Cátedra de

Bioética

Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría Dictámenes del Comité de Ética del Hospital Interzonal General de Agudos, “Eva Perón” El Comité de Bioética del Hospital evaluó la solicitud de interrupción de embarazo que fuera remitida por la Dirección, generada en el pedido presentado el 24-04-02 a la Sra. Jefa del Servicio de Obstetricia, Dra. BB, por la paciente AA y su esposo CC. La Sra. AA tiene 32 años y cursa actualmente la semana 23 de un embarazo en el cual se certifica el 24 de abril y por medio de ecografías reiteradas,

Ecografía: Anencefalia una anencefalia con ausencia de calota craneana. Consideraciones del Servicio de Obstetricia: Cuenta entre sus antecedentes cinco embarazos, cuatro partos, tres hijos vivos, uno fallecido de muerte súbita. Actualmente cursa un embarazo de 23 semanas, en el que se detecta por estudios ecográficos una malformación fetal (anencefaliaacrania), incompatible con la vida extrauterina. El Servicio considera que corresponde hacer lugar al requerimiento de la paciente y su esposo, respecto a la interrupción del embarazo. Consideraciones del Servicio de Neonatología: El diagnóstico de anencefalia se realiza in útero con alto grado de certidumbre. Un estudio que combinó los resultados de seis instituciones, detectó más de 130 casos, sin ningún diagnóstico falso positivo (en ningún caso el diagnóstico prenatal de Bioetica

anencefalia resultó equivocado). La mayor parte de los anencéfalos fallecen durante los primeros días de vida. Menos del 50% sobrevive 24 horas. En tres estudios importantes, o bien no sobrevivió ninguno de los bebés anencéfalos a la semana de vida, o bien sobrevivió el 5% ó el 9%. En casi ninguno de los estudios se hallaron sobrevidas mayores de 2 meses. Se desconoce cuánto tiempo sobrevivirán los bebés anencéfalos si se los pusiera prolongadamente en asistencia respiratoria mecánica, ya que no es ésta la conducta utilizada en los centros desarrollados. En 1994 el Council on Ethical and Judicial Affairs propuso como éticamente aceptable la extracción de órganos de recién nacidos anencéfalo antes de su fallecimiento con consentimiento de los padres. Ser portador de un bebé anencéfalo incrementa el riesgo para la madre durante el trabajo de parto, con mayor incidencia de distocias y de hemorragias post-parto. En consecuencia: El diagnóstico prenatal de anencefalia es confiable. La sobrevida es de horas o pocos días. Tan seguros están los centros perinatales de los países desarrollados de la no supervivencia que están proponiendo en algunos casos la donación de órganos de los bebés anencéfalos antes de su fallecimiento. La intubación en salas de parto y la colocación de bebés anencéfalos en asistencia respiratoria mecánica no está indicada. El riesgo para la madre durante el trabajo de parto está incrementado. Consideraciones del Servicio Social: Del informe se desprende que la paciente atraviesa por una situación de pobreza, con ingresos escasos e irregulares, teniendo en cuenta que el único aporte del grupo familiar corresponde a su esposo,

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quien realiza changas. Carece de cobertura social u otro tipo de ayuda. Si bien la vivienda es propia, reúne características de precariedad. El grupo familiar está compuesto por su esposo de 34 años de edad, con educación secundaria incompleta y tres hijas de 13,11 y 4 años, quienes cursan el ciclo escolar correspondiente. La paciente se desempeña como ama de casa y su nivel educacional es primario completo. En el presente informe se menciona la situación de angustia de la paciente, incrementada por el antecedente de la muerte súbita de uno de sus hijos. Refiere que “no quiere volver a pasar por lo mismo”, al ser informada sobre la imposibilidad de sobrevida del bebé. Considera en forma fehaciente que “quiere evitarle un nuevo trauma a sus hijos”. La decisión tomada en estas circunstancias, de interrumpir el embarazo, es compartida y respaldada por su esposo, padres y suegros. Consideraciones del Servicio de Salud Mental: De la entrevista psiquiátrica se concluye que la Sra. AA conserva la capacidad para comprender su situación. Tiene criterio de realidad y capacidad para dirigir sus acciones y decidir sobre su vida. El informe psicológico refiere que, en la entrevista realizada a la pareja, se observa un adecuado contacto con la realidad, con afectividad acorde a la situación por la que atraviesan, intentando preservar la salud mental del grupo familiar.”Se conside-

