HOME LANGUAGE SURVEY Gadsden Independent School District (Secondary Level) Please help us determine your language background by answering the following questions. This information is needed in order for us to provide the best instruction possible for all students. Name of Student:__________________________________________________________ Last First Middle School: ________________________________________Grade: ____________ Please check any appropriate answers. If Other is selected, write the language on the line. 1. In what language(s) did you learn to communicate at home, daycare, or with caregivers? English_______

Spanish________

Other:________

2. What language(s) do you use most often? English_______

Spanish________

Other: _______

3. What language(s) is(are) commonly used in communicating with you? (By your parents, guardians, or other relatives) English_______

Spanish_________

____________________________________________ Signature of Student or Person Completing Survey

Other: _______

_____________ Date

************************************************************************** PHLOTE _________ Non-PHLOTE _________

GISD: AY 2010-2011

ENCUESTA DEL IDIOMA DEL HOGAR Gadsden Independent School District (Nivel Secundario) Por favor ayúdenos a determinar el idioma del hogar. Su respuesta a las siguientes preguntas nos permitirá brindar la mejor educación posible a todos los estudiantes. Nombre del Estudiante:_______________________________________________________ Apellido Paterno Nombre(s) Escuela: ___________________________________ Grado:_________________ Por favor marque las respuestas debidas. Si selecciona Otro, escriba el idioma en la línea. 1. ¿En qué idioma(s) aprendiste a comunicarte en casa, con alguien que te cuidaba, o en una guardería? Inglés________

Español_________

Otro: ________

2. ¿Qué idioma(s) usas la mayoría de las veces? Inglés________

Español_________

Otro: ________

3. ¿Qué idioma(s) se usa(n) comúnmente para comunicarse contigo? (Por tus padres, tutores, u otros familiares) Inglés_________

Español__________

Otro: ________

______________________________________________ Firma del estudiante o la persona que llena la encuesta

________ Fecha

*************************************************************************** PHLOTE _________ Non-PHLOTE _________

GISD: AY 2010-2010