® VOL XXI6••NO 1 • JUNE 2013 VOL. XXI • N.º DICIEMBRE DE 2013

Hay una aplicación para eso: la tecnología móvil representa Vol. XXI, Issue 1  June 2013 Editorial Board una nueva ventaja en el tratamiento del dolor crónico Editor-in-Chief

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Jane C. Ballantyne, MD, FRCA frecer asistencia sanitaria Anesthesiology, Pain Medicine USA asequible a una sociedad

que está creciendo y envejeciendo, especialmente a lasMichael J. Cousins, MD, DSC personas con afecciones Pain Medicine, Palliative Medicine médicas comórbidas a largo plazo, Australia supone un desafío a escala mundial. Las innovaciones modernas, como Internet y las tecnologías móviles, ofrecen importantes oportunidades para mejorar el acceso a la asistencia sanitaria, moderar los costes y potenciar los resultados clínicos. Esta tendencia se refleja en el creciente número de publicaciones que evalúan las tecnologías destinadas a la asistencia sanitaria (p. ej., la telemedicina, la cibersalud o eHealth) y comparan su facilidad de uso, fiabilidad, validez y eficacia con la de los métodos convencionales de interacción directa entre personas. Debido a la creciente expansión de las tecnologías móviles por todo el mundo, la Organización Mundial de Advisory Board

Dr. Daniel Vardeh, Dr. Robert R. Edwards y Dr. Robert N. Jamison Departamentos de Anestesiología, Neurología y Psiquiatría Brigham and Women’s Hospital Escuela Médica de Harvard 850 Boylston Street Chestnut Hill, Mass. 02467, EE. UU. Correos electrónicos: [email protected]; [email protected]; [email protected]

Dr. Christopher Eccleston Centre for Pain Research Universidad de Bath Bath, BA2 7AY Reino Unido Correo electrónico: [email protected]

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Psychosocial Aspects of Chronic Pelvic Pain

la Salud (OMS) ha acuñado un nuevo un dispositivo independiente y las término: mHealth (del inglés mobile aplicaciones pueden usar los servicios Pain salud is unwanted, is unfortunately and remains essential for survival (i.e., Health, móvil), un componente common, existentes de acceso a Internet y evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of de la eHealth. El Observatorio Mundial mensajería de texto. Estos servicios sensation, emotions, thoughts manifests itself as una paincobertura behavior. Pain is a motide Cibersalud de la OMSand define la permitirán fácil que 1 and fortiempo emergency department visits and is vating como factor“una for physician consultations mHealth práctica médica y ahorra y dinero a un gran de salud pública llevada a cabo mediante número de pacientes mediante el uso dispositivos móviles, como teléfonos de material descargable y de sistemas móviles, dispositivos de supervisión de automatizados de mensajería de texto pacientes, asistentes personales digitales y correo electrónico. Los teléfonos (PDA) y otros dispositivos inalámbricos”1. móviles facilitan la sincronización temporal de la monitorización Los PDA, populares a principios de de los síntomas, recordatorios de la década de 1990, se han sustituido en citas y medicamentos y posibles su mayoría por teléfonos inteligentes intervenciones. y tabletas. Según las estadísticas

Las tecnologías móviles ofrecen importantes oportunidades para mejorar el acceso a la atención médica, moderar los costes y potenciar los resultados clínicos. de Global Mobile en 2011, existían más de 6800 millones de usuarios registrados de teléfonos móviles. En países con ingresos bajos, la tecnología de comunicación móvil es el sector con mayor crecimiento de la industria de las telecomunicaciones2. Los cálculos del número de teléfonos inteligentes se han establecido muy por encima de los 1 000 millones en todo el mundo3. Esta elevada densidad de plataformas móviles modernas a nivel mundial permite a las personas acceder a la asistencia sanitaria incluso cuando la movilidad, las necesidades de transporte o las limitaciones económicas suponen importantes barreras para la interacción tradicional cara a cara con un profesional sanitario. Los costes adicionales son mínimos, ya que no se necesita

La tecnología móvil se ha usado durante varios años para monitorizar las afecciones médicas crónicas con cierta eficacia probada4,5; sin embargo, el interés por la tecnología móvil para tratar el dolor crónico tan solo ha comenzado a desarrollarse recientemente y aún escasean los ensayos amplios y de alta calidad que evalúen su eficacia. Este número de Pain: Clinical Updates se centra en las pruebas científicas de la tecnología móvil para el tratamiento del dolor crónico, con especial atención en las capacidades de los teléfonos móviles.

