Port Chester-Rye Union Free School District 113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7900 www.portchesterschools.org Superintendent’s Office 914.934.7901

Assistant Superintendent’s Office 914.934.2442

Dear Parents: Welcome to the Port Chester School District. In order to register your child and admit them to class, the following documentation is necessary:     

Proof of Age (e.g. birth certificate, record of Baptism, Hospital or health records, school photo ID, etc.) Proof of Residency (e.g. utility bill, mortgage statement, notarized landlord affidavit, etc.) Most recent immunization record Complete Registration Packet (attached) Photo Identification of Parent

Your residency may be further verified by a home visit by district personnel. A school nurse will review your child’s immunization records and report any deficiencies to you in writing. Once all required documentation is received, you will be notified and your child will be admitted to school. We welcome the opportunity to provide your child with an excellent education.

Distrito Escolar Port Chester-Rye Libre de Unión 113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7900 www.portchesterschools.org Oficina del Superintendente 914.934.7901

Oficina del Asistente del Superintendente 914.934.2442

Queridos Padres: Bienvenidos al Distrito Escolar de Port Chester. Con el fin de inscribir a su hijo/a y admitirlos en la clase, la siguiente documentación es necesaria:     

Prueba de la Edad (ej. certificado de nacimiento, registro de Bautismo, registros hospitalarios o de salud, identificación con foto de la escuela, etc.) Prueba de Residencia (ej. factura de servicios públicos, estado de cuenta de la hipoteca, declaración jurada notariada del arrendador, etc.) El registro de inmunización más reciente Paquete Completo de Registración (adjunto) Foto de Identificación del Padre

Su residencia puede ser verificada adicionalmente por una visita a la casa por el personal del distrito. Una enfermera de la escuela revisará los registros de vacunación de su hijo/a y le informará cualquier deficiencia a usted por escrito. Una vez recibida toda la documentación requerida, se le notificará y su hijo/a será admitido a la escuela. Damos la bienvenida a la oportunidad de proporcionar a su hijo/a con una excelente educación.

Port Chester-Rye Union Free School District 113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7925 www.portchesterschools.org

Notice to Parents of Students Entering the Port Chester-Rye UFSD Any concerns you may have about your child’s entry into our school district may be addressed with the school psychologist of your child’s school by contacting the main office. At any time in your child’s school career, you have the right to make a referral to the Committee on Special Education (CSE) for the purposes of special education services. A Parent’s Guide to Special Education is available on the New York State Education Department website at: www.p12.nysed.gov/specialed/publications/policy/parentguide.htm. A link to this guide is also available on our school district home page, www.portchesterschools.org. This guide is available in both English and Spanish. Tatiana Memoli, Director of Special Education or Daniel Bologna, Assistant Director of Special Education may be reached at 914 934-7925. Chapter 434 effective 7/1/15

Distrito Escolar de Port Chester-Rye de Unión Libre 113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7925 www.portchesterschools.org

Aviso a los Padres de los Alumnos que Ingresan al Distrito Escolar de Port Chester-Rye Cualquier duda que tenga sobre el ingreso de su hijo/a a nuestro distrito escolar, puede dirigirse con el psicólogo de la escuela de su hijo/a contactando a la oficina principal. En cualquier momento de la carrera escolar de su hijo/a, usted tiene el derecho de realizar una remisión a la Comisión de Educación Especial (CSE) para los fines de los servicios de educación especial. El manual para los padres sobre la Educación Especial está disponible en el sitio web del Departamento de Educación del Estado de Nueva York en: www.p12.nysed.gov/specialed/publications/policy/parentguide.htm Un enlace a este manual también está disponible en nuestra página principal del distrito escolar, www.portchesterschools.org. Este manual está disponible en Inglés y Español. Puede contactar al 914 934-7925 a Tatiana Memoli, Directora de Educación Especial o a Daniel Bolonia, Subdirector de Educación Especial. El capítulo 434 está en efecto desde 01/07/15

Port Chester – Rye Union Free School District Student Enrollment Form School use only: School Enrollment form completed by

Date

Please print

Home Language Survey Complete

PCHS PCMS Edison JFK King Park

Received:  Proof of Immunization Proof of Age  Proof of Residency Previous Records Requested  TB Questionnaire Student Information Name: Last

First

Entering Grade: ____Male

Middle

Street _____Female

City

State

Home Telephone: Birthdate: / month day

Zip

Other (Cell): Birthplace: City

/ year

State

Country

Parent/Guardian Name:

Dates of Entry to:

9th Grade / month day

/ year

USA / month

/ day

Primary Language:

year Language Spoken at Home:

Port Chester Schools / / month day year USA Schools / month day

Name of School, Location

Grades

/

NYS Schools / month day

/

NYS BIL/ESL Program / / year month day year Language of Correspondence : Dates

List Special Services Received

Previous Education:

Income Tax and Utility Bill

Proof of Residency:



Proof of Age:

 Birth Certificate



Landlord Affidavit and Utility Bill

 VISA

 Other:  Other:

Name

Phone

Child’s Physician: Address Emergency Contact: (if parent not available)

year

Name

Phone

Relationship

Name

Phone

Relationship

Name

Phone

Relationship

Name

Phone

Relationship

Parent/Guardian Information:

Mother/Guardian #1

Father/Guardian #2

Relationship to Student Last Name First Name Middle Name Street Address City State Zip Home Telephone Cell Phone E-mail address Birthplace Employer Occupation Work Street Address Work City Address State Zip Work Telephone Educational Level or Last Grade Completed Name

Relationship

Gender

Birthdate (mm/dd/yy)

School

Siblings living at home:

Note: All requested documentation must be received before registration is considered complete I certify that all of the information above is true and accurate as of this date. I understand and consent to permitting my directory and contact information to be used by the school to keep me informed of school related matters.

