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO WORK SCHEDULE MONDAY HORARIO DE TRABAJO LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL? NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO SCHOOL SCHEDULE MONDAY HORARIO ESCUELA LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL?

CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER:

PADRES TELÉFONO ACTUAL

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

TUESDAY MARTES

FRIDAY VIERNES

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE CODIGO POSTAL WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

CURRENT PARENT TELEPHONE NUMBER:

NAME OF SECONDARY PARENT/GUARDIAN

NOMBRE DE PADRE/GUARDIÁN SECUNDARIO: NAME OF EMPLOYER NOMBRE DEL EMPLEADOR WORK STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL TRABAJO ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO WORK SCHEDULE MONDAY HORARIO DE TRABAJO LUNES ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL? NAME OF SCHOOL NOMBRE DEL ESCUELA SCHOOL STREET ADDRESS DIRECCIÓN DEL ESCUELA ACTUAL CITY STATE CIUDAD ESTADO SCHOOL SCHEDULE MONDAY HORARIO ESCUELA LUNES

THURSDAY JUEVES

PADRES TELÉFONO ACTUAL

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE

CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

THURSDAY JUEVES

TELEPHONE WORK TELEFONO TRABAJO

ZIP CODE CODIGO POSTAL TUESDAY MARTES

FRIDAY VIERNES

THURSDAY JUEVES

FRIDAY VIERNES

WEDNESDAY MIÉRCOLES

ANY ADDITIONAL INFORMATION? CUALQUIER INFORMACIÓN ADICIONAL?

_______________________________ Parent/Guardian Signature Firma del Padre/Guardián

______________________________________ Date of Work/School Schedule Information Fecha de Firma de información del trabajo/escuela

Russellville School District Preschool Program Parent Work/School Schedule 2017-2018

                                                         CCDF PRE‐K APPLICATION   2016‐2017         

 

 

 

You must complete ALL sections, sign and date application.  PARENT/GUARDIAN INFORMATION: If under 18 years of age the application must be completed and signed by the parent or guardian.  Social Security #  (Optional) 

First Name 

MI 

Last Name 

Date of Birth: 

 

Mailing Address 

City / State 

Street Address 

ZIP 

City / State 

Marital Status:  

□Single  □Married  □Divorced  □Separated  □Widowed  U.S. Citizen or Permanent Resident?  □Yes  □No 

County 

ZIP 

Gender:  □Male  □Female 

Race (see codes): 

Home Phone /Cell  

(        ) 

       ‐ 

Message Phone  

(        )  # of Parents in home 

Highest Grade Completed 

HOUSEHOLD INFORMATION:  Social Security # 

First Name 

       ‐ 

Email Address: 

Primary Language 

Include information for ALL persons living in household.  Do not include yourself.  Attach additional sheets if necessary.  MI 

Date of  Birth 

Last Name 

Gender 

Race  (see codes) 

 

 

 

□Male        □Female   

 

 

 

 

□Male        □Female   

 

 

 

 

□Male        □Female   

 

 

 

 

Citizen/Legal  Resident  □Yes         □No   

Relationship to Case Head 

 

Pre‐K Needed? 

 

 

□Yes         □No   

 

□Yes         □No   

 

 

□Yes         □No   

 

□Yes         □No   

 

 

□Yes         □No   

 

□Male        □Female    □Yes         □No      □Yes         □No        A = Asian     B = Black/African American     H = Native Hawaiian/Pacific Islander     I = American Indian or Alaskan Native     S = Hispanic/Latino     W=White/Caucasian             Ethnicity:           Hispanic or Latino   □                        Not Hispanic or Latino  □ 

Codes to describe your race(s): 

EMPLOYMENT/SCHOOL INFORMATION:  

Employed   □Yes         □No 

Parent / Guardian Name:      

Employer 

Parent / Guardian Name:    Special Circumstances: 

Employed  □Yes         □No     Employer 

Hours   Employed  Weekly    Hours   Employed  Weekly 

 

□ Weekly  □ Biweekly  □ Twice a month  □ Once a Month  Paid   □ Weekly  □ Biweekly  □ Twice a month  □ Once a Month  Paid  

Student   □Yes        □No    School Name   Student   □Yes        □No    School Name  

Hours  Enrolled    Hours  Enrolled   

□        Full Time  ( 12 college credits)  □   Part Time  Less than 12  Student Status   □        Full Time  (12 college credits)  □   Part Time  Less than 12   Student Status  

Parent /Guardian arrested for or convicted of drug‐related offenses? □Yes □No    Parent /Guardian Incarcerated? □Yes □No    Parent /Guardian Activated for Military Duty? □Yes □No   

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES: 

Read carefully before you sign and date application 

1.

You cannot be denied child care assistance on the basis of race, color, sex, age, disability, religion, national origin, political belief. Social Security  Numbers for children shall be used for identification purposes.   2. Information you provide will not be released without your written consent, except to parties allowed by law. Your name and Social Security Number  may be furnished to employers, government agencies, educational institutions or any other party deemed necessary by DHS to determine your  eligibility.  DHS will cross‐reference information provided to other governmental programs.  3. If any adverse action is taken on your application or child care case, excluding overpayment and fraud, you have the right to an Internal Review. You  may appeal the decision to the Division Director by sending a written request to: Arkansas Department of Human Services, Office of Appeals and  Hearings, P.O. Box 1437, Slot N‐401, Little Rock, AR 72203.   4. You must help establish your eligibility by FULLY completing this application and providing all information pertaining to your circumstances.   5. Providing false information or withholding information may result in denial or termination of child care assistance.   6. CCDF Pre‐K eligibility requires at least one (1) adult in the household to be employed 30 hours per week at minimum wage or higher, be enrolled  In school full‐time or qualify as a working student.    7. If you exceed the allowable absentee days within a month/trimester for your child(ren), you will be responsible for payment of child  care services due to the child care participant.   CERTIFICATION:  I certify that I have read and understand my Rights and Responsibilities. I authorize DHS to collect information from other sources to determine my eligibility  for assistance. I authorize any source DHS deems necessary to determine eligibility to release information concerning me. I certify under penalty of perjury and fraud that all  information I have supplied is true and correct. I understand that giving false information or withholding information may result in denial or termination of child care  assistance or criminal prosecution, and the repayment of financial assistance made on my behalf. 

