Formulaci´ on de una metodolog´ıa para el control de calidad de la transmisi´ on de im´ agenes, en la prestaci´ on de servicios de Teleconsulta en radiolog´ıa
Gloria Lucia M´endez Quintero
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ingenier´ıa y Arquitectura Departamento de Ingenier´ıa El´ectrica, Electr´onica y Computaci´on Manizales 2008
Formulaci´ on de una metodolog´ıa para el control de calidad de la transmisi´ on de im´ agenes, en la prestaci´ on de servicios de Teleconsulta en radiolog´ıa
Gloria Lucia M´endez Quintero
Trabajo de grado para optar al t´ıtulo de Mag´ıster en Ingenier´ıa — Automatizaci´on Industrial
Director Prof. Germ´an Castellanos
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ingenier´ıa y Arquitectura Departamento de Ingenier´ıa El´ectrica, Electr´onica y Computaci´on Manizales 2008
Formulation of a methodology for the quality control of the transmission images, in teleconsulting services in radiology
Gloria Lucia M´endez Quintero
Thesis for the degree of Master in Engineering — Industrial Automation
Supervisor Prof. Germ´an Castellanos
National University of Colombia Faculty of Engineering and Architecture Department of Electrical, Electronic and Computing Engineering Manizales 2008
A Ana mi madre, por su incondicional apoyo y comprensi´on. A Santiago mi hijo, por su alegr´ıa e inmenso amor. A Jose mi padre, por su confianza y apoyo. A Fernando mi esposo, por su amor y comprensi´ on. A la profesora Lilia Edith Aparicio, por sus valiosos aportes, ayuda y dedicaci´ on en la realizaci´on de este trabajo. Al profesor Germ´ an Castellanos, por su ayuda y preocupaci´on. A la Universidad Aut´ onoma de Manizales, por su apoyo para la realizaci´on de mis estudios.
Contenido Lista de tablas
viii
Lista de figuras
xi
Resumen
xiii
Abstract
xiv
Introducci´ on
xv
1.
Objetivos 1.1. Objetivo General 1.2. Objetivos Espec´ıficos
1 1 1
2.
Experiencias y Normatividad en Telemedicina 2.1. An´alisis de Experiencias 2.2. Est´andares y legislaci´on 2.2.1. Normativa en Peru 2.2.2. Normatividad en Espa˜ na 2.2.3. Normatividad en Argentina 2.2.4. Normatividad en Colombia 2.3. An´alisis de Tecnolog´ıas
2 3 5 6 9 10 10 12
3.
An´ alisis de casos de Telemedicina 3.1. Telemedicina en Argentina 3.1.1. ARGONAUTA Austral On-line Network for Medical Auditing and Teleassistance 3.2. Telemedicina en Brasil 3.2.1. Amazon Telehealth Program 3.2.2. Proyecto de Servicio de Salud Ind´ıgena en la zona del Amazonas 3.2.3. Laboratorio de Sistemas Integrales de la Escuela Polit´ecnica de la Universidad de Sao Paolo 3.2.4. Hospital Sirio Liban´es, de Sao Paolo 3.2.5. Projeto 2002 3.3. Telemedicina en Chile
15 15
v
15 15 15 16 16 16 16 16
4.
3.4. Telemedicina en Costa Rica 3.5. Telemedicina en Cuba 3.6. Telemedicina en Mexico 3.7. Telemedicina en Nicaragua 3.8. Telemedicina en Republica Dominicana 3.9. Telemedicina en Venezuela 3.10. Telemedicina en Peru 3.10.1. Proyecto Enlace Hispanoamericano Aplicado a la Salud - EHAS Per´ u 3.10.2. Red de Informaci´on Cient´ıfica y Red Cardiol´ogica de Telemedicina INCOR 3.10.3. Alerta 3.10.4. Infosalud 3.10.5. Alo-EsSalud 3.11. Telemedicina en Colombia
17 17 18 18 19 19 19 19
Dise˜ no de Metodolog´ıa ´ 4.1. FORMULARIO TECNICO 1 ´ 4.2. FORMULARIO TECNICO 2 ´ ´ 4.3. DEFINICION DE EVALUACION ´ 4.3.1. ARBOL DE CARACTER´ISTICAS ´ DE PREFERENCIAS 4.3.2. ESTRUCTURA DE AGREGACION PARCIALES USANDO EL MODELO LSP PARA EL CASO DE ESTUDIO DE SERVICIOS DE TELERRADIOLOG´IA
23 25 27 28 34
19 20 20 20 20
41
5.
Validaci´ on de la Metodolog´ıa
44
6.
Conclusiones
63
7.
Recomendaciones
65
Bibliograf´ıa
66
´ A. ANEXO 1: FORMULARIO TECNICO 1 ´ A.1. FORMULARIO TECNICO 1 ´ A.2. VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES A.3. Especificaciones t´ecnicas complementarias para sistemas de im´agenes cl´ınicas y equipo m´edico de im´agenes A.4. FORMATO DICOM vi
69 69 92 93 94
´ DE DICOM 3.0 REQUERIMIENTOS DE CLASES A.5. ESPECIFICACION DE SERVICIOS 96 ´ ´ ´ A.6. VALORES TIPICOS DE IMAGENOGRAFIA RADIOLOGICA CONVENCIONAL 98 ´ A.7. ESPECIFICIDAD FUNCIONAL DE OPERACION 99 ´ B. ANEXO 2: FORMULARIO TECNICO 2 B.1. Estado de resultados empresa de servicios de telemedicina B.2. An´alisis gr´afico ´ Y POSESION ´ DE EQUIPOS B.3. COSTO DE OPERACION
104 106 109 109
´ DE SOFTWARE C. ANEXO 3: FORMATO DE EVALUACION C.1. Descripci´on de material computarizado C.2. Valoraci´on de software educativo por experto en medicina C.3. Valoraci´on de software educativo por experto en inform´atica C.4. Valoraci´on de software educativo sobre aspectos generales
112 112 115 118 123
´ DE PREFERENCIAS ANEXO 4: ESTRUCTURA DE AGREGACION PARCIALES USANDO EL MODELO LSP PARA EL CASO DE ESTUDIO DE SERVICIOS DE TELERRADIOLOG´IA 125 ´ PARA LAS CARACTER´ISTICAS 125 D.1. ESTRUCTURA DE AGREGACION D.2. ATRIBUTOS Y SUS CRITERIOS ELEMENTALES 125
D.
E.
´ DEL SERVICIO ANEXO 5: FORMULARIO DE EVALUACION DE RADIOLOG´IA CONVENCIONAL 145
vii
Lista de tablas 4.2
Recurso Humano
26
4.4
An´alisis Costos
28
4.5
Caracter´ısticas y subcaracter´ısticas de calidad con una descripci´on 30 conforme al est´andar ISO/IEC 9126
4.6
Factores y subfactores con una descripci´on sint´etica conforme al anexo A (informativo) del est´andar IEEE 1061
33
4.7
Valores para r con 2, 3 4 y 5 entradas
40
5.1
Recurso Humano
45
5.2
Tipo de sala de radiolog´ıa
46
5.3
Servicios Radiologicos
46
5.4
Resultados de Dotaci´on y mantenimiento
47
5.5
Historia cl´ınica y registros asistenciales
48
5.6
Seguimiento a Riesgos
49
5.7
Normatividad expertos en radiolog´ıa
53
5.8
Objetivo
54
5.9
Resultados Evaluaci´on
61
5.10
Resultados caracter´ısticas
62
A.2
Recurso Humano
70
A.3
Dotaci´on y Mantenimiento
73
A.5
Procesos Prioritarios
74
A.6
Condiciones T´ecnicas
83
A.7
Manejo de Informaci´on
86
A.8
Interdependencia de servicios
87
A.9
Seguimiento a Riesgos
88
A.10
Porcentaje aceptaci´on de la imagen ´ VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES
91
A.11
viii
92
A.12
´ VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES
93
A.13
Especificaciones para cada equipo
95
A.14
Header
95
A.15
Valor de Representaci´on VR
97
A.16
Valor de Representaci´on VR
98
A.17
Valores t´ıpicos de imagenografia radiol´ogica convencional en adultos
99
Valores t´ıpicos de imagenograf´ıa radiol´ogica convencional en adultos
100
A.18 A.19
Valores t´ıpicos de imagenografia radiol´ogica convencional en ni˜ nos101
A.20
Valores t´ıpicos de imagenografia radiolog´ıa convencional en ni˜ nos 102
A.21
Resoluci´on de la imagen y tama˜ no del archivo para las imagenografias
102
A.22
Valor de Representaci´on VR
103
B.2
An´alisis Costos
105
C.1
Condiciones de uso
112
C.2
Perif´ericos
113
C.3
Documentaci´on
113
C.4
Documentaci´on
114
C.5
Dispositivos de Salida
114
C.6
Instrucciones
115
C.7
Especialista m´edico
117
C.8
Especialista
118
C.9
Instrucciones
119
C.10
Especialista en Inform´atica
122
C.11
Especialista en inform´atica
122
C.12
Tipo de Material
123
C.13
Variables de Computaci´on
124
D.1
Velocidad de transmisi´on
136
E.1
Recurso Humano
149 ix
E.2
Dotaci´on y Mantenimiento
157
E.3
Procesos Prioritarios
158
E.4
Historia Cl´ınica
159
E.5
Seguimiento a Riesgos
162
E.6
kv recomendados para diversas t´ecnicas radiogr´aficas de adulto
162
E.7
Experto en radiolog´ıa
165
E.8
Experto en radiolog´ıa
167
x
Lista de figuras 4.1
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Funcionalidad
42
4.2
Estructura de agregaci´on de preferencias parciales para las caracter´ısticas de m´as alto nivel, u ´til para computar el indicador de calidad global IG para cada sitio que preste servicios en la 43 modalidad de telerradiolog´ıa
4.3
Escala de Preferencia
43
5.1
Dotaci´on y Mantenimiento
48
5.2
Expertos en Radiolog´ıa
55
5.3
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Funcionalidad
57
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Mantenibilidad
58
Estructura de agregaci´on de preferencias parciales para las caracter´ısticas de m´as alto nivel.
58
A.1
Escala de Preferencia
89
B.1
Estado de resultados1
107
B.2
Estado de resultados2
107
B.3
Costos servicios
107
B.4
Materiales Directos
107
B.5
Costos indirectos
108
B.6
Activos Corrientes
108
B.7
Orden de trabajo
110
D.1
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Usabilidad
139
5.4 5.5
xi
D.2 D.3 D.4 D.5
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Funcionalidad
140
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Confiabilidad
141
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Eficiencia
142
Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Mantenibilidad
143
D.6
Estructura de agregaci´on de preferencias parciales para las caracter´ısticas de m´as alto nivel, u ´til para computar el indicador de calidad global IG para cada sitio que preste servicios en la modalidad de telerradiolog´ıa 144
E.1
Datos generales de la IPS
145
E.2
Condiciones de Habilitaci´on
146
E.3
Declaraci´on de los servicios ofrecidos
147
E.4
Listado de Servicios
148
xii
Resumen Esta tesis describe un nuevo procedimiento para evaluar el control de calidad de la transmisi´on de im´agenes radiol´ogicas, en la prestaci´on de servicios de Teleconsulta en radiolog´ıa, est´a metodolog´ıa incluye el an´alisis de aspectos como transmisi´on, seguridad, confiabilidad, costo y bienestar social. Esta nueva evaluaci´on tiene una teor´ıa basada en el modelo de L´ogica de Preferencia de Puntajes (Logic Scoring of Preference LSP) y la reglamentaci´on legal en Colombia y pa´ıses como Argentina, Per´ u y Espa˜ na; sobre esta tem´atica. Este informe constituye una fase inicial en donde se aplica la metodolog´ıa a un servicio convencional de radiolog´ıa quedando pendiente para una fase posterior; la implementaci´on del instrumento de evaluaci´on planteado en un servicio de telerradiolog´ıa.
xiii
Abstract This thesis describes a new procedure for evaluate the quality control of the transmission radiology images, in teleconsulting services in radiology, this methodology include analysis of aspects as transmission, security, confiability, cost and social satisfaction. This new evaluation has a theory based on the Logic Scoring of Preference (LSP) Model and the laws in Colombia, Argentina, Peru and Spain; about this topic. This report is an initial phase in which the methodology is applied to a conventional radiology service, in this moment is outstanding for a later stage, the implementation of tool proposed in teleradiology service.
xiv
Introducci´ on La Telemedicina puede ser definida como una herramienta tecnol´ogica que hace uso de las telecomunicaciones, la inform´atica y la telem´atica para propiciar y mejorar la asistencia, la gesti´on y la formaci´on medica, sin tener barreras de tiempo o distancia. Esta ´area ha permitido en pa´ıses como Colombia que los servicios de consulta m´edica se adec´ uen a las condiciones sociales que los rodean garantizando un mayor acceso de la poblaci´on a los servicios m´edicos, a trav´es de la implementaci´on de servicios de teleconsulta; para generar mayor cobertura. Por otra parte los adelantos de las telecomunicaciones han hecho posible un r´apido avance del a´rea de telemedicina [25] y en especial de imagenolog´ıa medica [6]; ya que han permitido la transmisi´on de las im´agenes desde los departamentos de radiolog´ıa a diversas a´reas geogr´aficas, es por esto que los sistemas de teleconsulta han aumentado y han hecho posible la transmisi´on de las im´agenes desde los departamentos de radiolog´ıa a diversas ´areas de consulta [13] por tanto resulta importante cuestionarse sobre la calidad de estos servicios prestados frente al servicio convencional. En esta etapa se evidencian ventajas tales como evitar el desplazamiento innecesario de pacientes y/o m´edicos [23], pero por otro lado resulta el alto costo de inversi´on inicial para poder acceder a estas nuevas tecnolog´ıas [16]. Este trabajo se constituye en la primera fase del proyecto de evaluaci´on de servicios de telerradiolog´ıa, aplicando la metodolog´ıa propuesta a un servicio de radiolog´ıa convencional, debido a que no se ha finalizado la implementaci´on del servicio de telemedicina en el centro de Telesalud de la Universidad de Caldas con el programa de Caprecom, por lo que la segunda fase del proyecto consistir´a en la evaluaci´on de estos servicios basados en la metodolog´ıa planteada a lo largo de este trabajo. En la actualidad las evaluaciones que se realizan a los servicios de telemedicina surgen por necesidades internas de la instituci´on y se analizan par´ametros subjetivos de acuerdo a la informaci´on que requiera dicha instituci´on [28], de aqu´ı la necesidad de contar con un esquema metodol´ogico que permita evaluar los servicios de acuerdo a caracter´ısticas y atributos comparables con est´andares internacionales. La metodolog´ıa de evaluaci´on propuesta considera aspectos tales como la seguridad en el manejo de la informaci´on, velocidad de transmisi´on, requerimientos t´ecnicos, costos de inversi´on y mantenimiento frente a costos de traslados y numero de pacientes atendidos; todos estos aspectos se encuentran basados en est´andares internacionales tales xv
como DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) que es un est´andar mundial para el manejo, almacenamiento, impresi´on y transmisi´on de im´agenes m´edicas y HL7 (Health Level Seven) que es un est´andar para el intercambio de informaci´on m´edica; Level Seven, hace referencia al nivel siete del modelo OSI (Open Systems Interconnection), que es un modelo para protocolos de comunicaci´on. Adem´as se deben tener en cuenta las legislaciones de cada pa´ıs, encargadas de regular la practica de servicios bajo la modalidad de teleconsulta. En esta metodolog´ıa se espera obtener caracter´ısticas cuantificables de la evaluaci´on, tomando como referencia el modelo LSP (Logic Scoring of Preference), el cual se implement´o para la evaluaci´on de sitios Web ´til en forma cuantificable, obteniendo un buen resultado [21], otro aspecto que resulta u es el an´alisis cualitativo que permite ubicarse en la etapa que se encuentra el servicio prestado, la rentabilidad, aporte social e impacto generado [17].
xvi
1.
Objetivos
1.1. Objetivo General Formular una metodolog´ıa para el control de calidad de la transmisi´on de im´agenes radiol´ogicas, en la prestaci´on de servicios de Teleconsulta, que permita obtener el rendimiento, seguridad y costos de la aplicaci´on evaluada. 1.2. Objetivos Espec´ıficos • Definir y especificar requerimientos de calidad basado en los siguientes par´ametros: seguridad, velocidad de transmisi´on, calidad de la imagen, costo e impacto social. • Proponer una metodolog´ıa de evaluaci´on del servicio de teleradiolog´ıa que incluya par´ametros como: seguridad, velocidad de transmisi´on y calidad de la imagen. • Validar la metodolog´ıa propuesta en un servicio de radiolog´ıa y/o teleradiolog´ıa.
1
2.
Experiencias y Normatividad en Telemedicina
La Telemedicina puede ser definida como una herramienta tecnol´ogica que hace uso de las telecomunicaciones, la inform´atica y la telem´atica para propiciar y/o mejorar la asistencia, la gesti´on y la formaci´on medica, sin tener barreras de tiempo o distancia. Una de las ´areas que se ha visto beneficiada dentro de la telemedicina es el servicio de telerradiolog´ıa debido principalmente al acelerado avance de las tecnolog´ıas de la informaci´on; en especial la electr´onica y la inform´atica; que han dado lugar a que este servicio forme parte del diagn´ostico medico. Dentro de las modalidades radiol´ogicas con adquisici´on digital se encuentran la Tomograf´ıa Computarizada (TC), la Angiograf´ıa Digital (DA), la Medicina Nuclear (MN), la Imagen por Resonancia Magn´etica Nuclear (RM), las ecograf´ıas y la Radiograf´ıa Computarizada (RC), las cuales han facilitado obtener una gran cantidad de experiencias en la gesti´on directa de las im´agenes en formato digital. Es por esto que se realiza un breve bosquejo de estas experiencias tanto en el ´ambito nacional como internacional. En la revisi´on de literatura se tienen en cuenta las siguientes preguntas sobre aspectos de seguridad, beneficios para pacientes, impacto econ´omico, social, ´etico y organizativo de esta tecnolog´ıa: [20]
• Seguridad: Se cuestiona con relaci´on a: ¿Presenta alg´ un inconveniente en el manejo de informaci´on del paciente, espec´ıficamente historia cl´ınica?. • Calidad: medida desde los aspectos de eficacia y/o efectividad cuestion´andose con relaci´on a: ¿Es eficaz y efectiva la transmisi´on de la informaci´on y la calidad de imagen con esta tecnolog´ıa?. ¿Es m´as preciso y exacto el diagn´ostico?. ¿Mejora la telemedicina el diagn´ostico, tratamiento y pron´ostico de pacientes?. • Costos Evaluado desde: ¿Es m´as costoso el uso de la telemedicina que la consulta tradicional?. • Facilidad de acceso y Satisfacci´on: evaluado desde: ¿Mejora el acceso de la poblaci´on a los servicios m´edicos?. ¿Es satisfactorio para los profesionales y pacientes el uso de la telemedicina?. 2
2.1. An´ alisis de Experiencias En esta secci´on se realiza una revisi´on de algunas experiencias en el ´ambito internacional; que ayudan a tener una visi´on m´as amplia del estado actual de la telemedicina, con lo cual se extraen aspectos que son u ´tiles en el momento de plantear la evaluaci´on de un servicio especifico. En el Hospital Cl´ınico de Barcelona se implement´o un servicio de telemedicina para complementar la atenci´on de enfermos infectados por VIH, en estado cr´onico de su enfermedad; este proceso se ha realizado durante dos a˜ nos con un total de 100 pacientes (50 en el grupo experimental y 50 en el grupo de control) y 20 profesionales de la salud, ofreciendo servicios como: consultas virtuales, telefarmacia, biblioteca virtual, comunidades virtuales y administraci´on de usuarios. [9] Entre sus principales caracter´ısticas se encuentran la elecci´on de equipos que ocupan el m´ınimo espacio y que tienen un bajo costo, por otra parte la seguridad en el manejo de la informaci´on considera aspectos como cifrar la base de datos y realizar copias de seguridad frecuentemente, adem´as de no incluir en la informaci´on ning´ un dato de tipo personal que pueda relacionar un registro con una persona concreta. En el Centro de Red en Ingenier´ıa Biom´edica (CRIB) de la Universidad Polit´ecnica de Valencia, creado en julio de 2001, se cuenta con plataformas modulares de telemedicina, aplicaciones v´ıa web y m-Health de asistencia y monitorizaci´on, dispositivos modulares de monitorizaci´on de signos vitales que se han probado en proyectos nacionales y europeos. Algunos de estos desarrollos son: [14] • ARGO es una plataforma modular para telemonitorizaci´on, teleasistencia y videoconferencia a trav´es de Internet. • Proyecto europeo IDEAS desarroll´o un sistema de Teleradiolog´ıa sobre Web. • Dr. RED trabaja en el desarrollo de un entorno colaborativo para el intercambio seguro de informaci´on m´edica radiol´ogica. • Monitor de Signos Vitales (MSV) o el Sistema Phoenix sistema monitor de ECG que se utiliza con un computador port´atil. Estas experiencias resultan valiosas por el hecho de la informaci´on que se adquiere en cuanto a las tecnolog´ıas, redes y manejo de informaci´on que proporcionan, adem´as de permitir vislumbrar una preocupaci´on constante por el intercambio de informaci´on entre especialistas que permita mejorar el aprendizaje de estos; pero sin llegar a permitir perdida de informaci´on medica. En el grupo de investigaci´on en Rob´otica M´edica del Departamento de ingenier´ıa de Sistemas y Autom´atica de la Universidad de Malaga se ha desarrollado una estaci´on 3
de teleoperaci´on que recibe y transmite la informaci´on de audio y video desde y hacia el quir´ofano remoto y presenta la informaci´on de esfuerzos, detectados en los extremos de las herramientas quir´ urgicas, en ambas manos del operador mediante un par de dispositivos h´apticos, estos dispositivos son b´asicamente un posicionador que permite simular la sensaci´on t´actil, mediante la realimentaci´on de fuerza. [12] Su principal aporte es lograr controlar estos instrumentos quir´ urgicos a distancia sin perder efectividad en la intervenci´on, permitiendo a un cirujano realizar su trabajo desde lugares alejados. Si se compara con el ´ambito nacional no sirve como una referencia para la evaluaci´on de los sistemas de telemedicina implementados en el pa´ıs, ya que estos sistemas se han creado pensando principalmente en ampliar la cobertura de atenci´on en salud en lugares remotos; donde no se cuenta con una tecnolog´ıa muy avanzada, por lo que este tipo de dise˜ nos se pueden pensar en un futuro; cuando las necesidades prioritarias en salud se encuentren cubiertas. En el Hospital cl´ınico de Barcelona y en el Katholieke Universiteit en Lovaina (B´elgica) se han implementado telemonitorizaci´on domiciliaria en la cual se tiene un sistema de telemedicina para el cuidado de pacientes con dolencias respiratorias cr´onicas que proporciona un espacio de cuidado compartido; accesible por medio de distintas herramientas a pacientes y profesionales de la salud. Los profesionales pueden consultar informaci´on sobre los pacientes tales como informe de alta, resultados de telemonitorizaci´on, adem´as acceder al centro de atenci´on de llamadas para obtener ayuda de una enfermera especializada; en la unidad de pacientes se puede acceder a la telemonitorizaci´on sin asistencia o apoyados por una enfermera a trav´es de video-conferencia y los resultados son enviados a la unidad de gesti´on. [10] Esta experiencia resulta u ´til en la revisi´on de antecedentes, ya que proporciona ejemplos de servicios que se deben prestar a trav´es de la teleconsulta tales como ayuda por videoconferencia a los pacientes e informes sobre los pacientes a los especialistas m´edicos. Entre el Hospital Oftalmol´ogico Docente ”Ram´on Pando Ferrer” y la Universidad de Indiana se implement´o un programa de telemedicina en la especialidad de oftalmolog´ıa que permiti´o el intercambio de im´agenes de pacientes con diferentes tipos de estrabismo. Realiz´andose 77 consultas digitales donde los diagn´osticos y soluciones terap´euticas coincidieron con las del Dr. Eugene Helveston en 73 casos. Esta experiencia resulta u ´til al revisar la tecnolog´ıa empleada la cual se constituye por: una c´amara digital, un computador y un modem, este tipo de implementaciones resultan muy f´aciles de realizar en nuestro entorno y posibilitan una mayor cobertura en salud; adem´as del intercambio de experiencias entre los m´edicos.
4
2.2. Est´ andares y legislaci´ on En esta secci´on se realiza una revisi´on a los est´andares en cuanto al manejo de im´agenes digitales y el manejo de informaci´on m´edica, adem´as de las legislaciones vigentes en algunos pa´ıses tomados como referencia. Se debe considerar que la seguridad resulta ser un aspecto que inquieta en este tipo de sistemas, sobre todo por el hecho de manejar informaci´on cl´ınica, la cual requiere un alto grado de privacidad; es por esto, que se debe analizar la estandarizaci´on existente sobre este aspecto. En general, un sistema de Historia Cl´ınica Electr´onica (HCE) es una estructura en la que se incorporan muchos elementos de informaci´on, en consecuencia, existen diferentes conjuntos de normas que se aplican a los diferentes componentes del sistema. Entre estos cabe destacar: • • • •
Est´andares de contenidos y estructura (arquitectura). Representaci´on de datos cl´ınicos (codificaci´on). Est´andares de comunicaci´on (formatos de mensajes). Seguridad de datos, confidencialidad y autenticidad.
