PREFERRED MEDICAL PLAN, INC. 4950 SW 8TH STREET CORAL GABLES, FLORIDA 33134 (305) 447-8373

PREFERRED MEDICAL PLAN, INC. INDIVIDUAL MEDICAL AND HOSPITAL SERVICES CONTRACT MARKETPLACE PLANS

* A copy of this Contract is available in Spanish and also in other formats at your request. * Una copia de este contrato esta a su disposicion en Espanol y en otros formatos. * Per Florida Statute 627 . 6425 , you (the insured ) could be terminated for failure to make any required copayment to Preferred Medical Plan, Inc . (the insurer).

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TABLE OF CONTENTS 1. INTRODUCTION .................................................................................................................... 3 2. DEFINITIONS ......................................................................................................................... 3 3. ELIGIBILITY ......................................................................................................................... 10 4. ENROLLMENT ..................................................................................................................... 12 5. EFFECTIVE DATE OF COVERAGE..................................................................................... 13 6. PAYMENT OF PREMIUMS .................................................................................................. 14 7. INFORMATION AND RECORDS ......................................................................................... 14 8. CONDITIONS OF COVERAGE ............................................................................................ 15 9. TERMINATION OF COVERAGE .......................................................................................... 15 10. GUARANTEED RENEWABILITY ....................................................................................... 18 11. COORDINATION OF BENEFITS ........................................................................................ 18 12. SUBROGATION ................................................................................................................. 20 13. IDENTIFICATION OF MEMBERS ...................................................................................... 20 14. GRIEVANCES AND APPEALS PROCEDURES ................................................................ 21 15. GENERAL PROVISIONS ................................................................................................... 23 16. HOW TO OBTAIN COVERED SERVICES ......................................................................... 27 MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES ATTACHMENT A: ……………………..SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES ATTACHMENT B:…………………………………………LIST OF PRIMARY CARE PHYSICIANS ATTACHMENT C: …………………………………………………………….MONTHLY PREMIUMS ATTACHMENT D:…………………………………………….....HEALTH PLAN'S SERVICE AREA

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1.

2.

INTRODUCTION 1.1

Health Plan. Preferred Medical Plan, Inc. (hereinafter referred to as “Health Plan”) is a Florida corporation, licensed as a health maintenance organization (“HMO”) in the State of Florida. Health Plan does not directly provide Covered Services to its Members. Health Plan arranges for the provision of Covered Services to its Members through a network of contracted, independent physicians and other contracted, independent health care providers, who are not agents or employees of Health Plan. These independent physicians and other independent healthcare providers render medical care to Health Plan Members based upon their own knowledge and expertise in the areas of practice for which they are license and/or trained. These independent healthcare providers maintain the physician/patient relationship with Members and are solely responsible for all health services, which they render to Members. Therefore, Health Plan shall not be liable for any negligent act or omission committed by any independent practicing physicians, nurses, medical personnel, or community health care facility, which may from time to time provide medical services to Members of Health Plan. Furthermore, Health Plan shall not be vicariously liable for any negligent act or omission of any of these independent health care professionals who treat a Member of Health Plan.

1.2

Coverage. Health Plan agrees to arrange for the delivery of services and benefits to Members in accordance with the Schedule of Benefits and Covered Services set forth in Attachment A to this Contract, subject to all Limitations and Exclusions therein, and subject to all terms and conditions of this Contract.

DEFINTIONS 2.1

“Acute rehabilitation” means two or more different types of therapy provided by one or more rehabilitation medical practitioners and performed for three or more hours per day, five to seven days per week, while the covered person is confined as an inpatient in a hospital, rehabilitation facility, or extended care facility.

2.2

“Advance payments of the premium tax credit or APTC” means payment of the tax credits specified in section 36B of the Code (as added by section 1401 of the Affordable Care Act) which are provided on an advance basis to an eligible individual enrolled in a QHP through a Health Insurance Marketplace in accordance with sections 1402 and 1412 of the Affordable Care Act.

2.3

“Child” means natural children, newborn children of Members, and adopted children and newborn children placed with the Subscriber in compliance with Chapter 63, Florida Statutes, from the moment of placement in the residence of the Subscriber. In the case of a newborn child to be placed in the residence of the Subscriber in compliance with Chapter 63, Florida Statutes, Coverage shall begin from the moment of birth if a written agreement to adopt such child has been entered into by the Subscriber prior to the birth of the child, whether or not such agreement is enforceable; provided, however, that Coverage for such child shall not be provided in the event that the child is not ultimately placed in the residence of the Subscriber in compliance with Chapter 63, Florida Statutes. A child may be a Subscriber under this contract if a parent or legal guardian or other legal representative of a child applies for coverage under this Contract for and on behalf of a child.

2.4

“Co-insurance” means the payment expressed as a percentage of the covered expense, set forth in the Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto, that is required to be paid by a Member as a condition precedent to the receipt of Covered Services. Co-insurances are due and payable upon issuance of a referral authorization/benefit determination for services, when services are scheduled, or when services are rendered, whichever is earlier. Unless otherwise stated herein, Co-insurances are paid to the provider and Co-insurance obligations are computed on a calendar year basis. The word “Co-payment” as used herein shall be deemed to include the word and definition of “Co-insurance”.

2.5

“Co-payment” means the payment expressed as the specified dollar amount for a covered service, set forth in the Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto, that is required to be paid by a Member as a condition precedent to the receipt of Covered Services. Copayments are due and payable upon issuance of a referral authorization/benefit determination for services, when services are scheduled, or when services are rendered, whichever is earlier. Unless otherwise stated herein, Co-payments are paid to the provider and Co-payment obligations are computed on a calendar year basis. The word “Co-payment” as used herein shall be deemed to include the word and definition of “Co-insurance”. 3

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2.6

“Cost-sharing” means deductibles, coinsurance, co-payments, or similar charges; and any other expenditure required of an insured individual which is a qualified medical expense for essential health benefits covered under the Health Plan.

2.7

“Cost-sharing Reductions” means reductions in cost sharing for an eligible individual enrolled in health plans, as applicable, in the Health Insurance Marketplace or for an individual who is an Indian enrolled in a health plan in the Exchange.

2.8

“Covered Services” means the services and benefits provided under this Contract as set forth in the Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto, subject to all Limitations and Exclusions therein and subject to all terms and conditions of this Contract.

2.9

“Custodial Care” means care provided to assist the patient in meeting the activities of daily living such as: (a) help in walking, bathing, dressing, getting in and out of bed and eating, (b) feeding and preparation of special diets, and (c) supervision of medications which are ordinarily selfadministered.

2.10

Deductible” means the amount, set forth in the Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto, that is computed on a calendar year basis. The Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto, outlines the Covered Services that are and are not subject to the Deductible before Health Plan provides payment for Covered Services. Only those services submitted to, authorized by, and approved as claims by the Health Plan for services covered by the Deductible will be credited toward fulfillment of the Deductible amount. After the Member has fulfilled the Deductible, benefits will be payable for Covered Services for the remainder of the calendar year subject to applicable Co-payments. Notwithstanding the presence of a Deductible on a Covered Service, a Member must obtain prior authorization from Health Plan before seeking treatment, except for Emergency Care and Services.

2.11

“Dependent” means the Subscriber’s spouse and Children who meet all applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof, who have been enrolled in Health Plan in accordance with Article 4 hereof, and for whom the applicable premiums required by this Contract have been received by Health Plan.

2.12

“Detoxification” means a process whereby an alcohol or drug intoxicated or alcohol or drug dependent person is assisted through the period of time necessary to eliminate, by metabolic or other means, the intoxicating alcohol or drug, alcohol or drug dependent factors or alcohol in combination with drugs as determined by a Physician, while keeping the physiological risk to the person at a minimum.

2.13

“Effective Date of Coverage” means the date on which Membership becomes effective which shall be 12:01 a.m. on the first day of the following calendar month if an application is received between the 1st and 15th of the month. If an application is received between the 16th and the last day of the month, the effective date of coverage shall be the 1st of the following second month.

2.14

“Emergency Medical Condition” means: (A)

(B)

A medical condition manifesting itself by acute symptoms of sufficient severity, which may include severe pain or other acute symptoms, such that a prudent layperson who possesses an average knowledge of health and medicine, could reasonably expect that the absence of immediate medical attention could result in any of the following: 1)

Serious jeopardy to the health of a Member including a pregnant woman or a fetus;

2)

Serious impairment to bodily functions; or

3)

Serious dysfunction of any bodily organ or part.

With respect to a pregnant woman: 1)

That there is inadequate time to effect safe transfer to another Hospital prior to delivery;

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2)

That a transfer may impose a threat to the health and safety of the Member or fetus; or

3)

That there is evidence of the onset and persistence of uterine contractions or rupture of the membranes.

2.15

“Emergency Services and Care” means medical screening, examination, and evaluation by a Physician, or, to the extent permitted by applicable law, by other appropriate personnel under the supervision of a Physician, to determine if an Emergency Medical Condition exists and, if an Emergency Medical Condition exists, the care, treatment, or surgery provided by a Physician, within the service capability of the Hospital, that is necessary to relieve or eliminate the Emergency Medical Condition including stabilization of the Member and is otherwise a Covered Services. Prior authorization for emergency services and care is not required and may be rendered by a participating or non-participating provider, in and out of the service area. The Member must notify Health Plan, or have Health Plan notified, immediately when the Member can be transferred to a Participating Provider. Cardiac and respiratory arrest and uncontrolled hemorrhaging are examples of Emergencies.

2.16

“Essential Health Benefits” means benefits that are defined by federal law and refer to benefits in at least the following categories: Ambulatory patient services; Emergency services; Hospitalization; Maternity and newborn care; Mental health and substance use disorder services including behavioral health treatment; Prescription drugs; Rehabilitative and habilitative services and devices; Laboratory services; Preventive and wellness services; Chronic disease management; and pediatric services, including oral and vision care. Essential health benefits as provided within this contract are not subject to lifetime or annual dollar maximums. Certain non‐essential health benefits, however, are subject to either a lifetime and/or annual dollar maximum.

2.17

“Exclusion” means any provision in this Contract, other than a Limitation, that excludes services from being Covered Services.

2.18

“Experimental and/or Investigational Treatment, Services, Supplies, Prescriptions, and/or Procedures” means for the purpose of this Contract, a drug, treatment, device, supply, surgery, or procedure that may be determined to be experimental and/or investigational if any of the following applies: a.

The Food and Drug Administration (FDA) has not granted the approval for general use; or

b.

There are insufficient outcomes data available from controlled clinical trials published in peer-reviewed literature to substantiate its safety and effectiveness for the disease or injury involved; or

c.

There is no consensus among practicing physicians that the drug, treatment, therapy, procedure or device is safe or effective for the treatment in question or such drug, treatment, therapy, procedure or device is not the standard treatment, therapy, procedure or device utilized by practicing physician in treating other patients with the same or similar condition; or

d.

Such drug treatment, procedure or device is the subject of an ongoing Phase I or Phase II clinical investigation, or experimental or research are of a Phase III clinical investigation, or under study to determine: maximum tolerated dosage(s), toxicity, safety, efficacy, or efficacy as compared with the standard means for treatment or diagnosis of the condition in question.

2.19

“Grace Period” means the ten (10) calendar day period immediately following a premium due date during which the premium may be paid without penalty and during which Membership under this Contract continues in effect if the premium is paid within said ten (10) calendar day period. The Health Plan shall provide a grace period of three consecutive months if a Member receiving advance payments of the premium tax credit has previously paid at least one full month’s premium during the benefit year. The Health Plan shall pay all appropriate claims for services rendered to the Member during the first month of the grace period and shall pend claims for services rendered to the Member in the second and third months of the grace period.

2.20

“Habilitation” means ongoing, medically necessary, therapies provided to patients with developmental disabilities and similar conditions who need habilitation therapies to achieve functions and skills never before acquired, including services and devices that improve, maintain, 5

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and lessen the deterioration of a patient’s functional status over a lifetime and on a treatment continuum. Habilitation services are provided on an outpatient basis for Members with congenital, genetic, or early acquired disorder when both of the following conditions are met: (1) The treatment is administered by a licensed speech-language pathologist, licensed audiologist, licensed occupational therapist, licensed physical therapist, Physician, licensed nutritionist, licensed social worker or licensed psychologist; (2) and the initial or continued treatment must be proven and not experimental or investigational. 2.21

“Health and Human Services (HHS)” means the United States Department of Health and Human Services that is the part of the federal government that's responsible for administrating programs that deal with health and welfare.

2.22

“Health Insurance Marketplace” (or “Marketplace”) means the government agency or non-profit entity that makes qualified health plans available to qualified individuals.

2.23

“Home health aide services” means those services provided by a home health aide employed by a home health care agency and supervised by a registered nurse, which are directed toward the personal care of a member.

2.24

“Home health care” means care or treatment of an illness or injury at the member's home that is: 1. Provided by a home health care agency; and 2. Prescribed and supervised by a physician. Home health services are limited to medical social services, nutritional guidance, respiratory or inhalation therapy, physical, speech or occupational therapy by a physical, occupational or speech therapist and home health aide and services. Home health services must be consistent with a plan of treatment ordered under the supervision of a registered nurse.

2.25

“Home health care agency” means a public or private agency, or one of its subdivisions, that: 1. 2. 3. 4.

Operates pursuant to law as a home health care agency; Is regularly engaged in providing home health care under the regular supervision of a registered nurse; Maintains a daily medical record on each patient; and Provides each patient with a planned program of observation and treatment by a physician, in accordance with existing standards of medical practice for the injury or illness requiring the home health care.

An agency that is approved to provide home health care to those receiving Medicare benefits will be deemed to be a home health care agency. 2.26

“Hospice” means an institution that: 1. 2.

3. 4.

Provides a hospice care program; Is separated from or operated as a separate unit of a hospital, hospital‐related institution, home health care agency, mental health facility, extended care facility, or any other licensed health care institution; Provides care for the terminally ill; and Is licensed by the state in which it operates

2.27

“Hospice care program” means a coordinated, interdisciplinary program prescribed and supervised by a physician to meet the special physical, psychological, and social needs of a terminally ill member and those of his or her immediate family. Hospice services are covered for Members that are certified as terminally ill and have six (6) months or less to live if the Member’s illness runs its normal course.

2.28

“Hospital” means any establishment that offers services more intensive than those required for room, board, personal services, and general nursing care, and offers facilities and beds for use beyond 24 hours by individuals requiring diagnosis, treatment, or care for illness, injury, deformity, infirmity, abnormality, disease, or pregnancy; and regularly makes available at least clinical laboratory services, diagnostic X-ray services, and treatment facilities. The term “Hospital,” for the purposes of this Contract, does not include skilled nursing facilities, convalescent nursing homes or other facilities or parts thereof which are used primarily to provide Custodial Care or services for the aged.

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2.29

“Hospital Services” means services provided in a Hospital (including osteopathic hospitals) to registered inpatients or outpatients which services are: (A)

Generally and customarily provided by Hospitals in the Service Area; and

(B)

Prescribed and directed by Physicians.

2.30

“Indian” means any individual as defined in section 4(d) of the Indian Self- Determination and Education Assistance Act (Pub. L. 93–638) which includes a person who is a member of an Indian tribe, band, nation, or other organized group or community, including any Alaska Native village or regional or village corporation as defined in or established pursuant to the Alaska Native Claims Settlement Act (85 Stat. 688) [43 U.S.C. 1601 et seq.], which is recognized as eligible for the special programs and services provided by the United States to Indians because of their status as Indians.

2.31

“Inpatient Detoxification” means hospitalization in a Participating Hospital only for detoxification and medical management of its withdrawal symptoms, including room and board, Participating Provider physician services, drugs, dependency recovery services, education, and counseling. Coverage for inpatient detoxification services is provided only when the Member has Substance Abuse and Dependency. See definition for “Substance Abuse and Dependency”.

2.32

“Inpatient Psychiatric Hospitalization” means room and board, drugs, and services of Participating Provider physicians and other Participating Providers who are licensed health care professionals acting within the scope of their license. Coverage for inpatient hospital mental or behavioral health services is provided only when the Member has a Mental Disorder. See definition for “Mental Disorder”.

2.33

“Limitation” means any provision in this Contract, other than an Exclusion, that restricts or limits the extent of Coverage provided for Covered services.

2.34

“Maximum Out Of Pocket” (MOOP) means the maximum amount that an individual/family will pay in the aggregate per calendar year, including deductibles, copayments, co-insurance and costsharing. When the individual or family reaches such limit, the Health Plan shall continue to provide payment for Covered Services without any co-payments, co-insurance or cost-sharing by the Member. For Family policies, there is no individual maximum out of pocket cost calculation. For a Family annual maximum out of pocket, a Family may fulfill the annual maximum out of pocket limit through any combination of expenses amongst covered Members. It is the Member’s responsibility to retain receipts and notify Health Plan when the Annual Out-of-Pocket Maximum has been reached. Member costs for Covered Services that are not Essential Benefits and costs for nonCovered Services do not count toward the fulfillment of annual maximum out of pocket costs.

2.35

“Medical Necessity” or “Medically Necessary” means services which Health Plan’s Medical Director determines to be necessary and appropriate care or treatment for the Member’s condition based upon nationally accepted standards, guidelines, and practices at the time care or treatment is provided as determined by Health Plan’s Medical Director.

2.36

“Member” means a Subscriber or Dependent.

2.37

“Membership” means entitlement to receive Covered Services.

2.38

“Mental Disorder” means a mental health condition identified as a “mental disorder” in the most recent version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) that results in clinically significant distress or impairment of mental, emotional, or behavioral functioning. Coverage is not provided for services for mental or behavioral conditions that the DSM identifies as something other than a “mental disorder.” Mental disorders include “severe mental illness”. See definition for “Severe Mental Illness”.

2.39

“Off Exchange” means individual plans purchased through channels other than the Health Insurance Marketplace such as through a broker, sales agent or directly through a health insurance company.

2.40

“On Exchange” means individual plans purchased through the Health Insurance Marketplace.

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2.41

“Outpatient Intensive Psychiatric Treatment Program” means: short-term hospital-based intensive outpatient care (partial hospitalization) and short-term multidisciplinary treatment in an intensive outpatient psychiatric treatment program.

2.42

“Participating Hospital” means (a) Hospitals, including Hospitals accredited by the American Osteopathic Association, with which Health Plan has contracted or established arrangements for Hospital Services and/or Emergency Services and Care and (b) birth centers licensed pursuant to Sections 383.30-383.335, Florida Statutes, with which Health Plan has contracted or established arrangements for birth center services.

2.43

“Participating Physician” means a Physician, under contract with Health Plan to provide Physician’s services to Members.

2.44

“Participating Provider” means a Participating Physician, Participating Hospital, or other licensed health professional or licensed facility who or which, at the time care is rendered to a Member, has a contract or arrangements with Health Plan to provide Covered Services to Members.

2.45

“Physician” means an allopathic physician (M.D.), osteopathic physician (D.O.), podiatric physician (D.P.M.), psychiatrist, ophthalmologist, optometrist, certified registered nurse anesthetist licensed pursuant to Chapter 464, Florida Statutes, nurse midwife and midwife licensed pursuant to Chapter 467, Florida Statutes, or chiropractic physician (D.C.) who is appropriately licensed to practice by the State of Florida. Covered Services may be provided by physician assistants, nurse practitioners, interns, residents, and other individuals who may not be licensed Physicians and who are acting within the scopes of their respective licenses. Members shall have direct reasonable access to podiatric, chiropractic and obstetrical or gynecological physicians. Each Member shall select (or, if the Member does not make a selection, have assigned) an allopathic or osteopathic Physician as such Member’s Primary Care Physician and, upon the Member’s request, such Member may also select a podiatric and/or chiropractic, pediatric, or obstetrical or gynecological Physician as a Primary Care Physician.

2.46

“Pre-Existing Conditions” are not applicable under this Contract.

2.47

“Premium” means the total amount required to be paid by the Subscriber and/or dependents in order for there to be coverage under this Contract. Premiums set forth herein do not include adjustments for individuals that receive APTC payments or cost-sharing reductions through the Health Insurance Marketplace.

2.48

“Prevailing Rates” means the lower of the usual, customary, and reasonable rates in the geographic area in which Covered Services are provided. This definition only applies to Covered Services not rendered by Participating Providers.

2.49

“Primary Care Physician” means a Participating Physician who provides basic medical services to Members and who coordinates the care provided to Members by Health Plan. The List of Primary Care Physicians is set forth in Attachment B hereto which, from time to time, may be changed by Health Plan with additions thereto and/or deletions therefrom. Health Plan requires the designation of a primary care provider. Member has the right to designate any primary care provider who participates in Health Plan’s network and who is available to accept Members. Until Member makes this designation, Health Plan may designate one for Member. For information on how to select a primary care provider, and for a list of the participating primary care providers, Member can contact Member Services at 305-648-4039. For children, you may designate a pediatrician as the primary care provider. Each female Member may select as her Primary Care Physician an obstetrician/gynecologist who is a Participating Physician. Member does not need prior authorization from the Health Plan or from any other person (including the Member’s primary care provider if he or she is not Member’s provider of obstetrical or gynecological care) in order to obtain access to obstetrical or gynecological care from a health care professional in Health Plan’s network who specializes in obstetrics or gynecology. The health care professional, however, is required to comply with certain procedures, including obtaining prior authorization for services, following an agreed on treatment plan, or procedures for making

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referrals. For a list of participating health care professionals who specialize in obstetrics or gynecology, Member can contact Member Services at 305-648-4039. 2.50

“Referral Physician” means a Physician, other than a Primary Care Physician.

2.51

“Rehabilitation” means care for restoration (including by education or training) of one's prior ability to function at a level of maximum therapeutic benefit. This type of care must be acute rehabilitation, sub‐acute rehabilitation, or intensive day rehabilitation, and it includes rehabilitation therapy and pain management programs. An inpatient hospitalization will be deemed to be for rehabilitation at the time the patient has been medically stabilized and begins to receive rehabilitation therapy or treatment under a pain management program.

2.52

“Rehabilitation facility” means an institution or a separate identifiable hospital unit, section, or ward that: 1. 2.

Is licensed by the state as a rehabilitation facility; and Operates primarily to provide 24‐hour primary care or rehabilitation of sick or injured persons as inpatients.

Rehabilitation facility does not include a facility primarily for rest, the aged, long term care, assisted living, custodial care, nursing care, or for care of the mentally incompetent. 2.53

“Rehabilitation medical practitioner” means a physician, physical therapist, speech therapist, occupational therapist, or respiratory therapist. A rehabilitation medical practitioner must be licensed or certified by the state in which care is rendered and performing services within the scope of that license or certification.

2.54

“Rehabilitation therapy” means cardiac therapy, physical therapy, occupational therapy, speech therapy, or pulmonary/respiratory therapy.

2.55

“Respite care” means home health care services provided temporarily to a member in order to provide relief to the member's immediate family or other caregiver.

2.56

“Service Area” means the geographic area within which Health Plan is authorized to enroll Members by the State of Florida and which is approved as Health Plan’s Service Area by the State of Florida as set forth in Attachment D hereto which, from time to time, may be changed by Health Plan with additions thereto and/or deletions there from.

2.57

“Severe Mental Illness” means the following mental disorders: schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder (manic-depressive illness), major depressive disorders, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, anorexia nervosa, or bulimia nervosa.

2.58

“Skilled Nursing Facility (SNF)” means a type of nursing home recognized by Medicare and Medicaid as meeting long term health care needs for individuals who have the potential to function independently after a limited period of care. A multidisciplinary team guides health care and rehabilitative services, including skilled nursing care. Skilled Nursing Facility does not include a facility primarily for rest, the aged, treatment of substance abuse, custodial care, nursing care, or for care of mental disorders or the mentally incompetent.

2.59

“Stabilize” means with respect to an emergency medical condition to provide such medical treatment of condition as may be necessary to assure, with reasonable medical probability that no material deterioration of the condition is likely to result from or occur during the transfer of the individual from the facility, or, with respect to an emergency medical condition.

2.60

“Substance abuse and dependency” means alcohol, drug or chemical abuse, overuse, or dependency and conditions where a person's alcohol or drug use injures his or her health; interferes with his or her social or economic functioning; or causes the individual to lose self-control.

2.61

“Subscriber” means the individual or applicant who meets all applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof and for whom the applicable premium required by this Contract has been received by Health Plan.

2.62

“Transplant Services” means the following covered transplant organs and tissue at participating transplant facilities when authorized by the Health Plan: (1) Cornea; (2) Heart; (3) Lung; (4) Liver; (5) Kidney; (6) Pancreas; (7) Bone Marrow Transplants when the particular use of the bone marrow 9

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transplant procedure is determined to be accepted within the appropriate oncological specialty and not Experimental or Investigational, unless specifically provided for pursuant to the Affordable Care Act. “Bone marrow transplant” means human blood precursor cells administered to a patient to restore normal hematological and immunological functions following ablative or non-ablative therapy with curative or life prolonging intent. Human blood precursor cells may be obtained from the patient in an autologous transplant or from a medically acceptable related or unrelated donor, and may be derived from bone marrow, circulating blood, or a combination of bone marrow and circulating blood. If chemotherapy is an integral part of the treatment involving bone marrow transplantation, the term “bone marrow transplant” includes both the transplantation and the chemotherapy. If the referring/treating physician or the referral facility determines that the Member does not satisfy its respective criteria for a transplant, the Health Plan will only cover services the Member received before that determination is made. The Health Plan is not responsible for finding, furnishing, or ensuring the availability of an organ, tissue, or bone marrow donor.

3.

2.63

“Urgent Services and Care” or “Urgent Care” means the services provided by contracted Urgent Care providers and facilities for the treatment of minor and immediate health problems, which are not life-threatening, and which are not provided by a Hospital or a Hospital owned/operated facility and/or emergency department, but that do require immediate medical attention. Urgent Care is covered only if (a) a ‘Referral Authorization Form’ has been issued by Health Plan in writing, prior to the service being rendered by a non-contracted provider or facility, or (b) it is provided by a provider or facility contracted by Health Plan and listed in the Health Plan’s published directory as a contracted Urgent Services and Care provider and/or facility.

2.64

“Waiting Period” means a period which must follow the date a person is initially covered under the policy before the coverage of the policy becomes effective as to such person.

ELIGIBILITY 3.1

Subscriber and Dependent Eligibility. To be eligible to enroll in Health Plan as a Subscriber or Dependent, a person must: Be 19 years of age or older to be a Subscriber with Dependents and be the head of household who is responsible for the payment of premiums for Subscriber and Dependents, except that a Subscriber may be under 19 years of age but shall have a parent, legal guardian or other legal representative apply on behalf of the child to become a Subscriber under this Contract and be responsible for the payment of premium on behalf of the Subscriber child. Physically reside and maintain a legal residence in Health Plan’s Service Area on a permanent, full-time basis. Maintenance of a legal residence alone does not meet this eligibility requirement. This eligibility requirement is not met if the Member physically leaves Health Plan’s Service Area for a total of more than 45 days during any calendar year or with the intent to relocate or establish a residence, (regardless of whether such residence is temporary or permanent), outside of Health Plan’s Service Area; Complete, sign, and submit to Health Plan all forms and provide all information and records required by Health Plan or the Health Insurance Marketplace (“Marketplace”) to be completed or provided in connection with the enrollment process. The applicant will be deemed to have failed to complete the enrollment process and this eligibility requirement shall not have been met if Health Plan does not receive all forms and information required by Health Plan or the Marketplace in connection with the enrollment process within the time periods established by Health Plan or the Marketplace or if the applicant fails to provide full, complete, true, and accurate information or provides misleading information on any of the forms submitted to Health Plan in connection with the enrollment process. The applicant is under a continuing obligation until the Effective Date of Coverage to notify Health Plan or the Marketplace of any changes in the information previously furnished in connection with the enrollment process and furnished, as updated, and is at all times full, complete, true, and accurate and not misleading. If the Health Plan later determines that a Subscriber has performed an act or practice that constitutes fraud or makes an

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intentional misrepresentation of material fact, the Health Plan at its option may retroactively rescind coverage. Time limit on certain defenses: Relative to a misstatement in the application, after 2 years from the issue date, only fraudulent misstatements in the application may be used to void the policy or deny any claim for loss incurred or disability starting after the 2-year period. Provide full, complete, true, and accurate information that is not misleading on all forms and statements submitted to Health Plan or the Marketplace in connection with obtaining benefits or services under this Contract or in connection with the administration of this Contract. The Member is under a continuing obligation to notify Health Plan or the Marketplace of any changes in information previously furnished in connection with obtaining benefits or services under this Contract or in connection with the administration of this Contract, including, without limitation, additions to such information, in order to ensure that all information furnished, as updated, is at all times full, complete, true, and accurate and not misleading. This eligibility requirement is not met if the Member fails to furnish information required to be furnished pursuant to this Contract or furnishes incomplete, untrue, inaccurate, incorrect, or misleading information; Execute all documents requested by Health Plan or the Marketplace in connection with the provision of or determination of the Member’s eligibility for Covered Services under this Contract or in connection with the administration of this Contract; Not permit the use of the Member’s Health Plan identification card by any person other than such Member, not use another person’s Health Plan identification card, and not use an invalid Health Plan identification card; Not be eligible for Medicare or Medicaid; Pay all applicable premiums. The Member acknowledges that if the Member is eligible for an advanced premium tax credit (APTC) which will be paid to the Health Plan on behalf of the Member, the Member shall remit the net remaining amount of the premium after the application of the APTC adjustment. Continue to meet eligibility requirements. The fact that an applicant is approved for Membership does not mean that such applicant will continue to meet all eligibility requirements. Each Member is under a continuing obligation to meet all eligibility requirements at all times Membership is effective under this Contract. Be the following if a Dependent of a Subscriber: (1) Be a Subscriber’s spouse who is not divorced or separated from the Subscriber, whose marriage to the Subscriber has not been annulled or dissolved; or (2) Be a Subscriber’s domestic partner who is 18 years of age; share the same primary residence; not married under Florida Law, a partner to another domestic partnership relationship or a member of another civil union; not related by blood; considered to be part of the Subscriber’s immediate family and be jointly responsible for maintaining and supporting the domestic partnership; and registered as a domestic partner in the applicable county of residence.

(3) Be a dependent Child (natural, newborn, adopted, foster or step child) of the Subscriber or Spouse or Domestic Partner of the Subscriber, or a child or other individual for whom the Subscriber, Spouse or Domestic Partner has been courtappointed as legal guardian or legal custodian and who: (a) Has not attained the age of 26 years; or (b) Until the end of the calendar year of reaching the age of 30; is unmarried and does not have a dependent of his or her own; and is a resident of this state or, a Full-Time or Part-Time Student; and Is not provided Coverage as a named Subscriber, insured, enrollee, or covered person under any other group, blanket, or franchise health insurance policy or individual health 11 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

benefits plan, or is not entitled to benefits under Title XVIII of the Social Security Act. (4) Other individuals specifically provided for pursuant to the Affordable Care Act and which are specifically elected as eligible individuals by the Health Plan.

4.

3.2

Handicapped Dependent Children. In the case of a handicapped dependent child, such child is eligible to continue coverage as a Covered Dependent, if the child is otherwise eligible for coverage pursuant to Article 3 and is certified by the Health Plan as incapable of self-sustaining employment by reason of mental retardation or physical handicap; and is chiefly dependent upon the Subscriber or enrolled Spouse for support and maintenance. This eligibility shall terminate on the last day of the month in which the child does not meet the requirements for extended eligibility as a handicapped child. Subscriber shall submit to Health Plan all documents pertaining to such child’s condition and financial support within 30 days prior to the child’s attainment of the limiting age; and subsequently as may be requested by Health Plan.

3.3

Failure to Meet Eligibility Requirements. Anything in this Contract to the contrary notwithstanding, no Coverage shall be provided to any Subscriber or Dependent effective at midnight on the last day prior to the day on which said Subscriber or Dependent failed or fails to meet or failed or fails to continue to meet all applicable eligibility requirements set forth in this Article 3.

ENROLLMENT 4.1

Guaranteed Availability of Coverage. Health Plan shall accept every applicant on a guaranteed issue basis. Health Plan may limit enrollment to open or special enrollment periods as described below. Open enrollment must be the same whether applicant enrolls in or outside of the Health Insurance Marketplace.

4.2

Initial Open Enrollment Period. The initial open enrollment period is October 1, 2013 through March 31, 2014 or as otherwise prescribed by State or Federal regulations. If an application is received between the 1st and 15th of the month, the coverage effective date shall be the 1st of the following month. If an application is received between the 16 th and the last day of the month, the coverage effective date shall be the 1st of the following second month.

4.3

Annual Open Enrollment Period. The annual open enrollment period begins November 15, 2014 and extends through February 15, 2015 for coverage years beginning on January 1, 2015 or as otherwise prescribed by State or Federal regulations. Individuals are allowed to change plans during these open enrollment periods.

4.4

(A)

Special Enrollment Period. Subscribers and Dependents are allowed sixty (60) days through the Health Insurance Marketplace to enroll in the Health Plan as a result of the following triggering events that occurs outside of the annual enrollment period: 1.

Loss of minimum essential coverage;

2.

Additional dependents through marriage, birth, adoption or placement for adoption;

3.

Change in citizenship, nationalization, or lawful presence status;

4.

An enrollment or non-enrollment of a qualified individual was due to an unintentional, inadvertent or erroneous action of an HHS or Marketplace officer, employee, agent or its instrumentalities as evaluated and determined by the Marketplace. In such cases, the Marketplace may take such action as may be necessary to correct or eliminate the effects of such error, misrepresentation, or inaction;

5.

Individual demonstrates that the health plan he/she is enrolled in has violated a material provision of its contract;

6.

An individual is determined newly eligible or newly ineligible for APTC or has a change in eligibility for cost-sharing reductions, regardless of whether such individual is already enrolled in a health plan. The Marketplace must permit individuals whose existing coverage through an eligible employer-sponsored plan will no longer be affordable or provide minimum value for his or her employer’s upcoming plan year to 12

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access this special enrollment period prior to the end of his or her coverage through such eligible employer-sponsored plan; 7.

An individual gains access to new health plans as a result of a permanent residential move;

8.

An Indian, as defined by section 4 of the Indian Health Care Improvement Act, may enroll in or change a health plan one time per month;

9.

An individual demonstrates exceptional circumstances in accordance with the guidelines of the Health Insurance Marketplace and HHS.

(B) The Marketplace may provide special enrollment periods for qualified individuals to enroll in qualified health plans and enrollees to change a qualified health plan. Consistent with State and Federal regulations, the Health Plan may allow a Special Enrollment Period for individuals that enrolled outside of the Marketplace consistent with Section 4.4 (A) above. 4.5

5.

Enrollment of newborn, natural-born, and adopted children. Health Plan shall, provide health Coverage to newborn and natural born children of the Subscriber and shall provide health Coverage to newborn child of a Covered Dependent from the moment of birth, in accordance with the notice requirements of this section and applicable law. Health Plan shall also, as to the Subscriber’s Coverage under this Contract, provide health Coverage to an adopted child of the Subscriber who is in the Subscriber’s custodial care. (A)

In the case of a natural newborn child, Coverage begins at the moment of birth. In the case of an adopted newborn, if a written agreement to adopt the child has been entered into by the Subscriber prior to the birth of the child and if the child is placed in the residence of the Subscriber, Coverage begins at birth, provided, however, that Coverage for such child shall not be provided in the event that the child is not ultimately placed in the residence of the Subscriber. In the case of an adopted child, Coverage begins from the moment of placement in the residence of the Subscriber.

(B)

The Subscriber must notify Health Plan of the birth or placement of an adopted child within 30 days (60 days for individuals enrolled through the Marketplace) after the birth or placement in the residence of a child adopted by the insured. The Subscriber may apply for Membership in the Health Plan for the newborn, natural born, or adopted child before delivery or placement (“Preenroll”) by requesting the necessary forms from the Health Plan (for Off-Exchange) or enrolling through the Health Insurance Marketplace (for OnExchange) and returning the completed and signed forms to the Health Plan or Health Insurance Marketplace, with the applicable premium payment, up to the moment of birth.

4.6

Newly Acquired Dependents. The Subscriber may apply for Membership in Health Plan for a newly acquired Dependent by listing the newly acquired Dependent on completed and signed forms as required by Health Plan (for Off-Exchange), including all requested information, that are received by Health Plan (for Off-Exchange)with the applicable premium payment no later than ten (10) calendar days (60 days for individuals enrolled through the Marketplace) after the date on which the newly acquired Dependent becomes a dependent of the Subscriber. This Paragraph 4.6 does not apply to newborn Children.

4.7

Eligibility Requirements. The eligibility requirements set forth in Article 3 hereof shall at all times control, and no Coverage contrary thereto shall be effective under this Contract. Coverage shall not be implied due to clerical or administrative error if such would be contrary to Article 3.

EFFECTIVE DATE OF COVERAGE 5.1

Subscriber. The Effective Date of Coverage for a Subscriber shall be the first day of the following calendar month if the Member’s application was received between the 1 st and 15th of the month. If the application was received between the 16 th and the last day of the month, the effective date of coverage shall be the 1st of the following second month.

5.2

Dependents. The Effective Date of Coverage for a Subscriber shall be the first day of the following calendar month if the Member’s application was received between the 1st and 15th of the month. If the application was received between the 16th and the last day of the month, the effective date of coverage shall be the 1st of the following second month.

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6.

5.3

Newborn Coverage. The effective date for Coverage of newborn children of the Subscriber or the Newborn children of the Covered Dependents of the Subscriber is from the moment of birth. However, with respect to the Newborn child of a Covered Dependent of the Subscriber other than the spouse of the Subscriber, Coverage for the newborn child will terminate 18 months after the birth of the newborn child.

5.4

Eligibility Requirements. Membership shall become effective as set forth in this Article 5 only after the applicant has met all of the eligibility requirements set forth in Article 3 hereof, including, without limitation, approval of the applicant for Membership in Health Plan.

PAYMENT OF PREMIUMS 6.1

Amount of Premiums. The premiums for this Contract are set forth in the Schedule of Monthly Premiums provided in Attachment C hereto. Premiums set forth do not include adjustments for individuals that receive APTC payments or cost-sharing reductions through the Health Insurance Marketplace.

6.2

Premium Due Date and Grace Period. All premiums to be paid pursuant to this Contract are due in advance on the first (1st) day of the calendar month during which Coverage is to be provided. However, for Off-Exchange and individuals not receiving an advanced premium tax credit (APTC), there shall be a Grace Period of ten (10) calendar days for the payment of premiums during which Coverage under this Contract shall continue in effect. If payment is not received by Health Plan within said ten (10) calendar day Grace Period, Health Plan may terminate this Contract effective at midnight on the last day of the period for which premiums have been paid. In the event of such termination, the Subscriber is obligated to pay Health Plan for any expenses paid for services and benefits provided to the terminated Subscriber subsequent to the effective date of the termination, less any Co-payments or premiums paid for such services and benefits. For individuals that are receiving an advanced premium tax credit (APTC), the grace period for premiums is three (3) months. If the premium is not received by or before the first (1 st) day of the calendar month then the grace period will begin. Coverage will remain in force during the grace period, however if premium payment is not received by the end of the grace period, then the Contract will terminate retroactive to the last day of the first month of the grace period. The Subscriber further understands that while enrollment will remain in force, the Health Plan is not obligated to issue any prior authorizations for services requiring prior authorization during Grace Period and that pursuant to federal regulations Health Plan will not pay any claims after day 30 of the delinquency. As such, the Subscriber will be responsible for any claims for payment from providers for unauthorized services during the 90 day Grace Period and all claims from day 31 to day 90 of the Grace Period.

6.3

7.

Mode of Payment. Premiums shall be paid monthly, unless the Subscriber elects to pay premiums quarterly, semi-annually, or annually. The Subscriber may change the mode of payment at any time by notifying Health Plan in writing of the new mode of payment at least 30 days prior to the next date on which a premium payment is due.

INFORMATION AND RECORDS 7.1

Authorization to Obtain Information and Records. Each Member and applicant authorizes any health care providers, physicians, hospitals, clinics and institutions, medical facilities, mental health clinics, mental health hospitals, pharmacies insurance companies, and employers to release to Health Plan all existing medical records for the purpose of implementing and administering this Contract, including provision for the coordination of benefits, subrogation, billing, claims management, collection activities, obtaining payment, utilization review activities, and provision, coordination, or management of health care and related services. Although Health Plan may directly request information and/or records from other parties, each Member and applicant agrees that it is his or her responsibility to provide, on a timely basis, all information and records requested by Health Plan, regardless of from whom requested, for the purpose of implementing and administering this Contract. The Member is responsible for payment of all costs incurred by Health Plan in obtaining medical records and other information required or used by Health Plan to implement and administer this Contract, At Health Plan’s request, the applicant and/or the Member shall be responsible for timely providing all such medical records and other information.

7.2

Authorization to Release Information and Records. Each Member and applicant authorizes and directs Health Plan to release, without any notice to or further authorization from such Member or applicant, to any individual, entity, or organization all information and records that may be in the possession of Health Plan for the purposes of completing the enrollment process and/or implementing and administering this Contract, coordination of benefits, subrogation, billing, claims 14

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management, collection activities, obtaining payment, utilization review activities, and provision, coordination, or management of health care and related services. 7.3

8.

9.

Confidentiality. Information from the Member’s medical records and information received from Physicians or Hospitals incident to the physician/patient relationship will be kept confidential except as set forth elsewhere in this Contract and except for uses that are reasonably necessary in connection with the implementation and administration of this Contract and/or in connection with compliance with governmental requirements.

CONDITIONS OF COVERAGE 8.1

Circumstances Beyond Health Plan’s Control. In the event of circumstances not reasonably within the control of Health Plan, such as complete or partial destruction of facilities, acts of God, natural disaster, epidemic, war, riot, insurrection, or similar event, neither Health Plan nor Participating Providers shall be responsible for libel for any failure to provide or any delay in providing Covered Services. For purposes of this Paragraph, circumstances are not reasonably within the control of Health Plan if Health Plan cannot effectively exercise influence or dominion over their occurrence or non-occurrence.

8.2

Refusal of Treatment. A Member may fail to follow medical advice given or to accept procedures or treatments recommended by Participating Physicians. Participating Physicians may regard such failure to follow their advice or to accept their recommendations as incompatible with continuation of the provider-patient relationship and/or as obstructing the provision of proper and/or effective medical care. If a Member fails to follow such medical advice or to accept such recommended procedures or treatments, and if the Participating Physician believes said failure is incompatible with continuation of the provider-patient relationship and/or is obstructing the provision of proper and/or effective medical care, such Member shall be so advised. If the Member continues to fail to follow the medical advice or to accept the recommended procedures or treatments after notice, then neither the Participating Physician nor Health Plan shall have any further responsibility to provide, arrange for, or pay for Covered Services for (a) the condition for which the medical advice was given and not followed or for which the procedures or treatments were recommended and refused or (b) for complications or conditions resulting from or relating to that condition, from the failure to follow the medical advice or to accept the recommended procedures or treatments, or from procedures or treatments not recommended by the Participating Physician.

8.3

Payment of Co-payments. The Co-payments set forth in the Schedule of Benefits and Covered Services provided in Attachment A hereto are required to be paid and such payment is a condition precedent to the provision of or payment by Health Plan for those Covered Services for which there are Co-payments. Health Plan may refuse to provide or pay for Covered Services for which there are Co-payments until such Co-payments are paid. If the Co-payments applicable to a particular Covered Service are not paid as required in this Contract, or if such Covered Service is not scheduled to be provided because the Member does not pay the Co-payments applicable to such Covered Service then Health Plan shall have no further responsibility to provide, arrange for, or pay for (a) any Covered Services that were not provided because the Co-payments applicable thereto were not paid or (b) complications or conditions resulting from or relating to a condition for which Covered Services were not provided due to the Member’s failure to pay the Co-payments applicable thereto. If Health Plan, at Health Plan’s sole option, provides or pays for Covered Services prior to the Member’s payment of all of the required Co-payments, the Member shall be obligated to pay the required Co-payments upon demand by Health Plan and/or any other parties to whom such Copayments are payable. Health Plan, at its sole option, may demand payment to other parties of Copayments that are required to be paid pursuant to this Contract and that are payable to such other parties, even if such other parties have not themselves billed for or demanded payment of said Copayments.

TERMINATION OF COVERAGE 9.1

Health Plan will discontinue Coverage of a Member under this Contract for one or more of the following reasons: (A)

Failure to Pay Premiums or Co-Payments. The Subscriber has failed to pay premiums in accordance with the terms of this Contract or the Health Plan has not received timely premium payments or co-payments. 1)

For Off-Exchange, the Health Plan may terminate Membership under this Contract retroactively effective to midnight on the last day of the month for which the premium has been paid, if the required premium is not received by Health Plan by the end of 15

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the ten (10) calendar day Grace Period except that the Health Plan shall provide a grace period of three (3) consecutive months for a Member that is receiving advance payments of the premium tax credit and has previously paid at least one (1) full month’s premium during the benefit year. (B)

Loss of Eligibility. If a Subscriber ceases to meet any of the applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof, then Membership under this Contract for the Subscriber shall terminate automatically, retroactively effective to midnight on the last day prior to the day on which such Subscriber first ceased to meet said eligibility requirements. 1)

The Subscriber must notify Health Plan or the Marketplace immediately if the Subscriber ceases to meet any of the applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof.

2)

If a Dependent ceases to meet any of the applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof, then Membership under this Contract for such Dependent shall terminate automatically effective retroactive to midnight on the last day prior to the day on which such Dependent first ceased to meet said eligibility requirements.

3)

Each Dependent shall notify Health Plan or the Marketplace immediately if that Dependent ceases to meet any of the applicable eligibility requirements set forth in Article 3 hereof.

(C)

Fraud or Misrepresentation. Coverage will be rescinded if the Subscriber or a Dependent has performed an act or practice that constitutes fraud or made an intentional misrepresentation of material fact under the terms of the Coverage. Health Plan shall provide a 30 day notice to the Member prior to cancellation.

(D)

Ceases Coverage. If the Health Plan ceases to offer this individual policy form of health Coverage or Coverage in the individual market in this State, in accordance with applicable state law. 1)

2)

9.2

If Health Plan decides to discontinue offering this individual policy form of health Coverage, the Health Plan will: a.

Provide notice to each Member covered under this Contract of such discontinuation at least 90 days prior to the date of the discontinuation of this Coverage. Such termination shall become effective at midnight on the 90th day after notice of such termination.

b.

Offer each Member under this Contract the option to purchase any other individual policy form of health Coverage currently being offered by Health Plan for individuals in the Service area.

If Health Plan decides to discontinue offering Coverage in the individual market in this State, the Health Plan will: a.

Provide notice to each Member covered under this Contract of such discontinuation at least 180 days prior to the date of the discontinuation of this Coverage. Such termination shall become effective at midnight on the 180th day after notice of such termination.

b.

Health Plan will no longer issue health Coverage in the State in the individual market and Coverage under such health Coverage is not renewed

Notice of Termination of Membership Under this Contract. For Off Exchange Members and Members not receiving an advanced payment tax credit, except for termination pursuant to Paragraphs 9.1(a) or 9.1(b) hereof, Health Plan may not terminate a Member’s Membership under this Contract without giving the Subscriber at least 45 days’ notice in writing of such termination. If termination is made pursuant to Paragraph 9.1(a) and the Health Plan fails to mail notice of cancellation to the Subscriber prior to 45 days after the date the premium was due, termination shall be effective the date the notice of cancellation was provided to the Subscriber. Otherwise, termination shall be effective as outlined in Paragraph 9.1(a). If Health Plan terminates a Member’s Membership under this Contract pursuant to Paragraph 9.1(b) hereof, Health Plan shall give the Subscriber written notice of such termination, but Health Plan shall not be required to give advance 16

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notice of said termination. All written notices issued pursuant to this Paragraph 9.2 shall state the reason(s) for the termination. Notice to individuals enrolled through the Health Insurance Marketplace shall be provided as follows: The Marketplace may initiate termination of an individual’s coverage in the Health Plan and must permit the Health Plan to terminate such coverage in the following circumstances. Health Plan shall provide a notice of termination of coverage for the following reasons: 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Individual is no longer eligible for coverage; Individual becomes covered in other minimum essential coverage; Non-payment of premium, upon the expiration of the 90-day grace period; Individual’s coverage has been rescinded because the individual (or a person seeking coverage on behalf of the individual) performs an act, practice, or omission that constitutes fraud, or the individual makes an intentional misrepresentation of material fact, as prohibited by the terms of the Health Plan or coverage; Health Plan is no longer a qualified health plan participating in the Health Insurance Marketplace; or Individual changes plans during the annual open enrollment or special enrollment periods.

9.3

Termination of Related Members. If Health Plan terminates a Member’s Membership under this Contract pursuant to Paragraphs 9.1(a) or 9.1(b) hereof, Health Plan may also terminate the Membership under this Contract of all other Members of the terminated Member’s family effective at the same time as the terminated Member’s termination.

9.4

Termination of Dependent Child Coverage. Coverage for a Dependent Child of the Subscriber will terminate when the Dependent Child no longer meets the requirements of paragraph 3.1(K)(3).