  ___________________________________            _________________________________________            __________________________________                                Parent/Guardian Signature                                                              Print Name                         Date                                                                                           PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE:  CHILDS NAME ____________________________FACILITY NAME ___________________________FACILITY NUMBER____________  FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ______YES ______ NO                                  _______________________________________            _________________________________                                                             DIRECTOR/DESIGNEE SIGNATURE                                                           DATE           

                         REV 05/19/2015   

APLICACION DE CCDF PRE‐KINDER 

               

 

 

         Debes completar  TODAS las secciones y firmar O la aplicación será retornada. 

INFORMACION DE GUARDIAN LEGAL: Debe ser 18 años y más o un menor independizado legalmente y tener custodia física del niño(s) requiriendo los servicios de Pre‐Kínder  #Seguro Social  (opcional) 

Nombre 

IM 

Apellido 

Fecha de  Nacimiento: 

Raza (ver códigos) 

Sexo:  □Masculino  □Femenino  

Dirección de correo 

Ciudad / Estado 

Código postal 

Dirección de residencia  

Ciudad/Estado 

Condado 

Lenguaje primario 

Correo Electrónico 

Mas alto Grado de escuela  Completado 

# de padres en casa 

Estado Social:           □Soltero  □Casado                    □Divorciado  □Separado                □Viudo  Teléfono  /Celular     (        )         ‐  Teléfono para mensaje      (        )         ‐ 

Código postal  

INFORMACION DE LA FAMILIA: Incluya información de TODAS las personas viviendo en la casa.  No se incluya usted mismo.  Adjunte información adicional  en un papel  si es  necesario.  Seguro Social # 

Nombre 

MI 

Apellido 

Fecha Nacimiento 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Raza  (Vea el  código) 

Sexo  □Masculino  □Femenino  □Masculino  □Femenino   □Masculino  □Femenino  □Masculino  □Femenino 

       

¿Ciudadanía/  Residente  Legal  □Si  □No  □Si  □No  □Si  □No  □Si  □No 

Relación con el/la  guardián legal?   

Necesita Pre‐Kínder  

 

□Si  □No  □Si  □No  □Si  □No  □Si  □No 

     

A = Asiático    B = Negro/Africano Americano    H = Hawaiano/ Islas del  Pacifico   I = Indio Americano o Nativo de  Alaska    S = Hispano/Latino    W=Blanco/Caucasiano  Etnicidad:                          Hispano o Latino   □                        No Hispano o La no  □ 

Use estos códigos para  describir su raza(s): 

INFORMACION DE TRABAJO/ESCUELA:  Nombre de Padre / Guardián:    Nombre de Padre / Guardián: 

Trabajas  □Si                            □No  Empleador  Trabajas  □Si                            □No 

Horas Trabajadas  Semanal    Horas Trabajadas  Semanal 

□ Semanal  □ Quincena  □ 2 veces por mes  □ Mensual  Pago  □ Semanal   □ Quincena  □ 2 veces por mes   □ Mensual  Pago 

Estudiante  □Si                        □No  Escuela    Estudiante  □Si                        □No 

Horario    Horario 

□Tiempo Completo  ( 12 créditos)  □  Tiempo Parcial  (Menos de 12)  Condición de Estudiante   □Tiempo Completo  ( 12 créditos)  □  Tiempo Parcial  (Menos de 12)  Condición de Estudiante 

   Empleador    Escuela     Circunstancias Espéciales :  ¿Padre/ Guardián  arrestado  o condenados por delitos relacionados con drogas? □Si □No  ¿Padres encarcelados? □Si □No       ¿Padres/ Guardián  es activo para el servicio militar? □Si □No 

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES:                       Lea cuidadosamente y firme al final.  1. No se le puede negar asistencia de guardería basado en la raza, color, sexo, edad, discapacidad, religión, origen de nacionalidad, creencias políticas.      Números de Seguro Social deben ser usados como propósito de identificación para los niños.  2. La información que proveas no será revelada sin una autorización de usted por escrito, excluyendo los participantes permitidos por la ley.  Su nombre y      Número de Seguro Social puede ser proveído a empleadores, agencias gubernamentales, instituciones educacionales o algunos otros participantes       considerados necesarios por DHS para  determinar su elegibilidad. DHS intercambiará información provista a otros programas gubernamentales.     3. Si alguna acción adversa es tomada en su aplicación o caso para guardería, excluyendo pagos incorrectos y fraude, usted tiene el derecho a una      Revisión Interna.  Usted puede apelar la decisión del Director de la División, enviando una carta por escrito a: Departamento de Arkansas Servicios       Humanos, Oficina de  Apelaciones  y Audiencias, P.O. Box 1437, Slot N‐401, Little Rock, AR 72203.  4.Usted puede ayudar a establecer elegibilidad completando esta aplicación en TOTALIDAD y proporcionando la máxima información posible acerca de sus      Circunstancias.   5. Proveyendo información  falsa o reteniendo información puede resultar en negación o terminación de la asistencia de guardería.  6. CCDF Pre‐Kínder requiere la elegibilidad que por lo menos 1 de los adultos trabaje 30 horas por semana en el salario mínimo o superior, escrito en la escuela       Tiempo completo o calificar como un estudiante trabajador.  7. Si excede los días se ausencia permitidos dentro de un mes/trimestre para su hijo(a) , usted será responsable por el pago de servicios de cuidado infantil debido al       participante de CCDF.  CERTIFICACIÓN: Certificó que he leído y entiendo mis derechos responsabilidades. Y autorizo DHS para recopilar información de otras fuentes para determinar mi elegibilidad para  asistencia. Autorizo a cualquier fuente DHS considere necesaria para determinar la elegibilidad a proporcionar información sobre mí. Certificó bajo pena de perjurio y fraude que toda la  información que he proporcionado es verdadera y correcta. Entiendo que al dar información falsa o la retención de información puede resultar en la negación o la terminación de la  asistencia de cuidado de niños o el enjuiciamiento penal, y la cancelación de asistencias financieras hechas en mi nombre. 

