Cátedra de

Bioética

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría Dictámenes del Comité de Ética del Hospital Interzonal General de Agudos “Eva Perón” De acuerdo con la intervención solicitada a este Comité de Bioética, respecto de la paciente, a quien cursa un embarazo de 34 semanas, se eleva para Vuestra Consideración el presente: Vista la Solicitud de Ligadura Tubaria planteada por la paciente A, de 22 años de edad, y su esposo B y la Historia Clínica de la solicitante, de la que resultan: 1) Intervención del Servicio de Obstetricia: Según el informe de la Dra. C (19/01/04), la paciente presenta un embarazo actual de 34 semanas, siendo esta, su cuarta gestación. Los embarazos anteriores culminaron en dos cesáreas y un aborto. Tiene diagnóstico de una enfermedad conocida como Trombofilia Congénita, por déficit de proteínas C y S, por la cual presentó siete episodios de trombosis venosas profundas, desde los 16 años de edad, resueltos con tratamientos anticoagulantes. En el año 2001 se le realizó una colecistectomía (por vía laparoscópica) motivada por una litiasis vesicular y en la intervención se le colocó un filtro en vena cava inferior, por vía endovascular. En Septiembre de 2003, embarazada de 17 semanas, presentó una trombosis de la vena femoral común izquierda que involucraba parcialmente el cayado de la vena safena interna, debido a abandono del tratamiento anticoagulante (acenocumarol). Fue internada en Clínica Médica donde se le realizó tratamiento anticoagulante (heparina de bajo peso molecular). En noviembre de 2003 a raíz de haber presentado varios episodios de hematuria, se diagnóstico por resonancia magnética nuclear, un tumor renal izquierdo. Fue nefrectomizada el 19/11/03, siendo el diagnóstico anatomo-patológico: adenocarcinoma de células claras. Presenta actualmente oligonuria. La citada profesional refiere en su informe que, el grave incremento del riesgo materno ante futuros Bioetica

embarazos, debido a su patología hematológica de base, requiere una anticoncepción segura, por lo que considera a la Ligadura Tubaria como método electivo. 2) Intervención del Servicio de Salud Mental: El Doctor D, informa que la paciente no refiere antecedentes personales de patologías psiquiátricas. Sin embargo, surge de la H.C. antecedentes de drogadicción no endovenosa y dos intentos de suicidio. Al momento del examen no manifestó signosintomatología psiquiátrica alguna, evidenciando juicio conservado y comprensión de la situación clínica por la que atraviesa. 3) Intervención del Servicio Social: De la entrevista e informe de la Lic. E, surge que la paciente, de 22 años, con nivel de instrucción primaria completa y ocupación: ama de casa, carece de cobertura social. Convive con su esposo, B de 29 años de edad, chapista, quien desde hace un año no tiene trabajo estable. Tiene dos hijos de 6 y 4 años de edad. Esta familia convive, además, con dos abuelos de 80 y 78 años de edad en una vivienda de material, de espacios reducidos por lo cual este grupo familiar numeroso reúne condiciones de hacinamiento. 4) Intervención de la Unidad de Oncología El Informe de la Dra. F sólo agrega a sus antecedentes médicos, la estadificación del tumor renal que fue extirpado: T1, N0, M0, E1. 5) Intervención de la Unidad de Hematología El Informe del Doctor G no aporta ningún elemento más a los antecedentes médicos conocidos. El 28/10/03, durante la anterior internación de la paciente, a raíz de la trombosis venosa profunda que motivó la misma, se realizó un Ateneo Clínico interdisciplinario de donde surgen otros datos no

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mencionados en los informes precedentes: Asma en la niñez, infecciones urinarias a repetición y alcoholismo. Tatuajes múltiples. El aborto mencionado en el Informe de Obstetricia, fue provocado. Considerando: 1. -Que de la lectura de la Historia Clínica de la paciente, surgen como antecedentes clínicos: a) Cuatro embarazos, dos partos por cesárea, uno en curso (cesárea electiva) y un aborto provocado. b) Anticoagulación permanente con acenocumarol desde 1997 por Trombofilia Congénita con siete episodios de Trombosis venosa profunda que requirieron tratamiento anticoagulante con heparina endovenosa y en oportunidad de realizar una colecistectomía por vía laparascópica, le fue instalado por vía endovascular un filtro de vena cava inferior (año 2000). c) Los anticonceptivos hormonales están contraindicados por su patología y tratamiento anticoagulante, así como el DIU por la posibilidad de contraer infecciones y ser motivo de hemorragias. 2. -Que, de acuerdo a las consideraciones del Servicio de Obstetricia, avalado por los informes de Hematología y Oncología la paciente presenta altos riesgos para su salud en razón de sus antecedentes clínicos y que, nuevos embarazos configuran peligros reales para la misma. Opina asimismo que el único método adecuado y seguro, sin riesgos futuros, para evitar la concepción es, el de la lisis tubaria. 3. -Que reviste de esta forma, el método mencionado, el carácter de indicación preventivo - terapéutica para la salud de la paciente, evitando embarazos que podrían afectar el futuro de la misma. 4. -Que, en consecuencia, la ligadura tubaria es el método de elección para resolver en forma definitiva su anticoncepción, habida cuenta de la indicación formulada por el Servicio de Obstetricia, dada la necesidad imperiosa de evitar futuros embarazos y la contraindicación formal que tiene los métodos anticonceptivos antecitados. 5. -Que la Sra. A expresa el firme deseo de evitar nuevos embarazos en razón de su estado de salud y, esta decisión es compartida por su esposo en la solicitud que han elevado oportunamente a la Dirección del Hospital. 6. -Que esta decisión responde al ejercicio de su autonomía, habiendo sido informada de los alcanBioetica