Diarios electrónicos Con la llegada de la tecnología informática portátil y la mayor disponibilidad de acceso a Internet, los diarios electrónicos se han 1

popularizado para la monitorización del dolor. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration) reconoció el cambio del modo convencional al modo electrónico de recopilación de datos y publicó una serie de directrices para recabar y evaluar tales datos6. Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios longitudinales prospectivos que comparan los diarios impresos con los electrónicos han mostrado de forma convincente que los registros electrónicos son superiores con respecto al cumplimiento, la facilidad de uso, la satisfacción del paciente, la fiabilidad de las pruebas y las medidas de validez7. Además, el dolor puede fluctuar mucho con el paso del tiempo en función de influencias psicológicas y del entorno y, por lo tanto, es propenso al sesgo de memoria. La evaluación retrospectiva generalmente provoca una sobrestimación del dolor8, que se puede evitar mediante las valoraciones frecuentes del dolor “presente” (lo que se conoce como evaluación ecológica momentánea)9. Las variables psicológicas (p. ej., la ansiedad o la ira) y los factores fisiológicos (p. ej., la actividad física o el sueño) que anteceden y siguen a las exacerbaciones del dolor pueden

capturarse y correlacionarse9. Algunos estudios han usado dispositivos electrónicos adicionales incorporados a los diarios electrónicos para evaluar las variables objetivas del entorno (p. ej., acelerómetros para evaluar la actividad física y el sueño)10. A medida que confluye y avanza la tecnología, la monitorización electrónica basada en los síntomas del dolor crónico se puede transferir a las aplicaciones que se ejecutan en teléfonos inteligentes, lo que puede ofrecer funciones adicionales de telemonitorización, incluido el acceso inalámbrico universal y la mensajería de texto (Tabla I).

Intervenciones basadas en Internet Las intervenciones basadas en Internet tienen una alta disponibilidad en los teléfonos inteligentes (Tabla II). Una revisión reciente de los artículos publicados entre 1990 y 2010 sobre más de 2500 pacientes con dolor crónico evaluó las pruebas para las intervenciones basadas en Internet11. Las intervenciones consistían principalmente en (1) terapia cognitivo-conductual (TCC), (2) programas moderados de apoyo mutuo o (3) preparación y seguimiento de visitas clínicas. Las intervenciones de TCC basadas en Internet consisten en

programas de terapia estructurados y autoadministrados ofrecidos en módulos semanales cuya duración oscila entre 6 y 20 semanas, tan solo con apoyo mínimo del personal clínico. La mayoría de los estudios de TCC muestra un descenso significativo de los niveles de dolor, una funcionalidad mejorada y disminución de costes en comparación con la atención estándar. Las pruebas de los efectos beneficiosos de estas intervenciones en cuanto al estado de ánimo fueron menos consistentes. Los estudios de foros de apoyo mutuo diseñados para ayudar a los pacientes a compartir experiencias con personas con síntomas similares han mostrado reducciones significativas en los niveles de dolor, discapacidad y angustia, pero ningún cambio en el número de visitas al médico12. Las redes en línea pueden constar de componentes interactivos diseñados para fomentar la comunicación, distracción, información, expresión y el apoyo social. Metanálisis de varios ECA muestran una reducción significativa del dolor y la ansiedad. Además, en algunos estudios se observó una importante reducción de la soledad y el comportamiento introvertido, así como una mayor disposición para volver al tratamiento13.

Tabla I Tipos de tecnología móvil Tipos de tecnología

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Funcionamiento

Utilidad

Asistentes personales digitales (PDA)

Estos dispositivos portátiles tienen programas (diarios electrónicos) que pueden monitorizar el dolor, el estado de ánimo, la medicación, los efectos secundarios y la calidad de vida.

