2017 PRESCHOOL REGISTRATION

Welcome to the Preschool Program at the Consolidated School District of New Britain! The District offers full day and part day programming for 4-year-olds, and part day programming for 3-year olds. Please indicate your preference below. Selections will be made by a lottery process. Tuition is determined using a sliding scale.

Name ___________________________________

Contact ___________________________________

Child’s Name___________________________________ ❏ I Prefer Full Day Programming

Date of Birth ____/____/________

❏ I Prefer Part Day Programming ❍ AM ❍ PM

PRESCHOOL REGISTRATION CHECKLIST ❏ Copy of Birth Certificate or Baptismal Record ❏ Child’s Social Security Card ❏ Proof of Residency (Electric bill, gas bill, light bill, lease or mortgage. This must be in the parent’s name. If living with someone else, a letter from the person owning or renting the home, and their proof of residency, is acceptable.

❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Proof of Income (One month of stubs, tax return, state budget letter, other income information) Student Information (Census) Form Home Language Survey Completed TB Form Preschool Developmental Questionnaire Completed Health Form with Immunizations

ALL COMPLETED FORMS AND DOCUMENTATION SHOULD BE BROUGHT TO:

bic, Polish or Spanish to complete this -2716 to make an appointment. Thank

Central Registration 183 Steele Street For translation Arabic, Polish or Spanish to complete this Newassistance Britain, CTin05052

registration, please call 860-223-2716 to make an appointment. Thank

Central Registration you. is open Monday thru Friday from 8:30 AM to 2:00 PM

For School Readiness Preschool Enrollments, once all documents are collected, your fee will be calculated and you paquete de will inscripción por with favor llame al be provided a Parent Contract and a Parent Handbook, which requires signatures prior to your child’s start ta. Gracias. date. Failure to provide documentation, Para obtener ayudawill enresult llenarinela paquete de inscripción llame al or deposit delay of your child’s entrypor intofavor the program.

860-223-2716 para hacer una cita. Gracias.

TRANSLATION ASSISTANCE IS AVAILABLE IN SPANISH, POLISH AND ARABIC . . . u rejestracyjnego proszę dzwonić 860-223Po pomoc w wypełnieniu pakietu rejestracyjnego dzwonić 860-223For translation assistance to complete this registration, please call 860-223-2716 to makeproszę an appointment. Thank you. 2716. Dziękujemy. Para obtener ayuda en llenar el paquete de inscripción por favor llame al 860-223-2716 para hacer una cita. Gracias.

Po pomoc w wypełnieniu ‫اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﺳﺘﻤﺎرات اﻟﺘ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ ﻟﻠﺤﺼﻮل‬pakietu rejestracyjnego proszę dzwonić 860-223-2716. Dziękujemy. .ً‫ ﺷﻜﺮا‬.‫ ﻟﺘﺤﺪﻳﺪ ﻣﻮﻋﺪ‬860 223 2716‫ ﻳﺮﺟﻰ اﻹﺗّﺼﺎل ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ‬،‫ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ ﺗﻌﺒﺌﺔ اﺳﺘﻤﺎرات اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬ 860-223-2716 .ً‫ ﺷﻜﺮا‬.‫ ﻟﺘﺤﺪﻳﺪ ﻣﻮﻋﺪ‬860 223 2716

PRESCHOOL PROGRAMS DILORETO ELEMENTARY & MIDDLE SCHOOL 732 Slater Road New Britain, CT 06053 Phone: 860-223-2885 • Fax: 860-832-5685 Principal: Dr. Alejandro Ortiz | [email protected] Assistant Principal: Lisa Torres | [email protected]

GAFFNEY ELEMENTARY SCHOOL 322 Slater Road New Britain, CT 06053 Phone: 860-225-6247 • Fax: 860-225-1128 Principal: Anita Fazio | [email protected] Assistant Principal: Anna Arcari | [email protected]

LINCOLN ELEMENTARY SCHOOL 145 Steele Street New Britain, CT 06052 Phone: 860-229-2564 • Fax: 860-225-1638 Principal: Elaine Cabral | [email protected] Assistant Principal: Karyn Wyskiel | [email protected]

ROOSEVELT EARLY LEARNING CENTER 40 Goodwin Street New Britain, CT 06051 Phone: 860-827-2017 Principal: Kris Keidel | [email protected]

To Find out more information about our Preschool Program, please contact: Maegan Adams School Readiness Liaison 860-827-2242 [email protected]

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FOR SCHOOL USE ONLY

STUDENT CENSUS INFORMATION

INITIALS OF PERSON WHO ACCEPTED FORMS:

INITIALS OF PERSON WHO INPUT DATA:

School Assignment ___________________________________________ Grade Placement _________ HR# ________ AM or PM preffered (Pre K only) Teacher Name ____________________________________ New Britain ID ______________________________ SASID ______________________________ ❑ Birth Certificate ❑ Social Security # (if available) __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ ❑ PreSchool Experience Form ❑ Release of Records Form (if out of district) ❑ Health Assessment Record ––– List Any Health Needs: _____________________________________________________________________________________ Proof of Residence? ❑ Current Month Utility Bill ❑ Current Month Official Housing Bill ❑ Other ______________________ Date of Document: ____________ Today’s Date _____ / _____ / __________

