LEVELLAND INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT (DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE LEVELLAND)

Home Language Survey (Cuestionario Del Idioma Nativo)

Grades PK-12 (Grados PK-12) Name of Student:

Date:

Campus:

Grade:

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN (Grades PK-8) TO BE COMPLETED BY STUDENT (Grades 9-12) 1. What language is spoken in your home most of the time? (Check only one.) English Spanish Other (Specify) 2. What language does your child speak most of the time? (Check only one.) English Spanish Other (Specify)

Signature of Parent/Guardian/Student

DEBE LLENARSE POR EL PADRE O GUARDIAN (Grado PK-8) DEBE LLENARSE POR EL ESTUDIANTE (Grado 9-12) 1. Cual idioma se habla mas en su hogar? (Marque solo uno.) Inglés Español

Otro (especifique)

2. Cual idioma habla mas su hijo/a? (Marque solo uno.) Inglés Español

Otro (especifique)

Firma del padre/guardian/estudiante

Date Received by District/Charter School 8/9/2016