Los programas pueden recopilar datos y realizar el seguimiento de los cambios en el dolor, el estado de ánimo y la medicación en el trascurso del tiempo. Estos datos se pueden resumir y guardar para que los proveedores evalúen el progreso.

Aplicaciones móviles

Los usuarios descargan estos programas en un dispositivo móvil con acceso a Internet con fines educativos y de monitorización.

Estos programas se pueden usar para la autoevaluación y la gestión de los síntomas en las personas con dolor. Los recordatorios diarios y el seguimiento de la medicación, el ejercicio, la dieta y las citas están diseñados para ayudar a manejar el dolor.

Mensajes de texto

Los mensajes cortos permiten la comunicación bidireccional con un proveedor de asistencia sanitaria o amigo.

Esta forma de comunicación puede transmitir las valoraciones del dolor y los niveles de funcionalidad. Las respuestas a los mensajes de texto se pueden evaluar como una medida del cumplimiento.

Twitter

Se publican mensajes (denominados tuits) unidireccionales y breves (140 caracteres) para todo aquel que esté interesado (lo que se conoce como microblogging).

Los usuarios pueden comunicar temas relacionados con el dolor, el estado de ánimo y la funcionalidad.

Acelerómetros

Estos dispositivos ajustables registran el movimiento y la postura del cuerpo.

Los datos de los acelerómetros se pueden transmitir a un proveedor para obtener información sobre el nivel de actividad y sueño de una persona.

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Por último, las intervenciones de apoyo clínico, incluidas las páginas web educativas para ayudar a la preparación para las visitas al médico y de apoyo al autocontrol tras procedimientos quirúrgicos ambulatorios, pueden reducir significativamente el dolor posoperatorio tras una cirugía y mejorar la satisfacción y los conocimientos del paciente14,15.

Mensajería de texto La mensajería de texto es un modo de comunicación bidireccional entre pacientes y proveedores sencillo, barato y que ahorra tiempo, cuya función se integra en cualquier teléfono móvil o inteligente para la gestión de enfermedades crónicas. Varios ECA mostraron niveles de satisfacción del paciente muy superiores en comparación con los medios de comunicación tradicionales, mayor cumplimiento con la medicación y mayor probabilidad de adoptar hábitos saludables (p. ej., dejar de fumar)16. Por ejemplo, una revisión reciente de estudios aleatorizados observó mejoras importantes en cuanto al peso, la dieta o el ejercicio con al menos un mensaje de texto diario para animar a adoptar hábitos saludables. De los dos estudios que evaluaron la pérdida de peso durante más de seis meses, tan solo uno observó que se mantuvo una reducción de peso considerable17. Por el contrario, un metanálisis reciente que evaluaba la mensajería de texto para el tratamiento de la diabetes, la hipertensión y el asma encontró tan solo pruebas limitadas de resultados clínicos mejorados18. Por otra parte, un ECA más reciente con más de 500 pacientes con intolerancia a la glucosa mostró que la incidencia de diabetes puede reducirse considerablemente mediante la mensajería frecuente por teléfono móvil con consejos sobre hábitos saludables (p. ej., “utilice las escaleras en lugar del ascensor”)5. Conjuntamente, existen algunas pruebas que sugieren que los pacientes que reciben mensajes de texto mejoran su autocontrol de la enfermedad a largo plazo, y es probable que el número de tales estudios de autocontrol basado en mensajes de texto aumente PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