9.5

Payment of Prevailing Rates. In the event that a Member’s Membership under this Contract is terminated pursuant to this Article 9, such Member is obligated to pay Health Plan the Prevailing Rates for all services and benefits provided to or for the Member subsequent to the effective date of the termination, less any Co-payments or premiums paid for such services and benefits.

9.7

Extension of Benefits. Termination of this Contract pursuant to Paragraph 9.1(D) hereof by Health Plan shall be without prejudice to any continuous loss which commenced while the Contract was in force, but any extension of benefits beyond the period the Contract was in force shall be predicated (a) upon the Member having met, through the effective date of the extension of benefits, all requirements, terms, and conditions set forth in this Contract, including, without limitation, payment of all premiums due for Coverage provided up to the effective date of the extension of benefits, and (b) upon the continuous total disability of the Member which disability must have commenced while this Contract was in force. Any extension of benefits provided pursuant to this Paragraph 9.7 shall be limited to a maximum of twelve (12) months from the effective date of the extension of benefits. Any extension of benefits provided pursuant to this Paragraph 9.7 shall be limited solely to the disabled Member and solely to treatment of the disabling condition, which disabling condition must have commenced prior to termination of this Contract. For purposes of this Paragraph 9.7, a Member is totally disabled if the Member has a condition resulting from an illness or injury which prevents such Member from engaging in any employment or occupation for which the Member is or may become qualified by reason of education, training, or experience, and the Member is under the regular care of a Physician. In the case of maternity benefits (only if and in such event only to the extent that any such benefits are specifically provided under this Contract) for a pregnancy that commenced prior to termination of this Contract, the extension of benefits shall be for the period of the pregnancy and shall not be predicated upon the total disability of the Member. Any extension of benefits provided hereunder for pregnancy shall automatically terminate upon termination of the pregnancy or delivery of the child. It is the responsibility of the Member to notify Health Plan of such Member’s eligibility for extension of benefits pursuant to this Paragraph 9.7 and to provide all documentation relating to such eligibility as is required by Health Plan. During any extension of benefits provided pursuant to this Paragraph 9.7, all terms and conditions of this Contract shall continue to apply to the Member receiving the extension of benefits, except as set forth in this Paragraph 9.7, including, without limitation, the limitation of benefits to those benefits specifically set forth in this Paragraph 9.7.

9.8

Termination by Member. The Member may terminate this Contract without cause by providing Health Plan 30 days advance written notification. A request for termination received on or before the 15th day of the month, shall be effective the 1 st day of the month following the date the termination notice was received by Health Plan. A request for termination received by Health Plan 17

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on or after the 16th day of the month, shall be effective the 1st day of the second calendar month following the date the termination notice was received. Coverage will continue until any premium paid is exhausted. No refund will be provided by Health Plan for any premium paid before Health Plan’s receipt of the termination notice. Notice to Health Plan shall be provided in accordance with Paragraph 15.5 of this Contract. For Members enrolled through the Health Insurance Marketplace, the Member may terminate coverage by providing the Health Insurance Marketplace a fourteen (14) day notice for the requested effective date of termination. The Member can specify the termination date, if the Health Insurance Marketplace receives the fourteen (14) day notice. If the Member does not provide the fourteen (14) day notice to the Health Insurance Marketplace then the termination date will be effective the first day after the fourteen (14) day period.

10. GUARANTEED RENEWABILITY 10.1

This Contract shall have a term of one (1) year from the Effective Date of Coverage and shall continue in force and automatically renew for successive one (1) year periods at the option of the Subscriber, unless the Health Plan terminates the Subscriber under the provisions of Article 9 in this Contract. For Members enrolled through the Health Insurance Marketplace, coverage will continue and renew at the option of the Member except for non-payment of premium, fraud or misrepresentation, termination of the offered policy/plan or Member no longer residing in the service area.

11. COORDINATION OF BENEFITS 11.1

When Member Has Other Coverage. When a Member has other Coverage, the coordination benefits provisions and requirements of 627.4235, Florida Statutes, shall apply.

of

(A)

A group hospital, medical, or surgical expense policy, group health care services plan, or group-type self-insurance plan that provides protection or insurance against hospital, medical, or surgical expenses delivered or issued for delivery in this state must contain provision for coordinating its benefits with any similar benefits provided by another group hospital, medical or surgical expenses policy, group health care services plan, or any group-type self-insurance plan that provides protection or insurance against hospital, medical, or surgical expenses for the same loss.

(B)

A hospital, medical, or surgical expenses policy, health care services plan, or selfinsurance plan that provides protection or insurance against hospital, medical, or surgical expenses issued in this state or issued for delivery in this state may contain a provision whereby the insurer may reduce or refuse to pay benefits otherwise payable there under solely on account of the existence of similar benefits provided under insurance policies issued by the same or another insurer, health care services plan, or self-insurance plan which provides protection or insurance against hospital, medical, or surgical expenses only, if as a condition of coordinating benefits with another insurer, the insurers together pay 100 % of the total reasonable expenses actually incurred of the type of expense within the benefits described in the policies and present to the insurer for payment.

(C)

The standards provided in subsection (B) apply to coordination of benefits payable under Medicare, Title 18 of the Social Security Act.

(D)

If a claim is submitted in accordance with any group hospital, medical, or surgical expenses policy, or in accordance with any group health care service plan or group-type self-insurance plan, that provides protection, insurance, or indemnity against hospital, medical, or surgical expenses, and the policy or any other document that provides Coverage includes a coordination-of-benefits provision and the claim involves another policy or plan which has a coordination-of-benefits provision, the following rules determine the order in which benefits under the respective health policies or plans will be determined: 1)

The benefits of a policy or plan which covers the person as an employee, Member, or Subscriber, other than as a dependent, are determined before those of the policy or plan which covers the person as a dependent.

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2)

(E)

However, if the person is also a Medicare beneficiary, and if the rule established under the Social Security Act of 1965, as amended, makes Medicare secondary to the plan covering the person as a dependent of an active employee, the order of benefit determination is: a.

First, benefits of a plan covering a person as an employee, Member or Subscriber.

b.

Second, benefits of a plan of an active worker covering a person as a dependent.

c.

Third, Medicare benefits.

Except a stated in Paragraph (F), when two or more policies or plans cover the same child as a dependent of different parents 1)

The benefits of the policy or plan of the parent whose birthday, excluding year of birth, falls earlier in a year are determined before those of the policy of plan of the parent whose birthday, excluding year of birth, falls later in that year; but

2)

If both parents have the same birthday, the benefits of the policy or plan which covered the parent for a longer period of time are determined before those of the policy or plan which covered the parent for a shorter period of time.

However, if a policy or plan subject to the rule based on the birthdays of the parents coordinates with an out-of-state policy or plan which contains provisions under which the benefits of a policy or plan which covers a person as a dependent of a male are determined before those of a policy or plan which covers the person as a dependent of a female and if, as a result, the policies or plans do not agree on the order of benefits, the provisions of the other policy or plan shall determine the order of benefits. (F)

If two or more policies or plans cover a dependent child of divorced or separated parents, benefits for the child are determined in this order: a)

First, the policy or plan of the parent with custody of the child.

b)

Second, the policy or plan of the spouse of the parent with custody of the child.

c)

Third, the policy or plan of the parent not having custody of the child.

However, if the specific terms of a court decree state that one of the parents is responsible for the health care expenses of the child and if the entity obliged to pay or provide the benefits of the policy or plan of that parent has actual knowledge of those terms, the benefits of that policy or plan are determined first, except with respect to any claim determination period or plan or policy year during which any benefits are actually paid or provided before the entity has the actual knowledge. (G)

The benefits of a policy or plan which covers a person as an employee who is neither laid off nor retired, or as that employee’s dependent, are determined before those of a policy or plan which covers that person as a laid off or retired employee or as the employee’s dependent. If the other policy or plan is not subject to this rule, and if, as a result, the policies or plans do not agree on the order of benefits, this paragraph shall not apply.

(H)

If none of the rules in paragraph (D), paragraph (E), paragraph (F), or paragraph (G) determine the order of benefits, the benefits of the policy or plan which covered an employee, Member, or Subscriber for a longer period of time are determined before those of the policy or plan which covered the person for the shorter period of time.

(I)

Coordination of benefits shall not be permitted against an indemnity-type policy, an excess insurance policy as defined in 627.635, Florida Statutes, a policy with Coverage limited to specified illnesses or accidents, or a Medicare supplement policy.

(J)

If an individual is covered under a COBRA continuation plan as a result of the purchase of Coverage as provided under the Consolidation Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (Pub. L. No. 99-272), and also under another group plan, the following order of benefits applies: 19

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1)

First, the plan covering the person as an employee or as the employee’s dependent.

2)

Second, the Coverage purchased under the plan covering the person as a former employee, or as the former employee’s dependent, provided according to the provisions of COBRA.

11.2

Provision of Information and Recovery of Overpayments. The Member shall provide all information and records and complete all forms, questionnaires, and statements that are requested by Health Plan in connection with administration of this Article 11. If Health Plan provides or pays for services or benefits the provision of or payment for which Health Plan was not responsible pursuant to the terms and conditions of this Article 11, then the Member shall provide all information and records, complete all forms, questionnaires, and statements, and take any other action requested by Health Plan in connection with recovery by Health Plan of payment for such services or benefits from the responsible party. If the Member receives any payments for services or benefits to which this Article 11 is applicable and which have been provided or paid for by Health Plan, the Member shall pay Health Plan the Prevailing Rates for any such services or benefits up to the total amount received by the Member for such services and benefits. Any such amounts payable to Health Plan by the Member are due immediately upon the Member’s receipt of the applicable funds.

11.3

When a Member Has Medicaid Coverage. When a Member has Medicaid Coverage, the benefits provided under this Contract shall be primary to Medicaid pursuant to 641.31(14), Florida Statutes. This statement is required to be placed in this Contract by the State of Florida and shall not be deemed to imply that Members who are eligible for Coverage under or are covered by Medicaid are eligible for Membership under this Contract or to modify, in any way whatsoever, the eligibility requirements set forth in Article 3 hereof.

12. SUBROGATION 12.1

In the event of any payments for benefits provided to the Member under this Contract, and in the event of any services provided to the Member under this Contract, Health Plan, to the extent of such payments and the Prevailing Rates for such services provided, shall be subrogated to all causes of action and rights of recovery such Member may have or has against any person, organization, or entity. The subrogation right set forth in this Article 12 shall extend and apply to any settlement of or payment for a claim, regardless of whether litigation has been initiated. The Member shall execute and deliver such instruments and papers as may be requested by Health Plan and do whatever else is necessary, including, without limitation, provide and obtain information and records, to secure such rights to Health Plan and to obtain maximum recovery for Health Plan. Health Plan has the right, at its sole option, to take such action as may be permitted by law to obtain maximum recovery pursuant to this Article 12, including, without limitation, the right to bring suit in the name of the Member. Health Plan shall be entitled to the proceeds of any settlement or judgment which the Member may recover from any party to the extent that Health Plan is subrogated to such Member’s rights against said party. The Member shall promptly notify Health Plan of any settlement negotiations immediately upon commencement thereof and prior to entering into a settlement agreement affecting any subrogation rights of Health Plan. In no event shall the Member fail to take any action where action is appropriate or take any action which may prejudice the subrogation rights of Health Plan. No waiver, release of liability, settlement, or other documents executed by the Member, without prior written notice to and written approval by Health Plan, shall be binding upon Health Plan. If the Member does not do what is necessary to secure Health Plan’s rights of subrogation and to obtain maximum recovery for Health Plan as set forth in this Article 12, then any amounts that could have been recovered by Health Plan through subrogation pursuant to this Article 12 shall be due from and payable by the Member.

12.2

Any right of subrogation or reimbursement provided to Health Plan under this Contract shall be allowed, providing it is not in conflict with any applicable Florida Statute or the decisions of courts of competent jurisdiction which eliminate or restrict such rights.

13. IDENTIFICATION OF MEMBERS 13.1

Members shall be identified as having been enrolled in Health Plan by means of an identification card to be issued in conjunction with this Contract. The identification card itself shall confer no rights to services or other benefits under this Contract. The Member shall present the identification card issued by Health Plan, and, if requested, other acceptable forms of identification, when applying for Covered Services. No Member shall give that Member’s identification card to any other person or let any other person use said identification card.

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14. GRIEVANCES AND APEALS PROCEDURES 14.1

The Health Plan offers procedures for Member complaints, grievances and appeals to address Member dissatisfaction with Health Plan procedures or actions taken by the Health Plan. Member can obtain additional information regarding the Grievances and Appeals procedures by contacting the Grievance Coordinator listed in Section 14.9.

14.2

Definitions

14.3

(A)

“Adverse Determination” means a denial, reduction, or termination of, or a failure to provide or make payment (in whole or in part) for a benefit resulting from the application of any utilization review, as well as a failure to cover an item or service for which benefits are otherwise provided because it is determined to be experimental or investigational or not medically necessary or appropriate; a rescission of coverage (whether or nor not the rescission has an adverse effect on any particular benefit at that time); and any decision to deny coverage in an initial eligibility determination (non-coverage or non-payment for pre-existing conditions)

(B)

“Appeals Procedure” means a formal process whereby a Member, a representative of a Member, attending physician, facility or health care provider can contest an adverse benefit determination rendered by the Health Plan.

(C)

“Complaint” means any expression of dissatisfaction by a Member, including dissatisfaction with the administration, claims practices, or provision of services, which relates to the quality of care provided by a provider pursuant to the Health Plan’s Contract and which is submitted to the organization or to a state agency. A Complaint is part of the informal steps of a Grievance procedure and is not part of the formal steps of a Grievance procedure unless it is a Grievance as defined in this Section.

(D)

“Grievance” means a written Complaint submitted by or on behalf of a Member to the Health Plan or a state agency regarding the dissatisfaction with the Health Plan and that does not involve an adverse benefit determination as defined in this Section.

(E)

“Pre-service” means health care services that the Health Plan requires, in whole or in part, an approval of the benefit for coverage in advance of obtaining medical care.

(F)

“Post-service” means health care services that are not a pre-service as defined in this Section.

(G)

“Urgent Care Claim” means any request for medical care or treatment with respect to which the application of the time periods for making non-urgent care determinations: 1.

Could seriously jeopardize the life or health of the Member or the ability of the Member to regain maximum function; or

2.

In the opinion of a physician with knowledge of the Member’s medical condition, would subject the Member to severe pain that cannot be adequately managed without the care or treatment that is the subject of the claim.

Complaints. Complaints are part of the informal steps of the Health Plan’s grievance procedure and not part of the formal grievance procedure as described in this Section. The Health Plan encourages Members with complaints to seek a satisfactory resolution to the issue without the need to initiate the formal grievance procedure as described in this Section. A Member can express an oral complaint by contacting the Health Plan’s Member Services Department at (305) 648-4011 or 1-800-767-5551. A verbal resolution shall be provided within a reasonable time after receipt of the complaint. If the Member is dissatisfied with the resolution of the complaint, the Member shall be advised of the right to file a written formal grievance to the Health Plan’s Grievance Coordinator at the address listed in Section 14.9 and shall be provided assistance in preparing the written grievance if requested by the Member.

14.4

Filing a Formal Written Grievance or Appeal. Members have the right to submit a written grievance or appeal to the Health Plan’s Grievance Coordinator at the address listed in Section 21

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14.9. Written grievances and appeals are part of the Health Plan’s formal grievance and appeal process. Members may, at any time during the grievance and appeal process, contact the Agency for Health Care Administration (Agency) or the Department of Financial Services to inform them of an unresolved grievance or appeal at the addresses and phone numbers listed in Section 14.9. Members can have a legal representative or a provider on behalf of the Member to file a written grievance or appeal to the Health Plan. For purposes of this Section, “member” includes the legal representative of the member. Written grievances and appeals at a minimum must include the following information: (1) Member’s name, address, telephone number and Health Plan Member identification number; (2) date of the written grievance or appeal and the Member’s signature; (3) a description of the reason for the grievance or appeal; and (4) the action requested. 14.5

Formal Grievance Process. Member must submit written formal grievances within one year (365 calendar days) after the date of the occurrence of the action that caused the grievance. All formal grievances are resolved within 60 calendar days of receipt or within 90 calendar days if the collection of information for the grievance is outside of the Health Plan’s service area. The Health Plan’s Grievance Committee shall review the grievance and render a decision. The Member has the right to appear before the Grievance Committee and must advise the Grievance Coordinator within five (5) calendar days from receipt of the acknowledgement letter if Member would like to appear before the Grievance Committee. If the Member continues to be dissatisfied with the resolution of the Grievance Committee, the Member may submit an appeal of the grievance determination and request a review by the Health Plan’s internal review panel within thirty (30) days of receiving the Grievance Committee’s final determination notice. After the internal review panel has rendered a decision on the appeal of the grievance determination, the Member will be notified within the 60 or 90 calendar days as described in this Section. If the grievance process does not resolve a difference of opinion between the Health Plan and the Member or the provider acting on behalf of the Member, the Member or the provider acting on behalf of the member may submit a written grievance to the Subscriber Assistance Program (SAP) listed in Section 14.9.

14.6

Standard Pre-Service and Post-Service Appeals. Health Plan shall provide a full and fair review of adverse benefit determinations by providing: (1) Member the opportunity to submit written comments, documents, records and, other information relating to the appeal for benefits; (2) Member upon request and free of charge, reasonable access to, and other information relevant to the Member’s appeal for benefits; and (3) a review that takes into account all comments, documents, records, and other information submitted by the member relating to the appeal, without regard to whether such information was submitted or considered in the initial benefit determination.

14.7

a)

Member may submit a written appeal at least 180 days following the receipt of a notification of an adverse benefit determination.

b)

For pre-service standard appeals, the Member shall be notified of Health Plan’s appeal determination (favorable or non-favorable) within a reasonable period of time appropriate to the medical circumstances. Such written notification shall be provided no later than 30 days after receipt of the Member’s initial request for an appeal of a pre-service adverse benefit determination.

c)

For post-service standard appeals, the Member shall be notified of Health Plan’s appeal determination (favorable or non-favorable) within a reasonable period of time. Such written notification shall be provided no later than 60 days after receipt of the Member’s initial request for an appeal of a post-service adverse benefit determination.

d)

If the appeal process does not resolve a difference of opinion between the Health Plan and the Member or the provider acting on behalf of the Member, the Member or the provider acting on behalf of the Member may submit an external written appeal to the Office of Personnel Management (OPM) as listed in Section 14.9. A Member may file a written appeal with OPM within four months (approximately 120 days) after the date of receipt of a final internal adverse benefit determination.

Urgent Care Appeals. A request for an urgent care appeal may be submitted orally or in writing as expeditiously as possible or within 180 days of receipt of an adverse benefit determination. Requests for an expedited review for an urgent care appeal can be determined by the Member’s 22

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attending provider, and the Health Plan shall defer to such determination of the attending provider. The final determination notice for an urgent care appeal may be provided to the Member, orally within the 72 hour timeframe with a written notification sent to the Member no later than 3 days after the oral notification. If the urgent care appeal process does not resolve a difference of opinion between the Health Plan and the Member or the provider acting on behalf of the Member, the Member or the provider acting on behalf of the Member may submit an external written appeal to the Office of Personnel Management (OPM) in Section 14.9. 14.8

Review of Adverse Benefit Determinations. Health Plan shall provide for a review of adverse benefit determinations that: (1) Does not afford deference to the initial adverse benefit determination and that is conducted by a person who is neither the individual who made the adverse benefit determination that is the subject of the appeal, nor the subordinate of such individual; and (2) In deciding an appeal of any adverse benefit determination that is based in whole or in part on a medical judgment, including determinations with regard to whether a particular treatment, drug, or other item is experimental, investigational, or not medically necessary or appropriate, shall be consulted with a health care professional who has appropriate training and experience in the field of medicine involved in the medical judgment and is neither an individual who was consulted in connection with the adverse benefit determination that is the subject of the appeal, nor the subordinate of any such individual.

14.9

Telephone Numbers and Addresses. Preferred Medical Plan, Inc. (PMP) Attn: Grievance Coordinator 4950 SW 8th Street, Coral Gables, FL 33134 305-648-4011 (within Miami-Dade County) 1-800-767-5551 (outside of Miami-Dade County)

Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 (888)-419-3456

Subscriber Assistance Program (SAP) 2727 Mahan Drive, Mail Stop 26 Tallahassee, FL 32306 (850) 412-4502

Department of Financial Services (DFS) 200 East Gaines Street Tallahassee, FL 32399-0327 (877) 693-5236

Office of Personnel Management (OPM) P.O. Box 791 Washington, DC 20044 1-877-549-8152 [email protected] Fax: 202-606-0036 14.10

Claims or Suits. No Member may bring an action in court against Health Plan unless and until all Grievances and Appeals procedures, including, without limitation, reconsideration by the Grievance Committee, made available by Health Plan as set forth herein have first been exhausted.

14.11

Formal Statement. The Member may be asked to submit additional information in support of their Grievance or Appeal and Health Plan reserves the right to take the statement of the Member for purposes of investigating a claim. Health Plan shall make an offer to the Member to appear before the Committee at a location and time reasonably convenient to the Member.

15. GENERAL PROVISIONS 15.1

No Assignment. Members shall not assign any benefits or monies due under this Contract to any person, organization, or entity. Any such assignment shall be null and void.

15.2

Medical Records and Other information. In order to implement and administer this Contract, including, without limitation, provision of a determination of eligibility for benefits, it may be necessary for Health Plan to obtain a Member’s medical records and other information from Participating Providers, non-participating providers, employers, insurers, and other persons, organization, or entities. By applying and/or accepting Membership under this Contract, the 23

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Member specifically gives Health Plan permission to obtain and use such records and such information, as set forth in Paragraph 7.1. The Member is responsible for payment of all costs incurred by Health Plan in obtaining medical records and other information required to implement and administer this Contract, including, without limitation, provision of and determination of eligibility for benefits. At Health Plan’s request, the Member shall be responsible for timely providing all such medical records and other information. 15.3

Physical Examination and Autopsy. Health Plan shall have the right and opportunity to examine the person of a Member when and as often as may reasonably be required by Health Plan in connection with any claim for payment or demand for services made under or in connection with this Contract and to perform an autopsy, in the case of death, unless forbidden by law.

15.4

Time for Filing Claims. Claims for payment for services must contain complete information, including, without limitation, itemized bills with the information required by Health Plan, and complete medical records, and be received by Health Plan within the timeframe set forth in 641.3155, Florida Statutes. Health Plan is not responsible for payment of claims for which complete information, including, without limitation, complete medical records, is not received by Health Plan within the timeframe set forth in 641.3166, Florida Statutes. Claims for services which are prearranged in writing as evidenced by Health Plan’s Referral Authorization Form and which are provided by a non-Contracted providers are not subject to this Paragraph 15.4. Claims submitted by either a Contracted or non-Contracted provider, if any, will determine which benefit provision is applicable, if any, for payment of Covered Services.

15.5

Notice. Any notice required or permitted to be given to a Member under this Contract shall be in writing and sent to the Member at the last known (to Health Plan) home or email address of the Member. Any such notice shall be deemed to have been given five (5) business days after such notice is deposited as first class mail with the United States Postal Service or deemed given on the same day that an electronic notice is successfully delivered to Member’s email address. If the Member moves, the Member must notify Health Plan of the Member’s change of address. Notices to Health Plan shall be in writing and mailed to Health Plan at the address set forth on the cover page of this Contract by certified mail, return receipt requested.

15.6

Entire Contract. This Contract constitutes the entire agreement between the parties and, as of the effective date hereof, shall supersede all other agreements between the parties. NO ALTERATIONS OR CHANGES IN THE TERMS AND CONDITIONS OF THIS CONTRACT OR THE COVERAGE PROVIDED HEREUNDER SHALL BE VALID UNLESS SUCH ALTERATIONS OR CHANGES ARE IN WRITING AND SIGNED BY Health Plan AND THE SUBSCRIBER.

15.7

Severability. If any provision or part thereof of this Contract, on its effective date or thereafter, shall be determined to be invalid, illegal, or unenforceable, in whole or in part, such provision or part thereof shall be fully severable and the validity of the remaining part of such provision or the validity of any other provision of this Contract shall not in any way be affected and the remaining part of such provision and all other provisions of this Contract shall continue in full force and effect.

15.8

Waiver. The failure of any party at any time to insist upon strict performance of any condition, promise, agreement, or undertaking set forth in this Contract shall not be construed as a waiver or relinquishment of the right to insist upon strict performance of the same condition, promise, agreement, or undertaking in the future, and the waiver by either party of any breach, warranty, or representation herein shall not be construed as a waiver of any subsequent breach of the same or any other provision. The failure to exercise any right hereunder shall not operate as a waiver of such right.

15.9

Relationship Between Health Plan and Participating Providers. The relationship between Health Plan and Participating Providers is an independent Contractor relationship. Such Participating Providers are not agents or employees of Health Plan, nor is Health Plan, or any employee of Health Plan, an agent or employee of any such Participating Provider. Health Plan shall not be liable for any negligent act or omission committed by any of the Contracted independent health care providers, or any of their employees or agents who may from time to time provide medical services to Members of Health Plan. Health Plan expressly disclaims any agency relationship, actual or implied, with any health care provider. Health Plan does not exercise any control over the medical judgment or clinical decisions of any health care provider and does not interfere with the physician-patient relationship between Member and any health care provider.

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15.10

Standards for Quality of Care. Health Plan agrees that the quality of Covered Services arranged for by Health Plan shall be consistent with reasonable standards of quality of care as required by the Agency for Health Care Administration.

15.11

Acceptance. By applying for and/or accepting Membership under this Contract, all applicants and/or Members legally capable of Contracting and the legal representatives of all applicants and/or Members incapable of Contracting agree to all the terms, conditions, and provisions hereof

15.12

Workers’ Compensation Insurance. The services and benefits provided under this Contract are not in lieu of, and shall not affect, any requirements for Coverage by Workers’ Compensation Insurance.

15.13

Applicable Law. This Contract shall be governed by and construed pursuant to the laws of the State of Florida. If any action is brought hereunder, venue shall lie in Miami-Dade County, Florida.

15.14

Counterparts. This Contract may be executed in multiple counterparts, each of which shall be an original, but all of which shall be deemed to constitute one instrument.

15.15

Commissions. Health Plan shall not be obligated for any broker’s or finder’s fee or commission in connection with the origin, negotiation, execution, or performance of this Contract unless Health Plan has approved such finder’s fee or commission in advance in writing.

15.16

Right to Offset. Health Plan may, at its sole option, offset against and reduce any benefits payments payable by Health Plan to or on behalf of a Member up to an amount equal to any amounts owed to Health Plan by such Member, including, without limitation, amounts owed to Health Plan by such Member for Co-payments, payments made by Health Plan for non-covered services, and third party payments made to the Member. Any exercise of Health Plan’s right to offset pursuant to this Paragraph 15.16 shall not and shall not be deemed to cure any default or breach under this Contract by a Member, including, without limitation, a default or breach that is related to failure of the Member to timely pay any amount with respect to which Health Plan exercises its right to offset.

15.17

Right to Examine Contract. If the Subscriber is not satisfied with this Contract or the solicitation of it for any reason, the entire Contract may be returned to Health Plan at the address set forth on the cover page of this Contract within ten (10) calendar days of its delivery to the Subscriber, and Health Plan will refund any premiums that have been paid; provided, however, that this Contract cannot be returned if any services or benefits hereunder have already been used.

15.18

Misstatement on the Application. Relative to misstatements on the application, after two (2) years from the Effective Date of Coverage, only fraudulent misstatements on the application may be used to void this Contract or deny a claim for loss incurred after such two (2) year period or disability starting after such two (2) year period.

15.19

Maternity Services Providers. If prenatal care, postpartum care, and/or the delivery are Covered Services, and in such event, only to the extent that prenatal care, postpartum care, and/or the delivery are Covered Services, the services of a nurse-midwife licensed pursuant to Chapter 467, Florida Statutes, a midwife licensed pursuant to Chapter 467, Florida Statutes, and/or a birth center license pursuant to Sections 383.30-383.335, Florida Statutes, will be made available to the Member if the Health Plan receives a written request for such services from the Member at least 90 days prior to the date of birth of the newborn and if such services are medically appropriate in the sole opinion of Health Plan’s Medical Director.

15.20

Anesthesia Services Providers. If anesthesia is a Covered Service, and in such event, only to the extent that anesthesia is a Covered Service, the services of a certified registered nurse anesthetist licensed pursuant to Chapter 464, Florida Statutes, will be made available to the Member if the Health Plan receives a written request for such services from the Member, if such services are permitted at and available through the Hospital or other Participating Provider where anesthesia is administered to the Member, and if such services are medically appropriate in the sole opinion of Health Plan’s Medical Director.

15.21

Complications of Pregnancy. Services will be treated the same as any other illness.

15.22

Representations of Agents and Other Persons. No representations made by Health Plan’s agents, including, without limitation, marketing agents, shall be valid if such representations are contrary to the terms and conditions of this Contract. Any representations made by Health Plan’s 25

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agents, including, without limitation, marketing agents, shall be null and void if they are inconsistent with the terms and conditions of this Contract. No agent or other person, except an officer of Health Plan, has the authority to waive any conditions, provisions, requirements, or restrictions of this Contract, to extend the time for making any payment due pursuant to this Contract, or to bind Health Plan by making any promise or representation or by giving or receiving any information. No change in this Contract will be valid unless in writing and signed by an officer of Health Plan. THE MEMBER IS RESPONSIBLE FOR READING AND UNDERSTANDING THIS CONTRACT, AND NO VERBAL STATEMENTS OR REPRESENTATIONS THAT ARE INCONSISTENT WITH OR CONTRARY TO THIS CONTRACT SHALL BE VALID. 15.23

Right of Recovery. If Covered Services have been provided by Health Plan in excess of the Covered Services Health Plan is required to provide pursuant to this Contract, Health Plan shall have the right to recover the Prevailing Rates for such Covered Services, to the extent of such excess, from the Subscriber and the Member and from any other person, organization, or entity that received such excess.

15.24

Negligence of Participating Providers. The relationship between Health Plan and Health Plan’s Participating Providers is an independent Contractor relationship. In no event shall Health Plan be liable for the negligence, wrongful acts or omissions of any independent Contractor of Health Plan, including, without limitation, Health Plan’s Participating Physicians. Health Plan, at Health Plan’s sole option, may require that the Member release, in writing, Health Plan from any liability of any nature whatsoever arising from any act of omission or commission constituting malpractice or negligence with respect to services provided to such Member by or through birth centers, podiatric physicians, optometrists, certified registered nurse anesthetists, nurse-midwives, midwives, and/or chiropractic physicians as a condition precedent to Health Plan providing services to the Member through any such provider(s) at the request of the Member.

15.25

Annual Out-of-Pocket Maximums. Except as provided in Federal regulations, any amount applied to out-of-pocket limits, co-payments, and/or co-insurance, if any, for any Coverage prior to the Effective Date of Coverage herein, will not be credited toward the satisfaction of any out-ofpocket limits, co-payment limits, and/or co-insurance, if any, under this Contract. It is the responsibility of the Member to prove that the Annual Out-of-Pocket Maximum is met through receipts submitted to Health Plan.

15.26

Non-Contracted Providers. Except for Emergency Services and Care in and outside of the country as well as medically necessary services provided out of the country, services rendered by non-Contracted providers, whether the service is a Covered Service or a non-covered service, is not eligible for reimbursement by Health Plan, unless a written arrangement between the Health Plan and the non-contracted provider exists on or before the date care was received.

15.27

Non-Covered Services. Expenses incurred for non-covered services are the financial responsibility of the Member. The Member is responsible for making full payment to the health care professional, whether a Contracted Provider or non-Contracted Provider, for any health care services that is not a Covered Service. The fact that a health care professional, whether a Contracted Provider or non-Contracted Provider, has performed or prescribed a procedure, treatment or supply, or the fact that it may be the only available procedure, treatment, or supply for a bodily injury or sickness, does not mean that the procedure, treatment or supply is a Covered Service under this Contract.

15.28

Gender. The use of any gender shall be deemed to include the other gender and, whenever appropriate, the use of the singular shall be deemed to include the plural and vice-versa.

15.29

Policies and Procedures. Health Plan may adopt policies and procedures to promote the orderly and efficient implementation and administration of this Contract.

15.30

Non-discrimination. Health Plan shall not discriminate on the basis of race, color, national origin, disability, age, sex, gender identity or sexual orientation. Health Plan shall not discriminate against individuals based on the following health–related factors: health status; medical condition; claims experience; receipt of health care; medical history; genetic information; evidence of insurability (including conditions arising out of domestic violence or participation in activities such as athletic, recreational or leisure activities; disability; and any other health-status related factor deemed appropriate by the Secretary of Health and Human Services (HHS). Health Plan shall not discriminate against individuals for participating in a clinical trial. Health Plan shall not discriminate against any provider operating within their scope of practice.

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15.31

Member Rights and Responsibilities. Health Plan Form No.: mbrightsmbrcopypr.doc, “Member Rights and Responsibilities,” is incorporated herein by reference.

15.32

Billing for Out-of-Network Emergency Care and Services. Members should be advised that pursuant to State law out-of-network or non-participating providers that furnish Emergency Services and Care can only charge you for the copayment amount in your contract or the coinsurance amount in your contract that is based on the amount the Health Plan pays the provider under statute. State law prohibits out-of-network or non-participating providers from billing you in full or from collecting the difference between the Health Plan’s calculation of an allowable total payment (including a copayment or coinsurance) and the actual billed amount on the provider. Such providers may still charge for non-covered services.

15.33

Performance Outcomes and Financial Data. This information is available on the State of Florida Agency for Health Care Administration website by accessing the Preferred Medical Plan, Inc. website at www.pmphmo.com which includes the link to www.FloridaHealthFinder.gov where this information is published.

16. HOW TO OBTAIN COVERED SERVICES 16.1

Primary Care Physicians. Each Member must select, or have selected on his/her behalf, a Primary Care Physician. A Contracted pediatrician or physician that specializes in pediatrics, or a physician that specializes in obstetrical and/or gynecological services, may be designated as a Primary Care Physician. Such Primary Care Physician will coordinate the Member’s health care services along with other health care professionals, including, without limitation, optometrists, dentists, podiatrists, residents, interns, and physician assistants. All of the Member’s Covered Services (with the exception of Emergency Services and Care) must be provided or arranged for by the Member’s Primary Care Physician. A Member may change the Member’s Primary Care Physician by completing a Membership Status Change Form or by sending a written request to Health Plan. A change in the Member’s Primary Care Physician will be effective on the first day of the calendar month following the month in which the change is requested, if the request for said change is received by Health Plan on or before the 15th day of the month proceeding the month in which the change is to become effective. If the request for the change in the Member’s Primary Care Physician is received after the 15th day of the month, the change will become effective on the first day of the second calendar month following the month in which the request for the change is received by Health Plan. Health Plan shall be deemed to have received a request for a change in the Member’s Primary Care Physician upon receipt of a completed Membership Status Change Form or written request from the Member for a change in the Member’s Primary Care Physician. For assistance in making a change in a Primary Care Physician, the Member may call Health Plan’s Member Services Department at the telephone number set forth on the cover page of this Contract.

16.2

Referral Physicians. Services of Referral Physicians are covered only if a ‘Referral Authorization Form’ has been: (a) issued by the Member's Primary Care Physician or a provider specializing in obstetrical/gynecological services and (b) approved by Health Plan in writing. After referral to a Referral Physician, the Member's Primary Care Physician or a provider specializing in obstetrical/gynecological services continues to coordinate the Member's health care services. SERVICES OF REFERRAL PHYSICIANS ARE COVERED SERVICES ONLY IF ORDERED BY THE MEMBER'S PRIMARY CARE PHYSICIAN OR PROVIDER SPECIALIZING IN OBSTETRICAL/GYNECOLOGICAL SERVICES AS EVIDENCED BY A REFERRAL AUTHORIZATION FORM, AND APPROVED IN WRITING BY HEALTH PLAN AS EVIDENCED BY HEALTH PLAN'S WRITTEN APPROVAL OF THE REFERRAL AUTHORIZATION FORM. IF THE MEMBER HAS REQUESTED AND SELECTED A CHIROPRACTIC AND/OR PODIATRIC PRIMARY CARE PHYSICIAN, SUCH CHIROPRACTIC AND/OR PODIATRIC PHYSICIAN CAN REFER ONLY TO OTHER CHIROPRACTIC AND/OR PODIATRIC PHYSICIANS, RESPECTIVELY. A CHIROPRACTIC PHYSICIAN CANNOT REFER TO ANY PHYSICIAN OTHER THAN A CHIROPRACTIC PHYSICIAN, AND A PODIATRIC PHYSICIAN CANNOT REFER TO ANY PHYSICIAN OTHER THAN A PODIATRIC PHYSICIAN. IN THE EVENT OF REFERRALS BY CHIROPRACTIC OR PODIATRIC PRIMARY CARE PHYSICIANS, REFERRAL AUTHORIZATION FORMS, APPROVED IN WRITING BY HEALTH PLAN, ARE REQUIRED. Services of Referral Physicians are Covered Services only to the extent that such Referral Physician services are specifically authorized on the ‘Referral Authorization Form’. Most referrals to Referral Physicians are made for a single visit and do not include any tests or other services that may be ordered by the Referral Physician. Additional visits and tests and other services must be authorized separately by separate, additional ‘Referral Authorization Forms’. WITH THE EXCEPTION OF EMERGENCY SERVICES AND CARE, THE MEMBER WILL BE RESPONSIBLE FOR PAYMENT FOR ALL SERVICES RENDERED BY REFERRAL PHYSICIANS THAT ARE NOT

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SPECIFICALLY AUTHORIZED BY A REFERRAL AUTHORIZATION FORM THAT IS APPROVED BY THE MEMBER'S PRIMARY CARE PHYSICIAN AND, IN WRITING, BY HEALTH PLAN. 16.3

Obstetrical and/or Gynecological Care. Prior authorization or referral by the Health Plan or designated Primary Care Physician is not required for female Members that seek obstetrical or gynecological care provided by an in-network, Contracted provider that specializes in obstetrical or gynecological care. Such obstetrical or gynecological care is not limited to a physician. The Contracted Provider that provides the obstetrical and gynecological care must adhere to the Health Plan’s policies and procedures regarding referrals, prior authorization for treatments, and the provision of Covered Services.

16.4

Self-Referral to Dermatology. Members may self-referral to Dermatology providers up to five (5) times per year without prior authorization of the Health Plan or the Members’ Primary Care Provider. The Dermatology provider must be a Health Plan Participating Provider for the Health Plan to consider it a Covered Service. The Member should inform their Primary Care Provider of the visit to allow the Primary Care Provider to coordinate and facilitate any other care or services which may be necessary. The Member will be financially responsible for all unauthorized visits-those without the Member’s Primary Care Provider and Health Plans approval after the five (5) self-referrals to a Dermatology provider.

16.5

Hospitals. Services of Hospitals are covered only if a ‘Referral Authorization Form’ has been: (a) issued by the Member’s Primary Care Physician and (b) approved by Health Plan in writing. After referral to a Hospital, the Member’s Primary Care Physician continues to coordinate the Member’s health care services. SERVICES OF HOSPITALS ARE COVERED SERVICES ONLY IF ORDERED BY THE MEMBER’S PRIMARY CARE PHYSICIAN, AS EVIDENCED BY A REFERRAL AUTHORIZATION FORM, AND APPROVED IN WRITING BY HEALTH PLAN AS EVIDENCED BY HEALTH PLAN’S WRITTEN APPROVAL OF THE REFERRAL AUTHORIZATION FORM. Services of Hospitals are Covered Services only to the extent that such Hospital Services are specifically authorized on the ‘Referral Authorization Form’. Additional Hospital Services that were not specifically included on the original ‘Referral Authorization Form’ must be authorized separately by separate, additional ‘Referral Authorization Forms’. WITH THE EXCEPTION OF EMERGENCY SERVICES AND CARE THE MEMBER WILL BE RESPONSIBLE FOR PAYMENT FOR ALL SERVICES RENDERED BY HOSPITALS THAT ARE NOT SPECIFICALLY AUTHORIZED BY A REFERRAL AUTHORIZATION FORM THAT IS APPROVED BY THE MEMBER’S PRIMARY CARE PHYSICIAN AND, IN WRITING, BY HEALTH PLAN.

16.6

Care After Regular Office Hours. Routine care that is not for an Emergency Medical Condition is available only during regular office hours from the Contracted Primary Care Physician. If a Member needs care after regular office hours, the Member should call the Member’s Primary Care Physician. If the Member is unable to reach the Member’s Primary Care Physician, the Member should call Health Plan at the telephone number set forth on the cover page of this Contract. Contracted Primary Care Physicians are available twenty-four (24) hours a day, seven (7) days a week for assistance and are available for consultations as well. Health Plan is also available twentyfour (24) hours a day, seven (7) days a week for assistance in coordinating Covered Services. EXCEPT FOR EMERGENCY SERVICES AND CARE, THE MEMBER WILL BE RESPONSIBLE FOR PAYMENT FOR CARE OR SERVICES PROVIDED AFTER REGULAR OFFICE HOURS, WHETHER RENDERED BY A CONTRACTED PROVIDER OR NOT, THAT ARE NOT SPECIFICALLY AUTHORIZED BY A REFERRAL AUTHORIZATION FORM THAT IS APPROVED BY THE MEMBER'S PRIMARY CARE PHYSICIAN AND, IN WRITING, BY HEALTH PLAN.

16.7

Urgent Services and Care After Regular Office Hours. If a Member needs Urgent Services and Care during regular office hours, the Member should call the Member’s Primary Care Physician. If the Member is unable to reach the Member’s Primary Care Physician, the Member should call Health Plan at the telephone number set forth on the cover page of this Contract. Participating Primary Care Physicians and Health Plan are available twenty-four (24) hours a days, seven (7) days a week, for telephone assistance and guidance, and Primary Care Physicians make themselves available for telephonic consultations as well. If Urgent Services and Care is needed after regular office hours, the Member should call the Member’s Primary Care Physician. If the Member is unable to reach the Member’s Primary Care Physician, the Member should call Health Plan at the telephone number set forth on the cover page of this Contract. If the Primary Care Physician is not available to see the Member during or after regular office hours for Urgent Services and Care, the Member should seek Urgent Services and Care from a provider that is Contracted by Health Plan and listed in the directory published by the Health Plan. EXCEPT FOR EMERGENCY SERVICES AND CARE, THE MEMBER WILL BE RESPONSIBLE FOR PAYMENT FOR URGENT SERVICES AND CARE PROVIDED DURING REGULAR OFFICE HOURS. MEMBER WILL ALSO BE RESPONSIBLE FOR PAYMENT FOR URGENT SERVICE AND CARE IF THOSE URGENT SERVICES AND CARE ARE PROVIDED BY A PROVIDER OR 28

FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

FACILITY, WHETHER PARTICIPATING OR NOT, THAT IS NOT SPECIFICALLY LISTED IN THE HEALTH PLAN’S LISTING OF PARTICIPATING URGENT CARE PROVIDERS AND FACILITIES. 16.8

Emergency Services and Care. In the event of an Emergency, the Member should: (a) contact the Member’s Primary Care Physician; (b) contact Health Plan at the telephone number set forth on the cover page of this Contract; and/or (c) go to a Hospital for Emergency services and Care. The Member must notify Health Plan, or have Health Plan notified, immediately when the Member can be transferred to a Participating Provider.

16.9

Prescription Drug Services. The Health Plan shall apply the following limits, conditions, and exclusions as described below and as described in Attachment A – Schedule of Benefits and Covered Services: Prescription Drug Formulary. The Health Plan has a list of drugs that it will cover. The list is known as the Drug Formulary. Drugs may be added or taken off the Drug Formulary based on changes in medical practice, medical technology, or when new drugs come on the market at the discretion of the Health Plan. Member’s cost sharing for prescription drugs, including generics, and medications are listed in Attachment A – Schedule of Benefits and Covered Services. Cost Sharing applies to all drugs and medications prescribed by a Participating Provider on an outpatient basis unless such drug therapy is an item of EHB preventive care administered or prescribed by a Participating Provider and, therefore, not subject to Cost Sharing. The Health Plan may move a drug from one Tier to another Tier based on a change in the status of the drug (e.g. availability of a generic version of a brand name drug). Coverage of birth control pills and other contraceptive items are limited to those included on the Health Plan’s formulary unless the Health Plan determines it is medically necessary. Additional Cost-Sharing Requirement. In addition to the required cost-sharing as outlined in the Attachment A -Schedule of Benefits and Covered Services, a drug may have additional cost sharing if a member or a provider chooses a brand drug with a generic equivalent. The additional costsharing is 100% of the difference in cost. The Health Plan reserves the right to include only one (1) manufacturer’s product on the formulary when the same or similar drug (that is, a drug with the same active ingredient), supply or equipment is made by two or more different manufacturers. The product that is listed on the formulary will be covered at the applicable Copayment, Deductible and/or Coinsurance. The product or products not listed on the formulary will be excluded from coverage. The Health Plan reserves the right to include only one (1) dosage or form of a drug on the formulary when the same drug (that is, a drug with the same active ingredient) is available in different dosages or forms (for example but not limited to, dissolvable tablets or capsules) from the same or different manufacturers. The product in the dosage or form that is listed on the formulary will be covered at the applicable Copayment, Deductible and/or Coinsurance. The product or products in other forms or dosages that are not listed on the formulary will be excluded from coverage. Generic Drugs. A generic drug has the same active ingredients as its brand name counterpart. To be FDA (government) approved the generic drug must have the same active ingredient, strength and dosage (formulation) as the brand name drug. Companies making a generic drug have to prove to the FDA that the drug works just as well and is as safe as the brand name drug. If the prescribing doctor orders a brand name drug and there is a generic available, the Health Plan will cover the generic medication. If the prescribing doctor says that the Member must have the brand name drug instead of the generic, the prescribing doctor must submit a Prior Authorization request to the Health Plan. If the Health Plan approves, the brand drug will be covered and the member will be responsible for the additional cost sharing of 100% of the difference in price between the generic and brand drug. Brand Name Drugs. Brand name drugs are prescription drugs or medicines that have been registered under a brand or trade name by its manufacturer and are advertised and sold under that name and indicated as a brand in the third party national database used by the Health Plan and its pharmacy benefit manager. Specialty Oral and Injectable Drugs. Specialty drugs are prescription drugs which: (1) are only approved to treat limited patient populations, indications or conditions; or (2) are normally injected, infused or require close monitoring by a physician or clinically trained individual; or (3) have limited availability, special dispensing, handling and delivery requirements, and/or require additional patient support, any or all of which make the drug difficult to obtain through traditional pharmacies. 29

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The Health Plan requires that specialty injectable drugs be obtained from a participating specialty pharmacy or facility for coverage. Smoking Cessation Drugs. The Health Plan covers certain smoking cessation drugs. The prescribing provider determines the best smoking cessation drug for the Member. The Member must contact the Health Plan for drugs and products that are covered. Diabetic Supplies. Diabetic supplies, such as insulin syringes, glucometers, blood glucose test strips and urine test strips are covered supplies. Day Supply Limit. The prescribing participating physician determines how much of a drug, supply, or supplement to prescribe. For purposes of day supply coverage limits, the Participating Provider determines the amount of an item that constitutes a Medically Necessary 30-day supply and not to exceed the FDA approved quantities. Upon payment of the applicable Member cost share, the Member will receive the supply prescribed up to a 30-day supply in a 30-day period. Quantities that exceed the day supply limit are not covered unless prior authorized. Cancer Treatment – Off-Label Uses of Drugs. The Health Plan will cover drugs prescribed for the treatment of cancer so long as there is un-contested level 1 scientific support that has been published in any of the journals approved by CMS (listed below), the drug is recognized for treatment of the diagnosed cancer in a standard reference compendium or recommended in the medical literature. The cost share for off label drugs will vary depending upon how the drug is administered. For example, the Prescription Drug cost share listed in Attachment A – Schedule of Benefits and Covered Services applies for outpatient administration of off label drugs and is subject to prior authorization for any drugs that are not listed on the Health Plan’s formulary. Drugs administered in an inpatient setting are subject to the inpatient cost share listed in Attachment A – Schedule of Benefits and Covered Services. The Health Plan will cover the Medically Necessary services associated with administration of the drug. The Health Plan will not exclude or deny coverage of a drug for which there is un-contested level 1 scientific support that has been published in any of the journals approved by CMS has been so recognized in a standard reference compendium or recommended in the medical literature only or because it has not been approved by the United States Food and Drug Administration for the particular indication. For the purposes of this “Cancer Treatment” section, the term “medical literature” means phase III scientific studies published in a United States CMS supported peer-reviewed national professional journals. And, the term “standard reference compendium” means authoritative compendia identified by the Secretary of the United States Department of Health and Human Services and recognized by the United States Centers for Medicare and Medicaid Services. The following compendia may be utilized in determining whether or not a treatment is covered. However, support in a compendium does not guarantee coverage. If the scientific evidence conflicts with the recommendations of any compendium, the original scientific literature takes precedence. •

AHFS (American Hospital Formulary Service) Compendium

•

Thomson Micromedex/Drugdex Compendium-

•

NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Drugs and Biologics Compendium-

•

Elsevier’s Gold Standard’s Clinical Pharmacology Compendium-

The complete absence of narrative text on a use is considered neither supportive nor nonsupportive. Use Supported by Clinical Research That Appears in Peer-Reviewed Medical Literature: In determining whether an off-label use is supported, the reviewers will evaluate the evidence in published, peer-reviewed medical literature listed below use of peer-reviewed medical literature appearing in the regular editions of the following publications, not to include supplement editions privately funded by parties with a vested interest in the recommendations of the authors. Abstracts (including meeting abstracts) and non-full text peer-reviewed literature are excluded from consideration: American Journal of Medicine; Annals of Internal Medicine; Annals of Oncology; Annals of Surgical Oncology; Journal of the American Medical Association; Journal of Clinical Oncology; Blood Journal of the National Cancer Institute; New England Journal of Medicine; Biology of Blood and Marrow 30 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

Transplantation; Bone Marrow Transplantation; British Journal of Cancer; British Journal of Hematology; British Medical Journal; Cancer; Clinical Cancer Research; Gynecologic Oncology; Drugs; European Journal of Cancer (formerly the European Journal of Cancer and Clinical Oncology) Enteral Formula. Covered Services for enteral nutrition is made up of single amino acids and simple sugars and if the following requirements are met: (1) It is the primary source of nutrition (at least 50% of his/her daily nutritional requirements); (2) Adequate nutrition must not be possible with dietary adjustment and/or oral and (3) A participating provider must see the Member within thirty (30) days prior to initial prior authorization and any subsequent re-authorization; and (4) through age 24 years of age. Coverage for inherited diseases of amino acid and organic acids includes food products modified to be low protein. Prescribing Units. A Prescribing Unit is the amount of the Prescription Drug or Specialty Drug that will be dispensed for a single Copayment or for which any minimum or maximum Coinsurance amount will be calculated. For any drug, if two (2) or more different strengths, method of drug delivery, formulation or drug name are prescribed for use during the same time period, each will constitute a separate Prescribing Unit and Copayment/Coinsurance. The Health Plan also reserves the right to cover the least number of tablets and/or capsules in order to obtain the daily dose needed as long as it is within the Health Plan’s quantity limits and/or Health Plan’s approved dose, each will constitute a separate Prescribing Unit and Copayment/Coinsurance. The Prescribing Unit of a Prescription Drug, and/or Specialty Drugs dispensed by a Participating Pharmacy pursuant to one (1) Prescription Order or Refill shall be limited to the lesser of: (1) The quantity prescribed in the Prescription Order or Refill; or (2) A 30-day supply as defined by the Health Plan; or (3) The quantity limit set by the Health Plan for a specific drug; or (4) The amount necessary to provide a 30-day supply according to the maximum dosage approved by the Food and Drug Administration for the indication for which the drug was prescribed; or (5) Depending on the form and packaging of the product, the following: i. ii. iii. iv.