Parent/Guardian Signature _______________________________________________ Date __________________

Port Chester – Rye Union Free School District Formulario de enrolamiento estudiantil Para uso escolar solamente: School Enrollment form completed by

Date

Please print

PCHS PCMS Edison JFK King Park

Home Language Survey

Received:  Proof of Immunization Proof of Age  Proof of Residency Previous Records Requested  TB Questionnaire Información estudiantil Nombre: Apellido

Primer nombre

Grado de ingreso:

Calle

__ Masculino __ Femenino

Ciudad

Segundo nombre

Estado

Teléfono del hogar:

Código de área

Teléfono celular:

Fecha de nacimiento: / / mes día año

Lugar de nacimiento: Ciudad:

Estado

País

Nombre del Padre/Tutor: Noveno grado / Fechas de ingreso a:

mes USA

Escuelas de Port Chester /

día /

año

/ día año Idioma que se habla en la casa:

mes Lenguaje primario:

/ mes día Escuelas de USA / mes día

Nombre de la escuela - ubicación

Grados

Escuelas de NYS

/

/ / Mes día año Programas de NYS BIL/ESL / / / año mes día año Idioma preferido para la correspondencia: Lista de servicios especiales Fechas (si los ha recibido) año

Educación previa:

Prueba de residencia:



Prueba de edad:



Impuestos y facturas de servicios

Certificado de nacimiento Nombre



Afidávit del terrateniente propietario y facturas de servicios

 VISA

 Otros:

 Otros:

Médico del niño/a:

Teléfono Dirección

Contacto de emergencia: (si los padres no se encuentran)

Nombre

Teléfono

Relación

Nombre

Teléfono

Relación

Nombre

Teléfono

Relación

Nombre

Teléfono

Relación

Madre/tutor #1

Información del padre/tutor:

Padre/tutor #2

Relación con el estudiante: Apellido Primer nombre: Segundo nombre: Calle en dónde reside: Ciudad: Estado: Código de área: Teléfono del hogar: Teléfono celular: Dirección de correro electrónico: Lugar de nacimiento: Empleador: Ocupación: Dirección del empleo Ciudad en donde trabaja: Estado: Código de área: Teléfono del trabajo: Nivel educacional o último grado completado Nombre:

Relación:

género

Fecha de nacimiento (mes/día/año)

Escuela

Hermanos viviendo en la casa

Nota: Para que una registración sea considerada completa, toda la documentación requerida debe ser entregada. Por la presente certifico que toda la información dada anteriormente es verdadera y actual conforme a la fecha de hoy día. Entiendo y doy consentimiento para que mi información personal y de contacto sea usada por la escuela con el fin de mantenerme informado sobre los asuntos relacionados con la misma.

Firma del padre/tutor

Fecha

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246 Port Chester, NY 10573 “Success for Every Student” Student Racial and Ethnicity Identification Student Name: Last, First Middle:

Date of Birth (Month/Day/Year):

Directions to Parent/Guardian Please read and answer questions (1) and (2). For question (1) check (√) the box that best describes your child. This information is confidential and is protected by the Family Educational Rights and Privacy Act (1974) 1. Is the student Hispanic, Latino, or of Spanish origin? Hispanic, Latino, or of Spanish origin means a person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, Central or South American, or other Spanish culture or origin. Yes, Hispanic No, not Hispanic

2. Select one or more races from the following five racial groups. For this question check (√) all groups that apply to your child; check at least ONE box: White: A person having origins in any of the original peoples of Europe, Spain, North Africa, or the Middle East. BLACK: A person having origins in any of the black racial groups of Africa. NATIVE HAWAIIAN OR OTHER PACIFIC ISLANDER: A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. ASIAN: A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, Vietnam. NATIVE AMERICAN INDIAN OR NATIVE ALASKAN: A person having origins in any of the original peoples of North America and South America (including Central America) and who derives tribal affiliation or attachment identification through tribal e.g. Cherokee, Mohawk, Inuit, Mayan, Inca (but not limited to those listed).

_________________________________________________ Signature of Parent/Guardian

_____________________ Date

Relationship to Student (Please check one box below): □ Mother □Father □Guardian □Other (Specify): ___________________________

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246 Port Chester, NY 10573 “Éxito para cada Estudiante” Identificación Racial y Étnica del Estudiante Nombre del Estudiante: (Apellido, Nombre 2º Nombre)

Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año):

Instrucciones para el Padre/Tutor Por favor leer y responder a las preguntas (1) y (2). Para la pregunta (1) marque (√) el cuadro que mejor describe a su hijo/a. Esta información es confidencial y está protegido por los Derechos Educativos de la Familia y la Ley de Privacidad (1974) 1. ¿Es el estudiante de origen Hispano, Latino, o Español? De origen Hispano, Latino, o Español significa que la persona es de Cuba, Méjico, Puerto Rico, América Central o América del Sur u otro origen de cultura español. Si, Hispano No, no Hispano

2. Seleccione una o más razas de los siguientes cinco grupos raciales. Para esta pregunta marque (√) todos los grupos que pertenecen a su hijo/a; marque al menos UN cuadro: BLANCO: Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de

España, África del Norte, o el Medio Oriente. NEGRO: Una persona con orígenes en cualquiera de los grupos raciales negro de

África. NATIVO HAWAIIANO U OTRO de las ISLAS del PACIFICO: Una persona con orígenes en

cualquiera de los pueblos originales de Hawái, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico. ASIATICO: Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales del

Lejano Oriente, el Sudeste Asiático o el subcontinente Indio incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. NATIVOS INDIO AMERICANO o NATIVOS de ALASKA: Una persona con orígenes en cualquiera de los

pueblos originarios de América del Norte y América del Sur (incluyendo América Central) y que derivan de una afiliación de tribus o identificación dependiente a través de tribus. Por ejemplo, Cherokee, Mohawk, Inuit, maya, inca (pero no limitado a estos listados).

_________________________________________________ Firma del Padre/Tutor Relación con el estudiante (por favor marque un cuadro abajo): □ Madre □ Padre

_____________________ Fecha

Port Chester-Rye Union Free School District 113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7925 www.portchesterschools.org

  2017‐2018 School Year  Immunization Requirements for Students in Kindergarten, Grades 1 & 2   

Dear Parent/Guardian, New York State Law Section 2164 requires certain immunizations (shots) to enter grades Kindergarten, 1, 2 and attend school. Please check with your health care provider as soon as possible to make sure that your child has all the needed immunizations. They are listed below.  