  _________________________________            _________________________________________            __________________________________                              Firma                                                                          Escriba su Nombre                             Fecha                                                                                       PROVIDER USE ONLY MUST COMPLETE: 

CHILDS NAME ____________________________FACILITY NAME ___________________________FACILITY NUMBER____________  FULL TIME ________ AFTERCARE _________ YEAR AROUND ________ SCHOOL YEAR ________ ROLLOVER ______YES ______ NO                                  _______________________________________            ____________________________________                                                              DIRECTOR/DESIGNEE     SIGNATURE                         DATE                                REV 05/19/2015   

RUSSELLVILLE STUDENT MEDICAL INFORMATION FORM 

Student’s Name: ______________________________________Birthdate:____________Sex:_______Grade:__________                 Student’s Address:___________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #______________________  Parent or Legal Guardian to contact in case of illness or emergency:                          Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________           Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________   E‐mail address: _____________________________________________________________________________________  Local emergency contact if Parent or Guardian cannot be reached:                                  Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________  Name:_______________________________ Home #_______________Work #______________Cell #_______________   Physician / Dentist Information                                                                                                                                                          Student’s primary care physician:________________________________________ Phone #_______________________  Student’s medical specialist:____________________________________________ Phone # _______________________  Student’s eye doctor: ________________________________________Date of last appointment: ___________________   Has the student ever been seen by a dentist? _____Student’s dentist: _________________________________________ 

ALLERGIES:________________________________________________________________________________________  Please describe reaction to known allergies:______________________________________________________________  Chronic, Recurring, and  Yes  No     Chronic, Recurring, and   Yes  No   Special Health Conditions  Special Health Conditions    Allergies (Food, Environmental,       Enuresis(involuntary discharge of urine)      Seasonal, Medication, etc.)  GERD (acid reflux)         *Does the student have an Epi‐pen?      Headache/Migraines      Arthritis (Rheumatoid)      Head or Spinal Injury      Asthma      Hearing Impairment or Hearing Aides         *Does the student have an inhaler?      Heart Disease      Attention Deficit /Hyperactivity Disorder      Kidney Disease      Behavior/Psychological/      Seizures      Developmental Problems  Sickle Cell Disease (not trait)      Dental Problems      Spina Bifida      Diabetes     Type 1____      Type 2______      Visual Impairment/Glasses/Contacts          * Does the student take insulin?      Other:       Encopresis (involuntary discharge of stool)        **If you checked “Yes” to any of the above health conditions, please explain:___________________________________  __________________________________________________________________________________________________   Please list all medications: ____________________________________________________________________________  Describe any other important health‐related information about your child: ____________________________________  Please list any health conditions that the student had in the past that are no longer a problem: ____________________  _________________________________________________________________________________________________ 

Please indicate by writing your initials if you approve or decline the following screenings / school immunization clinic:                 Vision:  Approve _____ Decline _____             Hearing: Approve _____ Decline ______       Body Mass Index (BMI):  Approve ______ Decline ______    Scoliosis:  Approve _____Decline _______    

I have provided all medical, behavioral, and legal information necessary for staff to understand my child’s needs and  to provide safety for my child and others, including emergency contacts information.  I give my permission for the  school nurse to contact my child’s physician(s) and/or teacher(s) to discuss needed information contained on this  form.                                                                                                                                                                   PRINTED NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN ____________________________________________________                          

SIGNATURE OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN_________________________________________DATE___________                        

INFORMACIÓN MÉDICA  DE LOS ESTUDIANTES DE RUSSELLVILLE 

Nombre del/a alumno/a: _______________________Fecha de nacimiento: ___________Sexo:_______ Grado:__________               Domicilio del alumno:__________________________________________ Medicaid/ARKids 1st #_______________________  Padre o custodio legal para contactar en caso de enfermedad o emergencia   Nombre:__________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_____________________           Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #__________________           Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________________  Contacto de emergencia local si los padres o custodios no pueden ser localizados  Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________           Nombre:_____________________________ Casa #_______________Trabajo #______________Cel #_______________           Información  del  doctor / dentista                                                                                                                                                     Doctor de cabecera: __________________________________ Teléfono#_______________________   Médico especialista del estudiante:________________________________________ Teléfono# _______________________      Oculista del/a niño/a: ________________________________________Cuando fue la última cita: _____________________   ¿Su hijo(a) ha sido examinado /a por un dentista? ____El dentista del/a niño/a:   ___________________________________   ALERGIAS: ________________________________________________________________________________________  Por favor describa la reacción a alergias conocidas: ________________________________________________________    Condiciones de salud actual, crónica, Sí  No     Condiciones de salud crónica, recurrente Sí  No  recurrente y / o especiales   y / o especiales Alergias (a comidas, ambiente, de            Enuresis(pérdida involuntaria de orina) estaciones, medicaciones, etc.)   GERD (reflujo ácido)         *¿El estudiante tiene una Epi‐pen?            Dolor de cabeza/migrañas  Artritis (reumatoide)      Lesión  o daño espinal o en la cabeza         Asma      Impedimento auditivo/ aparatos para oír          *¿El estudiante tiene un inhalador?            Enfermedad cardíaca  Déficit de atención / Hiperactividad      Enfermedad renal        Comportamiento/Psicológico/            Convulsiones  Problemas de desarrollo  Anemia falciforme        Problemas  dentales            Espina bífida  Diabetes    Tipo 1_____ Tipo 2 _____                                                                                                                                    Discapacidad visual/anteojos/      *¿El estudiante tiene insulina?        lentes de contacto  Encopresis (emisión involuntaria de heces)                                                                                                                              Otros         *** Si contestó sí a cualquiera de las condiciones físicas, por favor explique:  Por favor liste todas las medicaciones:_____________________________________________________________________  Describa cualquier información importante relacionada con la salud de su niño/a: _______________________________  Por favor liste cualquier condición de salud que el niño haya tenido en el pasado que no es más un problema:  _____________________________________________________________________________________________________  Por favor indique escribiendo sus iniciales, si usted aprueba o rehúsa los siguientes exámenes/ clínicas de vacunación  escolar:                                                                                                            Visión: Aprueba  _____  Rehúsa  _____         Oído: Aprueba  _____  Rehúsa  _____          Índice de masa corporal (BMI): Aprueba  ____ Rehúsa  ___     Escoliosis:   Aprueba  _____  Rehúsa  _____      

He provisto toda la información médica, de comportamiento y legal necesaria para que el personal comprenda las  necesidades de mi niño/a y proveer seguridad para mi niño/a y los otros, incluyendo información de contacto de  emergencia. Otorgo mi permiso a la enfermera de la escuela u otra autoridad de la misma de contactar al doctor de mi  niño/a y o maestro/a para discutir información que se necesite de este formulario.                                                                                    NOMBRE IMPRESO DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL ____________________________________________________        FIRMA  DEL PADRE O CUSTODIO LEGAL _________________________________________  FECHA _____________   

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTH AUTHORIZATION TO DISCLOSE OR RELEASE HEALTH INFORMATION (1) Client Name: Mailing Address:

Client ID #: Date of Birth:

(Child Enrolling Name/Niño matriculado Nombre)

