FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE FACILITADORES IMESUN Por favor, los casilleros con este color son de uso interno del Comité de Selección. Transfiera los datos al Formulario de Reporte de Actividad ToT y mande una copia del reporte completo a su Servicio Facilitador SIYB. (SIYB=Start and Improvement Your Business=Inicia y Mejora tu Negocio – IMESUN )

Aplicación / Formulario de inscripción para IMESUN Training of Trainers (Recibido el: _ _ . _ _ . _ _ )

Número de país: _ _ _

SF Número de ciudad: _ _

1. Su nombre: 3. Su nacionalidad:

4.1. Año de nacimiento: _ _ _ _

SP número: _ _ _

Indice: _ _

2. Género:

 Hombre (1)

 Mujer (2)

4.2. Edad: _ _

 < 25 (1)  26 - 35 (2)

 36 - 45 (3)  > 45 (4)

5. Su status legal como entrenador:  Ninguna (1)  Para una organización (2)  Como entrenador independiente (3) 6. Nombre de la organización (si es aplicable):

7. Su posición en la organización:  Cabeza de la organización  (Sub) Gerente  BDS staff técnico  Oficial de crédito  Staff administrativo  Otro: ______________

8. Describa brevemente sus principales habilidades en la organización:

9. Empleado desde: _ _ _ _

 < 1 año (1)  1 a 2 años (2)

 3 a 5 años (3)  > 5 años (4)

10. Código postal de su organización:

11. Parroquia / Ciudad / Provincia:

12. Su dirección:

13. Parroquia / Ciudad / Provincia:

14. Email:

15. Número de celular personal:

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16. Número telefónico del trabajo:

17. ¿Cuál es su nivel máximo de educación?  Nivel secundario (1)  Nivel avanzado (2) (por favor especificar): __________________  Grado universitario (3) (por favor especificar):  Post grado (4) (por favor especificar): _________________

18. ¿Qué idioma utiliza para entrenar a su grupo a cargo? ________________________

20. ¿En cuál de los siguientes Servicios de Desarrollo de Negocios (BDS) usted tiene experiencia (0 = ninguna  3 = mucha)?

21. ¿A quién le provee asistencia mayormente?  Empresarios potenciales (1)

 Consultor de negocios/ servicios de

Dueños / Managers de:  Micro empresa ( 60 por año

(1) (2) (3) (4)

38. ¿Tiene usted un mercado de clientes?  Si (1)  No (2) 39. Si tiene clientes, ¿cuales son a los que inmediatamente aplicara el programa SIYB?

40. ¿Cómo se enteró usted del programa SIYB?

 por mi manager  por capacitadores iguales / colegas  por otro proveedor de BDS

 por empresarios / clientes  a través de una sesión de información

(1) (2) (3)

de BDS

(4) (5) (6)

 otro, por favor especificar:___________

* Importante! Declaración del aplicante Yo certifico que la información personal provista en esta aplicación es verdadera y ocurrió. En caso de mi selección para el programa de capacitación de capacitadores IMESUN, yo declaro que estoy determinado a participar en todo el programa de desarrollo de capacitadores IMESUN. También declaro que estoy determinado a promover, planear y conducir el seminario de entrenamiento de empresarios IMESUN y realizar actividades después del seminario de capacitación de capacitadores en coordinación con el Master Trainer y la Unidad Nacional de Coordinación IMESUN. Nombre, fecha y firma::

USE ONLY FOR STRATEGIC SERVICE PROVIDER - CREAR BOLIVIA PAULO ROJAS

**Status de preselección: Nota:

_ ( Pass / Fail)

*** Puntaje

de la entrevista de preselección:

_ _ _ % ( Pass / Fail )

Para asistir [ToT SYBIYB / ToT IYBSYB ] al seminario planeado para _ _ . _ _ . _ _ (fecha de inicio) será continuado por el Master Trainer _ _ _ . _ _ _ . Número de entrenador Lea más sobre cómo componer el número de capacitador en el anexo de este documento ©ILO/SIYB 2015 SIYB Trainer Entry Form page 3