Immunization Polio Hepatitis B MMR Diphtheria/Tetanus/Pertussis

Varicella (chickenpox)

Number of Doses 4 doses Or 3 doses if the 3rd dose was received at age 4 or older 3 doses 2 doses 5 doses or 4 doses if the 4th dose given at 4 years of age or older or 3 doses if series started at age 7 or older 2 dose

Please send proof of immunization to the school nurse where your child will be attending kindergarten. Proof of immunization must be any 1 of the 3 items listed below.  An immunization certificate signed by your health care provider  Immunization Registry report (NYSIIS or CIR from NYC) from your health care provider or your county health department  A blood test (titer) lab report that proves your child is immune to the diseases o For varicella (chickenpox), a note from your health care provider (MD, NP, PA) which says your child had the disease is also acceptable. If you have any questions or concerns about immunizations, please contact the school health office. Thank you. Sincerely,

School Nurse

Medical Exemption for Required Immunization Request Form NYSDOH Public Health Law Section 2164(7)(a) requires adequate dose or doses of immunizing agents against poliomyelitis, mumps, measles, diphtheria, rubella, varicella, Haemophilus influenza type b (Hib), pertussis, tetanus, and hepatitis B for school entry. New York State Law Section 66-1.3 (7) (c)-Requirement for School Admission permits medical exemption to required immunizations if the parent provides a certificate from a physician, licensed to practice medicine in New York State, that one or more of the required immunizations may be detrimental to the child's health. The Centers for Disease Control's (CDC) resources on contra indications to vaccination can be found at: http://www.immunize.org/catg.d/p3072a.pdf. Your certificate should include: • The specific immunization that is medically contraindicated • The reason for the medical contraindication • The duration of the request Please note that a physician should not request a permanent exemption unless you anticipate the child to have a life-long anaphylactic reaction to a given vaccine or one of its components, which cannot be desensitized, or the child has some other severe chronic medical condition you do not expect to resolve. All other requests should be temporary and require at minimum your annual re-assessment, if not sooner when the condition resolves. To Be Completed By Health Care Provider Student Name:

DOB:

Teacher/HR :

Grade:

_

School: _____________________

Name of Immunization which cannot be administered____________________________________________ Reason for exemption: ______________________________________________________________________ Duration of exemption:  Academic year  Other  This immunization will never be given because of the following medical contraindications:

 Unless otherwise advised, this immunization will be given on _______________________________________

Name of Licensed Prescriber (Please P r i n t ) _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ Prescriber's Signature Date ______________Phone_________________ Please return this form to:

School Nurse: Phone:

School Fax:

_ Email

This document should be filed with the student's cumulative health record.

Distrito Escolar de Port Chester-Rye de Unión Libre 2017-2018

113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7925 www.portchesterschools.org

Requisitos de Inmunización para los Estudiantes En los Grados Kinder y Grado 1 y 2 Queridos Padres/Tutor: La Ley del Estado de Nueva York Sección 2164 requiere ciertas inmunizaciones (vacunas) para entrar al kindergarten y Grado 1 y 2 y asistir a la escuela. Por favor, consulte con su proveedor de cuidados de la salud tan pronto como sea posible para asegurarse de que su hijo/a tiene todas las vacunas necesarias. Las vacunas se enumeran a continuación. Inmunizaciones Requeridas para Kindergarten, Grado 1, y Grado 2

Inmunización Polio Hepatitis B Difteria /Tétanos/Tos Ferina Paperas/Sarampión/Rubeola Varicela

Número de Dosis 4 dosis o 3 si la 3ra. dosis a los 4 años de edad o mayor 3 5 dosis o 4 si el 4to. es dado a los 4 años de edad o mayor o 3 dosis si la serie comenzó a los 7 años o mayor 2 dosis 2 dosis

Por favor envíe la prueba de inmunización a la enfermera de la escuela donde su hijo/a va asistir al kindergarten. La prueba de inmunización debe ser 1 de cualquiera de las 3 opciones que se enumeran a continuación:  Un certificado de vacunación firmado por el médico  Informe de Registro de Vacunación (NYSIIS o CIR de Nueva York) de su proveedor de atención de salud o del departamento de salud de su condado  Un informe del laboratorio de análisis de sangre que demuestra que su hijo/a es inmune a las enfermedades o Para varicela, una nota de su médico (MD, NP, PA) que dice que su hijo/a tuvo varicela también es aceptable Si tiene preguntas o dudas sobre las vacunas, por favor, póngase en contacto con el personal de salud escolar. Atentamente,

Enfermera de la Escuela

Muestra de Exoneración Médica para el Formulario de Solicitud de la Inmunización Obligatoria La Ley NYSDOH de Salud Pública Sección 2164 (7) (a) requiere dosis adecuada o dosis de agentes inmunizantes contra la poliomielitis, paperas, el sarampión, la difteria, la rubéola, la varicela, Haemophilus influenza de tipo b (Hib), la tos ferina, el tétanos y la hepatitis B para la entrada a la escuela. La Ley del Estado de Nueva York Sección 66-1,3 (7) (c) - Requisitos de Admisión Escolar permite la exención médica a las vacunas requeridas si el padre proporciona un certificado de un médico, con licencia para ejercer la medicina en el estado de Nueva York, que uno o más de los inmunizaciones requeridas pueden ser perjudiciales para la salud del niño/a. Los recursos de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) sobre las contraindicaciones a la vacunación se puede encontrar en: http://www.immunize.org/catg.d/p3072a.pdf. Su certificado debería incluir: 

La inmunización específica que está contraindicado médicamente



La razón para la contraindicación médica



La duración de la solicitud

Tenga en cuenta que un médico no debe solicitar una exención permanente a menos que anticipa que el niño tenga una reacción de toda la vida anafiláctica a una vacuna dada o uno de sus componentes, que no puede ser desensibilizado, o si el niño tiene alguna otra condición médica crónica grave que no se espera resolver. Todas las demás solicitudes deben ser temporales y requieren, como mínimo, su reevaluación anual, si no antes, cuando la condición se resuelve.