Dirección postal

fecha de nacimiento del niño

This form is to be used by clients of the Arkansas Department of Health (“ADH”) to authorize ADH to disclose the client’s health information to the client, the client’s personal representative, or to another party. This form can be used by the client’s medical providers to release medical information to the Arkansas Department of Health as designated by the client below. NOTE: Select disclose if the information is being sent from ADH and select release if ADH is requesting medical information from provider. parent/padre: (2) I, __________________________________________hereby authorize the Arkansas Department of Health (ADH) to: Disclose specific health records of the above named client to: Myself (the above named client) or my Personal Representative ✔ Third party listed below: (Recipient Name/Address/Phone/Fax)

Russellville School District P.O. Box 928 Russellville AR 72811 For the specific purpose(s):

ġġłŵġŵũŦġųŦŲŶŦŴŵġŰŧġŵũŦġńŭŪŦůŵġġġġġġńŰűźġŵŰġńŭŪŦůŵġġġġġŊůŴűŦŤŵŪŰůġţźġńŭŪŦůŵ ġOther purpose (list): ✔

For completion of Child Care records for Russellville School District Preschool Program

(3) Specific information to be disclosed from ADH:

ġłŭŭġŎŦťŪŤŢŭġœŦŤŰųťŴġ

✔ ġŐŵũŦųġĩŭŪŴŵĪĻ

All immunization records for student.

NOT APPLICABLE/DO NOT COMPLETE THIS SECTION/ (4) I, ______________________________________herebv authorize________________________(my medical provider) NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN to Release specific information to ADH: History, Physical, and Progress Notes Mammogram and Pap Reports Lab Work, Pap Slides or Specimens Biopsy and Surgical Pathology Reports Date and Type of Treatment Tumor Size and Stage Maternity/Post Delivery Records Other (list): NOT APPLICABLE FOR CHILD CARE AND PRESCHOOL RECORDS/NO PROCEDE / NO LLENE ESTA SECCIÓN ___________________________________________________________________________________________________ NOTE: “All Medical Records” includes any and all written information ADH may have concerning my health care and any illness or injury I may have suffered, including, but not limited to, medical history, consultations, prescriptions, treatment, medical evaluations, x-rays, results of tests, and copies of hospital or medical records pertaining to me. (5) I understand that this authorization will expire on the following date, event or condition: Upon end of student enrollment in Russellville School District/Al final de la matrícula de estudiantes en el Distrito Escolar Russellville

I understand that if an expiration date or condition is not stated above, this authorization is valid for the period of time needed to fulfill its purpose for up to one year, except for disclosures for financial transactions, wherein the authorization is valid indefinitely. I also understand that I may revoke this authorization at any time and that I will be asked to sign the Revocation Section on the back of this form. I further understand that any action taken on this authorization prior to the rescinded date is legal and binding. I understand that my information may not be protected from re-disclosure by the requester of the information; however, if this information is protected by the Federal Substance Abuse Confidentiality Regulations, the recipient may not re-disclose such information without my further written authorization unless otherwise provided for by state or federal law. I understand that if my record contains information relating to HIV infection, AIDS or AIDS-related conditions, sexually transmitted diseases, alcohol abuse, drug abuse, psychological or psychiatric conditions, Women, Infant, & Children (WIC) services, genetic testing, or family planning, this disclosure will include that information. I also understand that I may refuse to sign this authorization and that my refusal to sign will not affect my ability to obtain treatment, payment for services, or my eligibility for benefits; however, if a service is requested by a non-treatment provider (e.g., insurance company) for the sole purpose of creating health information (e.g., physical exam), service may be denied if authorization is not given. If treatment is research-related, treatment may be denied if authorization is not given.

AS-4000 (R 12/08)

Side 1 of 2

I further understand that I may request a copy of this signed authorization. A copy of this authorization shall be as binding as the original. (6) Signatures: (Signature of Client)

(Date)

(Witness - if available, not required)

(Signature of Personal Representative)

(Date)

(Personal Representative Relationship/Authority)

Parent signature/firma de los padres

Please do NOT complete/Por favor NO complete

NOTE: This Authorization was revoked on:

(Date)

(Signature of Staff)

Please do NOT complete section below./Por favor NO complete la sección a continuación.

ARKANSAS DEPARTMENT OF HEALTH AUTHORIZATION TO DISCLOSE HEALTH INFORMATION REVOCATION SECTION I do hereby request that this authorization to disclose health information of (Name of Client) signed by

on (Name of Person Who Signed Authorization)

be rescinded effective

(Date of Signature)

I understand that any action taken on this authorization prior to the (Date)

rescinded date is legal and binding.

(Signature of Client)

(Date)

(Signature of Personal Representative)

(Date)

(Witness - if available, not required)

(Date)

(Personal Representative Relationship/Authority)

NOTE: Sections 1 thru 6 MUST be completed in order for Authorization to be valid. AS-4000 (R 12/08)

Side 2 of 2

Dear Parent: All students entering the Russellville School District are required to comply with the immunization requirements issued by the Arkansas State Board of Health. Listed below are the immunizations currently required for the 2017-2018 school year. Pre-Kindergarten        

DTaP- 5 doses with 1 dose on/after 4th birthday. Polio- 4 doses with 1 dose on/after 4th birthday. Hib- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. MMR- 1 dose. Varicella- 1 dose. Pneumococcal- 3 or 4 doses with last dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

Kindergarten:      

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday. Polio- 3 doses with 1 dose on/after 4th birthday. MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 1 dose on or after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday.

1st-12th grade:        

DTP- 4 doses with 1 dose on on/after 4th birthday. Tdap- If your child will be 11 years old as of September 1, 2016 then 1 dose will be required. Polio- 3 doses with 1 dose on/after 4th birthday. MMR- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis A- 1 dose on/after 1st birthday. Hepatitis B- 3 doses. Varicella- 2 doses with 1 dose on/after 1st birthday. Meningococcal- 1st dose is required to enter 7th grade. The 2nd dose needs to be given at age 16. **If your child receives the 1st dose at age 16 or older, a 2nd dose is NOT required.**

Chickenpox- A history of disease will be accepted if provided in writing by a licensed medical professional (MD, DO, APN, PA) All immunization records submitted must be from a licensed physician, public health department, or military service with a physician’s signature. To make an appointment with the Pope County Health Department, please call 479-9686004. If you have any questions, please contact your school nurse.