Tablets/capsules/suppositories – 100; or Oral liquids – 480 cc; or Commercially prepackaged items (such as but not limited to, inhalers, topicals, and vials) – 1 unit (i.e., box, tube or inhaler); or Specialty Drugs – a sufficient amount to provide the prescribed amount for four (4) weeks. Any Covered Drug that has a duration of action extending beyond one (1) month shall require the number of Copayments per Prescribing Unit that is equal to the anticipated duration of the medication. For example, Depo-Provera is effective for three (3) months and would require three (3) Copayments.

The Prescribing Unit for insulin and diabetic supplies (insulin syringes, with or without needles, needles, blood and urine glucose test strips, ketone test strips and tabs) shall be limited to the lesser of: (1) The quantity prescribed in the Prescription Order or Refill; or (2) A 30-day supply as defined by the Health Plan; or (3) The quantity limit set by the Health Plan for a specific drug; or (3) The amount necessary to provide a 30 day supply according to the maximum dosage approved by the Food and Drug Administration for the indication for which the drug was prescribed; or (4) One to two (2) vials of insulin; or (5) One commercially prepackaged set of syringes, test strips, tablets, capsules, lancets or other supply. Supplies Greater Than 30 Days Through Mail Order. In its sole and exclusive discretion, the Health Plan may make available a Mail Order Program that allows certain drugs selected by the Health Plan to be available for supplies up to 90 days. Prior Authorization. Some prescription drugs or specialty drugs require prior authorization in order to be covered. The Health Plan in its sole discretion may determine which drugs require prior authorization, including but not limited to, certain generic drugs; certain brand drugs; certain specialty drugs; certain retail drugs, certain specialty drugs, certain compound drugs, and certain mail order drugs; and drugs that may require special medical tests before use or that are not recommended as a first-line treatment or that have a potential for misuse or abuse. Before a Member can receive coverage for a prescription drug or specialty drugs requiring prior authorization, the prescribing provider must first contact the Health Plan by phone, fax or electronic communication in order to obtain, and be granted prior authorization by the Health Plan.

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Step Therapy. Some prescription drugs or specialty drugs require step therapy in order to be covered. The Health Plan in its sole and exclusive discretion may set what drugs require step therapy, including certain generic drugs; certain brand drugs; certain specialty drugs; and medications that are not recommended as a first-line treatment. If when the participating pharmacy submits a claim via the online system and the claim is returned to the participating pharmacy because it does not find a required first-line treatment in the Member’s claim history, then the prescribing provider must obtain Prior Authorization from the Health Plan in order for the drug to be covered. Specific Quantity Limits. Some prescription drugs are subject to specific quantity limits and will be dispensed as prescribed by the participating provider and authorized by the Health Plan. Formulary Exception Process: Only if required by state or federal regulations only, Preferred Medical Plan will make drugs not on its formulary available through an exception process. Drugs will be subject to prior authorization, step therapy and/or quantity limitations and must be deemed medically necessary by the Health Plan. Prescription Refills. Authorized Refills will be provided for the lesser of: (1) twelve (12) months from the original date on the prescription order unless limited by state or federal law; or (2) the number of refills indicated by the prescribing provider. Injectable Drugs. Except those covered and administered in a physician’s office or other licensed facility, coverage is limited to drugs on the formulary that are self-administered Injectable drugs and injectable diabetes agents, bee sting kits, injectable migraine agents and injectable contraceptives that are commonly and customarily administered by the Member. Specialty Medications. Except in a medical emergency, specialty medications are available only from a participating specialty or Health Plan-designated pharmacy unless otherwise prior authorized by the Health Plan. Therapeutic Devices or Supplies. Coverage of therapeutic devices or supplies requiring a prescription order and prescribed by a prescribing provider is limited to plan-approved diabetic test strips and lancets, and contraceptive diaphragms. Health Plan-approved blood glucose meters, asthma holding chambers and peak flow meters are covered drugs, but are limited to one (1) prescription order per year. Pharmacy Locations. The Health Plan reserves the right to limit the location at which a Member can fill a covered drug to a participating network pharmacy. Vaccines. Certain vaccines are covered when obtained and administered in a participating pharmacy by a certified professional. Dispensing Pharmacy. A participating pharmacy shall not dispense and the Health Plan will not cover a prescription drug order which, in the participating pharmacist’s professional judgment, should not be filled. For example, a pharmacist may refuse to fill a prescription if he or she believes that filling the prescription is not in the best interest of the Member’s health, may interact badly with another drug the Member is taking, that an excessive quantity has been prescribed or that the prescription is incomplete or was not issued by the prescribing provider whose name appears on the prescription.

32 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES As a member of Preferred Medical Plan, Inc., a member has the right to:      

               

Be treated with courtesy and respect, with appreciation of his/her individual dignity, and with protection of his/her need for privacy. Prompt and reasonable responses to questions and requests. Know who is providing medical services; who is responsible for his/her care; their credentials; and whether the health care provider has malpractice insurance coverage. Know what member support services are available, including whether an interpreter is available if he/she does not speak English. Know what rules and regulations apply to his/her conduct, responsibilities and participation. Be given by the health care provider information concerning diagnosis, planned course of treatment, alternatives, risks and prognosis in a manner that is appropriate to his/her condition and ability to understand; and when it is medically inadvisable to give such information to him/her, the information is provided to a person designated by him/her or a legally authorized person. Refuse any treatment, except as otherwise provided by law; and to participate actively in decisions regarding his/her health care, except when such participation is contraindicated for medical reasons. Be given, upon request, full information and necessary counseling on the availability of known financial resources for his/her care. Know, if eligible for Medicare, upon request and in advance of treatment, whether the health care provider or health care facility accepts the Medicare assignment rate. Receive, upon request, prior to treatment, a reasonable estimate of charges for medical care. Receive a copy of a reasonably clear and understandable, itemized bill and, upon request, to have the charges explained. Impartial access to medical treatment or accommodations, regardless of race, national origin, religion, handicap, or source of payment. Treatment for any emergency medical condition that will deteriorate from failure to provide treatment. Know if medical treatment is for purposes of experimental research and to give his/her consent or refusal to participate in such experimental research. Express complaints and grievances regarding any violation of his/her rights, as stated in Florida law, through the grievance procedure of the health care provider or health care facility which served him/her and to the appropriate state licensing agency. Be free from any form of restraint or seclusion used as a means of coercion, discipline, convenience, or retaliation. Information regarding advance directives. To change his/her primary care provider if other qualified providers are available. Information about PMP that is not misleading and accurately represents AAAHC accreditation. Request and receive his/her medical records, and to request that they be amended or corrected including the right to approve or refuse the release of his/her records except when release is required by law. Receive health care services in accordance with federal and state regulations. Exercise his/her rights, and that the exercise of those rights does not adversely affect the way that PMP, health care providers or the State agency treats him/her.

As a member of Preferred Medical Plan, Inc., a member is responsible for:  Providing to the health care provider, to the best of his/her knowledge, accurate and complete information about present complaints, past illnesses, hospitalizations, medications, and other matters relating to his/her health including any living wills, medical power of attorney, or other directives that could affect his/her care.  Reporting unexpected changes in his/her condition to the health care provider.  Reporting to the health care provider whether he/she comprehends a contemplated course of action and what is expected of him/her.  Following the treatment plan recommended by the health care provider.  Keeping appointments and, when he/she is unable to do so for any reason, for notifying the health care provider or health care facility.  His/her actions if he/she refuses treatment or does not follow the health care provider’s instructions.  Assuring that the financial obligations of his/her health care are fulfilled as promptly as possible.  Following health care facility rules and regulations affecting patient care and conduct.  Providing a responsible adult to transport him/her home from the facility and remain with him/her for 24 hours, if required by his/her provider.

FORM NO. PMP/MBRSERV/RIGHRESP (10/12)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES SECTION 1. INTRODUCTION Subject to all terms and conditions of the Contract to which this Attachment A is appended. Members are entitled to receive the Covered Services described below. 1.11.1

Within Health Plan’s Service Area. Within Health Plan’s Service Area, Members are entitled to receive Covered Services that are reasonable and Medically Necessary and are specifically set forth below in this Attachment A when said Covered Services are arranged for and by the Health Plan. Covered Services are available only from Participating Providers, except as specifically set forth below. Health Plan does not have any liability or obligation for any services or benefits sought or received by a Member from a non-Participating Provider unless: a) b)

Prior approval was obtained and confirmed in writing by Health Plan; or Such services are Emergency Services and Care.

Partici

Participating Providers are not authorized to make commitments on behalf of Health Plan as to what constitutes a Covered Service. The fact that a Participating Physician, or other Participating Provider, recommends, orders, provides, or prescribes a service, supply, or product by a Physician, including a Participating Physician, does not make such service, supply or product Medically Necessary or a Covered Service. However, nothing herein shall be construed as a modification of the Physician’s professional judgment. Any decisions made by Health Plan concerning appropriateness of setting, whether a service is Medically Necessary, pursuant to this Contract, shall be deemed to be made solely for the purposes of determining whether benefits are due under this Contract and not for the purposes of recommending any medical treatment or non-treatment. Any and all decisions that pertain to the medical need, or desirability of the provision or non-provision of health services or benefits, must be made solely by the Member and his/her Physician, in accordance with the normal patient/physician relationship for purposes of determining what is in the best interest of the Member. Health Plan does not have the right of control over the medical decisions made by the Members, independent Physicians or independent healthcare providers. The ordering of a service by a Physician, whether contracted or not, does not in and of itself make such service Medically Necessary. Health Plan acknowledges that it is possible that Member and his/her Physician may determine that such services or supplies are appropriate even though such services and supplies are not covered and will not be paid for or arranged by Health Plan. With limited exceptions for regular obstetrical and/or gynecological care, failure to obtain prior written authorization for a service, supply, or product may result in the Member being responsible for payment for that service, supply, or product, regardless of whether said service, supply or product is provided, recommended, ordered, or prescribed by a Participating Provider.

1.21.2

Outside Health Plan’s Service Area. Only Emergency Services and Care are covered outside of Health Plan’s Service Area. The Member’s Copayment for Emergency Services and Care obtained outside of Health Plan’s Service Area and/or provided by a non-contracted Provider, shall not exceed the Copayment as stipulated herein. Covered services when traveling outside of the United States is further defined in this Attachment A, Schedule of Benefits and Covered Services.

1.3 1.41.3

1.51.4

Termination Due to Non-Payment of Copayment. Health Plan may retroactively terminate Membership under this Contract, pursuant to Section 9.1 of the Contract, for failure to make any required Copayment, the sum of which exceeds $300, to the Health Plan, within ninety (90) days after the date of the procedure or services to which the Copayment applies. Health Plan may also terminate Membership under this Contract for failure to make any required Copayment, the sum of which is equal to or less than $300, to the Health Plan, within ten (10) days after the date of the procedure or service to which the Copayment applies. Copays and Co-insurances. Copays and co-insurances are not all-inclusive and are to be paid for each service rendered as stipulated in this Attachment A-Schedule of Benefits and Covered Services. Multiple copays and/or co-insurances can be applied within each episode of treatment.

1.6

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 1 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES SECTION 2. BENEFITS AND COPAYMENTS ALL COVERED SERVICES SET FORTH BELOW ARE SUBJECT TO THE LIMITATIONS AND EXCLUSIONS SET FORTH IN SECTIONS 4 THROUGH 6 HEREOF. TYPE OF BENEFIT 2.1

Annual Deductibles A.

Plans with Combined Medical and Pharmacy Deductible The amount that an Individual/Family must pay per calendar year before the Health Plan provides payment for certain medical and pharmacy Covered Services. Once any Individual Member or Individual Member in a Family Policy meets the applicable Individual Deductible, the Health Plan shall provide payment for Covered Services. For Family Coverage, once one Individual Member has met the Individual Deductible amount, the Health Plan shall provide payment for Covered Services subject to the Deductible once the remainder of the Family Deductible amount is met with the combination of any one or more additional Members’ covered services. The Covered Services which are and are not subject to the Deductible before Health Plan provides payment for Covered Services is outlined as set forth herein. Only those services submitted to, authorized by, and approved as claims by the Health Plan for services covered by the Deductible will be credited toward fulfillment of the Deductible amount. After the Individual/Family has fulfilled the Deductible, benefits will be payable for these Covered Services for the remainder of the calendar year subject to applicable Copayments. Notwithstanding the presence of a Deductible on a Covered Service, a Member must obtain prior authorization from Health Plan before seeking treatment, except for Emergency Care and Services. Member costs for covered services that are not essential health benefits and costs for non-covered services do not count towards the fulfillment of any deductible.

Individual/Family

Plans with Separate Medical and Pharmacy Deductibles Each Individual/Family will be responsible for fulfilling separate medical and prescription drug Deductibles per calendar year before the Health Plan provides payment for certain medical and pharmacy Covered Services. Fulfillment of these Deductibles is calculated separately, meaning individual Member or combined Family Deductibles in one category (medical or pharmacy) cannot be used to fulfill the Deductible in the other category. Once any Individual Member or Individual Member in a Family Policy meets the applicable Individual Deductible, the Health Plan shall provide payment for Covered Services. For Family Coverage, once one Member has met the Individual Deductible amount, the Health Plan shall provide payment for Covered Services subject to the Deductible once the remainder of the Family Deductible amount is met with the combination of any one or more additional Members’ covered services. The Covered Services which are and are not subject to the Deductibles before Health Plan provides payment for Covered Services are outlined as set forth herein. Only those services submitted to, authorized by, and approved as claims by the Health Plan for services covered by the Deductible will be credited toward fulfillment of the Deductible amount. After the Individual/Family has fulfilled the Deductible, benefits will be payable for these Covered Services for the remainder of the calendar year subject to applicable Copayments. Notwithstanding the presence of a Deductible on a Covered Service, a Member must obtain prior authorization from Health Plan before seeking treatment, except for Emergency Care and Services. Member costs for covered services that are not essential health benefits and costs for non-covered services do not count towards the fulfillment of any deductible.

Individual/Family

Annual Maximum Out of Pocket Single/Family This is the maximum amount that an individual/family will pay in the aggregate per calendar year, including deductibles, copayments, co-insurance and cost-sharing. When the individual or family reaches such limit, the Health Plan shall continue to provide payment

Annual MOOP Individual/Family

B.

2.2

Annual Deductible

$0/$0

N/A

$6,000/$12,000

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 2 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES for Covered Services without any co-payments, co-insurance or cost-sharing by the Member. For Family policies, there is no individual maximum out of pocket cost calculation. For a Family annual maximum out of pocket, a Family may fulfill the annual maximum out of pocket limit through any combination of expenses amongst covered Members. It is the Member’s responsibility to retain receipts and notify Health Plan when the Annual Out-ofPocket Maximum has been reached. Member costs for Covered Services that are not Essential Benefits and costs for non-Covered Services do not count toward the fulfillment of annual maximum out of pocket costs. 2.3

Primary Care, Specialist and Related Outpatient Services

Copayment/Coinsurance

a)

Primary Care Physician Services in an Office Setting (See coverage of physician services for inpatient, outpatient, and diagnostic services below)

$10

b)

Specialist Physician Services in an Office Setting (See coverage of physician services for inpatient, outpatient, and diagnostic services below)

$35

c)

Routine Maternity, Prenatal, Postpartum Care Visits (total copay/coinsurance for all routine services)

$1000

d)

Maternity Ultrasound

e)

Mental Health and Substance Abuse Outpatient Services i. Partial hospitalization services require one half of daily inpatient rate per day of service at contracted facilities/programs.

$0

See inpatient cost sharing in Section 2.8 below

ii.

Intensive outpatient services or treatment programs require outpatient copay per session/day at contracted facilities/programs.

$35

iii.

Outpatient services by network providers require outpatient copay per session.

$35

f)

Office Procedures-office based surgeries, procedures, supplies, and routine laboratory and x-rays except for infusions and Chemotherapy. (See copays in Therapeutics and Diagnostics Section)

$0

g)

Periodic Well Physicals and Exams

NO CHARGE*

Well Child Care Services

NO CHARGE*

h)

Health Education

NO CHARGE*

i)

Immunizations

NO CHARGE*

j)

Routine Vision and Hearing Exams (including newborn hearing screening and follow up evaluations)

NO CHARGE*

k)

Cochlear Implants (as medically necessary)

l)

Pediatric Vision Services 1.

One routine vision screening and eye exam every calendar year.

2.

Prescription eye glasses: frames and lenses, limited to one pair of prescription eye glasses once every 12 months, and including polycarbonate lenses and scratch resistant coating.

50% coinsurance

NO CHARGE $25

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 3 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES m) Dental Services for Children 1.

Preventative and Diagnostic Dental Services, including but not limited to one periodic exam every 6 months; one routine child prophylaxis cleaning every 6 months; one fluoride treatment every 6 months; and sealant per tooth every 36 months.

NO CHARGE

2.

Basic and restorative services

30% coinsurance

3.

Major or complex services

50% coinsurance

4.

Medically Necessary Orthodontic services

50% coinsurance

For specific covered dental codes, exclusions, copays and other charges please see the Health Plan’s document titled “Exchange Children Dental Benefits”. This document provides the actual Member copayment amount for each service versus percentage coinsurance above. n)

Accidental Dental Services Coverage is provided for dental services related to accidental injury and limited to dental work for repair of sound natural teeth for an injury that is caused by a sudden, unintentional, and unexpected event or force within 62 days of the injury.

25% coinsurance

Accidental Dental Injury means an injury to Sound Natural Teeth caused by a sudden, unintentional, and unexpected event or force. This term does not include injuries to the mouth, structures within the oral cavity, or injuries to natural teeth caused by biting or chewing, surgery, or treatment for a disease or illness. Exclusions: 1. Dental Services rendered more than 62 days after the date of an Accidental Dental Injury even if the Services could not have been rendered within 62 days. 2.

Except as described above for Accidental Dental Services and in the Child Cleft Lip and Cleft Palate Treatment category in Section 2.27, any Dental Service, including, but not limited to: care or treatment of the teeth or their supporting structures or gums, or dental procedures, including but not limited to: extraction of teeth, restoration of teeth with fillings, crowns or other materials, bridges, cleaning of teeth, dentures, dental implants, periodontal or endodontic procedures, orthodontic treatment, intraoral prosthetic devices, palatal expansion devices, bruxism appliances, and dental x-rays.

Regular dental coverage is provided for children under the age of 19 pursuant to Section 2.3 (m). Those over age 18 must purchase separate dental rider coverage. o)

Screening Mammograms, limited to: one (1) mammogram every 1-2 calendar years for women ages 40 and over or more frequently based upon the Member’s Participating Physician’s recommendation for any woman who is at risk for breast cancer because of a personal or family history of breast cancer, , because of having a mother, sister, or daughter who has had breast cancer or who have had prior thoracic radiotherapy

NO CHARGE*

Mammograms, limited to: one (1) mammogram every 1-2 calendar years for women ages 40 and over or more frequently based upon the Member’s Participating Physician’s recommendation for any woman who is at risk for breast cancer because of a personal or family history of breast cancer, because of having a history of biopsy-proven benign breast disease, because of having a *Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 4 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES mother, sister, or daughter who has had breast cancer, or because a woman has not given birth before the age of 30 years p)

Affordable Care Act Required Preventive Services Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the one that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration.

NO CHARGE*

q)

Allergy Related Services

$25

r)

Chiropractic Services Non-surgical back treatment visits and spinal manipulation only. Visits are limited to 26 visits per year and may be further limited by the rehabilitation limits.

$35

s)

Podiatry Services

$35

t)

Urgent Care and Services

$50

u)

Non-emergency care when traveling outside of the United States

v)

Outpatient rehab services including cardiac rehabilitation; pulmonary/respiratory rehabilitation; physical therapy; speech therapy; occupational therapy. Limited to 35 visits per year including Chiropractic visits of up 26 visits.

25% coinsurance $50

Rehabilitation Benefits are not available for: Services that maintain rather than improve a level of physical function, or where it has been determined that the services will not result in significant improvement in the Member’s condition within a sixty (60) day period. See Inpatient Rehabilitation Benefits in Section 2.10 for such services. w) Habilitation services are provided on an outpatient basis for Members with congenital, genetic, or early acquired disorder when both of the following conditions are met: (1) The treatment is administered by a licensed speechlanguage pathologist, licensed audiologist, licensed occupational therapist, licensed physical therapist, Physician, licensed nutritionist, licensed social worker or licensed psychologist; (2) and the initial or continued treatment must be proven and not experimental or investigational.

$50

Coverage does not apply to those services that are solely educational in nature or otherwise paid under state or federal law for purely educational services. Custodial Care, respite care, day care, therapeutic recreation, vocational training and residential treatment are not habilitative services. A service that does not help the Member to meet functional goals in a treatment plan within a prescribed time frame is not a habilitative service. When the Member reaches his/her maximum level of improvement or does not demonstrate continued progress under a treatment plan, a service that was previously habilitative is no longer habilitative. Health Plan may require that a treatment plan be provided, request medical records, clinical notes, or other necessary data to allow the Health Plan to substantiate that initial or continued medical treatment is needed and that the Member's condition is clinically improving as a result of the habilitative service. When the treating provider anticipates that continued treatment is or will be required to permit the Member to achieve demonstrable progress, Health Plan *Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 5 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES may request a treatment plan consisting of diagnosis, proposed treatment by type, frequency, anticipated duration of treatment, the anticipated goals of treatment, and how frequently the treatment plan will be updated. 2.4

Emergency Ambulance Services/Transportation Air, water, ground and rail coverage is limited to $5500 per day combined.

2.5

Emergency Care and Services with no hospital admission

$100 plus 25% of all costs over $100 Preferred Hospital $100 plus 18% Non-Preferred Hospital $100 plus 25%

2.6

Emergency Care and Services and hospital stays initiated through the Emergency Room

Preferred Hospital $100 plus 18% Non-Preferred Hospital $100 plus 25%

2.7

Inpatient Hospital Medical Services (Except as specifically set forth in Paragraphs 2.2 through 2.15 below) All medically necessary costs associated with surgery or other treatments and procedures associated with an inpatient stay, including hospital room (semi-private) and board, general nursing care, meals, use of operating rooms and equipment, supplies, drugs and medicines, oxygen, laboratory, x-ray, other diagnostic and therapeutic services, blood supplies, and physician services.

Preferred Hospital

a)

General Hospital Admission

$300 per day for 5 days

b)

Intensive care, critical care, special care, trauma, burn unit, telemetry unity, coronary care, and similar levels of care.

$300 per day for 5 days Non-Preferred Hospital

2.8

a)

General hospital admission

$500 per day for 5 days

b)

Intensive care, critical care, special care, trauma, burn unit, telemetry unity, coronary care, and similar levels of care, distantly monitored care

$500 per day for 5 days

Inpatient Hospital Mental Health and Substance Abuse Services Preferred Hospital Coverage for inpatient psychiatric hospitalization includes room and board, drugs, and services of contracted physicians and other contracted providers who are licensed health care professionals acting within the scope of their license.

$300 per day for 5 days

Non-Preferred Hospital Coverage for inpatient hospital mental or behavioral health services is only when the Member has a “Mental Disorder.” A “Mental Disorder” is a mental health condition identified as a “mental disorder” in the most recent version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) that results in clinically significant distress or impairment of mental, emotional, or behavioral functioning. Covered services do not include mental or behavioral conditions that the DSM identifies as something other than a “mental disorder. “Mental Disorders” include the following conditions: Severe Mental Illness of a person of any age. “Severe Mental Illness” means the following mental disorders: schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder (manic-depressive illness), major depressive disorders, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, anorexia nervosa, or bulimia nervosa.

$500 per day for 5 days

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 6 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES Coverage for inpatient detoxification for substance abuse disorders includes hospitalization for detoxification and medical management of withdrawal symptoms, including room and board, contracted physician services, drugs, dependency recovery services, education, and counseling. Detoxification means a process whereby an alcohol or drug intoxicated or alcohol or drug dependent person is assisted through the period of time necessary to eliminate, by metabolic or other means, the intoxicating alcohol or drug, alcohol or drug dependent factors or alcohol in combination with drugs as determined by a Physician, while keeping the physiological risk to the person at a minimum. 2.9

2.10

Inpatient Hospital Maternity Services Obstetrical services and newborn services include preterm observation, normal delivery, cesarean section, post-partum assessment and performance of any medically necessary clinical tests and immunizations that are needed immediately for the mother. Post-delivery care of infant is limited to routine hospital charges, one newborn assessment and performance of any medically necessary clinical tests and immunization that are needed immediately for the newborn. (Anesthesia services are not inclusive with Obstetrical Services. Applicable copays for anesthesia services are to be paid separately in accordance with the Therapeutic and Diagnostic Services section.) Inpatient Hospital respiratory):

Rehabilitative

Services

(speech,

occupational,

$350 Non-Preferred Hospital $500

physical,

Rehabilitative services provided while the Member is Hospital confined will be covered for the duration of the Hospital confinement, including provider services rendered at the facility, subject to the conditions listed herein. Speech, occupational, physical and respiratory therapy services provided during a covered inpatient hospital confinement will be covered for the duration of the confinement. Exclusions: 1. Inpatient rehabilitation services if outpatient services are appropriate. 2. Services that maintain rather than improve a level of physical function, or where it has been determined that the services will not result in significant improvement in the Member’s condition within a sixty (60) day period. 3. Long-term therapy. 2.11

Preferred Hospital

Transplant Services includes physician, hospital and outpatient services.

Preferred Hospital $300 per day for 5 days Non-Preferred Hospital $500 per day for 5 days

25% coinsurance

Transplant Services, limited to the procedures listed below, are covered when recommended by a Health Plan Participating Provider, authorized in advance by us, and performed at a facility acceptable to us, subject to the conditions and limitations described below. Transplant includes pre-transplant, transplant and post-discharge Services and treatment of any complications after transplantation. After Health Plan approval and prior authorization, the following applies: If either the physician or the transplant facility determines that Member does not satisfy its respective criteria for a transplant, the Health Plan will only cover services the Member received before that determination is made. The Health Plan is not responsible for finding, furnishing, or ensuring the availability of an organ, tissue, or bone marrow donor. 1.

Bone marrow transplants are covered when the particular use of the bone marrow transplant procedure is determined by Health Plan to be accepted within the appropriate oncological specialty and is not considered experimental. Transplant procedures coverage includes those costs associated with the donor-patient to the same extent and limitations as costs associated with the insured, except the reasonable costs of searching for the donor is limited to the Member’s immediate family members and the National Bone Marrow Donor Program

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 7 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES The term “bone marrow transplant” means human blood precursor cells administered to a patient to restore normal hematological and immunological functions following ablative or non-ablative therapy with curative or life-prolonging intent. Human blood precursor cells may be obtained from the patient in an autologous transplant or from a medically acceptable related or unrelated donor, and may be derived from bone marrow, circulating blood, or a combination of bone marrow and circulating blood. If chemotherapy is an integral part of the treatment involving bone marrow transplantation, the term “bone marrow transplant” includes both the transplantation and the chemotherapy. Other transplants may be covered as approved by the Health Plan in its sole discretion consistent with nationally established guidelines. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

corneal transplant; heart transplant (including a ventricular assist device, if indicated, when used as a bridge to heart transplant); heart-lung combination transplant; liver transplant; kidney transplant; pancreas transplant; pancreas transplant performed simultaneously with a kidney transplant; or whole single or whole bilateral lung transplant.

Exclusions: 1. Transplant procedures not included in the list above, or otherwise excluded under this Contract, such as Experimental or Investigational transplant procedures. 2. Transplant evaluation and procedures rendered before we are contacted for authorization. 3. Transplant procedures which are not authorized by us before they are provided. 4. Transplant procedures involving the transplantation of any non-human organ or tissue. 5. Transplant procedures related to the donation or acquisition of an organ or tissue for a recipient who is not covered by the Health Plan. 6. Transplant procedures involving the implant of an artificial organ, including the implant of the artificial organ. 7. Any organ, tissue, marrow, or stem cells which are sold rather than donated. 8. Any Bone Marrow Transplant, as defined herein, which is not specifically listed in the applicable chapter of the Florida Administrative Code or covered by Medicare pursuant to a national coverage decision made by the Centers for Medicare and Medicaid Services as evidenced in the most recently published Medicare Coverage Issues Manual. 9. Any Service in connection with the identification of a donor from a local, state or national listing, except in the case of a Bone Marrow Transplant. 10. Any non-medical costs, including but not limited to, temporary lodging or transportation costs for you and/or your family to and from the approved facility. 11. Any artificial heart or mechanical device that replaces either the atrium and/or the ventricle.

2.12

Skilled Nursing Facility. Limited to 60 days per year.

2.13

Home Health Services (per visit or service rendered). Limited to 20 visits per calendar year. You must have approval for all home health services before the service begins.

25% coinsurance

$50

Weekly Visit Limitations: No more than 40 hours per week. Daily Visit Limitations: Up to three (3) visits per day (counting all home health visits).

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 8 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES No more than 8 hours per day. Per Visit Limitations: Up to two (2) hours per visit for nursing care by a registered nurse, licensed practical nurse, medical social worker, physician, occupational or speech therapist. Up to four (4) hours per visit by a home health aide. 2.14

Hospice Services Inpatient or outpatient hospice services when provided by a certified participating home health or hospice agency.

2.15

Outpatient Surgery and Procedures

25% coinsurance

All medically necessary costs associated with surgery or other treatments and procedures, including general nursing care, use of operating and recovery rooms and equipment, supplies, drugs and medicines, oxygen, laboratory, x-ray, other diagnostic and therapeutic services, blood supplies, and physician services.

2.16

2.17

a)

At Hospital

$500

b)

At free-standing facility

$250

Outpatient Major Procedures and Surgeries: Angiograms, Coronary CT Angiogram, Thoracic, Vascular, and Cardiovascular Surgery, Cardiac Catheterization, Angioplasty, Complications from Pregnancy, Retinal Surgery, Lithotripsy, Medically Necessary Abortions, Neurosurgery, Cataract Surgery, Reconstructive Surgery, PET Scans, Arthroscopy, Hand Surgery, Surgery of the Spine, Robotic Surgery, stents, filters, pacemakers and implantable defibrillators, including the replacement of pacemaker and implantable defibrillator batteries and leads. a)

At Hospital

$1500

b)

At free-standing facility

$750

Therapeutic and Diagnostic Services a)

At Hospital

Applicable copays outlined below*.

b)

At free-standing facility

Applicable copays outlined below*.

c)

Services: i.

Routine lab and bloodwork

$0

ii.

Routine X-ray

$0

iii.

Therapeutic and Diagnostic Services not listed

$50

iv.

Computerized Axial Tomography, Echocardiography, 24 Hotter

v.

Magnetic Resonance Imaging, Stress Tests and Nuclear Medicine

Bone

Densitometry

and

$200 per service, procedure, or treatment $300 per service, procedure, or treatment

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 9 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES vi.

Sclerotherapy, Colonoscopy, Cystoscopy, Nerve Conduction Studies, Esophagastroscopy, Endoscopic Procedures, Laser Surgery, Audiograms, Transesophagel Echocardiogram, Variance Electrocardiograms, Sleep Studies, and All Other Invasive Diagnostic and Exploratory procedures not specifically set forth elsewhere herein.

$400 per service, procedure, or treatment

vii.

Radiation, Radiotherapy and Hyperbaric Oxygen

$400 per service, procedure, or treatment

viii.

Anesthesia

ix.

a.

Conscious IV sedation or monitored care

$200 per service, procedure, or treatment

b.

Regional Block

$300 per service, procedure, or treatment

c.

Spinal or general

$400 per service, procedure, or treatment

Esoteric laboratory tests: Analysis of rare substances or molecules that are not performed in a routine clinical lab as listed in the “Directory of Rare Analyses” (American Association for Clinical Chemistry) whose criteria for inclusion is that the test not be performed by more than 2 labs. Includes, but is not limited to:

$500 per service, procedure, or treatment

• Unusual toxic compounds • Steroids • Metabolic and genetic diseases • Environmental pollutants • Enzymes • Specific diseases using gene probes • Molecular tests with link to Gene Tests ™ • Infrequently measured drugs • Other infrequently requested analyses x.

Infertility - Initial Diagnostic Test

2.18

Outpatient Chemotherapy, Chemotherapy Drugs, Off-Label Prescription Drugs, and other Physician-Administered Infusion Therapy and Injectables.

2.19

Prescription Drugs (as written and prescribed by a participating physician)

To the extent not covered by other applicable copays $500 copay for testing only 40% coinsurance

a)

ACA Preventative Services Drugs

NO CHARGE

b)

Preferred Generics

$10

c)

Non-Preferred Generics

$25

d)

Preferred Brand

$60

e)

Non-Preferred Brand

50% coinsurance

f)

Select Generics and Select Brands

40% coinsurance

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 10 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES The prescription drug benefit is provided pursuant to a formulary published by the Health Plan and subject to change at the Health Plan’s sole discretion at any time. Member pays applicable cost-sharing based on the appropriate tier on which the drug appears on the formulary. Access to certain drugs on the formulary may be subject to prior authorization, step therapy or supply limitations, which are solely determined by the Health Plan. The Health Plan sets its formulary and amends it based on changes in medical practice, medical technology, safety and other FDA safety and other guidelines, and when new drugs (generic or brand) come to the market. Cost-sharing above applies to 30-day supplies. In addition to the required cost-sharing above, a drug may have additional cost sharing if a member chooses a brand drug with an exact generic equivalent. The additional cost-sharing is 100% of the difference in cost. Supplies Greater Than 30 Days Through Mail Order. In its sole and exclusive discretion, the Health Plan may make available a Mail Order Program that allows certain drugs selected by the Health Plan to be available for supplies up to 90 days. For details about the availability of a Mail Order Program and cost-sharing, please call Member Services. If required by state or federal regulations only, Preferred Medical Plan will make drugs not on its formulary available through an exception process. Drugs will be subject to prior authorization, step therapy and/or quantity limitations and must be deemed medically necessary by the Health Plan. If approved, the cost-sharing responsibility will be either Tier 4 or Tier 5 depending on the drug’s status (specialty drug or non-specialty). The Health Plan specifically reserves the right to amend the formulary at any time during the year including but not limited to updating covered drugs on the formulary as well as placement of the drugs on the Tier structure. Go to www.pmpmarketplace.com to see the latest formulary and tier structure. Coverage of birth control pills and other contraceptive items are limited to those included on the Health Plan’s formulary unless the Health Plan determines it is medically necessary. The Health Plan reserves the right to change the covered items throughout the year. 2.20

Enteral Formula. Covered Services for enteral nutrition is made up of single amino acids and simple sugars and if the following requirements are met: (1) It is the primary source of nutrition (at least 50% of his/her daily nutritional requirements); (2) Adequate nutrition must not be possible with dietary adjustment and/or oral and (3) A participating provider must see the Member within thirty (30) days prior to initial prior authorization and any subsequent re-authorization; and (4) through age 24 years of age.

2.21

Diabetes Education and Treatment

2.22

40% coinsurance

a)

Diabetes Type 2 Screening

NO CHARGE*

b)

Diabetes Education

NO CHARGE

c)

Diabetic Monitoring Supplies(testing strips, lancets and related items)

d)

Syringes

e)

Diabetic Infusion Pump

50% coinsurance

f)

Diabetic Infusion Supplies

50% coinsurance

g)

Glucometer

Durable Medical Equipment (DME), Prosthetics and Orthotics for Outpatient Use.

Up to $10 per month See applicable cost-sharing based on formulary tier

One free every three years or as medically necessary or sooner at the discretion of the Plan 25% coinsurance

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 11 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES Benefits are available when determined by the Member’s Participating treating physician to be Medically Necessary for the care and treatment of a Condition covered under this Contract and authorized by the Health Plan. The durable medical equipment shall not, in whole or in part, serve as a comfort, hygiene or convenience item for the Member, shall not be used by any other party, shall not be used solely for the purposes of exercise, and shall have been manufactured specifically for medical use. DME includes: (1) repair, replacement and maintenance of authorized Durable Medical Equipment. Coverage is limited to normal wear and use and body growth or change; (2) equipment for the treatment of diabetes; (3) drug infusion pumps and release devices. DME will be limited to the most cost effective equipment available (rental or purchase) and capable of performing the needed medical purpose. See Section 4.52 for further limitations and exclusions. 2.23

Dialysis Services and Treatment

2.24

Diagnosis and Treatment of Osteoporosis Diagnosis and treatment for osteoporosis is only a Covered Service for high-risk individuals, including, but not limited to, estrogen-deficient individuals who are at clinical risk for osteoporosis, individuals who have vertebral abnormalities, individuals who are receiving long-term glucocorticoid (steroid) therapy, individuals who have primary hyperparathyroidism and individuals who have a family history of osteoporosis.

2.25

Second Medical Opinions. A second medical opinion is a Covered Service only in an instance in which the Member disputes Health Plan’s or a Participating Physician’s opinion of the reasonableness or necessity of surgical procedures or in an instance in which the Member is subject to serious injury or illness. The professional judgment, derived after review of a second medical opinion, of Health Plan’s Medical Director concerning services required by and treatment of the Member shall be controlling as to the service and treatment obligations of Health Plan. Services and treatments not authorized by Health Plan shall not be Covered Services and shall be solely at the Member’s expense. There is a limit of three (3) second medical opinions per calendar year.

2.26

2.27

a)

If provided by a Community Based Participating Physician

b)

If provided by a non-Participating Physician; non-participating or participating hospital employed providers, university affiliated or employed providers (any tests or other services ordered by a non-Participating Physician shall be Covered Services only if such tests and other services are provided or arranged for by Health Plan. Such tests and other services will not be Covered Services if they are provided by a non-Contracted Physician).

25% coinsurance

NO CHARGE

See applicable copays above. 40% of charges

Breast Cancer Treatments and Reconstructive Surgery a)

Breast cancer treatments coverage includes Medically Necessary breast cancer treatment and post-surgical care, in consultation with the Member.

See applicable copays outlined above.

b)

Breast cancer reconstructive surgery to re-establish symmetry between the two breasts.

25% coinsurance

Child Health Supervision Services. Child Health Supervision Services shall include periodic visits, which shall include a history, a physical examination, a developmental assessment and anticipatory guidance, and appropriate immunization and laboratory tests.

See applicable copays as set forth herein

Such services and periodic visits shall be provided in accordance with prevailing medical standards consistent with the Recommendation for Preventive Pediatric Health Care of the American Academy of Pediatrics. 2.28

Cleft Lip and Cleft Palate Coverage. This Contract will provide Medically Necessary coverage of dental and orthodontic services for the treatment of cleft lip and cleft palate for

25% coinsurance

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 12 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES Covered members under 18 years of age that includes medical, dental, speech therapy, audiology and nutrition services, including dental extractions and procedures necessary to prepare the mouth for an extraction, and are an integral part of reconstructive surgery for cleft palate. These services are covered only if such services are prescribed by the member’s PCP or by the contracted referring specialist and such Physician certifies that the service is Medically Necessary, and consequent to the treatment of cleft lip or cleft palate, and authorized by the Health Plan. The coverage provided in this section is subject to all terms and conditions of this Certificate. 2.29

Temporomandibular Joint Syndrome (TMJ) Services

25% coinsurance

Medically Necessary services to treat temporomandibular joint syndrome caused by congenital or developmental deformity, disease, or injury. Limited to one (1) splint per 6 month period unless more frequent replacement is determined to be medically necessary. 2.30

Hospitalization and Anesthesia Coverage for Dental Condition. This Contract will provide Medically Necessary hospitalization and anesthesia coverage for a dental condition, if the condition is likely to result in a medical condition if left untreated as determined by a PMP Participating Provider and the Health Plan to assure the safe delivery of dental care to a Covered member who: a)

Is under 8 years of age, if determined by a Participating PMP Dentist and the Member’s Primary Care Physician to require necessary dental treatment in a hospital or ambulatory surgical center as the result of either a Covered complex dental condition or a developmental disability in which medical management in a dental office has proved to be ineffective; or

b)

Has one or more Covered medical conditions that would create a significant or undue medical risk to the Member if during the course of health care delivery of a Medically Necessary dental treatment or surgery if the dental procedure is performed anywhere other than in a hospital or ambulatory surgical center, as determined by a Participating PMP Dentist and the Member’s Primary Care Physician. Necessary dental treatment is that which, if left untreated, is likely to result in a medical condition.

$300

The benefit under 2.30 does not cover the diagnosis or treatment of dental disease.

ALL COVERED SERVICES LISTED ABOVE ARE SUBJECT TO THE LIMITATIONS AND EXCLUSIONS SET FORTH IN SECTIONS 4 THROUGH 6 HEREOF. SECTION 3. EMERGENCY SERVICES AND CARE 3.1

Notification to Health Plan. A Member who receives Emergency Services and Care must notify the provider of such Emergency Services and Care of said Member’s Health Plan Membership prior to the receipt of such Emergency Services and Care. If the nature of the Emergency makes prior notification impossible, the Member must notify the provider of Emergency Services and Care of such Member’s Health Plan Membership as soon as possible, and within no more than twelve (12) hours, after the first receipt of such Emergency Services and Care. However, if the nature of the Emergency makes it impossible to notify the provider of Emergency Services and Care within twelve (12) hours, notice must be given as soon thereafter as possible. The Member should notify Health Plan of such Member’s receipt of Emergency Services and Care as soon as possible, and within no more than twelve (12) hours, after the first receipt of such Emergency Services and Care. However, if the nature of the Emergency makes it impossible to notify Health Plan of the receipt of Emergency Services and Care within twelve (12) hours, notice must be given as soon thereafter as possible. The Member must notify Health Plan, or have Health Plan notified, immediately when the Member can be transferred to a Participating Provider.

3.2

Care by a Non-Participating Provider and Emergency Services and Care Not Authorized in Advance. Services for an Emergency that are not provided by a Participating Provider are covered for Emergency Services and Care only as long as transfer of the Member to a Participating Provider is precluded because of significant and unreasonable risk of permanent damage to the Member’s health. It is the Member’s responsibility to furnish to Health Plan, at the Member’s expense, complete medical and administrative records and itemized bills, containing all information required by Health Plan, from all non-

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 13 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES Participating Providers for services not authorized in advance by Health Plan, and for all Emergency Services and Care. Cardiac and respiratory arrest and uncontrolled hemorrhaging are examples of Emergencies. Members should also be advised that pursuant to State law out-of-network or non-participating providers that furnish Emergency Services and Care can only charge you for the copayment amount in your Contract or the coinsurance amount in your Contract that is based on the amount the Health Plan pays the provider under statute. State law prohibits out-of-network or nonparticipating providers from billing you in full or from collecting the difference between the Health Plan’s calculation of an allowable total payment (including a copayment or coinsurance) and the actual billed amount of the provider. Such providers may still charge for non-covered services.

SECTION 4. EXCLUSIONS AND LIMITATIONS The following services, supplies, and products (sometimes collectively referred to as “services” or “care” herein) are excluded from coverage and not Covered Services under this Contract: 4.1.

Except for Emergency Services and Care, all care must be provided or arranged for by a Participating Physician AND, except for Primary Care Physicians’ all services and care must be approved in advance in writing by Health Plan. Care that is not provided or arranged for by a Participating Physician AND approved in advance in writing by Health Plan is excluded. The fact that a Participating Physician or other Participating Provider recommends, orders, provides, or prescribes a service does not ensure that it is a Covered Service; the recommending, ordering, providing, prescribing of a service by a Physician, including a Participating Physician, does not make such service Medically Necessary or a Covered Service. Services provided by nonParticipating Hospital-based Physicians are covered if such services are provided as part of an authorized (by Health Plan) Hospital service and if Health Plan has not arranged for the services in question to be provided by a Participating Provider. a)

Except for the five (5) self-referral visits to a Participating Providers, described in Paragraph 16.4 in this Contract, all other Dermatology care and services must be approved in advance in writing by the Health Plan. Unauthorized dermatology care and services beyond the five (5) self-referral visits are excluded.

b)

You do not need prior authorization from Preferred Medical Plan, Inc. (Health Plan) or from any other person (including your primary care provider if he or she is not your provider of obstetrical or gynecological care) in order to obtain access to obstetrical or gynecological care from a health care professional in Health Plan’s participating network who specializes in obstetrics or gynecology. The health care professional, however, is required to comply with certain procedures, including obtaining prior authorization and referrals for certain services, following a pre-approved treatment plan, or procedures for making referrals.

4.2.

Except for covered services as set forth herein, routine dental care, dental implants, oral surgery, and all services related to routine dental problems are excluded. The foregoing notwithstanding, treatment on the teeth and gums, except if and in such event only as specifically set forth herein, intraoral prosthetic devices, and surgical procedures for cosmetic purpose are excluded.

4.3.

Cosmetic surgery, hospitalization, services, treatment and medications including but not limited to: (1) any service or supply to improve the Member’s appearance or self-perception including but not limited to electrolysis, correction for baldness, the appearance of skin, face lifts, scar reduction, keloids; ear lobe repair; body piercing and tattooing; rhinoplasty; gynecomastia; liposuction; angiomas; blepharoplasty; varicose veins; skin tags; and telangiectasias; (2) acne surgery and services including but not limited to incision and drainage of abscesses, comedones, cysts, pustules, multiple milia, abrasion or dermabrasion, chemical peel, cryotherapy or chemical exfoliation. (3) diagnosis and treatment for any medical complications due to previous cosmetic surgery, hospitalization, services, treatment and medications; (4) removal of breast or other body implants related to elective cosmetic surgery; and (5) excess skin surgery and treatment of any related complications.

4.4.

Personal comfort and convenience items and services, including, without limitation, television, radios, and telephones in Hospital rooms, guest meals and accommodations, travel expenses, take-home supplies, and services not directly related to the medical care of the Member.

4.5.

Private duty nurses and private rooms.

4.6.

Except for covered services for Home Health Services as set forth herein, nursing care at home, home monitoring devices, meals delivered to the home, homemaker services, Physician house calls, and all other care provided in the home are excluded.

4.7.

Custodial Care, domiciliary, convalescent, and rest care. This exclusion does not apply to assistance with activities of daily living that is provided as part of covered services for hospice, skilled nursing facility, or inpatient hospital care.

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 14 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES 4.8.

Treatment of injuries or conditions that are paid by worker’s compensation. The Covered Person should not knowingly engage in work activity that is not covered by Workers Compensation Insurance. The Covered Person must notify Health Plan when care is sought for a work related illness or injury with a Participating Provider. No benefits are payable for services due to a work related illness or injury if payable by Worker Compensation.