Tabla II Resumen de las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor Las aplicaciones para teléfono inteligente parecen ser fáciles de usar y los pacientes con enfermedades de dolor crónico las aceptan bien. Los índices de cumplimiento con el uso de la tecnología móvil en todas las edades están en torno al 80 %. La mensajería de texto se puede usar para recopilar grandes cantidades de información sobre los pacientes de forma económica. Las medidas alternativas, como las entrevistas telefónicas y las encuestas enviadas por correo ordinario, mejoran el cumplimiento. No existen indicadores claros sobre la falta de cumplimiento. No hay pruebas suficientes para juzgar la eficacia de las intervenciones para el dolor basadas en aplicaciones y las pruebas de que la mensajería de texto es fiable y válida son limitadas. La mensajería de texto usada con fines de intervención es un campo inexplorado. La tecnología se podría usar para apoyar el establecimiento de objetivos y las observaciones para ayudar a las personas con dolor crónico en sus propios hogares. La tecnología que reproduce aspectos de la interacción personal podría mejorar el compromiso con las intervenciones de autocontrol. rápidamente. Se puede usar otra forma de mensajería de texto breve, denominada “tuitear”, para compartir información sobre el dolor, pero existe poca información sobre el uso de este modo de comunicación unidireccional en contextos clínicos. En la actualidad, aunque existen algunos ensayos que evalúan el cumplimiento, la viabilidad, la facilidad de uso, la fiabilidad y la validez de la mensajería de texto en pacientes con dolor19-22, no tenemos conocimiento de ningún estudio que evalúe la eficacia de dichos programas para el alivio del dolor. En los estudios disponibles, se enviaron mensajes de texto con varias preguntas a los participantes de forma diaria o semanal para explorar el dolor y el deterioro funcional. Las preguntas típicas fueron: “¿Cuántos días de la semana pasada le molestó el lumbago?”

La mensajería de texto es un modo de comunicación bidireccional entre pacientes y proveedores sencillo, barato y que ahorra tiempo, cuya función se integra en cualquier teléfono móvil o teléfono inteligente para la gestión de enfermedades crónicas.

y “¿Cuántos días ha faltado al trabajo esta semana debido a su lumbago?” Se pidió a los pacientes que contestasen en una escala numérica, en la que las calificaciones del dolor oscilan normalmente entre valores del 0 al 10. En algunos casos, se enviaba otra pregunta automáticamente tras recibir la primera respuesta. Si el paciente no respondía, algunos estudios enviaban mensajes de recordatorio en un corto periodo de tiempo, y unos cuantos realizaban una llamada telefónica si no se recibía respuesta tras el tercer mensaje. Cumplimiento En general, el índice promedio de respuesta de los pacientes fue bueno (70-80 %)19,20. Un estudio multicéntrico en el que participaban 262 pacientes con lumbalgia que recibían semanalmente mensajes de texto registró un índice de respuesta del 90 % la primera semana, con un descenso hasta el 79 % tras seis semanas. La edad, el sexo, la intensidad o duración del dolor, el tipo de ocupación o la percepción del estado de salud propio no presentó diferencias entre las personas que respondían con mayor o menor frecuencia19. Las personas que respondían más mostraron una recuperación continua de su dolor, mientras que aquellos que no respondían tendían a mostrar un aumento del dolor en comparación con el momento inicial. También hubo tendencia a no responder si 3

Consejo editorial Jefa de redacción

Dra. Jane C. Ballantyne, FRCA Anestesiología y Medicina del dolor EE. UU. Comité asesor

Dr. Michael J. Cousins, DSC Medicina del dolor y Medicina paliativa Australia

Dra. Maria Adele Giamberardino Medicina interna y Fisiología Italia

Dr. Robert N. Jamison Psicología y Evaluación del dolor EE. UU.

Dra. Patricia A. McGrath Psicología y Dolor pediátrico Canadá

Dr. M. R. Rajagopal Medicina del dolor y Medicina paliativa India

Dra. Maree T. Smith Farmacología Australia

Dra. Claudia Sommer Neurología Alemania

Dra. Harriët M. Wittink, PT Fisioterapia Países Bajos Edición Daniel J. Levin, director de publicaciones Elizabeth Endres, editora asociada Se han seleccionado asuntos de interés relacionados con la investigación y el tratamiento del dolor para su publicación, pero la información y las opiniones ofrecidas no han implicado la verificación de los hallazgos, conclusiones y opiniones por parte de IASP. Por consiguiente, las opiniones expresadas en la revista Pain: Clinical Updates no reflejan necesariamente las opiniones de IASP, de sus consejeros ni de sus asesores. La IASP no asume responsabilidad alguna por daños y/o perjuicios a las personas o bienes por motivos de responsabilidad civil, negligencia o derivados del uso de los métodos, productos, instrucciones o ideas incluidos en la presente información. Debido a los rápidos avances de las ciencias médicas, el editor recomienda la verificación independiente de los diagnósticos y las pautas posológicas de los fármacos. © Copyright International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), 2013. Todos los derechos reservados. Si desea obtener permiso para reimprimir o traducir este artículo, póngase en contacto con: International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, EE. UU. Tfno.: +1-202-524-5300 Fax:+1-202-524-5301 Correo electrónico: [email protected] www.iasp-pain.org

