Formulario de Solicitud de Afiliación

Nombre completo de la Organización y Acrónimo Presidente País Dirección Código Postal

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Correo electrónico

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Persona de contacto con EURORDIS Correo electrónico Teléfono Dirección (si es distinta de la oficina principal)

¡Toda la información de EURORDIS será enviada al correo electrónico y dirección de esta persona de contacto!

Enfermedad(es) que representa: Número de miembros: Afiliación a otras Organizaciones:

Presupuesto Anual en €:

Año de creación:

Junta Directiva Número de miembros: Número de miembros que son pacientes o familiares:

Ingresos ¿Recibe ayudas económicas de compañías farmacéuticas o de biotecnología? En caso afirmativo, por favor especifique: • % de esta ayuda económica en los ingresos • Número de compañías farmacéuticas y de biotecnología que financian la organización

Por favor, adjunte a la solicitud los siguientes documentos: 1. Una breve descripción de las principales actividades y objetivos de su organización (en ingles, si es posible) 2. Estatutos de la organización 3. Relación de los miembros de la Junta Directiva (indicando si es paciente o familiar) 4. Informe anual más reciente(incluyendo el informe financiero) 5. Publicaciones y/o materiales educativos (si se dispone)

Por favor, devuelva este impreso y la documentación necesaria a: EURORDIS, Plateforme Maladies Rares, 96 rue Didot, 75014 Paris FRANCE Para más información, contacte con Anja Helm: Tel. 33 1 56 53 52 17, [email protected]

sí

No