Current School Year _______________________

Student’s Grade _______________________

School Student is Registering From _________________________________________________ City, State ________________________________________ 1. Has your child ever attended school in New Britain? ❑ Yes ❑ No 2. Has your child ever attended school in CT before? ❑ Yes ❑ No 3. Is your child currently expelled or facing an expulsion hearing in another school district? ❑ Yes ❑ No 4. Have you completed the Preschool Information Form? (for kindergarten registrants only) ❑ Yes ❑ No 5. Does your child currently receive any of the following services? (check all that apply) ❑ Special Education IEP (PEI) ❑ 504 Plan ❑ ELL, ESOL, or Bilingual Student Name _________________________________________________________________________________________________________ Sex __________ Present Address _______________________________________________________________________________ Home Phone _____- _____- ____________ Date of Birth _____ / _____ / __________ Birth Place (Country/State)___________________________ Evidence for Birth Date _____________________ FOREIGN STUDENTS ONLY ––– Country of Origin _________________________________________ Date of Entry to U.S. _____ / _____ / __________ Adult(s) student lives with:

❑ Father and Mother

❑ Father

Name

1

❑ Mother Father

Cell Phone

❑ Legal Guardian Mother

Work Phone

❑ Other ___________________________________ Other (Please Explain)

Foster Parent

Perm or Temp

Legal Guardian

Foster Parent

Perm or Temp

Legal Guardian

Other Phone

Email Address

Employer Name

2

Step Parent

Father

Cell Phone

Mother

Step Parent

Work Phone

Email Address

Other (Please Explain)

Other Phone Employer

Ethnicity and Race: The Federal Government requires that we obtain this information; you must answer both parts of the question. Is the student Hispanic or Latino?

❑ Yes ❑ No

Please select all that apply: ❑ American Indian or Alaskan Native ❑ Asian ❑ Black/African American ❑ Native Hawaiian or Other Pacific Islander ❑ White Brothers and Sisters

A person having origins in any of the original peoples of North and South America (Including Central America), and who maintains tribal affiliation or community attachment A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Phillipine Islands, Thailand and Vietnam. A person having Origins in any of the black racial groups of Africa. A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa or other Pacific Islands. A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa Date of Birth

Place of Work or School Attending

Grade

Legal Guardian (if not listed above) ___________________________________________________ Phone _____- _____- ____________ Doc. Recv’d ________ Guardian’s Email Address _____________________________________________________________________________________________________________ PARENT/GUARDIAN SIGNATURE ________________________________________________________________________ Date _____ / _____ / __________ Copy Cumulative File

Copy ELL or SPED Dept. if applicable

CSDNB Census Form Rev. Dec. 2016

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EMERGENCY CONTACT INFORMATION

Please PRINT legibly. Any changes to this information need to be made with the school immediately, so we can update our system. IN CASE OF AN EARLY EMERGENCY DISMISSAL, MAKE SURE YOUR CHILD KNOWS WHERE TO GO ONCE THEY ARRIVE AT HOME!

Student Name ______________________________________________________________________________ Student ID# _____________________________

In case of emergency or need: These people can be notified and authorized to release your child from school. Proof of identity is required for your child to be released to anyone on the emergency list. CONTACT 1 Name (Last, First)

Relationship

Phone Number

Name (Last, First)

Relationship

Phone Number

Name (Last, First)

Relationship

Phone Number

CONTACT 2

CONTACT 3

PHYSICIAN INFORMATION Name (Last, First)

Phone Number(s)

IMPORTANT MEDICAL INFORMATION Allergies: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Special Medical Considerations: ______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Medical Alert: ________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________

BUSSING INFORMATION Special Bussing Needs (please fill out Pick Up and Drop off address if different than home) Pick Up: _____________________________________________________________________________________________________________________________ Drop Off: _____________________________________________________________________________________________________________________________

As part of our verification process, we are requesting that you as the owner/tenant of a residence in New Britain verify residency through documentation. Fraudulent statements regarding residency may lead to dismissal of the above-named student and may lead to prosecution under the criminal statutes of the State of Connecticut (LARCENY 1ST DEGREE 53a122 The Property or service is obtained by DEFRAUDING A PUBLIC COMMUNITY and such property exceeds $2000.)

MY SIGNATURE BELOW ACKNOWLEDGES THAT I FULLY UNDERSTAND THE CONTENTS OF THIS ENTIRE FORM, AND HAVE COMPLETED IT TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.

PARENT/GUARDIAN SIGNATURE ________________________________________________________________________ Date _____ / _____ / __________ Copy Cumulative File

Copy ELL or SPED Dept. if applicable

CSDNB Census Form Rev. Dec. 2016

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CT HOME LANGUAGE SURVEY

Welcome! We have a few questions about languages spoken at home. We are required by the U.S. Department of Education to ask for this information because it will help us to know how we can best support your child. The language information also helps us know how we can best communicate with you. Please share with us about the language(s) spoken by your family and in your home.