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las respuestas de la semana anterior indicaban un elevado número de días con dolor molesto. Los cambios de estación, incluidas las vacaciones, no tuvieron efecto en el cumplimiento19. Otro estudio aleatorizado siguió a 94 pacientes con dolor durante un año con mensajes de texto mensuales y observó un descenso continuo del índice de respuesta del 75 % durante los primeros meses al 55 % en los últimos meses. Una entrevista telefónica adicional después de tres mensajes de texto sin respuesta aumentó el índice de repuesta considerablemente hasta superar el 90 %. Los análisis regresivos revelaron que la edad, el sexo, el nivel educativo, el dolor en el momento inicial o la mejora del dolor después de dos meses no tuvieron una influencia significativa. Los resultados generales de este estudio sugerían que la mensajería de texto se puede usar para realizar de forma adecuada la recopilación de datos durante un periodo de un año21. Otro estudio que seguía a 101 pacientes con lumbalgia seleccionados en clínicas quiroprácticas registró índices descendientes de respuesta a los mensajes de texto semanales (tres preguntas) durante 18 semanas. Entre los 101 pacientes que respondieron al primer mensaje, los índices de respuesta descendieron del 86 % al 78 % y al 70 % en las semanas 6, 12 y 18 respectivamente. Las características de pacientes asociadas con la falta de cumplimiento fueron el género masculino, brotes agudos de dolor y radiculopatía20. Fiabilidad y validez Las pruebas de la validez de la mensajería de texto son limitadas en comparación con formas más tradicionales como son los cuestionarios impresos y las entrevistas telefónicas. En un ECA con 67 trabajadores de la construcción que examinaba la eficacia de un programa de ejercicios para aliviar el dolor musculoesquelético, los investigadores no encontraron diferencias entre los cuestionarios impresos y los mensajes de texto antes y después de un periodo de 12 semanas23. Las entrevistas telefónicas para la evaluación de la lumbalgia en

31 pacientes ofrecieron resultados similares24. En otro pequeño estudio de 60 pacientes con tratamientos paliativos admitidos para un ajuste de medicación para el dolor, se pidió a 10 pacientes seleccionados aleatoriamente que enviasen mensajes de texto en intervalos establecidos durante un periodo de 14 días con valoraciones del dolor y los efectos secundarios. Un seguimiento telefónico al final del estudio confirmó la exactitud de las respuestas25. Otro estudio con 15 menores de edades comprendidas entre los 9 y los 15 años mostró que la descripción de la intensidad del dolor, la duración del mismo y la limitación de la funcionalidad mediante una escala numérica con mensajes de texto se percibe como sencilla. La validez de las respuestas mediante mensajes de texto se confirmó comparando la respuesta numérica de “discapacidad por dolor” con una escala visual análoga, con una buena concordancia calculada. De forma similar, revaluar la fiabilidad era aceptable en intervalos de tres días22. Coste Dado el grado de cumplimiento razonable que presenta y al menos cierta evidencia en cuanto a su validez y fiabilidad, la mensajería de texto se ha usado para obtener grandes cantidades de datos de un modo eficiente y económico a fin de realizar una evaluación clínica de los pacientes20,26. Los cuestionarios automatizados mediante mensajería de texto (p. ej., SMS-T-Q, www.sms-track.dk) son herramientas de medición fiables con elevados índices de cumplimiento que no se ven afectadas por las características del paciente21,22,24. Los costes de dicho sistema se exploraron en un estudio danés de 220 pacientes con lumbalgia con un seguimiento mediante mensajes de texto semanales durante un año. El coste del uso de un cuestionario automatizado mediante mensajería de texto disponible comercialmente se comparó con el coste calculado del uso habitual de cuestionarios impresos enviados por correo ordinario, y se estimó que este era 11 veces superior al de la mensajería de texto24. PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