Estos est´andares est´an dirigidos a definir las caracter´ısticas gen´ericas de informaci´on de HCE e incorporarla en modelos de informaci´on y modelos de mensajes que puedan proveer una interfaz est´andar entre sistemas cl´ınicos, de tal forma que puedan intercambiar la totalidad o partes de la HCE de un paciente de forma estandarizada. Dentro del marco de referencia de las organizaciones oficiales reconocidas en el ´ambito internacional, con las tareas de normalizaci´on de inform´atica m´edica y por lo tanto de alg´ un aspecto de los sistemas la historia cl´ınica electr´onica se encuentra: la Organizaci´on de Est´andares Internacionales ISO (Internacional Standards Organization) en la que opera el Comit´e ISO TC215, en Europa la autoridad es CEN (Comit´e Europeo de Normalizaci´on) en el que participan los organismos nacionales como es el caso de AENOR en Espa˜ na, ANSI (American National Standards Institute) organismo oficial de EEUU que coordina las actividades nacionales de normalizaci´on en inform´atica para la salud mediante el HISPP (Healthcare Informatics Standards Planning Panel); este comit´e canaliza la participaci´on de los grupos de normalizaci´on de varias organizaciones independientes como son HL7 (Health Level Seven), DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) definido como un est´andar surgido de las necesidades de Usuario- Fabricante, que tiene un formato de imagen, un protocolo de intercambio de datos y una estructura de archivos [1]. Otros actores internacionales son el comit´e IT 14 de Est´andares Australia, y el MEDIS-DC del MITI en Jap´on. [19] 5
En cuanto a las legislaciones de algunos pa´ıses se har´a referencia a aspectos tales como la definici´on, implementaci´on y evaluaci´on de los servicios en la modalidad de Telemedicina. 2.2.1. Normativa en Peru Se puede hacer menci´on a algunas legislaciones en cuanto al desarrollo de las TICs en el pa´ıs, dentro de estas se tiene: El decreto Supremo No 181-2003-PCM en el que se cre´o la Comisi´on Multisectorial para el Desarrollo de la Sociedad de la Informaci´on - CODESI, con el objeto de elaborar el Plan para el Desarrollo de la Sociedad de la Informaci´on (SI) en el Per´ u, el que deber´a contener entre otros, un diagn´ostico, acciones necesarias a ejecutar y proyectos de normas para el desarrollo, implementaci´on y promoci´on de la SI en el Per´ u. Mediante Decreto Supremo No 067-2001-ED se cre´o el proyecto Huascar´an como ´organo descentralizado del Ministerio de Educaci´on y dependiente del Viceministerio de Gesti´on Pedag´ogica, con el encargo de desarrollar, ejecutar, evaluar y supervisar con fines educativos una red nacional moderna con acceso a todas las fuentes de informaci´on. (Relacionado con el FODA) Estas normas referidas a salud y a las TIC establecen principios coincidentes como el acceso universal, permitiendo establecer estrategias cuyas prioridades y acciones ser´an conjuntas, optimizando el trabajo para el desarrollo de la Telesalud. El mercado de ambos sectores permite en su desarrollo la participaci´on de entidades del sector p´ ublico, privado, civil y otros, haciendo posible uniones de los sectores para la Telesalud en el Per´ u. La Ley General de Salud no hace menci´on a la aplicaci´on de la Telemedicina, pero se puede hacer referencia al T´ıtulo II de la ley que se refiere a ”Los Deberes, Restricciones y Responsabilidades en Consideraci´on a la Salud de Terceros” y que en su Capitulo I ”Del Ejercicio de las Profesiones M´edicas y Afines y de las Actividades T´ecnicas y Auxiliares en el Campo de la Salud”, afirma en su Art´ıculo 23 que ”Las Incompatibilidades, Limitaciones y Prohibiciones as´ı como el R´egimen de Sanciones Aplicables a los ´ Profesionales a que se refiere el presente Cap´ıtulo, se rigen por los C´odigos de Etica y Normas Estatutarias de los Colegios Profesionales correspondientes”. En el C´odigo de ´ Etica y Deontolog´ıa M´edica del Colegio M´edico del Per´ u en su T´ıtulo II Art. 45◦ establece que ”La evaluaci´on, diagn´ostico y tratamiento del paciente deben ser realizados por el m´edico en forma personal, y no a trav´es de terceros no m´edicos o de medios de comunicaci´on, cualesquiera que ´estos sean, a excepci´on de la telemedicina ”. La relaci´on m´edico/paciente cuando se utilizan las t´ecnicas de la telemedicina han de contribuir a optimizar la atenci´on y la relaci´on de plena confianza entre m´edico y 6
paciente. Se tendr´a presente el sentido de responsabilidad de cada uno e imponer la pr´actica del respeto por las personas, que da fundamento a la autonom´ıa del paciente y a la independencia del m´edico. En la atenci´on telem´edica, paciente y m´edico son personas, con nombre e identidad: de ah´ı el requisito imprescindible de identificarse personalmente en cada uno de sus contactos y de solicitar para cada uno de ellos la autorizaci´on del paciente. Obviamente, en situaciones de extrema urgencia, algunos de esos requisitos han de sacrificarse para atender al fin prioritario de preservar la vida. Seg´ un la Comisi´on Nacional de Telesanidad la responsabilidad del m´edico en los usos y aplicaciones de la telemedicina, los m´edicos asumen plenamente la responsabilidad de los tratamientos y decisiones que transmiten a sus pacientes. Los pacientes est´an por encima de la tecnolog´ıa y sus derechos han de ser tenidos en cuenta a la hora de dise˜ nar nuevas aplicaciones de la telemedicina o de modificar las ya disponibles. En cuanto a la calidad t´ecnica y de seguridad: ”El m´edico optar´a por usar la telemedicina cuando considere que, en las circunstancias del caso, esa es la mejor opci´on a su alcance.” El m´edico debe preocuparse de la calidad y buen estado de los instrumentos t´ecnicos que usa; no s´olo han de satisfacer los requisitos de calidad y rendimiento exigidos, sino que con la frecuencia debida ha de someterlos a controles de funci´on y calibraci´on. El m´edico no podr´a emitir opiniones ni hacer recomendaciones cuando no pueda fiarse de la calidad y la cantidad de la informaci´on que usa. ”El m´edico se rodear´a del personal t´ecnico necesario para asegurar el funcionamiento regular de los equipos. Deber´a redactar un protocolo que se˜ nale las medidas que ´el y sus colaboradores tomar´an en caso de disfunci´on o aver´ıa.” En telemedicina, el m´edico que trata al paciente, lo mismo que los m´edicos que son consultados por colegas, han de mantener actualizadas las historias cl´ınicas (f´ısica o electr´onica) de sus pacientes. Cada intervenci´on, hecha por el m´edico o sus colaboradores, ha de estar autentificada y llevar´a, por ello, la firma (f´ısica o digital) de la persona que la ha practicado. Ha de hacerse todo lo posible para asegurar la durabilidad y exactitud de la informaci´on almacenada, sin excluir las medidas especiales de protecci´on de los datos conservados en soporte electr´onico frente a p´erdida accidental, invasi´on de extra˜ nos, robo o destrucci´on deliberada. En cuanto a la confidencialidad y consentimiento en el contexto telem´atico ”La telemedicina se desarrolla en un contexto humano y t´ecnico complejo. Ello exige cuidar de modo especial las normas sobre confidencialidad y consentimiento. El paciente debe saber y consentir que la informaci´on que le concierne puede ser conocida por las personas que colaboran con el m´edico o que son consultadas por ´el, los que est´an obligados a guardar el secreto.” Es un deber establecer los oportunos sistemas de control de acceso a la informaci´on almacenada, mediante las contrase˜ nas individuales y registro de usuario que se asignan 7
a cada persona. ”Del mismo modo, y en raz´on del riesgo inherente a ciertos tipos de transmisi´on de datos, de que la informaci´on sea robada o se filtre a otros destinos, el m´edico tiene la obligaci´on de proteger, mediante el cifrado u otros procedimientos de seguridad, la confidencialidad de la informaci´on que transmite.” Los datos transmitidos deben ser todos los estrictamente relevantes al problema en cuesti´on. En la teleconsulta entre m´edicos y asignaci´on de responsabilidades se debe tener en cuenta que la posibilidad de solicitar una opini´on experta a un colega distante al cual se transmiten datos cl´ınicos o im´agenes (trazados electrofisiol´ogicos, radiograf´ıas u otras im´agenes diagn´osticas, preparaciones histol´ogicas, lesiones cut´aneas, etc.) puede hacerse a solicitud del paciente o por iniciativa del m´edico con el permiso del paciente. Seg´ un la Comisi´on Nacional de Telesanidad ” El m´edico consultado es libre de aceptar o no la consulta, y retiene el derecho de determinar si la informaci´on que se le transmite es suficiente o no para dar una opini´on fundada. El m´edico que pide la opini´on de otro colega retiene la responsabilidad del tratamiento y a ´el le corresponde determinar, con el consentimiento del paciente, el uso que hace de las opiniones o recomendaciones del colega consultado. ” Al m´edico consultado se le deber´a informar de la evoluci´on del paciente, para que le sea posible evaluar la calidad de su propia actuaci´on en el caso.” En lo relativo a la regulaci´on de los honorarios que han de satisfacer a los m´edicos, departamentos u hospitales que cooperan en la atenci´on de un paciente, conviene concertar un sistema transparente y racional de asignaci´on de honorarios, para evitar que la telemedicina pueda dar lugar a abusos de prescripci´on o a pr´acticas dicot´omicas. ”Conviene separar claramente lo que es mera informaci´on gen´erica de lo que constituye una teleconsulta sobre un paciente determinado. En la tradici´on deontol´ogica, la informaci´on es siempre gratuita y no conlleva una responsabilidad calificada, mientras que la consulta debe ser remunerada y queda comprometido el m´edico consultado.” El c´odigo de ´etica y deontolog´ıa m´edica del Colegio M´edico del Per´ u (CMP), contempla la pr´actica de Telesalud pero no desarrolla sus principios ´eticos.” En el Per´ u se ejerce la pr´actica de Telesalud, en la medida que se desarrolle a trav´es del Plan de Telesalud, el CMP deber´a incorporar ´ un cap´ıtulo nuevo en el C´odigo de Etica. Por otro lado el manejo de la informaci´on de historias Cl´ınicas se tiene principalmente el acceso con fines estad´ısticos, cient´ıficos y de control de calidad. Los datos contenidos en las historias cl´ınicas resultan muy u ´tiles en ´ambitos no asistenciales como la epidemiolog´ıa, la estad´ıstica, la docencia o la investigaci´on cient´ıfica, y para fines gerenciales como control de calidad de los servicios ofertados. Todas estas finalidades tienen en com´ un la necesidad de garantizar una separaci´on entre los datos de identificaci´on y los datos tratados. Los datos obtenidos en contexto no asistencial est´an igualmente sometidos al 8
secreto denominado ”derivado” y s´olo se podr´an utilizar para los fines establecidos en cada caso.
2.2.2. Normatividad en Espa˜ na ´ LEY ORGANICA 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci´on de Datos de Car´acter Personal. Tiene por objeto garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos personales, las libertades p´ ublicas y los derechos fundamentales de las personas f´ısicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar. Real Decreto 1302/2006, de 10 noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designaci´on y acreditaci´on de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud. Aunque no hace referencia de forma directa a la telemedicina puede ser una normatividad a seguir en el sentido que especifica la creaci´on de centros y servicios de referencia, los cuales se dedican a la atenci´on de determinadas patolog´ıas y en este aspecto encajan sin ning´ un problema los servicios prestados bajo la modalidad de telemedicina. Cabe adem´as mencionar otras normatividades tales como: • Real Decreto 1.910/1984 (26-09) sobre receta m´edica • Ley del Medicamento 25/1990 • Ley Org´anica 15/1999, de 13 de diciembre de protecci´on de datos de car´acter personal. • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, b´asica reguladora de la autonom´ıa del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci´on y documentaci´on cl´ınica. • Ley 62/2003 (30-12) de medidas fiscales, administrativas y del orden Social. • Real Decreto 183/2004, de 30 de enero por el que se regula la tarjeta sanitaria individual. • Ley 29/2006, de 26 de julio, de garant´ıas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Por otro lado se encuentra en desarrollo el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, presentado por el MSC (Ministerio de Sanidad y Consumo)en marzo de 2006 el cual incluye, la utilizaci´on de las tecnolog´ıas de la informaci´on en el SNS (Sistema Nacional de Salud) para mejorar la atenci´on a los ciudadanos. Una de las estrategias para su desarrollo es el proyecto ” Sanidad en L´ınea”, dentro de la iniciativa gubernamental del Plan Avanza que persigue generalizar el uso de las tecnolog´ıas en la sociedad espa˜ nola. 9
2.2.3. Normatividad en Argentina En Argentina no se cuenta con una normatividad especifica de Telemedicina pero se pueden revisar algunas normatividades referentes a las tecnolog´ıas de la informaci´on y comunicaci´on entre las que se encuentran: • Resoluci´on SC No 81/96:comisi´on redactora del proyecto del reglamento general de acceso a INTERNET. • Decreto No 554/97: Acceso de los habitantes a Internet en condiciones equitativas. • Decreto No 1018/98: Crea el programa nacional para el desarrollo de las comunicaciones telem´aticas; con el objetivo de promover el desarrollo de la infraestructura de las telecomunicaciones en todo el pa´ıs en condiciones de equidad geogr´afica y social, estimular el desarrollo de las redes nacionales y regionales sobre la base de dicha infraestructura, promover el acceso universal a INTERNET y promover la creaci´on de los Centros Tecnol´ogicos Comunitarios. • Decreto No 1293/98: Proyecto Internet 2 con el fin de interconectar centros acad´emicos, cient´ıficos y tecnol´ogicos en todo el pa´ıs. • Decreto No 1335/99: Se declara de Inter´es Nacional el proyecto ”UNA DI´ DE CORREO ELECTRONICO ´ RECCION PARA CADA ARGENTINO”. o • Decreto N 252/00: Crea el programa Nacional para la Sociedad de la Informaci´on con la finalidad de elaborar las pol´ıticas y proyectos que resulten necesarios para difundir informaci´on, conocimientos e intercambios mediante la utilizaci´on de procesos inform´aticos. • Ley N◦ 25.326: Ley de protecci´on de bases de datos. HABEAS DATA. Usuarios y responsables de archivos, registros y bancos de datos. 2.2.4. Normatividad en Colombia La base de estudio en Telemedicina debe centrarse en la normatividad vigente en Colombia que es el pa´ıs donde se pretende realizar un primer acercamiento a la evaluaci´on de servicios de Telerradiolog´ıa. En Colombia el organismo encargado de la normatividad y manejo de la salud se denomina Ministerio de la protecci´on social, este organismo crea la Resoluci´on 2182 de 2004 (Julio 9); dentro de esta normativa se realiza un an´alisis de riesgos, en cu´anto al valor y recursos a proteger, incluyendo los recursos humanos, sus normas y conducta ´etica; las amenazas a las que se expone el Sistema Inform´atico. Por otra parte se deja muy claro que el servicio de Telemedicina solo se dar´a por limitaciones de acceso o cuando no se pueda ofrecer el servicio de forma presencial, dentro del manejo de la 10
historia cl´ınica se tiene como referencia la Resoluci´on 1995 de 1999 o en las normas que la modifiquen o sustituyan y la Circular No. 2 de 1997 del Archivo General de la Naci´on. Las instituciones que cumplan o se beneficien de los servicios de Telemedicina deber´an ser consideradas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y, por lo tanto, deben cumplir adem´as de las disposiciones contenidas en la presente resoluci´on con las exigencias y procedimientos establecidos para dichas instituciones en el Decreto 2309 de 2002, las normas que lo reglamenten, modifiquen o sustituyan en lo que les sea pertinente. La autoevaluaci´on del servicio de acuerdo con las condiciones de habilitaci´on establecidas en la resoluci´on 2182, se encuentra sujeta al Decreto 2309 de 2002, en las Resoluciones 1439 de 2002, 486 y 1891 de 2003 y en la Circular 015 de 2003, y dem´as normas que lo modifiquen o adicionen en lo que les sea aplicable. Dentro esta revisi´on se toman como referencia los anexos de la Resoluci´on 2182 de 2004 convirti´endose en los formatos principales al momento de plantear una metodolog´ıa de evaluaci´on, incluyendo una serie de aspectos e indicadores diferentes que se constituyan en la novedad e la metodolog´ıa planteada pero sin dejar de lado la normatividad del pa´ıs en donde se realiza el servicio en la modalidad de telemedicina. Otros aspectos que se deben considerar al momento de autoevaluarse es la apertura de nuevos servicios los cuales se registrar´an bajo los par´ametros establecidos en la Resoluci´on 1439 de 2002. En cuanto a las condiciones de capacidad tecnol´ogica y cient´ıfica para las Instituciones Remisoras ser´an las establecidas en el anexo t´ecnico 1 de la Resoluci´on 1439 de 2002, en las resoluciones 486 y 1891 de 2003 y en la Circular 015 de 2003 y dem´as normas que lo modifiquen o sustituyan, adem´as de las que se establecen en el Anexo T´ecnico n´ umero 1 de la resoluci´on 2182 de 2004 y para los Centros de Referencia ser´an las que se establecen en el Anexo T´ecnico 2 de la misma resoluci´on. Otros aspectos que se deben extraer de estas legislaciones pueden ser la modalidad de Telemedicina por una instituci´on extranjera la cual solo se podr´a efectuar si esta cuenta con una sede en el territorio nacional y la ´etica medica sujeta a la Ley 23 de 1981 Resoluci´on 1439 de 2002 Otro aspecto importante hace referencia a quienes pueden evaluar la tecnolog´ıa biom´edica donde las instituciones seleccionadas para desarrollar este proceso deben estar acreditadas para esta actividad ante el Ministerio de Salud, los especialistas deber´an ser de reconocida idoneidad en la tecnolog´ıa biom´edica objeto de Evaluaci´on y los procedimientos de evaluaci´on deben permiten establecer el costo-efectividad, la factibilidad,
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la conveniencia y la aplicabilidad de una tecnolog´ıa para la prestaci´on de servicios de salud. 2.3. An´ alisis de Tecnolog´ıas Un moderno sistema de telemedicina se concibe como un sistema tecnol´ogico capaz de suministrar servicios de captura, procesamiento y transmisi´on de datos m´edicos, imagen y voz, accesibles a trav´es de las redes p´ ublicas de comunicaciones, y que sea configurable a las necesidades espec´ıficas de los usuarios: m´edicos, enfermeros, pacientes y ciudadanos en general por medio de las herramientas de productividad incorporadas. Es dif´ıcil hablar de la composici´on de la Radiolog´ıa Digital (RD) sin tener en cuenta todo lo relacionado con un servicio de radiolog´ıa. Dentro de la RD entran los equipos productores de im´agenes m´edicas (TC, RM, US, DSA, RC, MN, etc.), los sistemas de adquisici´on de im´agenes, redes de comunicaci´on, sistemas de gesti´on de informaci´on y de pacientes, sistemas de archivo, estaciones de diagn´ostico primario locales o remotas, estaciones de visualizaci´on y revisi´on, y sistemas de gesti´on de impresi´on de im´agenes. La gran mayor´ıa de estos componentes, exceptuando los equipos productores de im´agenes m´edicas, se puede encontrar en Sistemas de Informaci´on Radiol´ogica (RIS acr´onimo en ingl´es de Radiology Information System), Sistemas de Comunicaci´on y Archivo de Im´agenes PACS (Picture Archiving and Communication System) y Sistemas de Integraci´on de Im´agenes e Informaci´on Cl´ınica de los Pacientes IMACS (Image Management and Communication System). Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de nombres que se las ha dado y siglas de los mismos, la base t´ecnica de todo este entramado se puede encontrar en sus partes fundamentales: (1) (2) (3) (4)
Estaciones de trabajo(Workstation). Sistemas de Archivo. Redes. Dispositivos de entrada/salida.
Dentro de esto resulta imprescindible mencionar las PACS (Picture Archiving and Communication System) la cual tiene como objetivo la captura, gesti´on, transmisi´on, y exhibici´on de im´agenes m´edicas. Sus componentes son interfaces para equipamiento de imagen, redes de comunicaci´on, sistemas de archivo, estaciones de trabajo para la exhibici´on de im´agenes y software de gesti´on de base de datos. [26] Un PACS esta compuesto por: (1) Adquisici´on de Im´agenes Multimodalidad (2) Red de comunicaciones 12
(3) (4) (5) (6) (7)
Gesti´on y transmisi´on de im´agenes e informaci´on. Archivo de im´agenes e informaci´on. Visualizaci´on y procesamiento de im´agenes e informaci´on. Impresi´on de im´agenes e informaci´on. Servidores WEB de apoyo y Telerradiolog´ıa
Pero aqu´ı no terminan los componentes de un PACS, quedan tres temas, que aunque no puedan considerarse como parte tecnol´ogica de un PACS, son vitales en la actualidad para su funcionamiento: • Estandarizaci´on: Representada por el mundo DICOM y sus especificaciones para comunicaci´on en red. • Codificaci´on y compresi´on de im´agenes: Dado por las t´ecnicas de compresi´on de im´agenes, las normas para la compresi´on y la aceptaci´on cl´ınica. • Interoperatividad y trabajo cooperativo: Basado en la teleconsulta y la visualizaci´on de im´agenes a trav´es de visores WEB. Dentro de este aspecto se puede hacer referencia a las experiencias tecnol´ogicas de algunos sistemas de telemedicina implementados como el programa EHAS (Enlace Hispano Americano de Salud) el cual pretende ofrecer al personal sanitario rural una red de telecomunicaci´on de bajo costo y un conjunto de servicios de telemedicina adaptados al entorno rural. El programa EHAS se compone de tres ´areas de trabajo. La primera centrada en el desarrollo de tecnolog´ıas de comunicaci´on de bajo costo, trabajando con enlaces radio, tanto VHF y HF como con sat´elites LEO. Cada puesto de salud cuenta con un computador port´atil y el equipo de transmisi´on (VHF/HF o LEO) adecuado a sus necesidades y a la orograf´ıa de la zona en la que esta. La segunda ´area de trabajo desarrolla servicios de informaci´on especializados para el personal sanitario rural, a partir del estudio de las necesidades de informaci´on de este personal. La tercera ´area de trabajo coordina y desarrolla la implantaci´on y replicaci´on del sistema EHAS. El programa EHAS comenz´o a desarrollarse hace 4 a˜ nos, y entr´o en funcionamiento en su fase piloto a finales del a˜ no 2001 en el departamento de Loreto, situado en la selva peruana. [18] Otra muestra a nivel nacional es el programa Galaxia de la Fundaci´on Cardiovascular de Colombia Floridablanca - Santander, aplicado a la Salud P´ ublica, tiene como objetivo fundamental desarrollar y mantener una red de servicios m´edicos a nivel local, regional y nacional con el fin de facilitar el acceso a la consulta especializada a trav´es de la combinaci´on y uso de la Tecnolog´ıa cumpliendo de esta manera la m´axima funci´on m´edica posible con un gran Impacto Social, como requerimientos t´ecnicos tiene un 13
computador que debe contar como m´ınimo con un procesador de 600 Mhz, memoria RAM de 128 MB, puerto serial - USB, suficiente espacio en el disco duro para almacenar el programa de visualizaci´on (aprox. 100 MB) el cual corre sobre plataformas Windows 98 SE en adelante, la conexi´on del PC a la Internet est´a dise˜ nada por medio de M´odem (56 Kbps) por una l´ınea telef´onica est´andar, a trav´es de una red LAN (100 Mbps), de tal forma que el sistema puede interconectar la Fundaci´on Cardiovascular de Colombia con los otros centros m´edicos rurales. Por otro lado la Fundaci´on Cardiovascular de Colombia, ubicada en la ciudad de Bucaramanga, ha desarrollado la Teleradiolog´ıa dentro del ´ambito de la Telemedicina, acorde a la resoluci´on del Ministerio de Protecci´on Social que la normaliza, convirti´endonos en centro de referencia y de asesor´ıa para 50 municipios de la red hospitalaria de Santander, utilizando Internet, equipos de computo y una c´amara digital. [7]
14
3.
An´ alisis de casos de Telemedicina
La necesidad de desarrollar ´areas de servicios para salud integral y f´ısica paralelamente al desarrollo tecnol´ogico,resulta inminente cuando se piensa en solucionar problemas sociales en el sector salud existiendo un temor a involucrar la tecnolog´ıa a los mismos, las razones para esto son de diversa naturaleza y llevan a la comunidad cient´ıfica a enfrentar los retos del cambio hacia la telemedicina [5], es por esto que se desea realizar un an´alisis de otras naciones y por ultimo de las experiencias dentro de Colombia para tener un marco de referencia dentro de esta ´area. [24]
3.1. Telemedicina en Argentina 3.1.1. ARGONAUTA Austral On-line Network for Medical Auditing and Teleassistance (1998)Su principal objetivo es el uso de tecnolog´ıas de informaci´on y comunicaciones disponibles de bajo costo para mejorar la calidad del servicio m´edico en ´areas remotas, la educaci´on m´edica continua y la investigaci´on de alternativas de sistemas integrados de salud. Se tienen como pa´ıses participantes: Argentina, Alemania, Chile e Italia Dentro de su principales desarrollos se encuentran: Electrocardi´ografo (ECG) transtelef´onico de 12 canales, un monitor port´atil multiparam´etrico, capaz de trasmitir ECG, presi´on, O2, CO2. Se plantea adem´as incursionar en la telerob´otica aplicada a la salud y en un programa de Telemedicina, que incorpora a hospitales y facultades de Ciencias M´edicas del pa´ıs como estaciones.