STUDENT INFORMATION Student Name ___________________________________________________ Last Name _________________________________________________________ Date of Birth ____ / ____ / _________ Country of Birth __________________________ Date First Enrolled In Any US School ____ / ____ / _________

1. What is the primary language used in the home, regardless of the language spoken by the student?______________________________________ 2. What is the language most often spoken by the student?_ ___________________________________________________________________________ 3. What is the language the student first acquired?____________________________________________________________________________________ 4. What language do you prefer for written communication from the school?_ ____________________________________________________________ 5. Will you require interpretation/translation at Parent-Teacher meetings?_ _______________________________________________________________

Parent/Guardian Name (please print) ________________________________________________________________________________________ Parent/Guardian Signature _________________________________________________________________ Date _________________________

Thank you for answering the questions. We look forward to working with your child. ¡Bienvenido! Tenemos algunas preguntas sobre idiomas que se hablan en el hogar. Estamos obligados por el Departamento de Educación de los Estados Unidos de pedir esta información porque nos ayudará a saber cómo podemos apoyar mejor a su hijo. La información también nos ayuda a saber cómo mejor podemos comunicarnos con usted. Por favor comparta con nosotros sobre el idioma(s) que habla su familia y que hablan en su casa.

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre del Estudiante _________________________________________ Apellido del Estudiante _______________________________________________ Fecha de Nacimiento ____ / ____ / _________ País donde Nació __________________________________________________________________________ Fecha cuando se inscribió por primera vez en cualquier escuela de Estados Unidos ____ / ____ / _________

1. ¿Cuál es el idioma principal que se usa en la casa, independientemente del idioma hablado por el estudiante?_____________________________ 2. ¿Cuál es el idioma que más frecuente es hablado por el estudiante?__________________________________________________________________ 3. ¿Qué idioma el estudiante adquirió primero?_______________________________________________________________________________________ 4. ¿Qué idioma usted prefiere por escrito para la comunicación de parte de la escuela?____________________________________________________ 5. ¿Requiere usted interpretación o traducción en las reuniones de padres y maestros?____________________________________________________

Nombre del Padre/Encargado (por favor escriba separado) ____________________________________________________________________ Firma del Padre/Encargado _______________________________________________________________ Fecha _________________________

Gracias por contestar las preguntas. Esperamos con interés trabajar con su hijo.

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CT HOME LANGUAGE SURVEY

Witamy! Zgodnie z przepisami Stanowego Departamentu Edukacji wszystkie szkoły mają obowiązek ustalenia, jakim językiem posługują się uczniowie w swoich domach, aby zidentyfikować ewentualne specjalne potrzeby językowe. Te informacje są niezbędne do zapewnienia przez szkoły wszystkim uczniom zrozumiałych instrukcji jak również pomogą nam lepiej komunikować się z rodzicami/ opiekunami. Prosimy o udzielenie nam pomocy w sypełnieniu tego istotnego wymogu, odpowiadając na poniższe pytania.

INFORMACJE O UCZNIU Pierwsze Imię _________________________________ Drugie Imię _________________________________ Nazwisko_________________________________ Data Urodzenia (mm/dd/rrrr) ____ / ____ / _________ Kraj Urodzenia _______________________________________________________________________

. . 1. Jaki jest podstawowy język, w którym porozumiewacie się w domu, bez względu na język w jakim mówi Państwa dziecko?___________________ ! . ! 2. W jakim języku mówi najczęściej Państwa dziecko?_ ________________________________________________________________________________ . . ! . . . . 3. Jaki był pierwszy język, jaki rozumiało i w jakim mówiło Państwa dziecko?______________________________________________________________ . ) ( . . Data zapisania do JAKIEJKOLWIEK pierwszej szkoły w USA (mm/dd/rrrr) ____ / ____ / _________

.

!

.

. ) ( 4. W jakim języku chcą Państwo otrzymywać . pisemne informacje ze szkoły?______________________________________________________________ .! .

.

(

)

5. Czy chcą Państwo, by podczas wywiadówek obecny był tłumacz?_____________________________________________________________________ . . . :

. .

) ( ) ( ! : : :: Podpis Rodzica/Opiekuna ______________________________________________ Dzisiejsza data (mm/dd/rrrr) _________________________ : : : :: Dziękujemy za . Państwa pomoc. : :: : : : ! . ! : : :: : ! . ) ( . : . (! ): : . . . . . ((!! )): . .: . ) . )( ( : . ) (((!!! ))) ( ((!! )) (! ) : :(! ) (! ) : (! ) : : : : : : : ((!! )) : : : : : : (! ) : : : : : : : (! ) ( : ) (! ()! ) (!1) ) ( (! ) ) ( (! ()! ) (!2) ((!! )) (!3) (! ) ) ( (! ) (! ) (!4) (! ) ) ( ( ) / / (!5) ( ) / (! ) / (! ) ( ) / / .

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: : : Czytelny Podpis Rodzica/Opiekuna ________________________________________________________________________________________

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TUBERCULOSIS QUESTIONNAIRE

RISK ASSESSMENT QUESTIONNAIRE FOR TUBERCULOSIS EXPOSURE Child’s Name ______________________________________________________________ Date of Birth _____ /_____ /_____ 1. Was your child born outside the US?