Aplicaciones para el tratamiento del dolor Con la llegada de los teléfonos inteligentes, que combinan las funciones de los teléfonos móviles con las tecnologías informáticas portátiles, los programas pequeños y descargables (aplicaciones) se han hecho cada vez más populares. Una revisión reciente de muchas enfermedades crónicas conocidas (diabetes, migraña, asma, pérdida de visión e hipoacusia, artrosis, anemia y depresión) encontró más de 6000 aplicaciones27. El propósito general de estas aplicaciones es monitorizar y adquirir información sobre una afección específica. Normalmente, no es necesaria una conexión a Internet, y la mayoría de las aplicaciones están diseñadas para el público general y para uso no clínico. El modo predominante de presentación de datos es un texto seguido de gráficos e imágenes. Las aplicaciones de asistencia y monitorización se usan con frecuencia, mientras que las aplicaciones informativas y educativas se usan tan solo ocasionalmente27. Uno de los mayores defectos de las aplicaciones existentes es que raramente siguen las directrices establecidas o se relacionan con conceptos probados científicamente28,29, y solo existen pruebas moderadas de la mejora en la asistencia sanitaria en general según el uso de aplicaciones de teléfono inteligente (p. ej., frecuencia de las visitas a la clínica, visitas a urgencias y hospitalizaciones)4,30. En una revisión reciente de las aplicaciones para el dolor disponibles comercialmente31, se encontraron 111 aplicaciones en todas las plataformas de teléfonos móviles principales, de las que el 86 % informaba de que no había participación de profesionales sanitarios. Las funciones de las aplicaciones para el dolor se podían dividir en tres categorías principales: (1) información general sobre el dolor, sus síntomas y opciones de tratamiento; (2) seguimiento de los síntomas basado en el diario, uso de la medicación y recordatorios de citas y (3) intervenciones para el tratamiento del dolor, principalmente estrategias de relajación. La mayoría (54 %) de las aplicaciones ofrecía información PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

general, mientras que solo el 24 % tenía un programa de seguimiento, y solo el 17 % incluía una intervención31. A pesar de la abundancia de aplicaciones disponibles comercialmente que se ofrecen para el tratamiento del dolor, la evaluación científica de estos programas es escasa. En un ensayo prospectivo no controlado de 20 pacientes con fibromialgia, se monitorizaron los síntomas tres veces al día durante una semana con una aplicación basada en iOS. Se generaron informes diarios y se transmitieron de forma inalámbrica al personal de enfermería, quien respondía con correos electrónicos o llamadas telefónicas para animar a los pacientes a usar estrategias de autocontrol aprendidas con anterioridad. La inmensa mayoría (75-85 %) de los pacientes indicó que el método era fácil de usar y útil para el seguimiento de los síntomas y que estarían dispuestos a usar dicho método en el futuro. Más de la mitad de los pacientes dijo que ese método le dio mayor control de la enfermedad, le ayudó a manejar su enfermedad con mayor eficiencia y fue un componente fundamental de la asistencia sanitaria. Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que era un modo más sencillo de comunicarse con el equipo de asistencia sanitaria. El cumplimiento fue del 75 %32. Las entrevistas revelaron que el aspecto más útil del programa fue la evaluación de forma continua de los síntomas y los posibles desencadenantes. En general, este tipo de seguimiento telefónico mejora los resultados de las distintas intervenciones no farmacológicas para el dolor crónico, y las tecnologías como los sistemas de respuesta por voz interactivos muestran un enorme potencial para la sinergia con las plataformas de aplicaciones para móviles33. Asimismo, una encuesta de 20 pacientes que usaron una aplicación móvil para valorar el dolor posoperatorio durante seis días mostró que los pacientes encontraron la aplicación cómoda y fácil de usar, y la mayoría estaban dispuestos a usar la misma tecnología en el futuro. Estos informaron