4.9.

Consultations for Eligibility in and Experimental, investigational, and non-FDA approved services, supplies, and products, including, without limitation, procedures, treatments, implants, and medicines UNLESS the following criteria has been met: Experimental or Investigational means any evaluation, treatment, therapy, or device which involves the application, administration or use, of procedures, techniques, equipment, supplies, products, remedies, vaccines, biological products, drugs, pharmaceuticals, or chemical compounds if, as determined solely by the Health Plan: 1. Such evaluation, treatment, therapy, or device cannot be lawfully marketed without approval of the United States Food and Drug Administration or the Florida Department of Health and approval for marketing has not, in fact, been given at the time such is furnished to you; 2. Such evaluation, treatment, therapy, or device is provided pursuant to a written protocol which describes as among its objectives the following: determinations of safety, efficacy, or efficacy in comparison to the standard evaluation, treatment, therapy, or device; 3. Such evaluation, treatment, therapy, or device is delivered or should be delivered subject to the approval and supervision of an institutional review board or other entity as required and defined by federal regulations; 4. Reliable evidence shows that such evaluation, treatment, therapy, or device is the subject of an ongoing Phase I or II clinical investigation, or the experimental or research arm of a Phase III clinical investigation, or under study to determine maximum tolerated dosage(s), toxicity, safety, efficacy, or efficacy as compared with the standard means for treatment or diagnosis of the Condition in question; 5. Reliable evidence shows that the consensus of opinion among experts is that further studies, research, or clinical investigations are necessary to determine maximum tolerated dosage(s), toxicity, safety, efficacy, or efficacy as compared with the standard means for treatment or diagnosis of the Condition in question; 6. Reliable evidence shows that such evaluation, treatment, therapy, or device has not been proven safe and effective for treatment of the Condition in question, as evidenced in the most recently published Medical Literature using generally accepted scientific, medical, or public health methodologies or statistical practices; 7.There is no consensus among practicing Physicians that the treatment, therapy, or device is safe and effective for the Condition in question; or 8. Such evaluation, treatment, therapy, or device is not the standard treatment, therapy, or device utilized by practicing Physicians in treating other patients with the same or similar Condition. "Reliable evidence" shall mean (as determined by the Health Plan): 1. records maintained by Physicians or Hospitals rendering care or treatment to you or other patients with the same or similar Condition; 2. reports, articles, or written assessments in authoritative Medical Literature and scientific literature; 3. published reports, articles, or other literature of the United States Department of Health and Human Services or the United States Public Health Service, including any of the National Institutes of Health, or the United States Office of Technology Assessment; 4. the written protocol or protocols relied upon by the treating Physician or institution or the protocols of another Physician or institution studying substantially the same evaluation, treatment, therapy, or device; 5. the written informed consent used by the treating Physician or institution or by another Physician or institution studying substantially the same evaluation, treatment, therapy, or device; or 6. the records (including any reports) of any institutional review board of any institution which has reviewed the evaluation, treatment, therapy, or device for the Condition in question. Note: Services or supplies which are determined by the Health Plan to be Experimental or Investigational are excluded. In making benefit determinations, the Health Plan may also rely on the predominant opinion among experts, as expressed in the published authoritative literature, that usage of a particular evaluation, treatment, therapy, or device should be substantially confined to research settings or that further studies are necessary in order to define safety, toxicity, effectiveness, or effectiveness compared with standard alternatives. FDA means the United States Food and Drug Administration.

4.10.

Clinical Trials Restrictions and Limitations. Clinical Trials are research studies in which Physicians and other researchers work to find ways to improve care. Each study tries to answer scientific questions and to find better ways to prevent, diagnose, or treat patients. Each trial has a protocol which explains the purpose of the trial, how the trial will be performed, who may participate in the trial, and the beginning and end points of the trial. Coverage is excluded unless it meets the definition of Approved Clinical Trial and provided within the following criteria:

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 15 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES Approved Clinical Trial means a phase I, phase II, phase III, or phase IV clinical trial that is conducted in relation to the prevention, detection, or treatment of cancer or other Life-Threatening Disease or Condition and meets one of the following criteria: 1. The study or investigation is approved or funded by one or more of the following: a. The National Institutes of Health. b. The Centers for Disease Control and Prevention. c. The Agency for Health Care Research and Quality. d. The Centers for Medicare and Medicaid Services. e. A cooperative group or center of any of the entities described in clauses (i) through (iv) or the Department of Defense or the Department of Veterans Affairs. f. A qualified non-governmental research entity identified in the guidelines issued by the National Institutes of Health for center support grants. g. Any of the following if the conditions described in paragraph (2) are met: 1) The Department of Veterans Affairs. 2) The Department of Defense. 3) The Department of Energy. 2. The study or investigation is conducted under an investigational new drug application reviewed by the Food and Drug Administration. 3. The study or investigation is a drug trial that is exempt from having such an investigational new drug application. For a study or investigation conducted by a Department, the study or investigation must be reviewed and approved through a system of peer review that the Secretary determines: (1) to be comparable to the system of peer review of studies and investigations used by the National Institutes of Health, and (2) assures unbiased review of the highest scientific standards by qualified individuals who have no interest in the outcome of the review. For purposes of this definition, the term “Life-Threatening Disease or Condition” means any disease or condition from which the likelihood of death is probable unless the course of the disease or condition is interrupted. If you are eligible to participate in an Approved Clinical Trial, routine patient care for Services furnished in connection with your participation in the Approved Clinical Trial may be covered when: 1. An In-Network Provider has indicated such trial is appropriate for you, or 2. You provide us with medical and scientific information establishing that your participation in such trial is appropriate. Routine patient care includes all Medically Necessary Services that would otherwise be covered under this Contract, such as doctor visits, lab tests, x-rays and scans and hospital stays related to treatment of your Condition and is subject to the applicable Cost Share(s) on the Schedule of Benefits. Even though benefits may be available under this Contract for routine patient care related to an Approved Clinical Trial you may not be eligible for inclusion in these trials or there may not be any trials available to treat your Condition at the time you want to be included in a clinical trial. Exclusion 1. Costs that are generally covered by the clinical trial, including, but not limited to: (a) Research costs related to conducting the clinical trial such as research Physician and nurse time, analysis of results, and clinical tests performed only for research purposes; (b) The investigational item, device or Service itself; and (c) Services inconsistent with widely accepted and established standards of care for a particular diagnosis. 2. Services related to an Approved Clinical Trial received outside of the United States. 4.11.

Acupuncture.

4.12.

Services that are not Medically Necessary.

4.13.

Care for service connected disabilities, injuries, or conditions for which the Member is entitled to care through military or other Federal, State, or specific programs, unless such care is not available through said programs within Health Plan’s Service area or within a radius of fifty (50) miles thereof.

4.14.

Care for injuries sustained or conditions contracted while in the military service or while performing policy duty as a member of any military organization.

4.15.

Care for conditions for which Federal, State or local law requires treatment in a specific facility or a specific type of facility and court ordered services.

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 16 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES 4.16.

Services for the treatment or control of obesity including but not limited to weight control or weight loss programs, health and fitness programs, gastric bypass, gastric stapling, gastric banding, gastric bubbles, and any other medical or surgical procedures for the treatment or prevention of obesity, morbid obesity, and any other diagnoses co morbid with obesity or morbid obesity. Unless covered by the definition of “Mental Disorder”, services for the treatment of eating disorders including any service to lose, gain or maintain weight, regardless of the reason for the service or whether the service is part of a treatment plan for a medical condition.

4.17.

Eyeglasses and contact lenses, except only as specifically set forth herein for Pediatric Vision Services. Radial keratotomy and other surgical procedures for the improvement of vision, including laser corrective surgery, eye exercises, visual training, and orthoptics are not covered.

4.18.

Transsexual surgery, sterilization procedures, abortions(unless the abortion is Medically Necessary), reversal of any surgical sterilization procedure, embryo transplantation, human chronic gonadotropin injections, in vitro fertilization except for the initial diagnostic test for infertility as set forth herein, care for infertility, artificial insemination, collection and preservation of sperm, and services to achieve conception are excluded. Medically necessary abortions (pregnancy terminations) are subject to certain coverage restrictions required by the Affordable Care Act and by any applicable laws in the State of Florida. Pregnancy termination services can be provided in an office based setting, inpatient setting or ambulatory surgical center and require prior authorization. Applicable office visit, outpatient surgery or inpatient cost sharing will apply.

4.19.

Services provided to an organ donor or prospective donor, except for covered Medically Necessary bone marrow transplant procedures determined by Health Plan to be accepted within the appropriate oncological specialty and not experimental. Experimental or Investigational transplants. Transplants involving non-human organs or tissue. Donations or acquisitions of organs or tissue from a recipient not covered under this plan policy. Transplants involving sold or donated organ. Bone marrow transplants not specifically listed in Rule 59B-12.001 of the Florida Administrative Code. Services in connection with the identification of a donor from local, state or national listings except for bone marrow transplants. Non-medical costs. Devices that replace either the atrium or the ventricle chambers of the heart.

4.20.

Items and services for which the Member has no legal obligation to pay and items and services for which the Member would have no legal obligation to pay in the absence of the coverage provided under this Contract.

4.21.

Services for an injury or conditions sustained in or resulting from the commission of an illegal act, including, without limitation, the illegal use of drugs or alcohol.

4.22.

Over the counter drugs and medicines, vitamins, minerals, and other substances that are available without a prescription.

4.23.

Services of pastoral, family, and marital counselors.

4.24.

Charges for services that exceed prevailing rates.

4.25.

Care for injuries or conditions resulting from war, (whether declared or undeclared), civil disobedience, insurrection, riot, or rebellion.

4.26.

Care for injuries, complications, and conditions resulting from the provision of non-Covered Services and, except for Emergency Services and Care and those outside of the U.S. as set forth herein, health care services rendered by a provider other than a Participating Provider.

4.27. 4.28.

Care for injuries or conditions that result from suicide or attempted suicide or that are self-inflicted, regardless of whether the Member is sane or insane. Services provided outside of the United States, except for those covered services as set forth herein.

4.29.

Family planning services are excluded unless specifically covered under the Affordable Care Act.

4.30.

Transportation services.

4.31.

Services that are not specifically listed in Section 2 herein, unless such services are specifically required to be covered under this Contract by applicable State or Federal law.

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 17 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES 4.32.

Services received by a Member solely as a result of a court order.

4.33.

Volunteer services and services which would normally be provided free of charge.

4.34.

Services for an injury or condition sustained as a result of the Member’s blood alcohol content being in excess of the legal limit whether or not the Member is charged with or convicted of any criminal offense.

4.35.

Services provided prior to the Member's Effective Date of Coverage or after termination of the Member's Membership.

4.36.

Services associated with autopsy or postmortem examination, including, without limitation, the autopsy.

4.37.

Biofeedback and other forms of self-care and self-help training and diagnostic testing related thereto.

4.38.

Training and educational programs primarily for pain management.

4.39.

Services provided by a Physician or other provider related to the Member by blood or marriage.

4.40.

Circumcision, unless Medically Necessary.

4.41.

Any services that are attendant to or associated with the provision of other services are not covered unless the services attendant to or associated with the provision of such other services are Medically Necessary. Services provided for the convenience, including, without limitation, the economic convenience, of the Member or for the purpose of making other services Covered Services, when such other services would not otherwise be Covered Services if provided in a different setting or by a different type of provider, are not covered. Services provided in a Hospital are not covered if it is medically appropriate to provide such services in a different setting or through a different type of provider, regardless of the Member's ability to obtain or pay for such services in the alternate setting or through the different type of provider.

4.42.

Services provided outside of Health Plan's Service Area or by non-Participating Providers, if such services are, without limitation, elective services, routine services, services required as a result of circumstances which could reasonably have been foreseen or anticipated by the Member prior to such Member's departure from Health Plan's Service Area, and all other services provided outside of Health Plan's Service Area or by non-Participating Providers, with the exception of Emergency Services and Care.

4.43.

Maternity services, including, without limitation, normal delivery and delivery by cesarean section, outside of Health Plan's Service Area are excluded unless (a) such services could not have been performed within Health Plan's Service Area and (b) the need for such services was not and could not have been reasonably foreseen or anticipated before the Member left Health Plan's Service Area.

4.44.

Services for an injury or condition sustained as a result of the Member being under the influence of any illegal or illicit drug, or any drug or substance, if the drug or substance is not then subject to valid prescription issued in the name of the member by a Physician or being administered to treat a current episode of illness.

4.45.

Physical examinations and immunizations for travel or for obtaining or continuing employment, education, government licenses or insurance coverage.

4.46.

Prescriptions drugs as prescribed by non-Contracted providers, except for prescriptions written by an emergency room Physician or authorized by Health Plan.

4.47.

Prescription drugs, including re-fill orders that a Member had prior to the Member’s Effective Date of Coverage.

4.48.

Covered Services by tertiary care institutions and teaching institutions or providers, whether Participating or not (contracted or not contracted), when comparable services are available from a Participating (contracted) non-tertiary care institutions, available from non-teaching institutions or providers, or available through community based institutions or providers.

4.49.

Durable Medical Equipment which is primarily for convenience and/or comfort; modifications to motor vehicles and/or homes, including but not limited to, wheelchair lifts or ramps; water therapy devices such as Jacuzzis, hot tubs, swimming pools or whirlpools; exercise and massage equipment; electric scooters, hearing aids, air conditioners and purifiers, humidifiers, water softeners and/or purifiers, pillows, mattresses or waterbeds, escalators, elevators, stair glides, emergency alert equipment, handrails and grab bars, heat appliances, dehumidifiers, and the replacement of Durable Medical Equipment solely because it is old or used.

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 18 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES 4.50.

Care for injuries or conditions resulting from participation in dangerous sports, including, without limitation, all contact sports, sky diving, horseback riding, football, martial arts and racing (e.g. automobile and boat).

4.51.

Medical care or services provided by an out-of-plan provider, whether or not under contract with the Health Plan. Except for emergency services and care, or if authorized by the Health Plan, use of an out-of-plan provider is not covered and the Member will be financially responsible for full payment of care and services.

4.52.

Certain Exams and Services, Physical exams and other services (1) rendered for a Condition that is not a Mental and Nervous Disorder as defined in this Contract, regardless of the underlying cause, or effect, of the disorder; (2) required for obtaining or maintaining employment or participation in employee programs, (3) required for insurance or licensing, or (4) on court order or required for parole or probation. This exclusion does not apply if a participating physician determines that the services are Medically Necessary; (5) services for psychological testing associated with the evaluation and diagnosis of learning disabilities or mental retardation; (6) marriage counseling; (7) pre-marital counseling; (8) court-ordered care or testing, or required as a condition of parole or probation; (9) testing for education, aptitude, ability, intelligence or interest and cognitive remediation; (10) evaluation for the purpose of maintaining employment inpatient confinement or inpatient mental health services received in a residential treatment facility or primarily intended as a change of environment; (11) substance dependency care and treatment Services that are (a) rendered in a residential facility; and (12) long-term Services for alcoholism or drug addiction, including specialized inpatient units or inpatient stays that are primarily intended as a change of environment.

4.53.

Alopecia services and Alopecia treatment, including the treatment of age-related hair loss.

4.54.

Over-the-counter supplies such as ACE wraps/elastic supports/finger splints, orthotics, orthopedic splints, knee braces.

4.55.

Additional Prescription Limitations and Exclusions: a. b.

Prescription Drugs dispensed by Non-Participating Pharmacies; Prescription Drugs not listed in the Formulary, unless the Participating Provider, for valid medical reasons, requests and receives Plan approval in advance of ordering a non- Formulary drug; c. Drugs and products: (i) from which no significant improvements in physiologic function could be reasonable expected; or (ii) that do not meaningfully promote the proper function of the body or prevent or treat illness or disease; or (iii) is done primarily to improve the appearance or diminish an undesired appearance of any portion of the body. These include but are not limited to, drugs prescribed for the prevention of wrinkles, skin depigmentation or hair restoration or hair loss or drugs whose primary FDA indication is for cosmetic use. Topical products used in conjunction with chemotherapy or radiation therapy (such as but not limited to Biafine); d. Devices or supplies of any type, even though requiring a Prescription Order unless otherwise specified as a covered benefit. These include, but are not limited to therapeutic devices, support garments, corrective appliances, nondisposable hypodermic needles, or other devices, regardless of their intended use; e. Implantable time-released medication, unless specifically required to be covered under the Affordable Care Act, f. Drugs and products that do not, by federal or state law, require a prescription to be dispensed, such as aspirin, antacids, herbal products, oxygen, medicated soaps, and bandages, or Prescription Drugs with non-Prescription Drug alternatives or over-the counter equivalents (e.g., Benadryl 25 mg) even if prescribed in the generic form, unless as specifically noted in the Formulary. g. Fluids, solutions, nutrients, or medication used or intended to be used by intravenous or gastrointestinal (enteral) infusion, or by intravenous injection in the home setting, except as specifically listed as a Covered Service; h. Experimental or Investigational drugs except as covered by the Affordable Care Act and as described above in Exclusion Provision 4.9; i. Growth hormones, except that they are covered when used to treat a congenital anomaly such as but not limited to Turner’s Syndrome; j. Any Prescription Drug that is being used or abused in a manner that is determined to be furthering an addiction to a habit-forming substance, the use of or intended use of which would be illegal, unethical, imprudent, abusive, not Medically Necessary, or otherwise improper; and drugs obtained by unauthorized, fraudulent, abusive, or improper use of the Member identification card, including drugs obtained for use by anyone other than the Member identified on the identification card; k. Drugs used for athletic performance enhancement or cosmetic purposes, including, but not limited to anabolic steroids, tretinoin for aging skin, and minoxidil lotion; l. Vitamins and minerals, both over-the-counter and legend, except legend prenatal vitamins for pregnant or nursing females, liquid or chewable legend pediatric vitamins for children under age 13, and potassium supplements to prevent/treat low potassium; m. Oral dental preparations and fluoride rinses, except fluoride tablets or drops; *Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 19 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

MARKETPLACE PLAN GOLD PREMIER BX DADE ATTACHMENT A SCHEDULE OF BENEFITS AND COVERED SERVICES n. o. p. q. r. s. t.

Refill prescriptions resulting from loss or theft, or resulting from damage by the Member; Prescriptions directly related to non-Covered Services; Any drug or product which is being administered for preparation of or post operatively for sexual transformation and/or gender reassignment; Progesterone for the treatment of premenstrual syndrome (PMS) and compounded natural hormone therapy replacement; Treatment for smoking cessation is not covered except for those benefits that are available pursuant to the Affordable Care Act. The cost of special packaging required for drugs dispensed in nursing homes; Drugs prescribed and taken for the purpose of facilitating travel, including, but not limited to, medications, devices and supplies for motion sickness or travel-related disease (e.g.,Relief bands, vaccines).

*Under the Affordable Care Act, preventive services will be covered without you having to pay a copayment or coinsurance, when these services are delivered by a network provider. The preventive services that are covered at no charge are the ones that are recommended by the United States Preventive Services Task Force (if rated A or B); the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention; and the Health Resources and Services Administration. Page 20 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

ATTACHMENT B LIST OF PRIMARY CARE PHYSICIANS

The list of Primary Care Physicians for this plan is updated as needed and will be provided to the Subscriber at the time of enrollment and upon request thereafter. The list of primary care physicians including the entire contracted provider directory is also available on the Health Plan’s website at www.pmphmo.com. Please also contact the Member Services Department for assistance in identifying health care providers and facilities that are participating in your plan’s network.

FORM NO. PMP-ATT-B-PCP-LIST (10/13)

ATTACHMENT C MONTHLY PREMIUMS Marketplace Plan GOLD PREMIER BX-DADE Effective January 1, 2014 Age 0-20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+

FORM NO. PMP-GOLD-PREMIER-BX-DADE-ATT-C (10/13)

Rate $182.88 $287.99 $287.99 $287.99 $287.99 $289.15 $294.91 $301.82 $313.05 $322.27 $326.87 $333.79 $340.70 $345.02 $349.62 $351.93 $354.23 $356.54 $358.84 $363.45 $368.06 $374.97 $381.59 $390.81 $402.33 $415.86 $431.99 $450.13 $470.87 $491.32 $514.36 $537.11 $562.16 $587.51 $614.87 $642.23 $671.89 $701.84 $733.81 $749.65 $781.62 $809.26 $827.40 $850.10 $863.90

Tobacco Rate $201.71 $317.66 $317.66 $317.66 $317.66 $318.93 $325.28 $332.90 $345.29 $355.46 $360.54 $368.16 $375.79 $380.55 $385.64 $388.18 $390.72 $393.26 $395.80 $400.88 $405.97 $413.59 $420.90 $431.06 $443.77 $458.70 $476.49 $496.50 $519.37 $541.92 $567.34 $592.43 $620.07 $648.02 $678.20 $708.38 $741.09 $774.13 $809.39 $826.86 $862.12 $892.62 $912.62 $937.66 $952.88

ATTACHMENT D HEALTH PLAN’S SERVICE AREA The Health Plan’s Service Area includes and is limited to the following county:

Miami-Dade County Health Plan’s Service Area is updated as needed, and updates will be provided to the Subscriber upon request after the Subscriber’s initial receipt of this Contract.

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ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 3 2. DEFINICIONES ...................................................................................................................... 3 3. ELEGIBILIDAD ..................................................................................................................... 11 4. INSCRIPCIÓN ...................................................................................................................... 13 5. FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA COBERTURA .............................................. 14 6. PAGO DE PRIMAS............................................................................................................... 15 7. INFORMACIÓN Y REGISTROS ........................................................................................... 15 8. CONDICIONES DE COBERTURA ....................................................................................... 16 9. FINALIZACIÓN DE LA COBERTURA.................................................................................. 17 10. RENOVACIÓN GARANTIZADA ......................................................................................... 19 11. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS ................................................................................... 19 12. SUBROGACIÓN ................................................................................................................. 22 13. IDENTIFICACIÓN DE MIEMBROS ..................................................................................... 22 14. PROCEDIMIENTOS DE AGRAVIOS Y APELACIONES .................................................... 22 15. DISPOSICIONES GENERALES ......................................................................................... 26 16. CÓMO OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS .................................................................... 29 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ANEXO A:.…...........…………..CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS ANEXO B:……………………………………….LISTA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA ANEXO C:……………………………………………………………...............PRIMAS MENSUALES ANEXO D:…………………………………………….ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN DE SALUD

2 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

1.

2.

INTRODUCCIÓN 1.1

Plan de Salud. Preferred Medical Plan, Inc. (de aquí en adelante “Plan de Salud”) es una empresa de Florida, autorizada como organización de mantenimiento de la salud (health maintenance organization, “HMO”) en el Estado de Florida. El Plan de Salud no proporciona Servicios Cubiertos en forma directa a sus Miembros. El Plan de Salud coordina la prestación de Servicios Cubiertos a sus Miembros a través de una red de médicos independientes contratados y otros proveedores de atención médica independientes contratados, que no son agentes ni empleados del Plan de Salud. Estos médicos independientes y otros proveedores de atención médica independientes proveen atención médica a los Miembros del Plan de Salud según su conocimiento y experiencia en las áreas de práctica para las que tienen licencia o están capacitados. Estos proveedores de atención médica independientes mantienen la relación médico/paciente con los Miembros y son exclusivamente responsables de todos los servicios de salud que proveen a los Miembros. Por lo tanto, el Plan de Salud no será responsable de ningún acto negligente u omisión cometidos por algún médico, enfermero o personal médico independiente en ejercicio, o centro comunitario de atención médica, que puedan prestar ocasionalmente servicios médicos a los Miembros del Plan de Salud. Más aún, el Plan de Salud no será indirectamente responsable de ningún acto negligente u omisión de ninguno de estos profesionales de atención médica independientes que traten a un Miembro del Plan de Salud.

1.2

Cobertura. El Plan de Salud acepta coordinar la prestación de servicios y beneficios a los Miembros de conformidad con el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos establecidos en el Anexo A de este Contrato, sujeto a todas las Limitaciones y Exclusiones allí dispuestas, y sujeto a todos los términos y condiciones de este Contrato.

DEFINICIONES 2.1

“Rehabilitación Aguda” significa dos o más tipos diferentes de terapia proporcionada por uno o más profesionales médicos de rehabilitación y realizados durante tres o más horas por día, de cinco a siete días a la semana, mientras la persona cubierta está internada como paciente en un hospital, centro de rehabilitación o centro de atención extendida.

2.2

“Pagos anticipados del crédito fiscal de prima o APTC (advanced premium tax credit)” significa el pago de los créditos fiscales especificados en la sección 36B del Código (según lo agregado por la sección 1401 de la Ley de Atención Médica Asequible), que se proporciona de manera anticipada a una persona elegible inscrita en un plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP) a través de un Mercado de Seguro de Salud de conformidad con las secciones 1402 y 1412 de la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act).

2.3

“Hijo” significa hijos naturales, hijos recién nacidos de Miembros, e hijos adoptivos y niños recién nacidos puestos al cuidado del Suscriptor en cumplimiento con el Capítulo 63 de los Estatutos de Florida, a partir del momento en que son puestos al cuidado del Suscriptor. En el caso de un niño recién nacido que será puesto al cuidado del Suscriptor en cumplimiento con el Capítulo 63 de los Estatutos de Florida, la Cobertura comenzará a partir del momento del nacimiento si el Suscriptor ha firmado un acuerdo por escrito para adoptar dicho niño antes del nacimiento del niño, independientemente de que dicho acuerdo sea o no ejecutable; sin embargo, dicha Cobertura no deberá proporcionarse en el caso de que el niño finalmente no se ponga al cuidado del Suscriptor en cumplimiento con el Capítulo 63 de los Estatutos de Florida. Un niño puede ser un Suscriptor en este Contrato si un padre o tutor legal u otro representante legal de un niño solicita cobertura conforme a este Contrato para un niño y en nombre del niño.

2.4

“Coseguro” significa el pago expresado como un porcentaje del gasto cubierto, establecido en el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos proporcionados en el Anexo A de este documento, que debe ser pagado por un Miembro como condición precedente para la recepción de los Servicios Cubiertos. Los coseguros deben pagarse en el momento de la emisión de una autorización de derivación o determinación de beneficios para los servicios, cuando se programen los servicios o cuando se proporcionen los servicios, lo que suceda primero. A menos que se disponga lo contrario en este documento, los Coseguros se pagan al proveedor y las obligaciones de Coseguro se calculan por año calendario. La palabra “Copago” según se utiliza en este documento debe interpretarse que incluye la palabra y la definición de “Coseguro”.

3 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

2.5

“Copago” significa el pago expresado como el importe en dólares especificado para un servicio cubierto, establecido en el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos proporcionados en el Anexo A de este documento, que debe ser pagado por un Miembro como condición precedente para la recepción de los Servicios Cubiertos. Los copagos deben pagarse en el momento de la emisión de una autorización de derivación o determinación de beneficios para los servicios, cuando se programen los servicios o cuando se proporcionen los servicios, lo que suceda primero. A menos que se disponga lo contrario en este documento, los Copagos se pagan al proveedor y las obligaciones de Copago se calculan por año calendario. La palabra “Copago” según se utiliza en este documento debe interpretarse que incluye la palabra y la definición de “Coseguro”.

2.6

“Costo compartido” significa deducibles, coseguro, copagos o cargos similares y cualquier otro gasto que se requiera de un asegurado individual que sea un gasto médico calificado para beneficios esenciales de salud cubiertos por el Plan de Salud.

2.7

“Reducciones de costos compartidos” significa reducciones en los costos compartidos para una persona elegible inscrita en los planes de salud, según corresponda, en el Mercado de Seguros de Salud o para una persona que sea un Indígena inscrito en un plan de salud en el Intercambio.

2.8

“Servicios Cubiertos” significa los servicios y beneficios proporcionados por este Contrato según lo establecido en el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos proporcionado en el Anexo A de este documento, sujeto a todas las Limitaciones y Exclusiones allí establecidas, y sujeto a todos los términos y condiciones de este Contrato.

2.9

“Cuidado de Custodia” significa atención proporcionada para asistir al paciente en la realización de las actividades de la vida diaria, como las siguientes: (a) ayuda para caminar, bañarse, vestirse, entrar a la cama y salir de la cama y comer, (b) alimentación y preparación de dietas especiales, y (c) supervisión de medicamentos que por lo general son autoadministrados.

2.10

“Deducible” significa el importe, establecido en el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos proporcionado en el Anexo A de este documento, que se calcula por año calendario. El Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos que se proporciona en el Anexo A de este documento describe los Servicios Cubiertos que están y no están sujetos al Deducible antes de que el Plan de Salud proporcione el pago para los Servicios Cubiertos. Solo los servicios enviados al Plan de Salud y autorizados y aprobados por este como reclamos para servicios cubiertos por el Deducible se acreditarán para alcanzar el importe del Deducible. Una vez que el Miembro alcanza el Deducible, los beneficios serán pagaderos para los Servicios Cubiertos para el resto del año calendario, sujeto a los Copagos aplicables. Independientemente de la presencia de un Deducible en un Servicio Cubierto, un Miembro debe obtener autorización previa del Plan de Salud antes de buscar el tratamiento, con excepción de la Atención y los Servicios de Emergencia.

2.11

“Dependiente” significa el cónyuge y los Hijos del Suscriptor que cumplan con todos los requisitos de elegibilidad aplicables establecidos en el Artículo 3 de este documento, que han sido inscritos en el Plan de Salud de conformidad con el Artículo 4 de este documento, y de los cuales el Plan de Salud recibió las primas correspondientes requeridas por este Contrato.

2.12

“Desintoxicación” significa un proceso por el cual una persona intoxicada con alcohol o drogas, o dependiente del alcohol o de las drogas, recibe asistencia por el período necesario para eliminar, por medios metabólicos o de otro tipo, el alcohol o la droga intoxicantes, los factores de dependencia del alcohol o de las drogas en combinación con fármacos, según lo determinado por un Médico, mientras se mantiene el riesgo fisiológico de la persona al mínimo.

2.13

“Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura” significa la fecha en que la Membrecía entra en vigencia, que será a las 12:01 a. m. del primer día del mes calendario posterior si se recibe una solicitud entre el día 1 y el 15 del mes. Si se recibe una solicitud entre el día 16 y el último día del mes, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será el día 1 del siguiente segundo mes.

2.14

“Afección Médica de Emergencia” significa lo siguiente: (A)

Una afección médica que se manifiesta mediante síntomas agudos de gravedad suficiente, que pueden incluir dolor grave u otros síntomas agudos, de manera que una persona prudente común que posea un conocimiento promedio de salud y medicina podría prever de manera razonable que la ausencia de atención médica inmediata podría dar como resultado alguna de las siguientes situaciones:

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(B)

1)

un grave peligro para la salud de un Miembro, incluso para una mujer embarazada o un feto;

2)

un deterioro de las funciones corporales;

3)

una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.

Con respecto a una mujer embarazada: 1)

Que no existe tiempo suficiente para realizar el traslado seguro a otro Hospital antes del parto.

2)

Que un traslado puede implicar una amenaza para la salud y la seguridad del Miembro o del feto.

3)

Que existe evidencia del inicio y de la persistencia de las contracciones uterinas o ruptura de las membranas.

2.15

“Servicios y Atención de Emergencia” significa toda exploración, examinación y evaluación médicas de un Médico o, en la medida en que la ley lo permita, de otro personal apropiado bajo la supervisión de un Médico, para determinar si existe una Afección Médica de Emergencia y, en caso de que exista, la atención, la cirugía o el tratamiento proporcionados por un Médico, dentro de la capacidad de servicio del Hospital, que sean necesarios para aliviar o eliminar la Afección Médica de Emergencia, incluso la estabilización del Miembro y que sean, de otro modo, un Servicio Cubierto. No se requiere autorización previa para los servicios y atención de emergencia y pueden ser prestados por un proveedor participante o no participante, dentro o fuera del área de servicio. El Miembro debe notificar al Plan de Salud, o hacer que se le notifique al Plan de Salud, de inmediato cuando el Miembro puede ser trasladado a un Proveedor Participante. Paro cardíaco y respiratorio, y hemorragia incontrolable son ejemplos de Emergencias.

2.16

“Beneficios Médicos Esenciales” significa los beneficios que están definidos en la ley federal, y se refiere a los beneficios en, al menos, las siguientes categorías: servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; maternidad y atención neonatal; servicios de salud mental y trastorno por consumo de sustancias, incluso el tratamiento para la salud del comportamiento; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar; manejo de enfermedades crónicas, y servicios pediátricos, incluso la atención oral y de la visión. Los Beneficios Médicos Esenciales según este Contrato están sujetos a máximos de dólares por año o de por vida. Sin embargo, determinados Beneficios Médicos no Esenciales están sujetos a un máximo de dólares por año o de por vida.

2.17

“Exclusión” significa cualquier disposición en este Contrato, que no sea una Limitación, que excluya los servicios de ser Servicios Cubiertos.

2.18

“Tratamiento, Servicios, Suministros, Recetas o Procedimientos Experimentales o de Investigación” significa, a los fines de este Contrato, cualquier medicamento, tratamiento, dispositivo, suministro, cirugía o procedimiento que pueda determinarse como experimental o de investigación si corresponde cualquiera de los siguientes: a.

La Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) no ha otorgado la aprobación para el uso general.

b.

No hay disponibles datos suficientes de los resultados de ensayos clínicos controlados publicados en material revisado por colegas para confirmar su seguridad y eficacia para la enfermedad o lesión involucrada.

c.

No existe el consenso entre los médicos practicantes respecto de que el medicamento, el tratamiento, la terapia, el procedimiento o el dispositivo sean seguros y eficaces para el tratamiento en cuestión o dicho medicamento, tratamiento, terapia, procedimiento o dispositivo no son el tratamiento, la terapia, el procedimiento o el dispositivo estándar utilizados por el médico practicante para tratar otros pacientes con la misma afección o una similar.

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d.

Dicho medicamento, tratamiento, procedimiento o dispositivo forman parte de una investigación clínica de Fase I o Fase II en curso, o el experimento o la investigación son parte de una investigación clínica de Fase III, o se encuentra en estudio para determinar: la(s) dosis máxima(s) toleradas, la toxicidad, la seguridad, la eficacia, o la eficacia en comparación con los medios estándares para el tratamiento o diagnóstico de la afección en cuestión.

2.19

“Período de gracia” significa el período de diez (10) días calendario inmediatamente después de la fecha de vencimiento de la prima durante el cual la prima puede pagarse sin sanción y durante el cual la Membrecía en virtud de este Contrato continúa en efecto si la prima se paga dentro de dicho período de diez (10) días calendario. El Plan de Salud proporcionará un período de gracia de tres meses consecutivos si un Miembro que recibe pagos adelantados de un crédito fiscal de la prima ha pagado previamente al menos una prima mensual completa durante el año de beneficio. El Plan de Salud pagará todos los reclamos apropiados por los servicios prestados al Miembro durante el primer mes del período de gracia y dejará pendientes los reclamos por los servicios prestados al Miembro en el segundo y el tercer mes del período de gracia.

2.20

“Habilitación” significa las terapias en curso, médicamente necesarias, proporcionadas a pacientes con discapacidades del desarrollo y afecciones similares que necesitan terapias de habilitación para lograr las funciones y habilidades nunca antes adquiridas, incluidos los servicios y dispositivos que mejoran, mantienen y disminuyen el deterioro del estado funcional de un paciente durante toda la vida o durante todo el tratamiento. Los servicios de habilitación se proporcionan de manera ambulatoria para Miembros con trastornos congénitos, genéticos o tempranos cuando se cumplen las dos condiciones siguientes: (1) El tratamiento es administrado por un logopeda, audiólogo con licencia, terapeuta ocupacional con licencia, fisioterapeuta con licencia, Médico, nutricionista con licencia, trabajador social con licencia o psicólogo con licencia; (2) y el tratamiento inicial o continuado debe estar comprobado y no ser experimental o de investigación.

2.21

“Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS)” significa el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que es la parte del gobierno federal responsable de administrar programas que se encargan de la salud y el bienestar.

2.22

“Mercado de Seguros de Salud” (o “Mercado”) significa la agencia gubernamental o entidad sin fines de lucro que pone a disposición los planes de salud calificados para los individuos calificados.

2.23

“Servicios de asistentes de atención domiciliaria” significa aquellos servicios prestados por un asistente de atención domiciliaria empleado por una agencia de atención domiciliaria y supervisado por un enfermero registrado, que están destinados a la atención personal de un miembro.

2.24

“Atención domiciliaria” significa la atención o el tratamiento de una enfermedad o lesión en el hogar del miembro que es: 1. prestada por una agencia de atención domiciliaria; 2. indicada y supervisada por un médico. Los servicios de atención domiciliaria están limitados a los servicios médicos sociales, guía nutricional, terapia respiratoria o de inhalación, fisioterapia, terapia del habla u ocupacional por un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o logopeda, y servicios y asistente de atención domiciliaria. Los servicios de atención domiciliaria deben coincidir con un plan de tratamiento indicado bajo la supervisión de un enfermero registrado.

2.25

“Agencia de atención domiciliaria” significa una agencia pública o privada, o una de sus subdivisiones, que se dedique a lo siguiente: 1. 2. 3. 4.

Funcione conforme a la ley como una agencia de atención domiciliaria. Esté comprometida regularmente a brindar atención domiciliaria bajo la supervisión regular de un enfermero registrado. Mantenga un registro médico diario de cada paciente. Brinde a cada paciente un programa planificado de observación y tratamiento de un médico, de acuerdo con los estándares de la práctica médica existentes para la lesión o enfermedad que requiera la atención domiciliaria.

Una agencia que está aprobada para brindar atención domiciliaria a aquellos que reciben beneficios de Medicare se considerará una agencia de atención domiciliaria.

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2.26

“Centro para Cuidados Paliativos” significa una institución que se dedique lo siguiente: 1. 2.

3. 4.

Brinde un programa de cuidados paliativos. Esté separada de un hospital o funcione como una unidad separada de un hospital, institución relacionada con un hospital, agencia de atención domiciliaria, institución para la salud mental, institución de atención extendida o cualquier otra institución de atención médica con licencia. Brinde atención para enfermos terminales. Tenga licencia emitida por el estado en el que funciona.

2.27

“Programa de cuidados paliativos” significa un programa coordinado e interdisciplinario indicado y supervisado por un médico para satisfacer necesidades físicas, psicológicas y sociales especiales de un miembro con una enfermedad terminal y aquellos de su familia directa. Los servicios de cuidados paliativos están cubiertos para los Miembros que tienen certificación de su condición de enfermos terminales y tienen seis (6) meses o menos de vida si la enfermedad del Miembro sigue su curso normal.

2.28

“Hospital” significa cualquier establecimiento que ofrezca servicios con mayor intensidad que aquellos requeridos para los servicios de alojamiento, comida y personal, y atención de enfermería general, y ofrece instalaciones y camas para su uso de más de 24 horas a individuos que requieren diagnóstico, tratamiento o atención para cualquier dolencia, lesión, deformidad, debilidad, anomalía, enfermedad o embarazo, y pone a disposición en forma regular servicios de laboratorio clínico, servicios de diagnóstico por de radiografía e instalaciones de tratamiento como mínimo. El término “Hospital”, a los fines de este Contrato, no incluye las instalaciones de enfermería especializada, los asilos para ancianos convalecientes u otras instalaciones o sus partes que se utilicen principalmente para brindar Cuidado de Custodia o servicios para los ancianos.

2.29

“Servicios Hospitalarios” significa servicios prestados en un Hospital (incluidos los hospitales osteopáticos) a pacientes hospitalizados o ambulatorios registrados, cuyos servicios cumplen con las condiciones siguientes: (A)

Son proporcionados de manera general y normal por los Hospitales en el Área de Servicio.

(B)

Son indicados y recetados por Médicos.

2.30

“Indígena” significa cualquier persona según lo definido en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación y Asistencia Educacional de los Pueblos Indígenas (Indian Self- Determination and Education Assistance Act) (Pub. L. 93–638) que incluye a una persona que es miembro de una tribu, banda, nación u otro grupo o comunidad indígena organizados, incluido cualquier pueblo nativo de Alaska o corporación regional o local, según lo definido en la Ley de Resolución de Reclamaciones Territoriales de las Personas Originarias de Alaska (Alaska Native Claims Settlement Act) (Estat. 85 688) [Título 43 del Código de los Estados Unidos, sección 1601 y siguientes], que es reconocida como elegible para los programas y servicios especiales proporcionados por los Estados Unidos a los Indígenas debido a su condición de Indígenas.

2.31

“Desintoxicación de Pacientes Hospitalizados” significa la hospitalización en un Hospital Participante solo para desintoxicación y el manejo médico de los síntomas de abstinencia, lo que incluye alojamiento y comida, servicios médicos de Proveedores Participantes, fármacos, servicios de recuperación de dependencia, educación y asesoría. La cobertura para servicios de desintoxicación de pacientes hospitalizados se proporciona solamente cuando el Miembro tiene Abuso y Dependencia de Sustancias. Consulte la definición de “Abuso y Dependencia de Sustancias”.

2.32

“Hospitalización Psiquiátrica para Pacientes Hospitalizados” significa alojamiento y comida, fármacos y servicios médicos de Proveedores Participantes y otros Proveedores Participantes que son profesionales de atención médica con licencia que se desempeñan dentro del alcance de su licencia. La cobertura para los servicios de salud mental y del comportamiento en hospital para pacientes hospitalizados se proporciona únicamente cuando el Miembro tiene un Trastorno Mental. Consulte la definición de “Trastorno Mental”.

2.33

“Limitación” significa cualquier disposición en este Contrato, diferente de una Exclusión, que restrinja o limite el alance de la Cobertura proporcionada para los Servicios Cubiertos.

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2.34

“Máximo Pago anual de su bolsillo (Maximum Out Of Pocket, MOOP)” significa el importe máximo que pagará un individuo o una familia en total por año calendario, incluidos los deducibles, copagos, coseguros y costos compartidos. Cuando el individuo o la familia alcancen dicho límite, el Plan de Salud continuará pagando los Servicios Cubiertos sin que el Miembro deba pagar ningún copago, coseguro o costo compartido. Para las pólizas familiares, no hay ningún cálculo individual de importe máximo de bolsillo. Para un máximo familiar anual de bolsillo, una Familia puede cumplir con el límite máximo anual de bolsillo mediante cualquier combinación de gastos entre los Miembros cubiertos. Es responsabilidad del Miembro conservar los recibos y notificar al Plan de Salud una vez que alcance el Máximo Anual de Bolsillo. Los costos del Miembro para los Servicios Cubiertos que no son beneficios y costos esenciales para servicios no cubiertos no se tienen en cuenta para alcanzar los costos máximos anuales de bolsillo.

2.35

“Necesidad Médica” o “Médicamente Necesario” significa servicios que el Director Médico del Plan de Salud determine como atención o tratamiento necesarios y apropiados para la afección del Miembro según estándares, pautas y prácticas nacionalmente aceptados en el momento en que se proporciona la atención o el tratamiento, según lo determinado por el Director Médico del Plan de Salud.

2.36

“Miembro” significa un Suscriptor o Dependiente.

2.37

“Membrecía” significa el derecho a recibir los Servicios Cubiertos.

2.38

“Trastorno Mental” significa una afección de la salud mental identificada como un “trastorno mental” en la versión más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadísticas (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) de Trastornos Mentales que provoca una aflicción o un deterioro clínicamente significativos del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. No se proporciona cobertura para los servicios destinados a afecciones mentales o del comportamiento que el DSM identifique como algo más que un “trastorno mental”. Los trastornos mentales incluyen las “enfermedades mentales graves”. Consulte la definición de “Enfermedad Mental Grave”.

2.39

“Fuera de Intercambio” significa planes individuales adquiridos a través de otros canales que no son el Mercado de Seguros de Salud, como a través de un intermediario, agente de ventas o directamente a través de una compañía de seguros de salud.

2.40

“Dentro del Intercambio” significa planes individuales adquiridos a través del Mercado de Seguros de Salud.

2.41

“Programa de Tratamiento Psiquiátrico Intensivo para Pacientes Ambulatorios” significa: atención intensiva a corto plazo en un hospital para pacientes ambulatorios (hospitalización parcial) y tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios.

2.42

“Hospital Participante” significa (a) Hospitales, incluidos los Hospitales acreditados por la Asociación Osteopática Estadounidense (American Osteopathic Association), con los cuales el Plan de Salud tiene acuerdos contratados o establecidos para Servicios Hospitalarios o Servicios y Atención de Emergencia, y (b) maternidades con licencia otorgada de conformidad con las Secciones 383.30-383.335 de los Estatutos de Florida, con las que el Plan de Salud tiene arreglos contratados o establecidos para servicios de maternidad.

2.43

“Médico Participante” significa un Médico, con contrato con el Plan de Salud para proporcionar servicios de Médico a los Miembros.

2.44

“Proveedor Participante” significa un Médico Participante, Hospital Participante u otro profesional de la salud con licencia o centro con licencia que, en el momento en que se proporciona la atención al Miembro, tiene un contrato o acuerdos con el Plan de Salud para proporcionar Servicios Cubiertos a los Miembros.

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2.45

“Médico” significa un médico alopático (allopathic physician, M.D.), médico osteopático (osteopathic physician, D.O.), médico podiátrico (podiatric physician, D.P.M.), psiquiatra, oftalmólogo, optometrista, enfermero certificado registrado, anestesista con licencia de conformidad con el Capítulo 464 de los Estatutos de Florida, enfermero obstétrico y partera con licencia otorgada de conformidad con el Capítulo 467 de los Estatutos de Florida, o médico quiropráctico (chiropractic physician, D.C.) con licencia correspondiente para ejercer otorgada por el Estado de Florida. Los Servicios Cubiertos pueden ser proporcionados por asistentes médicos, enfermeros practicantes, pasantes, residentes y otras personas que pueden no ser Médicos con licencia y que actúan dentro del alcance de sus respectivas licencias. Los Miembros deben tener acceso directo razonable a médicos podiátricos, quiroprácticos y obstétricos o ginecológicos. Cada Miembro debe seleccionar (o, si el Miembro no realiza una selección, se le asignará) un Médico alopático u osteopático como el Médico de Atención Primaria del Miembro y, a pedido del Miembro, dicho Miembro también podrá seleccionar un Médico podiátrico, quiropráctico, pediátrico, obstétrico o ginecológico como Médico de Atención Primaria.

2.46

Las “Afecciones Preexistentes” no son aplicables conforme a este Contrato.

2.47

“Prima” significa el importe total que deben pagar el Suscriptor o los dependientes para que exista la cobertura conforme a este Contrato. Las Primas aquí estipuladas no incluyen los ajustes para personas que reciben pagos de APTC o reducciones de costos compartidos a través del Mercado de Seguros de Salud.

2.48

“Tarifas Predominantes” significa las tarifas usuales, normales y razonables más bajas en el área geográfica en la que se proporcionan los Servicios Cubiertos. Esta definición solo se aplica a los Servicios Cubiertos no prestados por Proveedores Participantes.

2.49

“Médico de Atención Primaria” significa un Médico Participante que proporciona servicios médicos básicos a los Miembros y que coordina la atención proporcionada a los Miembros por el Plan de Salud. La Lista de Médicos de Atención Primaria está establecida en el Anexo B de este documento, la cual podrá ser modificada ocasionalmente por el Plan de Salud con adiciones o eliminaciones de su contenido. El Plan de Salud requiere la designación de un proveedor de atención primaria. El Miembro tiene el derecho de designar cualquier proveedor de atención primaria que participe en la red del Plan de Salud y que esté disponible para aceptar Miembros. Hasta que el Miembro realice esta designación, el Plan de Salud puede designar uno para el Miembro. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y para ver una lista de los proveedores de atención primaria participantes, el Miembro puede comunicarse con Servicios al Miembro al 305-648-4039. En el caso de los niños, usted puede designar un pediatra como el proveedor de atención primaria. Cada Miembro femenino puede seleccionar un obstetra o ginecólogo que sea un Médico Participante como su Médico de Atención Primaria. El Miembro no necesita autorización previa del Plan de Salud ni de ninguna otra persona (incluido el proveedor de atención primaria del Miembro si este no es el proveedor de atención de obstetricia o ginecología del Miembro) para obtener acceso a la atención de obstetricia o ginecología de un profesional de atención médica dentro la red del Plan de Salud que se especializa en obstetricia o ginecología. Sin embargo, el profesional de atención médica debe cumplir con determinados procedimientos, incluso la obtención de la autorización previa para los servicios, luego de acordar un plan de tratamiento o luego de los procedimientos para la realización de derivaciones. Para obtener una lista de profesionales de atención médica participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, el Miembro puede comunicarse con Servicios al Miembro al 305-6484039.

2.50

“Médico de Derivación” significa un Médico que no es un Médico de Atención Primaria.