Thank you, Russellville School District Nurses

      Estimados padres:  Se requiere que todos los estudiantes que ingresen al Distrito Escolar de Russellville cumplan con los requisitos de  vacunación decretada por la Junta de Salud del estado de Arkansas. A continuación encontrará el listado de las vacunas  requeridas para el año escolar 2017‐2018.  Pre‐Kindergarten –Pre‐ jardín         

DTaP – 5 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Polio – 4 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    Hib‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.  Hepatitis B – 3 dosis.  MMR –  1 dosis.  Varicela –  1  dosis.  Neumococo‐ 3 o 4 dosis con la última dosis administrada  en/después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños. 

Kindergarten/Jardín de infantes:       

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Polio – 3 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    MMR –  2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis B – 3 dosis.  Varicela –  2  dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños. 

1ero‐12 do grados:         

DTP – 4 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 4to cumpleaños.   Tdap‐ Si su hijo/a va a cumplir 11 años para el 1 de septiembre del año escolar 2016, entonces se  requerirá 1 dosis.  Polio – 3 dosis con 1 dosis administrada en/después del 4to cumpleaños.    MMR –  2 dosis con 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños.  Hepatitis A – 1 dosis administrada en/ después del 1er cumpleaños   Hepatitis B – 3 dosis.  Varicela –  2  dosis con 1 dosis administrada en/después del 1er cumpleaños.  Meningococo‐  1era dosis requerida al entrar al 7mo grado.  La 2da dosis necesita ser administrada a la  edad de 16.  

            **Si su hijo/a recibe la primera dosis a la edad de 16 o a una edad mayor, NO se requerirá una 2da dosis. **  Varicela‐ un historial de la enfermedad será aceptada si es provisto por escrito por un profesional médico licenciado   (MD, DO, ANP, PA).  Todos los records de vacunación deben provenir de un  profesional médico licenciado, el departamento de salud o  pública o servicio militar con la firma de un doctor. Par hacer una cita con el Departamento de Salud del condado de  Pope, por favor llame al 479‐968‐6004.  Si tiene preguntas, por favor contacte a la enfermera escolar.   Gracias,  Enfermeras del Distrito Escolar de Russellville 

EARLY, PERIODIC, SCREENING AND DIAGNOSTIC AND TREATMENT Arkansas Department of Human Services CHILD CHECKUP DivisionEPSDT of Child WELL Care and Early Childhood Education PARENTS, PLEASE COMPLETE AND SIGN THE FIRST SIDE OF THIS FORM AND MAKE AN $5.$16$6%(77(5&+$1&(352*5$0 :(//&+,/'6&5((1,1*(36'7 )250 APPOINTMENT WITH YOUR CHILD'S DOCTOR FOR A WELL CHILD CHECKUP. THE DOCTOR WILL COMPLETE AND SIGN THE SECOND SIDE. To Parent or Guardian: In order to provide the best learning experience for your child, teacher must understand your child’s health needs. THIS FORM ORinAthe CHECKUP DOCUMENTATION State regulations require any child enrolled Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. WITH In addition, the child must be currentIS on REQUIRED all required immunizations. PleaseENTRY completeINTO this page of the THESE COMPONENTS FOR STUDENT form, sign it and RUSSELLVILLE give it to your child’s physicianDISTRICT or licensed PRESCHOOL nurse practitioner.PROGRAM. Once form is completed and SCHOOL signed on both sides, return the form to your Pre-K program. &KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

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$GGUHVV&LW\DQG=LS&RGH 1DPHRI3UH.3URJUDP:KHUH(QUROOHG Russellville School District Preschool Program

3UH.3URJUDP3KRQH1XPEHU 479-967-6025

7\SHRI+HDOWK,QVXUDQFH † AR Kids A † AR Kids B

† Private Insurance † Other:

3DUW,±7REHFRPSOHWHGE\SDUHQWRUJXDUGLDQEHIRUHZHOOFKLOGVFUHHQLQJ Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Yes † † † † † † † † † †

No † † † † † † † † † †

Do you have any concerns about your child’s general health? Has your child been diagnosed with any chronic disease (such as asthma or diabetes)? Does your child have any allergies (like to food, medicine, dust)? Does your child take any medications (daily or occasionally)? Does your child have any problems with vision, hearing or speech? Has your child had any hospitalization, operation, major illness or injury? In the past 12 months, has your child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? In the past 12 months, has your child experienced excessive weight loss or weight gain? Has your child had a dental examination in the last 12 months? Would you like to discuss anything about your child’s health with the health care provider?

If you answered “yes” to any question, please explain below. For illnesses or injuries, include your child’s age at the time.

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Parent/Guardian Permission and Release Parent/Guardian Permission and Release: II give my permission the information onbethis to bemyused meeting my child's health give my permission for thefor information on this form to usedform in meeting child’sinhealth and educational needs while enrolled in the Arkansas Betterwhile Chance program. in the Russellville School District Preschool Program. and educational needs enrolled _____________________________________________ Signature of Parent/Guardian

______________________________ Date

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ToToHealth HealthCare Care Professional: Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. State regulations comprehensive well Chance child screening for all enrolled children.require The Division of Child Care and This child isrequire enrolleda in the Arkansas Better Pre-K program. State regulations a comprehensive well child Early Childhood recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic (EPSDT) is screening for all Education enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood EducationTreatment recommends an Earlywhich Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) age-appropriate. For children enrolled cost of the the age-appropriate. For children enrolled in AR which Kids, isthe cost of the EPSDT may be billed in to AR ARKids, Kidsthe A or B using EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below: procedure codes below: Patient Type New Established

AR KIDS A 1-4 years 5-11 years 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 EP U2 99383 EP U2

AR KIDS B 1-4 years 5-11 years 99382 99383 99382 99383

3DUW,,±7REHFRPSOHWHGE\+HDOWK&DUH3URYLGHU&RPSOHWHDOOVHFWLRQVDQGVLJQDWWKHERWWRP :HLJKW lb.

+HLJKW %ile

in.

