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Colegio Médico Dominicano Programa de inglés como segundo idioma FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Nombre ____________________________ e-mail ____________________________

Apellidos ____________________________ Móvil ___________________

Dependiente de miembro ___

Miembro __________________________ Carnet # _______

Dependiente de aspirante ___

Aspirante __________________________

Fecha _______________________

Centros de enseñanzas 1. Distrito Nacional ___

2. Santo Domingo Este ___

3. Santo Domingo Oeste ___

4. Santo Domingo Norte ___

5. Santiago ___ 6. San Cristóbal ___

7. Azua ___

10. Bonao ___

12. Higüey ___ 13. La Romana ___

11. Cotuí ___

14. La vega ___ 15. Mao ___ 18. Nagua ___

16. Moca ___

8. Bani ___ 9. Barahona ___

17. Monte Plata ___

19. Puerto Plata ___ 20. San Francisco de Macorís ___

21. San José de Ocoa ___

22. San Juan de la Maguana ___

23. San Pedro de Macorís ___

Requisitos Miembro: Fotocopia del carnet o cédula del miembro del Colegio Médico Dominicano (CMD). Aspirante: Fotocopia de la cédula y numero de colegiatura del Colegio Médico Dominicano (CMD). Dependientes: Los correspondientes a miembros o aspirantes. Costo: RD$ 5,000.00 *Favor llenar e imprimir el formulario para su inscripción. Contacto

Cel. 829-839-2508