❑ YES

❑ NO



If yes, where was your child born?_ ________________________________________________________________________________________



When did your child come to the United States?_ ____________________________________________________________________

2. Has your child traveled outside the US?

❑ YES

❑ NO



If yes, when were they outside the country (approximate dates including the year)?_ _____________________________________________



What country did they go to?_______________________________________________________________________________________



How long did they stay there?______________________________________________________________________________________

3. Has your child been exposed to anyone with TB disease?

❑ YES

❑ NO

4. Does your child have close contact with someone with a positive tuberculin skin test? 5. Does your child spend time with anyone who has been in jail or prison? ❑ YES

6. Has your child lived in a homeless shelter?

❑ YES

❑ YES

❑ NO

❑ NO

❑ NO

7. Does your child spend time with anyone who has or is currently living in a shelter?

❑ YES

❑ NO

8. Does your child spend time with anyone who injects illegal drugs or who has HIV?

❑ YES

❑ NO

9. Has your child drunk raw milk or eaten unpasteurized cheese since they had their last tuberculin skin test? ❑ YES

10. Does your child live with someone who was born outside the US?

❑ YES

❑ NO

❑ NO

If yes, from what country?________________________________________________________________________________________________

**Testing required for international travel to a high risk country for greater than 1 week.

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE RIESGO A LA EXPOSICIÓN DE TUBERCULOSIS Nombre del niño _____________________________________________________ Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____ 1. ¿Su hijo nació fuera de los E.U.?

❑ SI

❑ NO

Si fue así, ¿dónde nació su hijo?___________________________________________________________________________________________ ¿Cuándo llegó su hijo a los Estados Unidos?_ _______________________________________________________________________

2. ¿Su hijo ha viajado fuera de Estados Unidos?

❑ SI

❑ NO



Si fue así, ¿cuándo estaban fuera del país (la fecha aproximada incluyendo el año)?_____________________________________________



¿A qué país fueron?_ _____________________________________________________________________________________________



¿Cuánto tiempo se quedaron ahí?__________________________________________________________________________________

3. ¿Ha estado expuesto su hijo a alguien con tuberculosis?

❑ SI

❑ NO

4. ¿Ha tenido contacto su hijo con alguien que le halle salido positivo la prueba de tuberculosis en la piel? 5. ¿Su hijo pasa tiempo con alguien que ha estado en la cárcel o prisión? 6. ¿Su hijo ha vivido en un refugio para desamparados?

❑ SI

❑ SI

❑ SI

❑ NO

❑ NO

7. ¿Su hijo pasa tiempo con alguien que ha o está actualmente viviendo en un refugio? 8. ¿Su hijo pasa tiempo con alguien que se inyecta drogas ilegales o que tenga HIV?

❑ SI ❑ SI

❑ NO ❑ NO

9. Desde la última prueba de tuberculina en la piel de su hijo, ¿ha bebido leche cruda o comido queso sin pasteurizar? 10. ¿Su hijo vive con alguien que nació fuera de los Estados Unidos?

❑ NO

❑ SI

❑ SI

❑ NO

❑ NO

Si es así, ¿de qué país?__________________________________________________________________________________________________

**La prueba es requerida para los viajes internacionales a un país de alto riesgo por más de 1 semana.

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TUBERCULOSIS QUESTIONNAIRE

PYTANIA DOTYCZĄCE GRUŹLICY Imię dziecka ______________________________________________________________ Data urodzenia _____ /_____ /_____ 1. Czy Pani/Pana dziecko urodziło się poza granicami Stanów Zjednoczonych?

❑ TAK

❑ NIE



Jeśli odpowiedź jest “TAK”, to gdzie urodziło się Pani/Pana dziecko?_____________________________________________________



Kiedy Pani/Pana dziecko przyjechało do Stanów Zjednoczonych?_ _______________________________________________

2. Czy Pani/Pana dziecko podróżowało poza granicami Stanów Zjednoczonych?

❑ TAK

❑ NIE



Jeśli odpowiedź jest “TAK” kiedy dziecko przebywało poza granicami USA (miesiąc i rok)?____________________________________



Do jakiego kraju dziecko wyjeżdżało?_______________________________________________________________________



Jak długo tam przebywało?_______________________________________________________________________________

3. Czy Pani/Pana dziecko miało kontakt z kimkolwiek chorym na gruźlicę?

❑ TAK

❑ NIE

4. Czy Pani/Pana dziecko miało bliski kontakt z osobą, która miała pozytywny wynik badania skóry na gruźlicę? 5. Czy Pani/Pana dziecko przebywało z kimkowiek, kto był w więzieniu? 6. Czy Pani/Pana dziecko mieszkało w schronisku dla bezdomnych?

❑ TAK

❑ TAK

❑ NIE

❑ NIE ❑ NIE ❑ TAK

7. Czy Pani/Pana dziecko przebywało z kimkolwiek, kto mieszkał lub mieszka w schronisku dla bezdomnych? 8. Czy Pani/Pana dziecko przebywało z kimkolwiek, kto wstrzykuje sobie nielegalne narkotyki lub ma HIV?

