Fecha Solicitud:

PRODUCTO SOLICITADO

Código / Nombre de Oficina:

Línea Personal Bancaribe

Código / Nombre de Empleado:

N° MIS:

Línea Nómina Bancaribe

Línea Nueva Vida Bancaribe

Línea Educativa Bancaribe Alianza Línea Personal Línea Personal Bancaribe Platinum Plazo del Crédito: Tasa de Interés: Nombre del Comercio / RIF del Comercio (En caso de Alianza):

N° de Trámite:

Línea Personal Bancaribe Plus

TDC TDC Monto de Crédito Solicitado o Límite de TDC:

En caso de solicitud de Tarjeta de Crédito Garantizada, registre la siguiente información de la garantía: N° de Depósito a Plazo Fijo Garantizado: Monto de Depósito a Plazo Fijo Garantizado (Bs): Servicio Solicitado TDC: Cambio de Tipo Aumento de Límite

* * * * * *

Número de TDC II:

* * * *

Nombres (Primer y Segundo):

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

En caso que califique el Aumento de Monto solicitado de Aumento de Límite de TDC: Tarjeta II: Límite, ¿Autoriza para realizar el cambio Tarjeta I: de Tipo de su TDC? * * Si No Apellido (Primer y Segundo): N° Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento: E V Sexo: Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):

Indique el Número de TDC: Número de TDC I:

Estado Civil: Soltero Divorciado Profesión:

Casado Viudo

Concubino

Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia: DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL SOLICITANTE

DATOS SOCIOECONÓMICOS DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Nivel Académico: Sin Estudio

Femenino Ocupación:

Actividad Económica.

Piso / Apto:

Teléfono Habitación:

Secundaria

Universitario Nombre de la empresa donde trabaja:

Relación con la Empresa: Ejecutivo Accionista Empleado Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Sueldo / Ingreso Mensual:

Posgrado Tipo de Relación Laboral: Contratado Fijo Independiente Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:

Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:

Nombres y Apellidos Cónyuge:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Tiempo en domicilio actual:

Tipo de Vivienda: Propia

Fecha de Ingreso:

Alquilada Familiar Cargo Desempeñado:

No

Cargas Familiares:

Urb / Sector / Barrio:

Teléfono Local:

Piso / Apto:

Los siguientes campos deben registrarse en caso de una antigüedad menor a un año en el empleo actual Teléfono Local: Empresa donde trabajó anteriormente: DATOS PERSONALES DEL CÓNYUGE DEL SOLICITANTE Profesión:

Familiar en Bancaribe:

Si Avenida / Calle / Carrera / Esquina:

Urb / Sector / Barrio:

Primaria

Técnico

Masculino

Correo Electrónico:

Cargo que ocupó:

N° Cédula de Identidad: E V Ocupación:

Fecha de Nacimiento:

Antigüedad: Lugar de Nacimiento (Pais / Estado / Ciudad):

Actividad Económica.

Las referencias personales deben poseer domicilio (Telefóno de Habitación) diferente al solicitante Nombres / Primer y Segundo Apellido: Teléfono Habitación: Teléfono Oficina: Parentesco / N° Cédula de Identidad:

Teléfono Celular:

Relación: Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N° Cédula de Identidad:

Parentesco / Relación:

Teléfono Habitación:

Teléfono Oficina:

Teléfono Celular:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N° Cédula de Identidad:

Parentesco / Relación:

Teléfono Habitación:

Teléfono Oficina:

Teléfono Celular:

Banco:

N° de cuenta / Tipo de Cuenta:

N° de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

N° de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

N° de Cifras / Tipo de Cifras:

Fecha de Apertura:

Límite Tarjeta de Crédito:

Cliente Desde:

Límite Tarjeta de Crédito:

Cliente Desde:

Límite Tarjeta de Crédito:

Cliente Desde:

REFERENCIAS

PERSONALES

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * * Banco:

N° de cuenta / Tipo de Cuenta:

BANCARIAS

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * * Banco:

N° de cuenta / Tipo de Cuenta:

Ahorro

Corriente

* * * * * * * * * * Banco:

N° de Tarjeta de Crédito:

* * * * * * TARJETA DE CRÉDITO

Banco:

N° de Tarjeta de Crédito:

* * * * * * Banco:

N° de Tarjeta de Crédito:

* * * * * * Fecha de Actualización: 26/08/2014

Versión: 04

Código: F-001090

Página: 1/2

RIF: J-000029490

SOLICITUD MULTIPRODUCTO LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE

Fecha Solicitud:

AUTORIZACION DÉBITO AUTOMATICO (OPCIONAL TDC)

INFORMACION DE TDC ADICIONALES

Código / Nombre de Oficina:

Código / Nombre de Empleado:

N° MIS:

N° de Trámite:

Registre el nombre de la oficina de recepción de TDC:

Autorizo a realizar el débito automático por el monto de los consumos a mi cuenta Bancaribe N°:

DIRECCION ENTREGA DE TDC

Pago Mínimo Saldo Total Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N° Cédula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N° Cédula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

Nombres / Primer y Segundo Apellido:

N° Cédula de Identidad:

Fecha de Nacimiento:

Parentesco:

DATOS FINANCIEROS INGRESOS MENSUALES

GASTOS MENSUALES

Sueldo Básico Mensual:

Vivienda (Cuota alquiler o hipóteca):

Bonificaciones / Comisiones:

Tarjetas de Crédito:

Libre Ejercicio:

Préstamo Automotriz:

Alquileres

Otros Préstamos.

Intereses / Dividendos:

Colegio:

Otros Ingresos:

Luz / Agua / Teléfono:

TOTAL INGRESOS MENSUALES

TOTAL GASTOS MENSUALES BALANCE PERSONAL

Efectivo en Bancos:

Tarjetas de Crédito:

Mobiliario:

Préstamos (Largo Plazo):

Inversiones:

Hipótecas por Pagar:

Vehículo:

TOTAL PASIVOS

Inmuebles:

Patrimonio (Total Activos menos Total Pasivo)

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO DECLARACION JURADA SOLICITANTE

El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por mí para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institución Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la información relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconómicas, sea ésta pública o privada, que sirve de base para la aprobación de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institución; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la información mencionada a cualquier central de información crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de información crediticia, la información antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorización sea obstáculo para que ejerza mi derecho a verificar que la información suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificación y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar

Firma del Solicitante *

Firma Cónyuge / Concubino del Solicitante *

* La firma debe coincidir con la presentada en la Cédula de Identidad

Status Solicitud: Aprobada

Fecha Aprobación:

Monto a Financiar:

Aplazada

N° Acta de Comité:

Comisión FLAT (%):

USO EXCLUSIVO DE BANCARIBE Plazo de Financiamiento: Límites de TDC MasterCard:

Interés Promocional Plazo

Firmas de Aprobación:

Visa:

Tasa

Negada

Fecha de Actualización: 26/08/2014

Versión: 04

Código: F-001090

Página: 2/2

RIF: J-000029490

SOLICITUD MULTIPRODUCTO LINEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CREDITO - AUMENTO DE LIMITE