ces de la práctica solicitada. 7. -Que el acto autorreferente es universal y tal decisión no perjudica ni a terceros, ni al orden, ni a la moral pública. 8. -Que el riesgo que generan posibles nuevos embarazos para la salud de la paciente, conforme a un análisis de los principios bioéticos en un contexto interdisciplinario, debe ser evitado en bien de la salud de la Sra. A. 9. -Que en la especie, el principio de beneficencia sería lesionado de no mediar una práctica segura, de carácter preventivo-terapéutico que evite nuevos embarazos, como así también se vería afectado el principio de no maleficencia, por las consecuencias negativas que podrían acarrear futuros embarazos para la salud de la paciente y su grupo familiar. Dictamen El Comité de Bioética del HIGA Eva Peron (constituido en la fecha, en carácter de urgencia por los siguientes integrantes: Dr. Alberto Combi, Dra. Amelia Franchi, Dr. Jorge Manrique, Dra. Ana María Insúa, Dra. Susana Torres, Sra. Angelica Godoy, Prof. Marta Bigliardi, y Lic. Yolanda Singh), de acuerdo con los antecedentes de la historia clínica, informes de los respectivos servicios y consideraciones previas,DICTAMINA: 1. -Que la esterilización solicitada por la paciente A, reúne las condiciones suficientes para representar una excepción a la Ley 17.132 del Ejercicio de la Profesión Médica, a las sanciones que impone el Código Penal y al Código de Ética de la Ley 5413/58 que regula el ejercicio de la profesión médica en la Pcia. De Bs. As, por tratarse de una medida terapéutica, decidida de manera informada por la paciente y su pareja, y no existiendo otros métodos alternativos de igual eficacia y menos cruentos. 2.- Que por los antecedentes de la paciente y a la luz de los principios bioéticos analizados precedentemente, es necesario y conveniente acceder al pedido de ligadura de trompas realizado por la Sra. A. Es parte de la función del Comité ayudar a encontrar soluciones moralmente correctas a las diferentes opciones que plantean los aspectos problemáticos de la salud, primando los derechos y el bienestar de los pacientes. Es así, que en el caso bajo análisis, se han conciliado los principios de autonomía, beneficencia y no maleficencia, procu-

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rando, a través del principio de justicia, condiciones que eviten agravar el estado de salud y contribuyan al bienestar de la paciente y de su grupo familiar. 3. - Que si bien de acuerdo con la Ley de Ejercicio Profesional y antecedentes jurisprudenciales en la materia ”...el ordenamiento vigente no ha previsto ninguna autorización judicial previa para una intervención quirúrgica como la indicada; como así también, que el planteado es un problema de estricta resolución médica, por lo que corresponde a los médicos, con el consentimiento expreso de la paciente, resolverlo con estricta observancia de los principios de la ética biomédica..... no se debe pedir permiso para algo sobre lo cual se tiene autonomía...”. 4. - Que en las dos últimas sentencias … elaboradas por el Tribunal Colegiado de Instancia Única en el fuero de familia Nº . del Departamento Judicial de .., (Dra. S, en carácter de Presidente del mismo) respecto a Solicitud de ligadura tubaria, el tribunal resuelve…”3.-Exhortar a la Dirección del Hospital a que en casos análogos y de conformidad con los argumentos vertidos en el punto 3º)del dictamen del Comité de Bioética del Hospital, se abstenga de iniciar acciones del carácter de las presentes, toda vez que la ley 17132, regulatoria de la profesión .

médica en la Capital Federal y de aplicación analógica en el derecho provincial, en principio prohíbe a los profesionales médicos efectuar intervenciones quirúrgicas que ocasionen esterilidad definitiva, salvo indicación terapéutica -art. 20 inciso 1º ley citada, art. 23 Código de Ética Médica de la Pcia. de Bs.As. ratificado por decreto ley 5413-58.Regístrese...” 5. - El Comité coincide con la exhortación del Tribunal antes citado, en cuanto a la futilidad del pedido de autorización judicial para casos de este tipo, donde la indicación de la práctica depende indubitablemente de una causa técnica que deriva en una indicación terapéutica única: la lisis tubaria. 6. - En consecuencia, se aconseja a la Dirección del Hospital que imparta las directivas correspondientes al Servicio de Obstetricia para que lleve a cabo la ligadura tubaria de la paciente en cuestión, sin solicitar autorización judicial, ya que este caso no lo amerita y, actuar en contrario, sería maleficente. 7. - En caso de que el profesional interviniente se negara por cualquier motivo, a efectuar la ligadura tubaria, consideramos que deben asentarse en la Historia Clínica, los fundamentos de la negativa

San Martín, Enero de 2004

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