3.2. Telemedicina en Brasil 3.2.1. Amazon Telehealth Program Implementa una plataforma que apoya la telemedicina en el sector rural del Amazonas, desarrollado por el Instituto EduMed en colaboraci´on con la facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Amazonas. Este programa facilita la comunicaci´on remota, mediante transmisi´on de voz y de video por Internet y sat´elite, con el objeto de resolver los problemas de salud en la poblaci´on. 15
3.2.2. Proyecto de Servicio de Salud Ind´ıgena en la zona del Amazonas Este servicio planea instalar unidades de telemedicina en sus centros para prestar ayuda a m´as de 85.000 ind´ıgenas de los m´as de 130 grupos ´etnicos diferentes que a´ un viven en condiciones muy primitivas. 3.2.3. Laboratorio de Sistemas Integrales de la Escuela Polit´ ecnica de la Universidad de Sao Paolo Ha iniciado un proyecto de telemedicina, para la realizaci´on de ex´amenes, radiograf´ıas, ultrasonograf´ıas, as´ı como la interacci´on entre m´edicos y pacientes en tiempo real; utilizando equipos de videoconferencia a trav´es de l´ıneas digitales r´apidas. Este laboratorio tambi´en dispone de una infraestructura computacional en materia de realidad virtual, que apoyar´a el avance de las aplicaciones en telemedicina con la creaci´on de la ”Caverna Virtual”, que permite la inmersi´on del usuario en mundos virtuales generados por computador, en tiempo real. 3.2.4. Hospital Sirio Liban´ es, de Sao Paolo Est´a desarrollando un proyecto en el se ofrecen servicios de segunda opini´on m´edica por parte de especialistas localizados en grandes centros norte-americanos. 3.2.5. Projeto 2002 Proyecto educacional en telemedicina lanzado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paolo, con la intenci´on de aprovechar el potencial de la red de Internet en la transmisi´on de informaci´on para mejorar la formaci´on de sus estudiantes de Medicina. El pa´ıs, ha apostado por esta rama y ha empezado a trabajar, desde el Ministerio de Ciencia y Tecnolog´ıa, en lanzar un proyecto extensivo de Telemedicina basado en ”Internet 2” . 3.3. Telemedicina en Chile Empez´o a trabajar en el campo de la telemedicina en 1998, actualmente cuenta con soluciones como las redes electr´onicas del Hospital Cl´ınico de la Universidad Cat´olica de Chile que conectan a 1.100 centros de atenci´on en toda la ciudad de Santiago. As´ı, los m´edicos pueden tener acceso y compartir las historias cl´ınicas de los pacientes en tiempo real, de modo que se acelera el procedimiento de diagn´ostico. Primer proyecto p´ ublico de telemedicina en el ´area de teleradiolog´ıa y telepatolog´ıa, en 1999 el Ministerio de Salud de Chile llam´o a licitaci´on p´ ublica internacional para implementar este proyecto, la cual gan´o Telef´onica de Chile en combinaci´on con una empresa 16
francesa, beneficiando a once hospitales del pa´ıs. Por otro lado la Universidad Cat´olica de Chile contin´ ua investigando en esta ´area, esencialmente en el ´ambito acad´emico. 3.4. Telemedicina en Costa Rica El sistema de telemedicina utiliza la Red de Servicios Integrales del instituto Costarricense de Seguridad (ICE), esta tecnolog´ıa est´a disponible en un 100% de los sitios, con capacidad de conectarse simult´aneamente entre s´ı o con Hospitales extranjeros. Se tiene un Plan de telemedicina de cobertura nacional, que lleva los servicios de consulta m´edica especializada a todo el pa´ıs. Existe aproximadamente un nodo de Internet por cada 1.000 habitantes, que brinda un acceso bastante bajo. As´ı mismo, en un futuro se prev´e contar con la colaboraci´on de la NASA para la puesta en marcha de unidades port´atiles de Telemedicina, para los niveles inferiores de la red de servicios, similares a los utilizados en transbordadores espaciales. Todos estos logros han dado como resultado la consolidaci´on de un sistema de salud considerado como de los mejores del mundo, y que gracias a estos avances tecnol´ogicos ha acortado distancias y democratizado aun m´as el derecho a la salud. A pesar de no tener un territorio extenso ha apostado por las opciones de telemedicina. Tiene 10 mil kil´ometros de fibra ´optica en 52 kil´ometros cuadrados de los que consta su territorio. Cuenta con el 50% de los hospitales nacionales entrelazados y sigue trabajando con algunas empresas para permitir llegar con la telemedicina hasta la u ´ltima actividad de salud de las comunidades. Gracias a la participaci´on del Ministerio de Salud, cada hospital cuenta con un equipo de telemedicina con monitores de alta resoluci´on, c´amara de v´ıdeo, estetoscopio, micr´ofono y una c´amara de dermatolog´ıa para estudiar los tejidos; todos adaptados a procesadores de alta velocidad, conectados en red. 3.5. Telemedicina en Cuba En 1998, el Ministerio de Salud P´ ublica decide emplear las posibilidades de la telemedicina creando una ”Red de Telediagn´ostico” para el Sistema Nacional de Salud, soportada en la Red Telem´atica de Salud, INFOMED, iniciada una primera etapa en ocho hospitales cl´ınico quir´ urgicos y pedi´atricos. El Ministerio de Salud P´ ublica cubano y el Grupo de la Electr´onica, que agrupa a 42 empresas del sector, desarrollan el proyecto de modernizaci´on de la infraestructura de las telecomunicaciones, apoyado por ETECSA. Se han desarrollado aplicaciones inform´aticas que implementan servicios de telemedicina, en el campo de: radiolog´ıa, tomograf´ıa, resonancia, patolog´ıa y tele-educaci´on. Se han enlazado hospitales, sobre la red de ETECSA, para crear la red virtual de telem´atica aplicada a la salud. En la primera etapa han sido cubiertas 5 provincias 17
con 15 hospitales. Se ha comenzado la segunda etapa para enlazar 14 provincias del pa´ıs interconectando en la red todos los hospitales cl´ınico-quir´ urgicos provinciales y algunos centros especializados de referencia. 3.6. Telemedicina en Mexico Programa Nacional de Telesalud en 1978, como apoyo a las comunidades rurales, haciendo radioenlaces en banda civil. En 1986 se crea tele-ense˜ nanza, en 1981 el Instituto Mexicano de Telecomunicaciones hace un estudio sobre la posibilidad de aplicar la nueva generaci´on de sat´elites al servicio de salud. Se hicieron an´alisis para su aplicaci´on en hospitales, cl´ınicas, escuelas de medicina, sistemas m´oviles y rurales. En 1995 se inicia un programa piloto para enlazar un centro m´edico nacional con un hospital regional, del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), esta prueba piloto utiliz´o el sat´elite Solidaridad y trabaj´o a 384 Kbps. Ante la necesidad de atender a las comunidades m´as apartadas del pa´ıs, el ISSSTE cre´o el programa de Telemedicina, para dar atenci´on m´edica especializada. Con esta iniciativa, mediante videoconferencia, se enlazaron las unidades m´edicas distantes del interior del pa´ıs con Hospitales Regionales para realizar consultas de forma interactiva. A trav´es de este sistema, se han dado alrededor de 3600 consultas y atendido 2087 pacientes en 49 especialidades. As´ı mismo, desde 1997 dispone del Sistema SHARED, que es una red de sat´elites para misiones humanitarias y de protecci´on civil, y del sistema ARCANET, que es una opci´on de refuerzo para las regiones rurales y remotas del pa´ıs. Actualmente, el ISSSTE mediante el Programa Nacional de Telesalud enlaza unidades hospitalarias para realizar consultas e intervenciones quir´ urgicas con la asistencia de especialistas, en tiempo real y de forma interactiva. Por este programa se ha fomentado la creaci´on de bibliotecas virtuales que permiten a m´edicos y enfermeras acceder v´ıa internet a la informaci´on m´edica actualizada de las principales instituciones del mundo. Tambi´en cuenta con Tele-ense˜ nanza, un programa de educaci´on a distancia. 3.7. Telemedicina en Nicaragua Basados en esta realidad se plante´o implementar el Programa de Enlace Hispanoamericano aplicado a la Salud, para mejorar el acceso a informaci´on m´edica, capacitar al personal de salud en zonas rurales y fortalecer la infraestructura de telecomunicaciones de los establecimientos de salud. Se ha trabajado en tres l´ıneas de investigaci´on tecnol´ogica: en sistemas de comunicaci´on de radio sobre tres plataformas, (sat´elites LEO, equipos de radio VHF y HF), el desarrollo es en colaboraci´on internacional. Adem´as se 18
desarrollan servicios de informaci´on para el personal de salud (educaci´on a distancia, conferencias electr´onicas, acceso a documentaci´on m´edica y consulta a especialistas). 3.8. Telemedicina en Republica Dominicana Mediante el proyecto ”Peque˜ nas Comunidades de Inteligencia”, se ha instalado cinco unidades que incluyen computadoras con acceso a Internet para tener acceso a los servicios de telemedicina en aquellas ´areas donde las telecomunicaciones y la electricidad todav´ıa son deficientes. 3.9. Telemedicina en Venezuela Se ha establecido una red de Telemedicina en la que participan la Universidad Sim´on Bol´ıvar (USB), la Universidad de los Andes (ULA) y la Universidad de Carabobo (UC), vinculada a iniciativas internacionales en telemedicina como: Programa de cooperaci´on al Postgrado de Telemedicina (Francia), programa ALFA de investigaci´on y formaci´on doctoral (Espa˜ na, Francia, Irlanda, Brasil y Colombia). 3.10. Telemedicina en Peru 3.10.1. Proyecto Enlace Hispanoamericano Aplicado a la Salud - EHAS Per´ u Redes y servicios de comunicaci´on a bajo costo para m´edicos aislados en zonas rurales de Latinoam´erica”, concebido e impulsado por la Universidad Polit´ecnica de Madrid, el Instituto de Salud Carlos III de Espa˜ na y financiado por AECI. Para la primera parte, los servicios son desarrollados, implementados y ofrecidos a trav´es de un Centro Coordinador Nacional (CCN), ubicado en la UPCH, que faciliten el intercambio y el acceso a la informaci´on sobre salud. Para la segunda parte, se pretende crear un Laboratorio de Comunicaciones de Bajo Costo (LCBC) ubicado en la PUCP, que verifique la viabilidad t´ecnica, econ´omica y social de las distintas alternativas tecnol´ogicas existentes. 3.10.2. Red de Informaci´ on Cient´ıfica y Red Cardiol´ ogica de Telemedicina INCOR La Red de Informaci´on Cient´ıfica (RIC) de EsSalud, es un conjunto de treinta y seis Centros de Informaci´on (Bibliotecas computarizadas) interconectadas entre si a trav´es de Tecnolog´ıas de Informaci´on y Comunicaci´on (TIC), ubicadas en los principales centros asistenciales de EsSalud en cada uno de los departamentos del pa´ıs. La Red Cardiol´ogica de Telemedicina del Instituto Nacional del Coraz´on (INCOR), por medio de las TIC, brinda a los diferentes centros asistenciales de EsSalud en el 19
pa´ıs, asistencia t´ecnica m´edica, control a distancia y ayuda para el diagn´ostico; con la posibilidad de hacer consultas a su archivo virtual. 3.10.3. Alerta Es una plataforma tecnol´ogica de comunicaci´on y reporte electr´onico de datos para salud p´ ublica en el Per´ u, durante el a˜ no 2002 se desarroll´o en la Direcci´on de Salud II Lima Sur un proyecto piloto para probar y evaluar el empleo de ALERTA, enfoc´andose en la Vigilancia Epidemiol´ogica. 3.10.4. Infosalud Se crea el 25 de julio del 2001, bajo el nombre de FONO SALUD. Al a˜ no siguiente el 8 de febrero del 2002, cambia de nombre a INFOSALUD, es un servicio gratuito de informaci´on y consejer´ıa telef´onica del Ministerio de Salud. 3.10.5. Alo-EsSalud Su objetivo es desarrollar una eficaz pol´ıtica de prestaciones de servicios de salud preventiva, mediante las consultas telef´onicas especializadas y emisi´on de documentos t´ecnicocient´ıficos. 3.11. Telemedicina en Colombia En el deseo de apoyar y ampliar la cobertura de los servicios de salud, se han desarrollado varios proyectos, como las Redes Piloto de Telemedicina: Bogot´a - San Andr´es Providencia, Bogot´a - Leticia; a cargo de Itec- Telecom y la Universidad Nacional. Con estos proyectos, se trat´o de hacer llegar los servicios de salud a estas zonas. Aunque el Centro de Telemedicina no exist´ıa oficialmente antes de 2002, algunos miembros de la Facultad de Medicina iniciaron actividades en telemedicina en 1998. Entre los proyectos iniciales se inclu´ıa el “Proyecto piloto de telemedicina Apaporis – Leticia – Bogot´a”, desarrollado entre 2002 y 2004, en este momento el Centro de Telemedicina incluye m´as de 20 miembros permanentes de la Facultad de Medicina y de otras facultades, investigadores asociados y estudiantes de pregrado y postgrado en diferentes disciplinas. Actualmente las investigaciones en el Centro se enfocan hacia la imagenolog´ıa m´edica y la gesti´on y comunicaci´on de informaci´on m´edica. [11]. Por otro lado se tiene el proyecto de la Red de Telemedicina para Bogot´a que involucra diferentes instituciones y unidades prestadoras del servicio de salud, tanto del sector publico como del sector privado ubicadas dentro del per´ımetro de la ciudad. [15] En cuanto a la prestaci´on de servicios de teleconsulta con un bajo costo y con implementaciones sencillas; que han permitido mejorar la atenci´on en servicios de salud; se 20
puede citar los servicios de informaci´on sanitaria para el resguardo ind´ıgena de Guambia, realizado por la Universidad del Cauca y la Universidad Polit´ecnica de Madrid en el Cabildo Ind´ıgena de Guambia, donde EHAS (Enlace Hispano Americano de Salud) presta al personal de salud ubicada en regiones apartadas, servicios de consulta a especialistas, educaci´on a distancia, intercambio de informaci´on m´edica y foros de consulta, ´este intercambio se realiza a trav´es del correo electr´onico, por lo que se disminuyen los costos permitiendo una mayor cobertura. En el ´ambito regional se cuenta con el proyecto de investigaci´on de Telesalud de la Universidad de Caldas presentando una plataforma de teleconsulta con servicios tales como: Fonoaudiolog´ıa, Medicina Interna, Electrocardiograf´ıa, Fonocardiograf´ıa, Dermatolog´ıa y Radiolog´ıa, realizados por estudiantes de Pregrado y Maestr´ıa de la Universidad Nacional de Colombia Sede Manizales, enmarcado en el proyecto de Telesalud, de los cuales se encuentra en funcionamiento el servicio de Teleconsulta de dermatolog´ıa, implementados en los hospitales de los municipios de La Dorada, Aguadas y Riosucio y el desarrollo del programa de teleconsulta para el seguimiento de los ni˜ nos quemados, en el Departamento de Caldas. [27]. En la actualidad se esta llevando a cabo la implementaci´on de un servicio de teleconsulta en asocio con Caprecom, el cual se espera que se encuentre funcionando a mediados del presente a˜ no. Por otro lado se puede realizar una an´alisis sobre recursos tecnol´ogicos y econ´omicos dentro del pa´ıs pudi´endose asegurar que se cuenta con plataformas heterog´eneas en telecomunicaciones y con un n´ umero adecuado de especialistas en telecomunicaciones y en medicina, lo que garantiza la integraci´on de conocimiento b´asica para desarrollos en Telemedicina. Se puede iniciar con indagar sobre los costos de un servicio de transmisi´on de im´agenes de radiolog´ıa en un servicio de teleconsulta en Colombia, donde se tiene como referente la radicaci´on de la Ley 218 de 2007 del Senado de la Rep´ ublica. [2] Aunque se han implementado servicios en sitios como la Universidad del Valle para los servicios hacia Valle del Cauca y Antioquia, y la Universidad Nacional Sede Bogot´a, para los servicios hacia Leticia y San Andr´es, la Ley 100 a´ un no contempla una tarifa para estos servicios, pues depende de los equipos involucrados, por ejemplo: la transmisi´on de una imagen radiol´ogica tiene un costo si la digitalizaci´on proviene de un esc´aner convencional, otro costo adicional si proviene de un esc´aner especial para radiograf´ıa, y otro costo mayor si proviene de un CT. En efecto, estos costos depender´an del soporte por el cual la fuente ha sido procesada. Como elementos del soporte se tienen: Ancho de banda de transmisi´on, dedicaci´on del servicio (servidor y ancho de banda
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dedicado al servicio), equipo de digitalizaci´on (c´amara, scanner, CT), y confiabilidad (encriptaci´on). [11] En cuanto a los recursos tecnol´ogicos en el departamento de Caldas se puede decir que la empresa de telecomunicaciones Emtelsa es casi el u ´nico operador que brinda servicio de datos de conexi´on en Manizales, est´a le da ”el ultimo kilometro” a operadores que requieren transportar clientes a nivel nacional. Emtelsa cuenta con interconexi´on de datos con operadores como ETB, Impsat, Telecom, para dar este ultimo kilometro y la red con la que se presta el servicio es xDSL. La mayor´ıa de estos clientes grandes tienen G.SHDSL en su empresa y la interconexi´on con los operadores se tiene a nivel IP o ATM en velocidades grandes de 10 Mbps o mas. Hay operadores aparte de Emtelsa que ofrecen a los clientes enlaces punto a punto via radio o fibra ´optica en la ciudad y les venden la fibra oscura para que los clientes aut´onomamente instalen sus equipos en cada extremo, un cliente ejemplo de esto es la entidad de Confamiliares con union el´ectrica entre San Marcel y la 50. Emtelsa tiene pol´ıticas para vender fibra ´optica a los clientes, pues por el precio debe contarse con una alta velocidad para justificar los costos, clientes como Mabe cuentan con este servicio de ultima milla pero como requieren interconexi´on nacional se debe entregar en el punto central a otro operador como Emtelco, ETB etc. Por lo tanto Emtelsa es un transporte local, casi monopolio en Manizales, Villamaria y Chinchina. Para los municipios de Caldas; Telecom contaba con una red muy vieja que ya por obsolescencia ha salido. Actualmente para estos municipios se brindan conexiones satelitales y esto es una agenda de conectividad para escuelas; que esta realizando el gobierno. Para el servicio de telerradiolog´ıa las im´agenes se transmiten b´asicamente por las mismas redes, pues estas son tratadas como datos, lo mas complicado es buscar la compresi´on optima para ocupar el menor ancho de banda posible y no tener congestionada la red porque incrementa los costos.
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4.
Dise˜ no de Metodolog´ıa
Para realizar un dise˜ no metodol´ogico se puede comenzar por analizar modelos de otro tipo de evaluaciones de proyectos en la WEB y de proyectos de telemedicina, con base en ellos se puede plantear alguna metodolog´ıa como medio de aplicaci´on o extensi´on de alg´ un modelo para otros tipos de casos bajo la modalidad de telerradiolog´ıa. Por esto se toma como base una serie de informes de evaluaci´on de telemedicina con aplicaciones en urgencias realizados por la Agencia de Evaluaci´on de Tecnolog´ıas Sanitarias de Andaluc´ıa (AETSA) [8] y [20]. Para el desarrollo de este informe, se tomaron los informes de evaluaci´on de ”Aplicaciones de Telemedicina en Andaluc´ıa”, realizado por la Agencia de Evaluaci´on de Tecnolog´ıas Sanitarias de Andaluc´ıa (AETSA). La informaci´on procede de la solicitud hecha a los servicios sanitarios de Comunidades Aut´onomas e Insalud y a las distintas agencias de evaluaci´on de Andaluc´ıa para conocer proyectos de telemedicina en servicios de urgencias o sistemas ya implementados as´ı como de notas de prensa, consultas de Internet, comunicaciones a la 1a Conferencia Internacional sobre Telem´atica en Emergencias Sanitarias y encuestas hospitalarias realizadas a los hospitales del Servicio Andaluz de Salud, con motivo de la realizaci´on del informe ”Aplicaciones de Telemedicina en Andaluc´ıa”. Para valorar la informaci´on existente acerca de la seguridad, eficacia y efectividad de la aplicaci´on de la telemedicina en los servicios de urgencias, se realiz´o una revisi´on sistem´atica de la literatura a trav´es de una serie de preguntas de investigaci´on relacionadas con el objetivo principal de la telemedicina como es el acceso a la atenci´on medica sin barreras de tiempo o distancia dentro de este esquema de an´alisis se plantea una distribuci´on de variables as´ı: Costos: Costo de inversi´on del que env´ıa y del que recibe. Salario de m´edicos y enfermeras del lugar de donde se env´ıa y donde se recibe. Efectos: Mejora del diagn´ostico. Monitorizaci´on de los cambios cl´ınicos. Cambios en la relaci´on salud-calidad de vida. Cambios en el proceso de atenci´on a los pacientes. Mejora en la eficiencia de los centros de atenci´on primaria. Propiedades T´ ecnicas: Calidad de imagen y sonido. Fiabilidad y seguridad. Satisfacci´ on/Calidad: M´edicos, enfermeras, autoridades, pacientes, familiares, otros. 23
Dise˜ nos de Estudios: Ensayos cl´ınicos controlados Comparaci´on del antes y despu´es, en centros de atenci´on primaria, as´ı como en el ´ambito individual. M´ etodos de Estudio: An´alisis costo-beneficio. An´alisis costo-efectividad. Por otra parte se toma como referencia la Metodolog´ıa cuantitativa para la evaluaci´on y comparaci´on de la calidad de sitios Web, planteada como tesis doctoral, donde una de las principales metas fue medir, analizar, y comprender el grado de cumplimiento de un conjunto de caracter´ısticas y atributos con respecto a los requerimientos de calidad establecidos. La complejidad en la evaluaci´on es producto de la gran cantidad de caracter´ısticas y atributos que pueden intervenir en los requerimientos de calidad y en las varias relaciones existentes entre ellos. Las t´ecnicas y m´etodos de evaluaci´on se pueden clasificar en cuantitativas y cualitativas, la evaluaci´on cuantitativa y sistem´atica de sitios Web es una preocupaci´on reciente, dentro de este an´alisis se obtuvo una metodolog´ıa cuantitativa para proveer un proceso de evaluaci´on flexible, bien estructurado, suficientemente preciso, y basado en principios ingenieriles para obtener indicadores cuantitativos elementales, parciales y globales los cuales son usados como base y justificaci´on de las decisiones m´as ´optimas. Se presentan dos enfoques cuantitativos de utilidad en la actividades de estructuraci´on de atributos y determinaci´on de puntajes que son los modelos de puntaje aditivos y lineales versus modelos de decisi´on multiatributos no-lineales. Dentro de esto surge el hecho que el problema de los requerimientos obligatorios no se puede satisfacer u ´nicamente por el uso de una media geom´etrica. Por ello, el modelo de l´ogica de preferencia de puntajes (LSP)(Logic Scoring of Preference), como una extensi´on del modelo aditivo y lineal, resolvi´o dichos inconvenientes, este modelo se puede definir como una agregaci´on l´ogica de preferencias centrado en medias de potencia, que permite modelar relaciones de reemplazabilidad, neutralidad, y simultaneidad entre atributos y caracter´ısticas. [21] Haciendo uso de este marco referencial y de la legislaci´on vigente [3] en Colombia se plantea la metodolog´ıa de evaluaci´on de servicios de Telerradiolog´ıa, la cual incluye una serie de preguntas que involucran a todos los actores involucrados en el servicio, permitiendo realizar un an´alisis cuantitativo y cualitativo de diferentes aspectos; se consideran dos m´etodos de evaluaci´on que son: Escala Licker y el Modelo LSP (Logic Scoring of Preference), la confrontaci´on de ambos m´etodos se realiza con una muestra peque˜ na de un servicio de radiolog´ıa convencional ya que la evaluaci´on de telerradiolog´ıa, como se mencion´o anteriormente, no se pudo realizar por ausencia del servicio en el centro de Telesalud el cual se encuentra apoyando el proceso de observaci´on para este trabajo. 24
Para recopilar la informaci´on se elabor´o una serie de formularios fundamentados en la resoluci´on colombiana 2182 de 2004, su estructura es similar, excepto por los criterios a evaluar y la forma de verificaci´on. Por otro lado se tomaron como referencia algunos criterios necesarios para la habilitaci´on de los servicios en la modalidad de Telemedicina, procurando manejar la rigurosidad de la resoluci´on. Lo novedoso de esta metodolog´ıa consiste en la asignaci´on de criterios elementales tales como subjetivo,binario, discreto y multivariables continuas que se basa en una m´etrica indirecta asignados a cada numeral, despu´es de calcular dichos valores se realiza la asignaci´on de puntajes a cada una de las subcaracter´ısticas y caracter´ısticas definidas en el ´arbol definido y as´ı obtener una valoraci´on cuantitativa. A continuacion se muestra uno de los aspectos a analizar dentro del formulario, pero el documento completo se puede encontrar en el anexoA. ´ 4.1. FORMULARIO TECNICO 1 Evaluaci´on de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina Instrucciones para realizar la evaluaci´on y verificaci´on de los servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Se trata de un instrumento amigable, dise˜ nado para que el evaluador tenga una orientaci´on de cada uno de los requisitos establecidos. El instrumento de verificaci´on contiene los criterios de la resoluci´on 2182 de 2004, independientemente del tipo o n´ umero de servicios prestados bajo esta modalidad. Las fichas contienen los nombres de los est´andares y cuentan con 7 columnas, as´ı: La primera columna describe los criterios que permiten orientar la verificaci´on del est´andar. La segunda columna, encabezada por la letra ”C”, se utiliza cuando el criterio se cumple en su totalidad. La tercera columna, encabezada por las letras ”NC” se utiliza cuando todo el criterio o parte de ´el se incumple. La cuarta columna, encabezada por las letras ”NA” se utiliza cuando el criterio establecido no es aplicable al prestador en particular. La quinta columna, encabezada por las letras ”NV” se utiliza en aquellos casos en los cuales, aunque el criterio es aplicable al prestador, en el momento de realizar la evaluaci´on no fue posible su verificaci´on por parte del prestador durante la autoevaluaci´on. La sexta columna, correspondiente a las ”Observaciones” es utilizada por el prestador cuando est´e realiza su evaluaci´on, y siempre se debe diligenciar cuando se ha marcado la columna ”NC”, ”NA” o ”NV”. La u ´ltima columna describe la forma como se debe verificar el criterio en cuesti´on. Como se observa en la Tabla A.2. 25
1. RECURSO HUMANO CRITERIOS 1.1 El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con entrenamiento certificado en el manejo de la tecnolog´ıa utilizada por la instituci´on. El ”entrenamiento certificado”’ se refiere a lo que en el sector educativo se denomina educaci´on INFORMAL, es decir las actividades de formaci´on que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas, no requieren ser autorizadas, ni implican t´ıtulo profesional expedido por una instituci´on educativa autorizada por el ICFES. Para este efecto, es v´alido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educaci´on continuada, con certificaci´on expedida por la misma instituci´on. El entrenamiento certificado no es homologable ni sustituible con experiencia (Circular 00015 de 2003 MPS)
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verifique en las hojas de vida del personal que cuentan con la certificaci´on del entrenamiento el cual puede ser expedido por la misma instituci´on, de acuerdo con lo establecido en el criterio. Si los certificados son expedidos por la propia instituci´on solicite y eval´ ue el programa de educaci´on continua
Tabla 4.2. Recurso Humano
Bajo el enfoque de de ISO 9126, IEEE 1061 y la tesis de doctorado: Metodolog´ıa Cuantitativa para la Evaluaci´on y Comparaci´on de la Calidad se pueden definir par´ametros y m´etricas como: Numeral 1.1 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio de Multi-nivel definido como Subconjunto. Este criterio es multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos 26
valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. X se mapea en valores de preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0, 0), (1, 60), (2, 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia del entrenamiento calificado y 0% de cumplimiento; 1 = mecanismo de entrenamiento en mas de la mitad del personal sanitario y 60% de cumplimiento; 2 = mecanismo de entrenamiento en la totalidad del personal sanitario y 100% de cumplimiento. Las m´etricas completas se encuentran en el anexoA. Para el an´alisis de costos se tiene un formulario del cual se muestran algunos items a evaluar en la Tabla4.4 y el documento completo con los criterios utilizados para la evaluaci´on se muestran en el anexoB. ´ 4.2. FORMULARIO TECNICO 2
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´ 1. ANALISIS DE COSTOS CRITERIOS 1.1 La entidad prestadora del servicio de salud en modalidad de telemedicina debe tener un adecuado manejo de la contabilidad que brinde soporte a su actividad econ´omica.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Solicite los documentos que contengan informes contables con aspectos tales como: estado de resultados, balance general, materiales directos y costos indirectos de fabricaci´on. Ver al final del anexo Balancetelemedicina.
Tabla 4.4. An´alisis Costos Manual de an´ alisis de costos para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina ´ DE EVALUACION ´ 4.3. DEFINICION La idea de esta metodolog´ıa es concentrarse en medir la calidad como una caracter´ıstica de muy alto nivel que contiene y describe a otras caracter´ısticas como usabilidad, funcionalidad, eficiencia, confiabilidad, u otras como mantenibilidad y portabilidad. [21] adem´as de la satisfacci´on del usuario y los costos requeridos, ha sido bien modelada, y plasmada en los est´andares de ISO e IEEE. Estos est´andares, a partir de las seis caracter´ısticas generales (ver tablas 4.5y 4.6) describen la calidad del software. ”Esas caracter´ısticas proveen una l´ınea base para ulteriores refinamientos y descripciones de la calidad del software” [ISO/IEC 9126]. Si bien en muchos casos pr´acticos, y a partir de una meta, requerimientos y usuarios espec´ıficos, se puede necesitar medir cuantitativamente un par de atributos o subcaracter´ısiticas de calidad y sacar conclusiones de ese aspecto, no se puede considerar que el uso de m´etricas elimina la necesidad del juicio humano en la evaluaci´on. [IEEE Std 1061].