❑ TAK

9. Czy Pani/Pana dziecko piło surowe mleko lub jadło niepasteryzowany ser od ostatniego badania skóry na gruźlicę? 10. Czy jest ktoś zamieszkujący z Pani/Pana dzieckiem, kto urodził się poza granicami Stanów Zjednoczonych?

❑ TAK

❑ NIE ❑ NIE

❑ TAK ❑ TAK

❑ NIE ❑ NIE

Jeśli tak to w jakim kraju?______________________________________________________________________________________

**Testing required for international travel to a high risk country for greater than 1 week.

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DEVELOPMENT QUESTIONNAIRE

Child’s Name ___________________________________________ Nickname_____________________ Date of Birth _____ /_____ /_____ Sex: ❑ Male

Race ________________

❑ Female

Parent’s Status:

❑ Single

❑ Married

Completed by: ___________________________________________________________

❑ Separated

❑ Divorced

❑ Widowed

❑ Living Together

If separated, divorced or widowed, how long ago? ________________ Restraining Order Information, if any_________________________________________________________________________________________ If child is adopted, list age at adoption________________

Is child aware of adoption?

Brothers/Sisters:

Sex

Age

❑ Yes

❑ No

School

Live at Home

____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Are there other members of the household? If so, list age and relationship______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Was this a full term pregnancy?

❑ Yes

If not, how many weeks premature? ______________________________________

❑ No

2. Did you have problems during this pregnancy? 3. Was it a normal delivery?

❑ Yes

❑ Yes

If yes, please explain ______________________________________

❑ No

Birth Weight ___________

❑ No

4. At what age did your child: sit up? __________ 5. Is your child toilet trained?

❑ Yes

❑ No

crawl? __________



walk? __________



talk? __________

Describe assistance needed, if any, and words used: __________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Can his/her speech be understood by someone other than his/her parents? 7. Does your child speak in complete sentences?

❑ Yes

10. Does your child prefer his/her

❑ right hand

11. Does your child nap?

❑ No

❑ Yes

❑ No

❑ No

8. Does your child often ask you to repeat what you have said? 9. Is any language other than English used in the home?

❑ Yes

❑ Yes

❑ Yes

❑ left hand ?

❑ No If Yes, explain ______________________________________

❑ No Uses either

❑ equally well

❑ don’t know

What time does your child go to bed at night? _____________ Wake up? _____________

12. Does your child usually sleep through the night?

❑ Yes



❑ No

13. Does your child have any particular fears?_________________________________________________________________________________ 14. Does your child have any problems with vision or hearing?

❑ Yes

❑ No

If Yes, please explain _________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________ 15. List illnesses your child has had __________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

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DEVELOPMENT QUESTIONNAIRE

16. Does your child have: Frequent colds? ❑ Yes ❑ No Stomachaches? ❑ Yes ❑ No Earaches? ❑ Yes ❑ No Fevers? ❑ Yes ❑ No Sore throats? ❑ Yes ❑ No Has your child had any serious accidents or operations?

❑ Yes

❑ No

If Yes, please describe _____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________ 17. Does your child take any regular medication? _____________________________________________________________________________ 18. Are there any special medical, physical, or emotional needs that the staff should be aware of? ________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Has your child had any experience in:

❑ Nursery

❑ Child Care

❑ Daily Baby-sitter

❑ Playgroup

❑ Other

How did he/she react to this experience? _________________________________________________________________________________ 20. Has your child been away from home for long periods of time?

❑ Yes

❑ No

What was his/her reaction to this experience? _____________________________________________________________________________ 21. Have you or a close family member been away from home for long periods of time?

❑ Yes

❑ No

What was your child’s reaction to this experience? _________________________________________________________________________ 22. What are your child’s favorite activities/toys? ______________________________________________________________________________ 23. Does your child spend more than 2 hours per day watching television and playing computer/video games? 24. Does your child play well alone? ______________________________________ 25. Are there neighborhood playmates/relatives?

❑ Yes

❑ No

In groups? ______________________________________

If so, with what age children does your child usually play? ___________

❑ Yes ❑ No

26. How does your child react to new people? ________________________________________________________________________________ 27. Does your child accept correction easily? _________________________________________________________________________________ 28. What is the method of discipline used in your home? _______________________________________________________________________ 29. How would you describe your child’s appetite? 30. Describe mealtimes with your child

❑ Good

❑ Always Pleasant

❑ Fair

❑ Poor

❑ Usually Pleasant

❑ Picky ❑ Sometimes Pleasant

❑ Never Pleasant

31. How many days per week does your family usually eat meals together? ______________ 32. How many meals/snacks does your child eat per day? Meals ______________ 33. How many times a day does your child drink milk?__________

Snacks ______________

100% juice? __________

Soda / Sweetened Juices?__________

34. What are his/her favorite foods? _________________________________________________________________________________________ Least favorite foods?____________________________________________________________________________________________________ 35. What does your child usually eat for breakfast? ____________________________________________________________________________ 36. Does your child take vitamin supplements?

