FORMULARIO DE SOLICITUD de Autorizaciones de Uso Terapéutico (AUT)

Por favor complete todas las secciones en letra de imprenta mayúscula El atleta debe completar las secciones: 1, 5, 6 y 7; el médico debe completar las secciones 2, 3 y 4. Las solicitudes ilegibles o incompletas se devolverán al remitente y deberán presentarse otra vez asegurándose de que sean legibles y estén completas.

1. Información sobre el atleta Apellido(s): _______________________________ Nombres: _________________________________ Número de acreditación:______________________________________________________________ Comité Olímpico Nacional:_____________________________________________________________ Femenino □

Masculino □

Fecha de nacimiento (d/m/a): ___________________

Dirección: __________________________________________________________________________ Ciudad:_________________________ País:_______________________ Código postal:_____________ Tel.: (incluya el código internacional) _______________________Correo electrónico:______________ Deporte: ____________________________ Disciplina/Puesto:________________________________ Si usted es un atleta con una discapacidad, por favor indíquela: ___________________________________________________________________________________

2. Información médica (si es necesario, continúe en una hoja separada) Diagnóstico:__________________________________________________________________________ Si es posible utilizar un medicamento permitido para tratar la enfermedad, por favor indique la justificación clínica para el uso del medicamente prohibido _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Nota: Adjunte a esta solicitud la prueba que confirma el diagnóstico de su enfermedad. La prueba médica debe incluir su historia clínica completa y los resultados de todos los análisis, pruebas de laboratorio y estudios de diagnóstico por imágenes relevantes para el caso. Si es posible, incluya copias de los informes o cartas originales. Las pruebas deben ser lo más objetivas posible en las circunstancias clínicas dadas. En el caso de enfermedades que no puedan demostrarse, deberá adjuntarse a la solicitud una opinión médica independiente que fundamente el diagnóstico.

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3. Detalles de los medicamentos Substancia(s) prohibida(s)

Dosis

Vía de administración

Frecuencia

Duración del tratamiento

1. 2. 3. 4. 4. Declaración del médico Certifico que la información ingresada en las secciones 2 y 3 es exacta, y que el tratamiento indicado más arriba es apropiado desde el punto de vista médico. Nombre:_____________________________________________________________________________ Especialidad:__________________________________________________________________________ Dirección: _____________________________________Tel.:____________________________________ Fax: _______________________________________Correo electrónico:__________________________ Firma del médico: ___________________________________Fecha: _____________________________

5. Aplicaciones retroactivas ¿Es esta una aplicación retroactiva? Sí: □ No: □ Si lo es, ¿en qué fecha se inició el tratamiento?______________________________________________ Por favor indique el motivo: □ Fue necesario un tratamiento de urgencia o tratamiento por un problema médico agudo. □ Debido a otras circunstancias excepcionales, no hubo suficiente tiempo u ocasión para presentar una solicitud antes de la toma de muestras. □ No es necesario presentar una solicitud por adelantado en virtud de las reglas aplicables. □ Otro motivo. Por favor, especifique: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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6. Solicitudes previas ¿Ya solicitó un TUE en el pasado? Sí □ No □ ¿Para qué substancia o método? _____________________________________________________________________________________ ¿Ante quién? ________________________________________¿Cuándo?____________________________________ Decisión: Aprobada □ No aprobada □

7. Declaración del atleta: Yo, ________________________________, certifico que la información ingresada en las secciones 1, 5 y 6 es exacta. Autorizo la divulgación de mi información médica personal al personal autorizado de la Organización Deportiva Panamericana (ODEPA) así como de la Agencia Mundial Antidopaje (AMA), del CAUT (Comité de Autorizaciones de Uso Terapéutico) de la AMA y al personal autorizado que pueda tener derecho a consultar esta información en virtud del Código Mundial Antidopaje (el "Código") o la Norma Internacional para las Autorizaciones de Uso Terapéutico. Brindo mi consentimiento para que mi(s) médico(s) divulgue(n) a los individuos antes mencionados toda información médica que consideren necesaria para evaluar y finalizar mi solicitud. Comprendo que mi información se utilizará únicamente para evaluar mi solicitud de AUT y en un contexto de investigación y procedimientos relacionados con una violación potencial a las reglas anti-dopaje. Comprendo que si deseo (1) obtener más información sobre el uso de mi información médica; (2) ejercer mi derecho de acceso y modificación; o (3) revocar el derecho de estas organizaciones de obtener mi información médica, debo notificar el hecho a mi médico y a ODEPA por escrito. Comprendo y acepto que puede ser necesario retener cierta información relacionada con mi solicitud de AUT proporcionada antes de revocar mi consentimiento con el único fin de establecer una posible violación a las reglas anti-dopaje, cuando así lo requiera el Código. Brindo mi consentimiento para que se comunique la decisión de esta solicitud a todas las AAD u otras organizaciones autorizadas a realizar pruebas de dopaje o a gestionar sus resultados y a cuya autoridad me vea sujeto(a). Comprendo y acepto que los destinatarios de mi información y de la decisión de esta solicitud podrían estar ubicados fuera del país en el que resido. En algunos de estos países, las leyes de confidencialidad y protección de la información pueden no ser equivalentes a las de mi país de residencia. Comprendo que si considero que mi información personal no se está utilizando conforme a mi consentimiento y a la Norma Internacional para la Protección de la Confidencialidad y la Información Personal puedo presentar una queja ante la AMA o el Tribunal Arbitral de Deportes (TAD). Firma del atleta: ___________________________________________ Fecha: ____________________ Firma del padre o tutor: __________________________________ Fecha: _______________________

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(Si el atleta es menor de edad o tiene una discapacidad que no le permite firmar el presente formulario, uno de sus padres o un tutor deberá firmar por él.) Por favor envíe el formulario completo a la ODEPA (y guarde una copia para sus archivos) por correo electrónico a [email protected] o deposite una copia en el buzón ubicado en el Policlínico.

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