2.51

“Rehabilitación” significa atención para la restauración (incluso a través de educación o entrenamiento) de la capacidad anterior de una persona para funcionar a un nivel de máximo beneficio terapéutico. Este tipo de atención debe ser rehabilitación aguda, rehabilitación subaguda o rehabilitación intensiva de día, e incluye terapia de rehabilitación y programas de manejo del dolor. Una hospitalización para pacientes hospitalizados se considerará para rehabilitación en el momento en que el paciente se haya estabilizado médicamente y comience a recibir terapia o tratamiento de rehabilitación según un programa de manejo del dolor. 9

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2.52

“Centro de Rehabilitación” significa una institución o una unidad, sección o sala de un hospital identificable de manera independiente que cumpla con las siguientes condiciones: 1. 2.

Tenga licencia emitida por el estado como centro de rehabilitación. Funcione principalmente para prestar atención primaria las 24 horas o rehabilitación de personas enfermas o heridas como pacientes hospitalizados.

El centro de rehabilitación no incluye un centro principalmente para descanso, ancianos, atención a largo plazo, asistencia, cuidado de custodia, atención de enfermería, o para la atención de personas mentalmente incompetentes. 2.53

“Médico de rehabilitación” significa un médico, fisioterapeuta, logopeda, terapeuta ocupacional o terapeuta respiratorio. Un médico de rehabilitación debe estar acreditado o certificado por el estado donde se brinda la atención y los servicios deben prestarse dentro del alcance de esa licencia o certificación.

2.54

“Terapia de rehabilitación” significa terapia cardíaca, fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla o terapia pulmonar/respiratoria.

2.55

“Cuidado temporal” significa los servicios de atención domiciliaria prestados temporalmente a un miembro, a fin de brindarle alivio a la familia directa u otro cuidador del miembro.

2.56

“Área de Servicio” significa el área geográfica dentro de la cual el Plan de Salud está autorizado a inscribir Miembros por el Estado de Florida, y que está aprobada como Área de Servicio del Plan de Salud por el Estado de Florida según se establece en el Anexo D del presente documento, el cual puede ser modificado ocasionalmente por el Plan de Salud mediante agregados o eliminaciones.

2.57

“Enfermedad Mental Grave” incluye los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos importantes, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

2.58

“Centro de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)” significa el tipo de asilo de ancianos reconocido por Medicare y Medicaid que cumple las necesidades de atención médica a largo plazo para individuos que tienen el potencial de funcionar en forma independiente después de un período de atención limitado. Un equipo multidisciplinario orienta la atención médica y los servicios de rehabilitación, incluida la atención de enfermería especializada. El Centro de Enfermería Especializada no incluye un centro principalmente para descanso, ancianos, tratamiento de abuso de sustancias, cuidado de custodia, atención de enfermería, o para la atención de personas mentalmente incompetentes.

2.59

“Estabilizar” significa, con respecto a una afección médica de emergencia, prestar dicho tratamiento médico de la afección según sea necesario para garantizar, con la probabilidad médica razonable, que ningún deterioro material de la afección sea una consecuencia probable del traslado del individuo de la instalación, u ocurra durante el traslado, o con respecto a una afección médica de emergencia.

2.60

“Abuso y dependencia de sustancias” significa el abuso, uso excesivo o dependencia de alcohol, drogas o productos químicos, y afecciones en las que el consumo de alcohol o drogas de la persona perjudica su salud, interfiere con su funcionamiento económico o social, o provoca que el individuo pierda el control.

2.61

“Suscriptor” significa el individuo o solicitante que cumple con todos los requisitos de elegibilidad aplicables establecidos en el Artículo 3 del presente documento y para quien el Plan de Salud ha recibido la prima aplicable requerida por este Contrato.

2.62

“Servicios de trasplante” significa los siguientes trasplantes cubiertos de órganos y tejidos en las instalaciones de trasplante participantes cuando sea autorizado por el Plan de Salud: trasplantes de (1) Córnea, (2) Corazón, (3) Pulmón, (4) Hígado, (5) Riñón, (6) Páncreas, (7) Médula Ósea cuando el uso particular del procedimiento de trasplante de médula ósea está determinado como aceptable dentro de la especialidad oncológica apropiada y no es Experimental o de Investigación, a menos que se establezca específicamente conforme a la Ley de Atención Médica Asequible. “Trasplante de médula ósea” significa las células precursoras de sangre humana administrada a un paciente para restaurar las funciones hematológicas e inmunológicas normales, seguida de una terapia ablativa o no ablativa con intento de curación o prolongar la vida. Las células precursoras de sangre humana pueden obtenerse del paciente en un autotrasplante o de un donante relacionado o no 10

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relacionado médicamente aceptable, y pueden derivar de la médula ósea, la sangre circulante o una combinación de médula ósea y sangre circulante. Si la quimioterapia es una parte integral del tratamiento que implica el trasplante de médula ósea, el término “trasplante de médula ósea” incluye el trasplante y la quimioterapia. Si el médico que deriva/tratante o la instalación que deriva determina que el Miembro no cumple con los criterios respectivos para un trasplante, el Plan de Salud solo cubrirá los servicios que el Miembro reciba antes de que se tome esa determinación. El Plan de Salud no es responsable de encontrar, proporcionar o asegurar la disponibilidad de un donante de órgano, tejido o médula ósea.

3.

2.63

“Servicios y Atención de Urgencia” o “Atención de Urgencia” significa los servicios prestados por proveedores e instalaciones de Atención de Urgencia contratados para el tratamiento de problemas médicos menores e inmediatos, que no son mortales y que no son prestados por un Hospital o por una instalación propia/operada o un departamento de emergencia del Hospital, pero que no requieren atención médica inmediata. La Atención de Urgencia está cubierta solo si (a) el Plan de Salud ha emitido un ‘Formulario de Autorización de Derivación’ por escrito, antes de que un proveedor o una instalación no contratados presten el servicio, o (b) es prestado por un proveedor o una instalación contratados por el Plan de Salud y están en el directorio publicado del Plan de Salud como proveedor o instalación de Servicios y Atención de Urgencia contratados.

2.64

“Período de Espera” significa un período que debe ser posterior a la fecha en que una persona está cubierta inicialmente en virtud de la póliza antes de que la cobertura de la póliza para dicha persona entre en vigencia.

ELEGIBILIDAD 3.1

Elegibilidad del suscriptor y de los dependientes. Para ser elegible para inscribirse en el Plan de Salud como Suscriptor o Dependiente, una persona debe cumplir con los siguientes requisitos: (A)

Tener 19 años o más para ser un Suscriptor con Dependientes y ser jefe de hogar responsable de pagar las primas para el Suscriptor y los Dependientes, salvo que un Suscriptor pueda tener menos de 19 años, pero tendrá un padre, tutor legal u otro representante legal que solicite en nombre del niño para convertirse en Suscriptor en virtud de este Contrato y sea responsable de pagar las primas en nombre del niño Suscriptor.

(B)

Residir físicamente y mantener una residencia legal en el Área de Servicio del Plan de Salud en forma permanente y completa. Mantener una residencia legal únicamente no cumple con este requisito de elegibilidad. Este requisito de elegibilidad no se cumple si el Miembro abandona físicamente el Área de Servicio del Plan de Salud durante un total de más de 45 días en cualquier año calendario o con la intención de reubicar o establecer una residencia (independientemente de si dicha residencia es temporal o permanente), fuera del Área de Servicio del Plan de Salud.

(C)

Completar, firmar y presentar al Plan de Salud todos los formularios y brindar toda la información y los registros requeridos por el Plan de Salud o el Mercado de Seguros de Salud (“Mercado”) que se deban completar o proporcionar en relación con el proceso de inscripción. Se considerará que el solicitante no completó el proceso de inscripción y no cumplió con este requisito de elegibilidad si el Plan de Salud no recibe todos los formularios y la información requerida por el Plan de Salud o el Mercado en relación con el proceso de inscripción dentro de los períodos establecidos por el Plan de Salud o el Mercado, o si el solicitante no presenta información acabada, completa, verdadera y precisa o brinda información engañosa en cualquiera de los formularios presentados al Plan de Salud en relación con el proceso de inscripción. El solicitante siempre tiene la obligación hasta la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura de notificar al Plan de Salud o al Mercado de cualquier cambio en la información previamente presentada en relación con el proceso de inscripción y de que la información presentada, en su forma actualizada, sea en todo momento acabada, completa, verdadera y precisa, y no engañosa. Si el Plan de Salud más tarde determina que un Suscriptor ha realizado un acto o una práctica que constituye un fraude o emite una declaración falsa de manera intencional de un hecho sustancial, el Plan de Salud, según su criterio, puede rescindir retroactivamente la cobertura. Límite de tiempo para determinadas defensas: Con respecto a una declaración errónea en la solicitud, después de 2 años de la fecha de emisión, solo las declaraciones erróneas fraudulentas en la solicitud pueden utilizarse para anular la póliza o negar cualquier reclamo por pérdida incurrida o discapacidad a partir del período de 2 años. 11

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(D)

Proporcionar información acabada, completa, verdadera y precisa, que no sea engañosa en todos los formularios y declaraciones presentadas al Plan de Salud o al Mercado para obtener beneficios o servicios en virtud de este Contrato o en relación con la administración de este Contrato. El Miembro siempre tiene la obligación de notificar al Plan de Salud o al Mercado cualquier cambio en la información previamente presentada para obtener beneficios o servicios en virtud de este Contrato o en relación con la administración de este Contrato, lo que incluye, de manera enunciativa, agregados a dicha información, a fin de garantizar que la información presentada, en su forma actualizada, sea en todo momento acabada, completa, verdadera y precisa, y no engañosa. Este requisito de elegibilidad no se cumple si el Miembro no proporciona la información requerida para ser presentada conforme a este Contrato o proporciona información incompleta, falsa, imprecisa, incorrecta o engañosa.

(E)

Ejecutar todos los documentos solicitados por el Plan de Salud o el Mercado en relación con la disposición o determinación de la elegibilidad del Miembro para los Servicios Cubiertos en virtud de este Contrato o en relación con la administración de este Contrato.

(F)

No se permite que ninguna otra persona que no sea el Miembro use la tarjeta de identificación del Plan de Salud del Miembro, use la tarjeta de identificación del Plan de Salud de otra persona ni use una tarjeta de identificación del Plan de Salud inválida.

(G)

No ser elegible para Medicare o Medicaid.

(H)

Pagar todas las primas aplicables. El Miembro reconoce que si es elegible para un crédito fiscal de la prima por adelantado (APTC) que se pagará al Plan de Salud en nombre del Miembro, el Miembro enviará el monto neto restante de la prima después de la solicitud del ajuste del APTC.

(I)

Continuar cumpliendo con los requisitos de elegibilidad. El hecho de que un solicitante esté aprobado para la Membrecía no significa que dicho solicitante continuará cumpliendo con los requisitos de elegibilidad. Cada Miembro tiene la obligación de cumplir siempre con todos los requisitos de elegibilidad en todo momento en que la Membrecía esté en vigencia en virtud de este Contrato.

(J)

En el caso de ser Dependiente del Suscriptor, ser alguno de los siguientes: (1) El cónyuge de un Suscriptor que no está divorciado ni separado del Suscriptor, cuyo matrimonio con el Suscriptor no se ha anulado ni disuelto. (2) La pareja de hecho del Suscriptor que tiene 18 años; compartir la misma residencia principal; no estar casado según la Ley de Florida, ser la pareja de otra relación de pareja de hecho o participar en otra unión civil; no tener una relación de consanguinidad; ser considerado parte de la familia directa del Suscriptor y ser responsable en forma conjunta de mantener y sostener la relación de hecho; y estar registrado como pareja de hecho en el condado de residencia correspondiente. (3) Hijo dependiente (natural, recién nacido, adoptado, de crianza o hijastro) del Suscriptor o Cónyuge, o Pareja de Hecho del Suscriptor, o hijo u otro individuo para quien el Suscriptor, el Cónyuge o la Pareja de Hecho han sido designados por un tribunal como tutor legal o custodio legal y quien: (a) no ha alcanzado los 26 años; (b) hasta el final del año calendario en que cumpla 30 años no está casado y no tiene un dependiente propio, y es residente de este estado o Estudiante de Tiempo Completo o de Tiempo Parcial, y no recibe Cobertura como Suscriptor, asegurado, persona inscrita o persona cubierta conforme a ninguna póliza de seguro de salud grupal, colectiva o de franquicia o plan individual de beneficios de salud, o no tiene derecho a recibir beneficios conforme al Título XVIII de la Ley de Seguro Social (Social Security Act). (4) Otras personas específicamente determinadas de conformidad con la Ley de Atención Médica Asequible que el Plan de Salud designe específicamente como personas 12

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elegibles.

4.

3.2

Hijos dependientes discapacitados. En el caso de un hijo dependiente discapacitado, dicho hijo es elegible para la continuación de la cobertura como Dependiente Cubierto si el hijo es de otra manera elegible para la cobertura de conformidad con el Artículo 3 y es certificado por el Plan de Salud como incapaz de tener un empleo que le permita mantenerse por sus propios medios por motivo de retraso mental o discapacidad física, y depende principalmente del Suscriptor o Cónyuge inscrito para su asistencia y mantenimiento. Esta elegibilidad terminará el último día del mes en que el niño no cumpla con los requisitos para elegibilidad extendida como hijo discapacitado. El Suscriptor enviará al Plan de Salud todos los documentos relacionados con la afección y la asistencia financiera de dicho hijo dentro de los 30 días anteriores a la fecha en que el niño alcance la edad límite, y de manera subsiguiente según lo solicitado por el Plan de Salud.

3.3

Incumplimiento de los requisitos de elegibilidad. Independientemente de cualquier parte de este Contrato que establezca lo contrario, no se proporcionará Cobertura a ningún Suscriptor o Dependiente a partir de la medianoche del último día anterior al día en que dicho Suscriptor o Dependiente no cumplan o dejen de cumplir con todos los requisitos correspondientes de elegibilidad establecidos en este Artículo 3.

INSCRIPCIÓN 4.1

Disponibilidad garantizada de cobertura. El Plan de Salud aceptará a todos los solicitantes sobre una base de emisión garantizada. El Plan de Salud podrá limitar la inscripción a períodos de inscripción abierta o especial según se describe a continuación. La inscripción abierta deberá ser la misma tanto si el solicitante se inscribe dentro como fuera del Mercado de Seguros de Salud.

4.2

Período inicial de inscripción abierta. El período inicial de inscripción abierta es del 1.° de octubre de 2013 al 31 de marzo de 2014, o según lo determinen de otro modo las regulaciones estatales o federales. Si se recibe una solicitud entre el día 1 y el día 15 del mes, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será el día 1 del siguiente mes. Si se recibe una solicitud entre el día 16 y el último día del mes, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será el día 1 del siguiente segundo mes.

4.3

Período anual de inscripción abierta. El período anual de inscripción abierta comienza el 15 de noviembre de 2014 y se extiende hasta el 15 de febrero de 2015 para los años de cobertura que comienzan el 1.° de enero de 2015, o según lo determinen de otro modo las regulaciones estatales o federales. Las personas pueden cambiar de plan durante estos períodos de inscripción abierta.

4.4

(A)

Período especial de inscripción. Los Suscriptores y Dependientes tienen sesenta (60) días a través del Mercado de Seguros de Salud para inscribirse en el Plan de Salud como consecuencia de los siguientes eventos desencadenantes que ocurran fuera del período de inscripción anual: 1.

Pérdida de cobertura mínima esencial.

2.

Dependientes adicionales a través de matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción.

3.

Cambio de ciudadanía, nacionalización o estado de presencia legal.

4.

La inscripción o no inscripción de una persona calificada debido a una acción no intencional, accidental o errónea de un funcionario, empleado o agente del Mercado o del HHS o sus organismos, según lo evaluado y determinado por el Mercado. En dichos casos, el Mercado podrá tomar las medidas necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, distorsión o inacción.

5.

La persona demuestra que el plan de salud en el que está inscrito ha infringido una disposición importante de su contrato.

6.

Una persona es determinada como nuevo elegible o nuevo inelegible para APTC o ha cambiado en elegibilidad para reducciones de costos compartidos, independientemente de que dicha persona ya esté inscrita en un plan de salud. El Mercado debe permitir que las personas cuya cobertura existente a través de un plan elegible patrocinado por el empleador dejará de ser asequible o de proporcionar un valor mínimo para el siguiente año del plan del empleador accedan a este período 13

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especial de inscripción antes de la finalización de su cobertura a través de dicho plan elegible patrocinado por el empleador. 7.

Una persona obtiene acceso a nuevos planes de salud como consecuencia de un cambio residencial permanente.

8.

Un Indígena, según lo definido en la sección 4 de la Ley de Mejora de la Atención Médica de los Pueblos Indígenas (Indian Health Care Improvement Act), puede inscribirse en un plan de salud o cambiar de plan de salud una vez por mes.

9.

Una persona demuestra circunstancias excepcionales de conformidad con las pautas del Mercado de Seguros de Salud y del HHS.

(B) El Mercado puede proporcionar períodos especiales de inscripción a personas calificadas para inscribirse en planes de salud calificados y para que las personas inscritas cambien de plan de salud calificado. De conformidad con las regulaciones estatales y federales, el Plan de Salud puede permitir un Período de Inscripción Especial para personas que se inscribieron fuera del Mercado, de conformidad con la Sección 4.4 (A) anterior. 4.5

5.

Inscripción de un hijo recién nacido, nacido en forma natural y adoptado. El Plan de Salud debe proporcionar Cobertura de salud para hijos recién nacidos y nacidos en forma natural del Suscriptor y debe proporcionar Cobertura de salud para hijos recién nacidos de un Dependiente Cubierto a partir del momento del nacimiento, de conformidad con los requisitos de notificación de esta sección y con la ley aplicable. El Plan de Salud también podrá, de acuerdo con la Cobertura del Suscriptor conforme a este Contrato, proporcionar Cobertura de salud a un hijo adoptivo del Suscriptor que está bajo cuidado de custodia del Suscriptor. (A)

En el caso de un hijo natural recién nacido, la Cobertura comienza en el momento del nacimiento. En el caso de un hijo recién nacido adoptado, si el Suscriptor firmó un acuerdo por escrito para adoptar al niño antes de su nacimiento y si el niño se pone al cuidado del Suscriptor, la Cobertura comienza en el nacimiento, con la condición de que la Cobertura para dicho niño no se proporcionará en el caso de que el niño finalmente no se ponga al cuidado del Suscriptor. En el caso de un hijo adoptado, la Cobertura comienza a partir del momento en que el niño se pone al cuidado del Suscriptor.

(B)

El Suscriptor deberá notificar al Plan del Salud sobre el nacimiento o la entrega en adopción de un hijo dentro de los 30 días (60 días para personas inscritas a través del Mercado) después del nacimiento o entrega en adopción de un niño adoptado por el asegurado. El Suscriptor podrá solicitar la Membrecía en el Plan de Salud para el recién nacido, nacido de manera natural, o hijo adoptivo antes del nacimiento o la adopción (“Preinscripción”) al solicitar los formularios necesarios al Plan de Salud (para Fuera de Intercambio) o al inscribirse mediante el Mercado de Seguros de Salud (para Dentro del Intercambio) y entregar los formularios completados y firmados al Plan de Salud o al Mercado de Seguros de Salud, con el pago de la prima correspondiente, hasta el momento del nacimiento.

4.6

Dependientes recién adquiridos. El Suscriptor podrá solicitar la Membrecía en el Plan de Salud para un Dependiente recién adquirido al inscribir al Dependiente recién adquirido en los formularios completados y firmados requeridos por el Plan de Salud (para Fuera de Intercambio), incluida toda la información solicitada, que serán recibidos por el Plan de Salud (para Fuera de Intercambio) con el pago de la prima correspondiente antes de los diez (10) días calendario (60 días para personas inscritas a través del Mercado) posteriores a la fecha en que el Dependiente recién adquirido se convierte en un dependiente del Suscriptor. Este Párrafo 4.6 no se aplica a los Hijos recién nacidos.

4.7

Requisitos de elegibilidad. Los requisitos de elegibilidad establecidos en el Artículo 3 de este documento regirán en todo momento y ninguna Cobertura contraria a estos requisitos será efectiva conforme a este Contrato. La Cobertura no será implícita debido a errores administrativos o de oficina si dicha Cobertura es contraria al Artículo 3.

FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE LA COBERTURA 5.1

Suscriptor. La Fecha de Entrada en Vigencia para un Suscriptor será el primer día del mes calendario posterior si la solicitud del Miembro se recibe entre el día 1 y el día 15 del mes. Si la solicitud se recibe entre el día 16 y el último día del mes, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será el día 1 del siguiente segundo mes. 14

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6.

5.2

Dependientes. La Fecha de Entrada en Vigencia para un Suscriptor será el primer día del mes calendario posterior si la solicitud del Miembro se recibe entre el día 1 y el día 15 del mes. Si la solicitud se recibe entre el día 16 y el último día del mes, la fecha de entrada en vigencia de la cobertura será el día 1 del siguiente segundo mes.

5.3

Cobertura para recién nacidos. La Fecha de Entrada en Vigencia para la Cobertura de hijos recién nacidos del Suscriptor o de los hijos Recién Nacidos de los Dependientes Cubiertos del Suscriptor es a partir del momento del nacimiento. Sin embargo, con respecto a los hijos Recién Nacidos de un Dependiente Cubierto del Suscriptor que no sea el cónyuge del Suscriptor, la Cobertura para el hijo recién nacido terminará 18 meses después del nacimiento del hijo recién nacido.

5.4

Requisitos de elegibilidad. La Membrecía entrará en vigencia según lo establecido en este Artículo 5 solo después de que el solicitante haya cumplido con todos los requisitos de elegibilidad establecidos en el Artículo 3 de este documento, incluida, sin limitación, la aprobación del solicitante para la Membrecía en el Plan de Salud.

PAGO DE PRIMAS 6.1

Importe de las Primas. Las primas para este Contrato están especificadas en el Cronograma de Primas Mensuales proporcionado en el Anexo C de este documento. Las Primas estipuladas no incluyen los ajustes para personas que reciben pagos de APTC o reducciones de costos compartidos a través del Mercado de Seguros de Salud.

6.2

Fecha de Pago de las Primas y Período de Gracia. Todas las primas que deben pagarse de conformidad con este Contrato deben pagarse por anticipado el primer (1.°) día del mes calendario durante el cual se proporcionará la Cobertura. Sin embargo, para Fuera del Intercambio y para personas que no reciben un pago anticipado del crédito fiscal de prima (APTC), habrá un Período de Gracia de diez (10) días calendario para el pago de las primas, durante el cual la Cobertura de este Contrato continuará en vigencia. Si el Plan de Salud no recibe el pago dentro del Período de Gracia mencionado de diez (10) días calendario, el Plan de Salud podrá rescindir este Contrato a partir de la medianoche del último día del período para el cual se pagaron las primas. En el caso de dicha rescisión, el Suscriptor está obligado a pagar al Plan de Salud cualquier gasto pagado por servicios y beneficios proporcionados al Suscriptor cuyo contrato fue rescindido luego de la fecha de entrada en vigencia de la rescisión, menos cualquier Copago o prima pagada por dichos servicios y beneficios. Para personas que reciben un pago anticipado del crédito fiscal de prima (APTC), el período de gracia para las primas es de tres (3) meses. Si la prima no se recibe hasta el primer (1.°) día del mes calendario, comenzará el período de gracia. La Cobertura continuará en vigencia durante el período de gracia, pero si el pago de la prima no se recibe antes del final del período de gracia, el Contrato será rescindido de manera retroactiva hasta el último día del primes mes del período de gracia. El Suscriptor comprende también que si bien la inscripción continuará en vigencia, el Plan de Salud no está obligado a emitir ninguna autorización previa para servicios que requieren autorización previa durante el Período de Gracia y que, conforme a las regulaciones federales, el Plan de Salud no pagará ningún reclamo después del día 30 de la morosidad. Por lo tanto, el Suscriptor será responsable de cualquier reclamo de pago de proveedores por servicios no autorizados durante el Período de Gracia de 90 días y de todos los reclamos desde el día 31 hasta el día 90 del Período de Gracia.

6.3

7.

Modo de pago. Las primas deben pagarse mensualmente, a menos que el Suscriptor elija pagar las primas de manera trimestral, semestral o anual. El Suscriptor puede cambiar el modo de pago en cualquier momento notificando al Plan de Salud por escrito sobre el nuevo modo de pago al menos 30 días antes de la próxima fecha en la cual debe realizar el pago de una prima.

INFORMACIÓN Y REGISTROS 7.1

Autorización para obtener información y registros. Cada Miembro y solicitante autoriza a cualquier proveedor de atención médica, médico, hospital, clínica e institución, centro médico, clínica de salud mental, hospital de salud mental, compañías de seguros de farmacia y empleados a divulgar al Plan de Salud cualquier registro médico existente con el fin de implementar y administrar este Contrato, incluida la disposición para la coordinación de los beneficios, subrogación, facturación, gestión de reclamos, actividades de cobranza, obtención de pagos, actividades de revisión de utilización, y prestación, coordinación o gestión de servicios de atención 15

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médica y otros servicios relacionados. Si bien el Plan de Salud puede solicitar información o registros en forma directa a otras partes, cada Miembro y solicitante acepta que es su responsabilidad proporcionar, oportunamente, toda la información y los registros solicitados por el Plan de Salud, independientemente de quién los haya solicitado, con el fin de implementar y administrar este Contrato. El Miembro es responsable del pago de todos los costos incurridos por el Plan de Salud en la obtención de registros médicos y otra información requerida o utilizada por el Plan de Salud para implementar y administrar este Contrato. Si el Plan de Salud lo solicita, el solicitante o el Miembro serán responsables de proporcionar de manera oportuna dichos registros médicos y otra información.

8.

7.2

Autorización para divulgar información y registros. Cada Miembro y solicitante autorizan e indican al Plan de Salud la divulgación, sin notificación a dicho Miembro o solicitante ni autorización adicional de este, a cualquier persona, entidad u organización de toda la información y los registros que puedan estar en posesión del Plan de Salud con el fin de llevar a cabo el proceso de inscripción o la implementación y administración de este Contrato, coordinación de beneficios, subrogación, facturación, gestión de reclamos, actividades de cobranza, obtención de pagos, actividades de revisión de utilización, y prestación, coordinación o gestión de servicios de atención médica y otros servicios relacionados.

7.3

Confidencialidad. La información de los registros médicos del Miembro y la información recibida de los Médicos y Hospitales relacionada con la relación médico/paciente se mantendrá de manera confidencial, con excepción de lo estipulado de otro modo en este Contrato y con excepción de los usos que son razonablemente necesarios en conexión con la implementación y la administración de este Contrato o en conexión con el cumplimiento de los requisitos gubernamentales.

CONDICIONES DE COBERTURA 8.1

Circunstancias fuera del control del Plan de Salud. En el caso de circunstancias que estén razonablemente fuera del control del Plan de Salud, como la destrucción total o parcial de las instalaciones, actos de fuerza mayor, desastres naturales, epidemias, guerras, disturbios, insurrección o eventos similares, ni el Plan de Salud ni los Proveedores Participantes serán responsables por difamación por incumplimiento en la prestación o por cualquier retraso en la prestación de los Servicios Cubiertos. Para los fines de este Párrafo, las circunstancias están razonablemente fuera del control del Plan de Salud si el Plan de Salud no puede ejercer de manera eficaz influencia o dominio sobre la ocurrencia o la no ocurrencia de estas.

8.2

Negación de tratamiento. Es posible que un Miembro no siga los consejos médicos proporcionados o que no acepte los procedimientos o tratamientos recomendados por los Médicos Participantes. Los Médicos Participantes pueden considerar dicha falta de aceptación de sus recomendaciones o de sus consejos como incompatible con la continuación de la relación entre proveedor y paciente o que esta obstruye la prestación de la atención médica adecuada o eficaz. Si un Miembro no sigue dichos consejos médicos o no acepta dichos procedimientos o tratamientos recomendados y el Médico Participante considera que dicho incumplimiento es incompatible con la continuación de la relación entre proveedor y paciente o que este obstruye la prestación de la atención médica adecuada o eficaz, dicho Miembro será informado al respecto. Si el Miembro continúa sin seguir los consejos médicos o sin aceptar los procedimientos o tratamientos recomendados después de la notificación, ni el Médico Participante ni el Plan de Salud tendrán ninguna otra responsabilidad de proporcionar, coordinar o pagar los Servicios Cubiertos para (a) la afección para la cual se proporcionaron los consejos médicos, los cuales no fueron seguidos o para la cual se recomendaron los procedimientos o tratamientos, los cuales fueron rechazados o (b) para las complicaciones o afecciones que son consecuencia de dicha afección o están relacionadas con esta, o que sean consecuencia de no seguir los consejos médicos o de no aceptar los procedimientos o tratamientos recomendados, o de procedimientos o tratamientos no recomendados por el Médico Participante.

8.3

Pago de copagos. Se deben pagar los Copagos establecidos en el Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos que se proporciona en el Anexo A del presente documento y dicho pago es una condición precedente a la disposición del Plan de Salud o al pago del Plan de Salud por aquellos Servicios Cubiertos para los que hay Copagos. El Plan de Salud puede negarse a prestar o pagar por Servicios Cubiertos para los que hay Copagos hasta que se paguen dichos Copagos. Si no se pagan los Copagos correspondientes para un Servicio Cubierto particular según lo exigido por este Contrato, o si dicho Servicio Cubierto no está programado para prestarse porque el Miembro no paga los Copagos correspondientes para dicho Servicio Cubierto, entonces el Plan de Salud no tendrá ninguna responsabilidad de prestar, organizar o pagar por (a) ningún Servicio Cubierto que no fue prestado porque no se pagaron los Copagos correspondientes o (b) las complicaciones o afecciones que deriven o estén relacionadas con una afección para la que no se prestaron 16

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Servicios Cubiertos debido a que el Miembro no pagó los Copagos correspondientes para ello. Si el Plan de Salud, según el criterio exclusivo de este, presta o paga por Servicios Cubiertos antes de recibir el pago del Miembro de todos los Copagos requeridos, el Miembro estará obligado a pagar los Copagos requeridos según la solicitud del Plan de Salud o cualquier otra parte a quien se deban pagar dichos Copagos. El Plan de Salud, según su criterio exclusivo, puede solicitar a otras partes el pago de los Copagos que se requieran pagar conforme a este Contrato y que se deban pagar a otras partes, incluso si dichas otras partes no han facturado ni solicitado el pago de dichos Copagos. 9.

FINALIZACIÓN DE LA COBERTURA 9.1

El Plan de Salud discontinuará la Cobertura de un Miembro en virtud de este Contrato por uno o más de los siguientes motivos: (A)

No pagar las primas ni los copagos. El Suscriptor no ha pagado las primas de acuerdo con los términos de este Contrato o el Plan de Salud no ha recibido de manera oportuna los pagos de la prima o los copagos. 1)

(B)

Para los Miembros Fuera de Intercambio, el Plan de Salud puede finalizar la Membrecía en virtud de este Contrato con carácter retroactivo a la medianoche del último día del mes para el que se ha pagado la prima, si el Plan de Salud no recibe la prima requerida para el final del Período de Gracia de diez (10) días calendario, salvo que el Plan de Salud proporcione un período de gracia de tres (3) meses consecutivos para un Miembro que está recibiendo pagos adelantados de un crédito fiscal de la prima y ha pagado previamente, al menos, una (1) prima mensual completa durante el año de beneficio.

Pérdida de la elegibilidad. Si un Suscriptor deja de cumplir con cualquiera de los requisitos de elegibilidad correspondientes establecidos en el Artículo 3 del presente documento, entonces la Membrecía en virtud de este Contrato para el Suscriptor finalizará automáticamente con carácter retroactivo a la medianoche del último día anterior al día en que el Suscriptor dejó de cumplir con dichos requisitos de elegibilidad. 1)

El Suscriptor debe notificar al Plan de Salud o al Mercado de inmediato si deja de cumplir con cualquiera de los requisitos de elegibilidad correspondientes establecidos en el Artículo 3 del presente documento.

2)

Si un Dependiente deja de cumplir con cualquiera de los requisitos de elegibilidad correspondientes establecidos en el Artículo 3 del presente documento, entonces la Membrecía en virtud de este Contrato para dicho Dependiente finalizará automáticamente con carácter retroactivo a la medianoche del último día anterior al día en que el Dependiente dejó de cumplir con dichos requisitos de elegibilidad.

3)

Todos los Dependientes deben notificar al Plan de Salud o al Mercado de inmediato si dejan de cumplir con cualquiera de los requisitos de elegibilidad correspondientes establecidos en el Artículo 3 del presente documento.

(C)

Fraude o declaración falsa. La Cobertura se rescindirá si el Suscriptor o un Dependiente han realizado un acto o una práctica que constituye un fraude o una declaración falsa intencional de un hecho sustancial conforme a los términos de la Cobertura. El Plan de Salud notificará al Miembro 30 días antes de la cancelación.

(D)

Interrupción de la cobertura. Si el Plan de Salud deja de ofrecer esta forma de póliza individual de Cobertura Médica o Cobertura en el mercado individual en este Estado, conforme a la ley estatal aplicable. 1)

Si el Plan de Salud decide dejar de ofrecer esta forma de póliza individual de Cobertura Médica, el Plan de Salud hará lo siguiente: a.

Notificará a todos los Miembros cubiertos en virtud de este Contrato sobre dicha interrupción, al menos, 90 días antes de la fecha de interrupción de esta Cobertura. Dicha finalización entrará en vigencia la medianoche del día 90 después de la notificación de dicha finalización.

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b.

2)

9.2

Ofrecerá a todos los Miembros en virtud de este Contrato la opción de adquirir cualquier otra forma de póliza individual de Cobertura Médica que el Plan de Salud esté ofreciendo actualmente para las personas en el Área de Servicio.

Si el Plan de Salud decide dejar de ofrecer esta Cobertura en el mercado individual en este Estado, el Plan de Salud hará lo siguiente: a.

Notificará a todos los Miembros cubiertos en virtud de este Contrato sobre dicha interrupción, al menos, 180 días antes de la fecha de interrupción de esta Cobertura. Dicha finalización entrará en vigencia la medianoche del día 180 después de la notificación de dicha finalización.

b.

El Plan de Salud ya no emitirá la Cobertura Médica en el Estado en el mercado individual y la Cobertura de dicha Cobertura Médica no se renueva.

Notificación de finalización de la membrecía en virtud de este contrato. Para los Miembros Fuera de Intercambio y los Miembros que no reciben crédito fiscal de pagos por adelantado, salvo para la finalización conforme a los Párrafos 9.1(a) o 9,1(b) del presente documento, el Plan de Salud no puede finalizar la Membrecía de un Miembro en virtud de este Contrato sin notificar al Suscriptor, al menos, con 45 días de anticipación por escrito de dicha finalización. Si la finalización se lleva a cabo conforme al Párrafo 9.1(a) y el Plan de Salud no envía por correo notificación de la cancelación al Suscriptor antes de los 45 días después de la fecha de vencimiento de la prima, la finalización entrará en vigencia la fecha en que se proporcionó la notificación de cancelación al Suscriptor. De lo contrario, la finalización entrará en vigencia según se resume en el Párrafo 9.1(a). Si el Plan de Salud finaliza la Membrecía de un Miembro en virtud de este Contrato conforme al Párrafo 9.1(b) del presente documento, el Plan de Salud notificará al Suscriptor por escrito sobre dicha finalización, pero no será necesario que el Plan de Salud notifique por adelantado sobre dicha terminación. Todas las notificaciones por escrito emitidas conforme a este Párrafo 9.2 establecerán los motivos de la finalización. La notificación a los individuos inscritos a través del Mercado de Seguros de Salud se proporcionará de la siguiente manera: El Mercado puede iniciar la finalización de la cobertura de un individuo en el Plan de Salud y debe permitir que el Plan de Salud finalice dicha cobertura en las siguientes circunstancias. El Plan de Salud proporcionará notificación sobre la finalización de la cobertura por los siguientes motivos: 1. 2. 3. 4.

5. 6.

El individuo ya no es elegible para la cobertura. El individuo tiene cobertura de otra cobertura esencial mínima. Falta de pago de la prima, luego de la finalización del período de gracia de 90 días. Se ha rescindido la cobertura del individuo porque el individuo (o una persona que busca cobertura en nombre del individuo) realiza un acto, una práctica o una omisión que constituye un fraude, o el individuo hace una declaración falsa intencional de un hecho sustancial, según se prohíbe en los términos del Plan de Salud o de la cobertura. El Plan de Salud ya no es un plan de salud calificado que participa en el Mercado de Seguros de Salud. El individuo cambia los planes durante el período de inscripción anual abierta o el período de inscripción especial.

9.3

Finalización de los miembros relacionados. Si el Plan de Salud finaliza la Membrecía de un Miembro en virtud de este Contrato conforme a los Párrafos 9.1(a) o 9.1(b) del presente documento, el Plan de Salud también puede finalizar la Membrecía en virtud de este Contrato de todos los demás Miembros de la familia, y entra en vigencia en el mismo momento que la finalización del Miembro.

9.4

Finalización de la cobertura de los hijos dependientes. La cobertura para un Hijo Dependiente del Suscriptor terminará cuando el Hijo Dependiente ya no cumpla con los requisitos del párrafo 3.1(k)(3).

9.5

Pago de las tarifas predominantes. En el caso de que la Membrecía de un Miembro en virtud de este Contrato finalice conforme a este Artículo 9, dicho Miembro está obligado a pagar al Plan de Salud las Tarifas Predominantes por todos los beneficios y servicios prestados al Miembro posteriores a la fecha de entrada en vigencia de la finalización, menos cualquier prima o Copago 18

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pagados por dichos beneficios y servicios. 9.7

Extensión de beneficios. La finalización de este Contrato conforme al Párrafo 9.1(D) del presente documento por parte del Plan de Salud será sin perjuicio de ninguna pérdida continua que comenzara mientras el Contrato estaba en vigencia, pero cualquier extensión de beneficios más allá del período en que el Contrato estuvo en vigencia se basará en (a) que el Miembro haya cumplido, durante la fecha de entrada en vigencia de la extensión de beneficios, con todos los requisitos, los términos y las condiciones establecidas en este Contrato, lo que incluye, de manera enunciativa, el pago de todas las primas adeudadas para la Cobertura proporcionada hasta la fecha de entrada en vigencia de la extensión de beneficios, y en (b) la discapacidad total continua del Miembro, que debe haber comenzado mientras el Contrato estaba en vigencia. Cualquier extensión de beneficios proporcionada conforme a este Párrafo 9.7 estará limitada a un máximo de doce (12) meses a partir de la fecha de entrada en vigencia de la extensión de beneficios. Cualquier extensión de beneficios conforme a este Párrafo 9.7 estará limitada únicamente al Miembro discapacitado y únicamente al tratamiento de la afección que causó la discapacidad, que debe haber comenzado antes de finalizar este Contrato. A los fines de este Párrafo 9.7, un Miembro está totalmente discapacitado si tiene una afección que surge de una enfermedad o lesión que evita que dicho Miembro participe en cualquier empleo u ocupación para los cuales el Miembro está o puede estar calificado por educación, capacitación o experiencia, y el Miembro se encuentra bajo la atención regular de un Médico. En el caso de los beneficios por maternidad (solo en caso de que, y en tal caso solo en la medida en que, dichos beneficios se presten específicamente en virtud de este Contrato) para un embarazo que comenzó antes de la finalización de este Contrato, la extensión de beneficios será por el período del embarazo y no se basará en la discapacidad total del Miembro. Cualquier extensión de beneficios proporcionada a continuación por embarazo finalizará automáticamente si finaliza el embarazo o con el nacimiento del bebé. Es responsabilidad del Miembro notificar al Plan de Salud de dicha elegibilidad del Miembro para la extensión de beneficios conforme a este Párrafo 9.7 y presentar toda la documentación relacionada con dicha elegibilidad según lo requiera el Plan de Salud. Durante cualquier extensión de beneficios proporcionada conforme a este Párrafo 9.7, todos los términos y condiciones de este Contrato continuarán aplicándose al Miembro que recibe la extensión de beneficios, salvo según lo establecido en el Párrafo 9.7, lo que incluye, de manera enunciativa, la limitación de los beneficios de aquellos beneficios específicamente establecidos en este Párrafo 9.7.

9.8

Finalización por parte del Miembro. El Miembro puede finalizar este Contrato sin causa si notifica por escrito con 30 días de anticipación al Plan de Salud. Una solicitud de finalización recibida el día 15 del mes o antes, entrará en vigencia el primer día del mes después de la fecha en que el Plan de Salud recibió la notificación de finalización. Si el Plan de Salud recibe una solicitud de finalización el día 16 del mes o antes, entrará en vigencia el primer día del segundo mes calendario después de la fecha en que se recibió la notificación de finalización. La Cobertura continuará hasta que se agote la prima pagada. El Plan de Salud no reembolsará ninguna prima pagada antes de que el Plan de Salud recibiera la notificación de finalización. La notificación al Plan de Salud se proporcionará de acuerdo con el Párrafo 15.5 de este Contrato. Para los Miembros inscritos a través del Mercado de Seguros de Salud, el Miembro puede finalizar la cobertura si notifica al Mercado de Seguros de Salud con catorce (14) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de la finalización solicitada. El Miembro puede especificar la fecha de finalización, si el Mercado de Seguros de Salud recibe la notificación con catorce (14) días de anticipación. Si el Miembro no notifica con catorce (14) días de anticipación al Mercado de Seguros de Salud, la fecha de finalización entrará en vigencia el primer día después del período de catorce (14) días.

10. RENOVACIÓN GARANTIZADA 10.1

Este Contrato tendrá una duración de un (1) año a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura y continuará en vigencia y se renovará automáticamente por un período consecutivo de un (1) año a opción del Suscriptor, a menos que el Plan de Salud finalice la cobertura del Suscriptor en virtud de las disposiciones del Artículo 9 en este Contrato. Para los Miembros inscritos a través del Mercado de Seguros de Salud, la cobertura continuará y se renovará a opción del Miembro, salvo por la falta de pago de la prima, fraude o declaración falsa, finalización de la póliza/plan ofrecidos o el Miembro ya no reside en el área de servicio.

11. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS 11.1

Cuando el Miembro tiene otra Cobertura. Cuando un Miembro tiene otra Cobertura, se aplicarán las disposiciones y los requisitos de coordinación de beneficios del Artículo 627.4235 de los 19

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Estatutos del Estado de Florida. (A)

Una póliza grupal para gastos de hospital, médicos o quirúrgicos, un plan de servicios de atención médica grupal o un plan autofinanciado de tipo grupal que brinde protección o seguro contra gastos de hospital, médicos o quirúrgicos prestados o emitidos para prestarse en este estado deben contener la disposición para la coordinación de sus beneficios con cualquier beneficio similar proporcionado por otra póliza grupal para gastos de hospital, médicos o quirúrgicos, plan de servicios de atención médica grupal o plan autofinanciado de tipo grupal que brinde protección o seguro contra gastos de hospital, médicos o quirúrgicos por la misma pérdida.

(B)

Una póliza para gastos de hospital, médicos o quirúrgicos, un plan de servicios de atención médica o un plan autofinanciado que brinde protección o seguro contra gastos de hospital, médicos o quirúrgicos emitidos en este estado o emitidos para prestarse en este estado pueden contener una disposición donde se indique que el asegurador puede reducir o rechazar el pago de los beneficios de otro modo pagaderos, únicamente por motivo de la existencia de beneficios similares proporcionados por las pólizas de seguro emitidas por el mismo u otro asegurador, plan de servicios de atención médica, o plan autofinanciado que brinde protección o seguro contra gastos de hospital, médicos o quirúrgicos únicamente, si como condición de la coordinación de beneficios con otro asegurador, los aseguradores juntos pagan el 100 % del total de los gastos razonables realmente incurridos del tipo de gastos dentro de los beneficios descritos en las pólizas y se presentan al asegurador para el pago.

(C)

Los estándares proporcionados en la subsección (B) se aplican a la coordinación de beneficios pagadera según Medicare, Título 18 de la Ley de Seguridad Social.

(D)

Si una reclamación se presenta de acuerdo con cualquier póliza grupal para gastos de hospital, médicos o quirúrgicos, o de acuerdo con cualquier plan de servicios de atención médica grupal o plan autofinanciado de tipo grupal que ofrece protección, seguro o indemnización contra los gastos de hospital, médicos o quirúrgicos, y la póliza u otro documento que ofrece Cobertura incluye una disposición de coordinación de beneficios y la reclamación implica otra póliza u otro plan que tiene una disposición de coordinación de beneficios, las siguientes normas determinan el orden en que se determinarán los beneficios en virtud de las pólizas o planes médicos respectivos:

(E)

1)

Los beneficios de una póliza o un plan que cubre a la persona como empleado, Miembro o Suscriptor, diferente de un Dependiente, se determinan antes de los de la póliza o del plan que cubre a la persona como Dependiente.

2)

Sin embargo, si la persona es también beneficiaria de Medicare, y si la norma establecida por la Ley del Seguro Social de 1965, con sus enmiendas, hace a Medicare secundario al plan que cubre a la persona como dependiente de un empleado activo, el orden de determinación de beneficios será el siguiente: a.

Primero, los beneficios de un plan que cubre a una persona como empleado, Miembro o Suscriptor.

b.

Segundo, los beneficios de un plan de un trabajador activo que cubre a una persona como dependiente.

c.

Tercero, los beneficios de Medicare.

Con excepción de lo estipulado en el Párrafo (F), cuando dos o más pólizas o planes cubren al mismo hijo como dependiente de diferentes padres. 1)

Los beneficios de la póliza o del plan del padre cuyo cumpleaños, excluyendo al año de nacimiento, es antes en el año se determinan antes de los de la póliza del plan del padre cuyo cumpleaños, excluyendo el año de nacimiento, es más adelante en el año.

2)

Sin embargo, si ambos paredes tienen el mismo día de cumpleaños, los beneficios de la póliza o del plan que cubrió al padre durante el mayor período de tiempo se determinan antes que los de la póliza o el plan que cubrió al padre durante el período de tiempo más breve. 20

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Sin embargo, si una póliza o un plan sujeto a la norma basada en los cumpleaños de los padres se coordina con una póliza o un plan fuera del estado que contiene disposiciones según las cuales los beneficios de una póliza o un plan que cubren a una persona como dependiente de un hombre se determinan antes que los de la póliza o el plan que cubren a la persona como dependiente de una mujer y si, como consecuencia, las pólizas o los planes no coinciden en el orden de beneficios, las disposiciones de la otra póliza o plan determinarán el orden de los de beneficios. (F)

Si dos o más pólizas o planes cubren a un hijo dependiente de dos padres divorciados o separados, los beneficios para el hijo se determinan en este orden: a)

Primero, la póliza o el plan del padre con la custodia del hijo.

b)

Segundo, la póliza o el plan del cónyuge del padre con la custodia del hijo.

c)

Tercero, la póliza o el plan del padre que no tiene la custodia del hijo.

Sin embargo, si los términos específicos de un decreto judicial establecen que uno de los padres es responsable de los gastos de atención médica del hijo y si la entidad obligada a pagar o proporcionar los beneficios de la póliza o el plan de dicho padre tiene conocimiento real de dichos términos, los beneficios de esa póliza o ese plan se determinan primero, excepto con respecto a cualquier período de determinación de reclamos o año del plan o de la póliza durante el cual realmente se pague o se proporcione cualquier beneficio antes de que la entidad tenga conocimiento real.

11.2

(G)

Los beneficios de una póliza o un plan que cubren a una persona como empleado que no es despedido ni está retirado, o como dependiente de dicho empleado, se determinan antes de los de una póliza o un plan que cubren a dicha persona como empleado despedido o retirado, o como dependiente del empleado. Si el otro plan o póliza no están sujetos a esta norma, y si, como consecuencia, las pólizas o los planes no coinciden en el orden de los beneficios, este párrafo no se aplicará.

(H)

Si ninguna de las reglas en el párrafo (D), el párrafo (E), el párrafo (F) o el párrafo (G) determinan el orden los beneficios, los beneficios de la póliza o del plan que cubrieron a un empleado, Miembro o Suscriptor durante un mayor período de tiempo se determinan antes de los de la póliza o del plan que cubrieron a la persona durante el período de tiempo más breve.

(I)

La coordinación de beneficios no se permitirá contra una póliza de tipo indemnización, una póliza de seguro de excedente según lo definido en la sección 627.635 de los Estatutos de Florida, una póliza con Cobertura limitada a enfermedades o accidentes específicos, o una póliza complementaria de Medicare.

(J)

Si una persona está cubierta por un plan de continuación de la ley COBRA como consecuencia de la adquisición de Cobertura según lo dispuesto por la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA) de 1987 (Pub. L. N.º 99-272), y también según otro plan grupal, se aplicará el siguiente orden de beneficios: 1)

Primero, el plan que cubre a la persona como empleado o como el dependiente del empleado.

2)

Segundo, la Cobertura adquirida según el plan que cubre a la persona como exempleado, o como dependiente del exempleado, proporcionada según las disposiciones de la ley COBRA.