❑ Yes

❑ No

with Iron?

❑ Yes

❑ No

with Fluoride?

❑ Yes

❑ No

37. Foods not eaten for medical, religious or personal reasons _________________________________________________________________

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DEVELOPMENT QUESTIONNAIRE

38. Is your child on a special diet? ____________________________________________________________________________________________ 39. Does your child have any allergies to food, drink, materials, etc.? ___________________________________________________________ 40. Has there been a change in your child’s appetite lately? 41. Does your child take a bottle? Is the bottle taken to bed?

❑ Yes

❑ Yes

❑ Yes

❑ No

If so, what is in the bottle? _________________________________________________

❑ No

❑ No

42. Does your child use a sippy cup?

❑ Yes

Can your child use a straw?

❑ No

❑ Yes

❑ No

43. Does your child have trouble chewing or swallowing?

❑ Yes

44. Does your child often have diarrhea?

Constipation?

❑ Yes

❑ Yes ❑ No

If so, what are the concerns?__________________________

❑ Yes

❑ No

45. Do you have any concerns about your child’s eating?

❑ No ❑ No

____________________________________________________________________________________________________________________________ 46. Has your child learned to... Say his/her name?

❑ Yes

Name basic colors? Listen to stories? Sing songs?

❑ No

❑ Yes ❑ Yes

❑ Yes

❑ Somewhat

❑ No

❑ Somewhat

❑ No

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat

Recognize and name common objects? Count?

❑ Yes

❑ No

❑ Yes

❑ Yes

❑ No

Balance on one foot?

Ride a tricycle? Draw a person?

❑ Somewhat

❑ No

❑ Yes

❑ Yes ❑ Yes ❑ Yes

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat

❑ Yes

Throw and catch a ball? Hop on one foot?

❑ No

❑ Somewhat

Follow simple directions? Dress self?

❑ Yes

❑ Somewhat

❑ No

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat

❑ No

❑ Somewhat

❑ No

❑ Somewhat

47. Do these statements describe your child? Enjoys being with people ❑ Yes ❑ No Is able to take turns, give and take

❑ Somewhat

❑ Yes

❑ No

❑ Somewhat

Is able to defend himself/herself or to “tell off” another child who bothers him/her Is able to let you know what he/she wants or needs? Likes to please or help

❑ Yes

❑ No

Shows sympathy for others at times

❑ Yes

❑ No

Often attacks others (hit, bites, pushes, etc.)

❑ No ❑ Yes

❑ No

❑ No

Often uses play materials destructively

❑ Yes

Is often hard to comfort or satisfy Is overly loud

❑ Yes

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat ❑ Somewhat

Becomes overactive or easily disorganized in a stressful situation Often provokes or teases

❑ Somewhat

❑ Somewhat

❑ Yes

Is extremely impatient or easily frustrated



❑ No

❑ Somewhat ❑ Yes



❑ Yes

❑ No

❑ Yes

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat ❑ Yes

❑ Yes

❑ No

❑ No

❑ Somewhat

❑ Somewhat

❑ Somewhat

48. Do you have any questions about your child’s development or habits that you have not already checked?

❑ Yes

❑ No

If so, what are they? ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

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DEVELOPMENT QUESTIONNAIRE

49. Do you have any particular religious or ethnic customs you would like your child’s teachers to know about?

❑ Yes

❑ No

If so, what are they? ________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 50. Would you be willing to share your family’s religious or ethnic customs with your child’s class?

❑ Yes

❑ No

Please check below if you would like more information or help accessing any of the following community services: ❑ Adult Education Programs ❑ Citizenship classes ❑ High School Completion Classes ❑ Care 4 Kids Child Care Assistance Program ❑ Financial assistance ❑ Food assistance ❑ Career/Job Training Opportunities ❑ Child Care Programs ❑ Counseling/Mental Health Services ❑ Dental Services ❑ Husky/Medicaid Health Insurance ❑ Literacy Skill Development ❑ Medical Services ❑ Nutritional Services ❑ Public Library Services ❑ Special Education Services

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CUESTIONARIO DEL DESARROLLO

Nombre del niño__________________________________________ Apodo________________ Fecha de nacimiento _____ /_____ /_____ Sexo:

Race ________________

❑ Varón ❑ Mujer

Estado civil de los padres:

❑ Solteros

❑ Casados

Completed by: ________________________________________________________ ❑ Separados

❑ Divorciados

❑ Viudo/a

❑ Viviendo juntos

Si separados, divorciados o viuda/o, hace cuanto tiempo? ________________ Información de orden de restricción, si alguna ________________________________________________________________________________ Si es adoptado/a indique la edad del niño/a para la fecha de adopción_______ ¿Sabe el niño que ha sido adoptado? Hermanos:

Edad

Sexo

Escuela

❑ Si

❑ No

Live at Home

____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Hay otros miembros en la familia? Si es así, indique la edad y relación ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 1. ¿Fue este un embarazo de tiempo completo?

❑ Si

Si no, cuantas semanas prematuro _____________________________

❑ No

Explique __________________________________________________________

2. ¿Tuvo problemas durante el embarazo?

