Port Chester-Rye Union Free School District SER OF WESTCHESTER, INC

Port Chester Middle School

Service | Education | Resources 76 Mamaroneck Avenue, Suite 8 White Plains, NY 10601 Office: 914-681-0996

113 Bowman Avenue Port Chester, NY 10573 914-934-7930 Patrick Swift Principal 2018 – 2019 www.portchesterschools.org

[email protected] AFTER SCHOOL PROGRAM

REGISTRATION AGREEMENT Monday, September 17, 2018 through Friday, May 30, 2019

If you would like your child to participate in the After School Program, please complete the form below and submit it with a registration fee of $175.00 before Tuesday, September 4th, 2018. You should send or bring your registration to the Port Chester Middle School, Attention: “SER of Westchester After-School Program”. There will then be a monthly charge of $150. Note: Registration is limited, and it’s on a first come first served basis. The registration cost is $175.00. You must attend the orientation meeting on September 10th, 2018, in the Dining Room A of the PCMS, at 6:00 pm. Student’s Name: ___________________________________________ Grade/Team: _______ D.O.B._________ Address: ______________________________________________________________________________________ Parent or Guardian’s Name: _______________________________________________________________________ Telephone Number: Home: ________________________________ Cell: _______________________________ Mother/Guardian Work Telephone: _______________________ Email: ____________________________________ Father/Guardian Work Telephone: _______________________Email: _____________________________________ Doctor’s name _____________________________________ Telephone: _________________________________ Who do we call in case of emergency? Name: ____________________________ Phone: ____________________ Is your child allowed to walk home alone?

Yes

NNo

Person(s) authorized to pick up your child: ___________________________________________________________ Is your child taking any medication?

Yes

NNo

Subjects in which you think your child needs additional support:

Math

English

Science

Social Studies

Other

School activities that your child would like to attend: ___________________________________________________ In case of emergency, and if we cannot reach you or your emergency contact, we will call the doctor you have listed or refer your child/children to the Open Door Medical Clinic in Port Chester Middle School. The After School Program follows the same calendar as the school calendar (when the school is closed the After School Program closes also). The Program activities are offered Monday through Thursday from 3:00 pm until 5:15 pm. Friday is optional and is for enrichment activities only.

I agree to pay a monthly fee of $150.00 (One Hundred and Fifty Dollars), each additional sibling will pay $100.00 per month. If my telephone or address changes, or if any conditions arise that would affect my child’s participation in the After School Program, I will promptly communicate them to the program coordinator. I have health insurance coverage for my child/children. I agree to observe all the regulations of the PCMS and SER of Westchester After School Program. I have read, understand and agree to the above. I agree to attend a minimum of three workshops offered by the program during the school year. CHECKS PAYABLE TO: SER OF WESTCHESTER

Payment Included ____Cash _____Check

Parent’s/Guardian’s Signature _______________________ Date ___________ Receipt # ____________ *** No Refunds / Late Fees Will Apply / All Fees Are Tax Deductible ***

Port Chester-Rye Union Free School District

SER OF WESTCHESTER, INC

Port Chester Middle School 113 BowmanAvenue Ave 113 Bowman

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Port Chester, NY 10573 914-934-7930 Patrick Swift Principal

[email protected]

2018 – 2019 AUTORIZACION DE INSCRIPCION Inicia el día lunes 17 de septiembre, 2018 y termina el viernes 30 de mayo, 2019 Sí usted está interesado(a) en que su hijo(a) participe en el programa después de la escuela o más conocido como el “PCMS /After School Program”, por favor complete esta registración antes del Martes, 4 de Septiembre de 2018 y envíela o tráigala a la PCMS, Atención del “SER of Westchester After School.” Va a ver un costo por mes de $150. Nota: El cupo es limitado; los primeros que se registren serán los primeros en ser aceptados. El costo de registración es de $175.00. La orientación es obligatoria y será el 10 de septiembre del 2018 a las 6:00 pm en el salón de comida A. Nombre del Estudiante: ___________________________Curso/Equipo_________

Fecha de nacimiento___________

Dirección: _______________________________________________________________________________________ Nombre de los Padres o Guardián: ___________________________________________________________________ Teléfono de la casa: ____________________________

Celular: _________________________________________

Teléfono de la Madre / Guardián: ___________________ Email: ____________________________________________ Teléfono del Padre / Guardián: _____________________ Email:____________________________________________ Nombre del Medico: ____________________________________

Teléfono ______________________________

¿A quién llamamos en caso de emergencia? ____________________________________________________________ ¿Le da permiso a su hijo(a) caminar solo(a) a casa? Si 

No 

¿Necesita transportación para regresar a la casa después del Programa después de la escuela? Si 

No 

¿Quién es la persona autorizada para recoger a su hijo (a)?_____________________________________________ ¿Está su hijo(a) tomando alguna medicina o receta/ prescripción médica? Si 

No 

Información adicional o específica: _________________________________________________________________ Clases que su hijo(a) necesita ayuda: Matemáticas____ Ingles____ Ciencias ____Estudios Sociales Actividades que su hijo(a) está interesado(a) en participar: _____________________________________________ En caso de emergencia, si no podemos comunicarnos con usted por teléfono o con la persona que usted ha dado en caso de emergencia, llamaremos al médico que usted nos informa o se le referirá al Centro Médico “Open Door” en “Port Chester”. El Programa después de la escuela sigue el mismo calendario de eventos que la escuela de " Port Chester Middle School " cuando la escuela está cerrada el programa para después de la escuela también estará cerrado. El programa se ofrece de lunes a viernes de 3:00 pm a 5:15 PM. Los viernes so opcionales y son para actividades de enriquecimiento solamente. Estoy de acuerdo en pagar una tarifa mensual de $150.00 (Ciento Cincuenta Dólares), cada hermano/a pagara $100 por mes. Si mi número de teléfono ó dirección cambia ó alguna situación ocurre que pueda afectar la participación de mi hijo(a) en el Programa, yo me comunicare lo más pronto posible con la oficina del Programa para Después de la Escuela. Mi hijo/a tiene cobertura médica. Entiendo y apruebo lo que he leído y estoy de acuerdo en observar todos los reglamentos del Programa para Después de la Escuela y con todas las regulaciones del Port Chester Middle School. He leído, entiendo y estoy de acuerdo con lo anterior y me comprometo a participar un mínimo de tres seminarios o talleres ofrecidos por el programa durante el año escolar.

Firma de los padres ó acudiente__________________________ Fecha ___________ Recibo #: _____________ *** No Se Devuelve Dinero / Cargo por pagos atrasados aplican / Todas las tarifas son deducibles de impuestos ***