Entrega de información y recuperación de pagos en exceso. El Miembro debe proporcionar todos los registros y la información y completar todos los formularios, cuestionarios y declaraciones que el Plan de Salud solicite en conexión con la administración de este Artículo 11. Si el Plan de Salud proporciona o paga servicios o beneficios de cuya prestación o pago el Plan de Salud no era responsable de conformidad con los términos y condiciones de este Artículo 11, el Miembro deberá proporcionar todos los registros y la información, completar todos los formularios, cuestionarios y declaraciones y realizar cualquier otra acción solicitada por el Plan de Salud en conexión con la recuperación del pago de dichos servicios o beneficios por parte del Plan de Salud a través de la parte responsable. Si el Miembro recibe cualquier pago de servicios o beneficios a los cuales se aplica este Artículo 11 y que han sido proporcionados o pagados por el Plan de Salud, el Miembro 21

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deberá pagar al Plan de Salud las Tarifas Predominantes por dichos servicios o beneficios hasta el importe total recibido por el Miembro por dichos servicios y beneficios. Dichos importes pagaderos por el Miembro al Plan de Salud deben pagarse inmediatamente después de que el Miembro reciba los fondos correspondientes.

11.3

Cuando un Miembro tiene cobertura de Medicaid. Cuando un Miembro tiene cobertura de Medicaid, los beneficios proporcionados por este Contrato serán primarios para Medicaid de conformidad con la sección 641.31(14) de los Estatutos de Florida. Esta declaración debe ser incluida en este Contrato por el Estado de Florida y no se interpretará que implica que los Miembros que son elegibles para la Cobertura de Medicaid o que están cubiertos por Medicaid son elegibles para la Membrecía según este Contrato o que modifica, de cualquier manera, los requisitos de elegibilidad establecidos en el Artículo 3 de este documento.

12. SUBROGACIÓN 12.1

En el caso de cualquier pago de beneficios o servicios proporcionados al Miembro según este Contrato, el Plan de Salud, hasta el alcance de dichos pagos y de las Tarifas Predominantes para dichos servicios proporcionados, será subrogado a todas las causas de acción y derechos de recuperación que pueda tener dicho Miembro contra cualquier persona, organización o entidad. El derecho de subrogación establecido en este Artículo 12 se extenderá y aplicará a cualquier liquidación o pago de un reclamo, independientemente de si se inició o no un litigio. El Miembro firmará y enviará dichos instrumentos y documentos según lo solicite el Plan de Salud y hará todo lo necesario, incluido, sin limitación, proporcionar y obtener información y registros para asegurar dichos derechos al Plan de Salud y para obtener la máxima recuperación para el Plan de Salud. El Plan de Salud tiene el derecho, a su exclusiva opción, de tomar dicha medida que la ley permita para obtener la máxima recuperación de conformidad con este Artículo 12, incluido, sin limitación, el derecho a presentar una demanda en nombre del Miembro. El Plan de Salud tendrá derecho al producto de cualquier acuerdo o juicio que el Miembro pueda recuperar de una parte en la medida en que el Plan de Salud esté subrogado a los derechos de dicho Miembro contra la parte. El Miembro deberá notificar al Plan de Salud sobre cualquier negociación de liquidación inmediatamente después de que esta comience y antes de celebrar un acuerdo de liquidación que afecte cualquier derecho de subrogación del Plan de Salud. En ningún caso el Miembro dejará de tomar medidas cuando una medida sea apropiada ni tomará alguna medida que pueda perjudicar los derechos de subrogación del Plan de Salud. Ninguna exención, descargo de responsabilidad, arreglo u otro documento firmado por el Miembro, sin aviso previo por escrito al Plan de Salud y aprobación por escrito de este, será vinculante para el Plan de Salud. Si el Miembro no hace lo que sea necesario para asegurar los derechos de subrogación del Plan de Salud y para obtener la máxima recuperación para el Plan de Salud según lo establecido en este Artículo 12, cualquier importe que el Plan de Salud podría haber recuperado a través de la subrogación de conformidad con este Artículo 12 será pagadero por el Miembro.

12.2

Cualquier derecho de subrogación o reembolso proporcionado al Plan de Salud según este Contrato estará permitido, siempre y cuando no entre en conflicto con ningún Estatuto de Florida aplicable o con las decisiones de tribunales de jurisdicción competente que eliminen o restrinjan dicho derecho.

13. IDENTIFICACIÓN DE MIEMBROS 13.1

Los Miembros deben identificarse como inscritos en el Plan de Salud a través de una tarjeta de identificación que se emitirá junto con este Contrato. La tarjeta de identificación no conferirá en sí misma ningún derecho a servicios u otro beneficio según este Contrato. El Miembro debe presentar la tarjeta de identificación emitida por el Plan de Salud y, si se lo solicita, otras formas aceptables de identificación, al solicitar los Servicios Cubiertos. Ningún Miembro deberá entregar la tarjeta de identificación del Miembro a ninguna otra persona ni permitir que ninguna otra persona utilice dicha tarjeta de identificación.

14. PROCEDIMIENTOS DE AGRAVIOS Y APELACIONES 14.1

El Plan de Salud ofrece procedimientos para reclamos, agravios y apelaciones del Miembro para abordar la insatisfacción del Miembro con los procedimientos del Plan de Salud o con las medidas tomadas por el Plan de Salud. El miembro puede obtener información adicional sobre los procedimientos de Agravios y Apelaciones comunicándose con el Coordinador de Agravios,

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mencionado en la Sección 14.9. 14.2

14.3

Definiciones (A)

“Determinación Adversa” significa un rechazo, una reducción o una finalización, o la falta de realización de un pago (en forma total o parcial) para un beneficio que sea consecuencia de la aplicación de cualquier revisión de utilización, además de la falta de cobertura de un artículo o servicio para el cual se proporcionen de otro modo beneficios porque se determina que es experimental o de investigación o no médicamente necesario o apropiado; una rescisión de cobertura (independientemente de que la rescisión tenga o no un efecto adverso en cualquier beneficio en particular en ese momento); y cualquier decisión de rechazo de cobertura en una determinación inicial de elegibilidad (no cobertura o no pago para afecciones preexistentes).

(B)

“Procedimiento de Apelaciones” significa un proceso formal en el cual un Miembro, un representante del Miembro, el médico tratante, el centro o proveedor de atención médica pueden refutar una determinación adversa de beneficios tomada por el Plan de Salud.

(C)

“Queja” significa una expresión de insatisfacción de un Miembro, incluida la insatisfacción con la administración, las prácticas de reclamos o la prestación de servicios, que se relaciona con la calidad de la atención proporcionada por un proveedor de conformidad con el Contrato del Plan de Salud y que es enviada a la organización o a una agencia estatal. Una Queja forma parte de los pasos informales de un procedimiento de Agravio y no forma parte de los pasos formales de un procedimiento de Agravio a menos que sea un Agravio según lo definido en esta Sección.

(D)

“Agravio” significa una Queja escrita enviada por un Miembro o en nombre de este al Plan de Salud o una agencia estatal con respecto a la insatisfacción con el Plan de Salud y que no implica una determinación adversa de beneficios según lo definido en esta Sección.

(E)

“Servicio previo” significa servicios de atención médica para los que el Plan de Salud requiere, en forma total o parcial, una aprobación del beneficio para la cobertura antes de obtener atención médica.

(F)

“Servicio posterior” significa servicios de atención médica que no son un servicio previo según lo definido en esta Sección.

(G)

“Reclamo de atención de urgencia” significa cualquier solicitud de atención o tratamiento médico con respecto al cual la solicitud de los períodos para realizar determinaciones de atención de no urgencia tendrían las siguientes consecuencias: 1.

Podrían poner en grave peligro la vida o la salud del Miembro o la capacidad del Miembro para recuperar su funcionamiento máximo.

2.

O bien, según la opinión de un médico con conocimiento de la afección médica del Miembro, sometería al Miembro a dolor grave que no puede manejarse de manera adecuada sin la atención o el tratamiento que son el objeto del reclamo.

Quejas. Las quejas forman parte de los pasos informales del procedimiento de agravios del Plan de Salud y no forman parte del procedimiento formal de agravios según lo descrito en esta Sección. El Plan de Salud recomienda a los Miembros que tienen quejas que busquen obtener una resolución satisfactoria para el problema sin necesidad de iniciar el procedimiento formal de agravios que se describe en esta Sección. Un Miembro puede expresar una queja verbal poniéndose en contacto con el Departamento de Servicios al Miembro del Plan de Salud al (305) 648-4011 o al 1-800-767-5551. Deberá proporcionarse una resolución verbal dentro de un período razonable luego de la recepción de la queja. Si el Miembro no está satisfecho con la resolución de la queja, el Miembro deberá ser informado sobre el derecho a presentar un agravio formal por escrito al Coordinador de Agravios del Plan de Salud a la dirección mencionada en la Sección 14.9 y deberá recibir asistencia en la preparación del agravio formal si el Miembro lo solicita. 23

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14.4

Presentación de una apelación o un agravio formal por escrito. Los Miembros tienen derecho a presentar una apelación o un agravio por escrito al Coordinador de Agravios del Plan de Salud a la dirección mencionada en la Sección 14.9. Los agravios y apelaciones por escrito forman parte del proceso formal de agravios y apelaciones del Plan de Salud. Los Miembros pueden, en cualquier momento durante el proceso de agravios y apelaciones, comunicarse con la Agencia para la Administración de la Atención Médica (Agencia) o el Departamento de Servicios Financieros para informarles sobre un agravio o una apelación no resueltos a las direcciones y los teléfonos enumerados en la Sección 14.9. Los Miembros pueden tener un representante legal o un proveedor en su nombre para presentar una queja o apelación por escrito al Plan de Salud. A los fines de esta Sección, “Miembro” incluye al representante legal del Miembro. Los agravios y apelaciones escritos deben incluir, como mínimo, la siguiente información: (1) nombre, dirección, número de teléfono y número de identificación de Miembro del Plan de Salud del Miembro, (2) fecha del agravio o apelación por escrito y firma del Miembro, (3) una descripción del motivo del agravio o de la apelación y (4) la medida solicitada.

14.5

Proceso de presentación formal de agravios. El Miembro debe presentar los agravios formales escritos dentro de un año (365 días calendario) después de la fecha en que ocurrió el acto que provocó el agravio. Todos los agravios formales se resuelven dentro de los 60 días calendario de recibirlos o dentro de los 90 días calendario si la recopilación de la información para el agravio se encuentra fuera el área de servicio del Plan de Salud. El Comité de Agravios del Plan de Salud revisará el agravio y tomará una decisión. El Miembro tiene derecho de comparecer ante el Comité de Agravios y debe notificar al Coordinador de Agravios dentro de los cinco (5) días calendario de recibir la carta de confirmación si el Miembro quisiera comparecer ante el Comité de Agravios. Si el Miembro continúa insatisfecho con la resolución del Comité de Agravios, puede presentar una apelación a la determinación del agravio y solicitar una revisión por parte del panel de revisión interna del Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de recibir la notificación de determinación final del Comité de Agravios. Después de que el panel de revisión interna haya tomado una decisión sobre la apelación de la determinación del agravio, el Miembro será notificado dentro de los 60 o 90 días calendario, según se describe en esta Sección. Si el proceso de agravios no resuelve una diferencia de opinión entre el Plan de Salud y el Miembro, o el proveedor que actúa en su nombre, el Miembro o el proveedor que actúa en su nombre pueden presentar un agravio por escrito al Programa de Asistencia al Suscriptor (Subscriber Assistance Program, SAP) que figura en la Sección 14.9.

14.6

Apelaciones estándares de servicios previos o servicios posteriores. El Plan de Salud proporcionará una revisión completa y justa de las determinaciones de beneficios adversas al brindar lo siguiente: (1) Al Miembro la oportunidad de presentar comentarios, documentos, registros y otra información escrita relacionada con la apelación de beneficios; (2) a solicitud del Miembro y sin cargo, acceso razonable y otra información relevante para la apelación de beneficios del Miembro; y (3) una revisión que considere todos los comentarios, documentos, registros y otra información presentada por el Miembro relacionada con la apelación, independientemente de si dicha información fue presentada o considerada en la determinación de beneficios inicial. a)

El Miembro puede presentar una apelación escrita al menos 180 días después de recibir una notificación de una determinación de beneficios adversa.

b)

Para las apelaciones estándares de servicios previos, el Miembro será notificado sobre la determinación de apelación del Plan de Salud (favorable o no) dentro de un período razonable apropiado para las circunstancias médicas. Dicha notificación escrita se proporcionará antes de los 30 días de recibir la solicitud inicial del Miembro para una apelación de una determinación de beneficios adversa de servicios previos.

c)

Para las apelaciones estándares deservicios posteriores, el Miembro será notificado sobre la determinación de apelación del Plan de Salud (favorable o no) dentro de un período razonable. Dicha notificación escrita se proporcionará antes de los 60 días de recibir la solicitud inicial del Miembro para una apelación de una determinación de beneficios adversa de servicios posteriores.

d)

Si el proceso de apelaciones no resuelve una diferencia de opinión entre el Plan de Salud y el Miembro, o el proveedor que actúa en su nombre, el Miembro o el proveedor que actúa en su nombre pueden presentar una apelación escrita externa a la Oficina de Administración de Personal (Office of Personnel Management, OPM) que 24

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figura en la Sección 14.9. Un Miembro puede presentar una apelación escrita a la OPM dentro de los cuatro meses (aproximadamente 120 días) después de recibir la determinación de beneficios adversa interna final.

14.7

Apelaciones sobre la atención de urgencia. Puede presentarse una solicitud de apelación sobre la atención de urgencia en forma verbal o por escrito lo antes posible o dentro de los 180 días de recibir una determinación de beneficios adversa. El proveedor interviniente del Miembro puede determinar las solicitudes de una revisión expedita sobre una atención de urgencia y el Plan de Salud aceptará dicha determinación del proveedor interviniente. Puede proporcionarse la notificación de la determinación final para una apelación sobre una atención de urgencia al Miembro en forma verbal dentro de las 72 horas, con una notificación escrita enviada al Miembro antes de los 3 días después de la notificación verbal. Si el proceso de apelación de la atención de urgencia no resuelve una diferencia de opinión entre el Plan de Salud y el Miembro, o el proveedor que actúa en su nombre, el Miembro o el proveedor que actúa en su nombre pueden presentar una apelación escrita externa a la Oficina de Administración de Personal (OPM) que figura en la Sección 14.9.

14.8

Revisión de las determinaciones de beneficios adversas. El Plan de Salud hará posible una revisión de las determinaciones de beneficios adversas con las siguientes características: (1) No tome en cuenta la determinación de beneficios adversa inicial y que sea llevada a cabo por una persona que no sea ni el individuo que formuló la determinación de beneficios adversa que es el sujeto de la apelación, ni el subordinado de dicho individuo. (2) Al decidir una apelación de cualquier determinación de beneficios adversa que se base en su totalidad o en parte en un criterio médico, lo que incluye determinaciones con respecto a si un tratamiento, medicamento u otro artículo particular es experimental, de investigación o no es médicamente necesario o apropiado, se consultará con un profesional de atención médica que tenga la capacitación y experiencia adecuadas en el campo de la medicina involucrada en el criterio médico y no sea un individuo que fue consultado en relación con la determinación de beneficios adversa y que sea el sujeto de la apelación ni el subordinado de dicho individuo.

14.9

Números de teléfono y direcciones. Preferred Medical Plan, Inc. (PMP) Attn: Grievance Coordinator 4950 SW 8th Street, Coral Gables, FL 33134 305-648-4011 (dentro del condado de MiamiDade) 1-800-767-5551 (fuera del condado de MiamiDade)

Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 (888)-419-3456

Subscriber Assistance Program (SAP) 2727 Mahan Drive, Mail Stop 26 Tallahassee, FL 32306 (850) 412-4502

Department of Financial Services (DFS) 200 East Gaines Street Tallahassee, FL 32399-0327 (877) 693-5236

Office of Personnel Management (OPM) P.O. Box 791 Washington, DC 20044 1-877-549-8152 [email protected] Fax: 202-606-0036 14.10

Reclamos o demandas. Ningún Miembro puede entablar una acción judicial en contra del Plan de Salud, a menos y hasta que se hayan agotado todos los procesos de Agravios y Apelaciones, lo que incluye, de manera enunciativa, la reconsideración del Comité de Agravios, puestos a disposición por el Plan de Salud, según lo aquí establecido.

14.11

Declaración formal. Es posible que se solicite al Miembro que presente información adicional para respaldar su Agravio o Apelación, y el Plan de Salud se reserva el derecho de tomar la declaración del Miembro a los fines de investigar un reclamo. El Plan de Salud ofrecerá al Miembro que 25

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comparezca ante el Comité en un lugar y momento razonablemente conveniente para el Miembro. 15. DISPOSICIONES GENERALES 15.1

No Transferencia. Los Miembros no cederán ningún beneficio ni sumas de dinero adeudadas en virtud de este Contrato a ninguna persona, organización o entidad. Toda transferencia se considerará nula y sin efecto.

15.2

Registros médicos y otra información. A fin de implementar y administrar este Contrato, lo que incluye, de manera enunciativa, la disposición de una determinación de elegibilidad para recibir beneficios, es posible que sea necesario que el Plan de Salud obtenga los registros médicos y otra información de un Miembro por parte de Proveedores Participantes, Proveedores No Participantes, empleados, aseguradoras y otras personas, organizaciones o entidades. Al solicitar o aceptar la Membrecía en virtud de este Contrato, el Miembro otorga permiso específicamente al Plan de Salud para que obtenga y use dichos registros y dicha información, según lo establecido en el Párrafo 7.1. El Miembro es responsable de pagar todos los costos incurridos por el Plan de Salud para obtener los registros médicos y otra información, requeridos para implementar y administrar este Contrato, lo que incluye, entre otros, la disposición y determinación de elegibilidad para recibir beneficios. A pedido del Plan de Salud, el Miembro será responsable de brindar de manera oportuna todos los registros médicos y otra información.

15.3

Examen físico y autopsia. El Plan de Salud tendrá el derecho y la oportunidad de examinar el cuerpo de un Miembro en los momentos y con la frecuencia que sean requeridos razonablemente por el Plan de Salud en conexión con cualquier reclamo de pago o demanda de servicios realizado según este Contrato o en conexión con este y para realizar una autopsia, en el caso de muerte, a menos que esté prohibido por la ley.

15.4

Momento de presentación de reclamos. Los reclamos de pagos de servicios deben contener información completa, incluidas, sin limitación, facturas detalladas con la información requerida por el Plan de Salud, y registros médicos completos, y deben ser recibidos por el Plan de Salud dentro del marco de tiempo establecido en la sección 641.3155 de los Estatutos de Florida. El Plan de Salud no es responsable del pago de reclamos de los cuales el Plan de Salud no reciba información completa, incluidos, sin limitación, registros médicos completos, dentro del marco de tiempo establecido en la sección 641.3166 de los Estatutos de Florida. Los reclamos de servicios que son preacordados por escrito según lo demostrado en el Formulario de Autorización de Derivación del Plan de Salud y que son proporcionados por Proveedores No Contratados no están sujetos a este Párrafo 15.4. Los reclamos enviados por un Proveedor Contratado o No Contratado, si corresponde, determinarán qué disposición de beneficios es aplicable, si corresponde, para el pago de los Servicios Cubiertos.

15.5

Notificación. Cualquier notificación que deba o que pueda ser entregada a un Miembro según este Contrato se realizará por escrito y se enviará al Miembro a la última dirección particular o de correo electrónico conocida (por el Plan de Salud) del Miembro. Se considerará que dicha notificación fue entregada cinco (5) días hábiles luego de haber depositado dicha notificación como correo de primera clase en el Servicio Postal de los Estados Unidos o se considerará entregada el mismo día en que se envía correctamente un aviso electrónico a la dirección de correo electrónico del Miembro. Si el Miembro se muda, el Miembro deberá notificar al Plan de Salud sobre su cambio de dirección. Las notificaciones al Plan de Salud se realizarán por escrito y se enviarán al Plan de Salud a la dirección mencionada en la portada de este Contrato por correo certificado, con solicitud de acuse de recibo.

15.6

Totalidad del Contrato. Este Contrato constituye la totalidad del acuerdo entre las partes y, a partir de su fecha de entrada en vigencia, reemplazará cualquier otro acuerdo entre las partes. NINGUNA ALTERACIÓN O MODIFICACIÓN EN LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE ESTE CONTRATO O LA COBERTURA PROPORCIONADA EN ESTE SERÁ VÁLIDA A MENOS QUE DICHA ALTERACIÓN O MODIFICACIÓN SE REALICE POR ESCRITO Y ESTÉ FIRMADA POR EL PLAN DE SALUD Y EL SUSCRIPTOR.

15.7

Divisibilidad. Si alguna disposición o parte de esta de este Contrato, a partir de su fecha de entrada en vigencia, se determina como inválida, ilegal o no ejecutable, en forma total o parcial, dicha disposición o parte de esta será totalmente divisible y la validez de la parte restante de dicha disposición o la validez de cualquier otra disposición de este Contrato no se verá afectada de ningún modo y la parte restante de dicha disposición y todas las demás disposiciones de este Contrato continuarán en plena vigencia y efecto.

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15.8

Exención. El incumplimiento de alguna de las partes en cualquier momento de exigir el cumplimiento estricto de cualquier condición, promesa, acuerdo o compromiso establecido en este Contrato no se interpretará como una exención o renuncia al derecho de exigir el cumplimiento estricto de la misma condición, promesa, acuerdo o compromiso en el futuro, y la exención de alguna de las partes de cualquier incumplimiento, garantía o representación aquí contenidos no se interpretará como una exención de cualquier incumplimiento subsiguiente de la misma u otra disposición. La omisión de ejercer cualquier derecho en virtud del presente documento no funcionará como exención de dicho derecho.

15.9

Relación entre el Plan de Salud y los Proveedores Participantes. La relación entre el Plan de Salud y los Proveedores Participantes es una relación de Contratista independiente. Dichos Proveedores Participantes no son agentes ni empleados del Plan de Salud, ni tampoco es el Plan de Salud, ni ningún empleado del Plan de Salud, un agente o empleado de dichos Proveedores Participantes. El Plan de Salud no será responsable de ningún acto negligente u omisión cometidos por alguno de los proveedores de atención medida independientes Contratados, o por alguno de sus empleados o agentes, que puedan prestar ocasionalmente servicios médicos a los Miembros del Plan de Salud. El Plan de Salud niega expresamente cualquier relación de agencia, real o implícita, con cualquier proveedor de atención médica. El Plan de Salud no ejerce ningún control sobre el juicio médico o las decisiones clínicas de ningún proveedor de atención médica y no interfiere en la relación médico-paciente entre el Miembro y cualquier proveedor de atención médica.

15.10

Estándares para la calidad de la atención. El Plan de Salud acepta que la calidad de los Servicios Cubiertos acordada por el Plan de Salud debe ser congruente con los estándares razonables de calidad de atención requeridos por la Agencia para la Administración de la Atención Médica.

15.11

Aceptación. Al solicitar o aceptar la Membrecía conforme a este Contrato, todos los solicitantes o Miembros con capacidad legal para contratar y los representantes legales de todos los solicitantes o Miembros con incapacidad para contratar aceptan todos los términos, condiciones y disposiciones de este documento.

15.12

Seguro de Indemnización Laboral. Los servicios y beneficios estipulados en este Contrato no reemplazan ningún requisito de Cobertura proporcionada por el Seguro de Indemnización Laboral, ni afectan a ninguno de estos requisitos.

15.13

Ley aplicable. Este Contrato estará regido por las leyes del Estado de Florida y deberá interpretarse conforme a estas leyes. Si se lleva a cabo algún proceso legal en virtud de este documento, el distrito debe ser el Condado de Miami-Dade, Florida.

15.14

Ejemplares. Este Contrato puede firmarse en varios ejemplares, cada uno de los cuales será un original, pero todos serán considerados como un único instrumento.

15.15

Comisiones. El Plan de Salud no estará obligado por ninguna tarifa o comisión de agente o intermediario en conexión con el origen, la negociación, la firma o la realización de este Contrato, a menos que el Plan de Salud haya aprobado dicha tarifa o comisión del intermediario por anticipado y por escrito.

15.16

Derecho a compensación. El Plan de Salud podrá, según su exclusiva opción, compensar y reducir cualquier pago de beneficios pagadero por el Plan de Salud a un Miembro o en nombre de este hasta un importe equivalente a cualquier importe adeudado por dicho Miembro al Plan de Salud, incluidos, sin limitación, los importes adeudados al Plan de Salud por dicho miembro por Copagos, pagos realizados por el Plan de Salud por servicios no cubiertos y pagos de terceros realizados al Miembro. Cualquier ejercicio del derecho del Plan de Salud a compensar de conformidad con este Párrafo 15.16 no se interpretará como remedio de ningún incumplimiento de este Contrato por parte de un Miembro, incluido, sin limitación, un incumplimiento relacionado con la falta de pago oportuna por parte del Miembro de un importe con respecto al cual el Plan de Salud ejerce su derecho a compensar.

15.17

Derecho a examinar el Contrato. Si el Suscriptor no está satisfecho con este Contrato o con la solicitación de este por algún motivo, podrá devolver la totalidad del Contrato al Plan de Salud a la dirección mencionada en la portada de este Contrato dentro de diez (10) días calendario de su entrega al Suscriptor, y el Plan de Salud reembolsará cualquier prima que se haya pagado; con la condición, no obstante, de que este Contrato no pueda devolverse si alguno de los servicios o

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beneficios dispuestos por este ya han sido utilizados. 15.18

Declaración errónea en la solicitud. En relación con las declaraciones erróneas en la solicitud, después de dos (2) años a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura, solo las declaraciones erróneas fraudulentas en la solicitud pueden utilizase para anular este Contrato o para rechazar un reclamo por pérdida incurrida después de este período de dos (2) años o discapacidad iniciada después de dicho período de dos (2) años.

15.19

Proveedores de servicios de maternidad. Si la atención prenatal, la atención postparto o el parto son Servicios Cubiertos, y en dicho caso, solo en la medida en que la atención prenatal, la atención postparto o el parto sean Servicios Cubiertos, se pondrán a disposición del Miembro los servicios de una enfermera obstétrica con licencia de conformidad con el Capítulo 467 de los Estatutos de Florida, una partera con licencia de conformidad con el Capítulo 467 de los Estatutos de Florida, o un centro de maternidad con licencia de conformidad con las Secciones 383.30-383.335 de los Estatutos de Florida, si el Plan de Salud recibe una solicitud por escrito del Miembro para dichos servicios al menos 90 días antes de la fecha del nacimiento del niño y si dichos servicios son médicamente apropiados según la opinión exclusiva del Director Médico del Plan de Salud.

15.20

Proveedores de servicios de anestesia. Si la anestesia es un Servicio Cubierto, y en dicho caso, solo en la medida en que la anestesia sea un Servicio Cubierto, se pondrán a disposición del Miembro los servicios de un enfermero certificado registrado anestesista con licencia de conformidad con el Capítulo 464 de los Estatutos de Florida, si el Plan de Salud recibe una solicitud escrita para dichos servicios de parte del Miembro, si dichos servicios están permitidos y disponibles a través del Hospital u otro Proveedor Participante en el que se administre anestesia al Miembro, y si dichos servicios son médicamente apropiados según la opinión exclusiva del Director Médico del Plan de Salud.

15.21

Complicaciones del embarazo. Los servicios serán tratados del mismo modo que cualquier otra enfermedad.

15.22

Representaciones de agentes y otras personas. Ninguna representación realizada por los agentes del Plan de Salud, incluidos, sin limitación, los agentes de comercialización, será válida si dicha representación es contraria a los términos y condiciones de este Contrato. Cualquier representación realizada por los agentes del Plan de Salud, incluidos, sin limitación, los agentes de comercialización, será nula y sin efecto si es incongruente con los términos y condiciones de este Contrato. Ningún agente u otra persona, excepto un funcionario del Plan de Salud, tiene la autoridad para eximir cualquier condición, disposición, requisito o restricción de este Contrato, para extender el marco de tiempo para la realización de pagos adeudados de conformidad con este Contrato, o para vincular al Plan de Salud al realizar una promesa o representación o al proporcionar o recibir cualquier información. Ningún cambio de este Contrato será válido a menos que se realice por escrito y esté firmado por un funcionario del Plan de Salud. EL MIEMBRO ES RESPONSABLE DE LEER Y COMPRENDER ESTE CONTRATO Y NINGUNA DECLARACIÓN O REPRESENTACIÓN VERBAL QUE SEA INCONGRUENTE CON ESTE CONTRATO O CONTRARIA A ESTE CONTRATO SERÁ VÁLIDA.

15.23

Derecho a recuperación. Si el Plan de Salud proporcionó los Servicios Cubiertos en exceso de los Servicios Cubiertos que debe proporcionar el Plan de Salud conforme a este Contrato, el Plan de Salud tendrá derecho a recuperar las Tarifas Predominantes para dichos Servicios Cubiertos, en la medida de dicho exceso, del Suscriptor y del Miembro y de cualquier otra persona, organización o entidad que haya recibido dicho exceso.

15.24

Negligencia de los Proveedores Participantes. La relación entre el Plan de Salud y los Proveedores Participantes del Plan de Salud es una relación de Contratista independiente. En ningún caso será responsable el Plan de Salud por la negligencia, actos erróneos u omisiones de cualquier Contratista independiente del Plan de Salud, incluidos, sin limitación, los Médicos Participantes del Plan de Salud. El Plan de Salud, según la opción exclusiva del Plan de Salud, podrá requerir que el Miembro libere, por escrito, al Plan de Salud de cualquier responsabilidad de cualquier naturaleza que surja como consecuencia de cualquier acto de omisión o incorrecciones que constituyan mala praxis p negligencia con respecto a los servicios proporcionados a dicho Miembro a través de centros de maternidad, médicos podiátricos, optometristas, enfermeros certificados registrados anestesistas, enfermeras obstétricas, parteras o médicos quiroprácticos como condición precedente a la prestación de los servicios al Miembro por parte del Plan de Salud a través de cualquiera de dichos proveedores a pedido del Miembro.

15.25

Máximo Anual de Bolsillo. Con excepción de lo dispuesto en las regulaciones federales, cualquier importe aplicado a los límites de bolsillo, copagos o coseguros, si corresponde, para cualquier 28

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Cobertura anterior a la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura según este documento, no se acreditará para el cumplimiento de ningún límite de bolsillo, límite de copago o coseguro, si corresponde, conforme a este Contrato. Es responsabilidad del Miembro demostrar que alcanzó el Máximo Anual de Bolsillo a través de los recibos enviados al Plan de Salud. 15.26

Proveedores No Contratados. Excepto para Servicios y Atención de Emergencia dentro y fuera del país, además de los servicios médicamente necesarios proporcionados fuera del país, los servicios proporcionados por Proveedores No Contratados, independientemente de que el servicio sea un Servicio Cubierto o un servicio no cubierto, no son elegibles para el reembolso por parte del Plan de Salud, a menos que exista un acuerdo por escrito entre el Plan de Salud y el proveedor no contratado en la fecha en que se recibió la atención o antes de esa fecha.

15.27

Servicios No Cubiertos. Los gastos incurridos por servicios no cubiertos son responsabilidad financiera del Miembro. El Miembro es responsable de realizar el pago total al profesional de atención médica, independientemente de que sea un Proveedor Contratado o un Proveedor No Contratado, por cualquier servicio de atención médica que no sea un Servicio Cubierto. El hecho de que un profesional de atención médica, ya sea un Proveedor Contratado o un Proveedor No Contratado, haya realizado o indicado un procedimiento, tratamiento o insumo, o el hecho de que este pueda ser el único procedimiento, tratamiento o insumo disponible para una lesión corporal o enfermedad, no significa que el procedimiento, tratamiento o insumo sea un Servicio Cubierto conforme a este Contrato.

15.28

Género. El uso de cualquier género debe interpretarse como que incluye al otro género y, siempre que sea apropiado, el uso del singular debe interpretarse como que incluye el plural y viceversa.

15.29

Políticas y procedimientos. El Plan de Salud puede adoptar políticas y procedimientos para promover la implementación y la administración ordenadas y eficientes de este Contrato.

15.30

No discriminación. El Plan de Salud no discriminará por motivos de raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género u orientación sexual. El Plan de Salud no discriminará a ninguna persona por motivos de los siguientes factores relacionados con la salud: estado de salud, condición médica, historial de reclamos, recepción de atención médica, antecedentes médicos, información genética, evidencia de asegurabilidad (incluidas las afecciones que sean consecuencia de violencia doméstica o de participación en actividades como actividades atléticas, recreativas o de ocio), discapacidad, y cualquier otro factor relacionado con el estado de salud considerado apropiado por la Secretaría de Salud y Servicios Humanos (HHS). El Plan de Salud no discriminará a ninguna persona por participar en un ensayo clínico. El Plan de Salud no discriminará a ningún proveedor que opere dentro del alcance de su práctica.

15.31

Derechos y responsabilidades de los Miembros. El Formulario del Plan de Salud N.º: mbrightsmbrcopypr.doc, “Derechos y responsabilidades de los Miembros” se incorpora al presente documento como referencia.

15.32

Facturación de Servicios y Atención de Emergencia fuera de la red. Debe advertirse a los Miembros que, conforme a la ley estatal, los proveedores fuera de la red o no participantes que prestan Servicios y Atención de Emergencia solo pueden cobrarle el monto de copago en su Contrato o el monto de coseguro en su Contrato que se basa en el monto que el Plan de Salud paga al proveedor según la ley. La ley estatal prohíbe que los proveedores fuera de la red o no participantes le cobren la totalidad o la diferencia entre el cálculo del Plan de Salud de un pago total permitido (incluso un copago o coseguro) y la cantidad real facturada del proveedor. Dichos proveedores pueden aun cobrarle por los servicios no cubiertos.

15.33

Resultados de desempeño y datos financieros. Esta información está disponible en el sitio web de la Agencia del Estado de Florida para la Administración de la Atención Médica al acceder al sitio web de Preferred Medical Plan, Inc. en www.pmphmo.com, que incluye el enlace a www.FloridaHealthFinder.gov, donde se publica esta información.

16. CÓMO OBTENER SERVICIOS CUBIERTOS 16.1

Médicos de Atención Primaria. Cada Miembro debe seleccionar, o hacer que se seleccione en su nombre, un Médico de Atención Primaria. Puede designarse como Médico de Atención Primaria un pediatra o médico Contratado que se especializa en pediatría o un médico que se especializa en servicios obstétricos o ginecológicos. Dicho Médico de Atención Primaria coordinará los servicios 29

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de atención médica del Miembro junto con otros profesionales de atención médica, incluidos, sin limitación, optometristas, dentistas, podólogos, residentes, pasantes y asistentes médicos. Todos los Servicios Cubiertos del Miembro (excepto los Servicios y Atención de Emergencia) deben ser proporcionados o coordinados por el Médico de Atención Primaria del Miembro. Un Miembro puede cambiar de Médico de Atención Primaria al completar un Formulario de Cambio de Estado de Membrecía o al enviar una solicitud por escrito al Plan de Salud. Un cambio en el Médico de Atención Primaria del Miembro tendrá vigencia el primer día del mes calendario posterior al mes en el cual se solicitó el cambio, si la solicitud de dicho cambio es recibida por el Plan de Salud antes del día 15 del mes anterior al mes en el cual entrará en vigencia el cambio. Si la solicitud de cambio de Médico de Atención Primaria del Miembro se recibe después del día 15 del mes, el cambio entrará en vigencia el primer día del segundo mes calendario posterior al mes en el cual el Plan de Salud reciba la solicitud de cambio. Se considerará que el Plan de Salud recibió una solicitud de cambio de Médico de Atención Primaria del Miembro cuando haya recibido un Formulario de Cambio de Estado de Membrecía completado o una solicitud por escrito del Miembro para cambiar el Médico de Atención Primaria del Miembro. Si desea obtener asistencia para realizar un cambio de Médico de Atención Primaria, el Miembro puede llamar al Departamento de Servicios al Miembro del Plan de Salud al número de teléfono mencionado en la portada de este Contrato. 16.2

Médicos de Derivación. Los servicios de Médicos de Derivación están cubiertos solo en los siguientes casos: (a) si el Médico de Atención Primaria del Miembro o un proveedor especializado en servicios obstétricos o ginecológicos emitió un ‘Formulario de Autorización de Derivación’ y (b) dicho formulario fue aprobado por escrito por el Plan de Salud. Después de la derivación a un Médico de Derivación, el Médico de Atención Primaria del Miembro o un proveedor especializado en servicios obstétricos o ginecológicos continúan coordinando los servicios de atención médica del Miembro. LOS SERVICIOS DE LOS MÉDICOS DE DERIVACIÓN SON SERVICIOS CUBIERTOS SOLO SI SON PEDIDOS POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL MIEMBRO O POR UN PROVEEDOR ESPECIALIZADO EN SERVICIOS OBSTÉTRICOS O GINECOLÓGICOS, SEGÚN LO DEMOSTRADO POR UN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN, Y APROBADO POR ESCRITO POR EL PLAN DE SALUD, SEGÚN LO DEMOSTRADO POR LA APROBACIÓN POR ESCRITO DEL PLAN DE SALUD DEL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN. SI EL MIEMBRO SOLICITÓ Y SELECCIONÓ UN MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA QUIROPRÁCTICO O PODÓLOGO, DICHO MÉDICO QUIROPRÁCTICO O PODÓLOGO SOLO PODRÁ DERIVAR A OTROS MÉDICOS QUIROPRÁCTICOS O PODÓLOGOS, RESPECTIVAMENTE. UN MÉDICO QUIROPRÁCTICO NO PODRÁ DERIVAR A NINGÚN OTRO MÉDICO QUE NO SEA UN MÉDICO QUIROPRÁCTICO, Y UN MÉDICO PODÓLOGO NO PODRÁ DERIVAR A NINGÚN OTRO MÉDICO QUE NO SEA UN MÉDICO PODÓLOGO. EN EL CASO DE DERIVACIONES REALIZADAS POR MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA QUIROPRÁCTICOS O PODÓLOGOS, SE REQUIEREN FORMULARIOS DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN APROBADOS POR ESCRITO POR EL PLAN DE SALUD. Los servicios de Médicos de Derivación son Servicios Cubiertos solo en la medida en que dichos servicios de Médicos de Derivación estén específicamente autorizados en el ‘Formulario de Autorización de Derivación’. La mayoría de las derivaciones a Médicos de Derivación se realizan para una sola visita y no incluyen ninguna prueba u otro servicio que podría ser pedido por el Médico de Derivación. Las visitas adicionales y las pruebas y otros servicios deben autorizarse por separado mediante ‘Formularios de Autorización de Derivación’ adicionales por separado. CON EXCEPCIÓN DE LOS SERVICIOS Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA, EL MIEMBRO SERÁ RESPONSABLE DEL PAGO DE TODOS LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS POR MÉDICOS DE DERIVACIÓN QUE NO ESTÉN ESPECÍFICAMENTE AUTORIZADOS POR UN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN QUE ESTÉ APROBADO POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL MIEMBRO Y, POR ESCRITO, POR EL PLAN DE SALUD.

16.3

Atención obstétrica o ginecológica. No se requiere autorización previa o derivación del Plan de Salud o del Médico de Atención Primaria designado para Miembros mujeres que requieren atención obstétrica o ginecológica proporcionada por un proveedor Contratado dentro de la red que se especializa en atención obstétrica o ginecológica. Dicha atención obstétrica o ginecológica no se limita a un médico. El Proveedor Contratado que proporciona la atención obstétrica y ginecológica debe respetar las políticas y los procedimientos del Plan de Salud en relación con las derivaciones, la autorización previa para tratamientos y la prestación de los Servicios Cubiertos.

16.4

Autoderivación a Dermatología. Los Miembros pueden autoderivarse a proveedores de Dermatología hasta cinco (5) veces por año sin autorización previa del Plan de Salud o del Proveedor de Atención Primaria del Miembro. El Proveedor de Dermatología debe ser un Proveedor Participante del Plan de Salud para que el Plan de Salud lo considere un Servicio Cubierto. El Miembro debe informar a su Proveedor de Atención Primaria sobre la visita para permitir que el Proveedor de Atención Primaria coordine y facilite cualquier otra atención o servicios que puedan ser necesarios. El Miembro será financieramente responsable de todas las visitas no autorizadas, es decir, aquellas sin la aprobación del Proveedor de Atención Primaria del Miembro y del Plan de 30

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Salud después de las cinco (5) autoderivaciones al Proveedor de Dermatología. 16.5

Hospitales. Los servicios de Hospitales están cubiertos solo en los siguientes casos: (a) si el Médico de Atención Primaria del Miembro emitió un ‘Formulario de Autorización de Derivación’ y (b) dicho formulario fue aprobado por escrito por el Plan de Salud. Después de la derivación a un Hospital, el Médico de Atención Primaria del Miembro continúa coordinando los servicios de atención médica del Miembro. LOS SERVICIOS DE LOS HOSPITALES SON SERVICIOS CUBIERTOS SOLO SI SON PEDIDOS POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL MIEMBRO, SEGÚN LO DEMOSTRADO POR UN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN, Y APROBADO POR ESCRITO POR EL PLAN DE SALUD, SEGÚN LO DEMOSTRADO POR LA APROBACIÓN POR ESCRITO DEL PLAN DE SALUD DEL FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN. Los servicios de Hospitales son Servicios Cubiertos solo en la medida en que dichos Servicios de Hospital estén específicamente autorizados en el ‘Formulario de Autorización de Derivación’. Los servicios adicionales de Hospital que no se incluyeron específicamente en el ‘Formulario de Autorización de Derivación’ original deben autorizarse por separado mediante ‘Formularios de Autorización de Derivación’ adicionales por separado. CON EXCEPCIÓN DE LOS SERVICIOS Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA, EL MIEMBRO SERÁ RESPONSABLE DEL PAGO DE TODOS LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS POR HOSPITALES QUE NO ESTÉN ESPECÍFICAMENTE AUTORIZADOS POR UN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN QUE ESTÉ APROBADO POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL MIEMBRO Y, POR ESCRITO, POR EL PLAN DE SALUD.

16.6

Atención después del horario de atención habitual. La atención de rutina que no es para una Afección Médica de Emergencia está disponible solamente durante el horario de atención habitual a través del Médico de Atención Primaria Contratado. Si un Miembro necesita atención después del horario de atención habitual, el Miembro debe llamar al Médico de Atención Primaria del Miembro. Si el Miembro no puede comunicarse con su Médico de Atención Primaria, el Miembro debe llamar al Plan de Salud al número de teléfono mencionado en la portada de este Contrato. Los Médicos de Atención Primaria Contratados están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana para ofrecer asistencia y también están disponibles para consultas. El Plan de Salud también está disponible las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana para ofrecer asistencia en la coordinación de los Servicios Cubiertos. CON EXCEPCIÓN DE LOS SERVICIOS Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA, EL MIEMBRO SERÁ RESPONSABLE DEL PAGO DE LA ATENCIÓN O LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS DESPUÉS DEL HORARIO DE ATENCIÓN HABITUAL, INDEPENDIENTEMENTE DE QUE ESTÉN O NO PROPORCIONADOS POR UN PROVEEDOR CONTRATADO, QUE NO ESTÉN ESPECÍFICAMENTE AUTORIZADOS POR UN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE DERIVACIÓN QUE ESTÉ APROBADO POR EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL MIEMBRO Y, POR ESCRITO, POR EL PLAN DE SALUD.

16.7

Servicios y Atención de Urgencia después del horario de atención habitual. Si un Miembro necesita Servicios y Atención de Urgencia durante el horario de atención habitual, el Miembro debe llamar al Médico de Atención Primaria del Miembro. Si el Miembro no puede comunicarse con su Médico de Atención Primaria, el Miembro debe llamar al Plan de Salud al número de teléfono mencionado en la portada de este Contrato. Los Médicos de Atención Primaria Participantes y el Plan de Salud están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana, para ofrecer asistencia y orientación telefónicas, y los Médicos de Atención Primaria también están disponibles para consultas telefónicas. Si un Miembro necesita Servicios y Atención de Urgencia después del horario de atención habitual, el Miembro debe llamar al Médico de Atención Primaria del Miembro. Si el Miembro no puede comunicarse con su Médico de Atención Primaria, el Miembro debe llamar al Plan de Salud al número de teléfono mencionado en la portada de este Contrato. Si el Médico de Atención Primaria no está disponible para ver al Miembro durante o después del horario de atención habitual para Servicios y Atención de Urgencia, el Miembro debe buscar los Servicios y Atención de Urgencia de un proveedor que esté Contratado por el Plan de Salud y que esté incluido en directorio publicado por el Plan de Salud. EXCEPTO PARA SERVICIOS Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA, EL MIEMBRO SERÁ RESPONSABLE DEL PAGO DE LOS SERVICIOS Y LA ATENCIÓN DE URGENCIA PROPORCIONADOS DURANTE EL HORARIO DE ATENCIÓN HABITUAL. EL MIEMBRO TAMBIÉN SERÁ RESPONSABLE DEL PAGO DE LOS SERVICIOS Y ATENCIÓN DE URGENCIA SI DICHOS SERVICIOS Y ATENCIÓN SON PROPORCIONADOS POR UN PROVEEDOR O UN CENTRO, YA SEAN PARTICIPANTES O NO, QUE NO ESTÉN ESPECÍFICAMENTE INCLUIDOS EN LA LISTA DE PROVEEDORES Y CENTROS DE ATENCIÓN DE URGENCIA PARTICIPANTES DEL PLAN DE SALUD.

16.8

Servicios y Atención de Emergencia. En el caso de una Emergencia, el Miembro debe hacer lo siguiente: (a) comunicarse con el Médico de Atención Primaria del Miembro; (b) comunicarse con el Plan de Salud al número de teléfono mencionado en la portada de este Contrato; y (c) acudir a un 31

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Hospital para recibir Servicios y Atención de Emergencia. El Miembro debe notificar al Plan de Salud, o hacer que se le notifique al Plan de Salud, de inmediato cuando el Miembro puede ser trasladado a un Proveedor Participante. 16.9

Servicios de medicamentos recetados. El Plan de Salud aplicará los siguientes límites, condiciones y exclusiones que se describen a continuación y en el Anexo A: Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos: Lista de medicamentos recetados. El Plan de Salud tiene una lista de medicamentos que cubre. La lista se conoce como la Lista de Medicamentos. Los medicamentos pueden agregarse o eliminarse de la Lista de Medicamentos según cambios en la práctica médica o en la tecnología médica, o cuando se lanzan nuevos medicamentos al mercado, a discreción del Plan de Salud. Los costos compartidos del Miembro para los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos genéricos, y los medicamentos están mencionados en el Anexo A: Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos. Los Costos Compartidos se aplican a todos los fármacos y medicamentos recetados por un Proveedor Participante para pacientes ambulatorios, a menos que dicho tratamiento con el fármaco sea un artículo de atención preventiva de beneficios esenciales de salud (Essential Health Benefits, EHB) administrado o recetado por un Proveedor Participante y, por lo tanto, no sujeto a Costos Compartidos. El Plan de Salud puede cambiar un fármaco de un Nivel a otro Nivel según un cambio en el estado del fármaco (p. ej., disponibilidad de una versión genérica de un medicamento de marca). La cobertura de pastillas anticonceptivas y otros artículos anticonceptivos se limita a aquellos incluidos en la lista de medicamentos del Plan de Salud, a menos que el Plan de Salud determine que estos son médicamente necesarios. Requisito del costo compartido adicional. Además de los costos compartidos requeridos según se resume en el Anexo A - Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos, es posible que un medicamento tenga costos compartidos adicionales si un miembro o un proveedor eligen un medicamento de marca con un equivalente genérico. El costo compartido adicional es el 100 % de la diferencia en el costo. El Plan de Salud se reserva el derecho de incluir únicamente un (1) producto del fabricante en la lista de medicamentos cuando el mismo medicamento (es decir, un medicamento tiene el mismo principio activo), suministro o equipo, o uno similar, son fabricados por dos o más fabricantes diferentes. El producto que figura en la lista de medicamentos estará cubierto al Copago, Deducible o Coseguro correspondiente. El o los productos que no figuran en la lista de medicamentos estarán excluidos de la cobertura. El Plan de Salud se reserva el derecho de incluir únicamente una (1) dosis o forma de un fármaco en la lista de medicamentos cuando el mismo fármaco (es decir, un fármaco con el mismo principio activo) está disponible en diferentes dosis o formas (por ejemplo, comprimidos o cápsulas solubles, entre otros) del mismo o de diferentes fabricantes. El producto en la dosis o forma que figura en la lista de medicamentos estará cubierto al Copago, Deducible o Coseguro correspondiente. El o los productos en otras formas o dosis que no figuran en la lista de medicamentos estarán excluidos de la cobertura. Medicamentos Genéricos. Un medicamento genérico tiene los mismos principios activos que su equivalente de marca. Para que la FDA (el gobierno) apruebe el medicamento genérico, este debe tener el mismo principio activo, la misma concentración y la misma dosificación (formulación) que el medicamento de marca. Las compañías que fabrican medicamentos genéricos deben probar ante la FDA que el medicamento funciona de la misma manera y es tan seguro como el medicamento de marca. Si el médico que prescribe indica un medicamento de marca y existe un genérico disponible, el Plan de Salud cubrirá el medicamento genérico. Si el médico que prescribe indica que el Miembro debe tomar el medicamento de marca en lugar del genérico, el médico que prescribe debe presentar una solicitud de Autorización Previa al Plan de Salud. Si el Plan de Salud lo aprueba, el medicamento de marca estará cubierto y el Miembro deberá pagar el costo compartido adicional del 100 % de la diferencia en precio entre el medicamento genérico y el de marca. Medicamentos de Marca. Los medicamentos de marca son medicinas o medicamentos recetados que han sido registrados bajo una marca o nombre comercial por su fabricante, y son comercializados y vendidos bajo ese nombre e indicados como marca en la base de datos nacional de terceros utilizada por el Plan de Salud y su gerente de beneficios farmacéuticos. Medicamentos de Especialidad Orales e Inyectables. Los medicamentos de especialidad son medicamentos recetados que: (1) están aprobados únicamente para tratar poblaciones de 32

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pacientes limitadas, (2) normalmente se inyectan, se administran por infusión o requieren monitoreo de cerca de un médico o individuo capacitado clínicamente o (3) tienen disponibilidad limitada, dispensación especial, requisitos de manipulación y entrega, o requieren apoyo adicional para los pacientes, lo que constituye que el medicamento sea difícil de obtener a través de farmacias tradicionales. El Plan de Salud requiere que los medicamentos de especialidad inyectables se obtengan de una farmacia o centro de especialidad participante para la cobertura. Medicamentos para dejar de fumar. El Plan de Salud cubre determinados medicamentos para dejar de fumar. El proveedor que prescribe determina el mejor medicamento para dejar de fumar para el Miembro. El Miembro debe comunicarse con el Plan de Salud para saber cuáles son los medicamentos y productos que están cubiertos. Suministros para diabéticos. Los suministros para diabéticos, como las jeringas de insulina, medidores de glucosa, tiras reactivas de glucosa en sangre y en orina, son suministros cubiertos.