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Caracter´ıstica Funcionalidad
Pregunta Central Subcaracter´ıstica Las funciones y Adecuaci´on propiedades satisfacen las necesidades expl´ıcitas e impl´ıcitas; esto es, el qu´e ... ? Exactitud
Interoperabilidad
Conformidad
Seguridad de Acceso
Confiabilidad
Puede mantener el Nivel de Madurez nivel de rendimiento, bajo ciertas condiciones y por cierto tiempo? Tolerancia a fallas
Recuperabilidad
Usabilidad
El software, es f´acil de Comprensibilidad usar y de aprender?
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Pregunta Central Tiene el conjunto de funciones apropiadas para las tareas especificadas? Hace lo que fue acordado en forma esperada y correcta? Interact´ ua con otros sistemas especificados? Est´a de acuerdo con las leyes o normas y est´andares, u otras prescripciones? Previene accesos no autorizados a los datos y programas? Con qu´e frecuencia presenta fallas por defectos o errores?
Si suceden fallas, como se comporta en cuanto al desempe˜ no especificado? Es capaz de recuperar datos en caso de fallas? Es f´acil de entender y reconocer la estructura y la l´ogica y su aplicabilidad?
Eficiencia
Mantenibilidad
Portabilidad
Facilidad de Aprender Es f´acil de aprender a usar? Operabilidad Es f´acil de operar y controlar? Es r´apido y minimalis- Comportamiento con Cu´al es el tiempo ta en cuanto al uso de respecto al Tiempo de respuesta y derecursos, bajo ciertas sempe˜ no en la ejecondiciones? cuci´on de la funci´on? Comportamiento con Cu´antos recursos usa respecto a Recursos y durante cu´anto tiempo? Es f´acil de modificar y Analizabilidad Es f´acil diagnosticar probar? una falla o identificar partes a modificar? Modificabilidad Es f´acil de modificar y adaptar? Estabilidad Hay riesgos o efectos inesperados cuando se realizan cambios? Testeabilidad Son f´aciles de validar las modificaciones? Es f´acil de transferir Adaptabilidad Es f´acil de adaptar a de un ambiente a otros entornos con lo otro? provisto? Instalabilidad Es f´acil de instalar en el ambiente especificado? Conformidad Adhiere a los est´andares y convenciones de portabilidad? Reemplazabilidad Es de f´acil uso en lugar de otro software? Tabla 4.5: Caracter´ısticas y subcaracter´ısticas de calidad con una descripci´on conforme al est´andar ISO/IEC 9126 30
Caracter´ıstica Eficiencia
Pregunta Central Subcaracter´ıstica Es r´apido y minimalis- Econom´ıa con respecta en cuanto al uso de to al Tiempo recursos, bajo ciertas condiciones ?
Funcionalidad
Las funciones y propiedades satisfacen todas las necesidades expl´ıcitas e impl´ıcitas de los usuarios?
Mantenibilidad
Es f´acil de modificar y probar?
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Pregunta Central Realizar funciones especificadas bajo ciertas condiciones y en el marco de tiempo apropiado? Econom´ıa con respec- Realiza funciones to a Recursos especificadas bajo ciertas condiciones usando cantidad apropiada de recursos? Completitud Posee las necesarias y suficientes funciones para satisfacer a los requerimientos del usuario? Correctitud Especifica todas las funciones? Seguridad Detecta y previene uso ilegal, destrucci´on de recursos, p´erdida o filtraci´on de informaci´on? Compatibilidad El nuevo software se puede instalar sin cambiar el ambiente y las condiciones? Interoperabilidad Se conecta y opera f´acilmente con otros sistemas? Correctibilidad Es f´acil corregir errores y tratar con las demandas de usuarios?
Expandibilidad
Testeabilidad Portabilidad
Es f´acil de transferir Independencia de un ambiente a Hardware otro? Independencia Software
Instalabilidad
Reusabilidad
Confiabilidad
Puede mantener el No-deficiencia nivel de rendimiento, bajo ciertas condiciones y por cierto tiempo? Tolerancia a Errores
Disponibilidad
Usabilidad
Es f´acil de mejorar y modificar la eficiencia de las funciones? El software, es f´acil de testear? de El software, depende de entornos de hardware espec´ıficos? de El software, depende de entornos de software espec´ıficos? entorno? Es f´acil de ajustar el software para ese nuevo El software es f´acil de reusar en otras aplicaciones? No contiene errores?
El software, es f´acil de Comprensibilidad usar y de aprender?
32
Si suceden fallas, como se comporta en cuanto al desempe˜ no especificado? Posee funciones de recuperaci´on? Se mantiene operable en presencia de fallas del sistema? Es f´acil de comprender?
Facilidad de Aprender Se minimiza el esfuerzo para comprender el software? Operabilidad La operaci´on est´a conforme al objetivo, contexto, y factores ergon´omicos como color, forma? Nivel de Comuni- Se dise˜ na el software caci´on conforme a las caracter´ısticas psicol´ogicas de los usuarios? Tabla 4.6: Factores y subfactores con una descripci´on sint´etica conforme al anexo A (informativo) del est´andar IEEE 1061
Para el planteamiento de esta propuesta se utiliza un aparte del paradigma GQM (GoalQuestion-Metrics), el cual se puede definir con los siguientes pasos: • Definir las caracter´ısticas de calidad que se quieren alcanzar en el servicio de telerradiolog´ıa, las cuales se establecen de acuerdo a ISO/IEC 9126. • Realizar una serie de preguntas para caracterizar el servicio con respecto a las caracter´ısticas de calidad. • Asociar las m´etricas a cada pregunta para responderlas de forma cuantitativa. Con este paradigma se establece la estructura del ´arbol de caracter´ısticas, subcaracter´ısticas y atributos. Desde este punto de vista se plantean cinco caracter´ısticas descritas a trav´es de un ´arbol que describe las subcaracter´ısticas y atributos asign´andoles a cada uno de ellos una ponderaci´on que ha sido elegida de acuerdo a conceptos subjetivos acordes con las observaciones realizadas al servicio de radiolog´ıa convencional y a las expectativas que debe cumplir la telerradiolog´ıa, la forma de evaluar cada atributo corresponde a diferentes criterios como binario, discreto, preferencia de calidad directa; que consiste en un criterio subjetivo que depende de la experiencia del evaluador; y el criterio de multi-variables continuas, donde el valor de la variable corresponde a una m´etrica indirecta. Estos criterios se eligieron de acuerdo a la forma de recolecci´on de informaci´on planteada en los formularios; el criterio de preferencia de calidad directa por ser subjetivo se trata de estandarizar planteando un modelo muy utilizado en la 33
evaluaci´on de software educativo con las modificaciones pertinentes para estar acorde con la informaci´on que debe recolectar. Ver anexoC. ´ 4.3.1. ARBOL DE CARACTER´ISTICAS Un aspecto importante, reside en determinar un ´arbol est´andar que pueda ser usado y personalizado para distintas aplicaciones, dentro de la telemedicina. Contar con un ´arbol de requerimientos general; que sea f´acilmente adaptable a diversos servicios se constituye en un beneficio para tareas de aseguramiento y control de calidad. En la siguiente descripci´on se pueden observar las divisiones dadas a las caracter´ısticas y subcaracter´ısticas, conform´andose el ´arbol de requerimientos basado en los aspectos legales y el punto de vista de los usuarios: • 1. Usabilidad – 1.1 Comprensibilidad global de la aplicaci´on ∗ 1.1.1 Esquema de organizaci´on global · 1.1.1.1 Tabla de contenidos · 1.1.1.2 ´Indice de pacientes y especialistas ∗ 1.1.2 Calidad de la imagen medica · 1.1.2.1 Criterios objetivos · 1.1.2.2 Criterios subjetivos – 1.2 Mecanismos de ayuda ∗ 1.2.1 Calidad de la ayuda · 1.2.1.1 Ayuda orientada al especialista · 1.2.1.2 Capacitaci´on previa para su manejo ∗ 1.2.2 Informaci´on del paciente · 1.2.2.1 Datos personales · 1.2.2.2 Diagnostico · 1.2.2.3 Especialista Tratante ∗ 1.2.3 Informaci´on especialista · 1.2.3.1 Datos personales · 1.2.3.2 Especialidad · 1.2.3.3 Horario de consulta ∗ 1.2.4 Facilidad de preguntas/respuestas frecuentes ∗ 1.2.5 Retroalimentaci´on · 1.2.5.1 Cuestionarios · 1.2.5.2 Comentarios y sugerencias – 1.3 Aspectos de interfaces 34
∗ 1.3.1 Aspectos de estilo · 1.3.1.1 Uniformidad en el color de enlaces · 1.3.1.2 Uniformidad en el estilo global ∗ 1.3.2 Herramientas de imagen · 1.3.2.1 Zoom · 1.3.2.2 Control de brillo y contraste · 1.3.2.3 Rotaci´on de imagen · 1.3.2.4 Herramientas de medidas de distancias y ´angulos · 1.3.2.5 Notaciones • 2. Funcionalidad – 2.1 Aspectos de b´ usqueda y recuperaci´on ∗ 2.1.1 Mecanismos de b´ usqueda · 2.1.1.1 B´ usqueda de pacientes · 2.1.1.2 B´ usqueda de especialistas · 2.1.1.3 B´ usqueda de diagn´ostico ∗ 2.1.2 Mecanismos de recuperaci´on – 2.2 Aspectos orientados al paciente ∗ 2.2.1 Informaci´on de servicios al paciente · 2.2.1.1 ´Indice de servicios · 2.2.1.2 ´Indice especialistas · 2.2.1.3 ´Indice equipos ∗ 2.2.2 Relevancia de contenido · 2.2.2.1 Informaci´on de los requerimientos para solicitud de citas. · 2.2.2.2 Formulario para diligenciar · 2.2.2.3 Horario de atenci´on de especialistas – 2.3 Aspectos orientados al especialista ∗ 2.3.1 Agenda de citas medicas ∗ 2.3.2 Historia cl´ınica pacientes – 2.4 Verificaci´on de condiciones m´ınimas ∗ 2.4.1 Prevenci´on de exposiciones ∗ 2.4.2 Seguridad en acceso a la informaci´on · 2.4.2.1 Manejo de contrase˜ nas · 2.4.2.2 Encriptaci´on de datos ∗ 2.4.3 Interoperabilidad de equipos – 2.5 Manejo de im´agenes ∗ 2.5.1 Compresi´on y descompresi´on de im´agenes en forma adecuada. 35
∗ 2.5.2 Minimizaci´on error imagen original e imagen procesada. • 3. Confiabilidad – 3.1 No deficiencia ∗ 3.1.1 Errores de enlaces · 3.1.1.1 Enlaces rotos · 3.1.1.2 Enlaces inv´alidos · 3.1.1.3 Enlaces no implementados ∗ 3.1.2 Errores o deficiencias varias · 3.1.2.1 Deficiencia en nodos destino o nodos Web muertos · 3.1.2.2 Fallas en equipos de imagenolog´ıa. · 3.1.2.3 Fallas en el software de manejo de la imagen • 4. Eficiencia – 4.1 Paginas de acceso r´apido – 4.2 Accesibilidad ∗ 4.2.1 Visualizaci´on r´apida de la imagen ∗ 4.2.2 Acceso r´apido a las bases de datos de pacientes y especialistas • 5. Mantenibilidad – 5.1 Detecci´on de fallos ∗ 5.1.1 Identificaci´on de fallas de hardware ∗ 5.1.2 Identificaci´on de fallas en software – 5.2 Mantenimiento ∗ 5.2.1 Plan de mantenimiento preventivo ∗ 5.2.2 Plan de mantenimiento correctivo ∗ 5.2.3 Facilidad de reposici´on Para tener una vista general de las fases de la metodolog´ıa y de los principales pasos y constructores del proceso se tiene el Algoritmo1:
36
Algoritmo 1 Fases del proceso Definici´ on y especificaci´ on de requerimientos Selecci´ on del servicio Metas Puntos de vista del usuario Caracter´ ısticas y atributos del ´ arbol de requerimientos. Evaluaci´ on elemental: definici´ on Atributos cuantificables Funci´ on de criterio elemental Preferencias elementales Evaluaci´ on global Aplicaci´ on del modelo de l´ ogica de preferencia de puntajes (LSP), Evaluaci´ on y conclusiones
Con respecto a la fase de Definici´on y especificaci´on de requerimientos a partir de un proceso de medici´on directa del servicio de radiolog´ıa convencional, y con el fin de evaluar, comparar, analizar, y mejorar caracter´ısticas y atributos del servicio, los requerimientos deben responder a necesidades y comportamientos de los usuarios; tanto el experto en radiolog´ıa como los pacientes; a la vez que debe cumplir con una normatividad acorde al servicio prestado. Esto culmina con la especificaci´on de las caracter´ısticas y atributos cuantificables que modelan la calidad seg´ un las necesidades del usuario donde se consideran tipos de criterios elementales, escalas de preferencia, valores cr´ıticos, y funciones para determinar la preferencia elemental. Una vez definidos los criterios para medir cada atributo, se debe ejecutar el proceso de recolecci´on de datos, computar las m´etricas y preferencias elementales, y documentar los resultados. La fase de Evaluaci´on Global trata con actividades, modelos, y herramientas para determinar los criterios de agregaci´on de las preferencias de calidad elemental para producir la preferencia global, para cada sistema seleccionado. Se deben especificar las caracter´ısticas, subcaracter´ısticas y atributos de calidad agrup´andolas en un ´arbol de requerimientos. Respecto a las caracter´ısticas de calidad de m´as alto nivel, se sigue la misma clasificaci´on conceptual del est´andar ISO [ISO/IEC 9126], y la casi id´entica clasificaci´on dada por [IEEE Std 1061], estas caracter´ısticas de alto nivel son: usabilidad, funcionalidad, confiabilidad, eficiencia, portabilidad, y mantenibilidad. Para el caso especifico de la metodolog´ıa que se plantea se dejan u ´nicamente cinco caracter´ısticas descritas con todas sus ponderaciones, excepto la caracter´ıstica de portabilidad ya que requiere un an´alisis de costos mas profundo que revise las pol´ıticas institucionales en cuanto actualizaci´on de equipos y de personal de salud, lo cual puede realizarse de una forma subjetiva teniendo en cuenta la siguiente descripci´on: 37
(1) Portabilidad (a) Facilidad de adaptaci´on (i) Inversi´on (ii) Obtenci´on de equipos, software y tecnolog´ıa (iii) Disponibilidad de especialistas para prestar el servicio en modalidad de telemedicina (b) Comparaci´on con el manejo tradicional de imagenolog´ıa medica (i) Reducci´on de costos (ii) Horas disponibles del especialista (iii) Seguridad y confianza en el diagnostico La informaci´on que es solicitada en este aparte se puede obtener con el formulario de an´alisis de costos(Ver AnexoB) y concluir al final si se cuenta con una pol´ıtica de actualizaci´on y de inversi´on constante. Como elemento principal para recolectar la informaci´on se cuenta con los formularios que permiten tener el aporte del especialista en el ´area medica, el especialista en sistemas y el paciente; por otra parte realizar el proceso de medici´on, y puntaje elemental, consiste en medir atributos cuantificables obteniendo una preferencia elemental, el cual puede ser interpretado como el grado o porcentaje del requerimiento elemental satisfecho. Para cada variable medida Xi , i = 1, ..., n se define una funci´on que representa al criterio elemental. Esta funci´on es una correspondencia de los valores a partir del dominio emp´ırico en el nuevo dominio num´erico, y se denomina preferencia de calidad elemental (IEi ). Por lo que IEi = 0% denota una situaci´on totalmente insatisfactoria, mientras que IEi = 100% representa una situaci´on totalmente satisfactoria. As´ı, el puntaje elemental cae en uno de los tres niveles de aceptabilidad, esto es, insatisfactorio (de 0 a 40%), marginal (desde 40 a 60%), y satisfactorio (desde 60 a 100%). La preferencia de calidad global representa el grado de satisfacci´on de todos los requerimientos expl´ıcitos e impl´ıcitos, para este caso se usa un modelo de puntaje l´ogico LSP (Logic Scoring of Preference) fundado en la l´ogica de preferencia continua. El proceso de evaluaci´on, produce informaci´on elemental, parcial y global que se puede analizar por medio de un modelo de seguimiento hacia atr´as (backward) y hacia delante (fordward). Se decide utilizar el modelo de agregaci´on de atributos, subcaracter´ısticas y caracter´ısticas basado en LSP debido a su organizaci´on, estructura, manejo cuantitativo y robusto de la informaci´on. Entre las caracter´ısticas generales de LSP, se pueden enumerar: • Es un modelo de agregaci´on y puntaje para evaluar sistemas complejos. 38
• Sus resultados representan el grado de satisfacci´on de los usuarios conforme a los requerimientos de calidad establecidos. • Es una generalizaci´on de los modelos y t´ecnicas de puntaje aditivos y lineales • Tiene sus fundamentos en principios y modelos matem´aticos y de l´ogica.
Para explicar los principios de este modelo se toma el caso mas sencillo que consiste en expresar la preferencia o indicador global IGi como una funci´on de agregaci´on de dos indicadores elementales IE1 e IE2 como se muestra en (1): Min(IE1 , IE2 ) ≤ IGi(IE1 , IE2 ) ≤ Max(IE1 , IE2 )
(1)
En donde, la conjunci´on es como se muestra en(2) Min(IE1 , IE2 ) = IE1 ∧ IE2
(2)
La disyunci´on es como se muestra en(3) Max(IE1 , IE2 ) = IE1 ∨ IE2
(3)
La desigualdad (1) puede ser expresada como: a) La satisfacci´on global de un conjunto de requerimientos no puede ser m´as grande que la satisfacci´on del requerimiento elemental m´as satisfecho; y b) La satisfacci´on global de un conjunto de requerimientos no puede ser menor que la satisfacci´on del requerimiento elemental menos satisfecho. Los casos extremos son posibles; sin embargo, son raramente aplicados en la evaluaci´on; pero s´ı los grados de conjunci´on y disyunci´on. En casi todas las situaciones pr´acticas el criterio de evaluaci´on debe tener la propiedad; que al mejorar una parte del sistema debe producir una mejora en el sistema como un todo. Esto significa, conforme a la discusi´on anterior, que el indicador resultante IGi debe estar entre alguno de los valores extremos de IE1 e IE2 . Si el criterio de agregaci´on fuera uno con propiedades conjuntivas, la distancia entre IGi y el Min(IE1 , IE2 ), debe ser menor que la distancia entre IGi y el Max(IE1 , IE2 ). De igual modo, si el criterio de agregaci´on fuera uno con propiedades disyuntivas, la distancia entre IGi y el Max(IE1 , IE2 ), debe ser menor que la distancia entre IGi y el Min(IE1 , IE2 ). Con el fin de ajustar las propiedades l´ogicas deseadas de la funci´on de agregaci´on de preferencias, se introduce el concepto de un par´ametro ajustable c denominado el grado de conjunci´on (como as´ı tambi´en el par´ametro ajustable d denominado el grado de disyunci´on). La funci´on de agregaci´on ajustable que tiene esas propiedades se denomina “Funci´on de Conjunci´on-Disyunci´on Generalizada” (CDG). Una de las 39
formas m´as simples de representar a la funci´on CDG es mediante la combinaci´on lineal de ambos componentes, como esta en(4): IGi = cMin(IE1 , IE2 ) + (1 − c)Max(IE1 , IE2 )
(4)
Considerando que c + d = 1 la ecuaci´on queda como(5) IGi = cMin(IE1 , IE2 ) + dMax(IE1 , IE2 )
(5)
Todos los criterios anteriores se pueden satisfacer se pueden satisfacer por medio de la media de potencia pesada, que se expresa del siguiente modo(6) r IG(r) = (P1 IE1r + P2 IE2r + ... + Pm IEm ) (P1 + P2 + ...Pm ) = 1 Pi > 0; i = 1....m
(6)
Donde r se calcula utilizando los niveles discretos de valores de grados de conjunci´on y disyunci´on, mostrados en la Tabla4.7: Operador Disyunci´on CD Fuerte (+) CD Fuerte CD Fuerte(-) CD Media CD D´ebil(+) CD D´ebil CD D´ebil(-) Media Aritmet CC D´ebil(-) CC D´ebil CC D´ebil(+) CC Media CC Fuerte(-) CC Fuerte CC Fuerte(+) Conjunci´on
LSP Abrev c D 0 D++ 0.0625 D+ 0.125 D+0.1875 DA 0.25 D-+ 0.3125 D0.375 D– 0.4375 A 0.5 C– 0.5625 C0.625 C-+ 0.6875 CA 0.75 C+0.8125 C+ 0.875 C++ 0.9375 C 1 Tabla 4.7. Valores para r
40
d 1 0.9375 0.875 0.8125 0.75 0.6875 0.625 0.5625 0.5 0.4375 0.375 0.3125 0.25 0.1875 0.125 0.0625 0 con 2, 3
r(2) r(3) +∞ +∞ 20.63 24.3 9.521 11.095 5.802 6.675 3.929 4.45 2.792 3.101 2.018 2.187 1.449 1.519 1 1 0.619 0.573 0.261 0.192 -0.148 -0.208 -0.720 -0.732 -1.655 -1.55 -3.51 -3.114 -9.06 -7.639 −∞ −∞ 4 y 5 entradas
r(4) +∞ 27.11 12.27 7.316 4.825 3.318 2.302 1.565 1 0.546 0.153 -0.235 -0.721 -1.455 -2.823 -6.689 −∞
r(5) Mandat +∞ NO 30.09 NO 13.235 NO 7.819 NO 5.111 NO 3.479 NO 2.384 NO 1.596 NO 1 NO 0.526 NO 0.129 NO -0.251 SI -0.707 SI -1.380 SI -2.606 SI -6.013 SI −∞ SI
´ 4.3.2. ESTRUCTURA DE AGREGACION DE PREFERENCIAS PARCIALES USANDO EL MODELO LSP PARA EL CASO DE ESTUDIO DE SERVICIOS DE TELERRADIOLOG´IA En este capitulo se muestra la estructura de la caracter´ıstica de funcionalidad como se muestra en la figura4.1, con la correspondiente asignaci´on de puntajes a cada uno de los atributos del ´arbol de caracter´ısticas, estos puntajes se obtienen por un juicio subjetivo de acuerdo a las prioridades del servicio de telerradiolog´ıa: Para determinar la preferencia global se plantea un ´arbol de caracter´ısticas como se muestra en la Figura4.2: Para calcular los atributos y criterios elementales se especifican diferentes m´etricas, las cuales se establecieron de acuerdo al tipo de informaci´on brindada en los formularios y al criterio subjetivo que se tiene de la ponderaci´on global de cada una de las subcaracter´ısticas y caracter´ısticas. En este capitulo solo se establece la m´etrica para tabla de contenidos, los dem´as se encuentran en el anexoD. T´ıtulo: Tabla de contenidos; C´odigo:1.1.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Esquema organizacional global Definici´on / Comentarios: Este mecanismo generalmente implementado en el sitio, permite estructurar por medio de enlaces a trav´es de un ordenamiento, la navegaci´on al contenido de las mismas. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la Figura4.3. Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional.
41
Figura 4.1. Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Funcionalidad 42
Figura 4.2. Estructura de agregaci´on de preferencias parciales para las caracter´ısticas de m´as alto nivel, u ´til para computar el indicador de calidad global IG para cada sitio que preste servicios en la modalidad de telerradiolog´ıa
Figura 4.3. Escala de Preferencia
43
5.