❑ Si

3. ¿Fue un parto normal?

Peso al nacer ___________

❑ Si

❑ No

❑ No

4. ¿A qué edad se sentó el niño/a?__________

¿gateó?__________

5. ¿Usa su niña/o el baño? Si

Describa qué asistencia necesita, y qué palabras usa___________________________

❑ Si

❑ No

¿caminó?__________

¿habló?__________

____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. ¿Pueden otras personas que no sean los padres entender lo que dice? 7. ¿Habla su niña/o en oraciones completas?

❑ Si

❑ Si

❑ No

❑ No

8. ¿Pide su niña/o que se le repita lo que se le dice frecuentemente?

❑ Si

9. Además del inglés ¿usa otro idioma en el hogar?

Explique ______________________________________

10. ¿Prefiere su niña/o usar la mano derecha? 11. ¿Toma su niña/o siestas?

❑ Si

❑ No

12. ¿Duerme su niña/o toda la noche?

❑ Si

❑ No

❑ ¿La izquierda?

❑ No

❑ Usa ambas

❑ No sabe

¿A qué hora se acuesta su niña/o por la noche? ________ ¿A qué hora se levanta? ________

❑ Si

❑ No

13. ¿Tiene su niña/o temor a algo? ___________________________________________________________________________________________ 14. ¿Tiene su niña/o problemas de visión o audición?

❑ Si

❑ No

Explique ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Diga las enfermedades que su niña/o ha padecido ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

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16. Tiene su niña/o: ¿Catarros frecuentes? ❑ Si ❑ No ¿Dolores de oído? ❑ Si ❑ No Dolores de garganta? ❑ Si ❑ No ¿Dolores de estómago? ❑ Si ❑ No ¿Fiebres? ❑ Si ❑ No ¿Ha tenido algún accidente serio o cirugía?

❑ Si

Explique _____________________________________________________

❑ No

____________________________________________________________________________________________________________________________ 17. ¿Tiene su niña/o que tomar algún medicamento regularmente? ____________________________________________________________ 18. ¿Existe alguna necesidad médica, física o emocional que debe saber el personal de la escuela?______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Ha tenido su niña/o experiencia en:

❑ Guarderías (Nursery)

❑ Cuido de niños diario

❑ otros

¿Cómo reaccionó a esta experiencia? ____________________________________________________________________________________ 20. ¿Ha estado su niña/o fuera del hogar por periodos de tiempo largos?

❑ Si

❑ No

¿Cómo reaccionó a esa experiencia? _____________________________________________________________________________________ 21. ¿Ha estado algún familiar cercano del niño/a fuera del hogar por períodos de tiempo largos?

❑ Si

❑ No

¿Cómo reaccionó su niña/o a esa experiencia? ____________________________________________________________________________ 22. ¿Cuales son las actividades/juguetes favoritos de su niña/o? _______________________________________________________________ 23. ¿Pasa su niño/a mas de dos horas viendo la televisión y/o jugando en la computadora o en juegos de video? 24. ¿Juega bien su niña/o sola/o? ______________________________________ 25. ¿Tiene amiguitos/familiares en su vecindario?

❑ Si

❑ Si

❑ No

¿en grupos? _______________________________________

❑ No

¿Si es así, cuales son las edades de los niños con los cuales su niño/a usualmente juega?___________

26. ¿Cómo reacciona usualmente su niña/o ante personas nuevas? ____________________________________________________________ 27. ¿Acepta fácilmente su niña/o que se le corrija? ____________________________________________________________________________ 28. ¿Qué método de disciplina se usa en el hogar? ____________________________________________________________________________ 29. ¿Como describa usted el apetito de su hijo/a?:

❑ bueno

❑ regular

❑ pobre

❑ mañoso

30. ¿Cómo describe usted las horas de comida con su niño/a? ❑ siempre placentero ❑ usualmente placentero ❑ a veces placentero

❑ nunca placentero

31. ¿Cuántos días en la semana usualmente su familia se sientan a comer juntos con su hijo/a? ______________ 32. ¿Cuántas comidas/meriendas come su niño/a diariamente? Comidas ______________ 33. ¿Cuantas veces al día su hijo/a bebe leche? __________

¿100% jugo? __________

Meriendas ______________ ¿soda/jugos endulzados? __________

34. ¿Cuales son los alimentos favoritos de su hijo/a?__________________________________________________________________________ ¿Los que menos le qustan?________________________________________________________________________________________________ 35. ¿Que come usualmente su hijo/a para desayuno? __________________________________________________________________________ 36. ¿Toma su hijo/a suplementos vitamínicos?

❑ Si

❑ No

¿Con Hierro?

❑ Si

❑ No

¿Con Florudo?

❑ Si

❑ No

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37. Comidas que no comen por razones medicas, religiosas o personales: ______________________________________________________ 38. ¿Esta su hijo/a en alguna dieta especial?__________________________________________________________________________________ 39. ¿Tiene su hijo/a alergia a algún alimento, bebida, a algún material, etc.?_____________________________________________________ 40. ¿Últimamente ha notado algún cambio en el apetito de su hijo(a)? 41. ¿Toma su hijo/a en biberón?