Límite de suministros por día. El médico participante que prescribe determina qué cantidad de fármaco, suministro o suplemento recetar. A los fines de los límites de cobertura por día, el Proveedor Participante determina la cantidad de un producto que constituye un suministro de 30 días Médicamente Necesario y que no supere las cantidades aprobadas por la FDA. Tras el pago del costo compartido correspondiente del Miembro, este recibirá el suministro recetado hasta un suministro de 30 días en un período de 30 días. Las cantidades que superen el límite de suministro por día no están cubiertas, a menos que se autorice previamente. Tratamiento del cáncer: usos no indicados en la etiqueta de los medicamentos. El Plan de Salud cubrirá los medicamentos recetados para el tratamiento del cáncer siempre que exista un respaldo científico de nivel 1 indiscutible que haya sido publicado en cualquiera de las revistas aprobadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) (que figuran a continuación), se reconozca el medicamento para el tratamiento del cáncer diagnosticado en un vademécum de referencia estándar o se recomiende en material médico. El costo compartido para los medicamentos para usos no indicados en la etiqueta variará según cómo se administre el medicamento. Por ejemplo, el costo compartido de un Medicamento Recetado enumerado en el Anexo A - Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos aplica para la administración en pacientes ambulatorios de los medicamentos para usos no indicados en la etiqueta y está sujeto a la autorización previa de cualquier medicamento que no esté enumerado en la lista de medicamentos del Plan de Salud. Los medicamentos administrados en un entorno de pacientes hospitalizados están sujetos a los costos compartidos para pacientes hospitalizados enumerados en el Anexo A - Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos. El Plan de Salud cubrirá los servicios Médicamente Necesarios asociados con la administración del medicamento. El Plan de Salud no excluirá ni negará la cobertura de un medicamento para el que exista un respaldo científico de nivel 1 indiscutible que haya sido publicado en cualquiera de las revistas aprobadas por los CMS, se reconozca en un vademécum de referencia estándar o se recomiende en material médico únicamente o porque no ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para la indicación particular. A los fines de esta sección de “Tratamiento del cáncer”, el término “material médico” significa los estudios científicos de fase III publicados en revistas profesionales nacionales revisadas por colegas respaldadas por un CMS de los Estados Unidos. Y el término “vademécum de referencia estándar” significa los vademécum acreditados identificados por la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y reconocidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos. Pueden utilizarse los siguientes vademécum para determinar si un tratamiento está cubierto o no. Sin embargo, el respaldo en un vademécum no garantiza la cobertura. Si la evidencia científica entra en conflicto con las recomendaciones de cualquier vademécum, el material científico original prevalece. •

Vademécum del AHFS (American Hospital Formulary Service)

•

Vademécum Thomson Micromedex/Drugdex

•

Vademécum de medicamentos y productos biológicos de la Red Nacional Integral del Cáncer (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)

•

Vademécum de Clinical Pharmacology de Elsevier Gold Standard 33

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La falta total de texto narrativo sobre un uso no se considera que esté respaldado o no. Uso respaldado por la investigación clínica que aparece en el material médico revisado por colegas: Para determinar si un uso no indicado en la etiqueta está respaldado, los revisores evaluarán la evidencia en el material médico publicado y revisado por colegas que figura a continuación, el uso del material médico revisado por colegas que aparece en ediciones regulares de las siguientes publicaciones, sin incluir las ediciones complementarias financiadas en forma privada por terceros con un interés personal en las recomendaciones de los autores. Las reseñas (lo que incluye las reseñas de reuniones) y el material revisado por colegas de texto incompleto son excluidos de la consideración: American Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, Annals of Oncology, Annals of Surgical Oncology, Journal of the American Medical Association, Journal of Clinical Oncology, Blood Journal of the National Cancer Institute, New England Journal of Medicine, Biology of Blood and Marrow Transplantation, Bone Marrow Transplantation, British Journal of Cancer, British Journal of Hematology, British Medical Journal, Cancer, Clinical Cancer Research, Gynecologic Oncology, Drugs, European Journal of Cancer (anteriormente European Journal of Cancer and Clinical Oncology). Fórmula Enteral. Los Servicios Cubiertos para nutrición enteral están conformados por aminoácidos simples y azúcares simples, y siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (1) Es la principal fuente de nutrición (al menos el 50 % de los requisitos nutricionales diarios). (2) La nutrición adecuada no debe ser posible con ajustes en la dieta o medicamentos orales. (3) Un proveedor participante debe atender al Miembro dentro de los treinta (30) días anteriores a la autorización previa inicial y cualquier otra reautorización subsiguiente. (4) Hasta los 24 años de edad. La cobertura de enfermedades hereditarias de aminoácidos y ácidos orgánicos incluye los productos alimenticios modificados para que tengan bajos niveles de proteínas. Unidades que se Prescriben. Una Unidad que se Prescribe es la cantidad de Medicamento Recetado o Medicamento de Especialidad que se dispensará por un solo Copago o por el que se calculará cualquier monto de Coseguro mínimo o máximo. Para cualquier medicamento, si se indican dos (2) o más concentraciones diferentes, método de entrega de medicamentos, formulación o nombre del medicamento para uso durante el mismo período, cada uno constituirá una Unidad que se Prescribe y un Coseguro/Copago por separado. El Plan de Salud también se reserva el derecho de cubrir la cantidad mínima de comprimidos o cápsulas, a fin de obtener la dosis diaria necesaria, siempre que se encuentre dentro de los límites de cantidad del Plan de Salud o la dosis aprobada por el Plan de Salud, cada una constituirá una Unidad que se Prescribe y un Coseguro/Copago por separado. La Unidad que se Prescribe de un Medicamento Recetado o Medicamento de Especialidad dispensado por una Farmacia Participante conforme a una (1) Receta o Resurtido se limitará al menor de los siguientes: (1) La cantidad recetada en la Receta o Resurtido. (2) Un suministro de 30 días según lo definido por el Plan de Salud. (3) El límite de cantidad fijado por el Plan de Salud para un medicamento específico. (4) La cantidad necesaria para proporcionar un suministro de 30 días de acuerdo con la dosis máxima aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para la indicación para el que se recetó el medicamento. (5) Según la forma y el envase del producto, lo siguiente: i. ii. iii. iv.

Comprimidos/cápsulas/supositorios: 100; Líquidos orales: 480 cc; Productos preenvasados comercialmente (como inhaladores, tópicos y viales, entre otros): 1 unidad (es decir, caja, tubo o inhalador); Medicamentos de Especialidad: una cantidad suficiente para proporcionar la cantidad recetada para cuatro (4) semanas. Cualquier Medicamento Cubierto que tenga una duración de acción que se extienda más allá de un (1) mes requerirá la cantidad de Copagos por Unidad que se Prescribe equivalente a la duración anticipada del medicamento. Por ejemplo, Depo-Provera es efectivo por tres (3) meses y requerirá tres (3) Copagos.

La Unidad que se Prescribe para insulina y suministros para diabéticos (jeringas de insulina, con o sin agujas, agujas, tiras reactivas para glucosa en sangre y orina, tiras y lengüetas reactivas de cetona) estará limitada al menor de los siguientes: (1) La cantidad recetada en la Receta o Resurtido. (2) Un suministro de 30 días según lo definido por el Plan de Salud. (3) El límite de 34 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

cantidad fijado por el Plan de Salud para un medicamento específico. (4) La cantidad necesaria para proporcionar un suministro de 30 días de acuerdo con la dosis máxima aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para la indicación para la que se prescribe el medicamento. (5) Uno a dos (2) viales de insulina. (6) Un juego de jeringas preenvasadas comercialmente, tiras reactivas, comprimidos, cápsulas, lancetas u otros suministros. Suministros para más de 30 días a través de pedido por correo. Según su exclusivo criterio, el Plan de Salud puede poner a disposición un Programa de Pedido por Correo que permita que ciertos medicamentos seleccionados por el Plan de Salud estén disponibles para suministros de hasta 90 días. Autorización previa. Algunos medicamentos recetados o medicamentos de especialidad requieren autorización previa para que estén cubiertos. El Plan de Salud, según su exclusivo criterio, puede determinar qué medicamentos requieren autorización previa, lo que incluye, de manera enunciativa, determinados medicamentos genéricos, determinados medicamentos de marca, determinados medicamentos de especialidad, determinados medicamentos de venta minorista, determinados medicamentos de especialidad, determinados medicamentos compuestos, determinados medicamentos de pedido por correo y medicamentos que pueden requerir pruebas médicas especiales antes de su uso o que no se recomiendan como tratamiento de primera línea, o que tienen un potencial de uso incorrecto o abuso. Antes de que un Miembro pueda recibir cobertura para un medicamento recetado o medicamentos de especialidad que requieran autorización previa, el proveedor que prescribe debe primero comunicarse con el Plan de Salud por teléfono, fax o por vía electrónica, a fin de obtener y recibir la autorización previa del Plan de Salud. Terapia escalonada. Algunos medicamentos recetados o medicamentos de especialidad requieren terapia escalonada para que estén cubiertos. El Plan de Salud, según su exclusivo criterio, puede establecer qué medicamentos requieren terapia escalonada, lo que incluye determinados medicamentos genéricos, determinados medicamentos de marca, determinados medicamentos de especialidad y medicamentos que no se recomiendan como tratamiento de primera línea. Si, cuando la farmacia participante presenta un reclamo a través del sistema en línea y el reclamo regresa a la farmacia participante porque no encuentra un tratamiento de primera línea requerido en los antecedentes de reclamos del Miembro, entonces el proveedor que prescribe debe obtener la Autorización Previa del Plan de Salud, a fin de que el medicamento esté cubierto. Límites de cantidad específica. Algunos medicamentos recetados están sujetos a límites de cantidad específica y se dispensarán según lo recetado por el proveedor participante y autorizado por el Plan de Salud. Proceso de excepción de la lista de medicamentos: Solamente si lo exigen las regulaciones estatales o federales, Preferred Medical Plan pondrá a disposición medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos a través de un proceso de excepción. Los medicamentos estarán sujetos a autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad y el Plan de Salud debe considerarlos médicamente necesarios. Resurtidos de recetas. Los Resurtidos Autorizados se proporcionarán por el menor de los siguientes: (1) doce (12) meses a partir de la fecha original de la receta, a menos que esté limitado por la ley estatal o federal o (2) la cantidad de resurtidos indicada por el proveedor que prescribe. Medicamentos inyectables. Salvo aquellos cubiertos y administrados en el consultorio de un médico u otro centro con licencia, la cobertura está limitada a los medicamentos en la lista de medicamentos que sean Medicamentos Inyectables Autoadministrados y agentes inyectables para diabetes, equipos para picaduras de abeja, agentes inyectables para migraña y anticonceptivos inyectables que el Miembro administra común y normalmente. Medicamentos de Especialidad. Salvo en una emergencia médica, los medicamentos de especialidad están disponibles únicamente de una farmacia de especialidad participante o designada por el Plan de Salud, a menos que se requiera autorización previa del Plan de Salud. Dispositivos y Suministros Terapéuticos. La cobertura de dispositivos o suministros terapéuticos que requieren receta y son recetadas por un proveedor que prescribe está limitada a las tiras reactivas y lancetas para diabéticos aprobadas por el Plan, y los diafragmas anticonceptivos. Los medidores de glucosa en sangre, los espaciadores para el asma y los medidores de flujo máximo aprobados por el Plan son medicamentos cubiertos, pero están limitados a una (1) receta por año. Ubicaciones de las Farmacias. El Plan de Salud se reserva el derecho de limitar la ubicación 35 FORM NO. PMP-HOSP-MKTPLACE (07/14) GOLD-PREMIER-BX-DADE

donde el Miembro puede surtirse de un medicamento cubierto en una farmacia de la red participante. Vacunas. Determinadas vacunas están cubiertas cuando se obtienen y administran en una farmacia participante por un profesional certificado. Farmacia de Dispensación. Una farmacia participante no dispensará y el Plan de Salud no cubrirá una receta de medicamentos recetados que, según el criterio profesional del farmacéutico participante, no deba surtirse. Por ejemplo, un farmacéutico puede rehusarse a surtir una receta si cree que surtirla no es lo mejor para la salud del Miembro, puede interactuar negativamente con otro medicamento que el Miembro está tomando, que se ha recetado en cantidad excesiva, o que la receta está incompleta o no fue emitida por el proveedor que prescribe cuyo nombre aparece en la receta.

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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de Preferred Medical Plan, Inc., un miembro tiene derecho a: 

Ser tratado con cortesía y respeto, honrando su dignidad individual y resguardando su necesidad de privacidad.



Recibir respuestas rápidas y razonables a sus preguntas y solicitudes.



Saber quién presta los servicios médicos; quién es responsable de la atención médica de usted, cuáles son sus credenciales y si tiene cobertura de seguro de responsabilidad civil por negligencia profesional.



Conocer los servicios de apoyo para miembros que están a su disposición, incluyendo si hay un intérprete a su disposición en caso de que el miembro no hable inglés.



Conocer los reglamentos y las normativas que se aplican a su conducta, responsabilidades y participación.



Recibir, por parte del proveedor de atención médica, información relacionada con su diagnóstico, el tratamiento previsto, las alternativas, los riesgos y la prognosis, de una forma que se adapte a la afección y capacidad de comprensión del miembro; y cuando no sea recomendable desde el punto de vista médico brindar dicha información al miembro, debe brindarse dicha información a la persona designada por el miembro o a una persona legalmente autorizada.



Rechazar cualquier tratamiento, excepto en casos en que la ley disponga lo contrario; y a participar activamente en las decisiones que conciernen su atención médica, excepto cuando dicha participación esté contraindicada por razones médicas.



Recibir, cuando así lo solicite, toda la información y el asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención.



Saber, si es elegible para Medicare, cuando así lo solicite y antes de recibir el tratamiento, si el proveedor o el centro médico acepta la tarifa asignada por Medicare.



Recibir, cuando así lo solicite y antes de recibir el tratamiento, un cálculo razonable de los costos de su atención médica.



Recibir una copia razonablemente clara y fácil de comprender de la factura detallada y, si lo solicita, una explicación de los cargos.



Tener acceso imparcial al tratamiento o al centro médico, independientemente de su raza, nacionalidad, religión, discapacidad o fuente de pago.



Recibir tratamiento para toda enfermedad de emergencia que pudiera deteriorar su salud si no se le brindara dicho tratamiento.



Saber si un tratamiento médico tiene fines de investigación experimental y a otorgar su consentimiento o negarse a participar en dicha investigación experimental.



Expresar quejas y quejas formales respecto a cualquier violación de sus derechos, tal como lo establecen las leyes del estado de Florida, a través del procedimiento de quejas formales del proveedor o del centro que le preste los servicios médicos y ante la agencia estatal correspondiente que se encarga de otorgar las licencias.



No ser objeto de ninguna forma de retención o reclusión usada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia.



Recibir información sobre directivas anticipadas.



Cambiar de proveedor de atención primaria si hay otros proveedores calificados disponibles.



Recibir información sobre Preferred Medical Plan (PMP) que no sea engañosa y represente la acreditación de AAAHC con exactitud.

FORM NO. PMP/MBRSERV/RIGHRESP (10/12) SP



Solicitar y obtener sus expedientes médicos; y solicitar que sean enmendados o corregidos, incluyendo el derecho a aprobar o rechazar la divulgación de sus expedientes, excepto cuando dicha divulgación sea exigida por la ley.



Recibir servicios de atención médica de acuerdo con las normativas federales y estatales.



Ejercer sus derechos y que el ejercicio de dichos derechos no perjudique la forma en que PMP, los proveedores de atención médica o la agencia estatal traten al miembro.

Como miembro de Preferred Medical Plan, Inc., un miembro tiene la responsabilidad de: 

Brindar al proveedor de atención médica información precisa y completa, según su leal saber y entender, sobre sus afecciones actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros aspectos inherentes a su salud, incluyendo testamentos vitales, poderes legales para asuntos médicos y demás directivas que pudieran concernir su atención médica.



Informar a su proveedor de atención médica sobre cualquier cambio inesperado en su estado de salud.



Informar al proveedor de atención médica si comprende el plan de acción acordado y lo que se espera de él/ella.



Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de atención médica.



No faltar a las citas médicas y, cuando por algún motivo deba hacerlo, avisar al proveedor o al centro de atención médica.



Aceptar las consecuencias de sus actos si rehúsa el tratamiento o no sigue las indicaciones del proveedor de atención médica.



Asegurarse de que las obligaciones financieras de su atención médica se cumplan lo más rápido posible.



Respetar los reglamentos y normativas del centro de atención médica pertinentes a la atención de los pacientes y su conducta.



Coordinar para que un adulto responsable le traslade a su domicilio desde el centro médico y que permanezca con el miembro durante 24 horas, si su proveedor así lo indica.

FORM NO. PMP/MBRSERV/RIGHRESP (10/12) SP

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS SECCIÓN 1. INTRODUCCIÓN Sujeto a todos los términos y condiciones del Contrato al cual se adjunta este Anexo A. Los Miembros tienen derecho a recibir los Servicios Cubiertos descritos a continuación. 1.11.1

Dentro del Área de Servicio del Plan de Salud. Dentro del Área de Servicio del Plan de Salud, los Miembros tienen derecho a recibir los Servicios Cubiertos que sean razonables y Médicamente Necesarios, y que estén mencionados específicamente en este Anexo A cuando dichos Servicios Cubiertos son coordinados para el Plan de Salud y por este. Los Servicios Cubiertos están disponibles solo a través de Proveedores Participantes, con excepción de los específicamente mencionados a continuación. El Plan de Salud no tiene ninguna responsabilidad u obligación por ningún servicio o beneficio buscado o recibido por un Miembro a través de un Proveedor No participante, a menos que suceda lo siguiente: a) b)

Se haya obtenido y confirmado por escrito la aprobación previa del Plan del Salud. O bien, dichos servicios sean Servicios y Atención de Emergencia.

Los Proveedores Participantes no están autorizados a asumir compromisos en nombre del Plan de Salud con respecto a lo que constituye un Servicio Cubierto. El hecho de que un Médico Participante, u otro Proveedor Participante, recomiende, pida, proporcione o recete un servicio, suministro o producto a través de un Médico, incluso un Médico Participante, no hace que dicho servicio, suministro o producto sea Médicamente Necesario o un Servicio Cubierto. Sin embargo, ninguna parte de este documento debe interpretarse como una modificación del juicio profesional del Médico. Cualquier decisión tomada por el Plan de Salud en relación con la pertinencia de establecer si un servicio es Médicamente Necesario, de conformidad con este Contrato, se considerará que fue tomada exclusivamente con el fin de determinar si los beneficios son pagaderos según este Contrato y no con el fin de recomendar ningún tratamiento o no tratamiento médico. Todas las decisiones relacionadas con la necesidad médica o con la conveniencia de la prestación o no prestación de los servicios o beneficios médicos deben ser tomadas exclusivamente por el Miembro y su Médico, de conformidad con la relación normal entre médico y paciente, con el fin de determinar qué es lo más beneficioso para el Miembro. El Plan de Salud no tiene derecho a controlar las decisiones médicas tomadas por los Miembros, los Médicos independientes o los proveedores de atención médica independientes. El pedido de un servicio por parte de un Médico, esté o no contratado, no convierte por sí mismo a dicho servicio en Médicamente Necesario. El Plan de Salud reconoce que es posible que el Miembro y su Médico puedan determinar que dichos servicios o suministros son apropiados a pesar de que dichos servicios y suministros no estén cubiertos y no sean pagados o coordinados por el Plan de Salud. Con limitadas excepciones para atención obstétrica o ginecológica regular, si no se obtiene la autorización previa por escrito para un servicio, suministro o producto, el Miembro podrá ser responsable del pago de dicho servicio, suministro o producto, independientemente de que dicho servicio, suministro o producto sea proporcionado, recomendado, pedido o recetado por un Proveedor Participante.

1.21.2

1.3 1.41.3

1.51.4

Fuera del Área de Servicio del Plan de Salud. Solo los Servicios y la Atención de Emergencia están cubiertos fuera del Área de Servicio del Plan de Salud. El Copago del Miembro para la Atención y los Servicios de Emergencia obtenidos fuera del Área de Servicio del Plan de Salud o proporcionados por un Proveedor no contratado no excederá el Copago aquí estipulado. Los Servicios Cubiertos al viajar fuera de los Estados Unidos están también definidos en este Anexo A: Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos. Finalización por falta de pago de Copago. El Plan de Salud podrá finalizar en forma retroactiva la Membrecía conforme a este Contrato, según lo estipulado en la Sección 9.1 del Contrato, por no realizar cualquier Copago requerido por una suma que exceda los $300, al Plan de Salud, dentro de noventa (90) días después de la fecha del procedimiento o los servicios a los cuales se aplica el Copago. El Plan de Salud también podrá finalizar la Membrecía conforme a este Contrato por no realizar cualquier Copago requerido por una suma igual o inferior a $300, al Plan de Salud, dentro de diez (10) días después de la fecha del procedimiento o de los servicios a los que se aplica el Copago. Copagos y Coseguros. Los Copagos y Coseguros no son exhaustivos y deben pagarse por cada servicio proporcionado según lo estipulado en este Anexo A: Cronograma de Beneficios y Servicios Cubiertos. Pueden aplicarse varios copagos o coseguros dentro de cada episodio de tratamiento.

1.6

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 1 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS SECCIÓN 2. BENEFICIOS Y COPAGOS TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS ESTABLECIDOS A CONTINUACIÓN ESTÁN SUJETOS A LAS LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ESTABLECIDAS EN LAS SECCIONES 4 A 6 DE ESTE DOCUMENTO. TIPO DE BENEFICIO 2.1

Deducible anual

Deducibles anuales A.

B.

Planes con deducible combinado médico y de farmacia El importe que debe pagar un Individuo o una Familia por año calendario antes de que el Plan de Salud proporcione el pago para ciertos Servicios Cubiertos médicos y de farmacia. Una vez que cualquier Miembro Individual o Miembro Individual en una Póliza Familiar alcancen el Deducible Individual correspondiente, el Plan de Salud pagará los Servicios Cubiertos. Para Cobertura Familiar, una vez que un Miembro Individual alcance el importe del Deducible Individual, el Plan de Salud pagará los Servicios Cubiertos sujetos al Deducible una vez que se alcance el resto del importe del Deducible Familiar con la combinación de uno o más Servicios Cubiertos adicionales de los Miembros. Los Servicios Cubiertos que están y no están sujetos al Deducible antes de que el Plan de Salud proporcione el pago para los Servicios Cubiertos se describen según lo aquí establecido. Solo dichos servicios enviados al Plan de Salud y autorizados y aprobados por este como reclamos para servicios cubiertos por el Deducible se acreditarán para alcanzar el importe del Deducible. Una vez que el Individuo o la Familia alcanza el Deducible, los beneficios serán pagaderos para estos Servicios Cubiertos para el resto del año calendario, sujeto a los Copagos aplicables. Independientemente de la presencia de un Deducible en un Servicio Cubierto, un Miembro debe obtener autorización previa del Plan de Salud antes de buscar el tratamiento, con excepción de la Atención y los Servicios de Emergencia. Los costos del Miembro para los servicios cubiertos que no son beneficios y costos médicos esenciales para servicios no cubiertos no se tienen en cuenta para alcanzar el deducible.

Individuo/Familia

Planes con deducibles médicos y de farmacia separados Cada Individuo o Familia serán responsables de pagar Deducibles separados por servicios médicos y medicamentos recetados por año calendario antes que el Plan de Salud proporcione el pago de ciertos Servicios Cubiertos médicos y de farmacia. El cumplimiento de estos Deducibles se calcula por separado, lo cual significa que los Deducibles del Miembro individual o combinados de la Familia en una categoría (médicos o de farmacia) no pueden utilizarse para cumplir con el Deducible en la otra categoría. Una vez que cualquier Miembro Individual o Miembro Individual en una Póliza Familiar alcancen el Deducible Individual correspondiente, el Plan de Salud pagará los Servicios Cubiertos. Para Cobertura Familiar, una vez que un Miembro alcance el importe del Deducible Individual, el Plan de Salud pagará los Servicios Cubiertos sujetos al Deducible una vez que se alcance el resto del importe del Deducible Familiar con la combinación de uno o más Servicios Cubiertos adicionales de los Miembros. Los Servicios Cubiertos que están y no están sujetos a los Deducibles antes de que el Plan de Salud proporcione el pago para los Servicios Cubiertos se describen según lo aquí establecido. Solo dichos servicios enviados al Plan de Salud y autorizados y aprobados por este como reclamos para servicios cubiertos por el Deducible se acreditarán para alcanzar el importe del Deducible. Una vez que el Individuo o la Familia alcanza el Deducible, los beneficios serán pagaderos para estos Servicios Cubiertos para el resto del año calendario, sujeto a los Copagos aplicables. Independientemente de la presencia de un Deducible en un Servicio Cubierto, un Miembro debe obtener autorización previa del Plan de Salud antes de buscar el tratamiento, con excepción de la Atención y los Servicios de Emergencia. Los costos del Miembro para los servicios cubiertos que no son beneficios y costos médicos esenciales para servicios no cubiertos no se tienen en cuenta para alcanzar el deducible.

Individuo/Familia

$0/$0

N/A

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 2 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 2.2

2.3

Máximo Pago anual de su bolsillo Individuo/Familia Este es el importe máximo que pagará un individuo o una familia en total por año calendario, incluidos los deducibles, copagos, coseguros y costos compartidos. Cuando el individuo o la familia alcance dicho límite, el Plan de Salud continuará pagando los Servicios Cubiertos sin que el Miembro deba pagar ningún copago, coseguro o costo compartido. Para las pólizas familiares, no hay ningún cálculo individual de importe máximo de bolsillo. Para un máximo familiar anual de bolsillo, una Familia puede cumplir con el límite máximo anual de bolsillo mediante cualquier combinación de gastos entre los Miembros cubiertos. Es responsabilidad del Miembro conservar los recibos y notificar al Plan de Salud una vez que alcance el Máximo Anual de Bolsillo (Annual Maximum Out of Pocket, MOOP). Los costos del Miembro para los Servicios Cubiertos que no son beneficios y costos esenciales para servicios no cubiertos no se tienen en cuenta para alcanzar los costos máximos anuales de bolsillo. Atención primaria, servicios especializados y servicios relacionados para pacientes ambulatorios

MOOP anual Individuo/Familia $6,000/$12,000

Copago/Coseguro

a)

Servicios de un médico de atención primaria en un consultorio (Consulte la cobertura de servicios de un médico para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y servicios de diagnóstico a continuación)

$10

b)

Servicios de un médico especialista en un consultorio (Consulte la cobertura de servicios de un médico para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y servicios de diagnóstico a continuación)

$35

c)

Visitas de rutina de maternidad, prenatales, de atención posparto (total del copago/coseguro para todos los servicios de rutina)

$1000

d)

Ecografía de maternidad

e)

Servicios para Pacientes Ambulatorios de Salud Mental y Abuso de Sustancias i. Los servicios de hospitalización parcial requieren mitad de la tarifa diaria para pacientes hospitalizados por día de servicio en las instalaciones/los programas contratados.

$0 Consulte el costo compartido para pacientes hospitalizados en la Sección 2.8 a continuación.

ii.

Los servicios o programas de tratamiento intensivos para pacientes ambulatorios requieren copago para pacientes ambulatorios por sesión/día en las instalaciones/los programas contratados.

$35

iii.

Los servicios para pacientes ambulatorios de los proveedores de la red requieren copago para pacientes ambulatorios por sesión.

$35

f)

Procedimientos en el Consultorio: cirugías realizadas en consultorio, procedimientos, suministros, y análisis de laboratorio y radiografías de rutina, salvo infusiones y quimioterapia. (Consulte los copagos en la Sección de Servicios Terapéuticos y de Diagnóstico)

$0

g)

Exámenes Físicos y Análisis Periódicos de Bienestar

SIN CARGO*

Servicios de Control Pediátrico

SIN CARGO*

h)

Educación sobre Salud

SIN CARGO*

i)

Vacunas

SIN CARGO*

j)

Exámenes Rutinarios de la Vista y de la Audición (incluidas las pruebas de detección auditiva para recién nacidos y las evaluaciones de seguimiento)

SIN CARGO*

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 3 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS k)

Implantes Cocleares (según sea médicamente necesario)

l)

Servicios Pediátricos de la Vista

50%

1.

Una prueba de detección rutinaria de la vista y un examen de la vista todos los años calendario.

SIN CARGO

2.

Anteojos recetados: marcos y lentes, límite de un par de anteojos recetados cada 12 meses, incluidos los lentes de policarbonato y capa antirrayas.

$25

m) Servicios Dentales para Niños 1.

Servicios Dentales Preventivos y de Diagnóstico, lo que incluye, entre otros, un examen periódico cada 6 meses, una limpieza profiláctica de rutina para niños cada 6 meses, un tratamiento con flúor cada 6 meses y sellador por diente cada 36 meses.

SIN CARGO

2.

Servicios básicos y de restauración

30%

3.

Servicios importantes o complejos

50%

4.

Servicios de Ortodoncia Médicamente Necesarios

50%

Para códigos dentales cubiertos específicos, exclusiones, copagos y otros cargos, consulte el documento del Plan de Salud titulado “Beneficios dentales para niños de Exchange”. Este documento proporciona el monto de copago real para Miembros por cada servicio en comparación con el porcentaje de coseguro anterior. n)

Servicios Dentales por Accidente Se proporciona cobertura para servicios dentales relacionados con una lesión accidental y está limitada al trabajo dental para la reparación de los dientes naturales sanos por una lesión que es provocada por un evento o una fuerza repentina, no intencional e inesperada dentro de los 62 días de la lesión.

25 %

Lesión Dental Accidental significa una lesión a los dientes naturales sanos provocada por un evento o una fuerza repentina, no intencional e inesperada. Este término no incluye lesiones a la boca, las estructuras dentro de la cavidad oral ni las lesiones a los dientes naturales por morder o mascar, cirugía o tratamiento de una enfermedad o dolencia. Exclusiones: 1. Los Servicios Dentales prestados más de 62 días después de la fecha de una Lesión Dental Accidental, incluso si los Servicios no pudieron haberse prestado dentro de los 62 días. 2.

Salvo lo descrito anteriormente para Servicios Dentales por Accidente y en la categoría de Tratamiento de labio leporino y de paladar hendido en niños en la Sección 2.27, cualquier Servicio Dental, lo que incluye, entre otros, la atención o el tratamiento de los dientes o sus estructuras de apoyo o encías, o los procedimientos dentales, lo que incluye, entre otros, extracción de dientes, restauración de dientes con amalgama, coronas u otros materiales, puentes, limpieza de dientes, dentaduras postizas, implantes dentales, procedimientos periodontales o de endodoncia, tratamientos de ortodoncia, dispositivos prostéticos intraorales, dispositivos de expansión de paladar, aparatos para bruxismo y radiografías dentales.

La cobertura dental regular se proporciona a niños menores de 19 años en virtud * Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 4 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS de la Sección 2.3 (m). Los mayores de 18 años deben adquirir una cobertura con cláusula dental por separado.

o)

Mamografías de Control, con un límite de: una (1) mamografía cada 1 o 2 años calendario para mujeres de 40 años o más, o con mayor frecuencia según la recomendación del Médico Participante del Miembro para cualquier mujer que tenga riesgo de contraer cáncer de mama debido a antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, por tener una madre, hermana o hija que tuvo cáncer de mama o que se realizó radioterapia torácica previa.

SIN CARGO*

Mamografías, con un límite de: una (1) mamografía cada 1 o 2 años calendario para mujeres de 40 años o más, o con mayor frecuencia según la recomendación del Médico Participante del Miembro para cualquier mujer que tenga riesgo de contraer cáncer de mama debido a antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, por tener antecedentes de enfermedad mamaria benigna comprobada a través de biopsia, por tener una madre, hermana o hija que tuvo cáncer de mama o porque una mujer no dio a luz antes de los 30 años. p)

Servicios Preventivos requeridos por la Ley de Atención Médica Asequible Según la Ley de Atención Médica Asequible, los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B); el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; y la Administración de Recursos y Servicios de Salud.

SIN CARGO*

q)

Servicios Relacionados con Alergias

$25

r)

Servicios Quiroprácticos Solo visitas de tratamiento no quirúrgico de la espalda y manipulación de la columna vertebral. Las visitas se limitan a 26 visitas por año y pueden estar también limitadas por los límites de rehabilitación.

$35

s)

Servicios de Podología

$35

t)

Atención y Servicios de Urgencia

$50

u)

Atención que no es de emergencia al viajar fuera de los Estados Unidos

25%

v)

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, que incluyen rehabilitación cardíaca, rehabilitación pulmonar o respiratoria, fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. Límite de 35 visitas por año, incluidas hasta 26 visitas quiroprácticas.

$50

Los Beneficios de Rehabilitación no están disponibles para lo siguiente: Servicios que mantienen en lugar de mejorar un nivel de funcionamiento físico o donde se determinó que los servicios no darán como resultado una mejora significativa en la afección del Miembro dentro de un período de sesenta (60) días. Consulte dichos servicios en la Sección Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados.

2.10,

Beneficios

de

w) Los servicios de habilitación se proporcionan de manera ambulatoria para Miembros con trastornos congénitos, genéticos o tempranos cuando se cumplen las dos condiciones siguientes: (1) El tratamiento es administrado por un

$50

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 5 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS logopeda, audiólogo con licencia, terapeuta ocupacional con licencia, fisioterapeuta con licencia, Médico, nutricionista con licencia, trabajador social con licencia o psicólogo con licencia; (2) y el tratamiento inicial o continuado debe estar comprobado y no ser experimental o de investigación. La cobertura no se aplica a los servicios que son solamente de naturaleza educativa o que sean de otro modo pagados por la legislación estatal o federal para ofrecer servicios exclusivamente educativos. El Cuidado de Custodia, el cuidado temporal, la atención diaria, la recreación terapéutica, la capacitación vocacional y el tratamiento residencial no son servicios de habilitación. Un servicio que no ayuda al Miembro a cumplir con sus objetivos funcionales en un plan de tratamiento dentro de un marco de tiempo prescrito no es un servicio de habilitación. Cuando el Miembro alcance su nivel máximo de mejoría o no demuestre un progreso continuo bajo un plan de tratamiento, un servicio que fue previamente de habilitación dejará de ser de habilitación. El Plan de Salud podrá requerir que se proporcione un plan de tratamiento, solicitar registros médicos, notas clínicas u otros datos necesarios para permitir al Plan de Salud confirmar que el tratamiento médico inicial o continuado es necesario y que la afección del Miembro está mejorando clínicamente como consecuencia del servicio de habilitación. Cuando el proveedor tratante prevea que la continuación del tratamiento es o será necesaria para permitir que el Miembro logre un progreso demostrable, el Plan de Salud puede solicitar un plan de tratamiento que conste de diagnóstico, tratamiento propuesto por tipo, frecuencia, duración anticipada del tratamiento, los objetivos anticipados del tratamiento, y la frecuencia con la que se actualizará el plan de tratamiento. 2.4

Servicios/Transporte de Ambulancia de Emergencia La cobertura por aire, agua, tierra y tren tiene un límite de $5500 por día combinado.

2.5

Atención y Servicios de Emergencia sin hospitalización

$100 más el 25% de todos los costos superiores a $100 Hospital preferido $100 más 18% Hospital no preferido $100 más 25%

2.6

Atención y Servicios de Emergencia y hospitalizaciones iniciadas a través de la Sala de Emergencias

Hospital preferido $100 más 18% Hospital no preferido $100 más 25%

2.7

Servicios Médicos de Hospital para Pacientes Hospitalizados (Salvo según se establece específicamente en los Párrafos 2.2 a 2.15 a continuación) Todos los costos médicamente necesarios asociados con cirugía u otros tratamientos y procedimientos asociados con la permanencia de un paciente hospitalizado, lo que incluye habitación en el hospital (semiprivado) y comida, atención de enfermería general, comidas, uso de salas de operación y equipos, suministros, fármacos y medicamentos, oxígeno, laboratorio, radiografías, otros servicios terapéuticos y de diagnóstico, suministros de sangre y servicios de médicos.

Hospital preferido

a)

Admisión a Hospital General

$300 por día durante 5 días

b)

Atención intensiva, atención crítica, atención especial, traumatismo, unidad de quemados, unidad de telemetría, atención coronaria y niveles de atención similares.

$300 por día durante 5 días

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 6 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS Hospital no preferido

2.8

a)

Admisión a hospital general

$500 por día durante 5 días

b)

Atención intensiva, atención crítica, atención especial, traumatismo, unidad de quemados, unidad de telemetría, atención coronaria y niveles de atención similares, atención monitoreada a distancia.

$500 por día durante 5 días

Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias en Hospital para Pacientes Hospitalizados

Hospital preferido

La cobertura para la hospitalización psiquiátrica para pacientes hospitalizados incluye alojamiento y comida, fármacos y servicios de médicos contratados y otros proveedores contratados que son profesionales de atención médica con licencia que se desempeñan dentro del alcance de su licencia.

$300 por día durante 5 días

La cobertura para los servicios de salud mental y del comportamiento en hospital para pacientes hospitalizados es únicamente cuando el Miembro tiene un “Trastorno Mental”. Un “Trastorno Mental” es una afección de la salud mental identificada como un “trastorno mental” en la versión más reciente del Manual de Diagnóstico y Estadísticas (Diagnostic and Statistical Manual, DSM) de Trastornos Mentales que provoca una aflicción o un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento mental, emocional o del comportamiento. Los Servicios Cubiertos no incluyen afecciones mentales o del comportamiento que el DSM identifique como algo más que un “trastorno mental”. Los “Trastornos Mentales” incluyen las siguientes afecciones: Enfermedad Mental Grave de una persona de cualquier edad. “Enfermedad Mental Grave” incluye los siguientes trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaca-depresiva), trastornos depresivos importantes, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

$500 por día durante 5 días

Hospital no preferido

La cobertura para la desintoxicación de pacientes hospitalizados para los trastornos de abuso de sustancias incluye la hospitalización para desintoxicación y el manejo médico de los síntomas de abstinencia, lo que incluye alojamiento y comida, servicios de médicos contratados, fármacos, servicios de recuperación de dependencia, educación y asesoría. La desintoxicación es un proceso por el cual una persona intoxicada con alcohol o drogas, o dependiente del alcohol o de las drogas, recibe asistencia por el período necesario para eliminar, por medios metabólicos o de otro tipo, el alcohol o la droga intoxicantes, los factores de dependencia del alcohol o de las drogas en combinación con fármacos, según lo determinado por un Médico, mientras se mantiene el riesgo fisiológico de la persona al mínimo. 2.9

2.10

Servicios de Maternidad en Hospital para Pacientes Hospitalizados Los servicios de obstetricia y para recién nacidos incluyen observación pretérmino, parto normal, cesárea, evaluación posparto y la realización de cualquier prueba clínica médicamente necesaria y las vacunas que sean necesarias de inmediato para la madre. La atención posparto del bebé está limitada a los cargos de hospital de rutina, una evaluación para recién nacidos y la realización de cualquier prueba clínica médicamente necesaria y las vacunas que sean necesarias de inmediato para el recién nacido. (Los servicios de anestesia no están incluidos en los Servicios de Obstetricia. Los copagos aplicables para los servicios de anestesia se pagarán por separado de acuerdo con la sección Servicios Terapéuticos y de Diagnóstico).

Hospital preferido $350

Hospital no preferido $500

Servicios de Rehabilitación en Hospital para Pacientes Hospitalizados (del habla, ocupacional, física, respiratoria):

Hospital preferido

Los servicios de rehabilitación prestados mientras el Miembro se encuentra hospitalizado

$300 por día durante 5 días

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 7 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS estarán cubiertos mientras dure la hospitalización, lo que incluye los servicios del proveedor prestados en la instalación, sujeto a las condiciones enumeradas en el presente. Los servicios de terapia del habla, ocupacional, fisioterapia y respiratoria prestados durante una hospitalización para pacientes hospitalizados cubierta estarán cubiertos mientras dure la hospitalización.

Hospital no preferido $500 por día durante 5 días

Exclusiones: 1. Servicios de rehabilitación para pacientes hospitalizados si los servicios para pacientes ambulatorios son apropiados. 2. Servicios que mantienen en lugar de mejorar un nivel de funcionamiento físico o donde se determinó que los servicios no darán como resultado una mejora significativa en la afección del Miembro dentro de un período de sesenta (60) días. 3. Terapia a largo plazo. 2.11

Los Servicios de Trasplante incluyen servicios médicos, hospitalarios y ambulatorios.

25%

Los Servicios de Trasplante, que se limitan a los procedimientos mencionados a continuación, están cubiertos cuando son recomendados por un Proveedor Participante del Plan de Salud, cuando están autorizados con anticipación por nosotros, y cuando son realizados en un centro aceptable para nosotros, sujeto a las condiciones y las limitaciones que se describen a continuación. El Trasplante incluye el trasplante previo, el trasplante y los Servicios posteriores al alta, además del tratamiento de cualquier complicación después del trasplante. Después de la aprobación y la autorización previa del Plan de Salud, se aplica lo siguiente: Si el médico o el centro de trasplante determinan que el Miembro no cumple con sus criterios respectivos para un trasplante, el Plan de Salud solo cubrirá los servicios que el Miembro recibió antes de que se tomara esa determinación. El Plan de Salud no es responsable de encontrar, proporcionar o asegurar la disponibilidad de un donante de órgano, tejido o médula ósea. 1.

Los trasplantes de médula ósea se cubren cuando el uso particular del procedimiento de trasplante de médula ósea es determinado por el Plan de Salud como aceptable dentro de la especialidad oncológica correspondiente y no se considera experimental. Los procedimientos de trasplante incluyen los costos relacionados con el donantepaciente en la misma medida y con las mismas limitaciones que los costos relacionados con el asegurado, excepto que los costos razonables de buscar el donante se limitan a los miembros de la familia inmediata del Miembro y al Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea. El término “trasplante de médula ósea” significa células precursoras de sangre humana administradas a un paciente para restaurar las funciones hematológicas e inmunológicas normales luego de una terapia ablativa o no ablativa, con intención curativa o de prolongación de la vida. Las células precursoras de sangre humana pueden obtenerse del paciente en un autotrasplante o de un donante relacionado o no relacionado médicamente aceptable, y pueden derivar de la médula ósea, la sangre circulante o una combinación de médula ósea y sangre circulante. Si la quimioterapia es una parte integral del tratamiento que involucra el trasplante de médula ósea, el término “trasplante de médula ósea” incluye tanto el trasplante como la quimioterapia. Otros trasplantes pueden estar cubiertos según la aprobación del Plan de Salud, según su exclusivo criterio, de conformidad con las pautas establecidas a nivel nacional.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

trasplante corneal; trasplante de corazón (incluido un dispositivo de asistencia ventricular, si está indicado, cuando se utiliza como puente para el trasplante de corazón); trasplante combinado de corazón y pulmón; trasplante de hígado; trasplante de riñón; trasplante de páncreas; trasplante de páncreas realizado en forma simultánea con un trasplante de hígado; o

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 8 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 9.

trasplante de pulmón bilateral completo o simple completo.

Exclusiones: 1. Los procedimientos de trasplante no incluidos en la lista anterior o de otra manera excluidos de este Contrato, como los procedimientos de trasplante Experimentales o de Investigación. 2. Evaluación y procedimientos de trasplante realizados antes de ponerse en contacto con nosotros para solicitar autorización. 3. Procedimientos de trasplante que no son autorizados por nosotros antes de ser brindados. 4. Procedimientos de trasplante que involucran el trasplante de cualquier órgano o tejido no humano. 5. Procedimientos de trasplante relacionados con la donación o adquisición de un órgano o tejido para un destinatario que no está cubierto por el Plan de Salud. 6. Procedimientos de trasplante que involucran el implante de un órgano artificial, incluido el implante del órgano artificial. 7. Cualquier órgano, tejido, médula ósea o células madre que sean vendidos en lugar de donados. 8. Cualquier Trasplante de Médula Ósea, según la presente definición, que no esté específicamente incluido en el capítulo correspondiente del Código Administrativo de Florida o que no esté cubierto por Medicare, de conformidad con una decisión de cobertura nacional tomada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid según lo demostrado en el último Manual de Temas de Cobertura de Medicare. 9. Cualquier Servicio en relación con la identificación de un donante de una lista local, estatal o nacional, excepto en el caso de un Trasplante de Médula Ósea. 10. Cualquier costo no médico, incluidos, entre otros, costos de transporte o de alojamiento temporal para usted o su familia desde el centro aprobado y hasta este. 11. Cualquier corazón artificial o dispositivo mecánico que reemplace la aurícula o el ventrículo. 2.12

Centro de Enfermería Especializada. Límite de 60 días por año.

25%

2.13

Servicios de Atención Domiciliaria (por visita o servicio prestado). Límite de 20 visitas por año calendario. Debe obtener la aprobación para todos los servicios de atención domiciliaria antes de que comience el servicio.

$50

Límites de visitas semanales: No más de 40 horas por semana. Límites de visitas diarias: Hasta tres (3) visitas por día (contando todas las visitas de atención domiciliaria). No más de 8 horas por día. Límites por visita: Hasta dos (2) horas por visita para atención de enfermería proporcionada por un enfermero registrado, un enfermero practicante con licencia, un trabajador social médico, un médico, o un terapeuta ocupacional o del habla. Hasta cuatro (4) horas por visita de un asistente de atención domiciliaria. 2.14

Servicios de Cuidados Paliativos Servicios de cuidados paliativos para pacientes internados o ambulatorios cuando son proporcionados por una agencia certificada de cuidados paliativos o de atención domiciliaria participante.

25%

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 9 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 2.15

Cirugía y Procedimientos para Pacientes Ambulatorios Todos los costos médicamente necesarios asociados con cirugía u otros tratamientos y procedimientos, lo que incluye atención de enfermería general, uso de salas de operación y recuperación y equipos, suministros, fármacos y medicamentos, oxígeno, laboratorio, radiografías, otros servicios terapéuticos y de diagnóstico, suministros de sangre y servicios de médicos.

2.16

2.17

a)

En el hospital

$500

b)

En una instalación independiente

$250

Procedimientos Importantes y Cirugías para Pacientes Ambulatorios: Angiogramas, angiografía coronaria por tomografía computarizada (computed tomography, CT), cirugía torácica, vascular y cardiovascular, cateterización cardíaca, angioplastía, complicaciones del embarazo, cirugía retinal, litotripsia, abortos médicamente necesarios, neurocirugía, cirugía de cataratas, cirugía reconstructiva, tomografías por emisión de positrones (Positron Emission Tomography, PET), artroscopía, cirugía de mano, cirugía de la columna, cirugía robótica, stents, filtros, marcapasos y desfibriladores implantables, incluido el reemplazo de baterías y cables de marcapasos y desfibriladores implantables. a)

En el hospital

$1500

b)

En una instalación independiente

$750

Servicios Terapéuticos y de Diagnóstico a)

En el hospital

Los copagos aplicables se resumen a continuación*.

b)

En una instalación independiente

Los copagos aplicables se resumen a continuación*.

c)

Servicios: i.

Análisis de laboratorio y de sangre de rutina

$0

ii.

Radiografía de rutina

$0

iii.

Servicios Terapéuticos y de Diagnóstico no enumerados

$50

iv.