de niveles de dolor considerablemente superiores a los de aquellos que completaron encuestas impresas con la misma frecuencia, lo que puede reflejar una mayor precisión/sinceridad al responder de forma electrónica34. Algunos estudios de mHealth han examinado muestras pediátricas con resultados generalmente prometedores. Un estudio en adolescentes con drepanocitosis evaluó el uso de un programa basado en telefonía móvil para manejar su dolor crónico. La intervención incluía una evaluación diaria de la intensidad del dolor, su ubicación y el deterioro funcional, así como un programa que ofrecía archivos de audio para animar a seguir adelante. Los índices de participación fueron altos (76 % de cumplimiento) durante un periodo de ocho semanas. El método fue bien recibido, con altas valoraciones de satisfacción, y tanto padres como hijos informaron de su facilidad de uso35. Otro estudio de jóvenes con edades comprendidas entre 10 y 17 años comparó los diarios basados en teléfono inteligente con los diarios impresos tradicionales, observando que el registro del dolor y el manejo de este, así como el uso de la medicación se valoraba como más sencillo, más eficaz en cuanto al tiempo y más preciso en la evaluación con teléfonos inteligentes que la llevada a cabo mediante los diarios impresos36. A fin de aumentar el interés en el uso de diarios electrónicos entre los menores, se desarrolló una herramienta de evaluación del dolor debido al cáncer basada en juegos para teléfonos inteligentes. Este programa, denominado “Pain Police Squad” (brigada policial del dolor), animó a los usuarios a completar un diario sobre el dolor dos veces al día durante 14 días. Los incentivos para completar el diario incluían ascensos en la brigada además de secuencias cortas de vídeo de una popular serie de televisión. El cumplimiento fue superior al 80 %, sin descenso durante el periodo de dos semanas. No se encontraron diferencias de cumplimiento por sexo u hora y día del uso del diario. La inmensa mayoría de los participantes indicó que usar el programa era fácil y divertido y que no interfería con las actividades de la vida diaria37. 5

Intervenciones terapéuticas Los datos para juzgar la eficacia de las intervenciones para el dolor mediante teléfono inteligente son mínimos. Un ECA de 140 mujeres con fibromialgia evaluó una intervención basada en teléfono inteligente de cuatro semanas que constaba de tres encuestas diarias sobre los síntomas con observaciones inmediatas escritas por el terapeuta fomentando las habilidades de superación38. El grupo de intervención informó de un catastrofismo considerablemente menor, una mejor aceptación del dolor y una funcionalidad mejor en general que el grupo de control, y esta diferencia se mantuvo durante cinco meses tras la intervención. Hubo un índice de abandono del 30 % en el grupo de intervención (frente al 3 % en el grupo sin intervención), que fue correlativo con la edad más avanzada, mayor dolor, peor sueño y peor funcionalidad en general en comparación con aquellos que respondían. El alto índice de abandono de los pacientes con peores síntomas puede haber sesgado la mejora observada en el grupo de intervención38.

Beneficios y obstáculos de la tecnología móvil para el dolor Las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor ofrecen varios beneficios en cuanto a su monitorización y tratamiento. Del mismo modo que los PDA, permiten una medición instantánea a lo largo del día. Gracias a la mayor accesibilidad de los teléfonos móviles con acceso a Internet, más personas pueden descargar aplicaciones en todo el mundo. En general, se prevé que los teléfonos inteligentes bajen de precio y es probable que aumente su capacidad para almacenar datos y duración de la batería, así como su compatibilidad con programas de diferentes plataformas. Se están realizando estudios para documentar los resultados de aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor y, a pesar de las limitadas pruebas de ensayos controlados, se esperan informes sobre la validez y la fiabilidad de estos programas. La mayoría de los programas son fáciles de 6