❑ Si

¿Se lleva el biberón a la cama? 42. ¿Su hijo/a usa vasos de sorbos?

❑ No

¿Que contiene el biberón?______________________________________________________

❑ No

❑ Si

❑ Si

❑ No

❑ Si

¿Puede su hijo/a usar sorbetes?

❑ No

43. ¿Tiene su hijo/a problemas al masticar o al tragar? 44. ¿Le da a su hijo/a diarrea continuamente?

❑ No

❑ No

❑ Si

¿es estreñido?

❑ No

❑ Si

❑ Si

❑ Si

❑ No

45. ¿Tiene usted alguna preocupación sobre los hábitos de comida de su niño/a?________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 46. Ha aprendido su niña/o a... ¿A decir su nombre?

❑ Si

❑ No

¿Nombrar los colores básicos? ¿A escuchar cuentos? ¿Cantar canciones?

❑ Si ❑ Si

❑ Algo

❑ Si ❑ No

❑ No

❑ No

❑ Algo

¿Reconocer y nombrar objetos comunes? ¿Contar?

❑ Si

❑ No

❑ Si

❑ No

❑ Algo

❑ Algo

¿A seguir direcciones simples? ¿Vestirse sola/o?

❑ Algo

❑ Algo

❑ Si

❑ Si

❑ No

¿Balancearse en un pie?

❑ Si

¿Tirar y atrapar una pelota?

❑ No

❑ No

❑ Si

❑ Algo

❑ No

¿Brincar en un pie?

❑ Si

❑ No

❑ Algo

¿Correr en triciclo?

❑ Si

❑ No

❑ Algo

¿Dibujar una persona?

❑ Si

❑ Algo

❑ Algo

❑ No

❑ Algo

❑ Algo

47. ¿Describen estas frases a su niña/o? Le gusta estar con la gente

❑ Si

Puede tomar turnos, dar y tomar

❑ No ❑ Si

❑ Algo ❑ No

❑ Algo

Se sabe defender, le dice a otro niño que no lo moleste Deja saber lo que quiere o necesita

❑ Si

Le gusta ayudar o complacer

❑ No

❑ Si

Muestra simpatía hacia otros en ocasiones

❑ No

❑ Si

❑ No

❑ Algo

❑ Algo

❑ Algo ❑ Si

❑ No

A menudo ataca a otros (pega, muerde, empuja, etc.) Se impacienta mucho o se frustra fácilmente

❑ Si

❑ Algo

❑ Si ❑ No

❑ No

❑ Algo

❑ Algo

En situaciones difíciles se vuelve superactivo o desorganizado

❑ Si



A menudo provoca o molesta a otros



A menudo es destructivo/a con los materiales de juego

❑ Si

❑ No

A menudo es difícil confortarlo/a o satisfacerlo/a

❑ No

❑ Algo

Es gritón/a

❑ Si

❑ No

❑ Si

❑ No

❑ No

❑ Algo

❑ Algo ❑ Si

❑ Algo

❑ Algo

48. ¿Tiene usted alguna pregunta sobre los hábitos o el desarrollo de su niña/o que no haya marcado?

❑ Si

❑ No

¿Si es así, cuál es? __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

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49. ¿Usted tiene algunas tradiciones o religión particular que la maestra necesita saber? ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ 50. ¿Usted estaría dispuesto a compartir su religión o tradiciones con la clase de su hijo? _____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________

Por favor, revise la casilla correspondiente en caso que usted desee mas información o asistencia acerca de cómo obtener los siguientes servicios a la comunidad: ❑ Programas de Educación para Adultos ❑ Husky/Seguro Medico ❑ Clases e información acerca Ciudadanía ❑ Clases de Lectura ❑ Clases para completar los estudios secundarios ❑ Servicios Médicos ❑ Programa de Asistencia para el Cuidado de Niños (Care 4 Kids) ❑ Servicios Nutricionales ❑ Asistencia Financiera ❑ Servicios de Biblioteca ❑ Asistencia para adquirir comida ❑ Servicios de Educación Especial ❑ Entrenamiento de Trabajo ❑ Programas de Cuidado de Niños ❑ Conserjería/Servicios de Salud Mental ❑ Servicios de Dentistería

CENTRAL REGISTRATION OFFICE 183 Steele Street, New Britain, CT 06052 PHONE (860) 223-5501 FAX (860) 223-5510

RELEASE OF RECORDS To______________________________________________________________________________________________________ Date _____ / _____ / __________

❏ I hereby authorize you to release medical, speech, language and hearing evaluations as well as any IEP or 504 and any other information which would be helpful in planning educational programs for my child/children listed below. The IEP, 504 and Health information should be faxed to New Britain Central Registration at 860-223-5510 for school placement purposes. All other information can be mailed to us. Name (Last, First)

Date of Birth

Present Grade

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Former Address: ______________________________________________________________________________________________________________________ Present Address: _____________________________________________________________________________________________________________________ PARENT/GUARDIAN SIGNATURE ________________________________________________________________________ Date _____ / _____ / __________