Validaci´ on de la Metodolog´ıa
Para definir las condiciones existentes en Caldas en cuanto al servicio de radiolog´ıa convencional se aplic´o el siguiente instrumento, basado en la resoluci´on colombiana ´ 2182 del 2004, en las instalaciones de la Cl´ınica Rita Arango Alvarez del Pino de Manizales perteneciente al ISS, se seleccion´o esta entidad ya que se considera una de las m´as antiguas sedes de radiolog´ıa de la ciudad; lo que permite evaluar los resultados que generan unos equipos con gran tiempo de uso, por otra parte fue una de las pocas entidades que facilit´o la realizaci´on de esta recolecci´on de informaci´on. Se consult´o al representante legal y a cuatro(4) expertos en radiolog´ıa que constituyen el 66.66% del total de radi´ologos, dentro del servicio de radiolog´ıa en esta entidad, no se pudo aplicar el formulario a los pacientes; ya que no se logr´o una buena participaci´on, que llegar´a a ser una muestra significativa, por lo que solo se realiza el an´alisis a la informaci´on obtenida de los radi´ologos. En este capitulo se incluye uno de los aspectos evaluados en el servicio convencional de radiolog´ıa, el documento completo se encuentra en el anexoE. Instrucciones para realizar la evaluaci´on y la verificaci´on de los servicios de salud bajo la modalidad de radiolog´ıa. El instrumento de verificaci´on contiene los criterios de la resoluci´on 2182 de 2004, independientemente del tipo o n´ umero de servicios prestados bajo esta modalidad. Las fichas contienen los nombres de los est´andares y cuentan con 7 columnas, as´ı: La primera columna describe los criterios que permiten orientar la verificaci´on del est´andar. La segunda columna, encabezada por la letra ”C”, se utiliza cuando el criterio se cumple en su totalidad. La tercera columna, encabezada por las letras ”NC” se utiliza cuando todo el criterio o parte de ´el se incumple. La cuarta columna, encabezada por las letras ”NA” se utiliza cuando el criterio establecido no es aplicable a ese prestador en particular. La quinta columna, encabezada por las letras ”NV” se utiliza en aquellos casos en los cuales, aunque el criterio es aplicable al prestador, en el momento de realizar la evaluaci´on no fue posible su verificaci´on por parte del prestador durante la autoevaluaci´on. La sexta columna, correspondiente a las ”Observaciones” es utilizada por el prestador cuando este realiza su autoevaluaci´on, y siempre se debe 44
diligenciar cuando se ha marcado la columna ”NC”, ”NA” o ”NV”. La u ´ltima columna describe la forma como se debe verificar el criterio en cuesti´on. Como se observa en la Tabla5.1: 1. RECURSO HUMANO CRITERIOS 1.1 El personal asistencial que presta directamente el servicio de radiolog´ıa cuenta con entrenamiento certificado en el manejo de la tecnolog´ıa utilizada por la instituci´on.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verifique en las hojas de vida del personal, que cuenten con la certificaci´on del entrenamiento el cual puede ser expedido por la misma instituci´on, de acuerdo con lo establecido en el criterio. Si los certificados son expedidos por la propia instituci´on solicite y eval´ ue el programa de educaci´on continua Tabla 5.1: Recurso Humano
Por otra parte se realizo una encuesta a los expertos en radiolog´ıa este formulario se encuentran completo en el anexoE: El an´alisis de resultados de las encuestas fue el siguiente: ´ Nombre: Empresa Social del Estado Rita Arango Alvarez del Pino Direcci´on de la Sede: Cl´ınica Villa Pilar Municipio: Manizales Condiciones para la habilitaci´on de prestadores de servicios de salud: Obteniendo como resultado un cumplimiento del 100 % en condiciones de capacidad tecnol´ogica y cient´ıfica y en condiciones de capacidad t´ecnico administrativa. Listado de servicios mostrados en la Tabla5.2: Servicios Radiologicos mostrados en la Tabla5.3 45
TIPO DE SALA DE RADIOLOGIA
MODALIDAD TELEMED AMB HOSP CR IR Radiolog´ıa convencional X X TAC X X Ecograf´ıa X Tabla 5.2. Tipo de sala de radiolog´ıa
SERVICIOS RADIOLOGI- Tipo de equipos COS Fijo Port´atil RADIOLOGIA CONVEN- X (1) X (2) CIONAL TAC X (1) ULTRASONIDO X (1) Tabla 5.3. Servicios Radiologicos
COMPLEJIDAD BAJA MEDIA ALTA X X X
N◦
3 1 1
Para realizar un an´alisis de la informaci´on se plantea un m´etodo cuantificable sencillo, que permite obtener porcentajes de aceptaci´on de los encuestados; como es la escala Likert la cual fue desarrollada en 1932 por el soci´ologo Rensis Likert, tambi´en denominada M´etodo de rangos Sumatorizados, consiste en un conjunto de afirmaciones, juicios y preguntas frente a los cuales la persona expresa su reacci´on. Los items califican el objeto, para lo cual se ubica en uno de los puntos que se le presentan en un continuo. Dicho continuo var´ıa entre una m´axima Favorabilidad hasta una m´axima Desfavorabilidad. [4] Para este an´alisis se tiene en cuenta en la primera parte del formato la siguiente escala puntual 0: No cumple 1: No aplica 2: No verifica 3: Cumple. Esta encuesta se aplic´o u ´nicamente al representante legal, obteni´endose como resultado: (1) Recurso Humano: Cumple 100% el item que verifica la certificaci´on del personal asistencial. (2) Dotaci´ on y mantenimiento: Dentro de este punto se consideran tres items a evaluar que son mantenimiento, equipos y normatividad como se expresa en7: 0.3M antenimiento+0.3Equipos+0.4N ormatividady seguridad = 0.425879 = 47.0349% (7)
46
El porcentaje de preferencia asignado a cada uno de ellos se realiz´o de forma subjetiva, basados en el hecho de que la mayor´ıa de criterios evaluados se centraron en la normatividad, lo que influye en una ponderaci´on m´as alta para este aspecto. Aplicando la m´etrica anterior se obtiene un porcentaje del 47.0349% en cuanto a Dotaci´on y Mantenimiento. En la Tabla5.4 se observan las ponderaciones parciales de los tres items evaluados: Criterios Valoraci´on Porci´on asignada Porcentaje total Aspecto evaluado 2.1 0 1 0% Mantenimiento 0% 2.2 0 0.11111 0% Equipos 33.333% 2.3 0 0.11111 0% 2.4 3 0.11111 33.33333% 2.5 3 0.037 11.11111% Normatividad y 2.6 3 0.037 11.11111% Seguridad 81.47% 2.7 3 0.037 11.11111% 2.8 3 0.037 11.11111% 2.9 3 0.037 11.11111% 2.10 3 0.037 11.11111% 2.11 3 0.037 11.11111% 2.12 3 0.037 11.11111% 2.13 1 0.037 3.7% Tabla 5.4: Resultados de Dotaci´on y mantenimiento
En la Figura 5.1 se observa el porcentaje obtenido en los tres items evaluados anteriormente; mantenimiento, equipos y normatividad: En la evaluaci´on de estos criterios se tuvieron algunas observaciones, realizadas por el representante legal de la entidad entre las que se encuentran: • Poca asignaci´on de presupuesto • Equipos obsoletos, a los que no se les realiza mantenimiento (3) Procesos prioritarios asistenciales: Cumple 100% con los procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y transmisi´on de la informaci´on. (4) Historia cl´ınica y registros asistenciales: en este aspecto se eval´ uan criterios tales como la facilidad de acceso, seguridad y claridad de la informaci´on medica. Para determinar el porcentaje obtenido en este aspecto se le asigno una ponderaci´on igual a los cuatro criterios, obteni´endose como porcentaje de 47
Figura 5.1. Dotaci´on y Mantenimiento cumplimiento en el manejo de Historia cl´ınica un 25%, como se muestra en la Tabla5.5: Criterios Valoraci´on Porci´on asignada Porcentaje total Aspecto evaluado 4.1 0 0.08333 0% Historia cl´ınica 25% 4.2 3 0.0833 25% 4.3 0 0.0833 0% 4.4 0 0.0833 0% Tabla 5.5: Historia cl´ınica y registros asistenciales
En la evaluaci´on de estos criterios se tuvo como observaci´on: • No se almacena la informaci´on de los ex´amenes radiol´ogicos realizados.
48
(5) Seguimiento a riesgos: en este aspecto se eval´ ua el cumplimiento de normas de seguridad, que previenen la radiaci´on excesiva del personal de salud encargado del servicio de radiolog´ıa. Para determinar el porcentaje obtenido en este aspecto se le asign´o una ponderaci´on igual a los nueve criterios, obteniendose un porcentaje de cumplimiento del 70.36%, Como se observa en la Tabla5.6: Criterios Valoraci´on Porci´on asignada Porcentaje total Aspecto evaluado 5.1 1 0.037 3.7% Seguridad 70.36% 5.2 3 0.037 11.111% 5.3 3 0.037 11.111% 5.4 3 0.037 11.111% 5.5 3 0.037 11.111% 5.6 0 0.037 0% 5.7 0 0.037 0% 5.8 3 0.037 11.111% 5.9 3 0.037 11.111% Tabla 5.6: Seguimiento a Riesgos
Ahora se analizan los resultados obtenidos en la encuesta aplicada a los 4 radi´ologos, para lo cual se utiliza como escala Likert, con la siguiente asignaci´on de puntajes: 1: No cumple 2: No aplica 3: No verifica 4: Cumple; para interpretar los datos se parte de todo el grupo que ha respondido el instrumento y se obtiene el promedio de cada uno de los items evaluados, luego se ubica en los tramos de la escala elaborada, para obtener el porcentaje correspondiente. (1) Normatividad Expertos en radiolog´ıa: El primer aspecto a evaluar corresponde a la normatividad necesaria en el proceso de radiolog´ıa, consider´andose un total de once criterios a evaluar, dentro de esta evaluaci´on se tiene N=4 que equivale al total de expertos encuestados en cada uno de los criterios a evaluar, por lo que N equivale al 100% del personal encuestado y Prm que equivale al promedio calculado en cada criterio.
49
El consolidado con los resultados de cada criterio se encuentra en la Tabla5.7: Criterios
Categor´ıas Frec Porc de respuesta El t´ecnico lleva el No cumple 0 0% dos´ımetro personal a la hora de la exposici´on. No aplica 0 0% No verifica 0 0% Cumple to4 100% talmente N=4 N=100% Se toman medi- No cumple das para evitar la repetici´on de exploraciones No aplica No verifica Cumple totalmente
Asig. puntajes 0*1
0*2 0*3 4*4
0
0%
Total=16 Prm=4 0*1
0 1 3
0% 25% 75%
0*2 1*3 3*4
N=4 N=100% Total=15 Prm=3.75 Se verifica antes de No cumple 2 50% 2*1 cada exposici´on la justificaci´on medica No aplica 1 25% 1*2 No verifica 1 25% 1*3 Cumple to0 0% 0*4 talmente N=4 N=100% Total=3 Prm=1.75
50
Observaciones
Equipo muy viejo
La orden medica se cumple
Antes de efectuar la No cumple exploraci´on se cierran las puertas No aplica No verifica Cumple totalmente
0
0%
0*1
0 0 4
0% 0% 100%
0*2 0*3 4*4
N=4 N=100% Total=16 Prm=4 El paciente ingresa a No cumple 2 50% 2*1 la sala a trav´es de la cabina - vestuario. No aplica 1 25% 1*2 No verifica 1 25% 1*3 Cumple to0 0% 0*4 talmente N=4 N=100% Total=7 Prm=1.75 El t´ecnico prepara la No cumple 0 0% 0*1 exposici´on mientras el paciente se prepara. No aplica 0 0% 0*2 No verifica 0 0% 0*3 Cumple to4 100% 4*4 talmente N=4 N=100% Total=16 Prm=4 El t´ecnico confirma el No cumple 0 0% 0*1 nombre del paciente No aplica 0 0% 0*2 No verifica 0 0% 0*3 Cumple to4 100% 4*4 talmente N=4 N=100% Total=16 Prm=4 51
Durante la explo- No cumple raci´on de un paciente no debe permanecer nadie en la sala No aplica No verifica Cumple totalmente
0
0%
0*1
0 0 4
0% 0% 100%
0*2 0*3 4*4
N=4 N=100% Total=16 Prm=4 El t´ecnico instruye No cumple 0 0% 0*1 claramente al paciente sobre lo que debe hacer cuando se le avise No aplica 0 0% 0*2 No verifica 0 0% 0*3 Cumple to4 100% 4*4 talmente N=4 N=100% Total=16 Prm=4 Se utilizan disposi- No cumple 2 50% 2*1 tivos adecuados para la inmovilizaci´on del paciente o para la sujeci´on del chasis No aplica 0 0% 0*2 No verifica 1 25% 1*3 Cumple to1 25% 1*4 talmente N=4 N=100% Total=9 Prm=2.25
52
No existen estos recursos
Cuando se hace in- No cumple dispensable que el t´ecnico o un familiar del paciente deba permanecer pr´oximo a ´el, se toman en cuenta medidas como usar delantal y guantes plomados y permanecer fuera del haz de radiaci´on. No aplica No verifica Cumple totalmente
1
25%
1*1
0 0 3
0% 0% 75%
0*2 0*3 3*4
N=4 N=100% Total=13 Prm=3.25 Tabla 5.7: Normatividad expertos en radiolog´ıa
Las observaciones realizadas en esta tabla corresponden a la opinion de los radi´ologos encuestados. Para el calculo del porcentaje se asigna una ponderaci´on igual a cada criterio y el factor por el que se multiplica cada promedio equivale a la division de la ponderaci´on asignada entre la cantidad de personas que respondieron la encuesta, obteni´endose8: 2.27 ∗ (4 + 3.75 + 1.75 + 4 + 1.75 + 4 + 4 + 4 + 4 + 2.25 + 3.25) = 83.4225%
(8)
(2) Objetivo: En este aspecto se eval´ ua la calidad de la imagen medica y la confrontaci´on del an´alisis por parte de otro especialista. Se considera un total de tres criterios a evaluar.
53
Los resultados se observan en la siguiente Tabla5.8: Criterios
Categor´ıas Frec de respuesta El nivel de calidad de la No cumple 0 imagen permite realizar un an´alisis claro de ella. No aplica 0 No verifica 0 Cumple to4 talmente N=4 La calidad de la imagen es No cumple 1 buena si el usuario sigue las instrucciones se˜ naladas. No aplica 0 No verifica 0 Cumple to3 talmente N=4 Existe un apoyo diagnostico No cumple 3 complementario No aplica 0 No verifica 0 Cumple to1 talmente N=4 Tabla 5.8:
Porc
Asig. puntajes
0%
0*1
0% 0% 100%
0*2 0*3 4*4
N=100% 25%
Total=16 Prm=4 1*1
0% 0% 75%
0*2 0*3 3*4
Observaciones
N=100% Total=13 Prm=3.25 75% 3*1 0% 0% 25%
0*2 0*3 1*4
N=100% Objetivo
Total=7 Prm=1.75
Para el calculo del porcentaje se asigna una ponderaci´on igual a cada criterio9: 8.33 ∗ (4 + 3.25 + 1.75) = 75% 54
(9)
Para la evaluaci´on total del experto en radiolog´ıa se asigna una ponderaci´on del 50% a la normatividad y 50% a los objetivos obteni´endose la siguiente m´etrica total10: 0.5N ormatividad + 0.5Objetivo = 0.7921125 = 79.211%
(10)
Este resultados e observa en la siguiente Figura5.2:
Figura 5.2. Expertos en Radiolog´ıa En la parte final del formulario de evaluaci´on se realizaron algunas preguntas abiertas con el fin de conocer la opinion de los radi´ologos, por su car´acter subjetivo estos aportes no se evaluaron, pero se constituyen en un aporte valioso dentro del proceso de evaluaci´on. Algunos de estos aportes son: Aspectos positivos de la radiolog´ıa convencional - Mayores cualidades Respuestas: • Efectiva para los casos de urgencias, ya que se realiza un diagnostico r´apido en pacientes con politraumatismo. • Diagn´osticos claros y r´apidos. • Es una atenci´on personalizada paciente-t´ecnico Aspectos negativos de la radiolog´ıa convencional - Mayores debilidades 55
• Puede variar entre un paciente y otro, dependiendo de su contextura y otros factores por tal motivo se puede producir una doble exposici´on a un mismo paciente. • Si no se tienen medidas de bioseguridad, se puede irradiar el funcionario mas de lo permitido. Tambi´en se realizaron algunos interrogantes con relaci´on a su conocimiento y aceptaci´on de la telerradiolog´ıa, dentro de estos aportes se tiene: Tiene referencias o conocimiento de los servicios de Teleradiolog´ıa a trav´es de: Medios publicitarios:2 radi´ologos Colegas 3 radi´ologos Los utiliza: Si 0 radi´ologos No 4 radi´ologos Considera que la teleradiolog´ıa es una buena opci´on para mejorar el servicio radiol´ogico Si 3 radi´ologos No 0 radi´ologos No conoce 1 radi´ologo Porque? • Se puede diagnosticar a distancia sin necesidad de presencia del profesional • Se mejorar´ıa la calidad de las im´agenes. • Permite la valoraci´on por diferentes especialistas con mayor agilidad. Porque cree que no ha sido implementada la teleradiolog´ıa en su lugar de trabajo: • Por altos costos • Se encuentran atrasados en tecnolog´ıa a nivel radiol´ogico. • Falta de conocimiento Aspectos positivos del servicio de Teleradiolog´ıa - Principales ventajas • Mejor calidad de imagen • Comodidad, Agilidad, Eficiencia y Tecnolog´ıa • Concentrar el trabajo de diferentes centros radiol´ogicos. Sugerencias para lograr que el servicio de radiolog´ıa sea o ´ptimo: • • • • • • •
Buenos insumos de trabajo Buen equipo de trabajo Buena disposici´on del t´ecnico Realizar contratos para mantenimiento preventivo y correctivo. Concienciar al personal de salud de las consecuencias de la radiaci´on Equipos modernos y en buen estado Contar con los elementos y personal necesarios
Por otro lado la informaci´on recolectada en esta peque˜ na encuesta se valida aplicando el modelo LSP, ya que la informaci´on proporcionada por la escala Likert no proporciona un 56
an´alisis, que permita sacar conclusiones sobre el estado real del servicio y sus deficiencias o ventajas, porque esta escala recoge informaci´on referente a varios tipos de usuario. Por lo tanto se aplica el modelo LSP a la primera parte del formulario la cual consisti´o en la verificaci´on de los diferentes aspectos en el servicio, mas no a un punto subjetivo de los radi´ologos. Para lo cual se define un peque˜ no ´arbol de caracter´ısticas a evaluar: • 1. Funcionalidad – 1.1 Informaci´on de Pacientes – 1.2 Verificaci´on de condiciones m´ınimas ∗ 1.2.1 Prevenci´on de exposiciones ∗ 1.2.2 Seguridad en acceso a la informaci´on. • 2. Mantenibilidad – 2.1 Identificaci´on de fallas de hardware – 2.2 Mantenimiento ∗ 2.2.1 Plan de mantenimiento preventivo ∗ 2.2.2 Plan de mantenimiento correctivo ∗ 2.2.3 Facilidad de reposici´on En las siguientes gr´aficas se observan las descripciones del ´arbol por caracter´ıstica y sus correspondientes ponderaciones, las cuales se asignaron de acuerdo al enfoque dado a la encuesta la cual se centr´o principalmente en verificaci´on de condiciones m´ınimas. Para la primer caracter´ıstica denominada Funcionalidad se tiene la Figura5.3:
Figura 5.3. Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Funcionalidad 57
Para la caracter´ıstica de Mantenibilidad se tiene la Figura5.4:
Figura 5.4. Estructura de agregaci´on para la caracter´ıstica de alto nivel denominada Mantenibilidad Y por ultimo se tiene la gr´afica de la preferencia global(Ver Figura5.5)
Figura 5.5. Estructura de agregaci´on de preferencias parciales para las caracter´ısticas de m´as alto nivel. A continuaci´on se describen los atributos y criterios elementales: T´ıtulo: Informaci´ on de pacientes; C´odigo: 1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Funcionalidad Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar la consulta restringida de informaci´on sobre pacientes. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible (0), de acuerdo a lo observado en el numeral 4.1 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional. T´ıtulo: Prevenci´ on de exposiciones; C´odigo:1.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Verificaci´on de condiciones m´ınimas Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on 58
de cumplimiento de normatividad para entidades que prestan el servicio de radiolog´ıa. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes, el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta, como se muestra en 11:
X = 0.2Y1 +0.1Y2 +0.2Y3 + 0.1Y4 + 0.05Y5 + 0.05Y6 + 0.05Y7 + 0.1Y8 + 0.15Y9 (11) Y1 :Porcentaje resultante del numeral 2.6 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y2 :Porcentaje resultante del numeral 2.7 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y3 :Porcentaje resultante del numeral 2.8 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y4 :Porcentaje resultante del numeral 2.9 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y5 :Porcentaje resultante del numeral 2.10 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y6 :Porcentaje resultante del numeral 2.11 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y7 :Porcentaje resultante del numeral 2.12 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y8 :Porcentaje resultante del numeral 2.13 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y9 :Porcentaje resultante del numeral 5.1 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional T´ıtulo: Seguridad en acceso a la informaci´ on; C´odigo:1.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Verificaci´on de condiciones m´ınimas. Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on de la seguridad necesaria para el manejo de informaci´on medica. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes, el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta, como se muestra en 12: X = 0.2Y1 +0.2Y2 +0.3Y3 + 0.3Y4
(12)
Y1 :Porcentaje resultante del numeral 4.1 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional 59
Y 2:Porcentaje resultante del numeral 4.2 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y3 :Porcentaje resultante del numeral 4.3 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional Y4 :Porcentaje resultante del numeral 4.4 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional T´ıtulo: Identificaci´ on de fallas de hardware; C´odigo: 2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Mantenibilidad Super-caracter´ıstica: Mantenibilidad / Comentarios: se implementa para que el especialista en sistemas y/o electr´onica conozca las posibles fallas del sistema. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Plan de mantenimiento preventivo; C´odigo: 2.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Mantenibilidad Super-caracter´ıstica: Mantenimiento Definici´on / Comentarios: se implementa para que el especialista en sistemas y/o electr´onica conozca la existencia de estrategias de mantenimiento. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0) de acuerdo a lo observado en el numeral 2.1 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional. T´ıtulo: Plan de mantenimiento correctivo; C´odigo: 2.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Mantenibilidad Super-caracter´ıstica: Mantenimiento Definici´on / Comentarios: se implementa para que el especialista en sistemas y/o electr´onica conozca la existencia de estrategias de mantenimiento. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Facilidad de reposici´ on; C´odigo: 2.2.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Mantenibilidad Super-caracter´ıstica: Mantenimiento Definici´on / Comentarios: se implementa para que el especialista en sistemas y/o electr´onica conozca la existencia de estrategias de mantenimiento. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Los resultados de aplicar la evaluaci´on en el servicio de radiolog´ıa,se obtienen de acuerdo a la descripci´on de los anteriores atributos; los cuales se consignan en la tabla5.9. Donde se tiene el atributo, el numeral del formulario de radiolog´ıa que permite evaluarlo, el criterio utilizado de acuerdo a las descripciones de cada uno de ellos y el porcentaje total del atributo.
60
Atributos 1.1 Informaci´on de pacientes 1.2.1 Prevenci´on de exposiciones
Numerales Criterio Porcentaje 4.1 0 0% 2.6 100% 82.5% 2.7 100% 2.8 100% 2.9 100% 2.10 100% 2.11 100% 2.12 100% 2.13 30% 5.1 30% 1.2.2 Seguridad en acceso a la informaci´on 4.1 0 20% 4.2 1 4.3 0 4.4 0 2.1 Identificaci´on de fallas de hardware 0 0% 2.2.1 Plan de mantenimiento preventivo 0 0% 2.2.2 Plan de mantenimiento correctivo 0 0% 2.2.3 Facilidad de reposici´on 0 0% Tabla 5.9: Resultados Evaluaci´on
Despu´es de obtener estos resultados parciales, se debe obtener la puntuaci´on de cada una de las caracter´ısticas y subcaracter´ısticas para lo cual se utiliza la expresi´on matem´atica 6 y la Tabla4.7, mencionadas en el capitulo anterior, dichos resultados se encuentran consignados en la siguiente tabla5.10:
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Caracter´ıstica
Subcaracter´ıstica Porcentaje de la subcarac- Porcentaje de la caracter´ıstica ter´ıstica 1. Funcionali- 1.1 Informaci´on 0 dad de pacientes 0.3(0)−0.72 + 0.7(0.87752)−0.72 = 0.769 1.2 Verificaci´on de condiciones 0.75(0.825)0.261 + m´ınimas 0.25(0.2)0.261 = 0.87752 2.Mantenibilidad 2.1 Identifi- 0 caci´on de fallas de hardware
0.4(0)1 + 0.6(0)1 = 0
2.2 Mantenimiento 0.4(0)1 + 0.3(0)1 + 0.3(0)1 = 0 Tabla 5.10: Resultados caracter´ısticas
Para el calculo de la preferencia global se utiliza la siguiente expresi´on13, donde −0.148 se obtuvo de la tabla4.7: 0.8(0.769)−0.148 + 0.2(0)−0.148 = 0.8317
(13)
Con lo anterior se observa que se le asign´o una mayor puntuaci´on a la funcionalidad ya que el formulario de evaluaci´on se centro en verificaci´on de condiciones m´ınimas, obteni´endose como resultado un porcentaje del 83.17%, lo cual confirma que el servicio cumple con condiciones m´ınimas para prestar el servicio de radiolog´ıa, pero le faltan aspectos tales como almacenamiento de informaci´on de pacientes y la realizaci´on de mantenimiento tanto correctivo como preventivo, ya que en ambos aspectos obtuvo un puntaje de 0%
62
6.
Conclusiones
• Con el presente trabajo se formula una metodolog´ıa para el control de calidad en el servicio de radiolog´ıa, considerando aspectos tales como eficiencia, seguridad, funcionalidad y costos de la aplicaci´on evaluada, basados en est´andares tales como ISO, el cual establece caracter´ısticas con sus respectivas definiciones; a trav´es de las cuales se pudieron plantear las subcaracter´ısticas y los atributos; de tal forma que los par´ametros de evaluaci´on quedaron completamente relacionados con los formularios utilizados para recoger la informaci´on entre los usuarios del servicio, esto permite obtener una evaluaci´on cuantitativa del servicio, dando un enfoque objetivo a la evaluaci´on planteada. • Se definen y especifican requerimientos de calidad basados en par´ametros como: Seguridad en el manejo de informaci´on; evaluada desde aspectos como manejo de contrase˜ nas; encriptaci´on de datos y confiabilidad, Velocidad de transmisi´on; evaluada desde la accesibilidad, calidad de la imagen; desde el punto de vista de compresi´on y descompresi´on de im´agenes en forma adecuada; minimizaci´on error imagen original e imagen procesada y criterios subjetivos de los especialistas,(Ver AnexoA), el aspecto del Costo; desde el punto de vista de operaci´on y posesi´on de equipos(Ver AnexoB); y el aspecto de Impacto social; evaluado desde el criterio subjetivo de los especialistas y los pacientes. Los criterios subjetivos logran la objetividad de los resultados; a trav´es de la triangulaci´on de datos, evitando la ambig¨ uedad por medio del an´alisis cualitativo de los aspectos evaluados por cada especialista tanto medico, como experto en inform´atica, obteni´endose una estandarizaci´on de formularios planteados que recopilan la informaci´on suministrada(Ver AnexoC). • Con estas especificaciones se pudo proponer una metodolog´ıa de evaluaci´on del servicio de teleradiolog´ıa que incluye par´ametros de calidad, basados en normativas internacionales y la legislaci´on colombiana, adem´as de considerar no solo un an´alisis cualitativo de la informaci´on recolectada en las encuestas, sino un an´alisis cuantitativo de las caracter´ısticas predeterminadas como par´ametros de calidad. 63
• Por otra parte se realiza una validaci´on de un fragmento de la metodolog´ıa propuesta en el servicio de radiolog´ıa convencional ya que no se cuenta en el momento con la implementaci´on del servicio de telerradiolog´ıa en Telesalud de la Universidad de Caldas; al realizar la evaluaci´on de este servicio se puede concluir que la caracter´ıstica de mantenimiento cumple una labor prioritaria dentro de la prestaci´on del servicio, ya que permite mejorar la calidad del diagn´ostico. En el caso de la evaluaci´on de la informaci´on a trav´es de escala Likert se obtiene un porcentaje aislado de cada caracter´ıstica, pero no permite enlazar atributos de diferentes aspectos para observar de forma mas completa el sistema, por lo que se decide evaluar con el modelo de L´ogica de Preferencia de Puntajes (Logic Scoring of Preference LSP), el cual permite obtener un an´alisis cuantitativo de deferentes caracter´ısticas de calidad evaluadas de acuerdo a diferentes atributos que se obtienen de la informaci´on recopilada en cada uno de los formularios implementados.
64
7.
Recomendaciones
• En la aplicaci´on de los formularios se recomienda tener en cuenta que los est´andares establecidos no pueden seguirse de forma rigurosa; ya que las aplicaciones de telerradiolog´ıa en Colombia, se realizan con limitantes tales como el costo, por lo que se encuentran restringidas al uso de equipos obsoletos, redes de baja velocidad; ya que su mayor objetivo es llegar a zonas que por su ubicaci´on geogr´afica no cuentan con servicios de salud especializados, por lo que se sugiere adecuar algunos items de acuerdo al contexto en que deban ser evaluados. • Se recomienda que los formularios sean aplicados por expertos en la tem´atica, por ejemplo el formulario 1 consiste en verificaci´on de condiciones t´ecnicas, seguridad, dotaci´on y mantenimiento, los criterios utilizados para recopilar dicha informaci´on hacen necesario un conocimiento b´asico del ´area. • En algunos servicios no resulta indispensable la aplicaci´on de la totalidad de los formularios, ya que se puede querer evaluar una sola de las caracter´ısticas del ´arbol, no se quiere considerar el aporte subjetivo de los especialistas o no se necesita un manejo de seguridad tan riguroso, por lo que en estos casos se debe realizar una adecuaci´on de la metodolog´ıa de acuerdo al objetivo de evaluaci´on que se tenga.
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A.
