Cátedra de

Bioética

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría Dictámenes del Comité de Ética del Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón” La intervención solicitada a este Comité de Bioética, respecto del pedido de intervención quirúrgica para extracción del proyectil que tiene alojado en glúteo izquierdo, solicitado por el paciente LL, quien se encuentra internado en el Instituto de Menores B., por disposición del Tribunal de Menores Nº 4 del Departamento Judicial de San Isidro, de cuyos antecedentes RESULTAN: Antecedentes Clínicos 1) La intervención es solicitada a fin de que se pueda evaluar la posibilidad de que sea extraído un proyectil alojado en el glúteo izquierdo del paciente. Dicho proyectil, a opinión del abogado defensor y del mismo paciente, es fundamental para acreditar su grado de responsabilidad en los hechos investigados en la causa que tramita ante el Tribunal mencionado. 2) De los antecedentes obrantes en la causa surge que el mentado proyectil no produce daño alguno a la salud del joven, por lo cual la intervención no es terapéutica sino al sólo fin de una posible defensa penal. 3) De los exámenes clínicos realizados no surge que el proyectil dificulte su marcha, sensibilidad, ni afecte a su integridad física 4) De acuerdo con la resolución judicial de fecha 28-03-03, lucen a fs. 128, 172, 192, 300 bis de la causa 30.971 informes médicos que avalan que la extracción del proyectil no responde a fines terapéuticos y que el hecho de estar alojado el mismo en el cuerpo del joven, no pone en riesgos la salud del mismo. Intervención del Servicio de Traumatología Según el informe del Dr. AA, jefe del Servicio de Traumatología del H.I.G.A. Eva Perón, surge que los riesgos inherentes a la práctica en cuestión inBioetica

cluyen: 1) Los concernientes a una anestesia general o bloqueos anestésicos de miembros inferiores. 2) Respecto a la localización del proyectil el mismo se encuentra, adyacente a la columna acetabular posterior donde la vecindad de los nervios ciáticos mayor y menor pueden ser pasibles de lesión en la maniobra quirúrgica, ocasionando secuelas tales como: desde un steppage (pie péndulo), hasta la ausencia de función de los flexores del pie y los dedos del mismo, junto a anestesia de planta de pie, en caso de lesión del ciático mayor. 3)La cercanía de la arteria glútea superior y arteria pudenda e isquiática son también pasibles de ser lesionadas en la intervención. 4) Asimismo concluye que, desde el punto de vista médico, no tiene indicación el retiro del proyectil, implicando su extracción riesgos potenciales como los ya descriptos, existiendo además, la posibilidad de no ser hallado en el acto quirúrgico. Intervención de Medicina Legal El Dr. BB, médico legista del Hospital, refiere que el proyectil no se encuentra alojado en la región glútea sino en la pirámide acetabular posterior de la articulación coxofemoral izquierda, según se observa en los estudios complementarios de diagnóstico. Informa además que el mismo, de acuerdo a los antecedentes en autos, no provoca daño alguno en el cuerpo ni en la salud en lo que respecta a la relación anátomo funcional del miembro inferior del Sr. LL, adhiriendo en un todo con lo informado por el servicio de Ortopedia y Traumatología. Asimismo destaca que los riesgos potenciales de secuelas de carácter irreversibles y/o complicaciones no justifican de modo alguno instituir el procedimiento solicitado, aún a requerimiento del procesado, tutores y/o de la Justicia.

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En el caso de lograrse la extracción, las posibilidades de una pericia balística son de resultado dudoso o improbables. Finalmente destaca la existencia de métodos menos cruentos como técnicas de fotocomparación, tomando distancias por planimetría desde el tegumento hasta el lugar de alojamiento, que podrían obtenerse por tomografía axial computada o ecografía. Finalmente destaca, que no existe indicación asistencial ni médico-legal que implique tratamiento alguno para la extracción del proyectil. y Considerando: 1. Que en base a los antecedentes, cabe concluir que no existiendo una indicación terapéutica, se trata de una intervención que solicita el paciente en ejercicio de su autonomía. En este sentido, teniendo en cuenta los principios de la Convención de los Derechos del Niño (art. 12), se concluye que siendo el caso analizado una solicitud con riesgos para la salud del joven, poniendo en peligro su integridad física, la decisión es un derecho personalísimo que debe ser ejercido por el mismo paciente, no existiendo motivo alguno por el cual deba ser delegada la decisión a sus representantes legales. Asimismo el Tribunal interviniente ha autorizado y respetado al joven en el ejercicio de su autonomía, pero ha dejado a criterio médico la realización de la intervención. 2. Que de acuerdo a las consideraciones del Servicio de Traumatología el paciente presentaría altos riesgos para su salud en el momento del acto quirúrgico. Dicha circunstancia debe ser evaluada por el paciente al momento de ejercer su autonomía, debiendo por ende efectuarse un cálculo correcto de los riesgos y beneficios de la intervención solicitada. Se entiende que el joven no ha sido lo suficientemente informado a fin de poder brindar un consentimiento informado libre. Es de entender que la necesidad de ejercer su defensa puede impedirle evaluar los riesgos de la intervención, especialmente teniendo en cuenta que no existe constancia alguna de que se le haya informado cuáles son los riesgos de efectuarse la práctica ni tampoco fueron evaluadas alternativas menos cruentas. En este sentido, el consentimiento informado como proceso y no como mero asentimiento formal debe ser entendido como aquél diálogo entre médico y Bioetica