Tomografía axial computarizada, densitometría ósea y ecocardiografía, Holter de 24 horas

$200 por servicio, procedimiento o tratamiento

v.

Resonancia magnética nuclear, pruebas de estrés y medicina nuclear

$300 por servicio, procedimiento o tratamiento

vi.

Escleroterapia, colonoscopía, citoscopía, estudios de la conducción nerviosa, esofagastroscopía, procedimientos de endoscopía, cirugía láser, audiogramas, ecocardiograma transesofágico, electrocardiogramas de varianza, estudios del sueño y otros procedimientos de diagnóstico y exploratorios invasivos no establecidos específicamente en otra parte en el presente.

$400 por servicio, procedimiento o tratamiento

vii.

Radiación, radioterapia y oxígeno hiperbárico

$400 por servicio, procedimiento o tratamiento

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 10 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS viii.

ix.

Anestesia a.

Sedación IV consciente o atención monitoreada

$200 por servicio, procedimiento o tratamiento

b.

Bloque regional

$300 por servicio, procedimiento o tratamiento

c.

Espinal o general

$400 por servicio, procedimiento o tratamiento

Pruebas de laboratorio esotéricas: Los análisis de sustancias o moléculas extrañas que no se realizan en un laboratorio clínico de rutina según se enumera en el “Directorio de análisis raros” de la Asociación Americana de Química Clínica (American Association for Clinical Chemistry), cuyos criterios de inclusión es que la prueba no se realice en más de 2 laboratorios. Esto incluye, entre otros, los siguientes:

$500 por servicio, procedimiento o tratamiento

• Compuestos tóxicos inusuales • Esteroides • Enfermedades metabólicas y genéticas • Contaminantes ambientales • Enzimas • Enfermedades específicas con sondas génicas • Pruebas moleculares con vínculo a Gene Tests™ • Medicamentos medidos con poca frecuencia • Otros análisis solicitados con poca frecuencia x.

Infertilidad - Prueba de diagnóstico inicial

2.18

Quimioterapia para pacientes ambulatorios, medicamentos para quimioterapia, medicamentos recetados para uso no indicado en la etiqueta, y otra terapia de infusión administrada por el médico e inyectables.

2.19

Medicamentos Recetados (según lo indicado y recetado por un médico participante)

En la medida que no estén cubiertos por otros copagos aplicables $500 copago para las pruebas únicamente 40%

a)

Medicamentos de Servicios Preventivos según la ley ACA

SIN CARGO

b)

Genéricos preferidos

$10

c)

Genéricos no preferidos

$25

d)

De marca preferidos

$60

e)

De marca no preferidos

50%

f)

Genéricos selectos y de marca selectos

40%

El beneficio de medicamentos recetados se proporciona de conformidad con una lista de medicamentos publicada por el Plan de Salud y sujeta a cambios según el criterio exclusivo del Plan de Salud, en cualquier momento. El Miembro paga el costo compartido correspondiente según el nivel que corresponda en el cual aparezca el medicamento en la lista de medicamentos. El acceso a ciertos medicamentos de la lista de medicamentos puede estar sujeto a autorización previa, terapia escalonada o limitaciones de suministro, que son exclusivamente determinadas por el Plan de Salud. El Plan de Salud establece su lista de medicamentos y la modifica según los cambios en la práctica médica, la tecnología * Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 11 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS médica, la seguridad y otras pautas de seguridad y de otro tipo establecidas por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA), y cuando llegan al mercado nuevos medicamentos (genéricos o de marca). Los costos compartidos anteriores se aplican a suministros para 30 días. Además de los costos compartidos requeridos antes mencionados, es posible que un medicamento tenga costos compartidos adicionales si un miembro elige un medicamento de marca con un equivalente genérico exacto. El costo compartido adicional es el 100 % de la diferencia en el costo. Suministros para más de 30 días a través de pedido por correo. Según su exclusivo criterio, el Plan de Salud puede poner a disposición un Programa de Pedido por Correo que permita que ciertos medicamentos seleccionados por el Plan de Salud estén disponibles para suministros de hasta 90 días. Para conocer los detalles sobre la disponibilidad de un Programa de Pedido por Correo y los costos compartidos, comuníquese con Servicios al Miembro. Solamente si lo exigen las regulaciones estatales o federales, Preferred Medical Plan pondrá a disposición medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos a través de un proceso de excepción. Los medicamentos estarán sujetos a autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad y el Plan de Salud debe considerarlos médicamente necesarios. Si son aprobados, la responsabilidad por los costos compartidos será de Nivel 4 o Nivel 5, según el estado del medicamento (medicamento de especialidad o no especialidad). El Plan de Salud se reserva específicamente el derecho de modificar la lista de medicamentos en cualquier momento durante el año, lo que incluye, de manera enunciativa, la actualización de los medicamentos cubiertos en la lista de medicamentos, además de la colocación de los medicamentos en la estructura de niveles. Ingrese a www.pmpmarketplace.com para consultar la última lista de medicamentos y la estructura de niveles. La cobertura de pastillas anticonceptivas y otros artículos anticonceptivos se limita a aquellos incluidos en la lista de medicamentos del Plan de Salud, a menos que el Plan de Salud determine que estos son médicamente necesarios. El Plan de Salud se reserva el derecho de modificar los artículos cubiertos durante el año. 2.20

Fórmula Enteral. Los Servicios Cubiertos para nutrición enteral están conformados por aminoácidos simples y azúcares simples, y siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (1) Es la principal fuente de nutrición (al menos el 50 % de los requisitos nutricionales diarios). (2) La nutrición adecuada no debe ser posible con ajustes en la dieta o medicamentos orales. (3) Un proveedor participante debe atender al Miembro dentro de los treinta (30) días anteriores a la autorización previa inicial y cualquier otra reautorización subsiguiente. (4) Hasta los 24 años de edad.

2.21

Educación y Tratamiento para la Diabetes

40%

a)

Examen de Detección de Diabetes Tipo 2

SIN CARGO*

b)

Educación sobre Diabetes

SIN CARGO

c)

Insumos de control de la diabetes (tiras reactivas, lancetas y artículos relacionados)

d)

Jeringas

e)

Bomba de infusión para diabéticos

Hasta $10 por mes Consulte el costo compartido correspondiente según el nivel de la lista de medicamentos. 50%

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 12 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS f)

Insumos de infusión para diabéticos

g)

Glucómetro

50% Uno gratis cada tres años o según sea médicamente necesario, o antes según el criterio del Plan

2.22

Equipo Médico Duradero (Durable Medical Equipment, DME), prótesis y ortosis para uso ambulatorio. Los beneficios están disponibles cuando el médico tratante Participante que trata al Miembro determine que son Médicamente Necesarios para la atención y el tratamiento de una Afección cubierta por este Contrato y autorizada por el Plan de Salud. El equipo médico duradero no se utilizará, en forma total o parcial, como elemento de confort, higiene o comodidad para el Miembro, no será utilizado por ningún tercero, no se utilizará exclusivamente para fines exclusivos de ejercicio, y debe haber sido fabricado específicamente para uso médico. El DME incluye lo siguiente: (1) Reparación, reemplazo y mantenimiento de Equipo Médico Duradero autorizado. La cobertura se limita al desgaste y uso normales, y al crecimiento o cambio corporales. (2) Equipo para el tratamiento de la diabetes. (3) Bombas de infusión de medicamentos o dispositivos de liberación. El DME se limitará al equipo más rentable disponible (alquiler o compra) y capaz de desempeñar el propósito médico necesario. Consulte las limitaciones y exclusiones en la Sección 4.52.

25%

2.23

Servicios y tratamiento de diálisis

25%

2.24

Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoporosis El diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis solo es un Servicio Cubierto para personas de alto riesgo, que incluyen, entre otras, personas con deficiencia de estrógenos que tienen riesgo clínico de padecer osteoporosis, personas que tienen anormalidades vertebrales, personas que reciben tratamiento con glucocorticoides (esteroides) a largo plazo, personas que tienen hiperparatiroidismo primario y personas que tienen antecedentes familiares de osteoporosis.

2.25

Segundas opiniones médicas. Una segunda opinión médica es un Servicio Cubierto solo en una instancia donde el Miembro pone en duda la opinión del Plan de Salud o de un Médico Participante de la racionalidad o la necesidad de procedimientos quirúrgicos, o en una instancia donde el Miembro sufre una lesión o enfermedad grave. El criterio profesional, tras la revisión de una segunda opinión médica, del Director Médico del Plan de Salud sobre los servicios solicitados por el Miembro y su tratamiento serán determinantes respecto de las obligaciones de servicio y tratamiento del Plan de Salud. Los servicios y tratamientos no autorizados por el Plan de Salud no serán Servicios Cubiertos y estarán únicamente a cargo del Miembro. Existe un límite de tres (3) segundas opiniones médicas por año calendario.

2.26

a)

Si es proporcionada por un Médico Participante de la comunidad

b)

Si es proporcionado por un Médico no Participante; los proveedores empleados por el hospital no participantes o participantes, los proveedores afiliados o empleados por la universidad (cualquier prueba u otros servicios indicados por un Médico no Participante serán Servicios Cubiertos solo si dichas pruebas y otros servicios son prestados u organizados por el Plan de Salud. Dichas pruebas y otros servicios no serán Servicios Cubiertos si son prestados por un Médico no Contratado).

SIN CARGO

Consulte los copagos aplicables anteriores. 40 % de cargos

Tratamientos para el cáncer de mama y cirugía reconstructiva

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 13 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS

2.27

a)

La cobertura para los tratamientos para el cáncer de mama incluye el tratamiento para el cáncer de mama Médicamente Necesario y la atención posquirúrgica, en consulta con el Miembro.

Consulte los copagos aplicables resumidos anteriormente.

b)

Cirugía reconstructiva por cáncer de mama para restablecer la simetría entre ambas mamas.

25%

Servicios de Supervisión de Salud Infantil. Los Servicios de Supervisión de Salud Infantil incluirán visitas periódicas, lo que incluye antecedentes, examen físico, evaluación del desarrollo y guía de anticipación, vacunas y análisis de laboratorio apropiados.

Consulte los copagos aplicables según lo aquí establecido.

Dichos servicios y visitas periódicas serán proporcionados de acuerdo con los estándares médicos predominantes, de conformidad con la Recomendación para la Atención Médica Preventiva en Pediatría de la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría). 2.28

Cobertura para labio leporino y paladar hendido. Este Contrato proporcionará cobertura Médicamente Necesaria de los servicios dentales y de ortodoncia para el tratamiento de labio leporino y de paladar hendido para los miembros Cubiertos menores de 18 años que incluye servicios médicos, dentales, terapia del habla, audiología y nutrición, lo que incluye extracciones y procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción y son una parte integral de la cirugía reconstructiva para el paladar hendido. Estos servicios están cubiertos solo si dichos servicios están indicados por el Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician, PCP) del miembro o por el especialista contratado que lo deriva y si dicho Médico certifica que el servicio es Médicamente Necesario y consecuencia del tratamiento de labio leporino o paladar hendido, y está autorizado por el Plan de Salud. La cobertura proporcionada en esta sección está sujeta a todos los términos y condiciones de este Certificado.

25%

2.29

Servicios para el síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ)

25%

Servicios Médicamente Necesarios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular (Temporomandibular Joint Syndrome, TMJ) provocado por deformidad congénita o del desarrollo, enfermedad o lesión. Limitado a una (1) tablilla por cada período de 6 meses, a menos que se determine que es médicamente necesario un reemplazo más frecuente. 2.30

Cobertura para hospitalización y anestesia para afección dental. Este Contrato proporcionará cobertura para hospitalización y anestesia Médicamente Necesarias para una afección dental, si es probable que la afección provoque una afección médica si no se trata según lo determinado por un Proveedor Participante de PMP y el Plan de Salud para garantizar la prestación segura de atención dental a un miembro Cubierto que cumpla con lo siguiente: a)

Tiene menos de 8 años, si un Dentista del PMP Participante y el Médico de Atención Primaria del Miembro determina que requiere tratamiento dental necesario en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio como resultado de una afección dental compleja Cubierta o una discapacidad del desarrollo en la cual se ha demostrado que el tratamiento médico en un consultorio dental no ha sido eficaz.

b)

Tiene una o más afecciones médicas Cubiertas que crearían un riesgo médico indebido o significativo al Miembro si ocurre en el transcurso de la prestación de atención médica de un tratamiento o una cirugía dental Médicamente Necesarios, si el procedimiento dental se realiza en un lugar diferente de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio, según lo determinado por un Dentista del PMP Participante y el Médico de Atención Primaria del Miembro. El tratamiento dental necesario es aquel que, si no se trata, es probable que provoque una afección médica.

$300

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 14 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS El beneficio en el punto 2.30 no cubre el diagnóstico ni el tratamiento de la enfermedad dental.

TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS ENUMERADOS ANTERIORMENTE ESTÁN SUJETOS A LAS LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ESTABLECIDAS EN LAS SECCIONES 4 A 6 DE ESTE DOCUMENTO. SECCIÓN 3. SERVICIOS Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA 3.1

Notificación al Plan de Salud. Un Miembro que recibe Servicios y Atención de Emergencia debe notificar al proveedor de dichos Servicios y Atención de Emergencia de la Membrecía al Plan de Salud del Miembro antes de recibir dichos Servicios y Atención de Emergencia. Si la naturaleza de la Emergencia hace imposible la notificación previa, el Miembro debe notificar al proveedor de los Servicios y Atención de Emergencia de dicha Membrecía del Plan de Salud del Miembro tan pronto como sea posible, y dentro de no más de doce (12) horas después de recibir por primera vez dichos Servicios y Atención de Emergencia. Sin embargo, si la naturaleza de la Emergencia hace imposible notificar al proveedor de los Servicios y Atención de Emergencia dentro de las doce (12) horas, debe notificarlo con la mayor brevedad posible. El Miembro debe notificar al Plan de Salud que recibió los Servicios y Atención de Emergencia tan pronto como sea posible, y dentro de no más de doce (12) horas después de recibir por primera vez dichos Servicios y Atención de Emergencia. Sin embargo, si la naturaleza de la Emergencia hace imposible notificar al Plan de Salud que recibió los Servicios y Atención de Emergencia dentro de las doce (12) horas, debe notificarlo con la mayor brevedad posible. El Miembro debe notificar al Plan de Salud o haber notificado al Plan de Salud de inmediato cuando el Miembro puede ser transferido a un Proveedor Participante.

3.2

Atención de un Proveedor no Participante y Servicios y Atención de Emergencia no autorizados por adelantado. Los Servicios para una Emergencia que no sean prestados por un Proveedor Participante están cubiertos por los Servicios y Atención de Emergencia únicamente si se excluye el traslado del Miembro a un Proveedor Participante debido al riesgo significativo e irracional de daño permanente a la salud del Miembro. Es responsabilidad del Miembro presentar al Plan de Salud, a cargo del Miembro, los registros médicos y administrativos completos y las facturas detalladas que contengan toda la información solicitada por el Plan de Salud, de todos los Proveedores no Participantes por los servicios no autorizados por adelantado por el Plan de Salud y por todos los Servicios y Atención de Emergencia. Paro cardíaco y respiratorio, y hemorragia incontrolable son ejemplos de Emergencias. También debe advertirse a los Miembros que, conforme a la ley estatal, los proveedores fuera de la red o no participantes que prestan Servicios y Atención de Emergencia solo pueden cobrarle el monto de copago en su Contrato o el monto de coseguro en su Contrato que se basa en el monto que el Plan de Salud paga al proveedor según la ley. La ley estatal prohíbe que los proveedores fuera de la red o no participantes le cobren la totalidad o la diferencia entre el cálculo del Plan de Salud de un pago total permitido (incluso un copago o coseguro) y la cantidad real facturada del proveedor. Dichos proveedores pueden aún cobrarle por los servicios no cubiertos.

SECCIÓN 4. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Los siguientes servicios, suministros y productos (en ocasiones designados en forma colectiva como “servicios” o “atención” en el presente) están excluidos de la cobertura y no son Servicios Cubiertos según este Contrato: 4.1.

Salvo los Servicios y Atención de Emergencia, toda la atención debe ser prestada u organizada por un Médico Participante Y, a excepción de los Médicos de Atención Primaria, el Plan de Salud debe aprobar todos los servicios y la atención de manera anticipada y por escrito. Está excluida toda atención que un Médico Participante no preste u organice Y el Plan de Salud no apruebe de manera anticipada y por escrito. El hecho de que un Médico Participante u otro Proveedor Participante recomienden, pidan, proporcionen o receten un servicio no garantiza que sea un Servicio Cubierto; la recomendación, el pedido, la prestación, o la indicación de un servicio por parte de un Médico, incluso un Médico Participante, no significa que dicho servicio sea Médicamente Necesario o un Servicio Cubierto. Los servicios prestados por Médicos de un Hospital no Participantes están cubiertos si dichos servicios son prestados como parte de un servicio de Hospital autorizado (por el Plan de Salud) y si el Plan de Salud no ha organizado que los servicios en cuestión sean prestados por un Proveedor Participante. a)

A excepción de las cinco (5) visitas de autoderivación a Proveedores Participantes, que se describen en el Párrafo 16.4 de este Contrato, el Plan de Salud debe aprobar el resto de la atención y los servicios de Dermatología de manera anticipada y por escrito. La atención y los servicios de dermatología no autorizados que superen las cinco (5) visitas de autoderivación están excluidos.

b)

No necesita autorización previa de Preferred Medical Plan, Inc. (Plan de Salud) o de cualquier otra persona (incluido su proveedor de atención primaria si no es su proveedor de atención de obstetricia o ginecología) para obtener acceso a la

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 15 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS atención de obstetricia o ginecología de un profesional de atención médica dentro de la red participante del Plan de Salud que se especializa en obstetricia o ginecología. Sin embargo, se requiere que el profesional de atención médica cumpla con determinados procedimientos, incluso la obtención de la autorización previa y las derivaciones para determinados servicios, seguir un plan de tratamiento preaprobado o procedimientos para hacer derivaciones. 4.2.

Salvo por los servicios cubiertos según lo aquí establecido, la atención dental de rutina, los implantes dentales, la cirugía bucal y todos los servicios relacionados con problemas dentales de rutina están excluidos. Sin perjuicio de lo anterior, el tratamiento en los dientes y las encías, excepto y en el caso únicamente especificado en el presente, los dispositivos prostéticos intraorales y procedimientos quirúrgicos para fines estéticos están excluidos.

4.3.

Cirugía estética, hospitalización, servicios, tratamiento y medicamentos, que incluyen, de manera enunciativa, los siguientes: (1) cualquier servicio o suministro para mejorar el aspecto o la percepción personal del Miembro, lo que incluye, de manera enunciativa, electrólisis, corrección de calvicie, aspecto de la piel, estiramientos faciales, reducción de cicatrices, queloides, reparación del lóbulo de la oreja, perforaciones y tatuajes en el cuerpo, rinoplastía, ginecomastia, liposucción, angiomas, blefaroplastía, venas varicosas, papilomas cutáneos y telangiectasias; (2) cirugía y servicios para el acné, lo que incluye, de manera enunciativa, incisión y drenaje de abscesos, comedones, quistes, pústulas, milios múltiples, abrasión o dermoabrasión, descamación química, crioterapia o exfoliación química. (3) diagnóstico y tratamiento para cualquier complicación médica debido a una cirugía, hospitalización, servicios, tratamiento y medicamentos estéticos previos; (4) extirpación de mama u otro implante relacionado con cirugía estética electiva, y (5) cirugía de eliminación de exceso de piel y tratamiento de cualquier complicación relacionada.

4.4.

Comodidad personal, y artículos y servicios de conveniencia, lo que incluye, de manera enunciativa, televisión, radio y teléfonos en las habitaciones del Hospital, comidas y alojamiento para visitas, gastos de viaje, suministros para llevarse al hogar y servicios no directamente relacionados con la atención médica del Miembro.

4.5.

Enfermeras privadas y habitaciones privadas.

4.6.

A excepción de los servicios cubiertos para los servicios de Atención Domiciliaria según lo aquí establecido, la atención de enfermería domiciliaria, los servicios de monitoreo domiciliarios, las comidas entregadas a domicilio, los servicios domésticos, las llamadas al domicilio del Médico y cualquier otra atención prestada a domicilio están excluidas.

4.7.

Atención de custodia, la atención domiciliaria, convaleciente y de descanso. Esta exclusión no se aplica a la asistencia con actividades de la vida diaria que se proporciona como parte de los servicios cubiertos para los cuidados paliativos, la instalación de enfermería especializada o la atención en el hospital para pacientes hospitalizados.

4.8.

Tratamiento de lesiones o afecciones que paga el seguro de indemnización laboral. La Persona Cubierta no debe involucrarse a sabiendas en ninguna actividad laboral que no esté cubierta por el Seguro de Indemnización Laboral. La Persona Cubierta debe notificar al Plan de Salud cuando se solicite atención para una enfermedad o lesión laboral con el Proveedor Participante. No se pagan beneficios por servicios debido a una enfermedad o lesión laboral si son pagaderos por el Seguro de Indemnización Laboral.

4.9.

Las consultas sobre Elegibilidad y sobre servicios, suministros y productos Experimentales, de Investigación y no aprobados por la FDA, lo que incluye, de manera enunciativa, procedimientos, tratamientos, implantes y medicamentos, A MENOS que se cumplan los siguientes criterios: Experimental o de Investigación significa cualquier evaluación, tratamiento, terapia o dispositivo que implique la aplicación, la administración o el uso de procedimientos, técnicas, equipos, suministros, productos, medicamentos, vacunas, productos biológicos, fármacos, productos farmacéuticos o compuestos químicos, si, según lo determinado únicamente por el Plan de Salud: 1. Dicha evaluación, tratamiento, terapia o dispositivo no puede comercializarse legalmente sin la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos o del Departamento de Salud de Florida, y la aprobación para la comercialización no se ha otorgado, de hecho, en el momento en que se le proporciona a usted. 2. Dicha evaluación, tratamiento, terapia o dispositivo se proporciona conforme a un protocolo escrito que describe entre sus objetivos los siguientes: determinaciones de seguridad, eficacia o eficacia en comparación con la evaluación, el tratamiento, la terapia o el dispositivo estándares. 3. Dicho tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo se entrega o debe entregarse sujeto a la aprobación y supervisión de una junta de revisión institucional u otra entidad según lo requerido y definido por las regulaciones federales.

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 16 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 4. La evidencia confiable demuestra que dicho tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo está sujeto a una investigación clínica continua de Fase I o II, o al grupo experimental o de investigación de una investigación clínica de Fase III, o bajo estudio para determinar la dosis máxima tolerada, la toxicidad, la seguridad, la eficacia, o la eficacia en comparación con los medios estándares de tratamiento o diagnóstico de la Afección en cuestión. 5. La evidencia confiable demuestra que el consenso de opinión entre los expertos es que se necesitan estudios, investigaciones o investigaciones clínicas adicionales para determinar la dosis máxima tolerada, la toxicidad, la seguridad, la eficacia o la eficacia en comparación con los medios estándares para el tratamiento o diagnóstico de la Afección en cuestión. 6. La evidencia confiable demuestra que dicho tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo no ha demostrado ser seguro y efectivo para el tratamiento de la Afección en cuestión, según lo demostrado en el último Material Médico publicado utilizando metodologías o prácticas estadísticas científicas, médicas o de salud pública generalmente aceptadas. 7. No hay consenso entre los Médicos en ejercicio de que el tratamiento, la terapia o el dispositivo sean seguros y eficaces para la Afección en cuestión. 8. Dicho tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo no son el tratamiento, la terapia o el dispositivo estándar utilizados por los Médicos en ejercicio en el tratamiento de otros pacientes con la misma Afección o con afecciones similares. “Evidencia confiable” significa (según lo determinado por el Plan de Salud) lo siguiente: 1. Registros mantenidos por Médicos u Hospitales que les proveen atención o tratamiento a usted o a otros pacientes con la misma Afección o con afecciones similares. 2. Informes, artículos o evaluaciones escritas en Material Médico y material científico acreditado. 3. Informes, artículos u otro material publicado del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, incluidos cualquiera de los Institutos Nacionales de Salud o la Oficina de Evaluación Tecnológica de los Estados Unidos. 4. El protocolo o los protocolos escritos utilizados por el Médico tratante o por la institución, o los protocolos de otro Médico o institución que estudien sustancialmente el mismo tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo. 5. El consentimiento informado escrito utilizado por el Médico tratante o por la institución, o por otro Médico o institución que estudien sustancialmente el mismo tratamiento, evaluación, terapia o dispositivo. 6. Los registros (incluido cualquier informe) de cualquier junta de revisión institucional de cualquier institución que haya revisado el tratamiento, la evaluación, la terapia o el dispositivo para la Afección en cuestión. Nota: Los servicios o suministros que el Plan de Salud determine como Experimentales o de Investigación están excluidos. Al tomar determinaciones de beneficios, el Plan de Salud también podrá basarse en la opinión predominante entre expertos, según lo expresado en el material acreditado publicado, de que el uso de un tratamiento, una evaluación, una terapia o un dispositivo en particular debería limitarse sustancialmente a entornos de investigación o de que se necesitan estudios adicionales para definir la seguridad, la toxicidad, la efectividad o la efectividad en comparación con las alternativas estándares. La FDA es la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos. 4.10.

Restricciones y limitaciones de ensayos clínicos. Los ensayos clínicos son estudios de investigación en los cuales Médicos y otros investigadores trabajan para buscar maneras de mejorar la atención. Cada ensayo intenta responder preguntas científicas y encontrar mejores maneras para prevenir, diagnosticar o tratar a los pacientes. Cada ensayo tiene un protocolo que explica el propósito del ensayo, cómo se realizará el ensayo, quién puede participar en el ensayo, y los puntos de inicio y finalización del ensayo. La cobertura está excluida a menos que cumpla con la definición de Ensayo Clínico Aprobado y se proporcione dentro de los siguientes criterios: Un Ensayo Clínico Aprobado es un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV que se realiza en relación con la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer u otra Enfermedad o Afección que Pone en Peligro la Vida y que cumpla con uno de los siguientes criterios: 1. El estudio o la investigación es aprobado o financiado por uno o más de los siguientes: a. Los Institutos Nacionales de Salud. b. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. c. La Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. d. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. e. Un grupo o centro cooperativo de cualquiera de las entidades descritas en las cláusulas (i) a la (iv) o en el Departamento de Defensa o el Departamento de Asuntos de Veteranos. f. Una entidad calificada de investigación no gubernamental identificada en las pautas emitidas por los Institutos Nacionales de Salud para subvenciones de apoyo para centros. g. Cualquiera de los siguientes si se cumplen las condiciones descritas en el párrafo (2): 1) El Departamento de Asuntos de Veteranos.

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 17 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 2) El Departamento de Defensa. 3) El Departamento de Energía. 2. El estudio o la investigación se llevan a cabo según la aplicación de un nuevo fármaco en investigación, revisada por la Administración de Medicamentos y Alimentos. 3. El estudio o la investigación es un ensayo de fármaco que está exento de tener dicha aplicación de nuevo fármaco en investigación. Para un estudio o una investigación llevados a cabo por un Departamento, el estudio o la investigación deben ser revisados y aprobados a través de un sistema de revisión de pares que la Secretaría determine y que cumpla con lo siguiente: (1) Es comparable con el sistema de revisión de pares de estudios e investigaciones utilizados por los Institutos Nacionales de Salud. (2) Asegura la revisión imparcial de los más altos estándares científicos por parte de personas calificadas que no tienen ningún interés en el resultado de la revisión. Para los fines de esta definición, el término “Enfermedad o Afección que Pone en Peligro la Vida” significa cualquier enfermedad o afección con la cual existe posibilidad de muerte a menos que se interrumpa el progreso de la enfermedad o afección. Si usted es elegible para participar en un Ensayo Clínico Aprobado, se podrá cubrir la atención de rutina para pacientes para los Servicios proporcionados en relación con su participación en el Ensayo Clínico Aprobado en los siguientes casos: 1. Cuando un Proveedor de la Red haya indicado que dicho ensayo es apropiado para usted. 2. O bien, cuando usted nos proporcione información médica y científica que establezca que su participación en dicho ensayo es apropiada. La atención de rutina para pacientes incluye todos los Servicios Médicamente Necesarios que estarían de otro modo cubiertos por este Contrato, como visitas al médico, exámenes de laboratorio, radiografías y exámenes de detección, y hospitalizaciones relacionados con el tratamiento de su Afección, y está sujeta a los Costos Compartidos correspondientes del Cronograma de Beneficios. Si bien los beneficios pueden estar disponibles según este Contrato para atención de rutina para pacientes relacionada con un Ensayo Clínico Aprobado, es posible que usted no sea elegible para la inclusión en estos ensayos o que no haya ningún ensayo disponible para tratar su Afección en el momento en que usted desee participar en un ensayo clínico. Exclusión 1. Los costos que están generalmente cubiertos por el ensayo clínico, incluidos, entre otros, los siguientes: (a) Costos de investigación relacionados con la elaboración del ensayo clínico, como tiempo de investigación del Médico y el personal de enfermería, análisis de resultados y pruebas clínicas realizadas solo para fines de investigación. (b) El artículo, dispositivo o Servicio de investigación en sí mismo. (c) Los Servicios que no cumplan con los estándares generalmente aceptados y establecidos de atención para un diagnóstico específico. 2. Servicios relacionados con un Ensayo Clínico Aprobado recibido fuera de los Estados Unidos.

4.11.

Acupuntura.

4.12.

Servicios que no son Médicamente Necesarios.

4.13.

Atención para discapacidades, lesiones o afecciones relacionadas con el servicio para las cuales el Miembro tiene derecho a recibir atención a través de programas militares u otros programas federales, estatales o específicos, a menos que dicha atención no esté disponible a través de dichos programas dentro del área de Servicio del Plan de Salud o dentro de un radio de cincuenta (50) millas de esta.

4.14.

Atención para lesiones sostenidas o afecciones contraídas durante el servicio militar o durante la prestación de servicios políticos como miembro de una organización militar.

4.15.

Atención para afecciones para las que la legislación federal, estatal o local requiere tratamiento en una instalación específica o en un tipo específico de instalación y servicios solicitados por un tribunal.

4.16.

Servicios para el tratamiento o el control de la obesidad, incluidos, de manera enunciativa, programas de control del peso o de pérdida de peso, programas de salud y actividad física, derivación gástrica, grapado gástrico, banda gástrica, burbujas gástricas y cualquier otro procedimiento médico o quirúrgico para el tratamiento o la prevención de la obesidad, la obesidad mórbida, y cualquier otro diagnóstico comórbido con obesidad y obesidad mórbida. A menos que estén cubiertos por la definición de “Trastorno Mental”, servicios para el tratamiento de desórdenes alimenticios, incluido cualquier servicio para bajar, aumentar o mantener el peso, independientemente del motivo para el servicio o de si el servicio forma parte de un plan

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 18 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS de tratamiento para una afección médica. 4.17.

Anteojos y lentes de contacto, excepto según lo específicamente establecido en este documento para Servicios Pediátricos de la Vista. La queratotomía radial y cualquier otro procedimiento quirúrgico para la mejora de la vista, incluida la cirugía correctiva láser, ejercicios oculares, entrenamiento visual, y la ortóptica no están cubiertos.

4.18.

La cirugía transexual, los procedimientos de esterilización, los abortos (a menos que el aborto sea Médicamente Necesario), la reversión de cualquier procedimiento de esterilización quirúrgica, el trasplante embrionario, las inyecciones de gonadotropina coriónica humana, la fertilización in vitro excepto para la prueba de diagnóstico inicial de infertilidad según lo aquí establecido, la atención para infertilidad, la inseminación artificial, la recolección y conservación de esperma, y los servicios para lograr la concepción están excluidos. Los abortos Médicamente Necesarios (terminaciones de embarazos) están sujetos a ciertas restricciones de cobertura requeridas por la Ley de Atención Médica Asequible y por cualquier ley aplicable en el Estado de Florida. Los servicios de terminación del embarazo pueden proporcionarse en un consultorio, centro de internación o centro quirúrgico ambulatorio, y requieren autorización previa. Se aplicarán los costos compartidos correspondientes para visitas al consultorio, cirugía ambulatoria o internación.

4.19.

Los servicios proporcionados a un donante o posible donante de órganos, excepto para procedimientos de trasplante de médula ósea cubiertos Médicamente Necesarios que el Plan de Salud determine como aceptables dentro de la especialidad oncológica apropiada y no experimental. Trasplantes Experimentales o de Investigación. Trasplantes que involucran órganos o tejidos no humanos. Donaciones o adquisiciones de órganos o tejidos de un destinatario no cubierto por la póliza de este plan. Trasplantes que involucran órganos vendidos o donados. Trasplantes de médula ósea no específicamente mencionados en la Regla 59B-12.001 del Código Administrativo de Florida. Servicios relacionados con la identificación de un donante de una lista local, estatal o nacional, excepto para trasplantes de médula ósea. Costos no médicos. Dispositivos que reemplazan la aurícula o el ventrículo del corazón.

4.20.

Artículos y servicios por los cuales el Miembro no tiene obligación legal de pagar, y artículos y servicios por los cuales el Miembro no tendría obligación legal de pagar en el caso de falta de la cobertura proporcionada por este Contrato.

4.21.

Servicios para una lesión o afección sostenida u ocasionada como consecuencia de haber cometido un acto ilegal, incluido, de manera enunciativa, el consumo ilegal de drogas o alcohol.

4.22.

Drogas y medicamentos de venta libre, vitaminas, minerales y otras sustancias disponibles sin receta.

4.23.

Servicios de asesores pastorales, familiares y matrimoniales.

4.24.

Cargos por servicios que exceden las tarifas predominantes.

4.25.

Atención para lesiones o afecciones resultantes de guerras (tanto declaradas como no declaradas), desobediencia civil, insurrección, disturbios o rebeliones.

4.26.

Atención para lesiones, complicaciones y afecciones que sean consecuencia de la prestación de Servicios No Cubiertos y, excepto para Servicios y Atención de Emergencia y aquellos fuera de los EE. UU. según lo aquí establecido, los servicios de atención médica prestados por un proveedor que no sea un Proveedor Participante.

4.27.

Atención para lesiones o afecciones que sean consecuencia de un suicidio o de intento de suicidio o que sean autoinfligidas, independientemente de si el Miembro está cuerdo o demente. Servicios proporcionados fuera de los Estados Unidos, excepto para los servicios cubiertos aquí establecidos.

4.28. 4.29.

Los servicios de planificación familiar están excluidos, a menos que esté cubierto específicamente en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible.

4.30.

Servicios de transporte.

4.31.

Los servicios que no están enumerados específicamente en la Sección 2 del presente, a menos que se requiera que dichos servicios estén específicamente cubiertos en virtud de este Contrato por la ley estatal o federal aplicable.

4.32.

Los servicios recibidos por un Miembro únicamente como resultado de una orden judicial.

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 19 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS 4.33.

Los servicios de voluntarios y los servicios que normalmente se prestarían sin cargo.

4.34.

Los servicios por una lesión o afección producida por superar los límites legales de nivel de alcohol en sangre del Miembro, independientemente de si el Miembro es acusado o condenado por un delito penal.

4.35.

Los servicios prestados antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura del Miembro o después de finalizar la Membrecía del Miembro.

4.36.

Los servicios asociados con autopsia o examinación post mórtem, lo que incluye, entre otros, la autopsia.

4.37.

La biorretroalimentación y otras formas de entrenamiento para el cuidado y la asistencia personales, y las pruebas de diagnóstico relacionadas.

4.38.

Los programas de capacitación y educación principalmente para el manejo del dolor.

4.39.

Los servicios prestados por un Médico u otro proveedor relacionado con el Miembro por sangre o matrimonio.

4.40.

Circuncisión, a menos que sea Médicamente Necesario.

4.41.

Cualquier servicio que derive o esté asociado con la prestación de otros servicios que no están cubiertos, a menos que los servicios derivados o relacionados con la prestación de dicho otro servicio sean Médicamente Necesarios. Los servicios prestados para la conveniencia, lo que incluye, de manera enunciativa, la conveniencia económica, del Miembro o a los fines de hacer que otros servicios sean Servicios Cubiertos, cuando dichos otros servicios no serían de otro modo Servicios Cubiertos si se presta en un entorno diferente o por un tipo de proveedor diferente, no están cubiertos. Los servicios prestados en un Hospital no están cubiertos si es médicamente apropiado prestar dichos servicios en un entorno diferente o a través de un tipo de proveedor diferente, independientemente de la capacidad del Miembro de obtener o pagar por dichos servicios en un entorno alternativo o a través del tipo de proveedor diferente.

4.42.

Los servicios prestados fuera del Área de Servicios del Plan de Salud o por Proveedores no Participantes, si dichos servicios son, entre otros, servicios electivos, servicios de rutina, servicios requeridos como resultado de circunstancias que el Miembro podría razonablemente haber previsto o anticipado antes de que el Miembro saliera del Área de Servicios del Plan de Salud, y cualquier otro servicio prestado fuera del Área de Servicios del Plan de Salud o por Proveedores no Participantes, con la excepción de los Servicios y Atención de Emergencia.

4.43.

Los servicios de maternidad, que incluyen, de manera enunciativa, parto normal y cesárea, fuera del Área de Servicios del Plan de Salud están excluidos, a menos que (a) dichos servicios no pudieran haberse prestado dentro del Área de Servicios del Plan de Salud y (b) la necesidad de dichos servicios no se previó o anticipó razonablemente, y no pudo haberse previsto o anticipado antes de que el Miembro saliera del Área de Servicios del Plan de Salud.

4.44.

Los servicios por una lesión o afección producida debido a que el Miembro está bajo la influencia de cualquier droga ilegal o ilícita, o de cualquier droga o sustancia, si la droga o sustancia no están sujetas a una prescripción válida emitida a nombre del Miembro por un Médico o es administrada para tratar un episodio de enfermedad actual.

4.45.

Exámenes físicos y vacunas para viajar o para obtener un empleo o para su continuación, licencias de educación o gubernamentales, o cobertura del seguro.

4.46.

Los medicamentos recetados según las indicaciones de los proveedores no Contratados, salvo las recetas escritas por un Médico de la sala de emergencias o autorizadas por el Plan de Salud.

4.47.

Los medicamentos recetados, incluidas las órdenes de resurtido que un Miembro tenía antes de la Fecha de Entrada en Vigencia de la Cobertura del Miembro.

4.48.

Los Servicios Cubiertos por instituciones de atención terciaria e instituciones o proveedores docentes, ya sea Participantes o no (contratados o no contratados), cuando los servicios comparables están disponibles de instituciones de atención no terciaria Participantes (contratadas), disponibles de instituciones o proveedores no docentes, o disponibles a través de instituciones o proveedores de la comunidad.

4.49.

El Equipo Médico Duradero, que es principalmente para la conveniencia o comodidad; las modificaciones a los vehículos

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 20 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS motorizados o a los hogares, lo que incluye, de manera enunciativa, elevadores o rampas para sillas de ruedas; dispositivos para terapia de agua, como Jacuzzis, tinas calientes, piscinas o hidromasajes; equipos para hacer y masajes; motocicletas eléctricas, audífonos, aires acondicionados y purificadores de aire, humidificadores, suavizantes o purificadores de agua, almohadas, colchones o camas de agua; escaleras, elevadores, escalones, equipo de alerta ante emergencias, pasamanos y barras de apoyo, aparatos de calefacción, deshumidificadores y el reemplazo del Equipo Médico Duradero únicamente porque es viejo o está usado. 4.50.

La atención por lesiones o afecciones ocasionadas por la participación en deportes peligrosos, lo que incluye, de manera enunciativa, todos los deportes de contacto, paracaidismo, montar a caballo, fútbol, artes marciales y carreras (p. ej., automóvil y embarcación).

4.51.

La atención o los servicios médicos prestados por un proveedor fuera del plan, ya sea que tenga o no un contrato con el Plan de Salud. Salvo para los servicios y atención de emergencia o si está autorizado por el Plan de Salud, el uso de un proveedor fuera del plan no está cubierto y el Miembro será responsable económicamente del pago total de la atención y los servicios.

4.52.

Determinados Exámenes y Servicios, Exámenes Físicos y otros servicios (1) prestados para una Afección que no es un Trastorno Mental o Nervioso según se define en este Contrato, independientemente de la causa subyacente, o efecto del trastorno; (2) requeridos para obtener o conservar un empleo o participar en programas de empleo; (3) requeridos por el seguro o la licencia o (4) una orden judicial o requerido por libertad condicional o provisional. Esta exclusión no se aplica si un médico participante determina que los servicios son Médicamente Necesarios; (5) los servicios para las pruebas psicológicas asociadas con la evaluación y el diagnóstico de discapacidades del aprendizaje o retraso mental, (6) asesoría matrimonial, (7) asesoría prematrimonial, (8) atención o pruebas por orden judicial, o que se requieren como condición de la libertad condicional o provisional, (9) pruebas para educación, aptitud, capacidad, inteligencia o interés y rehabilitación cognitiva, (10) evaluación con el propósito de mantener el empleo, la hospitalización de pacientes hospitalizados o los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados recibidos en una institución de tratamiento residencial o principalmente destinada como un cambio de entorno, (11) Servicios de atención y tratamiento de dependencia de sustancias que son (a) prestados en una institución residencial, y (12) los Servicios a largo plazo para alcoholismo o adicción a las drogas, incluidas las unidades especializadas para pacientes hospitalizados o la hospitalización de pacientes hospitalizados que están principalmente destinadas como un cambio de entorno.

4.53.

Servicios de Alopecia y tratamiento de la Alopecia, incluido el tratamiento para la pérdida del cabello relacionada con la edad.

4.54.

Suministros de venta libre, como vendas/soportes elásticos ACE/tablillas de dedo, ortopedia, tablillas ortopédicas, soportes de rodilla.

4.55.

Limitaciones y exclusiones de prescripción adicionales: a. b.

c.

d.

e. f.

g.

Medicamentos Recetados dispensados por Farmacias no Participantes. Medicamentos Recetados no enumerados en la Lista de Medicamentos, a menos que el Proveedor Participante, por motivos médicos válidos, solicite y reciba la aprobación del Plan antes de pedir un medicamento que no se encuentra dentro de la Lista de Medicamentos. Medicamentos y productos: (i) de los que no se pueden esperar razonablemente mejoras significativas en la función fisiológica o (ii) que no promuevan de manera significativa el funcionamiento adecuado del cuerpo, o eviten o traten una dolencia o enfermedad, o (iii) que se realicen principalmente para mejorar el aspecto o reducir un aspecto no deseado de cualquier parte del cuerpo. Estos incluyen, entre otros, los medicamentos recetados para evitar arrugas, despigmentación de la piel, restauración capilar o pérdida del cabello, o medicamentos, cuya indicación principal de la FDA es para uso estético. Los productos tópicos utilizados junto con quimioterapia o radioterapia (como Biafine, entre otros). Dispositivos o suministros de cualquier tipo, aunque requieran una Receta, a menos que se especifique de otro modo como un beneficio cubierto. Estos incluyen, de manera enunciativa, dispositivos terapéuticos, prendas de apoyo, aparatos correctivos, agujas hipodérmicas no descartables u otros dispositivos, independientemente de su uso previsto. Medicamentos implantables de liberación gradual, a menos que se requiera específicamente como cubierto en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible. Medicamentos y productos que no requieren, por ley federal o estatal, una receta para ser dispensados, como aspirina, antiácidos, productos a base de hierbas, oxígeno, jabones medicinales y vendajes, o Medicamentos Recetados con alternativas de Medicamentos no Recetados o equivalentes de venta libre (p. ej., Benadryl 25 mg), incluso si se receta en forma genérica, a menos que se observe específicamente en la Lista de Medicamentos. Líquidos, soluciones, nutrientes o medicamentos utilizados o destinados a ser utilizados mediante infusión

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 21 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

PLAN DE MERCADO GOLD PREMIER BX DADE ANEXO A CRONOGRAMA DE BENEFICIOS Y SERVICIOS CUBIERTOS intravenosa o gastrointestinal (enteral), o mediante inyección intravenosa en el entorno del hogar, salvo según se enumere específicamente como un Servicio Cubierto. h. Los medicamentos Experimentales o de Investigación, salvo según esté cubierto por la Ley de Atención Médica Asequible y según se describió anteriormente en la Disposición de Exclusión 4.9. i. Hormonas de crecimiento, salvo que estén cubiertas cuando se usen para tratar una anomalía congénita, como el síndrome de Turner, entre otros. j. Cualquier Medicamento Recetado que se utilice o abuse de manera que se determine como una promoción de una adicción para una sustancia adictiva, cuyo uso o intención de uso sea ilegal, inmoral, imprudente, abusivo, no Médicamente Necesario o, de otro modo, inadecuado; y los medicamentos obtenidos por el uso no autorizado, fraudulento, abusivo o inapropiado de la tarjeta de identificación del Miembro, lo que incluye los medicamentos obtenidos por el uso de cualquier persona diferente del Miembro identificado en la tarjeta de identificación. k. Los medicamentos utilizados para mejorar el rendimiento atlético o para fines estéticos, lo que incluye, de manera enunciativa, los esteroides anabólicos, la tretinoína para la piel envejecida y la loción con minoxidil. l. Vitaminas y minerales, ambos de venta libre y con receta, salvo las vitaminas prenatales con receta para embarazadas y mujeres en período de lactancia, las vitaminas pediátricas líquidas o masticables con receta para los niños menores de 13 años, y los suplementos de potasio para prevenir/tratar los niveles bajos de potasio. m. Preparados dentales orales y enjuagues con flúor, salvo las tabletas o gotas con flúor. n. Las recetas resurtidas como resultado de una pérdida o un robo, o que surja como resultado de un daño del Miembro. o. Las recetas directamente relacionadas con Servicios no Cubiertos. p. Cualquier medicamento o producto que se esté administrando para prepararse para una transformación sexual o reasignación de género, o después de la cirugía. q. Progesterona para el tratamiento del síndrome premenstrual (premenstrual syndrome, PMS) y la terapia de reemplazo hormonal natural compuesta. r. El tratamiento para dejar de fumar no está cubierto, salvo para aquellos beneficios que están disponibles conforme a la Ley de Atención Médica Asequible. s. El costo de envasado especial requerido para los medicamentos dispensados en asilos de ancianos. t. Los medicamentos recetados y administrados con el propósito de facilitar el viaje, lo que incluye, entre otros, los medicamentos, dispositivos y suministros para mareos o enfermedad relacionada con los viajes (p. ej., Relief bands, vacunas).

* Según la Ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act), los servicios preventivos estarán cubiertos sin que usted deba pagar un copago o coseguro, cuando estos servicios sean prestados por un proveedor de la red. Los servicios preventivos que están cubiertos sin cargo son aquellos que son recomendados por la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de Estados Unidos (si están calificados como A o B), el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Página 22 FORM NO. PMP-ATT-A-SCHED-BEN-MKTPLC (07/14)

ANEXO B LISTA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

La lista de los médicos de atención primaria para este plan se actualiza según sea necesario y se le proporcionarán al suscriptor en el momento de la inscripción y bajo previa solicitud a partir de entonces, La lista de los médicos de atención primaria, incluyendo todo el directorio de proveedores contratados también está disponible en el sitio web del Plan de Salud en el www.pmphmo.com. Por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para obtener asistencia en la identificación de los proveedores de salud y las instalaciones que están participando en la red de su plan.

FORM NO. PMP-ATT-B-PCP-LIST (10/13)

ANEXO C PRIMAS MENSUALES Plan de Mercado GOLD PREMIER BX-DADE Efectivo 1 de Enero 2014 Edad 0-20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64+

FORM NO. PMP-GOLD-PREMIER-BX-DADE-ATT-C (10/13)

Tarifa $182.88 $287.99 $287.99 $287.99 $287.99 $289.15 $294.91 $301.82 $313.05 $322.27 $326.87 $333.79 $340.70 $345.02 $349.62 $351.93 $354.23 $356.54 $358.84 $363.45 $368.06 $374.97 $381.59 $390.81 $402.33 $415.86 $431.99 $450.13 $470.87 $491.32 $514.36 $537.11 $562.16 $587.51 $614.87 $642.23 $671.89 $701.84 $733.81 $749.65 $781.62 $809.26 $827.40 $850.10 $863.90

Tabaco Tarifas $201.71 $317.66 $317.66 $317.66 $317.66 $318.93 $325.28 $332.90 $345.29 $355.46 $360.54 $368.16 $375.79 $380.55 $385.64 $388.18 $390.72 $393.26 $395.80 $400.88 $405.97 $413.59 $420.90 $431.06 $443.77 $458.70 $476.49 $496.50 $519.37 $541.92 $567.34 $592.43 $620.07 $648.02 $678.20 $708.38 $741.09 $774.13 $809.39 $826.86 $862.12 $892.62 $912.62 $937.66 $952.88

ANEXO D AREA DE SERVICIO DEL PLAN DE SALUD El Area de Servicio del Plan de Salud incluye y está limitado a los siguientes condados:

Condado de Miami–Dade El Área de Servicio del Plan de Salud se actualiza según sea necesario, y las actualizaciones se proporcionará al suscriptor a petición después de la recepción inicial del Suscriptor de este Contrato.

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