A ser Completado por el Médico Nombre del estudiante: _________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________Grado:_______ Maestro/HR:

Escuela:

Nombre de la Inmunización que no se puede administrar Razón por la exención Duración de la exención:  Año Escolar  Otro _________________________________________________________  Esta inmunización nunca será dada por las siguientes contraindicaciones médicas:

 A menos que se indique lo contrario, esta inmunización se dará en Nombre del Proveedor con Licencia (Por favor escriba) Fecha

Firma del Proveedor

Teléfono

Por favor retornar este formulario a: Enfermera de la Escuela: Teléfono:

Escuela ___________________________________ Fax:

Correo Electrónico: ______________________

Este documento debe ser presentado con el registro de salud acumulativo del estudiante

TO BE COMPLETED BY PARENTS: PORT CHESTER PUBLIC SCHOOLS PORT CHESTER, NY 10573 PUPIL HEALTH INFORMATION STUDENT’S NAME_______________________________________________ SEX: M____F____ GRADE_______ LAST FIRST MIDDLE ADDRESS_______________________________________________________ TELEPHONE__________________ DATE OF BIRTH______________________PLACE OF BIRTH___________________________________________ FATHER’S/GUARDIAN’S NAME______________________________________ CELL #_______________________ MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME_____________________________________ CELL #________________________ EMERGENCY CONTACT NAME_____________________________________ CELL #________________________ NAME OF STUDENT’S PHYSICIAN____________________________________ TELEPHONE #________________ PLEASE CHECK BELOW (YES OR NO) ANY OF THE FOLLOWING HEALTH PROBLEMS. IF YES, GIVE APPROXIMATE DATE. ALLERGIES (PLEASE SPECIFY) ____________________

SERIOUS INJURIES

____________________

____________________

SEIZURE DISORDER

____________________

ASTHMA

____________________

SPEECH PROBLEM

____________________

DIABETES

____________________

SURGERY

___________________

CURRENT MEDICATION

____________________

VISUAL LOSS

____________________

FRACTURES

____________________

HEARING LOSS

____________________

HEART CONDITION

____________________

OTHER

____________________

_________

MY SON/DAUGHTER IS ABLE TO PARTICIPATE IN ALL PHYSICAL EDUCATION AND CO-CURRICULAR ACTIVITIES.

_________

MY SON/DAUGHTER IS NOT ABLE TO PARTICIPATE IN PHYSICAL EDUCATION AND CO-CURRICULAR ACTIVITIES DUE TO _______________________________________. I UNDERSTAND A MEDICAL CERTIFICATE WILL BE REQUIRED FROM MY PHYSICIAN OR HEALTH FACILITY REGARDING THIS PROBLEM.

DATE____________________ PARENT’S SIGNATURE_______________________________________________

DEBE SER COMPLETADO POR LOS PADRES: ESCUELAS PÚBLICAS DE PORT CHESTER PORT CHESTER, NY 10573 INFORMACIÓN DE SALUD DEL ALUMNO NOMBRE DEL ESTUDIANTE __________________________________________________________________ APELLIDO

NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

SEXO: M____F____ GRADO ___ DIRECCIÓN __________________________________________________TELÉFONO ____________________ FECHA DE NACIMIENTO ___________________LUGAR DE NACIMIENTO _____________________________ NOMBRE DEL PADRE/TUTOR ___________________________________________ CELULAR # ____________ NOMBRE DE LA MADRE/TUTORA _______________________________________ CELULAR # _____________ NOMBRE DEL CONTACTO DE EMERGENCIA ____________________________ CELULAR # ______________ NOMBRE DEL MÉDICO DEL ESTUDIANTE _________________________ TELÉFONO # ___________________

MARQUE A CONTINUACIÓN (sí o no) CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS DE SALUD. SI LA RESPUESTA ES SÍ, ESCRIBA LA FECHA APROXIMADA. ALERGIAS

__________________

LESIONES GRAVES

(POR FAVOR ESPECIFICAR)

___________________ TRASTORNO DE CONVULSIONES __________________

ASMA

___________________ PROBLEMA DEL HABLA

___________________

DIABETES

___________________ CIRUGÍA

___________________

MEDICACIÓN ACTUAL

____________________ PÉRDIDA VISUAL

____________________

FRACTURAS

____________________

PÉRDIDA DE LA AUDICIÓN

____________________

CONDICIÓN DEL CORAZÓN

_____________________

OTROS

__________________

_____________________

_________

MI HIJO/A PUEDE PARTICIPAR EN TODAS LAS ACTIVIDADES FÍSICAS Y COCURRICULARES.

_________

MI HIJO/A NO PUEDE PARTICIPAR EN TODAS LAS ACTIVIDADES FÍSICAS Y COCURRICULARES DEBIDO A ___________________________________________________________. ENTIENDO QUE SE REQUIERE UN CERTIFICADO MÉDICO DE MI MÉDICO O CENTRO DE SALUD CON RESPECTO A ESTE PROBLEMA.

FECHA _______________________ FIRMA DEL PADRE_____________________________

Port Chester-Rye Union Free School District

113 Bowman Avenue Port Chester, New York 10573 914.934.7913 www.portchesterschools.org

PORT CHESTER PUBLIC SCHOOLS HEALTH CERTIFICATE/APPRAISAL FORM Name:_______________________________________________ Date of Birth:______________________________________ School:______________________________________________ Gender: __ M __F Grade:_____________________________

IMMUNIZATIONS / HEALTH HISTORY Immunization record attached No immunizations given today – see attached Immunizations reported on NYSIIS

Sickle Cell Screen: Positive Negative Not done Date:__________ PPD: Positive Negative Not done Date:__________ Elevated Lead: Yes No Not done Date:__________ Asthma: Intermittent Persistent Diabetes: Type 1 Type 2 Seizures: Type _____________ Concussion:_____________________ Hyperlipidemia Hypertension

Significant Medical/SurgicalHistory:____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Allergies: Non-life threatening Life Threatening Food:_________ Insect:________ Latex:________ Seasonal: _____________ Other:_______________________ Medication:_____________________

PHYSICAL EXAM Height:_____________

Weight:____________Blood Pressure:________________ Pulse__________ Date of Exam:_________ Referral

Body Mass Index:______ ______ . ________ Weight Status Category (BMI Percentile): __ less than 5th ___5th through 49th ___50th through 84th __85th through 94th ___95th through 98th __99th and higher

Vision – without glasses/contact lenses

R:

L:

Vision-with glasses/contact lenses

R:

L:

Vision: Near Point

R:

L:

Vision One eye only

R:

L:

Hearing: ___ Pass 20db sc both ears

R:

L:

