First Medical Health Plan, Inc. TARIFAS PAGO DIRECTO GOLD 2015 Pago Directo Libre Selección Cubierta Básica y Farmacia Age 0-20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Rate $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

60.78 95.71 95.71 95.71 95.71 96.10 98.01 100.31 104.04 107.10 108.64 110.93 113.23 114.67 116.20

Age 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Rate 116.96 117.73 118.49 119.26 120.79 122.32 124.62 126.82 129.88 133.71 138.21 143.57 149.60 156.49 163.29

Cubiertas Opcionales Cubierta Dental

Individual $12

Familiar $32

Age 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

Rate 170.95 178.51 186.84 195.26 204.35 213.44 223.30 233.26 243.88 249.15 259.77 268.96 274.99 282.55 287.14