´ ANEXO 1: FORMULARIO TECNICO 1
´ A.1. FORMULARIO TECNICO 1 Evaluaci´on de servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina Instrucciones para realizar la evaluaci´on y verificaci´on de los servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina. Se trata de un instrumento amigable, dise˜ nado para que el evaluador tenga una orientaci´on de cada uno de los requisitos establecidos. El instrumento de verificaci´on contiene los criterios de la resoluci´on 2182 de 2004, independientemente del tipo o n´ umero de servicios prestados bajo esta modalidad. Las fichas contienen los nombres de los est´andares y cuentan con 7 columnas, as´ı: La primera columna describe los criterios que permiten orientar la verificaci´on del est´andar. La segunda columna, encabezada por la letra ”C”, se utiliza cuando el criterio se cumple en su totalidad. La tercera columna, encabezada por las letras ”NC” se utiliza cuando todo el criterio o parte de ´el se incumple. La cuarta columna, encabezada por las letras ”NA” se utiliza cuando el criterio establecido no es aplicable al prestador en particular. La quinta columna, encabezada por las letras ”NV” se utiliza en aquellos casos en los cuales, aunque el criterio es aplicable al prestador, en el momento de realizar la evaluaci´on no fue posible su verificaci´on por parte del prestador durante la autoevaluaci´on. La sexta columna, correspondiente a las ”Observaciones” es utilizada por el prestador cuando est´e realiza su evaluaci´on, y siempre se debe diligenciar cuando se ha marcado la columna ”NC”, ”NA” o ”NV”. La u ´ltima columna describe la forma como se debe verificar el criterio en cuesti´on. Como se observa en la Tabla A.2. Dotaci´on y Mantenimiento ver TablaA.3
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1. RECURSO HUMANO CRITERIOS 1.1 El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con entrenamiento certificado en el manejo de la tecnolog´ıa utilizada por la instituci´on. El ”entrenamiento certificado”’ se refiere a lo que en el sector educativo se denomina educaci´on INFORMAL, es decir las actividades de formaci´on que no requieren ser desarrolladas necesariamente por instituciones educativas, no requieren ser autorizadas, ni implican t´ıtulo profesional expedido por una instituci´on educativa autorizada por el ICFES. Para este efecto, es v´alido el entrenamiento impartido por las instituciones de salud mediante programas de educaci´on continuada, con certificaci´on expedida por la misma instituci´on. El entrenamiento certificado no es homologable ni sustituible con experiencia (Circular 00015 de 2003 MPS)
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verifique en las hojas de vida del personal que cuentan con la certificaci´on del entrenamiento el cual puede ser expedido por la misma instituci´on, de acuerdo con lo establecido en el criterio. Si los certificados son expedidos por la propia instituci´on solicite y eval´ ue el programa de educaci´on continua
Tabla A.2. Recurso Humano
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CRITERIOS
CRITERIOS
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION ´ Y SU MANTENIMIENTO 2. DOTACION ´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION
2.1 La instituci´on garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisi´on y almacenamiento de datos e im´agenes para garantizar la calidad de la informaci´on, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujeci´on a un programa de revisiones peri´odicas de car´acter preventivo, que incluye la calibraci´on de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los fabricantes. Lo anterior estar´a consignado en la hoja de vida de cada equipo.
Solicite el inventario de equipos utilizados para telemedicina y verifique que la instituci´on cuenta con contratos vigentes para su mantenimiento, o que dispone de personal capacitado para estas actividades. Igualmente se debe verificar en las hojas de vida de los equipos que estas cuentan con la informaci´on que permita establecer cronol´ogicamente los mantenimientos que se han realizado y las novedades del equipo.
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CRITERIOS 2.2 La instituci´on cuenta con los dispositivos perif´ericos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios ofrecidos, de manera que se garantice la obtenci´on de la informaci´on requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagn´ostico
2.3 Los equipos de captura utilizados por la instituci´on garantizan que la informaci´on obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atenci´on convencional 2.4 Cualquier perif´erico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones t´ecnicas necesarias para garantizar una atenci´on segura
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION De acuerdo con los servicios ofrecidos por la entidad determine cu´ales equipos perif´ericos se requieren para poder realizar la actividad. Ejemplo estetoscopio digital, tensi´ometro digital, equipo de ´organos digital, etc. Solicite a la instituci´on una demostraci´on de la forma como se captura la informaci´on y eval´ ue la calidad de la imagen al ser reproducida
Cerci´orese de que los equipos perif´ericos de captura utilizados est´en dise˜ nados para esa labor, que cuenten con el soporte t´ecnico, y que en ning´ un momento se van a constituir en un riesgo para el paciente
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CRITERIOS 2.5 Si la instituci´on realiza consulta de teledermatolog´ıa cuenta con c´amara digital de alta resoluci´on que garantiza un m´ınimo de 3 megapixeles, con luz blanca y ultravioleta
2.6 Realizar la verificaci´on de la estructura b´asica de las subredes y las caracter´ısticas inform´aticas de acuerdo al sitio anat´omico analizado, dimensi´on de la placa (cm.), resoluci´on de la placa (p´ıxeles) y numero de placas, realizando una diferenciaci´on entre ni˜ nos y adultos. 2.7 Verificar que las im´agenes son adquiridas mediante los equipos:
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verifique que la instituci´on cuenta con este tipo de c´amara y solicite el manual del equipo para corroborar que cumple con las especificaciones solicitadas en el criterio. Verificar de acuerdo a lo planteado en el Anexo: Estructura b´asica de una subred y Valores t´ıpicos de imagenografia radiol´ogica convencional
Verifique que la instituci´on cuenta con este tipo de equipos.
Rayos X Ec´ografos Mam´ografos Resonadores magn´eticos nucleares. • Tom´ografos axiales computarizados • • • •
Cuando los sistemas son no digitalizados se debe utilizar un esc´aner o un digitalizador l´aser. Tabla A.3: Dotaci´on y Mantenimiento
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3.PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES ´ CRITERIOS C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 3.1 La instituci´on cuenta con proSolicite los documencedimientos documentados para tos que demuestran la captura, almacenamiento y que la instituci´on transmisi´on de la informaci´on; ha estandarizado los son conocidos por el personal enprocedimientos solicargado y responsable de su aplicitados en el criterio, caci´on y realiza actividades dirigie indague sobre los das a verificar su cumplimiento mecanismos adoptados por el prestador para su difusi´on y su evaluaci´on. 3.2 Los par´ametros de digitalVerifique que se izaci´on y compresi´on seleccionaest´en utilizando los dos en los equipos, durante la cappar´ametros de digitatura de datos o im´agenes, deben lizaci´on y compresi´on garantizar la resoluci´on necesaria establecidos en la para permitir el diagn´ostico. ”Tabla de Valores M´ınimos de Referencia para Im´agenes. 3.3 La instituci´on cuenta con Solicite los soportes est´andares de oportunidad docque demuestren que umentados en los cuales se esla instituci´on ha establecen los casos en los cuales tablecido est´andares se debe transferir la informaci´on de oportunidad en tiempo real o mediante almay que los eval´ ua cenamiento - env´ıo. peri´odicamente. 3.4 La transmisi´on de las Verificar que se utilice im´agenes diagn´osticas deben el ”Formato DICOMce˜ nirse a protocolo DICOM o ” y ”La sintaxis de equivalentes. transferencia” 3.5 Verifique la especificidad funVerificar que se cional de operaci´on. cumpla con los pasos de Especificidad Funcional de Operaci´on. Tabla A.5. Procesos Prioritarios Procesos prioritarios Asistenciales ver TablaA.5
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Condiciones T´ecnicas ver tablaA.6 ´ 4. CONDICIONES TECNICAS CRITERIOS 4.1 Cada equipo m´edico que utilice DICOM 3.0 deber´a utilizar todos los servicios aplicables que le permitan establecer comunicaci´on con aquellos sistemas que requiera interactuar para la administraci´on, distribuci´on y despliegue de las im´agenes, como son sistemas RIS, PACS, estaciones de visualizaci´on e impresoras. Todas las modalidades deben tener incluidos los servicios DICOMWORK LIST SCU (Service Class User) y se deber´a identificar para cada tipo de equipo los servicios que aplican al mismo. 4.2 En los equipos m´edicos deber´an implementarse las pol´ıticas y capacidades de almacenamiento temporal necesarias para garantizar el almacenamiento de im´agenes, con base en el formato de las im´agenes que maneje el equipo m´edico y la periodicidad de su distribuci´on hacia el almacenamiento final.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Se deber´a contar con el original o copia certificada por un fedatario p´ ublico del ”DICOM Conformance Statement” para el equipo ofrecido. Se considerar´a una interfaz DICOM 3.0 v´alida siempre y cuando el ”DICOM Conformance Statement” compruebe que el equipo soporta los servicios requeridos. Verificar que el tipo de almacenamiento temporal en el equipo m´edico deber´a ser magn´etico, ´optico u ´optico-magn´etico.
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CRITERIOS 4.3 Se requiere un software de visualizaci´on cl´ınica, con capacidad de manejar im´agenes DICOM 3.0 y con la opci´on de seleccionar el nivel de compresi´on de calidad.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Para el software de visualizaci´on de im´agenes diagn´osticas se requiere al menos: • Zoom • Control de brillo y contraste • Rotaci´on de Imagen e imagen especular • Lupa • Notaciones • Herramientas de medidas de distancias y ´angulos • Visualizaci´on Multimodalidad. • Soporte de im´agenes en el rango de 64 x 64 hasta 4,000 x4,000 p´ıxeles; si soportan m´as de 4,000 x 4,000 p´ıxeles ser´a aceptado.
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CRITERIOS
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION • Software de procesamiento y visualizaci´on personalizado para cada tipo de equipo
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CRITERIOS 4.4 Los equipos deben tener completa la documentaci´on t´ecnica y se debe formar al personal m´edico, personal de enfermer´ıa y personal t´ecnico para utilizar el equipo en la forma prevista por el fabricante y efectuar las rutinas de servicio.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verificar la existencia de la siguiente documentaci´on t´ecnica: Manuales t´ecnicos y de mantenimiento. Incluir´an una teor´ıa de operaci´on, esquemas el´ectricos y mec´anicos completos, y accesorios, operaciones de mantenimiento preventivo, calibraci´on y ayuda en la localizaci´on de aver´ıas. Manuales de usuario con las caracter´ısticas del equipo, una explicaci´on detallada de los principios de funcionamiento, de los controles, operaciones de manejo y seguridad del paciente, alarmas y operaciones rutinarias para verificaci´on del funcionamiento apropiado del equipo previo a su uso diario.
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CRITERIOS
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Informaci´on y rotulado sobre el equipo o en tarjetas de f´acil acceso en los equipos que representen un riesgo especial para el paciente. Los manuales deber´an estar en espa˜ nol. R´otulos, indicadores y etiquetas del equipo tambi´en deber´an estar en castellano o ser suficientemente autoexplicativos. Verificar la realizaci´on de la capacitaci´on al personal sanitario. (Numeral 1.1)
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´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 4.5 Verificar que tipo de est´andar Verificar si el est´andar para compresi´on/descompresi´on es: de im´agenes digitales. • JPEG: CRITERIOS
Est´andar para la compresi´on / descompresi´on de im´agenes est´aticas de color de 24 bits, as´ı como de im´agenes digitales en escala de grises con ratas de compresi´on hasta de 20:1. No maneja im´agenes en blanco y negro, ni compresi´on de im´agenes en movimiento.
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CRITERIOS
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION • Wavelet: es un est´andar para compresi´on / descompresi´on de im´agenes de alta resoluci´on, tales como las mamograf´ıas, las tomograf´ıas axiales computarizadas y las resonancias magn´eticas nucleares.
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CRITERIOS 4.6 Debido a que se emplean m´etodos de compresi´on de im´agenes y transmisi´on de las mismas, con p´erdidas de informaci´on, es necesario conocer el alcance de la p´erdida de datos en la imagen resultante en funci´on de la imagen original.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Verificar la utilizaci´on de m´etodos que eval´ uan las perdidas entre la imagen original y la imagen comprimida, tales como: • Error cuadr´atico medio entre la imagen original y la imagen procesada • Relaci´on se˜ nal a ruido • M´axima tasa de se˜ nal a ruido • Correlaci´on cruzada • Concordancia de bordes Ver los criterios de objetivos de fidelidad al final de este anexo.
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´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 4.7 Evaluar la calidad de la imaVerificar que el gen de acuerdo al concepto de expersonal que haya pertos. evaluado las im´agenes posea estudios y experiencia profesional en el ´area. El control estad´ıstico de las im´agenes se basar´a en sus propiedades, lo que supondr´a un plan de muestreo que garantice una calidad l´ımite que corresponda a un porcentaje de no conformidad comprendido entre el 3 y el 7 por 100. Aplicar el formato de evaluaci´on de software, en el anexoC Tabla A.6: Condiciones T´ecnicas CRITERIOS
Manejo de informaci´on ver tablaA.7
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CRITERIOS
5. CONDICIONES MANEJO DE INFORMACION ´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION
5.1 La instituci´on garantiza el f´acil acceso del equipo tratante a la informaci´on que se ha almacenado.
Indague con el equipo tratante sobre los mecanismos adoptados por la instituci´on para garantizar el acceso a la informaci´on almacenada. Solicite a la instituci´on una demostraci´on para evaluar el cumplimiento del criterio
5.2 Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la instituci´on garantizan la reproducibilidad de la informaci´on en el tiempo, de acuerdo con la legislaci´on vigente. 5.3 Los mecanismos de compresi´on utilizados por la instituci´on garantizan que la informaci´on recuperada corresponda al dato, imagen o se˜ nal original 5.4 La instituci´on cuenta con un plan de contingencia en caso de perdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo 5.5 Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasi´on de la prestaci´on de servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia cl´ınica
Resulta de los puntos 3.2 y 4.7 de este Formulario.
Indague sobre los planes de contingencia dise˜ nados por la instituci´on en caso de perdida de datos Solicite a la instituci´on los soportes que demuestran el cumplimiento del criterio
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5.6 La instituci´on deber´a encriptar la informaci´on para su transmisi´on y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con pol´ıticas institucionales. 5.7 En el caso de empleo de sistemas de informaci´on compartidos o de acceso remoto se deber´a mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicaci´on seg´ un tipo de usuario
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Solicite a la instituci´on una demostraci´on para evaluar el cumplimiento del criterio Indague sobre las pol´ıticas y mecanismos establecidos por la instituci´on para garantizar el cumplimiento de lo establecido en el criterio.
5.8 La instituci´on utiliza un m´etodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el contenido cuenta con su aprobaci´on, lo cual se convierte en la firma digital de la historia cl´ınica, de acuerdo con lo establecido en la resoluci´on 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999
Indague sobre los controles adoptados por la instituci´on para identificar el responsable de la informaci´on registrada, y solicite una demostraci´on para comprobar el cumplimiento del criterio.
5.9 El software utilizado cumple con los requerimientos de clases de servicios especificados por DICOM 3.0
Verifique cada uno de los requerimientos de acuerdo al anexo Requerimientos de clases de servicios.
CRITERIOS
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´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 5.10 El software implementado Solicite la docucuenta con la especificaci´on de los mentaci´on relacionada casos de uso con los casos de uso y compare con el funcionamiento normal de dicho software. Casos de uso comunes: Agenda citas y orden de estudio Se lleva a cabo el estudio Confirmaci´on de resultados Consultas de resultados 5.11 Cumple con los valores Verificar si cumple t´ıpicos de la imagenograf´ıa radiocon los requisitos del log´ıca convencional anexo: Valores t´ıpicos de la imagenograf´ıa radiolog´ıca convencional Tabla A.7: Manejo de Informaci´on CRITERIOS
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Interdepedencia de servicios ver tablaA.8 6. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS ´ CRITERIOS C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 6.1 La instituci´on cuenta con un Solicite a la instiCentro de Referencia, que presta tuci´on copia del conlos servicios que esta requiere, trato o contratos con y que le permiten aumentar el el centro o los cengrado de complejidad de los servitros de referencia y vecios que presta bajo la modalidad rifique que este haya de telemedicina declarado los servicios que tiene contratados con la instituci´on remisora. Tabla A.8: Interdependencia de servicios
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Seguimiento a riesgos ver TablaA.9 7. SEGUIMIENTO A RIESGOS ´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION 7.1 La instituci´on realiza procesos Solicite a la instide evaluaci´on y seguimiento de los tuci´on los soportes riesgos inherentes al tipo de servique demuestran: cio que presta bajo la modalidad que se han identifide telemedicina. cado los principales riesgos, que existen instrumentos y mecanismos para detectarlos cuando estos se materialicen, que se consolida la informaci´on obtenida a partir de estos instrumentos y que se intervienen las desviaciones presentadas. Tabla A.9: Seguimiento a Riesgos CRITERIOS
Bajo el enfoque de de ISO 9126, IEEE 1061 y la tesis de doctorado: Metodolog´ıa Cuantitativa para la Evaluaci´on y Comparaci´on de la Calidad se pueden definir par´ametros y m´etricas como: Numeral 1.1 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio de Multi-nivel definido como Subconjunto. Este criterio es multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. X se mapea en valores de preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0, 0), (1, 60), (2, 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia del entrenamiento calificado y 0% de cumplimiento; 1 = mecanismo de entrenamiento en mas de la mitad 88
del personal sanitario y 60% de cumplimiento; 2 = mecanismo de entrenamiento en la totalidad del personal sanitario y 100% de cumplimiento. Numeral 2.2 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. Numeral 2.3 Tipo de Criterio Elemental Es un criterio de Preferencia de Calidad Directa, este tipo de criterio es subjetivo y basado en la experiencia y criterio de los evaluadores. Desde el punto de vista de la precisi´on y objetividad, es el peor criterio, debido a que se pueden introducir errores de valoraci´on intencionales y/o involuntarios. No obstante, dentro de los requerimientos algunos atributos s´olo podr´an comprobarse de un modo subjetivo, a partir del juicio de evaluadores expertos. El criterio para la variable X se mapea en una preferencia trivial cuyas coordenadas son: CrE(Xi) = (0, 0), (100, 100) donde (0 , 0)equivale a 0% de satisfacci´on del evaluador y (100 , 100) equivale a 100% de satisfacci´on del evaluador. La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la FiguraA.1
Figura A.1. Escala de Preferencia Numeral 3.2 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 3.4 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 4.1 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 4.4 Tipo de Criterio Elemental es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta). 89
X = 0.6Y1 +0.4Y2 Donde: Y1 : Porcentaje resultante de la documentaci´on de los equipos. Y2 : Porcentaje resultante del numeral 1.1 Documentaci´ on de los equipos: Tipo de Criterio Elemental es un criterio de Multinivel definido como Subconjunto. Este criterio es multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. X se mapea en valores de preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0, 0), (1, 60), (2, 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia de la documentaci´on correspondiente a los equipos; 1 = documentaci´on completa en mas de la mitad de la totalidad de los equipos; 2 = documentaci´on completa en la totalidad de equipos. Criterios Objetivos de Fidelidad de Im´ agenes (Numeral 4.6) Debido a que se emplean m´etodos de compresi´on de im´agenes y transmisi´on de las mismas, con p´erdidas de informaci´on, es necesario conocer el alcance de la p´erdida de datos en la imagen resultante en funci´on de la imagen original, para esto existen diversos m´etodos. ”Error cuadr´atico medio entre la imagen original y la imagen procesada ” Relaci´on se˜ nal a ruido ”M´axima tasa de se˜ nal a ruido” Correlaci´on cruzada ”Concordancia de bordes el cual se puede analizar a trav´es de Matlab como se plantea: Algoritmo 2 Concordancia de bordes I = imread(’filename’); %Imagen original K= imread(’filename’); %Imagen procesada BW1 = edge(I,’prewitt’); %Extracci´ on de Bordes BW2 = edge(K,’prewitt’); %Extracci´ on de Bordes J=BW1-BW2; figure imshow(J);
En la gr´afica mostrada no deber´ıan aparecer ning´ un tipo de puntos, ya que esto significa un corrimiento entre los bordes de las dos figuras, de acuerdo a la cantidad de puntos existentes, se determina un porcentaje de aceptaci´on o invalidez, relacionado con los siguientes niveles. Tomando como criterios:ver tabla A.10 en la siguiente p´agina Es un criterio multinivel: en el que la variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. CrE(Xi) = (0, 0), (1, 30), (2, 50), (3, 70), (4, 80), (5, 100) 90
Nivel Valoraci´on Descripci´on 0% No utilizable Imagen de p´esima calidad, con degradaciones muy definidas 30% Insuficiente Imagen de baja calidad, no se debe analizar. 50% Marginal Imagen con degradaciones apreciables, dificulta su estudio. 70% Aceptable Imagen con poca degradaci´on considerable, puede ser analizada. 80% Buena Imagen de calidad, sin degradaciones considerables 100% Excelente Imagen de alta calidad, sin degradaci´on. Tabla A.10. Porcentaje aceptaci´on de la imagen
Criterios subjetivos de fidelidad de im´ agenes (Numeral 4.7) Depende exclusivamente de la opini´on de los m´edicos expertos ya que la perdida excesiva de informaci´on conlleva a un diagn´ostico err´oneo. Se puede utilizar el C´alculo del ´Indice de Concordancia determinado por Kappa(k); el cual permite definir un porcentaje de aceptaci´on; seg´ un la ecuaci´on14: I0 − Ie (14) 1 − Ie donde Ie :representa la concordancia esperada I0 :representa la concordancia observada. Los rangos de ´Indice de Concordancia se calificaron 0M ala < 41%, 41% < Aceptable < 71% y 71% < Excelente < 100%. Tipo de Criterio Elemental Es un criterio de Preferencia de Calidad Directa, este tipo de criterio es subjetivo y basado en la experiencia y criterio de los evaluadores. CrE(Xi) = (0, 0), (100, 100) La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la FiguraA.1 Numeral 5.1 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 5.3: Tipo de Criterio Elemental: es un criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta). Funci´on elemental k=
X = 0.5Y1 +0.5Y2 91
Y1 : Porcentaje resultante del numeral 3.2 Y2 : Porcentaje resultante del numeral 4.7 Numeral 5.5 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 5.6 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 5.7 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 5.8 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional Numeral 5.9 Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto en el cual s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional
´ A.2. VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES
Ver la siguiente tabla A.11 y tabla A.12en la siguiente p´agina Tipo imagen Caracter´ısticas imagen Categor´ıa Modalidad Pixeles Bits dig. Bits alm. Macrofotograf´ıas Fotos Externas 1524x1120 24 24 Microfotograf´ıas Patolog´ıa 800x600 24 24 Radiolog´ıa Escanograf´ıa 512x512 12 16 Resonancia Magn´etica 256x256 12 16 Ultrasonido 512x512 6 8 Medicina Nuclear 128x128 8 8 Placa Digitalizadas RX General 2048x2500 12 8 Frame Grabber 512x512 12 8 Placa Digitalizadas Mamograf´ıa 4096x4096 12 8 ´ Tabla A.11. VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES
92
Tipo imagen Tama˜ no imagen Modalidad Imagen sin comp factor Imagen comp Fotos Externas 5.001 27 185 Patolog´ıa 1.406 20 70 Escanograf´ıa 512 8 64 Resonancia Magn´etica 128 4 32 Ultrasonido 256 10 26 Medicina Nuclear 16 10 2 Placa Digitalizadas RX General 5.000 10 500 Frame Grabber 256 8 32 Placa Digitalizadas Mamograf´ıa 16.384 10 1.638 ´ Tabla A.12. VALORES M´INIMOS DE REFERENCIA PARA IMAGENES
Categor´ıa Macrofotograf´ıas Microfotograf´ıas Radiolog´ıa
A.3. Especificaciones t´ ecnicas complementarias para sistemas de im´ agenes cl´ınicas y equipo m´ edico de im´ agenes En los sistemas y equipos m´edicos de im´agenes deben cumplir con las siguientes especificaciones t´ecnicas complementarias de acuerdo con lo se˜ nalado en la TablaA.12 para cada tipo de equipo. Se deber´an presentar los cat´alogos y documentos que comprueben el cumplimiento de estas especificaciones t´ecnicas. a) Equipo de imagenolog´ıa digital: Para los equipos m´edicos se deben cumplir las siguientes especificaciones t´ecnicas: ” Cada equipo m´edico que utilice DICOM 3.0 deber´a utilizar todos los servicios aplicables que le permitan establecer comunicaci´on con aquellos sistemas que requiera interactuar para la administraci´on, distribuci´on y despliegue de las im´agenes, como son sistemas RIS, PACS, estaciones de visualizaci´on e impresoras. Todas las modalidades deben tener incluidos los servicios DICOM WORK LIST SCU (Service Class User) y se deber´a identificar para cada tipo de equipo los servicios que aplican al mismo. ” Se deber´a contar con el original o copia certificada por un fedatario p´ ublico del ”DICOM Conformance Statement” para el equipo ofrecido. Se considerar´a una interfaz DICOM 3.0 v´alida siempre y cuando el ”DICOM Conformance Statement” compruebe que el equipo soporta los servicios requeridos. ” En los equipos m´edicos deber´an implementarse las pol´ıticas y capacidades de almacenamiento temporal necesarias para garantizar el almacenamiento de im´agenes, con base en al formato de las im´agenes que maneje el equipo m´edico y la periodicidad de su distribuci´on hacia el almacenamiento final. ” El tipo de almacenamiento temporal en el equipo m´edico deber´a ser magn´etico, ´optico u ´optico-magn´etico. ” Para los equipos m´edicos que generen video se debe adecuar la soluci´on con la opci´on de hacerlo externo a la modalidad, en 93
caso de que no sea un soporte nativo, de tal forma que entregue el video en formato de video digital compatible con DICOM 3.0. b) Software de estaciones de trabajo y revisi´on de im´agenes ” Se requiere un software de visualizaci´on cl´ınica, con capacidad de manejar im´agenes DICOM 3.0 y con la opci´on de seleccionar el nivel de compresi´on de calidad. ” Se requiere un software de visualizaci´on Diagn´ostica con herramientas de procesamiento y tratamiento de im´agenes que soporte todos servicios de DICOM 3.0 que aplican. Se deber´a contar con el original o copia certificada por un fedatario p´ ublico del ”DICOM Conformance Statement” para el equipo ofrecido. Se considerar´a una interfaz DICOM 3.0 v´alida siempre y cuando el ”DICOM Conformance Statement” compruebe que el equipo soporta los servicios requeridos. ” Para el software de visualizaci´on de im´agenes diagn´osticas se requiere al menos: Zoom Control de brillo y contraste Rotaci´on de Imagen e imagen especular Lupa Notaciones Herramientas de medidas de distancias y ´angulos Visualizaci´on Multi-modalidad. Soporte de im´agenes en el rango de 64 x 64 hasta 4,000 x4,000 pixels; si soportan m´as de 4,000 x 4,000 pixels ser´a aceptado. • Software de procesamiento y visualizaci´on personalizado para cada tipo de equipo • • • • • • • •
Especificaciones para cada equipo Ver tabla A.13 A.4. FORMATO DICOM • El formato debe contener Header seguido inmediatamente por un Data Set de DICOM. El Data Set de DICOM contiene la imagen o las im´agenes especificadas. El Header contiene sintaxis de transferencia UID (identificador u ´nico) que especifica la codificaci´on y la compresi´on del Data Set. • El Header consiste en un pre´ambulo del archivo de 128 octetos, seguido por 4 octetos DICOM (ver tabla A.14). El Header puede o no se puede incluir en el archivo. • Un Data Set representa un caso de un objeto verdadero de la informaci´on del mundo. Un Data Set se construye de Data Element que es una etiqueta que 94
Especificaciones para cada equipo Tipo de Equipo Especificaciones para equipo m´edico Unidad Radiol´ogica y Fluo- X rosc´opica transportable tipo arco en ”C” Unidad para Ultrasonograf´ıa X Doppler color avanzado Unidad Radiol´ogica y Fluo- X rosc´opica con telemando y arco en ”C” con mesa basculable Unidad Radiol´ogica y Fluo- X rosc´opica digital con telemando Unidad Radiol´ogica y Fluo- X rosc´opica transportable tipo arco en ”C” con substracci´on digital Unidad Radiol´ogica y Fluo- X rosc´opica digital con mando cercano Unidad para Tomograf´ıa com- X putarizada de alta resoluci´on con t´ecnica de cortes m´ ultiples simult´aneos C´amara de Centelleo de un detec- X tor C´amara de Centelleo de dos de- X tectores Tabla A.13. Especificaciones para cada
Software de estaciones de trabajo y revisi´on X
X
X X equipo
Pre´ambulo Prefijo 128 octetos 4 octetos=’D’,’I’,’C’,’M’ Tabla A.14. Header va a contener informaci´on relevante en conjunto del Data Set y esta formado por: (1) Tag.- Etiqueta de identificaci´on. (2) VR.- Valor de representaci´on que indica el tipo de dato almacenado (entero, real, cadena de caracteres, etc.) (3) Value Length: Indica la longitud del dato. (4) Value Field: proporciona informaci´on del paciente, an´alisis realizado, o de la imagen obtenida, dependiendo del valor de la etiqueta. 95
(5) Etiqueta del elemento de datos (Tag): identificador u ´nico para un Data Element. Es una etiqueta de DICOM que se compone de 2 porciones. Un n´ umero de grupo y n´ umero del elemento. • Estructura del Data Element con VR expl´ıcito: Al usar las estructuras expl´ıcitas de VR, el Data Element ser´a construido de cuatro campos consecutivos: Etiqueta del Data Element, VR, longitud del valor, y valor. Dependiendo del VR del Data Element, y ser´a estructurado como se muestra en las tablasA.16 y A.22. ´ DE DICOM 3.0 REQUERIMIENTOS DE CLASES A.5. ESPECIFICACION DE SERVICIOS • Verificaci´on (Verification Service Class) Es utilizado por las pruebas, permite saber si los dispositivos se entienden mutuamente. • Almacenamiento optimizado (Storage Service Class o Media Storage Service Class) Permite el intercambio de im´agenes entre dos dispositivos, existe una variante: Media Storage Service Class que especifica el intercambio entre dos maquinas por medio de un dispositivo intermediario (CD rom , disquettes etc...) • Consulta (Query/Retrieve) Implementa estos tipos de comandos: FIND, MOVE, GET. FIND permite demandar una lista de im´agenes, MOVE y GET permiten iniciar una transferencia , qu´e ser´a en realidad efectuado mediante la clase ”Storage Service Class”. • Notificaci´on (Study Contents Notification) Utilizado para notificar el arribo de una nueva imagen o una serie de im´agenes, se puede tambi´en utilizar para iniciar una transferencia o verificar si la transferencia de una serie de im´agenes fue completada. • Impresi´on (Print Management ) Permite la conexi´on con un repr´ografo, o una impresora, especifica el tipo de imagen (colores, nivel de gris, etc.) Soportar el servicio de impresi´on significa que se puede usar una impresora compatible ubicada en cualquier lugar de la instituci´on. • Administraci´on del Paciente (Patient Management) Permite comunicar el dispositivo con otros sistemas HIS/RIS (Hospital Information Service/ Radiological Information Service ) Gesti´on de los pacientes ,demografia, admisi´on y alta de pacientes. • Administraci´on del Estudio (Study Management) Creaci´on y Gesti´on de los ex`amenes (pruebas). 96
Valor de Representaci´on VR VR Descripci´on Longitud del valor (AE) Entidad de apli- Una cadena de caracteres que 18 bytes m´aximo caci´on identifica una entidad de aplicaci´on con la que conduce y arrastra al comienzo espacios (20h) no son significativos (AS) Secuencia Edad
Cadena de caracteres con formato N dias, W semanas, M meses, Y a˜ nos (AT) Etiqueta de Pares de enteros sin signo de 16 atributos Bit que es el valor de una etiqueta del elemento de datos (CS) Cifrado de la se- Una cadena de caracteres que cuencia comienza o que conduce a espacios (20h) no son significativos (DA) Fecha Una cadena de caracteres que contiene el formato yyyymmdd, donde yyyy contendr´a el a˜ no, mm el mes y dd el dia (DS) Secuencia deci- Una cadena de caracteres que repmal resentan un n´ umero de punto fijo o de punto flotante. (DT) Tiempo de la Indica una secuencia fechafecha tiempo concatenada del ASCII en el formato: yyyymmddhhmmss.ffffff §zzzz los componentes de esta secuencia son: yyyy a˜ no mm mes dd dia hh hora mm minuto ss segundo ffffff fracci´on de segundo los §’+’o’-’ y zzzz horas y minutos de la compensaci´on (FL) Punto flotante El n´ umero flotante sencillo se resencillo presenta en un formato de 32 bit (FD) Punto flotante El n´ umero flotante doble se repredoble senta en un formato de 64 bit Tabla A.15. Valor de Representaci´on
4 bytes fijos
4 bytes fijos
18 bytes m´aximo
8 bytes fijos
18 bytes m´aximo
26 bytes m´aximo.