EXAM ENTIRELY NORMAL Tanner: I. II. III. IV. V. Scoliosis:____ Negative ____Positive Specify any abnormality_______________________________________________________________________________________ MEDICATIONS Medications (list all): _____None _____Additional medications listed on reverse of form Name:_______________________________________ Dosage/Time:___________________________________________________ Name:_______________________________________ Dosage/Time:___________________________________________________ PHYSICAL EDUCATION/SPORTS/PLAYGROUND/WORK QUALIFICATION (WHERE APPROPRIATE)/CSE CONSIDERATION Free from contagions and physically qualified for all physical education, sports, playground, work and school activities OR only as checked: ___ Limited contact: cheerleading, gymnastics, ski, volleyball, cross-country, handball, fence, baseball, floor hockey, softball ___Non-contact: badminton, bowl, golf, swim, table-tennis, tennis, archery, riflery, weight train, crew, dance, track, run, walk, rope jump Specify medical accommodations needed for school:__________________________________________________ None Known or suspected disability:____________________________________________________________________ Restrictions:___________________________________________________________________________________ Protective equipment required: Hearing Aid/s Athletic Cup Sports goggles/impact resistant eyewear Insulin Pump/Pod/Sensor Provider Signature: _____________________________________________

Phone:_____________________________

Provider’s Name/Address:________________________________________

Fax:_______________________________

Provider Stamp

Port Chester‐Rye Union Free School District  Dental Health Certificate Parent/Guardian: New York State law (Chapter 281) permits schools to request a dental examination in the following grades: school entry, K, 2, 4, 7, & 10. Please complete Section 1 and take the form to your dentist for an assessment. If your child had a dental check-up before he/she started the school, ask your dentist to fill out Section 2. Return the completed form to the school's nurse as soon as possible. Section 1. To be completed by Parent or Guardian (Please Print) Last

Child’s Name: Birth Date:

/ Month

/ Day

First

Sex: Year

Male Female

Middle

Will this be your child’s first visit to a dentist?

Yes

No

School: Grade Have you noticed any problem in the mouth that interferes with your child’s ability to chew, speak or focus on school activities? Yes No I understand that by signing this form I am consenting for the child named above to receive a basic oral health assessment. I understand this assessment is only a limited means of evaluation to assess the student’s dental health, and I would need to secure the services of a dentist in order for my child to receive a complete dental examination with x-rays if necessary to maintain good oral health. I also understand that receiving this preliminary oral health assessment does not establish any new, ongoing or continuing doctor-patient relationship. Further, I will not hold the dentist or those performing this assessment responsible for the consequences or results should I choose NOT to follow the recommendations listed below. Parent’s Signature______________________________________________________________ Date Section 2. To be completed by the Dentist I. The Dental Health condition of _______________________________ on _________________ (date of exam) The date of the exam needs to be within 12 months of the start of the school year in which it is requested. Check one: Yes, The student listed above is in fit condition of dental health to permit his/her attendance at the public schools. No, The student listed above is not in fit condition of dental health to permit his/her attendance at the public schools. NOTE: Not in fit condition of dental health means that a condition exists that interferes with a student's ability to chew, speak or focus on school activities including pain, swelling or infection related to clinical evidence of open cavities. The designation of not in fit condition of dental health to permit attendance at the public school does not preclude the student from attending school. Dentist’s name and address (please print or stamp)

Dentist’s Signature

Optional Sections - If you agree to release this information to your child’s school, please initial here. II. Oral Health Status (check all that apply). Yes No Caries Experience/Restoration History – Has the child ever had a cavity (treated or untreated)? [A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it was extracted as a result of caries OR an open cavity]. Yes No Untreated Caries – Does this child have an open cavity? [At least ½ mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of the walls of the lesion. These criteria apply to pits and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retained root, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are considered sound unless a cavitated lesion is also present]. Yes No Dental Sealants Present Other problems (Specify):_______________________________________________________________________________

III. Treatment Needs (check all that apply) No obvious problem. Routine dental care is recommended. Visit your dentist regularly. May need dental care. Please schedule an appointment with your dentist as soon as possible for an evaluation. Immediate dental care is required. Please schedule an appointment immediately with your dentist to avoid problems.

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573 “Success for Every Student”

SOCIAL/DEVELOPMENTAL HISTORY Student Name: ________________________________________________________ Birth date: __________________ Your name: _________________________________________________________ Today’s date: _________________ Relationship to student: _____________________________________________________________________________

Current living situation: Please list the names of persons living in the home with student: Mother / Stepmother: _______________________________ Father / Stepfather: _______________________________ Siblings (include ages and schools attending:_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Aunts / Uncles / Cousins: ____________________________________________________________________________ Grandparents: _____________________________________________________________________________________ Others: (list ages and relationship): ____________________________________________________________________ Does the child live with his/her natural mother? ____ Yes If not, due to:

_____Divorce

_____ Never married

_____ No

_____ Death

_____Adoption _____ Other (explain)_____________________________________________________ Does the child live with his/her natural father? ____ Yes If not, due to:

_____Divorce

_____ Never married

_____ No

_____ Death

_____Adoption _____ Other (explain) _____________________________________________________

School History Has the child ever attended preschool or day care? ____ Yes

_____ No

If yes, where? _____________________________________________________________________________________ How long? ___________________________ Adjustment: __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Development and Health History: How old was the mother when the child was born? ______________________ How old was the father when the child was born? _______________________ Did the mother take any medicines during pregnancy? _____ Yes _____No If yes, please list the medicines and the reason for taking them: _________________________________________________________________________________________________ Did the mother smoke during the pregnancy?

_____ Yes _____No

If yes, how much?__________________________________________________________________________________

Did the mother drink alcohol or take drugs during pregnancy?

_____ Yes _____No

If yes, describe? ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Did the mother have any health problems during pregnancy (e.g., diabetes, toxemia, placenta previa, high blood pressure, etc. _____ Yes _____No If yes, please describe: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Was the child born at full term? _____ Yes _____No If child was premature, in what week of pregnancy was child born?____________________________________________ What was the child’s weight at birth?_________________________________________ Did the child seem healthy at birth? _____ Yes _____No If no, please describe:_______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Were there any difficulties noted in infancy (e.g., feeding problems, sleep difficulties, seizures? _____ Yes _____No If yes, please explain: _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Who was the primary caretaker during the child’s early years? _________________________________________________________________________________________________ At what age did your child begin to walk?_____________________________ Has your child ever experienced any significant illness or accidents or been hospitalized? _____ Yes _____No If yes, please give age of child and the specifics: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Has your child even been seen by a specialist (e.g., psychologist, neurologist, speech therapist)? _____ Yes _____No If yes, please describe: ______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Language Experiences: At what age did your child begin to use words? ___________________________________________________________ At what age did your child begin to use sentences?________________________________________________________ Was the child born in the USA? _____ Yes _____No If no, in what country was the child born? ________________________________________________________________ How old was the child when he/she came to the USA? _____________________________________________________