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ra que esta situación resulta afectivamente nociva tanto para la paciente y su grupo familiar, ya que tarde o temprano habrá un desenlance negativo (sin expectativas de vida). Mientras más se dilate esta situación, mayor será el daño psicológico para este núcleo familiar, con el riesgo de convertirse en un duelo patológico para todos o algunos de los miembros”. Análisis del Caso En el caso planteado, conforme surge de los informes médicos, el diagnóstico de anencefalia ha quedado suficientemente acreditado. En casos de anencefalia, resulta indiscutible que el feto tiene viabilidad nula en la vida futura, hecho éste que confirman los informes correspondientes a los Servicios de Obstetricia y Neonatología. Para la madre implica un serio peligro y daño psíquico actual y futuro, provocado por la certeza de que el feto, por más que llegue a término su gestación, posee como destino la muerte, debido a la ausencia parcial o completa de la bóveda y calota craneanas y la ausencia parcial o completa de los hemisferios cerebrales. El feto anencefálico es un feto intrínsecamente inviable, en virtud de ser portador de una anomalía neurológica que se encuadra dentro de la condición conocida como muerte neocortical (high brain criterion). El feto será inviable cualquiera sea la fecha de parto. La continuación de la gestación no coincide con el principio bioético de no maleficencia, puesto que la prolongación de la situación actual implica para la gestante una tortura que afecta también al mismo entorno familiar (de la propia solicitud de la paciente surge el antecedente de pérdida de un hijo anterior, que generó angustias en el ámbito familiar). La muerte del feto es inexorable por la patología que presenta, no siendo humanitaria la continuación del embarazo, si con ella no es posible la viabilidad del nasciturus. La no-interrupción de la gestación sólo contribuiría a prolongar el padecimiento de la madre. La protección de la vida del feto tiene sentido cuanto ésta es posible por definición fuera del seno materno. La continuación de un embarazo en estas condiciones lesiona el derecho a la salud física y psíquica de la mujer y la protección integral de la familia. En este sentido, la interrupción del embarazo implica una mejora en el estado de salud de la madre, no solucionable por otros medios, con lo cual el acto revestiría el carácter de terapéutico.

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No es necesario verificar en el caso la existencia de una enfermedad somática seria y mortal de la gestante para privilegiar su salud. El concepto integral de salud, adoptado por la OMS, implica no sólo el bienestar físico sino también el equilibrio psíquico y social. En este sentido se subraya que el Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de Buenos Aires, en caso análogo del 11-01-01, ha destacado que mediante la interrupción del embarazo (en casos de anencefalia) se protege a la mujer embarazada “...en su integridad y dignidad personal...ya que la continuidad de la gestación implica la transformación en un féretro ambulante, sometiendo a la madre a la tortura de la espera obligada de un parto con un feto inviable...” (del voto de la Dra. Alicia Ruiz). Así la interrupción del embarazo, con diagnóstico médico correspondiente al de anencefalia, implica una causal de justificación e impunidad, importa una conducta ajustada a derecho, encontrando mayor sustento el acto practicado si tiene como finalidad interrumpir la gestación para evitar un grave peligro en la salud de la madre. Análisis desde los Principios Bioéticos Siguiendo la línea de abordaje anglosajona de la Bioética, el modelo de análisis principialista implica la resolución del conflicto a la luz de los principios de: Autonomía, Beneficencia, No Maleficencia y Justicia. Si partimos de una ética de mínimos en la atención de la salud, priorizando los principios de nomaleficencia y justicia, se destaca la necesidad de no provocar el mal, no dañar al paciente (supuesto que podría lograrse sin la prolongación del padecimiento actual de la madre) y proporcionar a la madre una solución equitativa para su padecimiento, considerada ésta como igual solución en situaciones similares. La ciencia ha destacado que la anencefalia inexorablemente lleva a la inviabilidad del feto. En este sentido, el principio de justicia llevaría necesariamente a interrumpir el embarazo en un caso como el planteado. En cuanto a la proporcionalidad en los repartos, a la equidad, en casos como el que nos ocupa, la ciencia médica sólo puede efectuar su aporte para aliviar el daño que padece la gestante, puesto que nada puede hacerse en momento alguno para optimizar las posibilidades de sobrevida del nasciturus. Lo justo, en este caso, es dar ayuda a la única persona a la que se pueda auxiliar: la madre.

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En cuanto al principio de autonomía, se destaca el informe de salud mental, del que surge que la madre está en condiciones de decidir, para lo cual ha prestado el debido consentimiento informado, que da cuenta de una petición sin condicionamientos y sin alteraciones de discernimiento o capacidad para decidir y comprender la intervención solicitada. Finalmente, el principio de beneficencia es encuadrado en el caso desde la perspectiva de la madre, ya que sólo mediante la interrupción de la gestación se podrá mejorar su situación personal y la del grupo familiar. De esta manera finalizaría el padecimiento que provoca la prolongación de un embarazo que conlleva la muerte segura del feto. Con relación al nasciturus, no colisiona la interrupción con el principio de beneficencia, ya que la continuidad del embarazo implica en este caso una mera prolongación de la agonía, adoptando una conducta ética que carece de un fin terapéutico. Dictámen En base a las consideraciones expuestas, este Comité, constitudo en la fecha por los siguientes integrantes: Dr. Alberto Combi, Dr. Jorge Manrique, Lic. Isabel Baccino, Dra. María Inés Bernardotti, Dra. Patricia Buresti, Dr. Carlos Burger, Dr. Ernesto Cotelly, Sra. Marta Fantocini, Dra. Mirta Florido, Dra. Amelia Franchi, Sra. Angélica Godoy, Lic. Liliana Siede, Lic. Yolanda Singh y Dra. Susana Torres y como resultado de un análisis enmarcado en el contexto teórico de principios, normas y conceptos bioéticos, consensuado por unanimidad en un trabajo interdisciplinario, recomienda se dé una respuesta favorable a la solicitud efectuada por la Sra. AA, debiendo en el caso examinado solicitar autorización a la Justicia Departamental, por tratarse de una interrupción de embarazo – de acuerdo al tiempo de gestación – con fines terapéuticos, para beneficio de la salud integral de la gestante y su grupo familiar. San Martín, 20 de mayo de 2002

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