usar y divertidos, y presentan al menos los mismos índices de cumplimiento que los diarios impresos. Varias cuestiones afectan al uso generalizado de las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor. Aún existen problemas de seguridad y cuestiones de privacidad y confidencialidad, y se requieren mayores esfuerzos para asegurar los datos personales. Los datos transmitidos a un proveedor de asistencia sanitaria pueden ser vulnerables a la piratería informática. Los programas que requieren una monitorización frecuente con recordatorios sonoros y de texto a lo largo del día pueden representar una carga para el usuario. La cantidad de información transmitida a un proveedor de asistencia sanitaria también puede ser abrumadora. Existe un mayor riesgo entre ciertas personas de que las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor promuevan demasiada atención hacia el dolor y los síntomas relacionados con este y reduzcan las oportunidades de distracción frente al dolor. Este tipo de monitorización de los síntomas podría ser problemático para las personas que son propensas a la somatización o al aumento de la ansiedad. Otra preocupación acerca del uso de aplicaciones para teléfono inteligente es la necesidad ocasional de asistencia técnica. Los datos dañados o borrados podrían representar un problema para los proveedores de asistencia sanitaria, que necesitan documentar el tratamiento. Solo unos cuantos programas han demostrado ser compatibles con los registros médicos electrónicos en los hospitales. Cabe la posibilidad de que determinadas personas no se comprometan con el uso de las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor y que la gente mayor no se sienta cómoda al usar cierto software. Algunas personas están limitadas por problemas de movilidad y discapacidades físicas y otras tienen dificultades para leer o restricciones de idioma. Determinados individuos que tienen problemas de concentración debido al dolor agudo y a la pérdida de sueño pueden frustrarse fácilmente al usar tecnologías informáticas y

electrónicas. Además, el coste (aunque se está reduciendo) puede limitar el uso de esta nueva tecnología. Por último, existen pruebas limitadas de que la tecnología de la información reduzca el uso de los servicios sanitarios. Sin embargo, varios estudios recientes sugieren que las intervenciones educativas a través de teléfonos pueden reducir considerablemente los costes médicos39. Se necesitan más estudios para ayudar a determinar el modo en que la monitorización cuidadosa y el apoyo de información pueden afectar a la frecuencia de las visitas a clínicas y hospitales.

Resumen y previsión de las aplicaciones para teléfono inteligente para el dolor El tratamiento del dolor crónico es caro (con estimaciones anuales de hasta 635 000 millones de dólares solo en Estados Unidos), lo que quiere decir que los gastos en asistencia sanitaria para adultos con una enfermedad con dolor agudo son tres veces superiores a los de aquellos con una enfermedad sin dolor40. Aunque la tecnología móvil no reemplazará por completo a la interacción tradicional cara a cara con un profesional sanitario, hay algunas pruebas de la rentabilidad de la recopilación de información clínica y de la posible reducción del uso de servicios sanitarios entre los pacientes con dolor que usan teléfono inteligente y aplicaciones de manejo del dolor. Los innovadores sistemas actualmente en desarrollo diseñados para ayudar a tratar el dolor sin terapia pueden enviar en tiempo real mensajes próximos a cualquier evento causante. Estos programas pueden empezar a simular algunos de los procesos de interacción con un terapeuta o proveedor de asistencia sanitaria41. Sin embargo, existen discrepancias entre el número de aplicaciones disponibles y los estudios científicos diseñados para medir su eficacia, viabilidad, utilidad y cumplimiento, y se necesita más investigación. Si bien se podrían extrapolar los datos de los PDA que usan diarios electrónicos, se obviarían aspectos cruciales del uso de teléfonos móviles, incluido el PAIN: CLINICAL UPDATES • DICIEMBRE DE 2013

acceso a Internet y la mensajería, que son necesarios para la comunicación bidireccional. Aunque actualmente no existe un comité regulador que supervise, valore y recomiende las aplicaciones disponibles para pacientes con dolor crónico, se necesitan rigurosos estudios y revisiones de las intervenciones realizados por la comunidad científica.

Los investigadores deben evaluar los beneficios de la tecnología móvil en el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico, incluidas las aplicaciones de evaluación del dolor y los registros electrónicos de los hospitales. A pesar de que el futuro de la telefonía móvil es prometedor en cuanto al tratamiento del dolor crónico y agudo,

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aún existen desafíos en el seguimiento de pacientes con dolor más complejo con síntomas graves para reducir su elevada probabilidad de abandono en los estudios sobre aplicaciones. Los esfuerzos deben centrarse en aquellos pacientes con dolor que presenten el mayor desafío, quienes usan el mayor porcentaje de recursos.

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La bibliografía esencial del dolor clinicians, health care providers, and policy makers to stimulate

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Recent Publications from IASP Press:

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