%0, %ile

7HPS %

%ORRG3UHVVXUH /

History Update † Yes † No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ † Yes † No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? † Yes † No Any family history of abnormal cholesterol? Health † Good appetite † Drinks lowfat milk † Encourage diet of fruit and vegetables † Limits fast food Social and Behavioral † Parents discipline appropriately † Dresses self, helps at home † TV and video games are limited

PHYSICAL EXAM

† Picky or variable eater † Brushes teeth, sees dentist

† Praised for good behavior † Has friends and playmates

Screening and Laboratory Results

7HVW

5HVXOW

Vision Test type: Hearing Test type: TB Risk: Yes / No Hemoglobin Risk: Yes / No Cholesterol Risk: Yes / No

L_________________ R_________________

'DWH

&RPPHQWVLIDEQRUPDO

Norm General † Head † Neck † Eyes † Ears † Nose † Throat † Mouth † Teeth † Lungs † Heart † Femoral Pulses † Genitals † Extremities † Gait † Spine † Skin † Neuro †

Abnormal † † † † † † † † † † † † † † † † † †

mg/dL

Immunizations † Yes † No All immunizations are current. † Yes † No Child has had all immunizations possible at this time. Child needs: † DTaP † IPV † HepB † HiB † MMR † Varivax † PCV-7 at ______years/_______ months Referrals † Follow up visit needed in ______________ weeks / months † Return check at ________ years _________ months † Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner. Impressions † Well child, normal growth and development † _____________________________________________________________ _________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

CLINIC INFORMATION (or stamp) Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

TEMPRANO, PERIÓDICO, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Arkansas Department of Human Services CHEQUEO DE Early NIÑOS EPSDTEducation Division of Child Care and Childhood BIEN PADRES, POR FAVOR COMPLETE Y FIRME LA PRIMERA VERSIÓN DE ESTA FORMA Y HACER UNA$5.$16$6%(77(5&+$1&(352*5$0 CITA CON EL DOCTOR DE SU HIJO PARA UN NIÑO BIEN :(//&+,/'6&5((1,1*(36'7 )250 CHEQUEO. EL MEDICO LE COMPLETE Y FIRME LA SEGUNDA SIDE. ESTA FORMA O UN CHEQUEO DE DOCUMENTACIÓN To Parent or Guardian: CON ESTOS ESTUDIANTE In order to provide the bestCOMPONENTES, learning experience forEXIGIDA your child,PARA teacherENTRAR must understand your child’sEN health needs. PROGRAMA PREESCOLAR RUSSELLVILLE SCHOOL DISTRICT. State regulations require any child enrolled in the Arkansas Better Chance Pre-K program to have a well child check-up. In addition, the child must be current on all required immunizations. Please complete this page of the form, sign it and give it to your child’s physician or licensed nurse practitioner. Once form is completed and signed on both sides, return the form to your Pre-K program. &KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

Nombre del Niño (Nombre, Apellido, Segundo Nombre)

&KLOG¶V'DWHRI%LUWK

Del Niño Fecha de Nacimiento

6H[

Sexo del niño

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

Nombre del Padre / Tutor

$GGUHVV&LW\DQG=LS&RGH 1DPHRI3UH.3URJUDP:KHUH(QUROOHG

3UH.3URJUDP3KRQH1XPEHU

Russellville School District Preschool Program

479-967-6025

7\SHRI+HDOWK,QVXUDQFH † AR Kids A † AR Kids B

Tipo de seguridad médica

† Private Insurance † Other:

3DUW,±7REHFRPSOHWHGE\SDUHQWRUJXDUGLDQEHIRUHZHOOFKLOGVFUHHQLQJParte I Para ser completado por los padres antes de la detección Check answers to the following questions. Explain any “yes” answers in the space provided. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Yes † † † † † † † † † †

No † † † † † † † † † †

¿Tiene la salud general su hijo? Doalguna you preocupación have any sobre concerns aboutdeyour child’s

general health?

your child beencondiagnosed with any chronic disease (such ¿HaHas sido su niño diagnosticado cualquier enfermedad crónica (como asma o diabetes)?

as asthma or diabetes)? dust)? ¿SuDoes hijo toma algúnchild medicamento (diariomedications u ocasionalmente)? your take any (daily or occasionally)? ¿SuDoes hijo tiene problemas la visión, el oído o el habla?with vision, hearing or speech? your childconhave any problems HasHas your child hadchild any hospitalization, operation, major illnessoperation, or injury? your had any hospitalization, major illness or injury? EnIn losthe últimos 12 meses, ha tenido suhas hijo alguna con sibilancias o tos nocturna? past 12 months, your dificultad child experienced any difficulty with wheezing or night coughing? past 12 months, your child weight loss or weight gain? En In los the últimos 12 meses, ha tenido suhas hijo excesiva pérdidaexperienced de peso o aumentoexcessive de peso? your haddental a dental examination ¿SuHas hijo ha tenidochild un examen en los últimos 12 meses? in the last 12 months? you like to discuss ¿LeWould gustaría hablar algo sobre la salud deanything su niño con elabout médico?your child’s health with the health care provider? your child allergiesla(like to food, medicine, ¿SuDoes hijo tiene alguna alergiahave (como any a la alimentación, medicina, el polvo)?

Si you usted contestó "sí" a cualquier pregunta, please por favorexplain expliquebelow. abajo. Para enfermedades o lesiones, incluyen edad del niño momento. If answered “yes” to any question, For illnesses or injuries, include yourlachild’s age at en theeltime.

Pregunta # 4XHVWLRQ

La Explicación ([SODQDWLRQ

Parent/Guardian Permission and Release Parent/Guardian Permission and Release: II give my permission the information onbethis to bemyused meeting my child's health give my permission for thefor information on this form to usedform in meeting child’sinhealth and educational needs while enrolled in the Arkansas Betterwhile Chance program. in the Russellville School District Preschool Program. and educational needs enrolled _____________________________________________ Signature of Parent/Guardian

______________________________ Date

&KLOG¶V1DPH/DVW)LUVW0LGGOH 

&KLOG¶V'DWHRI%LUWK

6H[

3DUHQW*XDUGLDQ1DPH

ToToHealth HealthCare Care Professional: Professional: This child is enrolled in the Russellville School District Preschool program. State regulations comprehensive well Chance child screening for all enrolled children.require The Division of Child Care and This child isrequire enrolleda in the Arkansas Better Pre-K program. State regulations a comprehensive well child Early Childhood recommends an Early Periodic Screening and Diagnostic (EPSDT) is screening for all Education enrolled children. The Division of Child Care and Early Childhood EducationTreatment recommends an Earlywhich Periodic Screening and Diagnostic Treatment (EPSDT) age-appropriate. For children enrolled cost of the the age-appropriate. For children enrolled in AR which Kids, isthe cost of the EPSDT may be billed in to AR ARKids, Kidsthe A or B using EPSDT may be billed to AR Kids A or B using the procedure codes below: procedure codes below: Patient Type New Established

AR KIDS A 1-4 years 5-11 years 99382 EP U1 99383 EP U1 99382 EP U2 99383 EP U2

AR KIDS B 1-4 years 5-11 years 99382 99383 99382 99383

3DUW,,±7REHFRPSOHWHGE\+HDOWK&DUH3URYLGHU&RPSOHWHDOOVHFWLRQVDQGVLJQDWWKHERWWRP :HLJKW lb.