4 bytes fijos 8 bytes fijos VR
• Administraci´on de Resultados (Result Management) Permite la gesti´on de los resultados del examen. 97
Valor de Representaci´on VR VR Descripci´on (IS) Secuencia del Una cadena de caracteres que repn´ umero entero resenta un n´ umero entero en base 10. (LO) Secuencia larga la secuencia no tendr´a caracteres de control a excepci´on de la salida (LT) Texto largo. cadena de caracteres que puede contener uno o mas p´arrafos. (OB) Otra cadena de Una cadena de byte donde la coByte dificaci´on del contenido es especificada por la sintaxis de transferencia (OF) Otra cadena de Una cadena de 32 bit de coma flotantes flotante. (OW) Otra cadena de Una cadena de 16 bit palabras palabras de donde la codificaci´on del contenido es especificada por la sintaxis de transferencia. (PN) Nombre per- Una cadena de caracteres codifisonal cada con una convenci´on de componentes, los cuales en orden de ocurrencia son: nombre de familia, nombre, prefijo, sufijo. Tabla A.16. Valor de Representaci´on
Longitud del valor 12 bytes m´aximo.
64 bytes m´aximo. 10240 bytes m´aximo. UID
[23 2 − 4] UID
64 conjuntos m´aximo para cada componente.
VR
´ A.6. VALORES T´IPICOS DE IMAGENOGRAF´IA RADIOLOGICA CONVENCIONAL Valores tipos de acuerdo al sitio anat´omico:Ver Tablas A.17, A.18, A.19 y A.20.
98
Sitio anat´omico
Adultos Dimensi´on placa (cm.) Resoluci´on (p´ıxeles) Numero de placas Abdomen 35x43 1326x1634 2 Columna cervical 20.3x25.4 759x951 4 20.3x25.4 759x951 2 Columna dorsal 28x35 1601x1330 2 35x35 1601x1330 2 Columna lumbar 25.4x30.5 759x951 4 35x43 759x951 3 Cr´aneo 25.4x30.5 759x951 4 35x43 759x951 2 Cara 25.4x30.5 949x1141 3 20.3x25.4 949x1141 3 Pelvis 25.4x30.5 949x1141 1 30x35 949x1141 1 T´orax 35x35 1326x1634 2 35x43 1326x1634 2 Arteriograf´ıa 35x35 1326x1330 4 Colangiograf´ıa 25.4x30.5 949x1141 3 30x35 949x1141 2 Esofagograf´ıa 35x43 1326x1634 1 Fistulograf´ıa 35x35 1326x1330 8 Histerosalpingograf´ıa 25.4x30.5 949x1141 4 Cistografia 25.4x30.5 949x1141 5 30x35 949x1141 3 Marcapasos 35x43 1326x1634 1 Flebograf´ıa 35x43 1326x1634 5 Sialograf´ıa 20.3x25.4 759x951 3 Urograf´ıa 35x43 1326x1634 3 35x43 1326x1634 2 25.4x30.5 1326x1634 3 25.4x30.5 1326x1634 2 Tabla A.17. Valores t´ıpicos de imagenografia radiol´ogica convencional en adultos
Resoluci´on de la imagen y tama˜ no del archivo para las imagenografias ver tabla A.21
´ A.7. ESPECIFICIDAD FUNCIONAL DE OPERACION (1) Etapa de captura y env´ıo de las se˜ nales: • Toma de im´agenografias 99
Sitio anat´omico
Adultos Dimensi´on placa (cm.) Resoluci´on (p´ıxeles) Numero de placas V´ıas digestivas bajas 35x43 1326x1634 6 35x43 1326x1634 1 35x35 1326x1634 6 35x35 1326x1634 1 V´ıas digestivas altas 25.4x30.5 1326x1330 5 30x35 949x1141 3 25.4x30.5 949x1141 5 Tabla A.18. Valores t´ıpicos de imagenograf´ıa radiol´ogica convencional en adultos • Captaci´on, digitalizaci´on, manejo y compresi´on de las formas imagenograficas • Generaci´on y emisi´on de las se˜ nales a ser transmitidas a trav´es del medio de comunicaci´on a emplear. (2) Etapa de transmisi´on de las imagenografias: • Aceptaci´on por parte de la red, a ser utilizada, de las imagenografias, a ser transmitidas. • Transmisi´on de las se˜ nales que contienen las imagenografias. • Entrega de las se˜ nales transmitidas al puesto de trabajo remoto del especialista encargado de hacer el diagnostico. (3) Etapa de recibo, despliegue y manejo de las imagenografias en el puesto de trabajo remoto: Funciones: • Recibo de las se˜ nales transmitidas que contienen las imagenografias • Conversi´on, despliegue y manejo de las imagenografias recibidas. • Almacenamiento de las imagenografias.
100
Sitio anat´omico
Ni˜ nos Dimensi´on placa (cm.) Resoluci´on (p´ıxeles) Numero de placas Abdomen 24x30 909x1140 2 30x35 909x1140 2 Columna cervical 18x24 628x912 4 18x24 628x912 2 20.3x25.4 628x912 2 Columna dorsal 24x30 909x1140 2 30x35 909x1140 2 Columna lumbar 18x24 628x912 4 18x24 628x912 3 20.3x25.4 628x912 3 Cr´aneo 18x24 628x912 4 18x24 628x912 2 20.3x25.4 628x912 2 Cara 18x24 628x912 3 20.3x25.4 628x912 3 Pelvis 18x24 628x912 1 20.3x25.4 628x912 1 T´orax 24x30 909x1140 2 18x43 909x1140 2 30x35 909x1140 2 Arteriograf´ıa 24x30 909x1140 4 Colangiograf´ıa 18x24 682x912 3 18x24 682x912 2 Esofagograf´ıa 18x43 682x1634 1 Fistulograf´ıa 24x30 909x1140 8 Histerosalpingograf´ıa 18x24 682x912 4 Cistografia 18x24 682x912 5 18x24 682x912 3 Marcapasos 18x43 682x1140 1 Tabla A.19. Valores t´ıpicos de imagenografia radiol´ogica convencional en ni˜ nos Se debe evaluar el criterio de Condiciones T´ecnicas bajo los siguientes aspectos Ver tablaA.22 De no ser un equipo de tratamiento de imagen este porcentaje se traslada en igual proporci´on a los numerales 1 y 2.
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Sitio anat´omico
Ni˜ nos Dimensi´on placa (cm.) Resoluci´on (p´ıxeles) Numero de placas Flebograf´ıa 18x43 682x1140 5 Sialograf´ıa 18x24 682x912 3 V´ıas digestivas bajas 18x43 682x1634 6 V´ıas digestivas altas 18x24 909x1140 5 18x24 628x912 3 18x24 682x912 3 Tabla A.20. Valores t´ıpicos de imagenografia radiolog´ıa convencional en ni˜ nos Tipo Radiograf´ıa
Resoluci´on de la imagen Tama˜ no del archivo 2048x2048x12 bits 32 Mb 512x512x10 bits 1024x1024x10 bits Mamograf´ıa 4096x5120x12 bits 160 Mb TAC 512x512x12 bits x No im´agenes 15 Mb 256x256x12 bits RMN 256x256x12 bitsx50 6.3 Mb Ultrasonido 256x256x8 bits 1.5 Mb 640x480x8 bits Medicina nuclear 128x128x8 bits 0.4 Mb Angiograf´ıa 512x512x10 bits Tabla A.21. Resoluci´on de la imagen y tama˜ no del archivo para las imagenografias
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Puntos 0-17 0-15 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-30 0-10
Equipo Descripci´on Si No No Cumplimiento normativa DICOM Marca CE Cumplimiento caracter´ısticas t´ecnicas Contiene manuales t´ecnicos y de usuario Cumplimiento normas instalaci´on Se conecta a equipos existentes en el centro? Cursos de formaci´on Cumple condiciones de mantenimiento Mantenimiento todo riesgo en garant´ıa La calidad de la imagen obtenida es suficiente para el diagnostico Periodo de garant´ıa en meses Tabla A.22. Valor de Representaci´on VR
103
B.
´ ANEXO 2: FORMULARIO TECNICO 2
Manual de an´ alisis de costos para las instituciones que prestan servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina Instrucciones para realizar la autoevaluaci´on y la verificaci´on de los servicios de salud bajo la modalidad de telemedicina Se trata de un instrumento amigable, dise˜ nado para que el evaluador tenga una orientaci´on de cada uno de los requisitos establecidos. El instrumento de verificaci´on contiene los criterios de la resoluci´on 2182 de 2004, independientemente del tipo o n´ umero de servicios prestados bajo esta modalidad. Las fichas contienen los nombres de los est´andares y cuentan con 7 columnas, as´ı: La primera columna describe los criterios que permiten orientar la verificaci´on del est´andar. La segunda columna, encabezada por la letra ”C”, se utiliza cuando el criterio se cumple en su totalidad. La tercera columna, encabezada por las letras ”NC” se utiliza cuando todo el criterio o parte de ´el se incumple. La cuarta columna, encabezada por las letras ”NA” se utiliza cuando el criterio establecido no es aplicable a ese prestador en particular. La quinta columna, encabezada por las letras ”NV” se utiliza en aquellos casos en los cuales, aunque el criterio es aplicable al prestador, en el momento de realizar la evaluaci´on no fue posible su verificaci´on por parte del prestador durante la autoevaluaci´on. La sexta columna, correspondiente a las ”Observaciones” es utilizada por el prestador cuando este realiza su autoevaluaci´on, y siempre se debe diligenciar cuando se ha marcado la columna ”NC”, ”NA” o ”NV”. La u ´ltima columna describe la forma como se debe verificar el criterio en cuesti´on. Las casillas que aparecen al frente de cada criterio, o detalle por servicio, y que corresponden a las columnas ”C”, ”NC”, ”NA” y ”NV” se deben diligenciar marcando una X seg´ un el caso.Ver tabla: B.2 ´ DE ESTOS CRITERIOS FORMATO DE EVALUACION De acuerdo al tipo de servicio que esta siendo evaluado se debe dar prioridad a los criterios 1.3 y 1.4, por otro lado, los criterios 1.1 y 1.2 hacen referencia a condiciones m´ınimas que toda entidad prestadora de salud debe tener en cuenta al momento de 104
´ 1. ANALISIS DE COSTOS CRITERIOS 1.1 La entidad prestadora del servicio de salud en modalidad de telemedicina debe tener un adecuado manejo de la contabilidad que brinde soporte a su actividad econ´omica.
1.2 La entidad prestadora del servicio de salud en modalidad de telemedicina debe realizar un reporte gr´afico que permita predecir la relaci´on entre el costo y las horas mano de obra directa, adem´as realizar el c´alculo del costo total esperado de cada mes. 1.3 La entidad prestadora del servicio de salud en modalidad de telemedicina debe realizar un control sobre las horas empleadas por los especialista en teleconsulta, an´alisis de im´agenes offline y consulta v´ıa E-mail 1.4 La entidad prestadora del servicio de salud en modalidad de telemedicina debe realizar un an´alisis sobre costo de operaci´on y posesi´on de cada uno de los equipos acordes con su actividad.
´ C NC NA NV OBSERVACION MODO DE VERI´ FICACION Solicite los documentos que contengan informes contables con aspectos tales como: estado de resultados, balance general, materiales directos y costos indirectos de fabricaci´on. Ver Anexo Balance-telemedicina. Verifique que se realice el an´alisis gr´afico a trav´es de uno de los tres m´etodos descritos en el anexo An´alisis Gr´afico.
Solicite las boletas de trabajo y las tarjetas de tiempo, realizadas por cada especialista en salud. Ver Anexo Orden de trabajo y tarjeta de tiempo. Verifique los par´ametros calculados para este an´alisis. Ver Anexo Costo de operaci´on y Posesi´on de equipos.
Tabla B.2. An´alisis Costos
iniciar su actividad para lograr obtener un equilibrio econ´omico, por tanto se plantea el siguiente indicador global: IG = 0.2IE1 + 0.2IE2 + 0.3IE3 + 0.3IE4 105
Donde: IE1 , . . . .IEn : valores individuales normalizados 0 ≤ IEi ≤ 1 o 0% ≤ IEi ≤ 100% Donde: IE1 : Corresponde al criterio 1.1 en el cual se hace referencia a la verificaci´on de un soporte contable, por lo que se utiliza un criterio binario. IE2 :Corresponde al criterio 1.2 en el cual se hace referencia a la verificaci´on de un reporte gr´afico, por lo que se utiliza un criterio binario. IE3 :Corresponde al criterio 1.3 en el cual se hace referencia a la verificaci´on de la existencia de las boletas de trabajo y las tarjetas de tiempo, realizadas por cada especialista en salud, por lo que se utiliza un criterio binario. Criterio Binario: el cual se expresa con CrE(Xi) = (0, 0)(1, 100) donde Xi = 0 ausencia del atributo de calidad Xi = 1 presencia o disponibilidad del mismo y Cr que corresponde al valor porcentual de este indicador. IE4 : Corresponde al criterio 1.4 en el cual se hace referencia a la verificaci´on del c´alculo de los par´ametros sobre costo de operaci´on y posesi´on, por lo que se utiliza un criterio multinivel que es una generalizaci´on del criterio binario, en el cual: La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. CrE(Xi) = (0, 0, (1, 60), (2, 100) Xi = 0 se interpreta como la ausencia de los par´ametros sobre costo de operaci´on y posesi´on. Xi = 1 presencia parcial de los par´ametros sobre costo de operaci´on y posesi´on, debido a la falta de informaci´on sobre los equipos existentes en la entidad de salud prestadora del servicio de telerradiologia. Xi = 2 presencia total de los par´ametros sobre costo de operaci´on y posesi´on. En cuanto al an´alisis cualitativo se debe utilizar las verificaciones de realizadas en cada uno de los criterios anteriores para establecer una conclusi´on general sobre el estado financiero actual del servicio de teleconsulta ofrecido por la entidad. La etapa final de este an´alisis consiste en realizar un an´alisis de la rentabilidad del proyecto a futuro de acuerdo al proceso realizado en el tiempo que tiene de labor m´edica prestado el servicio de teleimagenologia.
B.1. Estado de resultados empresa de servicios de telemedicina Ver tablas B.1 y B.2 en la siguiente p´agina. BALANCE GENERAL EMPRESA Costo de los servicios vendidos Ver tabla B.3en la siguiente p´agina. Materiales directos usados Ver tabla B.4en la siguiente p´agina. Costos indirectos Ver tabla B.5en la siguiente p´agina. 106
Figura B.1. Estado de resultados1
Figura B.2. Estado de resultados2
Figura B.3. Costos servicios
Figura B.4. Materiales Directos Activos corrientes Ver tabla B.6en la siguiente p´agina. En el servicio de teleimagenologia se pueden enumerar: • Materiales directos: Resultado por escrito • Mano de obra directa: – Especialistas en medicina – Auxiliares en medicina • Costos indirectos: – Gateways de adquisici´on de im´agenes (o interfaces entre el equipo electrom´edico y la red), con su disco local y su conexi´on a la red. 107
Figura B.5. Costos indirectos
Figura B.6. Activos Corrientes – Controlador del PACS que incluye el servidor de archivos, la base de datos, almacenamiento permanente y conexi´on a red – Cableado de la red de comunicaci´on, incluye switches, hubs, routers, puentes – Estaciones de desplegado, incluyendo monitores de 2K (para visualizaci´on de im´agenes para el diagn´ostico) y monitores de 1K para consultas – Interfaz con otras bases de datos, por ejemplo con el sistema de informaci´on radiol´ogica – Digitalizador de placas radiogr´aficas – Software de visualizaci´on de im´agenes para diagn´ostico y consulta – Mantenimiento del equipo – Consumibles (discos ´opticos y cintas magn´eticas) – Equipo medico – Servicios p´ ublicos • Mano de obra indirecta: – Mantenimiento y aseo de las instalaciones – Especialistas t´ecnicos • Costos operativos: – Mercadeo y ventas – Administraci´on 108
B.2. An´ alisis gr´ afico M´ etodo del punto alto, punto bajo: El costo se representa en el eje vertical (variable dependiente) y las horas mano de obra directa en el eje horizontal (variable independiente). La formula presupuestaria se determina con la recta que pasa por los puntos alto y bajo. y2 − y1 (x − x1 ) x2 − x1 Por lo general este m´etodo no es preciso ya que solo utiliza dos puntos. M´ etodo gr´ afico de dispersi´ on: se trazan los puntos y se realiza una recta que pase por toda la mitad de los puntos de tal forma que traten de quedar igual numero de puntos por encima que por debajo. Luego se obtiene el punto en que la recta corta el eje dependiente (y) que es el eje del costo, esa cantidad representa el elemento fijo del costo, el elemento variable es: Costo total observado en el punto dado por donde pasa la l´ınea - elemento del costo fijo = elemento variable total el cual se debe dividir entre el valor en el eje x en el cual la l´ınea pasa por uno de los puntos dados. M´ınimos cuadrados: y − y1 =
y = a + bx P P y = na + b x P P P xy = a x + b x2
x=Medida de la actividad (horas, unidades, etc ) y= total costo mixto observado a= elemento fijo del costo b= tasa variable o pendiente de la recta n= numero de observaciones disponibles. Al aplicar la formula presupuestaria se suponen las unidades, horas,. . . que ser´an producidas el pr´oximo mes, el costo esperado ser´a: b(unidades, horas) + cos tos f ijos = cos to total esperado {z } | cos tos variables
Orden de trabajo y tarjeta de tiempoVer FiguraB.7
´ Y POSESION ´ DE EQUIPOS B.3. COSTO DE OPERACION COP = Costodeoperacion + Costodeposesion • Costo de posesi´on:Costo incurrido por la propiedad del equipo y ocurre en todo momento trabaje o no el equipo. 109
Figura B.7. Orden de trabajo (1) Valor reposici´on a nuevo (VRN): valor de reposici´on a nuevo es el costo de la maquina nueva sin incluir la porci´on de IVA. ´ (N): se refiere al tiempo de vida de la maquina medida en horas. (2) Vida Util La vida u ´til expresada en a˜ nos se obtiene de dividir la vida u ´til expresada en horas entre el numero de horas de utilizaci´on de la maquina al a˜ no. (3) Utilizaci´on por a˜ no (h): Se refiere a la cantidad de horas de uso de la maquina al a˜ no. Para los c´alculos se utiliza 2112 horas = 8 horas trabajo por d´ıa*22 d´ıas al mes*12 meses al a˜ no. (4) Depreciaci´on: se calcula por el m´etodo de la l´ınea recta. Depreciaci´on = V RN ´ en horas VRN=Valor reposici´on a nuevo H=Vida Util H (5) Intereses, seguros e impuestos: Intereses: Tasa activa promedio ponderada de las operaciones de los 6 principales bancos comerciales con mayor volumen de dep´ositos. Se utiliza la correspondiente al mes inmediato anterior a la fecha en que se elabore la planilla. Seguros: Tasa anual a pagar para 110
proteger al propietario de la perdida f´ısica de la maquinaria. Impuestos: Tasa anual de impuestos exigidos por el gobierno. (6) Costo de inversi´on: Valor que puede traducirse como el costo del dinero invertido considerando la vida u ´til de la maquina. Costodeinversion = (N+1)∗VRN∗TTA ´ expresada en a˜ N =Vida Util nos V RN =Valor reposici´on a 2Nh nuevo T T A= Sumatoria de las tasas anuales intereses, seguros e impuestos h=Utilizaci´on por a˜ no del equipo expresada en horas. (7) Resguardo: valor asociado con la seguridad y vigilancia de la maquina fuera de las jornadas de trabajo. Solamente se incluye el pago del personal involucrado en la vigilancia de las unidades que quedan fuera del dep´osito. • Costo de operaci´on: se genera directamente por el trabajo del equipo y se incurre solo al trabajar la maquina. (1) Reparaciones Mayores: se refiere a todas aquellas reparaciones a realizarse en el taller. a. Mano de obra b. Repuestos: Valor que se refiere al costo horario en repuestos c. Equipos e instrumentos: grupo de equipos, herramientas e instrumentos necesarios para atender los equipos. (2) Reparaciones sencillas: Se refiere a todas aquellas reparaciones menores y el servicio diario requerido por cada equipo. – Mano de obra – Repuestos – Equipos e instrumentos (3) Partes de r´apido desgaste: Este apartado corresponde al caso de maquinas que tienen partes de r´apido desgaste como lo son cuchillas, dientes, etc.
111
C.