paciente a fin de evaluar posibles intervenciones, alternativas, riesgos, beneficios para luego concluir si se está de acuerdo en soportar los riesgos de una intervención como la solicitada en el caso analizado. 3. Que existen por ende posibilidades de efectuar prácticas periciales menos cruentas y con igual eficacia de las cuales el joven no habría sido informado y por lo tanto se le ha negado uno de los principios básicos del consentimiento informado como es el de veracidad. 4. Que a la luz de los principios bioéticos, si bien el ejercicio de la autonomía es un máximo ético al cual debería aspirarse en la práctica clínica, tanto este principio como el de beneficencia ceden en determinados supuestos por las consecuencias que pueden acarrear en su ejercicio (en este caso acatar la voluntad del joven, si bien permite realizar una pericia, trae como consecuencia daños calificados por el equipo de salud como irreversibles). Analizando el caso desde los principios de no maleficencia y justicia, no dañar implica un deber inexcusable del profesional en toda práctica asistencial, así como respetar dentro del principio de justicia (en cuanto a justicia conmutativa) la posibilidad de que el paciente reciba la atención requerida, pero sin provocar daños a su salud y respetando el paciente los criterios médicos tendientes a no provocársele mayores daños. 5. Que en el caso analizado, a la luz del Interés Superior del Niño, el derecho a su integridad física y el derecho a la salud implicaría desde el punto de vista ético adoptar aquella solución que implique mayor satisfacción de derechos para el paciente niño o joven. La realización de una pericia, no se entiende con suficiente entidad, desde el punto de vista ético, para limitar al joven en otros derechos que se verían vulnerados con los riesgos quirúrgicos. Si a ello se suma que existen posibilidades de garantizar la defensa del joven a través de métodos alternativos menos cruentos y sin riesgos, se entiende que el derecho a la defensa podría ser ejercido por otros medios sin la necesidad de recurrir a una intervención no aconsejada clínicamente y con altos riesgos para el joven. El Comité de Bioética del Hospital General de Agudos Eva Perón (constituido en la fecha por los siguientes integrantes: Dr. Alberto Combi, Dra. Amelia Franchi, Dr. Carlos Burger, Lic. Yolanda Singh, Dr. Jorge Manrique, Lic. Liliana Siede,

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Prof Marta Bigliardi, Dr. Ernesto Cotelly, Dra. Susana Torres, Dra. María Inés Bernardotti, Dra Ana María Insúa), de acuerdo con los informes de los respectivos servicios y consideraciones previas, DICTAMINA: 1º) Que la intervención solicitada por el paciente LL, no reúne las condiciones suficientes para representar un real ejercicio de su autonomía (ya que no se le han informado métodos alternativos ni riesgos posibles) ni garantiza principios éticos mínimos (no maleficencia y justicia) a la luz de los informes médicos proporcionados por los servicios hospitalarios.2º) Que por los antecedentes del paciente y a la luz de los principios bioéticos analizados precedentemente, es necesario y conveniente proporcionarle al joven un medio probatorio pericial que no vul-

nere su integridad física, ya que de provocarse daños los mismo además repercutirán psíquicamente en el joven vulnerando por ende el Interés Superior.Es parte de la función del Comité ayudar a encontrar soluciones moralmente correctas a las diferentes opciones que plantean los aspectos problemáticos de la salud, primando los derechos y el bienestar de los pacientes. Es así que en el caso bajo análisis se ha tratado de conciliar los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia, procurando, a través del principio de justicia, condiciones que eviten agravar el estado de salud y contribuyan al bienestar del paciente. En este sentido se reitera la conveniencia de buscar métodos periciales que no dañen la salud del joven paciente.

Publicado en BIOÉTICA &

DERECHO

San Martín, Enero de 2004

Bioetica

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