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7HPS %

%ORRG3UHVVXUH /

History Update † Yes † No Any changes in patient health since last visit? Explain:__________________________________________ † Yes † No Any family history of heart disease for anyone under 55 years of age? † Yes † No Any family history of abnormal cholesterol? Health † Good appetite † Drinks lowfat milk † Encourage diet of fruit and vegetables † Limits fast food Social and Behavioral † Parents discipline appropriately † Dresses self, helps at home † TV and video games are limited

PHYSICAL EXAM

† Picky or variable eater † Brushes teeth, sees dentist

† Praised for good behavior † Has friends and playmates

Screening and Laboratory Results

7HVW

5HVXOW

Vision Test type: Hearing Test type: TB Risk: Yes / No Hemoglobin Risk: Yes / No Cholesterol Risk: Yes / No

L_________________ R_________________

'DWH

&RPPHQWVLIDEQRUPDO

Norm General † Head † Neck † Eyes † Ears † Nose † Throat † Mouth † Teeth † Lungs † Heart † Femoral Pulses † Genitals † Extremities † Gait † Spine † Skin † Neuro †

Abnormal † † † † † † † † † † † † † † † † † †

mg/dL

Immunizations † Yes † No All immunizations are current. † Yes † No Child has had all immunizations possible at this time. Child needs: † DTaP † IPV † HepB † HiB † MMR † Varivax † PCV-7 at ______years/_______ months Referrals † Follow up visit needed in ______________ weeks / months † Return check at ________ years _________ months † Needs to see dentist. Referral to be made by physician or nurse practitioner. Impressions † Well child, normal growth and development † _____________________________________________________________ _________________________________________________, MD / DO / NP Date_____________________________________________

CLINIC INFORMATION (or stamp) Name______________________________ Address____________________________ City________________________________ Zip Code______ Phone________________

Russellville School District Home Language Survey (Encuesta de Lenguaje en Casa) (‫)استطالع حول اللغة المستخدمة في المنزل‬ Student’s Name______________________________________ School_____________________ (Nombre de estudiante) (Escuela) (‫)اسم الطالب‬ (‫)المدرسة‬ Date of Birth_____________________ Gender________ Age______________ (Fecha de Nacimiento) (Genero) (Edad) (‫)تاريخ الميالد‬ (‫)الجنس‬ (‫) العمر‬ Teacher___________________________________________ Grade____________ (Maestra/maestro) (Grado) (‫)المدرس‬ (‫)المرحلة الدراسية‬ What date did the student first enroll in school in the United States? ________________ (¿En cuál fecha se inscribe el estudiante por primera vez en la escuela en los Estados Unidos?) ‫ماھو تاريخ اول تسجيل لطفلك في احدى مدارس الواليات المتحدة؟‬ English Spanish (Inglés) (Español) ‫إنكليزي‬ ‫إسباني‬

Other (Otro) ‫لغات اخرى‬

What language is spoken in your home most of the time? (¿Cuál es el idioma que habla más en su casa?) ‫ماھي اللغة األكثر استخدما ً في المنزل‬ What language does the student speak most of the time? (¿Cuál es el idioma que habla más el estudiante?) ‫ماھي اللغة التي يستخدمھا الطالب في معظم األوقات‬ What language do parents/guardians speak to the student most of the time? (¿Cuál es el idioma que le hablan más los padres al estudiante?) ‫ماھي اللغة التي يستخدمھا أولياء األمور في معظم األوقات مع الطالب‬ What services has your child received in previous schools? (¿Qué servicios ha recibido su hijo/a en su escuela anterior?) ً ‫ماھي الخدمات التي يتلقاھاالطفل في المدراس التي داوم بھا سابقا‬ ______ESL ______Gifted & Talented ____Special Education ____Speech _______Other (ELL) (G.T.) (Educación Especial) (Discurso) (Otro) _____‫اللغة اإلنكليزية كا لغة ثانية____ الطالب الموھوب_____ تعليم خاص____ الكالم____ خدمات اخرى‬

What grade did your child first enroll in Arkansas schools? ____________ (¿En qué grado se inscribió su hijo cuando llegó a una de la escuela de Arkansas por primera vez?) ‫في اي مرحلة صفية تم تسجل طفلك أوالً في مدارس والية اركنسا‬ What grade did your child first enroll in any U.S. school? ______________ (¿En qué grado se inscribió su hijo por primera vez en los estados unidos?) ‫في اي مرحلة صفية تم تسجيل طفلك أوالً في اى مدرسة من مدراس الواليات المتحدة األميركية‬

Update 1.29.2016 Danielle Stewart   

What language did the student speak first? ______________________________ (¿Qué idioma habló primero?) ‫الطال ب بھ ا تح دث لغ ه اول ماھي‬

What written language would you prefer to receive school communications (such as attendance letters, etc.)? (¿En qué idioma prefiere recibir información escrita por parte de la escuela (tal como cartas de asistencia, etc.)? ‫في اي لغة تفضل بان يكون فيھا التواصل بينك وبين المدرسة‬ ______English _____Spanish (Inglés) (Español) (‫)إنكليزي‬ (‫)إسباني‬

_____Other_________________________ (Otro) (‫)اي لغة اخرى‬

________________________________________ Parent/Guardian’s Signature (Firma de padre/guardián) (‫)توقيع ولي االمر‬    

Update 1.29.2016 Danielle Stewart   

______________ Date (Fecha) (‫)التاريخ‬

Homeless Questionnaire Form Russellville School District Office of Homeless Coordinator P.O. Box 928 Russellville, AR 72811 479-964-5173 Your child may be eligible for additional educational services through the Federal McKinney-Vento Assistance Act. Eligibility can be determined by completing this questionnaire.

1. Where are you and your family currently staying? Check the boxes that apply. Section A

 Rent/own my own home. STOP: If you rent/own your own home, sign under item 3 and submit form to school personnel. For School Use Only:

Section B

 Doubled-Up  Doubled-Up/

 Temporarily with another family because we cannot afford or find affordable housing.  With an adult that is not a parent or legal guardian, or alone without an adult.  In a hotel/motel.  In a vehicle of any kind, a campground, abandoned building, or substandard housing

Unaccompanied Youth

(without running water/electricity).