What languages are spoken in the home? ____ English only

_____ Spanish only

____ English & Spanish

____ Other (please specify) __________________________________________________________________________ If other than English only, please answer the following questions: What language did your child first begin speaking? _______________________________________________________ What language is used most often when the parents talk to each other? _______________________________________ What language is used most often when the parents speak to the child?________________________________________ What language is used most often by the child at home?____________________________________________________ What language does the child use at preschool? __________________________________________________________

Literacy Information How often do you read to your child? ______ Never

_____ 1-2 times a week

_____ 3-5 times per week

_____ Every night

Does your child enjoy being read to? Do you enjoy reading to your child

_____ Yes _____ No _____ Yes _____ Not really

What is your child’s favorite book or story? ______________________________________________________________ What are your hopes for your child’s educational future?____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Social/Emotional Development How does your child get along with other children? ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Do you feel your child is ready for a kindergarten program? _____ Yes _____ Not sure If not sure, explain: ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Do you have any concerns about your child? Is he/she overly shy, outgoing, fearful, quiet, talkative, active, etc.? _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Comments _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573 “Success for Every Student” KINDERGARTEN SOCIAL/DEVELOPMENTAL HISTORY Nombre del estudiante:____________________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Su nombre: _____________________________________________________ Fecha del informe: __________________ Su relación con el estudiante: _________________________________________________________________________

Situación presente del hogar: Por favor escriba los nombres de las personas que viven en la casa con el estudiante: Madre /Madrastra: _____________________________ Padre/Padrastro: _____________________________________ Hermanos incluya las edades y las escuelas a que asisten: ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Tíos/Tías/Primos: ____________________________________________________________________________________ Abuelos: _________________________________________________________________________________________ Otros (incluya las edades y su relación con el estudiante):___________________________________________________ ¿Vive el estudiante con su madre natural? _____ sí ______ no Si la repuesta es no ¿por que razón? ____ Divorcio ______ Nunca casado

_____ Muerte

_____ Adopción

____ Otra (razón) ___________________________________________________ ¿Vive el estudiante con su padre natural? _____ sí ______ no Si la repuesta es no ¿por que razón? ____ Divorcio _____ Nunca casado ____ Adopción

_____ Muerte

_____ Otra (razón) ____________________________________

Historia Académica: ¿Asistió el niño a una escuela primaria (antes del jardín de infancia), o ha asistido a una guardería (“day care”)?

_____ sí ______ no

Si la repuesta es si ¿dónde?__________________________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo? _______________________________________________________________________________ ¿Cómo se ajustaba el niño a la situación? _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Historia del desarrollo y salud: ¿Cuántos años tenía la madre cuando dio a luz al niño/a? __________________________________________________ ¿Cuántos años tenía el padre cuando nació el niño/a? _____________________________________________________ ¿Tomó la madre medicinas durante el embarazo?

______ sí

______ no

Si las repuesta es “sí”, indique la cantidad. ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Fumó la madre durante el embarazo?

______ sí

______ no

Si las repuesta es “sí”, indique cuanto. __________________________________________________________________ Durante el embarazo, ¿tomaba la madre drogas o alcohol? ______ sí

______ no

Si la respuesta es “s픿qué tipo de droga o alcohol?_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Tuvo la madre problemas de salud durante el embarazo (e.g. toxemia, placenta previa, presión alta)?

______ sí

______no

Si la respuesta es sí por favor descríbalo:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Nació el niño a los nueve meses?

______ sí ______no

Si el niño fue prematuro, ¿en que semana del embarazo nació el niño/a? ______________________________________ ¿Cuánto pesó el niño/a cuando nació? ____________________________________ ¿ Nació sano el niño/a?

______ sí

______no

Si la repuesta es “no”, describa los problemas que tuvo o tiene:______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Durante la infancia tuvo algunas dificultades con el niño (problemas de comer o dormir)?

______ sí

______ no

Si la repuesta es sí, explique por favor: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Quién fue el guardián principal durante los primeros años de la vida del niño/a? ________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Cuándo empezó a caminar? _________________________________________ ¿Tuvo enfermedades significativas, accidentes, o fue hospitalizado el niño/a?

______ sí

______no

Si la respuesta es “sí”, incluya la edad del niño/a y los datos específicos: ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Ha recibido su niño/a los servicios de un especialista (un psicólogo, neurólogo, terapista del lenguaje)

______ sí

______no

Si la respuesta es “sí”, por favor descríbalo: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Experiencias con lenguaje/idioma: ¿A qué edad empezó su niño/a a usar palabras? _________________________________________________________ ¿A qué edad empezó su niño/a a usar oraciones/frases?___________________________________________________

¿Nació el niño/a en Los Estados Unidos?

______ sí

______no

Si la repuesta es “no”, ¿en qué país nació el niño/a? ______________________________________________________ ¿Cuántos años tenía el niño cuando vino a Los Estados Unidos?_____________________________________________

¿Qué idiomas hablan en su casa? _____ solamente inglés

_____ solamente español

_____ inglés y español

_____ otra idioma __________________________________________________________________________________ Si el inglés no es el único idioma usado en la casa, responda por favor a las preguntas siguientes: ¿Qué es idioma habló el niño/a primero? ________________________________________________________________ ¿Qué idioma usan con más frecuencia cuando los padres hablan uno al otro? __________________________________ ¿Qué idioma usan con más frecuencia cuando los padres le hablan al niño/a? __________________________________ ¿Qué idioma usa el niño/a con más frecuencia cuando está en la casa? _______________________________________ ¿Qué idioma usa el niño/a cuando estuvo en el “preschool?”________________________________________________

Información referente a la lectura: ¿Cuántas veces le lee usted a su niño/a? _____ nunca

_____1-2 veces a la semana

_____ 3-5 noches a la semana _____ cada noche ¿Le gusta a su niño/a que le lean?

_____ Sí

¿Le gusta a usted leer a su niño/a? _____ Sí

_____ No _____ Realmente no

¿Cuál es el libro o cuento favorito de su niño/a? __________________________________________________________ ¿Cuáles son las expectativas que usted tiene para el futuro educativo de su niño/a? _____________________________ _________________________________________________________________________________________________

Desarrollo social/emocional: ¿Cómo se comporta su niño/a con otros niños? __________________________________________________________ ¿Cómo se comporta su niño/a con los adultos?___________________________________________________________ ¿Cree usted que su niño está listo para empezar un programa de jardín de infancia? ____ sí ___ no estoy seguro Si la repuesta es no estoy seguro, explique por favor: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene usted algunas preocupaciones en cuanto a su niño? Es su niño demasiado tímido, sociable, miedoso, callado, hablador, activo…? ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Comentarios: ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

LANDLORD’S AFFIDAVIT TO:

Superintendent of Schools

RE:

__________________________________________________________________(Family – Tenants)

FROM: (Owner)

(Phone)

(Street Address) (City, State, Zip)

RENTAL PROPERTY

TERM OF LEASE ____/____/____To ____/____/____ Start of Lease

Street Address & Apt.