´ DE ANEXO 3: FORMATO DE EVALUACION SOFTWARE
Este formatos se basa en los formatos de evaluaci´on aplicados al Material Educativo ´ Computarizado realizado por Alvaro Galvis [22] C.1. Descripci´ on de material computarizado (1) Identificaci´on del software: (a) Instituci´on: (b) Autor: (c) Direcci´on electr´onica del autor: (d) Idioma del software: (e) Versi´on: Fecha elaboraci´on: (f) Evaluador: Fecha Evaluaci´on (2) Variables del entorno del software: (a) Caracter´ısticas de la poblaci´on objetivo: ´ (b) Area de Trabajo: (c) Necesidades m´edicas que interesa subsanar con el software:
(d) Condiciones bajo las que se recomienda usar el software:C.1 (e) Equipo necesario para poder utilizar el software: Sistema operacional: Con no menos de: KB en memoria principal KB Con disco duro de: Con unidad de disco: x
x Individualmente Con un formulario Otras:
x En parejas Con manual de usuario
Tabla C.1. Condiciones de uso 112
En peque˜ no grupo Con gu´ıa de Trabajo
x
x Monitor monocrom´atico Rat´on Tabla digitalizadora
Interfaz para comunicarse con equipos de:
Monitor en color tipo CRT ´o LCD Impresora de: Matriz de punto-Inyecci´on de tinta C´amara con un m´ınimo de 3 mega p´ıxeles, con luz blanca y ultravioleta Rayos X
Ec´ografos Mam´ografos Resonadores magn´eticos nucleares. Tom´ografos axiales computarizados Otros? Tabla C.2. Perif´ericos Programa Manual
Documentaci´on Manual de usuario Manual t´ecnico Destinatarios del material Instrucciones de uso por tipo de usuario Conocimientos o habilidades prerrequisito Ejemplo interacci´on por tipo de usuario Mensajes de error y correctivos Ejemplo de resultados que almacena Otro: Tabla C.3. Documentaci´on
con definici´on de Tarjeta gr´afica de tipo: p´ıxeles (f) Perif´ericosC.2 (g) Soporte l´ogico de tipo general, necesario para utilizar el Software: Sistema operacional: Versi´on: Librer´ıas/utilitarios: Medio en el que se distribuye el software: Memoria USB Disco de 3.5 CD-ROM Internet (h) Documentaci´on disponible sobre el software: (Se˜ nale con una x si est´a documentado en el programa o si lo est´a en el Manual)C.4 113
x
x Teclado alfanum´erico Rat´on
Teclado num´erico L´apiz electr´onico/tabla digitalizadora Palanca de juegos
Pantalla d´ıgito sensible Equipos m´edicos Tabla C.4. Documentaci´on x
x Pantalla monocrom´atica Pantalla en color Parlante Impresora Tabla C.5. Dispositivos de Salida
(3) Variables de comunicaci´on: (a) Dispositivos de entrada requeridos por el software: (b) Interfaz de entrada: ¿La interfaz de entrada cuenta con un dise˜ no intuitivo que le permita al usuario navegar por la aplicaci´on y hacer un correcto uso de ella?
(c) Seguridad: ¿La interfaz de entrada cuenta con un dise˜ no que permita el manejo de diferentes usuarios a trav´es de contrase˜ nas personales? (d) Dispositivos de salidaC.5 (4) Variables de computaci´on: (a) Funciones de apoyo para el usuario: Ofrece informaci´on de retorno explicita Brinda ayudas para aprender el manejo del software Ofrece ayudas de contenido Lleva historial y cuenta para cada usuario Guarda registro sobre la duraci´on de sesiones Conserva informaci´on de retorno del usuario Ofrece explicaci´on sobre el sistema, si se solicita Tiene opci´on de abandono y reinicio Posee la herramienta de Zoom 114
Problemas de contenido Posibles soluciones
Tabla C.6. Instrucciones Posee la herramienta de Control de brillo y contraste Posee la herramienta de Rotaci´on de Imagen e imagen especular Posee la herramienta de Notaciones sobre la imagen Posee herramientas de medidas de distancias y ´angulos Posee visualizaci´on Multi- modalidad. Tiene soporte de im´agenes en el rango de 64 x 64 hasta 4,000 x 4,000 p´ıxeles; si soportan m´as de 4,000 x 4,000 p´ıxeles ser´a aceptado. Maneja software de procesamiento y visualizaci´on personalizado para cada tipo de equipo medico utilizado. Maneja un sistema de seguridad y control de acceso a la informaci´on.
C.2. Valoraci´ on de software educativo por experto en medicina (1) InstruccionesC.6 Observaciones:
(2) Especialista M´edico: Cuando haya terminado de observar el material educativo computarizado, d´e su opini´on sobre los indicadores de cada una de las variables siguientes, encerrando en un c´ırculo el nivel de la escala que mejor refleje su opini´on. TA Total Acuerdo AC Acuerdo DA Desacuerdo TD Total Desacuerdo NA No Aplica. C.7 CARACTER´ISTICA Objetivos
INDICADOR TA AC DA TD NA Vale la pena apoyar el diag- TA AC DA TD NA nostico con computador
115
Contenido
Desarrollo
Herramientas
Su nivel corresponde a lo que convienen apoyar con computador Es coherente con los objetivos que se buscan Es suficiente para lograr los objetivos si el usuario tiene las bases previstas Est´a actualizado Tiene vigencia o validez cient´ıfica, a´ un para casos extremos Es transferible o aplicable en variedad de contextos La informaci´on es clara y concisa El contenido est´a l´ogicamente organizado La estructura del contenido es evidente para el usuario El usuario siempre identifica la informaci´on medica brindada por el software Son sencillas de usar por parte del usuario-aprendiz. Son suficientes para enfrentar las situaciones problem´aticas que se propongan Cuentan con ayudas de utilizaci´on, para quien lo requiere Son lo precisas que se requieren para explorar o para resolver los retos 116
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
Ejemplos
Retroinformaci´on
Son relevantes para ilustrar la informaci´on medica brindada Ilustrar aspectos claves de la informaci´on medica Son suficientes para entender la informaci´on medica Es amigable, no amenazante ni agresiva Orienta con luz indirecta (da pistas, claves o explicaciones) Cuenta con un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicaci´on seg´ un tipo de usuario Tabla C.7: Especialista m´edico
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
Observaciones:
(3) Valoraci´on comprensiva Como experto en medicina considero que la calidad del material, en lo que se refiere a las siguientes variables, puede expresarse como: (encierre en un circulo la opci´on que sea la apropiada). Escala para valoraci´on Ex: Excelente Bu: Bueno RG: Regular Ma: Malo Na: No aplicable C.8 CARACTER´ISTICA Objetivos que persigue Contenido que incluye Desarrollo del contenido Herramientas brindadas Ejemplos que ofrece Retroinformaci´on que provee 117
Ex Ex Ex Ex Ex Ex Ex
Bu Bu Bu Bu Bu Bu Bu
RG RG RG RG RG RG RG
Ma Ma Ma Ma Ma Ma Ma
Na Na Na Na Na Na Na
Tabla C.8: Especialista
Observaciones:
´ (Marque s´olo una de las siguientes opciones) . RECOMENDACION Recomiendo usar el material con ninguno o muy pocos cambios Recomiendo usar el material solamente si se le hacen los cambios que propongo No recomiendo usar el material. Aspectos positivos en el contenido - mayores cualidades del software:
Aspectos negativos en el contenido - mayores debilidades del software:
Uso potencial del software:
Sugerencias para lograr que el software se pueda usar:
C.3. Valoraci´ on de software educativo por experto en inform´ atica (1) INSTRUCCIONESC.9 Observaciones: 118
Problemas de contenido Posibles soluciones
Tabla C.9. Instrucciones
(2) Especialista en inform´atica: Cuando haya terminado de observar el material educativo computarizado, d´e su opini´on sobre los indicadores de cada una de las variables siguientes, encerrando en un c´ırculo el nivel de la escala que mejor refleje su opini´on. TA Total Acuerdo AC Acuerdo DA Desacuerdo TD Total Desacuerdo NA No Aplica. C.10 CARACTER´ISTICA Funciones de apoyo
Estructura l´ogica
INDICADOR Las funciones de apoyo para el medico son las previstas en el dise˜ no Las funciones de apoyo para el m´edico est´an bien implementadas Las funciones de apoyo para el medico son las requeridas en el dise˜ no Atienden todas las funciones de apoyo definidas para los usuarios Es modular, muestra estructuraci´on en el trabajo de programaci´on Favorece un tratamiento eficiente a los problemas de dimensi´on del programa
119
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
Interfaz
Estructuras de datos
Requerimientos de uso
Hay separaci´on entre la estructura l´ogica y los datos del programa Hace buen uso de las oportunidades que brinda el equipo y el software Es eficiente para el intercambio de informaci´on entre usuarios y programas Tiene consistencia a todo lo largo del programa Aprovechan posibilidades que brinda la herramienta y el equipo seleccionados Permiten un manejo eficiente de los datos que utiliza el programa Tienen un l´ımite de crecimiento apropiado a los requerimientos de uso Hay manejadores para consultar o adecuar el contenido de los archivos La organizaci´on y modo de acceso a los archivos favorece eficiente ejecuci´on Los requerimientos de memoria principal no obstaculizan ”Correr” el programa El tipo de pantalla y tarjeta gr´afica corresponden, o se pueden emular Las unidades de almacenamiento corresponden, o se pueden adecuar 120
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
Mantenimiento
Documentaci´on
El tama˜ no de los archivos de dato es manejable en las unidades disponibles El sistema operacional requerido est´a disponible, o se puede obtener Las utilidades o librer´ıas requeridas est´an disponibles, o se pueden obtener Est´an disponibles los sistemas de comunicaci´on en redes requeridos Las interfaces con otros equipos est´an disponibles, o se pueden obtener El personal para dar soporte al uso del paquete est´a disponible, o se consigue El contenido variable del programa se puede editar mediante manejadores El c´odigo fuente est´a disponible La programaci´on es estructurada y legible, est´a documentada en el programa El manual es suficientemente completo para dar mantenimiento al programa La documentaci´on para el usuario medico es clara y suficiente La documentaci´on para el mantenimiento es clara y suficiente 121
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
TA AC DA TD NA
Tabla C.10: Especialista en Inform´atica
Observaciones:
(3) Valoraci´on comprensiva Como experto en inform´atica considero que la calidad del material, en lo que se refiere a las siguientes variables, puede expresarse como: (encierre en un circulo la opci´on que sea la apropiada). Escala para valoraci´on Ex: Excelente Bu: Bueno RG: Regular Ma: Malo Na: No aplicable C.11 CARACTER´ISTICA Funciones de apoyo a los usuarios Estructura l´ogica del material Interfaz entre usuario y programa Estructuras de datos Requerimientos de uso del paquete Mantenimiento del paquete Documentaci´on del paquete Tabla C.11: Especialista
Ex Ex Ex Ex Ex Ex
Bu Bu Bu Bu Bu Bu
RG RG RG RG RG RG
Ma Ma Ma Ma Ma Ma
Na Na Na Na Na Na
Ex Bu RG Ma Na Ex Bu RG Ma Na en inform´atica
Observaciones:
´ (Marque s´olo una de las siguientes opciones) . RECOMENDACION Recomiendo usar el material con ninguno o muy pocos cambios Recomiendo usar el material solamente si se le hacen los cambios que propongo No recomiendo usar el material. Aspectos positivos en el contenido - mayores cualidades del software:
122
Aspectos negativos en el contenido - mayores debilidades del software:
Uso potencial del software:
Sugerencias para lograr que el software se pueda usar:
C.4. Valoraci´ on de software educativo sobre aspectos generales Tipo de material seg´ un la funci´ on que asumeC.12 Tipo de Software Tipo de Material Marque con una x Sistema tutorial Sistema de an´alisis y procesamiento de im´agenes m´edicas
Tabla C.12: Tipo de Material
Variables de computaci´ on C.13 Variables de computaci´on (Galvis) SI NO Ofrece informaci´on de retorno expl´ıcita Brinda ayudas para aprender el manejo del software Ofrece ayudas de contenido 123
Lleva historial y cuenta para cada usuario Guarda registro sobre la duraci´on de sesiones Conserva informaci´on de retorno del usuario Ofrece explicaci´on sobre el sistema, si se solicita Tiene opci´on de abandono y reinicio Posee la herramienta de Zoom Posee la herramienta de Control de brillo y contraste Posee la herramienta de Rotaci´on de Imagen e imagen especular Posee la herramienta de Notaciones sobre la imagen Posee herramientas de medidas de distancias y ´angulos Posee visualizaci´on Multi-modalidad. Tiene soporte de im´agenes en el rango de 64 x 64 hasta 4,000 x 4,000 p´ıxeles Maneja software de procesamiento y visualizaci´on personalizado para cada tipo de equipo medico utilizado Maneja un sistema de seguridad y control de acceso a la informaci´on Tabla C.13: Variables de Computaci´on
124
D.
´ DE ANEXO 4: ESTRUCTURA DE AGREGACION
PREFERENCIAS PARCIALES USANDO EL MODELO LSP PARA EL CASO DE ESTUDIO DE SERVICIOS DE TELERRADIOLOG´IA ´ PARA LAS CARACTER´ISTICAS D.1. ESTRUCTURA DE AGREGACION • • • • •
USABILIDADVer figura D.1 al final de este anexo. FUNCIONALIDADVer tabla D.2 al final de este anexo. CONFIABILIDADVer tabla D.3 al final de este anexo. EFICIENCIAVer tabla D.4 al final de este anexo. MANTENIBILIDADVer tabla D.5 al final de este anexo.
Para determinar la preferencia global se plantea la siguiente estructura(Ver FiguraD.6)
D.2. ATRIBUTOS Y SUS CRITERIOS ELEMENTALES T´ıtulo: Tabla de contenidos; C´odigo:1.1.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Esquema organizacional global Definici´on / Comentarios: Este mecanismo generalmente implementado en el sitio, permite estructurar por medio de enlaces a trav´es de un ordenamiento, la navegaci´on al contenido de las mismas. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la FiguraA.1. Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. ´ T´ıtulo: Indice de pacientes y especialistas; C´odigo:1.1.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Esquema organizacional global Definici´on / Comentarios: Este mecanismo generalmente implementado en el subsitio (no en la p´agina principal), permite estructurar por medio de enlaces a trav´es de un ordenamiento de pacientes y especialistas, la navegaci´on al contenido de las mismas. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo 125
se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la FiguraA.1. Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Criterios Objetivos; C´odigo:1.1.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Calidad de la imagen medica Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar un an´alisis de la calidad de la imagen de acuerdo a diversos par´ametros. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multivariables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes, el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta como se muestra en15 X = 0.1Y1 +0.3Y2 +0.15Y3 +0.25Y4 +0.2Y5
(15)
Y1 : Porcentaje resultante del numeral 2.3 Y2 :Porcentaje resultante del numeral 3.2 Y3 :Porcentaje resultante del numeral 3.4 Y4 :Porcentaje resultante del numeral 4.6 Y5 :Porcentaje resultante del numeral 5.3 Escala de Preferencia: A.1 T´ıtulo: Criterios Subjetivos; C´odigo:1.1.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Calidad de la imagen medica Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar un an´alisis de la calidad de la imagen de acuerdo al juicio de expertos. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multivariables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes, el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta como se muestra en 16 X = 0.2Y1 +0.3Y2 +0.5Y3 (16) Y1 :Porcentaje resultante del numeral 2.3 Y2 :Porcentaje resultante del numeral 4.7 Y3 :Porcentaje resultante del numeral 5.3 La escala de preferencia a utilizar es la que se muestra en la FiguraA.1. T´ıtulo: Ayuda orientada al especialista; C´odigo:1.2.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Calidad de la ayuda Definici´on / Comentarios: Este mecanismo facilita la comprensi´on del sistema por parte de los expertos en el ´area de salud. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio
126
de Multi-nivel definido como Subconjunto, que surge del numeral 1.1 del formato de evaluaci´on. T´ıtulo: Capacitaci´ on previa para su manejo; C´odigo:1.2.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Calidad de la ayuda Definici´on / Comentarios: Este mecanismo facilita la comprensi´on y manejo del sistema por parte de los expertos en el ´area de salud, debido a la capacitaci´on dada por un experto en el manejo de tecnolog´ıa. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio de Multinivel definido como Subconjunto, que surge del numeral 4.4 del formato de evaluaci´on. T´ıtulo: Datos personales; C´odigo: 1.2.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on del paciente Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo al especialista para tener una amplia documentaci´on sobre sus pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Diagn´ ostico; C´odigo: 1.2.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on del paciente Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo al especialista para tener una amplia documentaci´on sobre sus pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Especialista tratante; C´odigo: 1.2.2.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on del paciente Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo al especialista para tener una amplia documentaci´on sobre sus pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Datos personales; C´odigo: 1.2.3.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on especialista Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional.
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T´ıtulo: Especialidad ; C´odigo: 1.2.3.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on especialista Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Horario de consulta; C´odigo: 1.2.3.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on especialista Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia:A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Facilidad de preguntas/respuestas frecuentes; C´odigo: 1.2.4; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Mecanismos de ayuda Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia:A.1Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional. T´ıtulo: Cuestionarios; C´odigo: 1.2.5.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Retroalimentaci´on Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional T´ıtulo: Comentarios y sugerencias; C´odigo: 1.2.5.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Retroalimentaci´on Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa como apoyo a los pacientes. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional T´ıtulo: Uniformidad en el color de enlaces; C´odigo: 1.3.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Aspectos de estilo Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa para observar si el sitio emplea fondos con im´agenes y colores semejantes; si los colores del texto se mantienen, etc., y luego realizar una valoraci´on subjetiva del sitio. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no 128
est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional T´ıtulo: Uniformidad en el estilo global ; C´odigo: 1.3.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Aspectos de estilo Definici´on / Comentarios: Este mecanismo se implementa para observar si en el sitio los fondos, colores y texto se mantienen y luego realizar una valoraci´on subjetiva del sitio en cuanto al mantenimiento del estilo. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional T´ıtulo: Zoom; C´odigo: 1.3.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Herramientas de imagen Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar el manejo de la imagen a evaluar. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). Escala de Preferencia: A.1 Tipo de Recolecci´on de Datos: Manual, Observacional T´ıtulo: Control de brillo y contraste; C´odigo: 1.3.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Herramientas de imagen Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar el manejo de la imagen a evaluar. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Rotaci´ on de imagen; C´odigo: 1.3.2.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Herramientas de imagen Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar el manejo de la imagen a evaluar. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Herramientas de medidas de distancias y a ´ngulo; C´odigo: 1.3.2.4; Tipo:Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Herramientas de imagen Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar el manejo de la imagen a evaluar. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Notaciones; C´odigo: 1.3.2.5; Tipo:Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Usabilidad Super-caracter´ıstica: Herramientas de imagen Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar el manejo de la imagen a evaluar. Tipo de Criterio Elemental: es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). 129
T´ıtulo: B´ usqueda de pacientes; C´odigo: 2.1.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Mecanismos de b´ usqueda Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar la consulta restringida de informaci´on sobre pacientes. Tipo de Criterio Este criterio es uno multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. La variable discreta X se mapea en valores e preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0 , 0) , (1 , 60) , (2 , 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia del mecanismo de b´ usqueda restringida; 1 = b´ usqueda b´asica: mecanismo de b´ usqueda por nombre/apellido; 2 = 1 + b´ usqueda extendida o avanzada4: mecanismo de b´ usqueda por cedula y/o E-mail, etc. T´ıtulo: B´ usqueda de especialistas; C´odigo: 2.1.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Mecanismos de b´ usqueda Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar la consulta restringida de informaci´on sobre los m´edicos especialistas. Tipo de Criterio Este criterio es uno multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. La variable discreta X se mapea en valores e preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0 , 0) , (1 , 60) , (2 , 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia del mecanismo de b´ usqueda restringida; 1 = b´ usqueda b´asica: mecanismo de b´ usqueda por nombre/apellido; 2 = 1 + b´ usqueda extendida o avanzada4: mecanismo de b´ usqueda por cedula y/o E-mail, especialidad, etc. T´ıtulo: B´ usqueda de diagn´ ostico; C´odigo: 2.1.1.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Mecanismos de b´ usqueda Definici´on / Comentarios: se implementa para facilitar la consulta restringida de informaci´on sobre los diagn´osticos mas frecuentes y tratamientos implementados. Tipo de Criterio Este criterio es uno multi-nivel definido como un subconjunto de los n´ umeros naturales (en una escala estrictamente ordinal). La variable discreta puede tomar m´as de dos valores, cada uno de los cuales se corresponde a una preferencia de calidad. La variable discreta X se mapea en valores e preferencias cuyas coordenadas son : CrE(Xi) = (0 , 0) , (1 , 60) , (2 , 100) En donde el listado de valores para Xi es como sigue: 0 = ausencia del mecanismo de b´ usqueda restringida; 1 = b´ usqueda b´asica: mecanismo de b´ usqueda por nombre diagnostico; 2 = 1 + b´ usqueda extendida o avanzada: mecanismo de b´ usqueda por tratamiento, especialidad medica, especialista, etc.
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T´ıtulo: Mecanismos de recuperaci´ on; C´odigo: 2.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Mecanismos de b´ usqueda Definici´on / Comentarios: Es una caracter´ıstica que modela el mecanismo que permite a la audiencia, tener un modo directo de encontrar informaci´on u ocurrencias de documentos a partir de palabras o frases claves, y operadores o filtros. Adem´as, permite recuperarla conforme a ciertas preferencias de usuario y obtener asimismo retroalimentaci´on de lo sucedido. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). ´ T´ıtulo: Indice de servicios; C´odigo: 2.2.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on de servicios al paciente Definici´on / Comentarios: se implementa para brindar informaci´on al paciente sobre los servicios ofrecidos por la instituci´on. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). ´ T´ıtulo: Indice de especialistas; C´odigo: 2.2.1.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on de servicios al paciente Definici´on / Comentarios: se implementa para brindar informaci´on al paciente sobre los servicios ofrecidos por la instituci´on. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: ´Indice de equipos; C´odigo: 2.2.1.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Informaci´on de servicios al paciente Definici´on / Comentarios: se implementa para brindar informaci´on al paciente sobre los servicios ofrecidos por la instituci´on de acuerdo a los equipos y tecnolog´ıa disponible. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Informaci´ on de los requerimientos para solicitud de citas; C´odigo: 2.2.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Relevancia de contenido Definici´on / Comentarios: se implementa para brindar informaci´on al paciente sobre la disponibilidad horaria para su atenci´on en la instituci´on de salud. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Formulario para diligenciar ; C´odigo: 2.2.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Relevancia de contenido Definici´on / Comentarios: se implementa para agilizar el proceso de inscripci´on del paciente y as´ı poder establecerse como usuario de la entidad. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). 131
T´ıtulo: Horario de atenci´ on de los especialistas; C´odigo: 2.2.2.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Relevancia de contenido Definici´on / Comentarios: se implementa para que el paciente verifique la disponibilidad horaria del especialista con el cual desea su cita. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Agenda de citas m´ edicas; C´odigo: 2.3.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Aspectos orientados al especialista Definici´on / Comentarios: se implementa para que el especialista conozca su horario de consultas online y offline para organizar su tiempo. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Historia cl´ınica pacientes; C´odigo: 2.3.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Aspectos orientados al especialista Definici´on / Comentarios: se implementa para que el especialista conozca su horario de consultas online y offline para organizar su tiempo. Tipo de Criterio es un criterio binario, discreto y absoluto: s´olo se pregunta si est´a disponible (1) o si no est´a disponible, (0). T´ıtulo: Prevenci´ on de exposiciones; C´odigo:2.4.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Verificaci´on de condiciones m´ınimas Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on de cumplimiento de normatividad para entidades que prestan el servicio de radiolog´ıa. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).17
X = 0.2Y1 +0.1Y2 +0.2Y3 + 0.1Y4 + 0.05Y5 + 0.05Y6 + 0.05Y7 + 0.1Y8 + 0.15Y9 (17) Y1 :Porcentaje convencional Y2 :Porcentaje convencional Y3 :Porcentaje convencional Y4 :Porcentaje convencional
resultante del numeral 2.6 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa resultante del numeral 2.7 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa resultante del numeral 2.8 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa resultante del numeral 2.9 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa
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Y5 :Porcentaje resultante del numeral 2.10 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa convencional Y6 :Porcentaje resultante del numeral 2.11 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa convencional Y7 :Porcentaje resultante del numeral 2.12 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa convencional Y8 :Porcentaje resultante del numeral 2.13 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa convencional Y9 :Porcentaje resultante del numeral 5.1 del formulario de evaluaci´on de radiolog´ıa convencional T´ıtulo: Manejo de contrase˜ nas; C´odigo:2.4.2.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Seguridad en acceso a la informaci´on Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on de la seguridad necesaria para el manejo de informaci´on medica. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).18 X = 0.2Y1 +0.3Y2 +0.3Y3 + 0.2Y4
(18)
Y1 :Porcentaje resultante del numeral 5.1 de Formulario T´ecnico 1 Y 2:Porcentaje resultante del numeral 5.7 de Formulario T´ecnico 1 Y3 :Porcentaje resultante del numeral 5.8 de Formulario T´ecnico 1 Y4 :Porcentaje resultante del numeral 4.2 del Formulario de evaluaci´on del servicio de radiolog´ıa convencional T´ıtulo: Encriptaci´ on de datos; C´odigo:2.4.2.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Seguridad en acceso a la informaci´on Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on de la seguridad necesaria para el manejo de informaci´on medica. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).19 X = 0.6Y1 +0.4Y2 Y1 :Porcentaje resultante del numeral 5.6 de Formulario T´ecnico 1 Y2 : Porcentaje resultante del numeral 5.9 de Formulario T´ecnico 1 133
(19)
T´ıtulo: Interoperabilidad de equipos; C´odigo:2.4.3; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Verificaci´on de condiciones m´ınimas Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite realizar una verificaci´on de los equipos necesarios para el servicio de imagenologia. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).20 X = 0.6Y1 +0.4Y2
(20)
Y1 : Porcentaje resultante del numeral 2.2 de Formulario T´ecnico 1 Y2 :Porcentaje resultante del numeral 4.1 de Formulario T´ecnico 1 T´ıtulo: Compresi´ on y descompresi´ on de im´ agenes en forma adecuada; C´odigo: 2.5.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Supercaracter´ıstica: Manejo de im´agenes Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite verificar si la imagen obtenida es adecuada para realizar el diagnostico. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).21 X = 0.5Y1 +0.5Y2
(21)
Y1 :Porcentaje resultante del numeral 4.6 de Formulario T´ecnico 1 Y2 :Porcentaje resultante del numeral 4.7 de Formulario T´ecnico 1 T´ıtulo: Minimizaci´ on error imagen original e imagen procesada; C´odigo: 2.5.2; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Funcionalidad Super-caracter´ıstica: Manejo de im´agenes Definici´on / Comentarios: Este mecanismo permite verificar si la imagen obtenida es adecuada para realizar el diagnostico. Tipo de Criterio Elemental: es un Criterio de Multi-variables Continuas. En este tipo de criterio, la variable X es resultante de algunas otras variables y constantes (el valor de X corresponde a una m´etrica indirecta).22 X = 0.3Y1 +0.7Y2
(22)
Y1 :Porcentaje resultante del numeral 2.3 de Formulario T´ecnico 1 Y2 :Porcentaje resultante del numeral 4.7 de Formulario T´ecnico 1 T´ıtulo: Enlaces Rotos; C´odigo: 3.1.1.1; Tipo: Atributo Caracter´ıstica de m´as Alto Nivel: Confiabilidad Super-caracter´ıstica: Errores de Enlaces Definici´on / Comentarios: 134
Este atributo representa b´asicamente a los enlaces encontrados que conducen a nodos destino ausentes (tambi´en llamados enlaces ausentes o pendientes), se puede establecer que se considere s´olo aquellos nodos destinos que est´an ausentes, por lo que no se debe computar aquellos que no est´an disponibles por una inaccesibilidad temporaria del servidor donde reside la p´agina destino del enlace, u otra causa (como acceso no permitido por seguridad). Tipo de Criterio Elemental: es un criterio de variable normalizada, continuo y absoluto; en donde si BL=N´ umero de enlaces rotos encontrados. TL = N´ umero total de enlaces del sitio. La f´ormula para computar la variable es:23 100 10 (23) X = 100− BL TL donde, si X