 In an emergency/transitional shelter.  Other _________________________________________________________________ CONTINUE: If you checked a box in Section B, complete the remainder of this form.

 Hotel/Motel  Unsheltered  Sheltered  Unknown

2.

If you checked a box in Section B, your child/children may be eligible for additional educational services through the Federal McKinney-Vento Assistance Act. Student(s) Name First Last M/F D.O.B. Grade School Name

3.

The undersigned certifies that the information provided above is accurate.

Print Parent/Guardian Name/Adult Caring for Student

Signature

Date

______________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Phone number

Street Address

City

State

Zip

*********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

 Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed  Referral Form completed/submitted Print School Contact

Revised 6/09

Title

Signature (required)

Date

Formulario de Preguntas para los sin hogar Russellville Distrito Escolar Oficina de Coordinador de los sin hogar P.O. Box 928 Russellville, AR 72811 479-964-5173 Su hijo o hija puede ser elegible para servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinneyVento. La elegibilidad se puede determinar al completar este formulario de preguntas. 1. Actualmente a donde se queda con su familia? Marque solamente la casilla que aplica a usted.

Seccion A

 Renta vivienda o es dueño de vivienda. ALTO: .Si usted renta una vivienda o es dueño de su vivienda, Firme abajo de articulo 3 y envie el formulario a la escuela For School Use Only: Seccion B

Doubled-Up Doubled-Up/

 Temporalmente con otra familia porque no podemos pagar o encontrar vivienda economica.

Con un adulto que no es mi padre o madre o tutor legal, o estoy solo sin un adulto.  En un hotel o motel  En un automovil de cualquier tipo, un campamento, edificio abandonado, o vivienda

Unaccompanied Youth

Hotel/Motel Unsheltered  Sheltered Unknown

sin utilidades basicas (sin agua potable o electricidad).

En albergue de emergencias o de transicion  Otro _________________________________________________________________

CONTINUE/ Si usted marco una casilla en la seccion B de arriba, necesita completar el resto de este cuestionario 2.

Si usted marco una casilla de la seccion B de arriba, su hijo o hija / hijos, pueden ser elegibles para servicios adicionales por medio de la Ley de Asistencia Federal McKinney-Vento. Nombre de Alumno (s) sexo fecha de Nombre de Nombre Apellido M/F Nacimiento Grado Escuela

3.

El suscrito certifica que la informacion proporcionada en dicha hoja es correcta.

Escribir con letra de molde Nombre de Padres de Familia / Adulto que cuida del menor

Firma

Fecha

__________________________________________________________________________________________________________

(Area Code) Telefono

Direccion Calle

Ciudad

Estado

Codigo Postal

*********************************************************************************************************************************************************************************

School Use Only

Free or Reduced Price Meals Form submitted/signed Referral Form completed/submitted Print School Contact Revised 07/2009

Title

Signature (required)

Date

AGRICULTURAL SURVEY Title 1, Part C

Russellville School District Name of School_________________

Student Name _____________________________________________________Grade _______ Parent/Guardian ___________________________________________ Home Phone _________ Address _________________________________________City _______________ State _____ Current Employment _______________________________________ Work Phone __________ Have you moved your family in the last year?

Yes _____

No _____

If “Yes”, please list cities, states, and dates. From _____________________________ To ________________________ Date _______ From _____________________________ To ________________________ Date _______ From _____________________________ To ________________________ Date _______ Within the past 3 years (Including summer) have you or your family moved across school district lines (permanently or temporarily) to LOOK FOR or to DO any type of seasonal or temporary agriculture work? YES________ Please complete form NO________ You do not have to complete the rest of this form. Thank you. Any poultry work _________ Picking up eggs __________ Row crop farming ________ Growing timber __________ Cutting timber (not in mills)___ Processing meat __________ Work with vines __________ Cotton gin work __________ OTHER work in agriculture _______ NAME

Processing vegetables ____________ Processing fruits ________________ Dairy work ____________________ Raising cattle __________________ Raising hogs ___________________ Raising chickens ________________ Commercial fishing ______________ Work in the cotton fields __________

BIRTHDATE

GRADE (if in school)

_________________________________________________________________________________

AGRICULTURAL SURVEY Title 1, Part C

Russellville School District Name of School_________________

Nombre del Estudiante ______________________________________________Grado _______ Nombre del Padre o Guardián _____________________________ No. de teléfono___________ Dirección___________________________________Ciudad __________________Estado _____ Empleo Actual______________________________________No. de teléfono del trabajo _________ ¿Se ha movido su familia en el último año? Sí _____

No _____

Si responde “si”, favor escriba las ciudades, estados y la fecha cuando se movieron. Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______ Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______ Fecha ______________________De donde ____________________Para donde _______ ¿En los últimos 12 meses, alguno de los que viven en el hogar ha trabajado en las siguientes actividades? Favor marque las actividades en las que ha trabajado. Algún trabajo en polleras _________ Procesando vegetales ____________ Recogiendo huevos __________ Procesando frutas ______________ Procesando la cosecha __________ Trabajando en productos lácteos ___ Plantando árboles ____________ Criando ganado _________________ Cortando árboles _____________ Criando cerdos _________________ Procesando carne ____________ Criando pollos _________________ Pescando para vender _________ Trabajando con viñas ____________ Trabajando con máquinas algodoneras ______________ Otro trabajo agrícola ___________ Trabajando en los campos algodoneros ____ Favor escribe los nombres de TODOS los niños que viven en la casa. (menores de 22 años) NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

GRADO (Si en escuela)

________________________________________________________________________________________

NO EARNED INCOME STATEMENT  DECLARACIÓN DE NO TENER INGRESOS    I, ___________________________________________________________,        PARENT’S /GUARDIAN’S NAME  NOMBRE DEL PADRE / TUTOR    at the time of submitting this application for my child   en el momento de someter este aplicación para mi hijo/a,     _____________________________________________________________,    CHILD’S NAME NOMBRE DEL NIÑO    for enrollment in the Russellville School District Preschool Program, have no earned income.  para matricularlo/a en el Russellville School District Preschool Program, no tengo nada de ingresos.    ______________________________                          ________________________________      PARENT/GUARDIAN SIGNATURE                                                 DATE     PADRE/TUTOR FIRMA                                                                    FECHA      FOR NOTARY PUBLIC USE ONLY:  PARA USO DE NOTARIO SOLAMENTE:      STATE OF ARKANSAS    County of ______________________________    Acknowledge before me this _____________day of ________________20___    _____________________________________________                NOTARY PUBLIC    My commission expires _____________________/______________/____________________.