End of Lease

______________________ Tenant’s Phone Number

City, State, Zip

I hereby state that the individuals listed below are my tenants at the rental property listed: (list all occupants of the household)

Parent

Child

Parent

Child

Child

Child

The above information is requested to validate the residency of the above listed children.

Signature of Property Owner/Landlord

Date

NOTARIZED SECTION ) STATE OF NEW YORK COUNTY OF: On this

day of

) )ss: 20

, appeared before me Name of Landlord/Property Owner

To be personally known to the individual described in and who executed the foregoing instrument and he duly acknowledged to me that he executed the same. Notary:

Commission Expiration Date

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573

Internet User Agreement & Parent Permission Form I read, understand and agree to abide by the Port Chester Public School District Acceptable Internet Use Policy found on the District Website Technology link under the District Information heading. I further understand that my violation of this Acceptable Internet Use Policy is unethical and many constitute a criminal offense. Should I commit any violation, my access privileges may be revoked, district disciplinary action and/or appropriate legal action may be taken. After reading the Port Chester Public School District Acceptable Internet Use Policy, please complete this form to indicate that you agree with the terms and conditions outlined. The signatures of both student and parent/guardian are mandatory before Internet access may be granted. As a user of the Port Chester Public School District computer network, I have read and hereby agree to comply with the Internet Use Policy. Student Signature_______________________________________Date______________________ Student Name (Please Print)________________________________________________________ Student’s School:_________________________________________________________________ Grade:_______________________________ Date of Birth________________________________ As a parent/legal guardian of the student signing above, I grant permission for my child to access networked computer services such as the Internet. I have read and agreed to the Port Chester Public School District Use Policy, and I understand that I may be held responsible for violations by my child. In the event unauthorized use results in a financial cost to the district, I agree to be responsible for the cost. I further understand that some materials on the Internet may be objectionable. Therefore I agree to accept responsibility for guiding my child and conveying to him/her appropriate standards for selecting sharing and /or exploring information and media. I also acknowledge receiving notice that unlike most traditional or library media materials, the District computer-Network System will potentially allow my son/daughter student access to external computer networks not controlled by the school district. I understand that some material available through these external computer networks may be inappropriate and objectionable however, acknowledge that it is impossible for the district to screen or review all of the available materials. I accept responsibility to set and convey standards for appropriate and acceptable use to my son/daughter taken using the District Computer Network System or any other electronic media or communications. I agree to release the Port Chester Public School District, the Board of Education, its agents and employees from any and all claims of any nature arising from my son/daughter’s use of the District Computer Network System in any manner whatsoever. Parent/Guardian Signature________________________________________Date____________________ Parent/Guardian Name (Please Print) _______________________________________________________ Street Address: _________________________________________________________________________ Home Telephone____________________________ Daytime Telephone____________________________ Please Complete and Return to Your Child’s School

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573

Contrato para Usar el Internet y Planilla de Permiso Yo he leído, y comprendo y acepto obedecer la política del distrito de las escuelas públicas de Port Chester. También entiendo que cualquier violación de esta política no será ética y puede constituir un delito criminal. Si yo cometiera alguna violación, mis privilegios de acceso serán revocados, el distrito tomará medidas disciplinarias y apropiadas legalmente. Después que usted lea el contracto de acuerdo al distrito de Port Chester para usar el Internet y esté de acuerdo con los términos y condiciones, por favor llene esta planilla. Las firmas del estudiante y padre/guardián son obligatorias antes de permitirle el acceso al Internet. Como un usuario de la red de computadoras del distrito de Port Chester, yo he leído y estoy de acuerdo de cumplir con la política “Uso del Internet.” Firma de estudiante __________________________________Fecha______________________ Nombre de estudiante (por favor letra separada) _____________________________________ Escuela del estudiante_____________________________________________________________________ Grado:__________________________________ Fecha de nacimiento:____________________ Como padre/guardián legal del estudiante que firmó arriba, yo le doy permiso a mi hijo/a que use los servicios de la computadora, el Internet. Yo he leído y estoy de acuerdo con la póliza del distrito de la escuela de Port Chester y entiendo que seré responsable por cualquier violación que haga mi hijo(a). Si en algún momento usan la computadora sin autorización y resultan costos financiero, yo me hago responsable a pagar el costo. También entiendo que algunos materiales en el Internet pueden ser desagradables, por lo tanto y me hago ser responsable a guiar a mi hijo/a y a inculcarle a él/ella los comportamientos apropiados en escoger, compartir, y explorar información y medios de comunicación. También reconozco recibir advertencia que el material es distinto al material de una biblioteca tradicional, la red de computadoras del distrito permitirá a mi hijo(a) acceder networks fuera del distrito que no son controlados por el distrito. Entiendo que algunos materiales disponibles fuera del network de computadoras pueden ser desagradables e inapropiados, sin embargo entiendo que es imposible que el distrito examine o revise el material. Ya acepto la responsabilidad de establecer morales apropiadas y aceptables cuando usan el network de computadoras del distrito o cualquier otra forma de comunicación. Firma del padre/guardián ______________________________________ Fecha ____________ Nombre del padre/guardián (por favor letra separada) _________________________________ Dirección:_____________________________________________________________________ Teléfono del hogar _________________________ Teléfono durante el día _________________

Por favor Completa y Devuelva el formulario a la Escuela de Su Niño/a

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573

STUDENT VIDEO RELEASE FORM

As the parent or legal guardian of the child named below, I grant permission to the Port ChesterRye Union Free School District and its representatives to videotape, record and edit the voice, image, name and likeness of my child, for the purpose of creating instructional, promotional, or recreational programming about the Port Chester-Rye Union Free School District. In addition, I give the Port Chester-Rye Union Free School District permission to broadcast these videotape recordings on Education Access Cable Channel or to exhibit, display, distribute of broadcast the material contained in these recordings in additional setting venues, or media, in accordance with appropriate community standards of good taste. Child’s Name:

_______________________________________________________

Class or Grade:

_______________________________________________________

Parent/Guardian Signature_______________________________________________________ Date:

________________________________________________________

Port Chester-Rye Union Free School District PO Box 246, Port Chester, New York 10573

FORMULARIO de PERMISO para VIDEO

Como el padre o tutor del niño/a nombrado abajo, le concedo permiso al Port Chester-Rye Union Free School District y a sus representantes a grabar vídeo, editar la voz, imagen, el nombre y semejanza de mi niño/a, con el propósito de crear instrucción, [promocional], o programación recreativa sobre el Port Chester-Rye Union Free School District. Además, le doy permiso Port Chester-Rye Union Free School District para transmitir estas grabaciones del vídeo en Education Access Cable Channel o exhibir, distribución de transmisión el material incluido en estas grabaciones lugares adicionales, o medios de comunicación, de acuerdo con normas de la comunidad apropiadas de buen gusto. Nombre del estudiante: __________________________________________________________

Grado: _______________________________________________________________________

Firma: _______________________________________________________________________ Padre/ Guardián Fecha: _______________________________________________________________________

Port Chester-Rye UFSD Name of School ________________________________________________________________________ Name of Student: ____________________________________________________________ Sex Last First Middle

Male Female

Birth Date / / Age: _________ Month / Day / Year (or student identification number) This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11435. The answers to this residency information help determine the services the student may be eligible to receive. The answers you give below will help the district determine what services you or your child may be able to receive under the McKinney-Vento Act. Students who are protected under the McKinneyVento Act are entitled to immediate enrollment in school even if they don't have the documents normally needed, such as proof of residency, school records, immunization records, or birth certificate. Students who are protected under the McKinney-Vento Act may also be entitled to free transportation and other services. If the student is NOT living in permanent housing, proof of residency and other documents normally needed for enrollment are not required and the student is to be immediately enrolled. The district's LEA liaison is required to assist the student in obtaining any necessary documents, including immunization or school records after the student has been enrolled. 1. Is your current address a temporary living arrangement? _____ Yes _____ No 2. Is this temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship? _____ Yes _____ No If you answered YES to the above questions, please complete the remainder of this form. If you answered NO, you may stop here. Where is the student presently living? (Check one box.) In a motel In a shelter With more than one family in a house or apartment Moving from place to place In a place not designed for ordinary sleeping accommodations such as a car, park, or campsite Name of Parent(s)/Legal Guardians(s) _____________________________________________________________________________ Address________________________________________________________ Zip __________ Phone______________________ Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec. 25.002(3)(d). Signature of Parent/Legal Guardian ______________________________Date_____________ Please send a copy to Kathy Sutherland at the Central Office. Fax: 914-934-2429 I certify the above named student qualifies for the Child Nutrition Program under the provisions of the McKinney-Vento Act. __________________________ Date

__________________________________ McKinney-Vento Liaison Signature

Port Chester-Rye UFSD Nombre de la Escuela ________________________________________________________________ Nombre del Estudiante _____________________________________________________________ Sexo: Apellido Nombre Primer Nombre Segundo Nombre

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento _____ /_____/______ Edad: ______ # de Seguro Social: ___________________ Mes / Día / Año (o número de identificación escolar) El propósito de este cuestionario es presentar los objetivos del McKinney-Vento Act (42 U.S.C.11435). Las respuestas a estas preguntas ayudarán a determinar los servicios que el estudiante debe recibir. La respuesta que dará a continuación le ayudará al distrito a determinar cuáles son los servicios que usted o su hijo/a podría recibir bajo la Ley McKinney-Vento. Los estudiantes que están protegidos por la Ley McKinney-Vento tienen derecho a la inscripción inmediata en la escuela, incluso si no tienen los documentos que normalmente se necesitan, tales como prueba de residencia, registros de la escuela, registros de vacunación o certificado de nacimiento. Los estudiantes que están protegidos por la Ley McKinney-Vento también pueden tener derecho al transporte gratuito y otros servicios. Si el estudiante NO vive en una vivienda permanente, la prueba de residencia y otros documentos necesarios normalmente para la inscripción no son necesarios y el estudiante va a ser inscrito inmediatamente. El contacto LEA del distrito está obligado a ayudar al estudiante a la obtención de los documentos necesarios, incluyendo los registros de la escuela o vacunación después que el estudiante haya sido inscrito. 1. ¿Es su domicilio actual un arreglo de vivienda temporal (de poca duración)? _____ Si _____ No 2. ¿Es este arreglo de vivienda temporal debido a la pérdida de su casa, vivienda o habitación, o debido a algún problema económico (ejemplo: desempleo)? _____Si _____ No Si usted contestó SI a estas preguntas, por favor complete el resto de este formulario. Si usted contestó NO a estas preguntas, no siga. ¿Dónde se encuentra viviendo el estudiante actualmente? (Marque una opción.) En un motel En un albergue o lugar de refugio Con más de una familia en una casa o apartamento Moviéndose de lugar en lugar En un lugar generalmente no designado para dormir (ejemplo: carro, parque, o campamento) Nombre del Padre/Madre/Guardián___________________________________________________________ Dirección _________________________________________________ Zona Postal _________ Teléfono _________________________ Presentar información falsa o la falsificación de documentos para uso escolar son ofensas bajo la Sección 37.10 del Código Penal, y la inscripción del estudiante usando documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables estarán sujetos a pagar los gastos de instrucción u otros cargos. TEC Sec. 25.002(3)(d).

Firma del Padre/Madre/Guardián______________________________ Fecha _____________ Por favor envíe una copia de este documento a Kathy Sutherland a la Oficina Central. Fax: 914-934-2429. Yo certifico que el estudiante nombrado en este formulario califica para los programas de nutrición escolares bajo las provisiones del McKinney-Vento Act.

_____________________ Fecha

_____________________________________ Firma del oficial autorizado